АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В.Громашевського

КОЗІШКУРТ ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.36-002.12-036.22(477.74)

ЭПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА РОЛЬ ВОДНОГО ФАКТОРУ

В ПОШИРЕННІ ГЕПАТИТУ А В М. ОДЕСІ

Спеціальність: 14.02.02 - епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті медицини транспорту

Науковій керівник: доктор медичних наук, професор

Васильєв Костянтин Георгійович

науковий консультант відділу гігієни довкілля

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Марієвський Віктор Федорович,

старший науковий співробітник, заступник директора з питань науки (Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України)

кандидат медичних наук

Падченко Анатолій Григорович,

старший науковий співробітник, доцент кафедри біокібернетики та аерокосмічної медицини (Національний авіаційний університет)

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра епідеміології

Захист відбудеться “06” лютого 2006 року об 11 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

Автореферат розісланий “23” грудня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д. мед. н., професор Л.М. Чудна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити (ВГ) залишаються однією з найважливіших медичних і соціальних проблем сучасності, що обумовлено їх широким розповсюдженням серед населення. Однією з найпоширеніших форм ВГ є гепатит А (ГА). Не дивлячись на успіхи, досягнуті в діагностиці, лікуванні та профілактиці захворювання, ГА є серйозною проблемою охорони здоров'я в багатьох країнах світу, у тому числі в Україні (А.Л. Гураль, 2003; М.И. Михайлов, 2002). Незважаючи на зниження в останні роки (1997-2005) офіційних показників захворюваності на ГА, епідемічна ситуація в країні є несприятливою. Захворюваність в Україні у багато разів перевищує аналогічні показники в розвинутих країнах Європи та США (И.В. Шахгильдян, 2001; А.Л. Гураль зі співавт., 2003).

Незважаючи на багаторічну розробку проблеми ГА, неповністю з’ясовані питання щодо інтенсивності епідемічного процесу (ЕП) на окремих територіях, визначення груп ризику інфікування, територіальної нерівномірності поширення цього інфекційного захворювання, з урахуванням географічних характеристик.

Фактичні матеріали про захворюваність на ГА, розповсюдженість інфекції не відображають дійсної картини ЕП у зв’язку зі значною кількістю інапарантних форм, особливо серед дитячого населення (О.М. Солонина, 2001; С.П. Бережнов зі співав., 2003). У клінічній практиці вищезгадані форми захворювання часто залишаються нерозпізнаними, при цьому їх частота може досягати 60-90 % випадків (В.М. Жданов, 1986; В.Ф. Учайкин и соавт., 1994).

Об’єктивним показником істинного розповсюдження ГА можуть служити результати сероепідеміологічних досліджень сироваток крові осіб різних вікових груп населення. У всіх хворих, незалежно від форми інфекційного процесу, утворюються антитіла до вірусу ГА (анти-ВГА) IgM, а у реконвалесцентів – анти-ВГА IgG. Визначення останніх застосовують для вивчення популяційного імунітету до ВГА (С.Н. Соринсон, 1998).

На основі багаторічних епідеміологічних спостережень встановлено, що високий рівень захворюваності на ГА в нашій країні обумовлений порушеннями у проведенні комплексу санітарно-гігієнічних заходів, значним антропогенним забрудненням поверхневих водойм, котрі широко використовуються як джерела питного водопостачання. Проведення моніторингу за циркуляцією ВГА в об’єктах довкілля набуває значної актуальності при встановленні фактору передачі збудника інфекції під час реєстрації спалахів захворювання. Виявлення ВГА у воді відкритих водоймищ, а потім і у водопровідній воді, визначає актуальність вивчення ролі водного фактору в поширенні цього захворювання (Г.І. Корчак зі співавт., 2003; Т.И. Зикова с соавт., 2004; С.А. Лопатин и соавт., 2004). Методи очистки та знезараження питної та стічної води, які застосовуються в Україні не завжди достатньо ефективні відносно вірусного забруднення (Г.І. Корчак зі співавт., 1997). Епідемічна безпека питної води пов'язана з дуже важливою в гігієнічному відношенні проблемою – з санітарним станом розподільної водопровідної мережі. Незадовільний санітарно-технічний стан трубопроводів, їх висока аварійність, у багатьох випадках є причиною вторинного забруднення питної води (В.А. Прокопов зі співавт., 1997). Водопідготовка і очищення природної води із застосуванням сучасних технологій і устаткування стає ледве не єдиною можливістю забезпечення безпечного питного водопостачання в умовах інтенсивного антропогенного навантаження на водні джерела (Г.Г. Онищенко, 2003). Одним з високоефективних засобів додаткового знезараження питної води з вираженою віруліцидною дією є дезінфектант діоксид хлору (ДХ) – сполука з групи хлорутримуючих реагентів (В.М. Бахир, 2001). Набуває актуальності вивчення впливу на ЕП ГА додаткової обробки питної води ДХ (на прикладі приморського міста Іллічівська – супутника м. Одеси).

