МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

ХАРИТОНОВ ОЛЕГ ДЕНІСЕЙОВИЧ

УДК: 618.1 - 415; 146-446; 148 -006.37

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ У ВИПАДКАХ ЗЛАМІВ ШИЙКИ СТЕГНА

14.01.21.

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат

Державної премії України, доктор медичних наук,

професор Левенець Віталій Миколайович, заві- дуючий кафедрою травматології та ортопедії № 1

Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика

Офіційні опоненти: заступник директора Українського НДІ травмато-

логії та ортопедії, старший науковий співробітник,

доктор медичних наук Герасименко Сергій

Іванович;

Професор кафедри травматології та ортопедії Київ-

ського Національного медичного університету,

доктор медичних наук, професор Волошин

Олександр Іванович.

Провідна установа: Харківський науково-дослідний інститут ортопедії

та травматології імені професора М.І.Ситенка МОЗ

України, м.Харків.

Захист відбудеться «25» 05 1999 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.606.01 «Травматологія та ортопедія» при Українському НДІ травматології та ортопедії (252601, м.Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ травматології та ортопедії (252601, м.Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий «20» 04 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізовоної Вченої Ради

доктор медичних наук В.А.Улещенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Протягом останніх років у більшості країн світу збільшується кількість людей похилого віку. За даними Г.В.Гайка, В.В.Поворознюка, Є.П.Подрушняка (1996) в Україні на 1 січня 1995 року 25,6% складали люди, віком 55 років та більше, а 70 років та більше мали 8% населення України.

Відомо, що злам шийки стегна- це злам, характерний для людей старшого віку. Встановлено (И.В.Шумада, 1970; В.М.Лірцман, 1972; Я.Й.Крижанівський, 1976, А.В.Каплан, 1977), що до 60 років злами шийки стегна (ШС) складають 3-4%, а після 60-років - 60-62 відусіх зламів довгих кісток.

Запропоновані методи лікування, в тому числі остеосинтез різними фіксаторами, на жаль призводить до таких ускладнень, як незрощення, несправжній суглоб, асептичний некроз голівки. Це пов’язано з особливостями вікових змін ШС (Є.П.Подрушняк, Н.М.Гібало, 1996), порушеннями кровопостачання голівки, розчавленням губчастої кісткової тканини шийки. Втілення останніми роками ендопротезування дозволило значно зменшити кількість ускладнень, але аналіз даних літератури свідчить, що і цей метод не забезпечує цілковитого їх уникнення.

Доведено, що більшість (70-90%) зламів у літніх людей, особливо жінок, є наслідком остеопоротичних змін у кістках. Так (В.В.Поворознюк, Т.М.Підлісецький, 1996) встановлено, що «ступінь постаріння кісткової системи у пацієнтів зі зламами ШС значно перевищує популяційний стандарт на 8,5 років у віковій групі 70-79 років». Інші дослідження (В.В.Поворознюк, 1977) свідчать, що «...за період від 30 до 80 років мінеральна щільність компактної кісткової тканини знижується у жінок на 27%, чоловіків - 22%, а мінеральна щільність губчастої тканини - відповідно на 33% та 25%.

Оперативному лікуванню зламів шийки стегна за допомогою ендопротезування присвячена достатня кількість праць (А.А.Капалан, В.М.Лирцман, 1970; А.С.Имамалиев, А.А.Маламед, 1976; Г.В.Гайко, А.А.Решетников, А.Шитур, 1979; В.Н.Левенец, 1979; А.М.Иванов, 1989; О.Саид, 1989; В.А.Неверов, 1990; О.Є.Лоскутов, 1996; В.А.Попов, В.С.Українець, А.В.Білоноженко, 1996; Я.Й.Крижанівський, 1997; M.R.Wood, 1982; A.M.Reymond, J.Kohner, 1991; J.M.Lee, E.A.Salvati, F.Betts, 1992; D.J. Knight, L.A.Rumaszewski, A.A.Amis, J.H.Miller, 1993 та інші), в переважній більшості яких оцінюються різні хірургічні доступи, особливості техніки і результати втручання.

Актуальність обраної теми обумовлена тим, що дотепер не вивчено рентгено-морфо-фізіологічні аспекти стану кісткової тканини голівки стегна в разі зламу шийки стегна і впливу цього стану на кінцевий результат ендопротезування хворих, що мали остеопороз. До цього часу відсутня єдина точка зору на показання до ендопротезування взагалі, не створена система комплексного підходу до вибору типу протеза з урахуванням віку і активності пацієнта, ступеня остеопорозу та форми проксимального кінця стегнової кістки. Суперечливими залишаються питання поопераційного режиму, зокрема термінів початку навантаження оперованої кінцівки. Не вирішені питання активної профілактики поопераційного набряку, параартикулярних осифікатів та інших можливих ускладнень. Практично відсутні дані про застосування антирезорбтивної терапії в разі ендопротезування на тлі остеопорозу.

