МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П. Л. ШУПИКА

Мельник Тетяна Михайлівна

УДК 616.441 – 008. 64: 616. 831 - 07 - 08

ЦЕРЕБРАЛЬНА ГЕМОДИНАМІКА ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН

ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ХВОРИХ НА ГІПОТИРЕОЗ

( удосконалення діагностики і лікування)

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоровя України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Назаренко Вадим Григорович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб з медичною

генетикою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, Соколова Лариса Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб.

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “ 21 ” червня 2006 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 20 ” травня 2006 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпотиреоз (ГТ) належить до поширених ендокринних захворювань (Погорелов А.В., 1998; Паньків В.І. і співавт., 2000; Старкова Н.Т. и соавт., 2002; Эгарт Ф.М., 2002). Накопичені дані про етіологію, патогенез, характер метаболічних порушень у хворих на ГТ (Нейко Є. М. і співавт., 1996; Зелінська Н.Б., 2002; Кучеренко О.Д., 2002).

На особливу увагу заслуговує вивчення особливостей ураження нервової системи у хворих з недостатньою функцією щитовидної залози (Калинин А.П., Котов С.В., 2001; Напреєнко О.К. і співавт., 2001; Марута Н.А. и соавт., 2002; Григорова И.А. и соавт., 2005; Lai C.L. et al., 1998; Matsuoka N. et al., 2000). На сьогодні вже досліджено особливості формування клінічної картини, патогенез і основні напрями лікування уражень периферичної нервової системи у хворих на ГТ (Аверьянов Ю.Н., 1996; Аметов А.С. и соавт., 1997; Khedr E.M. et al., 1997).

Проте питання ранньої діагностики й лікування уражень центральної нервової системи (ЦНС) і вегетативної нервової системи (ВНС), особливості формування цереброваскулярної патології (ЦВП), функціональних порушень головного мозку у хворих на тлі ГТ різного ступеня тяжкості вивчені недостатньо. Комплексного обстеження цього контингенту хворих не проводилося.

Досліджено важливу роль змін церебральної гемодинаміки у формуванні порушень мозкового кровообігу (Малахов В.О., 1997; Волошин П.В., Тайцлин В.И, 1999; Віничук С.М., 1999, 2003; Ткаченко Е.В., 2001; Волошин П.В., Мищенко Т.С., 2002, 2004; Григорова И.А. и соавт., 2003; Боброва В.И., 2005). ЦВП є однією з актуальних проблем клінічної медицини, що перебуває в центрі уваги неврологів і спеціалістів суміжних галузей. Це зумовлено як складністю медичного аспекту проблеми, так і певними соціальними чинниками: значним поширенням, високим відсотком інвалідності і смертності (Маньковский Н.Б. и соавт., 1986; Зозуля І.С., Поліщук М.Є. і співавт., 1997, 1998; Головченко Ю.И. и соавт., 2004; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005). Зібрано дані про етіологію, механізми розвитку, структурні зміни головного мозку, біохімічні показники, які лежать в основі змін церебрального кровообігу і методах лікування ЦВП (Яхно Н.Н. и соавт., 1997; Волошин П. В. и соавт., 2002; Григорова И.А., Морозова О.Г., 2002; Соколова Л.И. и соавт., 2003; Руденко А.Ю. і співавт., 2003; Мачерет Є. Л. і співавт., 2002, 2004; Самосюк И.З. и соавт., 1992, 2004; Боброва В.І., 2005; Головченко Ю.И. и соавт., 2005; Кузнецова С.М., 2005; Міщенко Т.С. і співавт., 2005; Шкробот С.І. і співавт., 2005). Вивчення вегетативних порушень зумовлене їх постійною наявністю у патогенезі й синдромології ЦВП. Доведено, що практично немає патологічних станів нервової системи і форм ЦВП, у розвитку й перебігу яких не відігравала б роль ВНС (Вейн А.М. и соавт., 1998, 2000; Панченко Е.Н. и соавт., 1999; Симоненко В.Б. и соавт., 2001; Inukai N. et al., 1998). Фундаментальні біохімічні дослідження показали, що зміни ліпідного обміну й окислювально-відновлювальних процесів відіграють значну роль у формуванні порушень церебральної гемодинаміки (Волошин П.В. и соавт., 1991; Григорова І.А., 1997; Дубенко Е.Г. и соавт., 2001; Дзяк Л.А. і співавт., 2004; Мачерет Є.Л. і співавт., 2004).

Усе вищезазначене дає підстави для комплексного вивчення патогенезу, клінічних проявів і перебігу ураження ЦНС у хворих на ГТ різного ступеню тяжкості, особливостей формування ЦВП, змін ліпідного обміну й оксидантно-антиоксидантної системи (ОАС), проявів порушення функціонального стану головного мозку з метою ранньої діагностики порушень з боку ЦНС у хворих на ГТ, визначення оптимальної тактики ведення хворих й розробки комплексних патогенетично адекватних терапевтичних схем лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основних планів НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом комплексної теми: "Удосконалити методи діагностики і реабілітації уражень нервової системи у працівників вугільних шахт і жителів Донбасу, зумовлених впливом іонізуючого випромінювання (ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС), а також соматичними захворюваннями", № держ. реєстрації: 0197V002108. Шифр УН 97.02.07.