Для вірусу ГА характерна вища, в порівнянні з бактеріями, стійкість в зовнішньому середовищі і патогенність (вірулентність), яка обумовлює низьку інфекційну дозу, необхідну для зараження при вживанні контамінованої води (Ю.П. Солодовников с соавт., 2001). У морській воді в теплу пору року вірус не втрачає патогенності впродовж 3-4-х місяців (В.М. Жданов, 1986), тому розташування населених пунктів поблизу моря створює додатковий фактор ризику інфікування ВГА.

У зв’язку з викладеним значний науковий та практичний інтерес представляють дослідження, присвячені вивченню епідемічних особливостей ГА в умовах крупного приморського міста.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи, виконуваної Українським НДІ медицини транспорту за госпдоговором з Міністерством охорони здоров'я України “Наукове обґрунтування і розробка концепції гігієнічного регламентування обладнання колективного використання для додаткового очищення води” №0102V004161.

Мета роботи. Вивчити закономірності розвитку ЕП ГА у великому портовому місті (на моделі м. Одеси) та удосконалити систему профілактичних заходів при даній інфекції.

Задачі роботи:

1. Визначити особливості, етапи і тенденції розвитку ЕП ГА за період 1970-2004 рр.

2. Встановити поширеність інфекції, що викликана ВГА у м. Одесі на підставі багаторічного вивчення вікової структури хворих на ГА і визначення специфічних Ig M в сироватках крові.

3. Провести аналіз стану імунітету до ВГА різних груп населення.

4. Визначити можливий кореляційний зв'язок між рівнем захворюваності на ГА та показниками контамінації ВГА різних водних об'єктів (річкової, морської, водопровідної, господарсько-побутових вод) за період 1991-2004 рр.

5. Встановити ефективність вторинного знезараження питної води ДХ для зменшення впливу на епідемічний процес водного фактору передачі ВГА (на прикладі м. Іллічівська – супутника м. Одеси).

6. Виявити можливу роль групи крові і соматичного типу людини в формуванні імунної відповіді при ГА.

Об'єкт дослідження: епідемічний процес ГА, поширеність серологічних маркерів ГА.

Предмет дослідження: захворюваність на ГА, хворі на ГА, державні статистичні форми (№№, 1, 2, 357/У), водний фактор передачі ВГА, конституційні ознаки, зразки сироваток крові різних груп населення м. Одеси.

Методи дослідження. При виконанні роботи використані епідеміологічний, серологічний, санітарно-вірусологічний та статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше проведений аналіз захворюваності на ГА в м. Одесі за 35-річний період, що дозволило встановити особливості, етапи і тенденції розвитку ЕП ГА в великому промисловому і портовому місті півдня України. На сучасному етапі розвитку ЕП ГА визначено два періоди: 1-й період (1970-1996 рр.) характеризується неухильним зростанням зареєстрованої захворюваності; 2-й (1997-2004 рр.) – зниженням показників захворюваності. Показано зміну вікової структури хворих на ГА. Встановлено, що серед захворілих переважають дорослі.

Визначено серологічні показники поширеності ГА в м. Одесі в періоди епідемічного підйому і спаду захворюваності. Показано, що частота виявлення анти-ВГА IgM серед 20-29-річних осіб у роки підйому захворюваності значно перевищує аналогічну в роки зниження зареєстрованої захворюваності (25,4 і 14,3 % відповідно). Одержані результати вказують на зниження протягом останніх років інтенсивності циркуляції ВГА серед населення м. Одеси. Частота виявлення анти-ВГА IgG серед осіб тієї ж вікової групи зменшилася з 54,0 % у 1994 р. до 38,2 % у 2004 р.

Вперше зіставлено показники захворюваності на ГА в м. Одесі і результати багаторічних вірусологічних досліджень водних об'єктів. Показано наявність прямого сильного кореляційного зв’язку між виявленням аг-ВГА у водопровідній воді і рівнем захворюваності на ГА (r=0,72, р<0,05), що свідчить про провідну роль водного фактору передачі збудника захворювання.

Вперше проведено дослідження щодо взаємозв'язку між конституційними особливостями організму людини і рівнем напруженості імунітету до ВГА. Показано, що специфічні антитіла в захисних рівнях визначаються частіше серед здорових осіб з ектоморфним соматотипом (р<0,05), що може свідчити про вищий ризик захворювання на ГА, ніж у осіб з іншими соматотипами. У осіб 7-19 років імунних до ВГА, частіше виявлено групи крові А(II) та О(I). Особи з групою крові А(II) і В(III) частіше, ніж з групами О(I) та АВ(IV) мали захисний рівень антитіл до ГА. Відзначена тенденція може свідчити про те, що особи з фенотипами О(I) та АВ(IV) рідше мають маніфесну форму захворювання, ніж із фенотипами А(II) і В(III) за системою АВО.

Розроблено нові напрямки епідеміологічного нагляду за ГА на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу.

Практичне значення отриманих результатів.

Встановлені епідеміологічні закономірності розвитку ЕП ГА в м. Одесі можуть бути використані при плануванні і проведенні протиепідемічних і профілактичних заходів в інших приморських містах України. Показано, що динамічний контроль за контамінацією ВГА водних об'єктів є важливою складовою частиною системи епідеміологічного нагляду за ГА, що сприятиме епідеміологічному прогнозуванню розвитку захворюваності на ГА.

