АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ
ім. В.Я. ДАНИЛЕВСЬКОГО
МІСЮРА КАТЕРИНА ВАСИЛІВНА
УДК 612.44-592:616-089.82+616.127-004
КОМПЛЕКСНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АУТОІМУННИЙ ТИРЕОЇДИТ ЗА НАЯВНОСТІ ГІПОТИРЕОЗУ ТА СУПУТНЬОЇ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ
14.01.14 – ендокринологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2006
Дисертація є рукопис
Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України
Науковий керівник доктор медичних наук, професор Караченцев Юрій Іванович, Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, директор
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології
доктор медичних наук, професор Бобирьова Людмила Єгорівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології з лікувальною фізкультурою
Провідна установа Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра ендокринології, м. Львів
Захист відбудеться "_2_"березня 2006 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України за адресою: 61022, м. Харків, вул. Артема, 10.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (61002, м. Харків, вул. Артема, 10).
Автореферат розісланий " 31 " січня 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к. мед. н. Т.М.Тихонова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сьогодні аутоімунний тиреоїдит (АІТ) є одним із найчастіших захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) як в Україні, так і в світі (Караченцев Ю.І., 2001). Захворюваність на АІТ в Україні за останні десятиріччя зросла у 10 разів й складає 20 – 30 % усієї тиреоїдної патології (Черенько М.П., 2001).
АІТ за своєю природою – це органоспецифічне аутоімунне захворювання, лікування якого є складною невирішеною проблемою ендокринології. Недосконалість медикаментозного лікування аутоімунних захворювань ЩЗ пояснюють відсутністю засобів впливу безпосередньо на аутоімунний процес у ЩЗ (Wemean J.L., , Боднар П.М. та співавт., 2002). Низька ефективність медикаментозного лікування АІТ призводить до появи таких ускладнень, як: механічне стиснення прилеглих органів шиї при великих розмірах зоба, виникнення новоутворень ЩЗ, які у 12,3 – 27,8 % випадків – злоякісні. Наявність вказаних ускладнень є показанням до проведення хірургічного втручання (Могилястий О.А. та співавт., 2001). Але оперативне лікування не усуває провідний патогенетичний чинник – імуноагресію до тканини ЩЗ, а навіть прискорює розвиток гіпотиреозу і поглиблює аутоімунні порушення: доведено, що після оперативного втручання з приводу АІТ у віддаленому післяопераційному періоді синтез антитиреоїдних антитіл посилюється (Дубовик В.М., ), а частота після-операційного гіпотиреозу зростає у 2,2 рази (Конах В.М., ), особливо у хворих похилого віку (Ichikawa K. et al., ). Післяопераційний гіпотиреоз є найчастішою після цукрового діабету причиною вторинної дисліпідемії – одного з основних факторів ризику серцево-судинних захворювань (Canturk Z., ). В Україні за останні роки зареєстровано зростання показників захворюваності і смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС), які становлять 26 і 32,6 % відповідно (Прохоровський Ю.С., Рудик Б.І., 1999).
Тому ймовірність розвитку ІХС у хворих на АІТ із наявністю гіпотиреозу досить велика.
Сьогодні добре вивчені закономірності перебігу як АІТ, так і ІХС, але досліджень особливостей перебігу АІТ за наявності супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді не проводилося. Не знайдено в літературі і повідомлень про існування схем комплексного лікування АІТ за наявності гіпотиреозу та ІХС. Однак ця проблема є дуже важливою, оскільки ІХС у хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу не дає змоги призначати відповідно до загальноприйнятої терапії адекватні дози L-тироксину, вживання якого призводить до розвитку нападів стенокардії і погіршує перебіг ІХС у третини хворих (Davis A., 1989), збільшує ймовірність раптової смерті (Toft A.D., 1994). У свою чергу, хворим на ІХС за наявності гіпотиреозу не можна призначати загальноприйняту кардіологічну терапію, наприклад бета-адреноблокатори (Левіна Л.І., ). Тому дослідники продовжують активний пошук нових ефективних методів лікування супутніх АІТ та ІХС, особливо за умов гіпофункції ЩЗ. Враховуючи провідну роль імунної системи у розвитку як АІТ (Liston A. et al., 2004; Blomhoff A. et al., 2004; Siminovitch K.A., 2004), так і ІХС (Mann Douglas, 2002; Nakajima T. et al., 2003; Reny J.-L., 2003; Virella G., Lopes-Virella.F., 2003), одним із таких методів лікувальної тактики є медикаментозна імунокорекція. Багаторічний досвід клініцистів свідчить про те, що сучасні фармакологічні імуномодулятори (тималін, Т-активін, тощо) мають тільки тимчасову дію і не впливають на патогенетичні ланки аутоімунних захворювань (Караченцев Ю.І., 1998; Дубовик В.М., Гопкалова І.В., 2003). Тому останнім часом погляд клініцистів при виборі засобу довготривалої імунокорекції спрямовується у бік фізичних методів впливу, до яких, перш за все, належить лазеротерапія (Караченцев Ю.І., 1998; Дубовик В.М., 2003). В літературі все більше з`являється повідомлень про використання лазеротерапії при лікуванні аутоімунних захворювань ЩЗ (Арістархов В.Г. та співавт., 1998; Зубкова С.Т. та співавт., 1998; Селиверстов О.В., Файзрахманов А.