Мета роботи. Удосконалити діагностику і підвищити ефективність лікування хворих на ГТ різного ступеня тяжкості з ураженням ЦНС на підставі комплексного дослідження патогенезу, вивчення клінічних проявів, особливостей формування цереброваскулярної патології і функціонального стану головного мозку і розробки патогенетичної схеми медикаментозної корекції наявних порушень.

Завдання дослідження.

1. На основі комплексного дослідження ЦНС, у тому числі і ВНС (неврологічного, нейропсихологічного, електрофізіологічного, сонографічного, біохімічного) визначити характер і особливості ураження ЦНС у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості. Виявити найбільш інформативні діагностичні критерії уражень ЦНС.

2. Визначити стан церебральної гемодинаміки у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості на підставі об’єктивних реографічних і допплерографічних показників.

3. Вивчити показники ліпідного обміну, ОАС у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості.

4. З’ясувати функціональний стан головного мозку у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості на підставі дослідження спонтанної та викликаної біоелектричної активності головного мозку.

5. Узагальнити отримані дані, обгрунтувати й розробити рекомендації щодо використання комплексної патогенетично обгрунтованої терапевтичної корекції ЦВП у хворих на ГТ з урахуванням виявлених механізмів її формування.

6. Порівняти вплив стандартної замісної терапії тиреоїдними гормонами й запропонованої курсової патогенетично обгрунтованої медикаментозної корекції ЦВП у хворих на ГТ.

Об'єкт дослідження. Церебральна гемодинаміка і функціональний стан головного мозку на тлі ГТ.

Предмет дослідження. Клінічні прояви ураження ЦНС у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості, особливості перебігу, нейропсихологічні особливості особи, показники якості життя, патофізіологічні зміни вегетативного гомеостазу, параметри церебральної гемодинаміки, ліпідного обміну, ОАС, біоелектричної активності головного мозку.

Методи дослідження. 1.Загально-клінічне, клініко-неврологічне і нейропсихологічне дослідження в динаміці. 2. Інструментальні методи дослідження – варіабельність ритму серця (ВРС), спектральний аналіз ВРС, ультразвукова допплерографія (УЗДГ) судин мозку, реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), акустичні стовбурові викликані потенціали (АСВП) головного мозку, зорові викликані потенціали (ЗВП) головного мозку. 3. Клініко-лабораторні методи дослідження – показники ліпідного обміну, ОАС, рівня гормонів щитовидної залози і тиреотропного гормона (Т3, Т4 і ТТГ). 4. Статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплекс неврологічних, нейропсихологічних, електрофізіологічних і сонографічних (ВРС, спектральний аналіз ВРС, РЕГ, УЗДГ судин головного мозку, ЕЕГ, АСВП, ЗВП), біохімічних (показники ліпідного обміну, ОАС, рівнів Т3, Т4 і ТТГ) досліджень у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості з метою діагностики особливостей ураження ЦНС, вираженості ЦВП й оцінки функціонального стану головного мозку. Визначено, що особливостями клінічних проявів ураження ЦНС у хворих на ГТ є наявність синдрому вегетативної дистонії і енцефалопатії, частота розвитку яких залежить від ступеня тяжкості ГТ.

Вперше встановлено, що зміни церебральної гемодинаміки у хворих на ГТ виявляються порушенням регуляції тонусу церебральних судин, зниженням їхнього пульсового кровонаповнення і швидкості кровотоку, порушенням венозного кровообігу переважно у вигляді венозної гіпертензії.

Досліджено порушення ліпідного обміну у хворих на ГТ різних ступенів тяжкості з ураженням ЦНС, що характеризуються підвищеним вмістом холестерину ліпопротеїдів низької щільності і холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності, високим рівнем холестерину і тригліцеридів. Виявлено зміни ОАС, що характеризуються підвищенням активності антиоксидантних ферментів і мають компенсаторний характер у хворих на ГТ легкого ступеня тяжкості і зниженням показників антиоксидантного захисту у хворих на ГТ середнього і важкого ступенів тяжкості.

Вперше виявлено характерні зміни функціонування центральних ланок зорового і слухового аналізаторів у хворих на ГТ різних ступенів тяжкості.