Зв’язок роботи з науковими темами. Тема дисертаційної роботи пов’язана з НДР кафедри ортопедії та травматології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика « Удосконалення ендопротезування кульшового суглоба.» Шифр ІПТ 6.96, № держреєстрації 0196 ИО 15577. Роки виконання 1995-2000.

Мета дослідження. Покращення результатів ендопротезування у випадках зламів ШС шляхом вивчення стану кісткової тканини голівки, розробки на цій підставі диференційовоних показань і комплексного способу поопераційного

лікування.

Завдання дослідження:

n

n вивчити особливості морфологічних змін в голівці стегна у випадках зламів шийки стегна в залежності від ступеня остеопорозу;

n розробити диференційовані показання до застосування різних типів протезування в залежності від віку, фізичного і розумового стану пацієнтів, ступеня остеопорозу і форми проксимального відділу стегна;

n відпрацювати комплексну систему до- та поопераційного лікування;

n вивчити результати лікування, провести аналіз помилок та ускладнень, удосконалити систему їх профілактики.

Наукова новизна одержаних результатів:

n

n вивчено рентгенологічні і денситометричні показники стану кісткової тканини голівки стегна та їх роль у виборі типу протеза і способу протезування (безцементне, цементне);

n визначено диференційовані показання до різних способів ендопротезування в залежності від віку, активності пацієнта, ступеня остеопорозу та форми проксимального відділу стегна;

n відпрацьована та вдосконалення комплексна система до- та поопераційного лікування;

n вперше розроблено та впроваджено в практику систему профілактики поопераційного набряку шляхом поєднаного застосування препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгової дії (Флогензима та Воообензима).

Теоретичне значення одержаних резууультатів. Теоретичне значення роботи полягає в тому, що на підставі даних клініко-рентгено-морфологічних та денситометричних досліджень доведено наявність остеопорозу у пацієнтів у випадках зламів шийки стегна, що суттєво впливає на бибір типу протеза, способу протезування і на кінцевий результат.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та обгрунтовані нові підходи до визначення показань до ендопротезування у разі зламів шийки стегна; обгрунтоване диференційоване застосування цементного та безцементного способів однополюсного еднопротезування; визначені показання до застосування різних типів однополюсних протезів, а також для тотального ендопротезування з урахуванням віку, форми проксимального відділу стегна, ступеня остеопорозу та активності пацієнтів. Вдосконалена комплексна система до- та пооперпційного лікування. Розроблена система профілактики поопераційного набряку шляхом поєднаного застосування препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгової дії - Флогензима та Вобензима.

Впровадження наукових розробок у практику. Результати досліджень впроваджено в практичну роботу клінік кафедр травматології та ортопедії № 1 та № 2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика, Одеського травматологічного центру, травматологічних відділень лікарень № 6, № 8, № 28 міста Києва, міської лікарні міста Луцька, а також в навчальний процес кафедр травматології та ортопедії КМАПО ім.П.Л.Щупика та Одеського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно вивчив та обробив дані рентгенологічних та денситометричних досліджень щодо стану кісткової тканини голівки стегна в разі зламів шийки стегна. Автором визначені та обгрунтовані диференційовані показання до ендопротезування в разі зламів шийки стегна в залежності від віку, активності пацієнта, ступеня остеопорозу і форми проксимального кінця стегнової кістки; показання до диференційованого застосування цементного та безцементного одноплюсного протезування; застосування різних типів одноплюсних протезів. Автором особисто вдосконалено спосіб визначення довжини шийки протеза. Автором особисто вдосконалена комплексна система до- та поопераційного лікування. Вперше розроблено схему поєднаного застосування препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгованої дії (Флогензима і Вобензима) для профілактики набряку після ендопротезування.

Апробація роботи. Матеріали дисертації висвітлені у доповідях на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми гериатричної ортопедії» Київ, 1996); ІІ Українській науково-практичній конференції «Остеопороз: епідемологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування» (Львів, 1997); Другому Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997); Українській науково-практичній конференції «Ендопротезування суглобів» (Дніпропетровськ, 1997), засідання наукового товариства травматологів-ортопедів міста Одеси та Одеської області (Одеса, 1998).

