АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

КАЛІНКІН ВІТАЛІЙ ПАВЛОВИЧ

УДК 616.216-002-006-056:615.37

ЗАСТОСУВАННЯ СПЕЦИФІЧНОЇ ІМУНОТЕРАПІЇ В ПРОТИРЕЦИДИВНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ПОЛІПОЗНИЙ РИНОСИНУЇТ У ПОЄДНАННІ З ЦІЛОРІЧНИМ АЛЕРГІЧНИМ РИНІТОМ.

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.19-оториноларингологія

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

АМН України.

Науковий керівник

Заслужений діяч науки и техніки України,

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Заболотний Дмитро Ілліч,

директор Інституту отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України,

завідуючий відділом запальних захворювань ЛОР-органів.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки и техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології, м. Полтава;

доктор медичних наук, професор Пухлик Сергій Михайлович,

Одеський державний медичний інститут університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “30” червня 2006 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради 26.611.01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03680, м. Київ-680, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: 03680, м. Київ-680, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “26” травня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Шидловська Т.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Лікування хворих на поліпозний риносинуїт (ПРС) є одним з найбільш важливих питань сучасної ринології. Актуальність його пояснюється значною розповсюдженістю цієї хвороби, особливо серед осіб працездатного віку, її патогенетичним значенням у розвитку таких тяжких захворювань, як бронхіальна астма, хронічний бронхіт, та великою кількістю рецидивів після хірургічного видалення поліпів з порожнини носа (Ю.В. Мінін, 1984; С.В. Рязанцев, 1990; А.С. Лопатин, Г.З. Пискунов, 1996; В.Ф. Філатов, C.В. Філатов, 1999; І.С. Зарицька, 1999; С.М. Пухлик та співавт., 2000; H. Stammberger et al., 1996). В теперішній час ПРС вважається результатом хронічного запального процесу продуктивного типу, що перебігає на фоні місцевих та загальних імунопатологічних реакцій, при порушенні функції мукоциліарної транспортної системи слизової оболонки порожнини носа з активною участю в процесі імунологічних та нейровегетативних механізмів. Дані зміни супроводжуються розвитком інтерстиціального набряку та патологічної проліферації в слизовій оболонці носа з наступним утворенням та рецидивуванням поліпів (Г.Е. Тімен та співавт., 1988; С.Б. Безшапочний, 1993, 1997; Г.М. Портенко, 1994; Н.А. Арефьева, 1994; Д.І. Заболотний та співавт., 1995, 1997, В.П. Бикова, 1997; С.М. Пухлик, 1997, 1999; Г.К. Давтян та співавт. 1999; І.М. Нікулин та співавт., 2000; Ю.В. Мітін, 2003; Ф.О. Тишко, 2003; J. Bernstein et al., 1995; A. Coste et al., 1996; C. Bаchert et al 1999).

Враховуючи, що, згідно сучасних теорій, ПРС вважається захворюванням багатофакторного походження, представляється актуальним пошук ефективних чинників впливу на конкретні ланки патологічних процесів, які призводять до розвитку поліпозних утворень в порожнині носа, з метою застосування методів хірургічного лікування в поєднанні з медикаментозною корекцією.

Незважаючи на складність патогенезу та велику кількість етіологічних факторів розвитку ПРС, це захворювання в кожному випадку має основний патогенетичний механізм, який підтримує персистування хронічного запального процесу в слизовій оболонці порожнини носа та призводить до розвитку поліпів (В.Ф. Філатов, 1999; С.А. Трофименко, А.Г. Волков, 2001; Г.З. Пискунов 2003). Таким механізмом в ряді випадків є алергія, яка спостерігається у хворих на поліпозний риносинуїт від 28 до 78 % (N. Mygind et al., 1996; Z. Krajana, 1997).

Зараз найбільш доцільним способом лікування алергії являється специфічна імунотерапія (СІТ), яка впливає на всі стадії алергічного процесу і змінює його перебіг. У зв’язку з цим було запропоновано її використання для протирецидивного лікування хворих на поліпозний риносинуїт на фоні цілорічного алергічного риніту (ЦАР).

Звязок роботи з науковими програмами, планами та темами.

Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексного наукового проекту Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України: “Розробити методи лікування хворих на поліпозний риносинусит з використанням нових препаратів та деяких фізичних факторів”, № держреєстрації 0198U007514.