Результати епідеміологічного аналізу багаторічної динаміки захворюваності на ГА в м. Іллічівську свідчать, що застосування дезінфектанту ДХ для вторинного знезараження питної води є ефективним засобом дії на водний шлях передачі ВГА.

Результати вивчення імунологічної структури населення відносно ВГА зважаючи на конституційні особливості організму людини, сприяють прогнозуванню руху захворюваності, можуть бути використані для розробки науково обґрунтованої програми специфічної імунопрофілактики ГА.

Основні положення дисертаційної роботи використані при підготовці епідеміологів на обласних семінарах (м. Одеса, 2004-2006 рр.), при підготовці “Комплексної програми профілактики захворюваності на вірусні гепатити в Одеській області на 2004-2008 рр.”, затвердженої рішенням Одеської обласної ради №416-XXIV від 02.04.2004 р., на колегії санітарно-епідеміологічної служби та управління охорони здоров’я м. Одеси (2006 р.), наради епідеміологів та гігієністів м. Одеси (2006 р.).

Особистий внесок автора. Автором особисто визначено особливості епідемічного процесу ГА за період 1971-2004 рр. за даними щомісячних та річних звітних форм Одеської міської СЕС. Проведено порівняльний аналіз захворюваності на ГА в містах Одесі, Миколаєві (1975-2004 рр.) та по Україні (1982-2004 рр.).

За даними первинної документації вірусологічної лабораторії Одеської обласної СЕС узагальнено результати 16615 досліджень проб, забраних з об’єктів довкілля на присутність аг-ВГА та результати досліджень матеріалу від 5257 хворих на ГА та контактних осіб.

Автор безпосередньо брав участь у проведенні соматометричних досліджень 275 дітей, підлітків та юнаків та визначенні їх конституційного типу за методикою Хіт-Картера, у організації проведення визначення груп крові у 275 осіб.

Проведена робота з обліковою і звітною документацією, науковий аналіз, статистична обробка результатів дослідження, інтерпретація та узагальнення одержаних результатів, сформульовані основні положення і висновки дисертації. Здобувач брав безпосередню участь в підготовці матеріалів для публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції “Гігієнічні проблеми півдня України” (Одеса, 2003), II Міжнародному конгресі з імунології і респіраторної алергології (Москва, 2004), I Міжнародному конгресі “Медицина транспорту – 2005” (Одеса, 2005), науково-практичній конференції “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека” (Київ, 2006).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 9 наукових робіт, з них 4 статті в наукових спеціальних виданнях, які входять в перелік, затверджений ВАК України, 1 тези в науковому спеціалізованому журналі, 4 – в матеріалах конференцій і симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 3-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення одержаних даних, висновків і списку використаних джерел. Робота викладена на 145 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 25 рисунками і 32 таблицями. Бібліографія містить 222 літературних джерела, зокрема 150 україно-російськомовних і 72 – зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі представлено матеріали вивчення епідемічного процесу ГА в Україні за 1982-2004 рр., в м. Одесі за період 1970-2004 рр., м. Миколаєві за 1975-2004 рр., м. Іллічівську за 1991-2004 рр. На моделі м. Одеси проведено поглиблений аналіз характеристик ЕП ГА. З цією метою було проаналізовано матеріали про 34748 випадків захворювань ГА в м. Одесі, 18508 випадків в м. Миколаєві та 2089 випадків в м. Іллічівську.

Проведено вивчення територіальної поширеності ГА по районах м. Одеси. При обробці інтенсивних показників нами виділено два періоди в захворюваності – епідемічний і постепідемічний. Згідно з цим положенням в аналіз включені періоди 1991-1996 рр. і 1997-2004 рр. При обробці “Карт епідемічного обстеження вогнища інфекційного захворювання” (форма 357-У), з'ясовувалися: можливі шляхи передачі збудника, умови мешкання хворого, санітарно-гігієнічні умови тощо. Для удосконалення системи профілактичних заходів при даній інфекції було проведено вивчення багаторічної динаміки захворюваності, тенденцій розвитку ЕП ГА на підставі аналізу випадків захворювань, зареєстрованих в статистичній звітності про окремі інфекційні та паразитарні хвороби, в звітних матеріалах Одеської та Миколаївської обласних, Одеської та Іллічівської міських СЕС.

З метою оцінки поширеності гострих форм ГА були проведені дослідження на наявність антитіл до ВГА (анти-ВГА) IgM 2402 сироваток крові, одержаних в період епідемічного підйому захворюваності від захворілих на ГА та контактних осіб віком 20-29 років і 5257 зразків сироваток крові осіб тієї ж вікової групи в період епідемічного спаду.