Публікації результатів дослідження. Основні положення дисертації опубліковані в 11 наукових працях, з яких 3 - у журналах «Клінічна хірургія» та «Часопис». Три опубліковані праці - самостійні.

Положення, що виносяться на захист.

1.

1.

1.

1.

Структура дисертації. Робота викладена на 112 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 6 розділів, висновків та списку літератури, який містить 229 джерел інформації, зокрема 97 - вітчизняних авторів і авторів країн СНД та 132 - іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 44 малюнками, 8 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

В основі роботи лежать комплексні дослідження стану кісткової тканини голівки, шийки та вертлюгової зони стегна у випадках зламів шийки стегна. Для цього проведено аналіз ренгенограм 66 пацієнтів похилого і старечого віку. Проведені також морфологічні дослідження 10 препаратів проксимального кінця стегна кістки раптово померлих осіб, віком понад 65 років та 18 препаратів голівки стегна, видалених під час операції ендопротезування. Крім того проведено ультразвукове дослідження за допомогою денситометра «Achilles+» у 8 чоловіків та 12 жінок після ендопротезування з приводу зламу шийки стегна.

В клінічному розділі роботи ми обстежили 105 пацієнтів зі зламами шийки стегна і 2 - із псевдартозами шийки стегна, причому 41 історія хвороби були архівним матеріалом ( до 1995 року), а 66 пацієнтів ми спостерігали безпосередньо. Серед обстежених хворих було 72 (67,3%) жінок і 35 (32,7%) чоловіків. За віком пацієнти розподілялись так: до 60 років - 5 пацієнтів (4,6%), від 61 до 70 років - 53 (49,6%), від 71 до 80 років - 30 (31,8%) і понад 80 років -15 (14%) пацієнтів. Серед обстежених 107 хворих працювали 47 (43,9%), причому 35 з них за своїм фізичним та розумовим станом були значно молодшими від паспортного віку та вели активний спосіб життя.

В роботі проведено аналіз 107 ендопротезувань у випадках зламів шийки стегна (таблиця 1), з використанням різних типів протезів.

Таблиця 1- Кількістьоперацій в залежності від типу протеза.

№ Тип протеза Кількість оперованих хворих

1 Протез Мура-ЦІТО 41-до 1995 року

2 Протез Мура ЦІТО 20-з 1995 року

3 Протез Остін-Мура 2

4 Однополюсний протез 34:9 - безцементних

фірми «Інмед»-Київ 25-цементних

5 Тотальний протез фірми 6 цементних

«Віотеї» -США

6 Тотальний протез фірми «Інмед»- 3 цементних

Київ

7 Тотальний протез «Tiperloc» фірми 1 цементний

«Biomet» США

Всього 107:72 -безцементних

35-цементних

Для оцінки найбільш віддалених результатів ендопротезування ми використовували 6 клінічних (загоєння рани, біль, кульгання, обсяг рухів, опорність кінцівки, ходьба) та 6 ренгелологічних (лізис дуги Адамса, лізис навколо ніжки, відхилення ніжки в каналі, осифікати, злам ніжки, звих голівки протеза) критеріїв; результати оцінювали за системою: «добре», «задовільно», «незадовільно».

З метою оцінки ефективності поєднаної дії препаратів системної ензимотерапії - Флогензима і Вобензима - використовували такі критерії: кількість крові (вмл), отриманої з дренажів;

тривалість (у днях ) набряку в зоні оперованого суглоба; показники реактивного запалення (гіпертемія шкіри, гіперемія шкіри); відчуття болю; тривалість відновлення функції оперованого суглоба.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведені рентгенологічні дослідження у 66 хворих зі зламами шийки стегна показали, що у 59% пацієнтів віком понад 60 років мали місце ознаки остеопорозу. При цьому 6 та 5 стадії за індексом Сінга виявлені у 53,8%, 4 та 3 стадії - у 28, 2%, а в 2 та 1 стадії - у 18% пацієнтів. Слід підкреслити, що у 36,2% пацієнтів рентгенологічне встановлене зникнення малих трабекул голівки та шийки стегна, майже цілковите зникнення трикутника Уорда, цілковите зникнення придаткових трабекул і часткове або суцільне зникнення дугоподібних трабекул шийки та великого вертлюга стегна. Пр цьому вищенаведені ознаки остеопорозу більше визначались у випадках з воронкоподібною формою проксимального кінця стегна.

Дані морфологічних досліджень 10 препаратів проксимального кінця стегна від раптово померлих осіб віком понад 65 років та 18 голівок стегна, видалених під час операції ендопротезування свідчать, що у людей похилого віку субхондральна кістка, кісткові перекладини та компактний жир кістки значно потоншуються, тобто кісткова маса проксимального кінця стегна зменшується, що є головною морфологічною ознакою остеопорозу.