Мета дослідження: підвищення ефективності протирецидивного лікування хворих на поліпозний риносинуїт на фоні ЦАР.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’ект дослідження: поліпозний риносинуїт у поєднанні з ЦАР, результати протирецидивного лікування.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні показники хворих на поліпозний риносинуїт на фоні ЦАР в процесі проведення СІТ.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, цитологічні, цитохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

На підставі проведених досліджень встановлено, що у 38% хворих на поліпозний риносинуїт це захворювання розвилося на фоні ЦАР, причому в 90% випадків алергенами були побутовий пил та його компоненти. За допомогою цитохімічних методів було показано, що дана патологія супроводжується клітинним енергетичним дисбалансом, що відзначається перевагою анаеробного гліколізу над аеробним. Вперше у вигляді протирецидивного лікування у осіб з алергічною формою поліпозного риносинуїту проведена СІТ з оцінкою її ефективності у найближчий та віддалений період. Отримані клінічні, цитохімічні та імунологічні дані дали можливість для використання цього методу в протирецидивному лікуванні хворих на поліпозний риносинуїт.

Практичне значення отриманих результатів.

Практичне значення проведених досліджень полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на ПРС на фоні ЦАР. Запропонований метод протирецидивного їх лікування з використанням СІТ підвищує ефективність хірургічного лікування, поліпшує стан слизової оболонки порожнини носа, клініко-лабораторні показники в цих пацієнтів. Метод патогенетично обґрунтований, може широко застосовуватися в амбулаторній та стаціонарній практиці.

Впровадження результатів досліджень.

Розроблений новий метод протирецидивного лікування даної патології за допомогою СІТ використовується в ЛОР-відділенні республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача.

Дисертантом самостійно проведено інформаційно-аналітичний огляд літератури, клінічні дослідження, оброблений фактичний матеріал результатів обстеження хворих, зроблено теоретичне узагальнення і побудова на основі отриманих даних висновків і рекомендацій.

Апробація результатів дисертації.

Основні матеріали дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на засіданнях Кримського наукового товариства отоларингологів (2001-2003), науково-практичній конференції в м. Дніпропетровську (2003), опубліковано 5 наукових робіт, в журналі “Ринологія” і “Журналі вушних, носових і горлових хвороб”. Запропонована методика протирецидивного лікування ПРС і комплекс діагностичних заходів використовуються в ЛОР- відділенні РКБ ім. М.О. Семашка.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінці машинопису і складається із вступу, огляду літератури, з розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 26 таблицями, 12 малюнками. Список використаних джерел літератури містить 224 найменувань, у тому числі 75 іноземних.

Основний зміст роботи

Представлений в роботі клінічний матеріал отримано при обстеженні і лікуванні 102 хворих на ПРС, у яких дане захворювання перебігало на фоні ЦАР, і обстеженні 20 практично здорових осіб з нормальною риноскопічною картиною та відсутністю на момент обстеження ознак гострих респіраторних захворювань. У даних пацієнтів була виявлена сенсибілізація на побутові алергени (домашній пил, кліщі домашнього пилу, пір’я подушки, бібліотечний пил). Необхідними критеріями відбору у формовані групи досліджуваних осіб були

·

·

·

·

Всі хворі, що поступили в клініку, обстежувалися за єдиною схемою, яка включала збір анамнезу, огляд ЛОР-органів, рентгенографію і ультразвукове дослідження біляносових пазух, загальноклінічне дослідження крові, а також алергологічні, цитологічні, мікробіологічні, цитохімічні, імунологічні дослідження.

Для оцінки рухової активності миготливого епітелію застосовано сахариновий тест. Алергологічне обстеження включало збір анамнезу, прик-тест за допомогою алергенів та ланцетів підприємства “Імунолог” (м. Вінниця), провокаційний назальний тест. Мікроскопія мазків-відбитків проводилась згідно Наказу №535 МОЗ УРСР від 22.10.84 р. Для кількісної характеристики популяції лімфоцитів використовувався метод клональних антитіл (С.П. Сидоренко, 1998), за допомогою антитіл підприємства “Препарат” (Н.Новгород). Функціональна активність Т-лімфоцитів визначалась за їх здатністю розпізнавати ксеногенні структури та гальмувати процес розеткоутворення (М.Б. Самбур, 1991). Рівень сироваткового імуноглобуліну Е досліджувався методом твердофазного імуноаналізу за допомогою набора “IgЕ-ИФА-БЕСТ-стрип” фірми “Вектор”(Новосибирськ). Цитохімічні дослідження включали аналіз в нейтрофілах крові і носового секрету ключових ферментів окисно-відновного циклу: сукцинатдегідрогенази (СДГ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ). Активність цих ферментів визначалась за допомогою нітротетразолію синього за формулою Astaldi і Verga (М.А. Борисов та співавт., 1975).