Для вивчення популяційного імунітету до ВГА визначали антитіла, що відносяться до класу Ig G. В другому півріччі 2004 р. методом випадкової вибірки було відібрано 483 сироватки крові від здорових осіб віком від 1 до 49 років: 204 дітей віком від 1 до 14 років, і 279 дорослих осіб віком від 15 до 50 років. Всі досліджувані жителі м. Одеси були розділені на 7 груп. 1-а група – 1-2 роки (34 дитини), 2-а – 3-6 років (30 дітей), 3-я – 7-14 років (140 дітей), 4-а – 15-19 років (135 чоловік), 5-а – 20-29 років (90 чоловік), 6-а – 30-39 років (27 чоловік) і 7-а – 40-49 років (27 чоловік). Анти-HAV IgG визначали за допомогою реакції іммуноферментного аналізу (ІФА). При постановці ІФА для визначення анти-ВГА IgМ та анти-ВГА IgG використовувались тест-системи виробництва інституту ім. Л.Пастера (Росія), облік результатів здійснювали за допомогою рідера автоматичного “Мультискан” (Фінляндія). Захисними вважались титри анти-ВГА IgG не менше, як 1:800 (згідно з даними Н.А. Замятиной, 1998). Також проаналізовані результати сероепідеміологічних досліджень на анти-ВГА IgМ, проведених на протязі 1994-1995 та 1999-2004 рр. серед 5257 хворих на ГА та контактних осіб жителів м. Одеси.

Для проведення моніторингу циркуляції вірусу ГА в об’єктах довкілля використовувались санітарно-вірусологічні методи. Аг-ВГА визначали методом ІФА з використанням тест-систем виробництва “Вектор-Бест” (м. Новосибірськ, Росія). Збір та концентрацію вірусів здійснювали за допомогою пакету з макропористим склом. Концентрація вірусів заснована на принципі сорбції вірусних частинок високоефективним сорбентом класу кремнеземів – макропористим склом МПС 1000 ВГХ і подальшої десорбції їх у невеликому об'ємі елюентів.

Клініко-лабораторний метод включав визначення груп крові за системою АВО. Використовувався пластиночний метод: в чотири заглиблення на плексигласових пластинках, що відповідають обчислюваним групам крові O(I), A(II), B(III), AB(IV), вносили по краплі крові та відповідної антисироватки, після чого реакційні суміші витримували на протязі кількох хвилин, а згодом враховували результати по реакції аглютинації.

Соматотипування виконувалося за схемою Б.Х. Хіт та Дж.Е.Л. Картера (1991), згідно з якою під соматотипом розуміють прояви морфологічного статусу в даний момент часу. Результати оцінювалися в балах - по кожному з трьох компонентів статури. Кожне число є характеристикою одного з трьох первинних компонентів статури, якими наголошуються індивідуальні варіації форм і складу тіла людини. 1-ий компонент – ендоморфний – характеризує ступінь огрядності; 2-ий – мезоморфний – відносний розвиток м'язів і скелета; 3-ій ектоморфний – виражає відносну подовженість тіла та його сегментів у балах. Товщину підшкірних жирових складок вимірювали каліпером на задній поверхні плеча, гомілки, в підлопатковій, верхньопоздовшній областях на правій половині тіла; для визначення кісткових діаметрів плеча і стегна застосовували штангенциркуль; м'язового обхвату плеча (вимірюється в зігнутому стані) і гомілки (вимірюється в спокійному стані) використовували сантиметрову стрічку.

Статистичну обробку отриманих показників здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики з використанням комп’ютерної програми Microsoft Excel-2000. Вірогідність розходжень визначали за допомогою розрахунку середньої помилки та довірчого коефіцієнту.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз захворюваності в Україні за період 1982-2004 рр. вказує на те, що ГА є важко керованою інфекцією. Динаміка підйомів та спадів захворюваності визначається циклічністю епідемічного процесу ГА. Протягом періоду, що аналізувався, визначено 3 періодичних підйоми захворюваності на ГА: 1-й – в 1982-1983 рр., 2-й – в 1990-1991 рр., 3-й – в 1994-1996 рр. Максимальний рівень захворюваності по країні спостерігався в 1983 р. (393,3 на 100 тис. населення), мінімальний у 1999 р. (39,9 на 100 тис. населення). За період 1997-2004 рр. відбувся спад захворюваності на ГА з середнім темпом спаду –3,7%.

Проведено аналіз захворюваності на ГА у двох крупних портових містах півдня України, розташованих біля значних за розмірами водних об'єктів. М. Одеса на узбережжі Чорного моря, м. Миколаїв – уздовж найбільшої водної артерії країни – річки Південний Буг. Ретроспективний аналіз захворюваності ГА в мм. Одесі та Миколаєві за період 1975-2004 рр. показав, що періодичні підйоми та спади захворюваності в обох містах практично співпадали.

При порівняльному вивченні розвитку ЕП ГА у двох південних містах протягом 1975-2004 рр. встановлено, що за вказаний період відбулось два епідемічних підйоми захворюваності на ГА в м. Одесі: у 1982-1983 та 1994-1995 рр., з піком у 1982 р. – 385,8 на 100 тис. населення; і три – в м. Миколаєві: у 1975-1976, 1980-1982 та 1993-1995 рр., з піком у 1994 г. – 870,8 на 100 тис.