Б., 2004). Лазеротерапія дозволяє зупинити розвиток аутоімунного процесу або досягти його тривалого (до одного–півтора року) регресу, запобігти розвитку гіпотиреозу. На базі Інституту проблем ендокринної патології (ІПЕП) ім. В.Я. Данилевського доведено ефективність застосування низькоінтенсивного лазерного випромінення (НІЛВ) в післяопераційному лікуванні хворих на АІТ порівняно з традиційною методикою використання замісної гормональної монотерапії (Караченцев Ю.І., 1998; Дубовик В.М., Гопкалова І.В., 2003). Існує низка повідомлень про успішні дослідження дії лазерного випромінення і при лікуванні різних клінічних форм ІХС (Акімова Л.Г., 1996; Павловська К.М., 1999; Гудіма А.А. та співавт., 2000; Колесник В.С., 2000; Горькова Т.А., 2002). Тому з достатньо високою ймовірністю можна припустити, що схема лікування із застосуванням НІЛВ дозволить ефективно впливати на перебіг патогенетичних процесів при наявності у хворих на АІТ із гіпотиреозом супутньої ІХС. Але повідомлень про застосування низькоінтенсивної лазеротерапії при лікуванні хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС в літературі не знайдено.
Таким чином, актуальність роботи базується на необхідності розробки ефективних методів лікування хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконав у рамках НДР АМН 01.03 номер держреєстраціі – 0103U000369.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності лікування хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС.
Для досягнення зазначеної мети в роботі поставлено низку завдань:
1. Визначити особливості імунологічного стану, ліпідного обміну, внутрішньосерцевої гемодинаміки хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді.
2. Обгрунтувати метод комплексної терапії із застосуванням НІЛВ хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді.
3. Провести аналіз ефективності та довготривалості комплексного лікування із застосуванням НІЛВ за даними клінічного, гормонального, імунологічного, сонографічного, біохімічного досліджень.
4. Оцінити доцільність та ефективність повторного курсу низькоінтенсивної лазерної терапії у складі комплексного методу лікування хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді.
Об`єкт дослідження – перебіг АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді.
Предмет дослідження – загальноклінічні дані, показники тиреоїдного гормонального стану, клітинної та гуморальної антитиреоїдної ланки імунітету, параметри ліпідного обміну, характеристика гемодинамічних особливостей на етапах застосування комплексного методу лікування із використанням лазерного випромінювання у хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді.
Методи дослідження: загальноклінічні, гормональні, імунологічні, біохімічні, сонографічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені особливості імунологічного стану хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС як у порівнянні з хворими на АІТ за наявності гіпотиреозу без ІХС, так і у порівнянні з хворими на ІХС без патології ЩЗ. Встановлено характер змін ліпідного обміну та внутрішньосерцевої гемодинаміки хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу при приєднанні ІХС. Вперше доведено взаємовплив АІТ за наявності гіпотиреозу та ІХС, характер якого визначається погіршенням показників імунологічного стану і параметрів ліпідного обміну у хворих на супутню патологію. Визначено особливості позитивного впливу НІЛВ в комплексному лікуванні супутньої патології: ІХС та АІТ зі зниженою після операції функцією ЩЗ.
Практичне значення одержаних результатів. Визначені показання до застосування методу комплексної терапії при лікуванні АІТ за наявності гіпотиреозу та ІХС із використанням НІЛВ. Обгрунтовано метод комплексної терапії із застосуванням НІЛВ хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у віддаленому післяопераційному періоді. Проведено клінічну апробацію комплексного методу лікування, в результаті якої отримано дані, що свідчать про ефективність курсового призначення НІЛВ в комплексному лікуванні цієї категорії хворих.
Розроблений метод впроваджено в клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, в обласній клінічній лікарні м. Полтава, та в обласних ендокринологічних диспансерах (м. Рівне, Чернівці, Івано-Франківськ). Теоретичне обгрунтування і практичні рекомендації, розроблені на підставі результатів даної роботи, включені до лекційного курсу кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено схему дослідження, сформовано групи хворих, обґрунтувано комплексне лікування хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС, виконано їх лікування, проведено клінічні спостереження, підготовлено матеріал біологічних рідин для визначення гормонів плазми крові, імунного статусу пацієнтів; проаналізовано отримані результати, статистично їх оброблено.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено і обговорено: на науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Треті Данилевські читання, Харків, 2004 р.), на міжнародних конференціях “Laser and Fiber-Optical Networks Modeling” (Харків, 2004, 2005 р.р.), на конференції молодих вчених ХМАПО (Харків, 2004 р.), на науково-практичній конференції “Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології“ (Четверті Данилевські читання, Харків, 2005 р.).