Дані ультразвукового дослідження показали суттєве зниження мінеральної щільності та міцності кісткової тканини, що свідчить про наявність остеопорозу у хворих зі зламами шийки стегна. Значніші ознаки остеопорозу виявлені в осіб віком 70-75 років і більше за наявності воронкоподібної форми проксимального кінця стегна.

Дані проведених рентгенологічних, морфологічних та денситометричних досліджень спонукали нас переглянути показання до ендопротезування у випадках зламів шийки стегна. Крім того результати досліджень дали нам підстави відмовитись від поширеної точки зору про застосування лише однополюсного ендопротезування, надто безцементного.

Враховуючи вищезгадане, ми визначили диференційовані показання до ендопротезування у випадках зламів шийки стегна. Для цього ми взяли за критерії такі показники: вік пацієнта, стан кісткової тканини, форма проксимального кінця стегна, активність пацієнта ( активний у побуті, працює, займається суспільно-корисною діяльністю).

Вважаємо, що ендопротезування у пацієнтів зі зламами шийки стегна повинно застосовуватись у трьох варіантах: однополюсне безцементне, однополюсне цементне і тотальне цементне.

Показаннями до різних видів ендопротезавання мають бути:

до однополюсного безцементного вік 70 років і більше; стать: жінки/

ендопротезування чоловіки;

медіальний або черезшийковий злам

ШС; відсутність остеопорозу

до однополюсного цементного вік 65 років і більше; стать: жінки/

або тотального цементного чоловіки;

ендопротезування медіальний або черезшийковий злам ШС ;

остеопороз

до тотального цементного вік 65 років і більше; стать: жінки/

ендопротезування чоловіки;

медіальний або черезшийковий злам ШС;

остеопороз або його відсутність; високий

ступінь активності пацієнта

Крім того, в разі застосування одноплюсного протезування слід брати до уваги форму проксимального кінця стегна: коли форма циліндрична - рекомендуємо рекомендуємо імплантувати протези типу Мура, «Ортен», а коли форма воронкоподібна - біомеханічне найвиправданіше застосовувати протезів типу «Protec», «Інмед» або інші протези з подібною формю ніжки.

Враховуючи той факт, що злами шийки стегна - це паталогія літніх людей, ми до операції проводили суцільне обстеження. Так, під час клініко-інструментального обстеження 66 хворих визначено наявність ішемічної хвороби серця у 21 пацієнта, атеросклеротичного аортокардіосклерозу - у 11, хронічного гепатиту й гепатохолециститу - у 15, цукрового діабету - у 6, ожиріння та інших захворювань - у 3 хворих. Усім пацієнтам до операції проведено терапевтичну корекцію.

Особлива увага приділялась виявленню можливих причин виникнення в подальшому гнійно-запальних ускладнень. Мікробіологічне обстеження (сіяння із зеву, носу, глотки) 39 пацієнтів виявило наявність St. Aureus разом з даними про підвищену чутливість до антибіотиків у 7 хворих.

Все вищезгадане вимагало проведення комплексної доопераційної підготовки, у склад якої ми включили:

1.

1.

1.

1.

Як свідчить досвід, зазначені етапи підготовки значно прискорюють адаптації хворого та штучного суглоба до нових умов функціонування.

З метою підбору відповідного розміру ніжки та голівки протеза ми використовували методику Споротно з деяким ускладненням. Останнє полягало в тому, що під час рентгенографії ми застосовували стандартну (фірми «Biomet») рентгеноконтрасну мітку розміром 50 мм.

З 1995 року операції виконувались під ендотрахеальним наркозом (45 пацієнтів) і перидуральною анестезією (21 пацієнт).

До 1995 року операція ендопротезування виконувалась за допомогою передньо-латерального або латерального операційного доступу, а з 1995 року ми користувались переважно (57 пацієнтів) задньо-латеральним доступом. Лише в 9 випадках був застосований передньо-латеральний доступ під час імплантації тотальних протезів.

Техніка імплантації відома: обов’язкове використання відповідних інструментів для формування каналу у стегновій кістці відповідно до розміру ніжки протеза. У випадках остеопорозу, навіть в разі імплантації одноплюсного протеза фірми «Инмед» ми обов’язково застосовували кістковий цемент марки «Palacor» (Німеччина) або «Rostal» (Іспанія), які мають неоднаковий термін полімеризації. Так, полімеризація цементу «Palacor» відбувається протягом 5-7 хвилин, а цементу «Rostal» - 2-3 хвилин. Цей факт треба брати до уваги і розраховувати маніпуляції по імплантації протеза відповідно цим термінам, пам’ятаючи, що полімеризація починається від моменту змішування рідини з порошком.