Виявлено стійку тенденцію до зниження захворюваності на ГА як по Україні в цілому, так і в мм. Одесі та Миколаєві (Рис.1). Середній багаторічний показник захворюваності на ГА в м. Одесі за період 1982-2004 рр. нижче аналогічного в Україні в 1,3 рази і склав 141,5 на 100 тис. населення, в Миколаєві – вище в 1,2 рази і склав 215,9 на 100 тис. населення. В 1997-2004 рр. середній темп спаду захворюваності на ГА в м. Одесі склав – 2,4%, в м. Миколаєві – 9,1%.

Поглиблений епідеміологічний аналіз захворюваності на ГА в м. Одесі за 35-річний період (1970-2004 рр.) дозволив встановити наступні закономірності ЕП. За вказаний проміжок часу можна виділити два етапи розвитку ЕП ГА: 1-ий – 1970-1996 рр., коли визначалось неухильне зростання захворюваності; 2-ий – 1997-2004 рр. – зниження захворюваності. Середній багаторічний показник в перший період склав 178,5, у другий – 44,2 на 100 тис. населення. Таким чином можна констатувати зниження захворюваності на ГА в другому періоді у порівнянні з першим у 4 рази. Встановлено, що для Одеси характерна 7 і 8-річна циклічність інтенсивності ЕП ГА.

Для вивчення вікової структури хворих на ГА нами проаналізовано два 6-річних періоди, що характеризувались спадом захворюваності: 1-ий – 1976-1981 рр., 2-ий – 1999-2004 рр.

У другому періоді відбувся перерозподіл вікової структури хворих на ГА – серед них стали переважати підлітки та юнаки. Найбільш помітне зниження показника захворюваності на ГА мало місце у дітей вікової групи 3-6 років – в 12 разів (з 647,1 в першому періоді до 53,3 на 100 тис. даної групи в другому). У дітей 7-14 років рівень захворюваності знизився в 4,3 рази (з 454,5, до 106,0 відповідно), тоді як серед дорослого населення міста – в 3 рази (з 118,1 до 39,6 на 100 тис. даної групи). Показник захворюваності серед всього населення зменшився в 4 рази і склав 43,1. У другому періоді найвищі показники захворюваності на ГА реєструвались у вікових групах 7-14 і 15-19 років – 106,0 і 100,6 на 100 тис. групи відповідно.

З метою виявлення закономірностей річної динаміки захворюваності на ГА в м. Одесі проведено узагальнення щомісячних показників за періоди: 1976-1981 рр. та 1999-2004 рр.

З використанням комп’ютерної програми Excel 2000 розраховано середній багаторічний рівень з мінімальними та максимальними інтервалами для кожного місяця. Захворюваність на ГА реєструється протягом всього року.

У період 1976-1981 рр. захворюваність на ГА характеризувалася літньо-осінньою сезонністю, максимальний показник спостерігався в жовтні (61,4 на 100 тис. населення), що перевищувало мінімальний рівень липня (3,0) в 20,5 разів. В період 1999-2004 рр. захворюваність характеризувалась осінньо-зимовою сезонністю, максимальні показники спостерігались в вересні-жовтні (1,1 на 100 тис. населення), що перевищувало мінімальний рівень літніх місяців (0,1) в 11 разів.

Встановлено, що анти-ВГА IgM частіше виявлялися в періоди підйому в порівнянні з періодами спаду захворюваності – у 25,4 і 14,3 % відповідно. Це є доказом того, що в епідемічний період істотно зростає число субклінічних і безжовтяничних форм інфекції.

При порівнянні результатів дослідження сироваток крові жителів м. Одеси у віці від 1 до 49 років, проведених в 1994 р. і 2004 р. було показано зниження питомої ваги осіб, що імунні до ВГА з 54,0% до 38,2%. При проведенні в 2004 р. серологічних досліджень 483 зразків сироваток крові здорових осіб різних вікових груп було встановлено, що антитіла до ВГА присутні в сироватках крові 52,9±8,6% 1-2-річних і 43,3±9,1% 3-6-річних дітей, в анамнезі яких відсутні дані про перенесення ГА. Всього частота виявлення анти-ВГА IgG серед дітей 1-6 років дорівнювала 45,3±7,1%, враховуючи показники захворюваності цієї групи (41,9 на 100 тис.), одержані результати вказують на значну кількість безжовтяничних, субклінічних форм ГА, а також на далеко неповну реєстрацію випадків захворювання серед дітей раннього віку. Після перенесення інапарантних форм захворювання часто формується неповноцінна імунна відповідь: антитіла в захисних титрах були знайдені тільки у 32,4±5,2 % серопозитивних дітей віком від одного до двох років. Високі показники захворюваності серед підлітків та юнаків, що реєструвались на протязі останніх років, відповідають результатам серологічних досліджень, згідно з якими імунний прошарок у даних групах населення незначний. У 29,3±3,5 % дітей 7-14 років та 19,3±3,4 % юнаків 15-19 років визначено анти-ВГА, в тому числі у 15,7±2,9 % та 8,1±3,9 % відповідно – в захисному титрі.