Визначено основні механізми формування і розвитку цереброваскулярної патології та змін функціонального стану головного мозку у хворих на ГТ: зниження рівня тиреоїдних гормонів і пов’язані з ними порушення ліпідного обміну, ОАС, регуляції судинного тонусу. Доведено кореляційний зв'язок між станом церебральної гемодинаміки, ВНС, показниками ліпідного обміну й ОАС, функціонального стану головного мозку і ступенем тяжкості ГТ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано методику комплексного динамічного обстеження хворих на ГТ, що включає оцінку неврологічного статусу, церебральної гемодинаміки і функціонального стану головного мозку, яка підвищує рівень діагностики ускладнень з боку ЦНС, наявність цереброваскулярної патології у хворих на ГТ і контроль за ефективністю лікування. Запропоновано діагностичний алгоритм досліджень, що дозволяють визначити на ранніх етапах метаболічні зміни і порушення функціонального стану головного мозку у хворих на ГТ, а також здійснювати контроль за ефективністю лікування. За результатами дослідження отриманий патент України на винахід “Спосіб лікування вегетативно-судинної дистонії”. Обґрунтовано і впроваджено в практику курсову патогенетично адекватну терапевтичну схему лікування енцефалопатій у хворих на ГТ, показано її ефективність.

Основні результати дослідження запроваджені в практичну роботу неврологічного й ендокринологічного відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО), неврологічного відділення міської лікарні № 6 м. Донецька. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі при підготовці студентів і лікарів-інтернів на кафедрі нервових хвороб і медичної генетики Донецького державного медичного університету, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням здобувача. Автором самостійно сформульовано мету і завдання дослідження, проведено аналіз сучасних літературних джерел з досліджуваної проблеми, особисто проводився відбір і клініко-інструментальне обстеження хворих на всіх етапах дослідження, формування репрезентативних клінічних груп, статистична обробка результатів дослідження, їх аналіз та інтерпретація. Автором самостійно зроблено практичні рекомендації і висновки, написано і оформлено дисертацію та автореферат. Це відображено в написаних і опублікованих наукових роботах (частково в співавторстві) і впроваджено результати дослідження в клінічну практику і навчальний процес.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації доповідались на Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України “Актуальні питання неврології, психіатрії і наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров'я населення України” (Тернопіль, 2001), II Конференції Українського товариства нейронаук (Донецьк, 2001), II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України з міжнародною участю “Психоневрологія ХХI сторіччя” (Харків, 2002), Міжнародній конференції “Сучасні тенденції патофізіології і патологічної анатомії центральної нервової системи” (Запоріжжя, 2002), Міжнародній конференції “Центральні і периферійні механізми вегетативної нервової системи” (Донецьк, 2003), IV і V Українських конференціях молодих учених, присвячених пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 2003, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця” (Слов’янськ, 2004), науково-практичній конференції “Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин" (Запоріжжя, 2004), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України “Якість життя хворих з неврологічними, психічними і наркологічними порушеннями та якість життя сімей цих хворих” (Донецьк, 2005).

Дисертацію розглянуто, обговорено й рекомендовано до офіційного захисту на розширеному засіданні кафедри нервових хвороб і медичної генетики за участю кафедри дитячої і загальної неврології з курсом рефлексотерапії ФПО і курсу ендокринології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Публікації. Проблематику дисертації висвітлено в 14 наукових роботах, в тому числі 11 самостійно: із них 5 статей у виданнях, затверджених ВАК України (всі самостійно), 1 стаття у збірнику наукових робіт, рекомендованих ВАК України, 1 - патент на винахід України, 7 - в матеріалах і тезах наукових конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 143 сторінках комп’ютерного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу про використання матеріалу і методів, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Текст дисертації проілюстрований 17 малюнками й містить 28 таблиць. Список літератури містить 284 джерела. З них 219 джерел, надрукованих кирилицею, і 65 джерел, надрукованих латиницею.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Комплексно обстежено 208 хворих на первинний ГТ різного ступеня тяжкості, середній вік 44,62,3 роки, із них 205 жінок і 3 чоловіки. Тривалість захворювання від 3 років до 15 років. Сформовані різні клінічні групи залежно від ступеня тяжкості ГТ: I групу (60 пацієнтів) становили хворі на первинний ГТ легкого ступеня тяжкості, II групу (78 пацієнтів) - хворі на первинний ГТ середнього ступеня тяжкості, III групу (70 пацієнтів) - хворі на первинний ГТ тяжкого ступеня. Усім хворим проводили загально-клінічне й ендокринологічне обстеження, яке включало дослідження рівня концентрації Т3, Т4 і ТТГ, сонографію щитовидної залози. Розроблена схема обстеження хворих включала вивчення скарг, анамнезу захворювання і об'єктивних даних. При збиранні анамнезу приділялася увага часу виникнення ураження нервової системи, чинникам, що зумовили їх виникнення, тривалості захворювання, особливостям перебігу, ускладненням з боку інших органів і систем у хворих на ГТ. Обстеження стану нервової системи включало дослідження неврологічного статусу, в тому числі і ВНС, у динаміці (до і після проведеного лікування). Самооцінка клінічних проявів ураження ВНС виражалася в балах відповідно до тестової карти, яка включала основні суб'єктивні ознаки, які характерні для хворих з вегетативною дистонією (Вейн А.М., 1998). Для оцінки вегетативного статусу був використаний метод аналізу ВРС, який дозволяв оцінити вегетативну регуляцію ритму серця, ступінь напруження і спрямованість порушення вегетативних механізмів, а також адаптаційні можливості організму в цілому. Визначалися показники варіаційної пульсометрії: мода (Мо), амплітуда моди (Амо), варіаційний розмах (Х), індекс напруження регуляторних систем (ІН). Спектральний аналіз проводили за методом швидкого перетворення Фур’є. Вираховували спектральні показники ритму серця: VLF - потужність спектру з частотою менше 0,05 Гц, LF - потужність спектру з частотою 0,05-0,15 Гц, HF - потужність спектру з частотою 0,16-0,4 Гц, LF/HF - співвідношення низько- і високочастотних компонентів, показник балансу симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС. Нейропсихологічне тестування проведено із використанням тесту “САН”, питальника Спілбергера, тестів Гамільтона й Бека для оцінки тривожних і депресивних явищ. Для оцінки якості життя хворих (суб'єктивне задоволення рівнем свого функціонування в різних сферах) використали питальник SF-36 Health Status Survey. Для вивчення церебральної гемодинаміки у обстежених хворих застосовувалися УЗДГ і РЕГ. Для оцінки функціонального стану головного мозку використовувалися ЕЕГ і дослідження АСВП і ЗВП на реверсивний шаховий патерн (за рекомендаціями Міжнародної федерації клінічних нейрофізіологів – IFCN, 1999). У всіх хворих біохімічними методами проводилося дослідження ліпідного обміну та ОАС. У сироватці крові виявляли рівні концентрації загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) тест-системами фірми KONE (Фінляндія). Фракції ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) вивчали методом електрофорезу на ацетатцелюлозних плівках. Уніфікованими методами з використанням флюорометрії і спектрофотометрії визначали вміст у крові факторів ОАС - перекисний гемоліз еритроцитів (ПГЕ), дієнових кон’югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), супероксіддисмутази (СОД), каталази (Кат), альфа-токоферолу (-ТФ) і загальної антиокислювальної активності плазми крові (ЗАА). Рівень Т3, Т4 і ТТГ в сироватці крові визначали за допомогою радіоімунологічного аналізу.

Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб відповідної статі й віку. Статистичну обробку результатів клінічних та інструментальних методів дослідження проведено на персональному комп'ютері з використанням пакету статистичних програм Microsoft Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У клінічній картині хворих трьох груп визначалася поліморфність суб'єктивних відчуттів. Для всіх хворих домінуючими скаргами були головний біль, що супроводжувався запамороченням, підвищена втомлюваність, зниження пам'яті і працездатності, загальна слабкість, емоційна тривожність, зниження настрою, порушення сну, хитання при ході. Під час неврологічного огляду хворих I групи ізольований синдром вегетативної дистонії (СВД) спостерігався у 34 хворих (56,6%), синдром енцефалопатії - у 26 хворих (43,4%). У хворих з СВД органічної неврологічної симптоматики не виявлено. У 15 хворих (25%) було діагностовано енцефалопатію I стадії; у 11 хворих (18,4%) - енцефалопатію II стадії. У неврологічному статусі у всіх хворих з енцефалопатією визначалися субкортикальні рефлекси, у 20% пацієнтів - пожвавлення сухожильних рефлексів і у 23,3% - анізорефлексія, у 13,4% - слабкість конвергенції очних яблук. У 13,4% пацієнтів з енцефалопатією II стадії на тлі розсіяної неврологічної мікросимптоматики було відзначено рефлекторну пірамідну недостатність, у 5% – кохлео-вестибулярний синдром. Церебральних порушень чутливості, симптомів ураження периферичної нервової системи і м'язів не було.

Під час неврологічного огляду хворих II групи ізольований СВД спостерігався у 10 хворих (12,8%), синдром енцефалопатії - у 68 хворих (87,2%). У хворих з СВД органічної неврологічної симптоматики не виявлено. У 10 хворих (12,8%) було діагностовано енцефалопатію I стадії; у 58 хворих (74,4%) – енцефалопатію II стадії. У неврологічному статусі у всіх хворих з енцефалопатією визначалися субкортикальні рефлекси, у 17,9% пацієнтів - пожвавлення сухожильних рефлексів і у 19,2% - анізорефлексія, у 26,9% - слабкість конвергенції очних яблук. На тлі розсіяної неврологічної мікросимптоматики у 46,2% пацієнтів з енцефалопатією II стадії була відзначена рефлекторна пірамідна недостатність, у 16,7% – кохлео-вестибулярний синдром, у 11,5% – мозочкова атаксія. У 34,6% хворих II групи виявлено ураження периферичної нервової системи.