Публікації. За темою дисертації автор має 10 наукових публікацій, з яких 5 статей (3 самостійні та 2 у співавторстві) – у фахових журналах, що увійшли до переліку, який затверджено ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 165 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, що характеризує матеріали та методи досліджень, двох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків та списку використаних джерел, що містить 277 посилань та складає 30 сторінок. Дисертацію ілюстровано 10 таблицями та 26 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для виконання роботи із 506 хворих, які були оперовані у клініці ІПЕП ім. В.Я. Данилевського з приводу АІТ, за принципами рандомізації для обстеження було відібрано 77 хворих віком від 44,7 до 73,5 років. У всіх хворих діагноз АІТ підтверджено гістологічно після операції. Хірургічні втручання на ЩЗ у цих хворих були виконані із урахуванням органозберігаючих принципів. За фактом наявності ІХС 77 хворих на АІТ було розподілено на дві групи: 1) групу А (хворі на АІТ за наявності гіпотиреозу) кількістю 20 осіб та 2) групу В (хворі на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС) кількістю 57 пацієнтів. З метою визначення особливостей перебігу АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у порівнянні із хворими на ІХС без патології ЩЗ була сформована 3) група С (хворі на ІХС без патології ЩЗ) кількістю 14 осіб. Для контрольної групи було підібрано 10 практично здорових осіб аналогічного віку. Наявність ІХС діагностували згідно з Рекомендаціями Європейської організації кардіологів (Pyorala R. et al., 1994). До обстеження не було залучено хворих, які мали цукровий діабет, печінкову або ниркову недостатність, ожиріння. Вік хворих групи А складав від 44,7 до 73,5 років, хворих групи В – від 48,9 до 64,5 років, хворих групи С – від 54,0 до 74,0 років. Давність захворювання на АІТ пацієнтів групи А була понад 3,8 років, групи В – понад 2,3 років. Термін післяопераційного періоду пацієнтів групи А був більше 1,3 років, групи В – більше 1,4 років. За даними обстежень хворих групи В стенокардію другого функціонального класу було діагностовано у 54 осіб (94,7 %), стенокардію третього функціонального класу – у трьох осіб (5,3 %). Серед хворих групи С ці показники становили чотири особи (28,6 %) та 10 осіб (71,4 %) відповідно. У 21 хворого (36,8 %) групи В діагностовано хронічну серцеву недостатність першої стадії, у 36 хворих (63,2 %) – хронічну серцеву недостатність другої А стадії. Серцева недостатність другої А стадії відзначалася у 11 осіб (78,6 %) групи С, серцева недостатність другої А-В стадії – у трьох осіб (21,4 %) цієї групи.
Визначення гормонального тиреоїдного статусу (вміст загального трийод-тироніну (Т3), загального тироксину (Т4) та тиреотропного гормону гіпофізу (ТТГ)) у всіх обстежених хворих проводилося імуноферментним методом за допомогою наборів фірми "Хема" (Росія). Рівень вільних форм тиреоїдних гормонів визначався за допомогою наборів реагентів “DIAMEB” категорії №101–3148 фірми DAI (США). Визначення антитіл до тиреоглобуліну (АТ до ТГ) проводилося кількісно за допомогою імуноферментного аналізатора АІФ-Ц-01С (Білорусь). Вміст антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ до ТПО) в сироватці крові визначались за допомо- гою набору реагентів “ТироїдІФА-атТПО”(Росія). Популяційний склад Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів визначався за допомогою п`яти панелей моноклональних антитіл для виявлення таких маркерів диференціації лімфоцитів (CD-), як: CD-3+ (Т-лімфоцити загальні), CD-4+ (Т-лімфоцити хелпери), CD-8+ (Т-лімфоцити супресори), CD-16+ (NK-клітини), CD-20+ (В-лімфоцити) методом імунофенотипування за допо-могою реактивів МКАТ Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Е. Кавецького АМН України. Визначення загального холестерину (ХС) проводилося ферментативним методом за допомогою реагентів фірми "Новохол" (Росія). Вміст тригліцеридів (ТГ) досліджувався за допомогою реагентів фірми “Lachema” (Чешська Республіка), вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) – за допомогою набору реагентів виробництва ВАТ "Вектор – Бест" (Росія). Рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ) та коефіцієнт атерогенності розраховувалися за формулами (Чаяло П.П., 1990).