Також невеликою виявилася питома вага імунних серед осіб 20-29 років 33,3±5,0%, захисний рівень антитіл мали 30,0±4,2% з них. Серед осіб, старше 30 років визначено низький рівень захворюваності на ГА, середній багаторічний показник за 1999-2004 рр. склав 35,1 на 100 тис. групи, що ймовірно, пов'язано з придбаним імунітетом до ВГА. У даній віковій групі анти-ВГА виявлені у 72,3±8,4 %, у захисному титрі – у 57,4±7,9 % обстежених. Частота виявлення анти-ВГА IgG серед дітей 1-6 років дорівнювала 45,3±7,1%, 7-19 років – 20,7±3,8%, 20-29 років – 33,3±5,0%, осіб старших 30 років – 72,3±6,1%. Всього серед 483 обстежених виявлено 177 осіб позитивних щодо анти-ВГА IgG (38,2%), антитіла в захисних титрах визначено у 130 (26,9%) осіб.

Таким чином, було встановлено, що в сучасний період провідне місце в підтримці інтенсивності ЕП ГА в м. Одесі належить 3-6-літнім дітям, що можуть бути джерелом інфекції при перенесенні інапарантних форм захворювання. Підлітки 7-14 і юнаки 15-19 років більш ніж особи інших вікових груп сприйнятливі до ГА за рахунок малого імунного прошарку в цих вікових групах.

Показники зареєстрованої захворюваності, частота виявлення серологічних маркерів ГА дозволяють говорити про те, що м. Одеса на сучасному етапі розвитку ЕП може бути віднесена до регіонів з середньою ендемічністю, при цьому найпоширенішими є приховані форми інфекційного процесу.

Схильність організму людини до окремих захворювань конституційно детермінована. До абсолютних ознак спадкової детермінованості відносять групу крові системи АВО, до відносних – соматотип людини. У літературі є дані, що група крові А (ІІ) може бути несприятливою прогностичною ознакою при розвитку вірусної патології печінки, у зв'язку з чим нами було проведено вивчення конституціональних особливостей у вікових групах ризику по захворюваності на ГА - 7-14 і 15-19 років. Серед 275 обстежених осіб 7-19 років фенотип О(I) за системою АВО виявлено у 40,0% (110 чоловік), А(II) – у 34,9% (96), В(III) – у 17,5% (48) та АВ(IV) – у 7,6% (21). Анти-ВГА IgG, що є показником інфікування, виявлено у 28,0% (77 осіб). У тому числі у 9,1% (25) осіб з групою крові О(I), у 12,3% (34) з групою А (II), у 5,5% (15) з групою В (III) та у 1,1% (3) з групою АВ(IV). Із 77 іммунних до ВГА осіб, найчастіше виявлено групи крові О(I) та А (II). Проте, особи з групою крові А(II) у 2,3 рази частіше, ніж із групою О(I), в 2,5 рази частіше, ніж із групою крові В (III) та в 9,2 рази, ніж із групою АВ(IV) мали захисний рівень антитіл до ГА, особи з фенотипом О(I) найчастіше мали низький рівень імунітету до ВГА. Відзначена тенденція може свідчити про те, що особи з фенотипом А(II) частіше, ніж інші мають маніфесну форму захворювання на ГА, тоді як особи з фенотипом О(I) частіше, ніж інші мають інапарнтні форми захворювання.

Разом з визначенням фенотипів за системою АВО, в тих же вікових групах нами було проведено соматотипування 275 осіб з використанням методу Хіт-Картера. Серед дітей і підлітків з низькими (1:100-1:400), середніми (1:800-1:3200) та високими (1:6400 і вище) титрами антитіл до ВГА були визначені різні соматотипи. Встановлено, що серед здорових осіб з ектоморфним соматотипом специфічні антитіла в захисних рівнях визначаються в 2,8 рази частіше, ніж у здорових осіб мезоморфного та в 4,8 рази – ніж серед осіб ендоморфного соматотипу (р<0,05). Відзначена тенденція може вказувати на те, що особи ектоморфного соматотипу мають більше ніж в 3 рази вищий ризик захворювання на ГА, ніж особи з іншими соматотипами.

З метою отримання інформації про територіальний розподіл ГА в м. Одесі було вивчено захворюваність в районах міста на протязі двох періодів: 1-ий – 1991-1996 рр. і 2-ий – 1997-2004 рр. Проведено картографування районів міста відповідно до розташування відносно морського узбережжя Одеської затоки Чорного моря. Найвищі показники захворюваності на ГА у 1-ий період реєструвалися в Південному (Київському) та Західному (Малиновському та Іллічівському, а нині – Малиновському) районах, середній багаторічний показник коливався в межах 162,0-185,5 на 100 тис. населення, в Північному (Суворовському та Ленінському, а нині – Суворовському) районі – 150,0 на 100 тис. населення, в Східному (Приморському, Жовтневому та Центральному районах, а нині – Приморському) районі – 139,3. У 2-ому періоді розподіл захворюваності на ГА по районам міста практично зберігся. Одержані результати дозволяють стверджувати, що захворюваність на ГА майже рівномірно розподілена по районам міста.