До початку цементування в канал стегнової кістки вводимо кістковий корок довжини ніжки протеза; потім в канал вводимо поліетиленову трубку для виходу повітря, а в проксимальний відділ стегна - антибіотики цефалосоринового ряду у вигляді порошку.

В разі імплантації однополюсного протеза фірми «Інмед» важливим моментом є вибір довжини шийки протеза. Надто довга шийка може спричинити злам задньої стінки проксимального відділу стегнової кістки під час вправлення голівки протеза в западину ( особливо на тлі остеопорозу). Надто коротка шийка призводить до ефекту «ямки», коли зменшується відстань між місцями початку і прикріплення м’язів. Це може бути однією з причин звиху голівки протеза.

З метою профілактики вищезазначених ускладнень ми рекомендуємо такий захід. Після цементування та імплантації ніжки протеза підводимо шийку до кульшової западини. Якщо під час тракції уздовж осі розігнуто стегна край шийки протеза перебував на лінії, що з’єднує верхній та нижній край западини або зовні від неї - використовуємо голівку протеза із серединою або довгою шийкою. Коли ж край шийки розташувався у кульшовій западині, то використовуємо голівку протеза з короткою шийкою. Результати вимірювань запропонованим нами способом цілком зберігалися з доопераційними розрахунками по стандартних рентгенограмах.

Наприкінці операції після обов’язкового відновлення цілості пельвіотрохантерних м’язів вводили 2-3 активних дренажа на 3-5 діб. По операції на 2-3 дні накладався деротаційний гіпсовий «чобіток».

Поопераційне лікування, яке ми поділили на три етапи, було спрямоване на ранню мобілізацію літньої людини, забезпечення здатності цієї людини до самообслуговування, а деяким пацієнтам - можливість повернутися до виконання професійних чи суспільно-корисних обов’язків.

На 1 етапі (14-15 діб по операції) призначались антибіотики цефалоспоринового ряду, а пацієнтам, у яких до операції під час обстеження були висіяні мікроби з носа чи зева, не зважаючи на доопераційну профілактику, додатково вводили антибіотик (напрклад, гентаміцин) ендолімфально у 1 міжпальцевий проміжок ступні тричі на добу протягом 3-5 діб.

Ми вперше започаткували поєднане застосування препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгованої дії (Флогензима та Вобензима) в комплексі поопераційного лікування в разі ендопротезування у випадках зламів ШС. Схема призначення ензимів була такою: протягом 3-5 діб до операції пацієнти одержували Флогензим по 5 таблеток тричі на день за 30 хвилин до їжі (з обов’язковим запиванням повною склянкою кип’яченої води). По операції протягом 3-5 діб Флогензим призначали по 3 таблетки на добу. Потім переходили до призначення Вобензима по 5 таблеток двічі на добу протягом 10-12 діб.

Всього препарати системної ензимотерапії використані під час лікування 34 хворих, зяких приймали лише Вобензим, 21 приймали Флогензим та Вобензим, а в контрольній групі (20піцієнтів) системна ензимотерапія не застосовувалась. Усім хворим (крім контрольної групи) ендопротезування виконувалось із застосуванням протеза «Інмед».

Оцінюючи результати системної ензимотерапії, ми одержали дані, які довели перевагу поєднаного застосування Флогензима і Вобензима. Так, у пацієнтів контрольної групи кількість крові, отриманої з дренажів, дорівнювала 450^_ 50мл. На добу (перші 2-3 дні). В разі застосування Вобензима кількість крові дорівнювала 37050мл. , а в разі поєднаного застосування Флоґензима і Вогензима - не перевищувала 20050 мл. Біль в разі поєднаного застосування Флоґензима і Вогензима зникав на 3-5 діб раніше, ніж у випадках призначення лише Вобензима і на 5-7 діб раніше, ніж у пацієнтів контрольної групи. Набряк в разі поєднаного застосування препаратів системної ензимотерапії зникав на 5 добу, в разі призначення лише Вобензима - на 7 добу, а в контрольній групі тривав 9-10 діб. В разі поєднаного застосування Флоґензима і Вобензима рухи в суглобі відновлювались до 7-8 дня, в той час як в контрольній групі рухи відновлювались до 14-15 дня до операції.