Під час неврологічного огляду хворих III групи у всіх пацієнтів відзначено синдром енцефалопатії. У 8 хворих (11,4%) було діагностовано енцефалопатію I стадії; у 62 хворих (88,6%) – енцефалопатію II стадії. У неврологічному статусі у всіх хворих з енцефалопатією відзначалися субкортикальні рефлекси, у 34,3% пацієнтів - пожвавлення сухожильних рефлексів і у 27,4% - анізорефлексія, у 35,7% - слабкість конвергенції очних яблук. На тлі розсіяної неврологічної мікросимптоматики у 41,43% пацієнтів з енцефалопатією II стадії була відзначена рефлекторна пірамідна недостатність, у 18,57% – кохлео -вестибулярний синдром, у 24,4% – мозочкова атаксія, у 2,8% – бульбарний синдром, у 1,4% – псевдобульбарний синдром. У 54,3% хворих III групи спостерігалися ураження периферичної нервової системи.

Клінічно всі обстежені хворі на ГТ мали вірогідно (p<0,05) більш високі бали анкети вегетативних порушень у різних системах організму (41,6±2,4 б) порівняно з контрольною групою (20,3±21 б). У всіх хворих з СВД головний біль виникав періодично, не зникаючи від півгодини до кількох годин. У 73,2% хворих з енцефалопатією головний біль частіше виникав періодично, у 26,8% хворих відзначався постійний головний біль. Хворі всіх трьох груп відзначали запаморочення, відповідно у 28,3%, 44,8% та 71,4% випадків. Хворі скаржилися на хитання при ході, нудоту, яка посилювалась при погляді на рухливі предмети, метеозалежність, відповідно у 25%, 38,4% та 75% хворих І, ІІ і ІІІ груп; коливання артеріального тиску у 20%, 35,8% та 44,2% хворих І, ІІ і ІІІ груп. Біль і дискомфорт в області серця в І групі зустрічалися відносно рідше, ніж у ІІ групі та в ІІІ групі (16,6%, 30,7% та 42,8%).

При оцінці рівня ситуаційної тривожності за тестом Спілбергера у всіх групах хворих в середньому спостерігався високий рівень ситуаційної тривожності: в І групі – 46,1±1,4 бали, у ІІ групі – 49,4±2,2 бали, у ІІI групі – 51,5±2,4 бали порівняно з контрольною групою – 36,6±2,2 бали (p<0,05). Результати тесту Спілбергера свідчили й про підвищення рівня особистісної тривожності у хворих на ГТ: у І групі – 51,82,2 бали, у ІІ групі – 52,4±1,6 бали і в ІІІ групі – 54,2±1,8 бали порівняно з групою контролю – 38,2±1,2 бали (p<0,05). У хворих на ГТ показники “САН” були вірогідно знижені порівняно з контрольною групою, що корелювало зі скаргами хворих. У хворих на ГТ відзначалося суттєве вірогідне зниження порівняно зі здоровими особами якості життя за усіма параметрами. Особливо показовими в цьому відношенні були параметри обмежувального впливу фізичного й емоційного стану на рольове функціонування. У результаті оцінки депресії за допомогою шкали Гамільтона виявлена наявність депресивних проявів у всіх обстежених хворих на ГТ: загальний бал становив 15,8±2,6 в І групі хворих, у ІІ групі – 19,6±0,4 бали і в ІІІ групі – 22,2±1,2 бали, що відповідає помірній депресії в І групі хворих і вираженій депресії у ІІ і ІІІ групах порівняно з контрольною групою (p<0,05). За допомогою тесту Бека виявлена наявність депресивних проявів у всіх обстежених на ГТ порівняно зі здоровими (p<0,05): в І групі – 14,8±0,4 бали, у ІІ групі – 19,4±2,4 бали і в ІІІ групі – 21,8±2,2 бали. Депресивний синдром, пов’язаний з наявністю ГТ, максимально виражений у хворих ІІІ групи з ГТ тяжкого ступеня. Депресивний синдром доповнює клініку ГТ, ускладнює перебіг основного захворювання, знижує якість життя хворих на ГТ і знижує ефективність лікування.

Перманентні вегетативні порушення спостерігалися у хворих усіх груп і найчастіше виявлялися клінічно різними варіантами головного болю, сухістю шкіри, зміною частоти серцевих скорочень, відчуттям холоду в кінцівках, здуттям кишечника та закрепами, випадінням волосся. У трьох групах відповідно виявлені вегетативні пароксизми (у середньому 20,9%, 25,6% та 25,6%), з них симпатоадреналові (6%, 3,8% й 1,4%), вагоінсулярні (3,3%, 6,4% та 15,7%) і змішані (11,6%, 15,4% і 8,5%). При цьому симпатоадреналові пароксизми переважали в І групі (6%), а вагоінсулярні – в ІІІ групі (15,7%). Кількість змішаних вегетативних пароксизмів була найбільшою (15,4%) у ІІ групі хворих. При аналізі показників ВРС у всіх обстежених хворих на ГТ виявлені ознаки вегетативної дисфункції різного ступеня і характеру. Аналіз показників ВРС у пацієнтів І групи виявив зміни, що свідчили про активацію адренергічних механізмів регуляції гомеостазу, підвищену синхронізацію різних ланок керування (підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС), що підтверджується наявністю статистично вірогідного (р<0,05) збільшення показників Амо, ІН і зменшенням ?Х. Реакція носила захисно-пристосувальний характер. Шляхом включення додаткових регуляторних механізмів зберігався рівень функціонування системи кровообігу у верхній межі діапазону гомеостатичних коливань. У хворих ІІ групи досліджувані значення Мо, Амо, ?Х статистично вірогідно (р<0,05) вказували на стан перевантаження регуляторних систем, для якого характерні недостатність адаптаційних механізмів, їхня нездатність забезпечити оптимальну, адекватну реакцію організму на вплив довкілля. В обстежуваних хворих ІІІ групи значення Мо, Амо, ?Х статистично вірогідно (р<0,05) вказували на збільшення парасимпатичної активації на тлі послаблення резерву симпатоадреналової реактивності, зниження діапазону адаптаційних реакцій, явища стійкого вегетативного дисбалансу, неузгодженість у діяльності різних частин ВНС.