В роботі як лікувальні засоби застосовано алергени вітчизняного виробництва підприємства “Імунолог”(м. Вінниця), які було використано у вигляді драже або ін’єкцій згідно доданих методик, а також топічний кортикостероїдний препарат “Альдецин” фірми “Шерінг-Плау” (США), що являв собою беклометазону діпропіонат у вигляді назального спрею.

Результати досліджень та їх обговорення.

Проведене клінічне обстеження дозволило визначити, що більша частина хворих (62%) відноситься до групи від 36 до 55 років. Співвідношення чоловіків та жінок в цілому по вікових групах складає в середньому 1,7:1. Середній вік хворих дорівнює 37 років.

При поступлені хворі найбільш часто пред'являли скарги на: утруднення носового дихання – 100%, виділення з носа – 77,4%, підвищену стомлюваність – 43,1%, зниження нюху – 44%, напади чхання – 33,4%. Тривалість перебігу захворювання складала від 7 місяців до 35 років. У 40% зроблено більше 3 хірургічних втручань з даного приводу, найбільша кількість – 8.

При передній риноскопії найбільш часто виявлялися різні ознаки хронічного риносинуїту. Забарвлення слизової оболонки порожнини носа варіювало від застійно-червоного у 42% хворих до блідого – у 28%; у 30% спостерігалися бліді ділянки на фоні загальної гіперемії або ціанозу. У 45% визначалася обтурация середніх і загальних носових ходів, у 28% поліпозний процес обмежувався середніми носовими ходами, у 4% виявлені крупні поліпи з виходом до носової частини глотки. В 100% випадків процес мав двобічний характер.

При проведенні алергологічних тестів був виявлений наступний спектр сенсибілізації: домашній пил – у 23 (22,5%), бібліотечний пил – у 2 (2%), домашні кліщі – у 21 (20,5%). У 56 (55,0%) діагностована полівалентна алергія до комбінації вищеозначених алергенів.

В мазках-відбитках зі слизової оболонки порожнини носа визначалися групи епітеліальних клітин або їх пласти, спостерігалося зменшення кількості клітин циліндричного епітелію до поодиноких у полі зору при одночасному збільшенні кількості клітин плоского епітелію (до 25 у полі зору). Знайдене скупчення лейкоцитів у 93 хворих (91,2%), частіше від 20 до 50 клітин у полі зору. В клітинному складі у 15 осіб (14,7%) переважали нейтрофіли, у 78 (76,5%) – еозинофіли. Еозінофілія носового секрету в 95% випадків поєднувалася з наявністю лімфоцитів, число яких коливалося від 5 до 15% від усіх клітин у полі зору.

При первинному обстеженні було відзначено значне зниження рухової активності миготливого епітелію слизової порожнини оболонки порожнині носа. Цей показник склав 46,9±2,8 хв. при контрольному значенні 14,2±1,5 хв.

У обстежених значних відхилень у системі імунітету не виявлено, за винятком рівня супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів. Вміст останніх склав 22,3±2,3%, що достовірно нижче, ніж в контрольній групі – 35,61,5% (р 0,05).

При визначенні рівня сироваткового імуноглобуліну Е виявлено значне його збільшення у 68% хворих. Максимальні значення цього показника досягали до 350 МЕ/мл при середньому значенні в контрольній групі біля 24,41±2,03 МЕ\мл.

При визначенні цитохімічних показників нейтрофілів периферичної крові і носового секрету спостерігалося достовірне зниження вмісту сукцінатдегідрогенази (СДГ) і збільшення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ). В нейтрофілах периферичної крові обстежених хворих рівень СДГ склав 1,25±0,06 у.о. тоді як в контрольній групі здорових осіб - 1,67±0,04 у.о; рівень ЛДГ у хворих – 2,64±0,09 у.о., в контролі – 2,19±0,08 у.о., достовірність відмінностей в обох випадках відповідала р<0,05. При визначенні подібних показників в нейтрофілах носового секрету були отримані схожі результати з тим же ступенем достовірності.