Таким чином, поєднане застосування Флоґензима і Вобензима значно підвищило ефективність поопераційного лікування за рахунок протинабрякової, протизапальної та болетамувальної дії, що дає можливість швидко відновити функцію оперованого суглоба.

Протягом І етапу з метою профілактики параартикулярних осифікатів пацієнтам призначалось введення кортикостероїдів: по 5-7 мг. Дексона або

Дексамеметазона в надацетабулярну область (всьго 3-4 ін’єкції) На цьому етапі призначались лікувальна фізкультура і масаж. Н 2 день по операції хворому дозволяли сідати у ліжку, на 3-4 день - підійматись у милиці, а з 4-5 дня - зодити на милицях без навантаження оперованої кінцівки. На 14-15 день по операції знімали шви і піцієнта переводили на амбулаторне лікування.

Протягом ІІ етапу (до 3 місяців) тривало відновлення функції оперованої кінцівки та лікування антирезорбтивними препаратами за наявності остеопорозу. Фосомакс та Міакальцик призначали згідно з інструкцією. Повне навантаження оперованої кінцівки після цементного одноплюсного ендопротезування протезом «Інмед» починали через 6 тижнів.

Третій етап пацієнти, як правило, проводили в стаціонарних умовах за 9-11 місяців по операції, коли крім клініко-рентґенологічного обстеження призначались масаж, ЛФК, медікаментозна і, за необхідності, антирезорбативна терапія.

Наші спостереження та досвід кафедри ортопедії-травматології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти свідчить, що проведення ІІІ етапу в клініці дає можливість відпрацювати ходу, посилити м’язи і, таким чином, зменшити кількість ускладнень та покращити віддалені результати.

Наші клініко-рентгенологічні дослідження довели, що пристосування літньої людини до нових умов функціонування оперованої кінцівки і адаптація м’язів та білясуглобних тканин до штучного суглобі відбувається протягом 10-12 місяців.

У зв’язку з цим ми оцінювали найближчі та віддалені результати окремо: найближчі - наприкінці першогороку, а віддалені - протягом 3-5 років.Для оцінки результатів недопротезування ми використали найхарактерніші кланічні (6) та рентгенологічні (6) ознаки-критерії.

Оцінюючи найближчі результати недопротезування у випадках зламів ШС по 12 критеріях у 107 пацієнтів ми отримали «добрі» результати у 51% пацієнтів, «задоільні» - у 42,1% і незадовільні у 6,7 хворих. Слід зазначити, що найбільше «незадовільних» результатів припадає на протез Мура-ЦІТО (4 з 7 випадків).

Віддалені результати ендопротезування у випадказ зламів ШС оцінені у 71 хворого, з яких оперували із застосуванням протезів Мура-ЦІТО і ОСТІН-Мура та 39 - яких оперували із застосуванням однополюсних протезів «Інменд», «Biomet», «Tiprcol». Слід зазначити, що з обстежених у віддалені (3-5 років) терміни, 27 пацієнтів працювали (9 виконували фізичну, а 18 - розумову працю).

Оцінюючи віддалені результати по 12 клініко-рентгенологічних критеріях, ми одержали «добрі» результати у 70,4% пацієнтів, «задовільні» - у 22,5 % пацієнтів і «незадовільні» - у 7,1 пацієнтів. Зміни відсотків віддалених результатів у порівнянні з найближчим пояснюються так. Суттєві зміни у кількості «добрих» і «задовільних» результатів сталося завдяки проведенню курсів реабілітаційного лікування протягом першого року операції. Деяке збільшення «незадовільних» результатів пов’язане з тим, що найближчі результати оцінювались у 107, а віддалені - у 71 пацієнта, хоча абсолютна кількість «незадовільних» результатів була практично однаковою в обох випадках (7 із 107 та 5 із 71).

Ми вважаємо за доцільне підкреслити, що в разі застосування протеза «Інмнд» у 23 з 29 пацієнтів ми одержали «добрий» результат. У більшості піцієнтів (18) під час ендопротезування був застосований кістковий цемент, що обумовлювалось віком пацієтів, наявністю остеопорозу та воронкоподібною формою проксимаьного кінця стегнової кістки.

Аналізуючи всі ускладнення, ми у 9 хворих відзначили поверзове розходження шкіряних швів, яке ліквідоване протягом 20-25 діб і не вплинуло на найближчий та віддалений результати.

Оцінюючи найближчі та віддалені результати, ми одержали «незадовільний» результат у 7 хворих: з них у 4 випадках був застосований протез «Мура-ЦІТО», у 2-безцементний однополюсний протез «Інменд» і в 1 - безцементний тотальний протез «Інменд».