Незадовільна якість водопровідної води, що подається, виконувала провідну роль в розповсюдженні ГА у всіх районах міста. Але в Північному районі міста зношеність водопровідної мережі найчастіше сприяла вторинному забрудненню питної води, що було пов’язано зі зношеністю труб розподільної мережі. Одержано прямий сильний кореляційний зв’язок між кількістю аварій на водогінній мережі та частотою виділення аг-ВГА з питної води (r=0,9, p<0,05).

Аналіз інтенсивності ЕП ГА в районах міста залежно від близькості до моря не показав істотних відмінностей по даній ознаці. Середній багаторічний показник захворюваності за весь період спостереження в приморських районах (Північний, Південний та Східний) склав 100,0, а в не приморському (Західному) – 106,0 на 100 тис. населення. Привертають до себе увагу особливості сезонності ГА в приморських районах. Захворюваність в приморських районах м. Одеси характеризується меншою вираженістю сезонних коливань і більшою тривалістю сезонного підйому. На підставі проведених розрахунків було встановлено, що тривалість сезонного підйому захворюваності в приморських районах в середньому складає 5 місяців і 10 днів, а в не приморських – 3 місяці і 7 днів. Дане явище може бути пов'язане з постійною контамінацією морської води ВГА, про що свідчать результати вірусологічних досліджень

Результати проведених досліджень дозволяють говорити про те, що в м. Одесі впродовж 1970-2004 рр. провідну роль в ЕП ГА як фактор передачі відігравав водний чинник. При аналізі якості питної води на етапах водозабору на р. Дністер одержані дані, що вказують на значну контамінацію водних об'єктів ВГА: у 2002 р. третина всіх відібраних проб, містила аг-ВГА .

Заходи щодо водопідготовки значно знижують вірусне забруднення, але в розвідній мережі водопроводу м. Одеси число позитивних проб знову зростає, що може свідчити про вторинне забруднення питної води в результаті просочування контамінованих ВГА ґрунтових вод в пошкоджену водопровідну мережу та недостатнє знезараження питної води на водонасосних станціях другого рівня.

Заслуговують на увагу дані про те, що в м. Одесі середні показники вірусної контамінації за період 1991-2004 рр. у водопровідній, морській і воді господарсько-побутових стоків виявилися практично однаковими і склали 3,8, 4,6 і 4,3% відповідно. При цьому для досліджень брали різні об’єми води і не враховувалась концентрація аг-ВГА.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між частотою виявлення аг-ВГА у водопровідній воді і зареєстрованою захворюваністю на ГА в м. Одесі. Значна контамінація питної води в 1994 р. співпала з епідемічним підйомом захворюваності на ГА. Подальше значне зниження виявлення аг-ВГА в пробах води супроводжувалося достовірним зниженням показників захворюваності на ГА (таб. 1).

Таблиця 1

Кореляційна залежність між захворюваністю на ГА та

виділенням ВГА з питної води водопроводу м. Одеси

Рік | Показник на 100 тис.нас. | % позитивних проб

1994 | 270,4 | 52,6

1995 | 249,2 | 5,8

1996 | 118,0 | 1,6

1997 | 47,3 | 0,3

1998 | 36,8 | 4,2

1999 | 30,2 | 1,4

2000 | 43,9 | 2,0

2001 | 69,1 | 6,9

2002 | 52,5 | 7,6

2003 | 55,8 | 0,2

2004 | 14,6 | 0,6

Коефіцієнт кореляції, r | 0,72

При проведенні розрахунків рангової кореляції між захворюваністю на ГА в обмеженому мікрорайоні міста (Південному) та показниками виявлення аг-ВГА у водопровідній воді встановлений прямий сильний кореляційний зв'язок (r=0,78,p<0,05) (Рис. 5).

Аналогічні дані одержані при порівнянні захворюваності на ГА по місту і частоти виділення аг-ВГА в пробах питної води водопроводу за період 1994-2004 рр. (r=0,72, p<0,05). Також встановлено прямий сильний кореляційний зв’язок між захворюваністю на ГА та контамінацією ВГА проб морської води в Південному (r=0,90, p<0,05) та середньої сили кореляційний зв’язок в Північному районах міста (r=0,42, p<0,05). Залежність між цими показниками встановлена як для дітей, так і для дорослих. Найвищий ступінь зв'язку між виявленням аг-ВГА в морській воді і показниками захворюваності встановлений в роки епідемічного підйому.

Показники контамінації води ВГА мають певну сезонність. Найбільша частота позитивних на наявність аг-ВГА проб водопровідної води припадає на зимовий час, що може бути обумовлено як максимальним рівнем аварійності водопровідної мережі в цей період, так і тривалістю збереження збудника у воді в холодну пору року. У морській воді аг-ВГА найчастіше виявляється у лютому-березні та серпні-вересні місяцях, що свідчить про значне забруднення акваторії моря поверхневими стоками під час паводків та в період масового купання. Проте ризик інфікування людей в весняний період невеликий, значно більше значення як чинник передачі збудника морська вода має влітку. Сезонна частота виявлення аг-ВГА в стічних водах майже повторює аналогічні показники, які були встановлені для морської води, що свідчить про єдиний механізм забруднення (таб. 2).