У хворих І групи серцевий ритм містив виражену високочастотну HF і середньочастотну LF складові, що свідчило про динамічний баланс впливів парасимпатичного і симпатичного відділів ВНС на серце при високому ступені активізації автономного (синусового) контуру регулювання серцевим ритмом. Дані аналізу ВРС у хворих ІІ групи виявили підвищену парасимпатикотонію: виражена високочастотна складова HF і підвищена середньочастотна складова LF та знижене співвідношення LF/HF. У хворих ІІІ групи виявлено ознаки виснаження симпатоадреналової активації та відносне збільшення парасимпатичної ланки ВНС: зниження середньочастотної складової LF, підвищення високочастотної та низькочастотної складових HF і VLF.

При дослідженні ВНС у хворих І групи нормальну вегетативну реактивність (ВР) виявлено у 15% хворих, недостатню – у 40%, підвищену – у 5%, викривлену – у 40% хворих. У хворих І групи нормальна вегетативна забезпеченість діяльності (ВЗД) виявлена у 33,3%, недостатня – у 5,6%, підвищена – у 61,1% хворих. Порушення вегетативної регуляції у хворих І групи виявлялися у вигляді підвищеної ВЗД, недостатньої та викривленої ВР у більшості хворих (61,1% та 80% відповідно), що свідчило про підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС. У хворих ІІ групи відмічено нормальну ВР у 32,3%, недостатню – у 48,5% хворих. Підвищену ВР не зафіксовано. Викривлену ВР встановлено у 19,2% хворих. Нормальну ВЗД виявлено у 23,07% хворих, недостатню – у 50% хворих. Підвищена ВЗД становила 26,9%. Зміни вегетативної регуляції у хворих ІІ групи характеризувалися переважно недостатньою ВЗД, що сигналізувала про підвищення тонусу парасимпатичного відділу ВНС. При оцінці ВР у хворих ІІІ групи нормальна ВР зафіксована у 32,8% хворих, недостатня – у 42,8%, викривлена - у 24,4% хворих. Підвищену ВР не зафіксовано. Нормальна ВЗД констатована у 24,2%, недостатня – у 60%, підвищена – у 15,8% хворих. Зміни вегетативної регуляції у хворих ІІІ групи характеризувалися переважно недостатньою ВЗД, що сигналізувала про підвищення тонусу парасимпатичного відділу ВНС.

При УЗДГ загальних (ЗСА) і внутрішніх сонних (ВСА), хребетних артерій (ХА) у хворих I групи (n=60) виявлено, що у 31,6% пацієнтів гемодинамічно значущих порушень кровотоку в усіх цих артеріях не було. Прискорення кровотоку по ХА відмічено у 1,7 % хворих, по ЗСА і ВСА – у 3,3%, по надблоковій артерії (НА) – у 10%. Зниження швидкості кровотоку по ХА встановлено у 23,4% хворих, по НА - у 10% хворих, по ЗСА – у 15% і по ВСА – у 5% хворих I групи. Порушення гемодинаміки у хворих на ГТ стосувалися переважно ХА та НА. У 15% випадків виявлено зниження швидкості кровотоку по ЗСА. У 20% хворих по ЗСА і ВСА визначено умовно гемодинамічно значущі порушення кровотоку, які характеризувалися зниженням швидкості кровотоку від 30% до 50% (Robinson M.L. at all., 1988). У 18,3% хворих по ХА були зафіксовані умовно гемодинамічно значущі порушення кровотоку. Зниження швидкості кровотоку по ХА у 23,4% хворих I групи було зв'язано з екстравазальним здавленням ХА.