Аналізуючи «незадовільні» результати, ми відзначили такі ускладнення: нестабільність ніжки протеза Мура-ЦІТО - одна хвора; звих голівки протеза Мура-ЦІТО - одна хвора; злам ніжки протеза Мура-ЦІТО-одна хвора і одна хвора (Т-п І.Я., 82 років, історія хвороби № 1950) померла на 4 день по операції від тромбозу легеневої артерії. Крім того у однієї пацієнтки ендопротезування протезом «Інменд» ускладнювалося параантикулярними осифікатами. Ще в одного хворого виникла нестабільність ніжки протеза «Інменд» на тлі остеопорозу. І ще в однієї хворої виникла нестабільність чашки безцементного тотального протеза «Інменд» на тлі остеопорозу і пізньої хронічної інфекції. В цьому випадку протез був видалений і пацієнка готується до ревізійного ендопротезування.

Аналіз причин розвитку ускладнень показав, що у 4 хворих нестабільність ніжки, чашки та злам ніжки протеза виникли на тлі остеопорозу, коли було застосоване безцементне ендоротезування і не застосовувалась антирезорбативна терапія.

На завершення слід зазначити, що у випадкках зламів ШС можна одержувати позитивні результати лише в разі дотримання диференційованих показань, відповідної техніки та комплексного лікування із застосуванням препаратів системної ензимотерапії.

Враховуючи часту наявність остеопорозу у літніх людей в разі зламу ШС слід віддавати перевагу цементному протезуванню з обов’язковим призначенням антирезорбативної терапії. Обов’язковим слід вважати прведення курсів реабілітаційного лікування в умовах клініки, що значно покращує віддалені результати.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

Цементне тотальне ендопротезування показане хворим віком 65 років і більше з високим ступенем активності.

В разі циліндричної форми проксимального кінця стегнової кістки можна застосовувати протези типу Мура-ЦІТО, фірми «Ортен», Остін-Мура, а в разі воронкоподібної форми - протези типу «Інмед».

6.

6.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Харитонов О.Д. Ендопротезування у випадках зламів шийки стегна.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 -травматологія та ортопедія.- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика, Київ, 1999

Дисертація присвячена питанням підвищенням якості лікування зламів шийки стегна за допомогою операції ендопротезування. В дисертації рентгенологічним, морфологічним та денситометричним методами встановлено зміни кісткової тканини, характерні для остеопорозу у 59% осіб віком 65 років і більше у випадках зламів шийки стегна. На цій підставі визначені диференційовані показання до ендопротезування з урахуванням віку, ступеня остеопорозу, форми проксимального відділу стегна та активності пацієнта. Доведено необхідність застосування кісткового цементу в разі однополюсного протезування за наявності остеопорозу.

Удосконалені окремі елементи техніки однополюсного ендопротезування.. Запрпоновано комплексну методику поопераційного лікування. Вперше опрацьовано й застосовано спосіб профілактики поопераційного набряку у випадках ендопротезування шляхом використання поєднаної дії препаратів системної ензимотерапії короткої та пролонгованої дії - Флоґензима і Вобензима. Основні результати праці знайшли практичне застосування у клініках під час ендопротезування у випадках зламів шийки стегна.

Клінічні дослідження проведено на 107 пацієнтах, рентгенологічні - на рентгенограмах 66 пацієнтів, денситометричні - на 20 пацієнтах і морфологічні - на 28 препаратах.

Ключові слова: шийка стегна, злам, остеопороз, однополюсне ендопротезування, показання до ендопротезування, кістковий цемент, профілактика ускладнень, препарати системної ензинотерапії, комплексне поопераційне лікування.

Харитонов О.Д. Ендопротезирование при переломах шейки бедра. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.21 -травматология и ортопедия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Щупика, Киев, 1999

Диссертация посвящена вопросом повышениям качества лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости путём ендопротезирования. В основу работы положены комплексные исследования состояния костной ткани головки, шейки и вертикальной области при переломах шейки бедра. Для этого проведён анализ рентгенограмм 66 пациентов пожилого и старческого возраста; морфологические исследования 10 препаратов проксимального конца бедренной кости внезапно умерших лиц в возрасте старше 65 лет и 18 препаратов головки бедра, полученных во время операции эндопротезирования. Кроме того проведено ультразвуковое исследование с помощью денситометра «Achilles+» у 20 пациентов после эндопротезирования.