Після обстеження проводилось хірургічне видалення поліпів з подальшим протирецидивним лікуванням, в залежності від якого всі пацієнти були розподілені на три групи:

в групі А (34 пацієнти) протирецидивна терапія проводилась за допомогою СІТ алергенами, до яких була визначена сенсибілізація, за доданою методикою;

в групі Б (31хворий ) призначався “Альдецин” по 100 мкг в кожну половину носа 3 р\д протягом 3 місяців з наступними місячними курсами кожні 3 місяці на протязі року;

в групі В (37 осіб) хворі одержували комбіноване лікування - “Альдецин” за тією ж схемою на фоні СІТ.

Висновки про ефективність лікування робилися на підставі порівняльного аналізу перерахованих суб'єктивних і об'єктивних показників захворювання до лікування, після закінчення накопичувального курсу СІТ (через 2,5-3 місяці), а також через 12 і 18 місяців після початку лікування з метою вивчення віддалених результатів.

В результаті проведеного лікування у хворих всіх груп спостерігалась позитивна динаміка суб'єктивних відчуттів і риноскопічної картини. Причому в групі осіб, які отримували КС ознаки суб'єктивного поліпшення відмічались до кінця другого – третього тижня, тоді як у хворих, які одержували тільки СІТ, клінічні ознаки поліпшення наступали через 1,5-2 місяці. Так, до кінця третього тижня лікування кількість осіб, що суб'єктивно відзначили значне поліпшення носового дихання, в групі А склала 43,2%, а в групах Б і В – відповідно 64,5 і 62,2%. В подальшому кількість хворих із значним поліпшенням продовжувало зростати у всіх групах, і до третього місяця кількість таких осіб склала в групі А – 64,7%, в групі Б – 77,4%, в групі В – 78,3%. Проте надалі, в групі хворих, які одержували тільки КС, число осіб із значним поліпшенням зменшувалося, а в групах А і В зростало (рис.1). Так, до дванадцятого місяця спостережень в групі А кількість таких хворих збільшилася на 9,9%, в групі В – на 2,8%, а в групі Б зменшилось на 12,9%.

Динаміка відсоткового співвідношення осіб із значним поліпшенням носового дихання в процесі лікування представлена на рис. 1.

Рис. 1. Відсоток осіб із значним поліпшенням носового дихання в процесі лікування.

В процесі динамічного спостереження проводилась оцінка стану слизової оболонки порожнини носа (її колір, ступінь набряку), характеру секрету в носових ходах.

При огляді порожнини носа в перші 10 днів після операції істотних відмінностей між групами хворих не відмічалося. В порожнині носа спостерігався виражений набряк слизової оболонки, скупчення слизу і кірок в носових ходах, що пов'язано з реактивними явищами в післяопераційному періоді. При подальшому динамічному спостереженні позитивні зміни риноскопічної картини можна було побачити у всіх групах. Припинялась або значно зменшувалась кількість виділень в носових ходах, зменшувались набряк, гіперемія або цианоз слизової оболонки носової порожнини, розширялися носові ходи. Проте треба відзначити, що в групах хворих, які одержували топічні кортикостероїди (групи Б і В) позитивні зміни спостерігалися дещо раніше - в кінці 2-го, на початку 3-го тижня, а в групі осіб, яким проводилася тільки СІТ ( група А) – після 4-го тижня. Через місяць після початку лікування кількість пацієнтів з практично нормальною риноскопічною картиною виявилася наступною: в групі А - 44,1%; в групі Б – 64,5%; в групі В – 64,8%.

Проте при подальшому спостереженні в групі хворих, які одержували тількі КС, було визначено зменшення числа пацієнтів з нормальною риноскопічною картиною, тоді як серед хворих груп Б і В кількість таких осіб зростала (рис.2).

Рис.2 Відсоток хворих з відсутністю набряку слизової оболонки

порожнини носа в процесі лікування.

На приведеному рисунку видно, що в групах Б і В ефект наступав швидше, але при прийомі тільки КС, був менш стійким, так в групі Б до 12-місячного терміну спостереження число хворих з нормальною риноскопічною картиною зменшилося на 16,1%, а до вісімнадцятого місяця - ще на 2,9%. При застосуванні тільки СІТ ефект розвивався не так швидко, але при подальшому спостереженні, нормальна риноскопічна картина зберігалася у більшої кількості осіб.

Як показник, за яким оцінювався функціональний стан слизової оболонки порожнини носа, вивчалася рухова активність миготливого епітелію носової порожнини. Значення цього показника і його зміни в процесі лікування наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Зміни рухової активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа в процесі лікування.