При допплерографічному дослідженні ЗСА і ВСА, ХА у хворих II групи (n=78) встановлено, що у 28,2% гемодинамічно значущих порушень кровотоку в усіх цих артеріях не було. Зниження швидкості кровотоку по ХА помічено у 19,4% хворих, по НА - у 6,4% хворих, по ЗСА - у 26,9% і по ВСА – у 19,4% хворих. У 32% випадків по ЗСА і ВСА зафіксовані умовно гемодинамічно значущі порушення кровотоку, у 14,1% пацієнтів - гемодинамічно значущі порушення (зниження швидкості кровотоку понад 50%). У 12,8% хворих по ЗСА і ВСА були виявлені анехогенні бляшки, у 5,1% хворих – гиперехогенні, гетерогенні, із щільною капсулою, на широкому базисі локальні чи напівконцентричні бляшки. По ХА у 12,8% хворих помічено умовно гемодинамічно значущі порушення кровотоку, у 6,4% хворих – гемодинамічно значущі порушення. У 1,3% випадків по ХА визначалися анехогенні атеросклеротичні бляшки, у 17,9% хворих зниження кровотоку було зв'язано з екстравазальним здавленням ХА.

Допплерографічне дослідження ЗСА, ВСА і ХА у хворих на ГТ III групи (n=70) виявило зниження швидкості кровотоку по ХА у 27,1%, по НА - у 12,9%, по ЗСА - у 28,6% і по ВСА – у 31,4% хворих. Порушення гемодинаміки у хворих III групи стосуються переважно ХА, ЗСА і ВСА. У 32,9% пацієнтів III групи по ЗСА і ВСА виявлені умовно гемодинамічно значущі порушення кровотоку, у 27,1% хворих - гемодинамічно значущі порушення. У 15,7% хворих III групи по ЗСА і ВСА були виявлені анехогенні бляшки, у 8,6% хворих – гиперехогенні, гетерогенні, із щільною капсулою, на широкому базисі локальні, напівконцентричні чи концентричні атеросклеротичні бляшки. По ХА у 18,5% хворих III групи зафіксовані умовно гемодинамічно значущі порушення кровотоку, у 8,6% хворих – гемодинамічно значущі порушення. У 1,4% випадків по ХА визначалися анехогенні атеросклеротичні бляшки, у 25,7% хворих зниження кровотоку було зв'язано з екстравазальним здавленням ХА.

Візуальний і цифровий аналіз РЕГ показав, що нормонотонічний тип фонової РЕГ виявлено у 13,3% хворих І групи. Гіпотонічний тип РЕГ зареєстровано у 16,6% хворих, гіпертонічний тип РЕГ - у 45,1% та ангіодистонічний тип РЕГ – у 25% хворих І групи. У ІІ групі нормотонічний тип РЕГ відзначався у 11,6% хворих. РЕГ гіпертонічного типу зафіксували у 69,2% хворих, ангіодистонічний – у 19,2% пацієнтів ІІ групи. У ІІІ групі гіпертонічний тип РЕГ було відзначено у всіх обстежених хворих. Гіповолемію церебральних судин (реографічний індекс (РІ) <1,1 ум. од.) виявлено у 46,7% хворих І групи, у 53,8% хворих ІІ групи і у 85,7% хворих ІІІ групи.

Середнє значення РІ було вірогідно (p<0,05) зниженим порівняно з контрольною групою у хворих І групи на 27,8%, ІІ групи – на 38,35% та ІІІ групи – на 41,46%. Модуль пружності (/Т), що відображає еластико-тонічні властивості судин головного мозку, у хворих І групи не перевищував (p>0,05) контрольних параметрів. Цей показник вірогідно (p<0,05) зріс порівняно з контролем у ІІ групі на 72,37%, в ІІІ групі на 98,61%. Дикротичний індекс (ДКІ), що відображає переважно тонус артерій головного мозку, у хворих І групи не відрізнявся від контрольної групи. У ІІ та ІІІ групах ДКІ вірогідно (p<0,05) перевищував контроль відповідно на 62,25% та 92,48%. Діастолічний індекс (ДСІ), що характеризує переважно стан відтоку крові з артерії у вени і тонус вен головного мозку, у хворих І групи не змінювався порівняно з контролем. У хворих ІІ і ІІІ груп встановлено вірогідне (p<0,05) збільшення ДСІ відповідно на 51,52% та 56,37% порівняно з контрольною групою обстежуваних. Коефіцієнт асиметрії (КА) у хворих I групи не відрізнявся (р>0,05) від контрольної групи. У хворих на ГТ II і III груп КА значно вірогідно (р<0,05) перевищував контроль відповідно в 5,7 і 7,3 рази.