У ході дослідження у сироватці крові визначали вміст речовин, що активно реагують із тіобарбітуровою кислотою (ТБК), та рівень відновленого глутатіону (Арутюнян А.В. та співавт., 2000). Хворим проводилося електрокардіографічне обстеження з використанням стандартних, посилених та грудних відведень (швидкість руху смуги – 50 мм/с) за допомогою електрокардіографу “Cardimax” (Японія). Для визначення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки на базі кардіологічного відділення міської лікарні №28 м. Харкова проводилося ехокардіографічне обстеження на апараті фірми ULTIMA – SE (Україна) з лінійним датчиком з частотою 3,5 мГц. Визначалися найбільш інформативні показники, що об`єктивно характеризують стан діастолічної і систолічної функцій лівого шлуночка: час ізоволемічного розслаблення (ІVRT), відношення швидкості раннього наповнення до швидкості пізнього наповнення (Е/А), час сповільнення раннього діастолічного наповнення (DT), кінцевий діасто-лічний (КДО) і кінцевий систолічний об`єми (КСО); кінцевий діастолічний розмір (КДР) і кінцевий систолічний розмір (КСР). Ударний об`єм (УО) розраховували як різницю між КДО та КСО; фракцію викиду (ФВ) – як відношення УО до КДО. Обсяг та структура ЩЗ визначалися за допомогою ультрасонографії на апараті АLOKA?1100 (Японія) з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц.
Комплексне лікування АІТ за наявності гіпотиреозу у хворих на ІХС включало: L-тироксин у максимально переносимій дозі, нітросорбіт по 20 мг три рази на добу з інтервалом прийому більшим за вісім годин, Мевакор 20 мг на добу одноразово з вечернім прийомом їжі, Аспекард у дозі 100 мг на добу, Еналаприл у дозі 10 мг на добу.
До складу комплексного лікування входив і курс низькоінтенсивної лазеротерапії. Опроміненню підлягали проекції часток ЩЗ з експозицією чотири хвилини на кожну частку, також проводилося трансдермальне опромінення крові в ділянці ліктьової ямки у тому ж режимі. Для проведення лазеротерапії був застосований апарат “Мустанг-био” з матричним лазерним випромінювачем 1К (МЛО1К), який має 10 лазерних діодів, кожний з яких в імпульсі давав 5 Вт. Рівномірне енергетичне опромінення поверхні лазером здійснювалося відразу на всю площу, що складала 12 см2. Щільність потужності становила 0,03 Дж/см2. Частота випромінення та довжина світлової хвилі дорівнювали 80 Гц та 0,89 мкм відповідно. Опромінення саме цією довжиною хвилі має змогу проникати на глибину тканин до 70 мм. За курс проводилося десять сеансів (Дубовик В.М. та співавт., 2000).
Протягом усього терміну спостереження дози та схеми прийому фармакологічних препаратів залишалися незмінними.
Для дослідження ефективності впливу лазеротерапії хворих групи В було поділено на дві групи: дослідну (кількістю 30 осіб) та порівняння (кількістю 27 осіб), що були аналогічні за віком, статтю (усі жінки), давністю захворювання на АІТ, давністю післяопераційного періоду, функціональним класом стенокардії, ступенем серцевої недостатності та артеріальної гіпертензії. Хворі дослідної групи отримували описане вище комплексне лікування. У хворих групи порівняння були проведені аналогічні терапевтичні заходи, але без використання лазеротерапії. Усі хворі дослідної групи не мали протипоказань до проведення лазеротерапії. З метою оцінки ефективності лікування хворі були обстежені через три, шість місяців після першого, а також через три, шість місяців після повторного курсу низькоінтенсивної лазеротерапії. Дослідження проводилося в умовах амбулаторного лікування хворих, за їх згодою та з додержанням правил вживання ліків і терміну повторного обстеження. Результати оброблені за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2000. Статистична вірогідність отриманих результатів визначалася за допомогою параметричного критерію дисперсійного аналізу ? (Стьюдента) (Гланц С., 1998). Достовірною вважалась різниця при досягненні рівня Р<0,05 (Гланц С., 1998).
Результати дослідження та їх аналіз. Дослідження проводилося в два етапи. На першому етапі були визначені особливості імунологічного стану, ліпідного обміну, внутрішньосерцевої гемодинаміки хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС. На їх основі був обгрунтований метод комплексної терапії із застосуванням НІЛВ. Завершальним етапом роботи було проведення аналізу ефективності та довготривалості комплексного лікування за даними клінічного, гормонального, імунологічного, сонографічного, біохімічного досліджень.