Групи | До лікування | Через 3 міс. після початку лікування | Через 12 міс. після початку лікування

А | 46,9±2,8 хв. | 32,6±2,2 хв. | 18,2±2,2 хв.

Б | 45,3±2,9 хв. | 25,2±2,3 хв. | 27,4±2,3 хв.

В | 44,8±3,2 хв. | 26,5±2,8 хв. | 17,7±2,7 хв.

р(АБ) | >0,05 | <0,05 | <0,05

р(АВ) | >0,05 | <0,05 | >0,05

р(ВБ) | >0,05 | >0,05 | <0,05

Контроль(n=20)-14,2±1,5 хв.

З приведених даних видно, що в групі хворих, яким проводилася тільки СІТ, значення цього показника зменшувалися не так швидко, як у разі застосування назальних стероїдів. Проте у віддаленому періоді значення цього показника наближалося до контролю у хворих груп А і В (які отримували СІТ). Причому в цьому терміні спостереження істотної різниці між значеннями вказаного показника в групах А і В не визначалося. В той же час у пацієнтів, що отримували лише альдецин, спостерігалося значне зменшення цього показника в більш ранні терміни, але повної нормалізації його не визначалося протягом усього періоду спостереження. Якнайкращим цей показник був у групі В, у хворих якої була відзначена значна позитивна динаміка в ранньому терміні спостереження з подальшим наближенням його значення до контрольних протягом року.

В ході роботи для оцінки морфологічного стану слизової оболонки порожнини носа проводилося вивчення цитологічної картини носового секрету. Проведені дослідження свідчили про її позитивну динаміку у осіб всіх трьох груп. У всіх хворих виявилися ознаки зменшення вираженості алергічного запалення: знижувалась кількість лейкоцитів в носовому секреті, і зокрема, еозинофілів, зменшувалась кількість десквамованих епітеліальних клітин.

Проте слід зазначити, що в групах Б і В ці позитивні зміни спостерігалися в більш ранньому терміні. Так, до третього місяця спостереження в групі А еозинофілія і лейкоцитоз виявлялися відповідно у 23,5 і 14,7% хворих, тоді як в групі Б - у 9,7 і 3,2%, а в групі В – у 5,4 і 5,4% відповідно. При обстеженні через 12 місяців було виявлено, що в групі А ці ознаки мали місце тільки у 1 хворого, в групі В - у трьох. В той же час, в групі Б, відсоток хворих з еозинофілією і лейкоцитозом збільшився до 22,6 і 12,9%.

Таким чином, найкращі результати були отримані у хворих групи В. В цій групі в ранні строки спостереження у більшого числа хворих, в порівнянні з групою А, була відзначена позитивна динаміка в мікроскопічній картині носового секрету. У осіб цієї групи, в порівнянні з хворими групи Б, вказані позитивні зміни носили більш стійкий характер.

В таблиці 2 представлені дані імунограм хворих на ПРС на фоні ЦАР до і після 6 місяців лікування в порівнянні з групою здорових осіб.

Таблиця 2

Показники імунограм хворих на ПРС в процесі лікування.

Показники (М ± m)

Группи | СD3 | СD4 | СD8 | СD22

До лікування | 60 ± 2,5 | 37±2,0 | 26±1,5 | 19±1,5

А | 61±1,0 | 35±2,5 | 28±2,0 | 17±2,0

Б | 58±2,5 | 39±2,0 | 27±2,5 | 18±1,5

В | 59±2,0 | 39±2,5 | 26±2,5 | 19±2,0

Контроль | 72±2,0 | 42±1,5 | 36±1,5 | 14±1,5

р-1 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | >0,05

р-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

р-3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

Примітки: р-1-достовірность відмінностей по відношенню до показника контролю;

р-2 – достовірність відмінностей по відношенню до показника на початок лікування;

р-3 – достовірність міжгрупових відмінностей.

Наведені дані свідчать, що кількісний вміст Т-л і В-л не зазнав значних змін в результаті різних способів лікування і не відрізнявся від аналогічних показників у осіб різних груп (Р3>0,05). В той же час спостерігалося помітне зростання функціональної активності Т-л в групах А і В, які одержуввали СІТ, тоді як в групі Б цей показник не відрізнявся від такого до лікування (табл. 3).