В клиническом разделе работы оценены ближайшие и отдалённые результаты 107 эндопротезирований, из них 97 - однополюсных (Мур-ЦИТО, Остин-Мур-63; «Инмед»-Киев-34) и 10 тотальных. Выполнено 72 безцементных и 35 цементных эндопротезирований. По возрасту пациенты распределились так: до 60 лет - 5 пациентов (4,6 %); от 61 до 70 лет - 53 (49,6%) ; от 71 до 80 лет - 30 (31,8%) и старше 80 лет - 15 пациентов (14%).

Проведённые исследования показали, что 59% пациентов в возрасте старше 60 лет имели место признаки остеопороза. При этом 6 и 5 по индексу Сингха выявлены у 53,8 %, 4 и3 стадии - у 28, 2%, а 2 и1 стадии - у 18 % пациентов. Установлено, что у 36, 2 5 пациентов рентгенологически определялось исчезновение малых трабекул головки и шейки бедра, почти полное исчезновение треугольника Уорда, полное исчезновение придаточных трабекул и частичное или полное исчезновение дугообразных трабекул шейки и большого вертела. Указаные выше признаки остеопороза больше выражены с воронкообразной формой проксимального отдела бедра.

Даные морфологических исследований свидетельствуют о том, что у людей пожилого возраста субхондральная кость, костные перекладины и компактный слой кости значительно истончаются и, таким образом, костная масса проксимального конца бедра уменьшается, что является основным морфологическим признаком остеопороза.

Даные ультразвукового исследования показали существенное снижение минеральной плотности и прочности костной ткани, что также свидетельствует о наличии остеопороза, который больше выражен у лиц 70-75 лет с воронкообразной формой проксимального конца бедра.

Всё изложенное дало возможность разработать диференциальные показания в трёх вариантах: однополюсное бесцементное, оннополюсное цементное, тотальное цементное эндопротезирование. Однополюсное бесцементное протезирование показано лицам 70 лет и старше при медиальных или чрезшеечных переломах шейки бедра при отсутствии остеопороза. Одноплюсное цементное или тотальное цементное протезирование показано лицам 65 лет и старше при медиальном или чрезшеечном переломе шейки бедба при наличии остеопороза. Тотальное цементное протезирование показано в вознасте 65 лет и старше при медиальном или чрезшеечном переломе шейки бедра при высокой степени активности пациента.

В результате исследования автором усовершенствована методика определения длины шейки протеза, усовершенствована комплексная система послеоперационного лечения и впервые разработана схема сочетанного применения препаратов системной энзимотерапии короткого и пролонгированого действия Флогензима и Вобензима для профилактики послеоперационного отёка.

В результате проведённого комплексного исследования отдалённые результаты оценены как «хорошие» у 70,4% пациентов, «удовлетворительные» - у 22,5% и «неудовлетворительные» - у 7,1% пациентов.

Из осложнений установлены следущие: нестабильность ножки протеза (2), нестабильность чашки протеза «Инмед» (1), вывих головки протеза Мура-ЦИТО (1) , перелом ножки протеза Мура-ЦИТО (1), парааартикулярные оссификаты (1) и одна больная умерла от тромбоэмболии лёгочной артерии. Стедует указать, что нестабильность ножки, чашки, вывих головки и перелом ножки протеза возникли на фоне выраженного остеопороза.

Ключевые лова: шейка бедра, перелом, остеопороз, одноплюсное эндопротезирование, показание к ендопротезированию, костный цемент, осложнения, препараты системной энзимотерапии, комплексное послеоперпционное лечение.

Kharitonov O.D. The endoproosthetic appliance in cases of fractures of nesk of shin.- Manusccript.

The thesis to obtain science degree of a candidate of medical scilence on specialisation 14.01.21 - traumatology and orthopaedic.- Kyiv Medical Academy of postgraduate education named after P.L. Shchupica, Kyiv,1999.

The thesis is devoted to the issues of imporovement of fractures of neck of shin cure quality with the help of endoprostesic applicance operation.In the thesis via radiological, morfological and densitometrical mehods were determined the chages of bone tissue that are usial for osteoporosic in 59 persent of persons, with the age of 65 or more years in cases of fractures of neck of shin. On this basis were determined the deferential results with the regard to endoposthetic applicance in considerstion to the age, the level of osteoporosis, the form of proximal separation of snin bone of diffegent types of unipolar prosthetics/ There was approved the necessity to the bone’s cement in case of unipolar prosthetic apppliance upon osteoporation existence.

There were modified separate units of unipolar endoproostthetic appliance technique. There was proposed the complex method of post-operation remedy. For the first time was experinced and implemented’ the method of phophylastic of post-operation oedema in cases of systemic ensimotherapeutic of short and long effect - Flogensima