У ході даного дослідження вперше були визначені особливості імунологічного стану хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у порівнянні з хворими на АІТ за наявності гіпотиреозу без ІХС та у порівнянні з хворими на ІХС без патології ЩЗ. У хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у стані клітинного імунітету спостерігається якісно інша ситуація, ніж у хворих окремо на АІТ, окремо на ІХС. Так, у хворих груп А та С зареєстровано односпрямованість змін таких показників клітинного імунітету, як вміст у сироватці крові Т-лімфоцитів із фенотипом (СD3+), (СD8+), (СD20+) та імунорегуляторного індексу (відношення вмісту Т-лімфоцитів із фенотипом (СD4+) до вмісту Т-лімфоцитів із фенотипом (СD8+)). Але такі показники клітинного імунітету, як вміст Т-лімфоцитів із фенотипом (СD4+) та (СD16+) у сироватці крові осіб цих груп, змінювалися у протилежних напрямках. У хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу із супутньою ІХС найзначніших змін зазнає Т-супресорна ланка, що обумовлює зростання у цих хворих імунорегуляторного індексу, який характеризує дисбаланс імунної системи при АІТ. АІТ – це захворювання, у розвитку якого особливе значення має дисбаланс імунної системи. Тому у хворих із супутньою ІХС перебіг АІТ характеризується більш значною аутоімунною агресією до тканини ЩЗ: у них достовірно (Р0,05) зростає кількість циркулюючих у крові АТ до ТПО. Наслідком розвитку аутоімунної агресії до тканини ЩЗ є прогресування гіпотиреозу, а саме він створює в організмі хворого таку метаболічну ситуацію, при якій зростає рівень атерогенних ліпопротеїдів, їх перекисна модифікація. У ході даного дослідження вперше були визначені особливості ліпідного обміну хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС у порівнянні як з хворими на АІТ за наявності гіпотиреозу без ІХС, так і з хворими на ІХС без патології ЩЗ. У порівнянні із хворими групи А найзначніші патологічні зміни в групі В виявлені в таких показниках, як атерогенний коефіцієнт, вміст ХС-ЛПНЩ та ТГ; у порівнянні із хворими групи С – в показниках ТГ та загального ХС. Суттєвою відмінністю ліпідного спектра крові хворих групи В у порівнянні із хворими групи С було вірогідне зростання коефіцієнту атерогенності навіть при відсутності вірогідних змін вмісту ХС-ЛПВЩ. Тобто ліпідний спектр хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС суттєво відрізняється як від стану ліпідного обміну хворих на ІХС без патології ЩЗ, так і від ліпідного обміну хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу без ІХС. В системі пероксидації ліпідів у хворих групи В отримано достовірне (Р0,001) підвищення вмісту у сироватці крові речовин, що активно реагують із ТБК, при достовірному (Р0,05) зниженні вмісту відновленого глутатіону у порівнянні як із хворими групи А, так і з хворими групи С. Це погіршує перебіг ІХС, що відбивається на параметрах внутрішньосерцевої гемодинаміки. Доведено, що такі параметри гемодинаміки, як КСО, IVRT, у хворих групи В достовірно зростають у порівнянні із аналогічними показниками хворих групи А ((Р0,001) та (Р0,001) відповідно), а параметри ФВ та E/A достовірно зменшуються ((Р0,05) та (Р0,001) відповідно). Найбільших патологічних змін у порівнянні із показниками хворих групи А зазнають такі параметри, як E/A, IVRT, у порівнянні із хворими групи С – КСО та КСР.
Враховуючи імунологічні та метаболічні особливості хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС, зрозуміло, що їх лікування повинно базуватися на системному підході із обов`язковим включенням імунокоригуючих засобів, одним із яких є НІЛВ.
За результатами клінічного дослідження було доведено, що при застосуванні НІЛВ за шість місяців нагляду у дослідній групі відсоток хворих із наявністю компенсації гіпотиреозу зріс на 36,67 % без збільшення доз замісної гормональної терапії, при цьому у всіх хворих цієї групи перебіг стенокардії не погіршувався. Покращання функціональної спроможності ЩЗ у хворих дослідної групи підтверджено вивченням рівнів загальних та вільних Т3, Т4 та ТТГ (табл.1).
Цілком ймовірно, що досягти терапевтичного ефекту в дослідній групі вдалося за рахунок імунокоригуючої дії НІЛВ. Імунокоригуючий ефект комплексного лікування із застосуванням НІЛВ підтверджено у ході дослідження на основі позитивної динаміки таких показників, як рівень АТ до ТПО та відносного вмісту субпопуляцій Т-лімфоцитів у сироватці крові.
Таблиця 1
Динаміка показників тиреоїдного гормонального статусу хворих дослідної групи та групи порівняння, ()
Група,
строк спостереження
та кількість хворих | Стат.