Таблиця 3

Функціональна активність Т-лімфоцитов у обстежених хворих на початок

і після 6 місяців лікування

Групи | ІВЛ | Р

А | 0,80±0,15 | р >0.05

Б | 1,15±0,25 | р<0.05

В | 0,82±0,15 | р >0.05

До лікування | 1,1±0,12 | р<0.05

Контроль | 0,68±0,20

Примітка: р - достовірність по відношенню до контролю.

З урахуванням того, що однією з характерних ознак алергічного процесу є підвищення вмісту імуноглобуліну Е, інтерес представляла динаміка його рівня в крові в процесі лікування (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка рівня IgE у хворих в процесі лікування (МЕ\мл).

Вміст IgE було підвищено у 68% хворих, що увійшли до груп спостереження і склало в середньому: в групі А – 81,65±2,43 МЕ\мл, в групах Б і В – відповідно -96,31±8,60 і 93,11±3,41 МЕ\мл, в контрольній групі - 24,41±2,03 МЕ\мл.

Після проведеного хірургічного втручання в перші дні спостереження у всіх пацієнтів мало місце виражене зростання рівня загального IgE. Так, в порівнянні з нормою спостерігалося його збільшення приблизно в 15 разів, а в порівнянні з показником на момент звертання приблизно в 3 рази. Даний факт нами розцінювався як реакція системного імунітету на операційну травму. При подальшому спостереженні було відзначено, що в групах Б і В на протязі першого місяця вміст IgE значно знижувався і мав значення близькі до контрольних зі збереженням цих показників на весь термін спостереження. В групі А протягом перших 6 місяців визначалося достовірне збільшення даного показника по відношенню до його значення на момент звертання. До 9-го місяця у цих хворих реєструвалося статистично достовірне зниження концентрації сироваткового IgE, в порівнянні з показником до початку лікування. До 12-го місяця в групі хворих, які одержували тільки СІТ, спостерігалось значне зменшення рівня IgE і значення його наближалися до контрольних. Причому, відмінності між групами хворих, що одержували СІТ, і пацієнтами, що застосовували топічні КС набували до цього терміну недостовірний характер. Таким чином, слід зазначити, що після підвищення рівня сироваткового IgE в перші місяці застосування СІТ визначалося достовірне його зниження з 9-го місяця лікування, а через 12 місяців показники наближалися до контрольних.

В ході роботи проводилася оцінка цитохімічних показників активністі ферментів CДГ і ЛДГ в нейтрофілах крові і носового секрету, починаючи з перших діб після операції і до 3 місяців. На підставі цих даних можна судити про динаміку ферментних процесів на клітинному рівні і, отже, про ефективність терапії, що проводиться, в цілому.

Як видно з таблиці 4 до місячного терміну лікування у всіх хворих нормалізувалась ферментна активність нейтрофілів крові, що вказує на нормалізацію балансу аеробної та анаеробної стадій біологічного окислення і поліпшення клітинного енергозабезпечення. Проте в групі Б ці явища мають тимчасовий характер, і до другого місяця ферментний баланс порушується в бік зростання анаеробного окислення. В той же час в групах А і В показники ферментної активності, близькі до контрольних, зберігалися на весь термін спостереження. Аналогічні результати були отримані при вивченні цитохімічних показників нейтрофілів носового секрета.

Таким чином в групах хворих, які одержували СІТ, спостерігались більш тривалі достовірні ознаки нормалізації цитохімічних показників, які свідчать про відновлення внутрішньоклітинних енергетичних процесів в клітинах крові і носового секрету, що пов'язано із зменшенням запальної алергічної реакції на системному та місцевому рівнях.

Таблиця 4

Цитохімічні показники нейтрфілів крові обстежених хворих.

Групи хворих | Показники | Умов. позначення | До операції | Термін спостереження

доба

5 | 10 | 15 | 20 | 30 | 60 | 90

А

(n=34) | СДГ | M±m | 1,26±0,05 | 1,12±0,07 | 1,21±0,06 | 1,35±0,05 | 1,51±0,08 | 1,62±0,06 | 1,63±0,07 | 1,65±0,08

p1 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01

ЛДГ | M±m | 2,66±0,09 | 2,85±0,1 | 2,76±0,12 | 2,58±0,09 | 2,34±0,11 | 2,28±0,08 | 2,22±0,09 | 2,2±0,1