Таблиця 2

Помісячне виділення аг-ВГА з водних об’єктів м. Одеси в 1991-2004 рр.

Місяць | Виділення аг-ВГА

питна вода, % | морська вода, % | стічна вода, %

1 | 17,2 | 8,4 | 16,7

2 | 12,2 | 13,1 | 11,1

3 | 14,4 | 26,7 | 19,4

4 | 8,4 | 2,4 | 8,3

5 | 1,9 | 7,6 | 5,6

6 | 2,2 | 8,4 | 5,6

7 | 6,0 | 7,2 | 8,3

8 | 5,6 | 11,2 | 11,1

9 | 0,9 | 10,0 | 2,8

10 | 4,1 | 2,4 | 2,8

11 | 7,8 | 0 | 8,3

12 | 19,4 | 2,8 | 0

Ключовим моментом у перериванні механізму передачі ВГА є адекватне знезараження питної води, що подається населенню. У більшості країн для цих цілей використовується хлорування, як найекономніший і ефективний з мікробіологічної точки зору метод. Основними недоліками методу є утворення побічних продуктів і низька віруліцидна активність, що стало причиною пошуку нових технологій і засобів знезараження води. У деяких європейських країнах (Франція) використовується такий метод знезаражування питної води як преозонування в дозі 4 мг/л на протязі 10 хвилин. Більш ніж на 600 водопроводах США, Німеччини та інших європейських країн для знезаражування питної води використовується сполука – діоксид хлору (ДХ). ДХ вважається одним з найефективніших дезінфектантів з групи хлорутримуючих реагентів. За даними експериментальних досліджень при рівнях контамінації ротавірусом людини (тип 2 Wа) 105/л ДХ у дозі 0,2 мг/л забезпечував інактивацію при експозиції 120 сек. при рН 6,0, що є найменш прийнятним для ефективного впливу цього реагенту. Процеси виробництва ДХ і його дозування у воду цілком автоматизовані і засновані на принципі пропорційного синтезу у залежності від тиску води в трубопроводі і необхідній дозі реагенту. Одержання ДХ із розчинів соляної кислоти і хлориту натрію здійснюється керованим способом. ВОЗ розглядає спосіб обробки води ДХ одним з оптимальних (1997 р.). В Україні ДХ застосовується для вторинної дезінфекції водопровідної води, що надходить з водних станцій “Дністер” у містах Іллічівську, Південному, Кілії.

Як приклад застосування сучасних технологій знезаражування питної води нами розглянуто м. Іллічівськ – невелике портове місто, розташоване з південної сторони м. Одеси. З огляду на зношеність водопровідної системи, часті аварії і можливість “підсмоктування” стічних вод із ґрунтових, застосування ДХ стало ефективним засобом за рахунок ефекту післядії, коли знезаражена вода протягом декількох годин залишається практично стерильною навіть при її вторинному забрудненні. Протягом 1991-1996 рр. аг-ВГА визначався в питній воді м. Іллічівська в середньому в 19,6% проб. З 1997 р. після застосування ДХ у питній воді міста ВГА не визначається. Якщо до застосування ДХ у цьому місті на протязі 1991-1996 рр. середній багаторічний показник складав 462,4±8,2 на 100 тис., що вірогідно вище ніж в м. Одесі за той же проміжок часу (165,4±5,4) (t=3,1), то після застосування вторинного знезаражування захворюваність в м. Іллічівську знизилася і протягом останніх років (1997-2004 рр.) не перевищує, у середньому, 52,5±2,8 на 100 тис.

Таким чином, на підставі проведених досліджень, була досягнута кінцева мета – надана характеристика епідемічного процесу ГА в м. Одесі. Показано зміну основних характеристик ЕП ГА на сучасному етапі його розвитку: зниження захворюваності на ГА, зміну вікової структури захворілих, переважання інапарнтних форм у дітей 3-6 років, підвищену сприйнятливість до ГА осіб 15-29 років, показано зниження відсотку осіб, які мають анти-ВГА на протязі останніх 10 років (1994-2004 рр.) серед загальної популяції населення. Основним чинником передачі збудника ГА продовжувала залишатися питна вода. Кількість аварій на водогінній мережі впливає на частоту виділення аг-ВГА з питної води. На підставі даних епідеміологічного спостереження і вірусологічного контролю питної води встановлено принципову можливість ефективної дії на водний чинник передачі ВГА за допомогою сучасних дезінфектантів (на прикладі сполуки діоксида хлору). Контамінація ВГА морської води впливає на захворюваність в приморських районах міста.

Аналіз результатів проведених досліджень дозволяє виділити наступні напрямки підвищення ефективності боротьби з ГА:

- впровадження постійного вірусологічного моніторингу питної води з використанням сучасних лабораторних методів дослідження;

- моніторинг захворюваності на ГА осіб 3-6-річного віку, як можливого джерела інфекції та 7-19 років, як