показ-ник | Гормональний показник
Т3,
нмоль/л | Т4,
нмоль/л | ТТГ,
мОд/л | Вільний Т3, пг/мл | Вільний Т4, пмоль/л
1. Дослідна група
до лікування, n=30 | 0,940,08 | 48,374,66 | 10,991,04 | 0,640,05 | 5,040,40
2. Група порівняння
до лікування, n=27 |
Р12 | 1,010,08
>0,05 | 58,675,35
>0,05 | 9,140,86
>0,05 | 0,680,06
>0,05 | 5,000,42
>0,05
3. Дослідна група, 3 місяця від початку лікування, n=30 |
Р13 | 1,690,14
<0,001 | 79,506,24
<0,001 | 5,130,44
<0,001 | 1,040,10
<0,001 | 9,850,91
<0,001
4. Група порівняння, 3 місяця від початку лікування, n=27 |
Р24
Р34 | 1,140,10
<0,001 | 58,895,04
<0,001 | 9,110,82
<0,001 | 0,720,06
<0,001 | 5,160,42
5. Дослідна група, 6 місяців від початку лікування, n=30 |
Р1-5
Р35 | 1,530,08
>0,05 | 68,433,01
<0,001 | 6,580,24
<0,001 | 1,040,09
>0,05 | 9,860,83
6. Група порівняння, 6 місяців від початку лікування, n=27 |
Р26
Р46
Р56 | 1,200,10
>0,05 | 55,075,25
<0,001 | 9,890,48
<0,001 | 0,740,02
<0,001 | 5,030,11
7. Дослідна група, 9 місяців від початку лікування (3 місяця після повторного курсу лазеротерапії), n=30 |
Р17
Р57 | 1,920,17
<0,001 | 89,907,08
<0,001 | 4,120,16
<0,001 | 1,420,09
<0,001 | 10,840,58
8. Група порівняння, 9 місяців від початку лікування, n=27 |
Р28
Р68
Р7-8 | 1,090,09
<0,001 | 56,905,08
<0,001 | 10,920,32
<0,05
<0,001 | 0,720,02
<0,001 | 4,900,31
9. Дослідна група, 12 місяців від початку лікування (6 місяців після повторного курсу лазеротерапії), n=30 |
Р19
Р79 | 1,800,12
>0,05 | 79,776,25
<0,001 | 4,480,30
>0,05 | 1,380,12
>0,05 | 10,120,76
10. Група порівняння, 12 місяців від початку лікування, n=27 |
Р210
Р810
Р910 | 1,050,09
<0,001 | 54,215,16
<0,001 | 12,021,04
<0,001 | 0,710,06
<0,001 | 4,900,36
Примітка. Р – вірогідність різниці показників між групами, що порівнюються
Вже через три місяці після проведення курсу лазеротерапії у хворих дослідної групи середній рівень АТ до ТПО вірогідно (Р0,001) знизився від початкового значення, при цьому кількість хворих дослідної групи із високим рівнем АТ до ТПО зменшилася на 13,33 %. У групі порівняння кількість таких хворих впродовж 12 місяців спостереження суттєво не змінювалася. Протягом усього терміну спостереження рівень АТ до ТПО залишався вірогідно нижчим стосовно вихідного рівня та показників групи порівняння – (Р0,001) та (Р0,001) відповідно. Стан гуморальної ланки антитиреоїдного імунітету у хворих на АІТ невід`ємно пов`язаний із особливостями клітинного імунітету (табл.2). При дослідженні динаміки показників основних субпопуляцій Т-лімфоцитів у сироватці крові хворих дослідної групи значні позитивні зміни зареєстровані з боку рівня Т-лімфоцитів із фенотипом (СD8+) та імунорегуляторного індексу (СD4+/СD8+).
Таблиця 2
Динаміка показників клітинного імунітету у хворих дослідної групи
та групи порівняння, ()
Група, строк спостереження та кількість хворих | Стат. показ-ник | Імунологічний показник
СD3+ лімфоцити | СD4+ лімфоцити | СD8+ лімфоцити | СD16+
лімфоцити | СD20+ лімфоцити
1. Дослідна група до лікування, n=30 | 60,431,33 | 41,601,42 | 20,112,07 | 14,991,02 | 14,741,33
2. Група порівняння до лікування, n=27 |
Р1-2 | 61,561,52
>0,05 | 41,103,13
>0,05 | 21,192,03
>0,05 | 14,651,07
>0,05 | 14,831,34
Р1-3 | 66,111,60
0,001 | 39,021,68
>0,05 | 27,730,70
0,001 | 14,421,06
>0,05 | 16,520,54
0,001
Р2-4
Р3-4 | 62,631,55
>0,05 | 45,963,61
>0,05 | 23,191,88
0,001 | 23,741,50
0,001 | 15,710,37
Р3-5 | 65,971,45
>0,05 | 40,740,68
>0,05 | 24,021,40
0,001 | 14,081,07
>0,05 | 14,520,55
Р2-6
Р4-6
Р5-6 | 63,141,43
>0,05 | 44,581,89
>0,05 | 22,041,23
>0,05 | 22,421,04
0,001 | 14,580,91
Р57 | 68,994,16
>0,05 | 38,632,07
>0,05 | 28,300,16
<0,001 | 14,001,01
>0,05 | 14,860,55
Р78 | 58,113,02
<0,001 | 44,901,80
<0,001 | 22,100,21
<0,001 | 18,801,01
<0,001 | 15,000,74
Р79 | 68,003,15
>0,05 | 38,272,15
>0,05 | 27,910,29
>0,05 | 14,021,33
>0,05 | 13,930,79
Р29
Р89
Р910 | 57,022,10
<0,001 | 44,821,04
<0,001 | 20,120,47
<0,001 | 18,901,43
<0,001 | 15,501,05
Враховуючи сучасні уявлення про патогенез аутоімунних захворювань, збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів із фенотипом (CD8+) (супресорів) треба розглядати як фактор, який має змогу гальмувати ефекторні, сенсибілізовані до тиреодної тканини Т-лімфоцити.