p1 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,05

Б

(n=31) | СДГ | M±m | 1,25±0,06 | 1,13±0,05 | 1,19±0,04 | 1,36±0,03 | 1,42±0,08 | 1,38±0,05 | 1,34±0,07 | 1,32±0,06

p1 | <0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,05

p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | 0,05 | >0,05

ЛДГ | M±m | 2,64±0,09 | 2,82±0,08 | 2,78±0,07 | 2,61±0,01 | 2,47±0,11 | 2,54±0,09 | 2,59±0,07 | 2,6±0,08

p1 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,05

p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

В

(n=37) | СДГ | M±m | 1,25±0,04 | 1,10±0,06 | 1,23±0,08 | 1,38±0,06 | 1,52±0,06 | 1,57±0,06 | 1,62±0,05 | 1,65±0,07

p1 | <0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01

ЛДГ | M±m | 2,62±0,11 | 2,81±0,04 | 2,74±0,04 | 2,60±0,11 | 2,38±0,06 | 2,32±0,07 | 2,27±0,04 | 2,23±0,06

p1 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05

p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,05

Контроль (n=20): СДГ=1,67±0,04; ЛДГ=2,19±0,08; p1 – достовірність показників по відношенню до контролю, p2 – достовірність показників по відношенню до показників до операції.

Основним показником ефективності лікування являється відсутність рецидиву поліпозного процесу у віддалений період. В зв'язку з цим стан порожнини носа оцінювався через 18 місяців після початку лікування. Особлива увага зверталась на наявність та ступінь вираженості поліпів. На підставі даних риноскопії робились наступні варіанти заключення:

1.

2.

3.

Дані про результати лікування через 1,5 року представлені на рис. 4.

Рис. 4. Віддалені результати лікування хворих.

Спостереження за хворими, їх клінічне обстеження через 18 місяців після лікування показало, що найкращі віддалені результати були отримані в групах А і В, в яких застосувалась СІТ. В даних групах відсоток хворих з добрим результатом лікування виявився найвищим, а кількість рецидивів захворювання була значно менша. Необхідно відзначити, що всі пацієнти з рецидивами поліпозного процесу були у віці старше за 45 років і мали тривалість захворювання понад 15 років.

Виходячи з отриманих результатів, слід зазначити, що в групах, в яких в протирецидивному лікуванні застосовувалась СІТ, результат лікування був більш виразним і стійким, причому, найефективнішим виявився комбінований метод лікування, який включав прийом топічних КС на фоні застосування СІТ.

Висновки.

В роботі наведені теоретичні узагальнення і нове рішення наукової проблеми діагностики та лікування хворих на поліпозний риносинуїт з застосуванням специфічної імунотерапії. Позитивними змінами клініко-лабораторних показників обгрунтовано використання цього методу і наведена його ефективність в протирецидивному лікуванні хворих на поліпозний риносинуїт у поєднанні з ЦАР.

1.

2.

3.

4. Застосування СІТ у пацієнтів з цим захворюванням значно підвищує ефективність лікування, поновлює фізіологічні функції слизової оболонки порожнини носа, дає стійкі клінічні, імунологічні і цитохімічні результати з меншою кількістю рецидивів у віддаленому періоді. Найкращий результат було отримано у групі хворих, які одержували комбіноване лікування (специфічну імунотерапію + топічні кортикостероїди), що проявилося більш вираженим і стійким клінічним ефектом у найближчий та віддалений періоди.

Практичні рекомендації.

1. Запропонований метод протирецидивного лікування з використанням СІТ може бути застосований в групі хворих на поліпозний риносинуїт , що перебігає на фоні ЦАР.

2. З огляду на те, що ефект від застосування СІТ розвивається через 2-3 місяці від початку лікування, для найшвидшого усунення запальних явищ в порожнині носа даний спосіб доцільно використовувати в комбінації з топічними КС.

3. Вказаний метод лікування є найефективнішим у осіб молодше 40 років з тривалістю захворювання до 10 років і може бути застосований як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

Анотація

Калінкін В.П. Застосування специфічної імунотерапії в протирецидивному лікуванні хворих на поліпозний риносинуїт в поєднанні з цілорічним алергічним ринітом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 – оториноларингологія. – Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2006.

Дисертаційна робота присвячена обґрунтуванню та розробці нового методу лікування хворих на поліпозний риносинуїт на фоні цілорічного алергічного риніту з використанням специфічної імунотерапії, базуючись на вивченні патогенетичних ланок цього захворювання.