Визначення імунорегуляторного індексу у хворих дослідної групи виявило його зменшення й нормалізацію, починаючи вже з третього місяця спостереження. Вихідний рівень індексу (СD4+/СD8+) у дослідній групі становив 2,07 ± 0,19, в групі порівняння – 1,94 ± 0,11; через три місяці від початку лікування він вже дорівнював 1,41 ± 0,12 та 1,98 ± 0,18 відповідно. Динаміка рівнів імунорегуляторного індексу (СD4+/СD8+) свідчить про виразний нормалізуючий вплив НІЛВ на перебіг порушень показників клітинного імунітету у хворих на гіпотиреоз із супутньою ІХС у віддалені строки після операції. І навпаки, стандартне лікування не привело до нормалізації індексу (СD4+/СD8+) протягом усього терміну дослідження. У даному дослідженні вперше оцінено ефективність застосування НІЛВ для лікування дисліпідемії у хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС (табл.3).
Таблиця 3
Динаміка показників ліпідного обміну хворих дослідної групи
Група, срок спостереження та кількість хворих | Стат. показ-ник | Біохімічний показник
Загальний холестерин,
ммоль/л | Тригліце-риди,
ммоль/л | Коефіцієнт атероген
ності | ХС? ЛПНЩ, ммоль/л | ХС? ЛПДНЩ,
ммоль/л | ХС? ЛПВЩ,
ммоль/л
1. Дослідна група до лікування, n=30 | 8,230,10 | 2,620,18 | 6,740,37 | 5,810,12 | 1,170,04 | 1,060,08
Р1-2 | 8,200,11
>0,05 | 2,550,17
>0,05 | 6,440,10
>0,05 | 5,610,09
>0,05 | 1,120,06
>0,05 | 1,120,05
Р1-3 | 6,090,31
0,001 | 1,780,12
0,001 | 3,570,19
0,001 | 3,880,13
0,001 | 0,810,08
0,001 | 1,330,09
0,05
Р3-4 | 7,670,24
0,001 | 2,600,16
0,001 | 5,720,11
0,001 | 5,220,11
0,001 | 1,190,06
0,001 | 1,140,03
Р3-5 | 6,500,37
0,001 | 1,700,06
>0,05 | 3,860,21
>0,05 | 4,750,14
0,001 | 0,840,08
>0,05 | 1,340,07
Р5-6 | 6,510,54
>0,05 | 2,480,18
>0,05 | 4,720,29
0,001 | 4,110,12
0,001 | 1,140,08
>0,05 | 1,140,09
Р57 |
5,150,47
0,001 |
1,340,10
2,800,20
3,040,18
0,650,07
>0,05 |
1,350,10
Р78 | 5,220,35
>0,05 | 2,500,22
0,001 | 3,550,23
0,001 | 2,840,12
0,001 | 1,150,07
0,001 | 1,160,12
9. Дослідна група, 12 місяців від початку лікування (6 місяців після повторного курсу лазеротерапії), n=30 | Р19 Р79 | 4,430,47
>0,05 | 1,460,11
>0,05 | 2,310,18
>0,05 | 3,380,15
>0,05 | 0,700,07
>0,05 | 1,340,10
Р910 | 5,000,10
0,05 | 2,510,10
0,001 | 3,410,09
0,001 | 1,630,05
0,001 | 1,160,04
0,001 | 1,130,09
Доведено, що рівні загального ХС, ТГ, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, ХС-ЛПВЩ та атерогенний коефіцієнт достовірно покращуються вже через три місяці після застосування НІЛВ і стають достовірно кращими за вихідні рівні та аналогічні показники групи порівняння (Р0,001).
У процесі дослідження вперше отримані дані, які вказують на здатність даної методики НІЛВ нормалізовувати баланс між перекисним окисленням ліпідів та антиоксидантною системою. Вихідні показники вмісту речовин, що активно реагують із ТБК, та відновленого глутатіону у сироватці крові хворих дослідної групи складали (26,74 ± 0,20) та (86,7 ± 0,17) мкмоль/л відповідно.
Через три місяці після повторного курсу ці показники вже дорівнювали (13,72 ± 0,12) та (116,6 ± 0,10) мкмоль/л відповідно, тобто вірогідно (Р0,001) від-різнялися як від вихідних, так і від аналогічних показників групи порівняння. У хворих групи порівняння вірогідних коливань вмісту речовин, що активно реагують із ТБК, та відновленого глутатіону у сироватці крові не було.
Одержані дані вказують на те, що на відміну від НІЛВ, медикаментозне лікування не впливає на баланс у системі пероксидації ліпідів. Позитивний вплив НІЛВ на баланс у системі пероксидації ліпідів ще раз свідчить про його патогенетичну спрямованість щодо розвитку ІХС. Як зазначалось раніше, запропонований комплекс лікування із використанням НІЛВ покращує функціональний тиреоїдний стан організму. Цілком ймовірно, що це впливає на інтенсивність окислювального фосфорилювання, синтез білка, поглинання кисню, електролітний обмін у міокарді. Що, в свою чергу, обумовлює позитивні зміни як систолічної, так і діастолічної функції серця, наявність яких була доведена у хворих дослідної групи. Так, вже через три місяці після застосування лазеротерапії було зареєстровано достовірне зменшення рівня КСР з (3,96 ± 0,17) до (3,45 ± 0,12) см та збільшення ФВ з (55,56 ± 1,11) до (62,97 ± 1,13) %.
Щодо діастолічної функції серця, то IVRT та E/А вже в строк спостереження три місяці знизилися з (120,73 ± 10,87) до (96,53 ± 9,51) мс та з (0,70 ± 0,03) до (0,97 ± 0,05) відповідно. Суттєвих змін показників гемодинаміки у хворих групи порівняння за весь час дослідження не реєструвалось. Це свідчить про позитивний вплив НІЛВ як на скоротливу функцію серця, так і на співвідношення швидкості раннього наповнення до швидкості пізнього наповнення лівого шлуночка та на час його ізоволемічного розслаблення.
Оцінка динаміки всіх досліджуваних показників виявила, що особливістю впливу запропонованого комплексу лікувальних засобів із застосуванням НІЛВ на гормональний тиреоїдний, імунологічний стани, ліпідний обмін, внутрішньосерцеву гемодинаміку є те, що впродовж шести місяців нагляду ці показники залишалися кращими за вихідні та за показники групи порівняння. Але у термін шість місяців зареєстровано достовірне зниження, у порівнянні з третім місяцем нагляду, таких параметрів, як рівень загального Т4 (Р0,001), відновленого глутатіону (Р0,05), вміст Т-лімфоцитів із фенотипом (СD8+) (Р0,001) та достовірне (Р0,001) зростання таких показників, як рівень ТТГ, вміст загального ХС (Р0,001) та речовин, що активно взаємодіють із ТБК, (Р0,001), середнього значення імунорегуляторного індексу (СD4+/СD8+) (Р0,05). Ці зміни обумовили необхідність повторного курсу лазеротерапії, після проведення якого кількість хворих з наявністю компенсації гіпотиреозу у дослідній групі у термін дев`ять місяців зросла додатково на 6,67 %. У групі порівняння компенсації гіпотиреозу не отримано у жодної особи. Позитивні зміни у клінічному стані хворих дослідної групи зберігалися і через шість місяців після проведення повторного курсу НІЛВ. У групі порівняння протягом усього періоду спостереження нами не отримано збільшення кількості вільних форм тиреоїдних гормонів у сироватці крові. Тобто, можна припустити, що на відміну від медикаментозної терапії проведене лікування із застосуванням НІЛВ сприяє, крім іншого, і нормалізації системи транспорту тиреоїдних гормонів. Після проведення повторного курсу залишалася позитивна динаміка щодо зниження рівнів АТ до ТПО, загального ХС, ТГ, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, та коефіцієнту атерогенності, а також нормалізації параметрів діастолічної функції IVRT та E/А. Кількість хворих дослідної групи із високою ймовірністю подальшого розвитку ІХС зменшилась за весь термін спостереження на 84,62 %. Це вказує на стабільний позитивний ефект повторного курсу НІЛВ щодо внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Таким чином, проведене дослідження довело ефективність та безпечність застосування низькоінтенсивної лазерної терапії у складі комплексного лікування хворих на АІТ за наявності гіпотиреозу та супутньої ІХС порівняно з медикаментозною терапією. Термін дії НІЛВ становить шість місяців, після чого необхідне проведення повторного курсу за аналогічною методикою. Повторний курс посилює позитивний лікувальний ефект першого.
ВИСНОВКИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. В комплекс лікувальних заходів хворих на аутоімунний тиреоїдит за наявності гіпотиреозу та супутньої ішемічної хвороби серця рекомендовано включати низькоінтенсивну лазеротерапію, застосування якої дозволяє досягти компенсації гіпотиреозу без збільшення доз замісної гормональної терапії.
2. Лазеротерапія проводиться шляхом опромінювання проекції часток щитоподібної залози, а також трансдермального опромінення крові в ділянці ліктьової ямки при частоті випромінювання та довжині світлової хвилі 80 Гц та 0,89 мкм відповідно.
3. Оцінювати терапевтичний ефект щодо компенсації гіпотиреозу та покращання імунологічної ситуації від застосування даної методики лазеротерапії необхідно через три – шість місяців після проведення курсу. Через шість місяців доцільно проводити повторний курс за методикою, аналогічною першому.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