Вивчено динамічні зміни клініко-лабораторних показників у хворих з цим захворюванням в процесі проведення запропонованого методу лікування.

Визначено нормалізуючий вплив специфічної імунотерапії на баланс аеробної та анаеробної фаз біологічного окислення в нейтрофілах крові і носового секрета, на функціональну активність Т-лімфоцитів, а також посилення рухової активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа. Клінічними, імунологічними та цитохімічними методами доведена висока ефективність комплексного застосування (в комбінації з топічними кортикостероїдами) специфічної імунотерапії при лікуванні хворих на поліпозний риносинуїт в поєднанні з цілорічним алергічним ринітом.

Позитивні результати досліджень дозволяють запропонувати для протирецидивного лікування хворих з вказаною патологією специфічну імунотерапію за допомогою драже чи підшкірного введення алергенів в післяопераційному періоді для стабілізації клінічного ефекту і подовження періоду ремісії.

Даний метод протирецидивного лікування хворих з вказаною патологією виявив себе як високоефективний і може застосовуватись як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

Ключові слова: поліпозний риносинуїт, цілорічний алергічний риніт, специфічна імунотерапія.

Аннотация

Калинкин В.П. Применение специфической иммунотерапии в противорецидивном лечении больных полипозным риносинуитом, протекающим на фоне круглогодичного аллергического ринита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертационная работа посвящена обоснованию и разработке нового метода противорецидивного лечения больных полипозным риносинуитом, сочетающимся с круглогодичным аллергическим ринитом, с использованием специфической иммунотерапии причинными аллергенами, сенсибилизация к которым была выявлена при обследовании.

Изучены динамические изменения клинико-лабораторных показателей у больных с этой патологией в процессе проведения специфической иммунотерапии.

Определено нормализующее влияние данного способа лечения на балланс аэробной и анаэробной стадий биологического окисления в нейтрофилах крови и носового секрета, на функциональную активность Т-лимфоцитов, а также на двигательную активность мерцательного эпителия слизистой полости носа. Клиническими, иммунологическими и цитохимическими методами доказана высокая эффективность комплексного применения (в сочетании с топическими кортикостероидами) специфической иммунотерапии в противорецидивном лечении больных полипозным риносинуитом в сочетании с круглоголичным аллергическим ринитом.

Положительные результаты клинических, иммунологических и цитохимических исследований позволяют рекомендовать использование специфической иммунотерапии с помощью драже или подкожного введения аллергенов в противорецидивном лечении больных с указанной патологией.

Предложенный метод является высокоэффективным и может быть использован как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Ключевые слова: полипозный риносинуит, круглогодичный аллергический ринит, специфическая иммунотерапия.

SAMMARY

Kalinkin, V.P. Applying Specific Immunotherapy in Antirecurrence Treatment of Patients Suffering Polypous Rhinosinusitis Taking Its Course against the All-the-Year-Round Allergic Rhinitis Background.-Manuscript.

Dissertation for searching the scientific degree of Candidate of Medical Sciences according то speciality 14.01.19 - Otorhinolaryngology.- Professor O.I. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology, Academy of Medical Sciences of Ukrainian, Kyiv, 2006.

The Dissertation is dedicated to the substantiation and development of a new method of antirecurrence treatment of patients suffering polypous rhinosinusitis combined with all-the-year-round allergic rhinitis with application of specific immunotherapy by causal allergens, the sensitisation to which was revealed at the stage of examination.

Dynamic changes in clinical and laboratory indices in patients with this pathology were studied in the process of application of specific immunotherapy.

The normalising influence of this method of treatment on the balance of aerobic and anaerobic stages of biological oxidation in blood neutrophiles and nasal secretion, on the functional activity of T-lymphocytes and on the motor activity of the ciliated epithelium of the nasal cavity mucous membrane were determined, not resulting in any pathological change in the structures of the objects studied. Clinical, immunologic and cytochemical methods helped prove the high efficiency of complex application (in combination with topical corticosteroids) of specific immunotherapy in antirecurrence treatment of patients suffering polypous rhinosinusitis in combination with all-the-year-round allergic rhinitis.

The positive results of clinical, immunologic and cytochemical tests permit to use specific immunotherapy with the help of dragee or subcutaneous introduction of allergens in antirecurrence treatment of patients suffering the said pathology.

The proposed method is highly efficient and can be applied both for in-patient and out-patient treatment.

Key words: polypous rhinosinusitis, all-the-year-round allergic rhinitis, specific immunotherapy.