З урахуванням візуальних ознак було проведено оцінку стану венозної церебральної системи (Яруллин Х.Х., 1983). Венозну дисциркуляцію відзначено у 71,6% хворих I групи: ознаки венозної гіпертензії виявлені у 53,3% хворих, венозну гіпотонію зафіксовано у 18,3% хворих. У 28,4% хворих I групи венозної дисциркуляції не було. В II групі обстежених венозну дисциркуляцію виявлено у 83,3% хворих. Венозна гіпертензія відзначена у 64,1% пацієнтів. Венозна гіпотонія простежувалась у 19,2% хворих II групи. У 16,7% хворих венозної дисциркуляції не зафіксовано. У III групі порушення венозного кровообігу відзначалися у 91,4% пацієнтів: венозна гіпертензія – у 75,7% і венозна гіпотонія – у 15,7% хворих відповідно. У 8,6% хворих венозної дисциркуляції не відзначалося. Порушення церебральної гемодинаміки у хворих на ГТ виявлялося підвищенням тонусу церебральних судин, зниженням їхнього пульсового кровонаповнення, порушенням венозного кровообігу, переважно у вигляді венозної гіпертензії. Найбільш виражені зміни РЕГ відзначені у хворих III групи. Підвищення тонусу судин мозку частіше супроводжувалося зниженням їхнього кровонаповнення, тобто простежувався гіповолемічно - гіпертонічний тип РЕГ. Значно більше виражені явища порушення венозного кровообігу: 91,4% у III групі обстежених хворих на ГТ щодо 71,6% і 83,3% у I і II групах відповідно. У результаті кореляційного аналізу виявлено зворотну залежність між РІ і тяжкістю ГТ (r = - 0,41; р<0,005), РІ і /Т (r = - 0,32; р<0,005). ГТ, що перебігав тяжче, спричиняв зниження резервних можливостей церебральної судинної системи, що виявлялося у зменшенні пульсового кровонаповнення судин головного мозку й залежило від еластико-тонічних властивостей судинної стінки. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між /Т і тяжкістю ГТ (r = 0,54; р< 0,05), /Т і КА (r = 0,44; р<0,05). Отримані дані дозволили зробити висновок про те, що із збільшенням ступеня тяжкості ГТ підвищувалася ригідність судин головного мозку.

Було вивчено стан ліпідного обміну у хворих на ГТ різного ступеня тяжкості якнайважливішого чинника розвитку атеросклеротичного ураження судин головного мозку. Порушення ліпідного обміну характеризувалося вірогідним (р<0,05) збільшенням вмісту ХС у хворих I, II і III груп у середньому на 15,2%, 40,8% і 56,2% відповідно порівняно з контрольною групою. Рівень ТГ у хворих на ГТ у всіх групах вірогідно (р<0,05) перевищував показники контролю в 2,02, 2,6 і 3,1 рази відповідно. Рівні ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ в обстежених пацієнтів I групи, відповідно на 17,28% і 23,66% вірогідно (р<0,05) перевищували контрольну групу. При дослідженні рівня ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ у хворих II групи виявлене вірогідне (р<0,05) збільшення показників на 19,7% і 27,48% відповідно порівняно з контрольною групою. Ці ж показники у пацієнтів III групи вірогідно (р<0,05) збільшилися на 35,9% і 38,1% відповідно порівняно з контролем. Під час дослідження рівня ХС ЛПВЩ у хворих на ГТ усіх груп цей показник не перевищував (р>0,05) контрольні параметри. В обстежених хворих на ГТ різного ступеня тяжкості простежувалися порушення ліпідного обміну, що характеризувалися підвищеним вмістом ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ, високим рівнем ХС і ТГ. За характером виявлених порушень, відповідно до класифікації D.S.Fredrickson (1967), гіперліпопротеїдемію у хворих на ГТ можна віднести до II типу, який характеризується підвищеним вмістом ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ, високим рівнем ХС. В обстежених хворих відзначалося підвищення вмісту ТГ, що дозволяло діагностувати підтип II б. Такі порушення створювали передумови розвитку атеросклерозу і формування дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на ГТ, що відповідала клінічній картині, яка спостерігалася, і узгоджувалася з даними РЕГ і УЗДГ.

В обстежених хворих на ГТ була вивчена роль ОАС у формуванні ЦВП. У хворих I групи виявлене вірогідне (р<0,05) збільшення ПГЕ на 85% порівняно з контрольною групою, а рівень МДА і ДК не перевищував контрольних параметрів. У хворих I групи зафіксовано вірогідне (р<0,05) зниження рівнів ЗАА і -ТФ на 32,02% і 28,81% відповідно порівняно з контролем. Рівень СОД вірогідно (р<0,05) підвищувався на 45,45% у порівнянні з контролем. Результати дослідження хворих на ГТ у II і III групах свідчили про більш інтенсивний хід реакцій вільнорадикального окислення, що виявлялося у вірогідному (р<0,05) збільшенні ПГЕ в 2,5 і 3 рази відповідно, МДА на 31,5% і 58,2% відповідно і ДК на 21,9% і 47,7% відповідно порівняно із контролем. У хворих ГТ II і III груп рівень СОД виявився вірогідно (р<0,05) зниженим на 18,2% і 36,4% відповідно порівняно з контрольною групою. Відзначалося також вірогідне (р<0,05) зниження рівня Кат на 37,9% і 46% відповідно у хворих II і III груп. Рівень -ТФ вірогідно (р<0,05) був знижений у хворих на ГТ в II і III групах обстежених у 1,52 і 2,13 рази відповідно порівняно з контролем. ЗАА вірогідно (р<0,05) знижувалася у II і III групах хворих на ГТ на 42,1% і 54,2% відповідно порівняно з контролем. Зазначені порушення в системі антиоксидантного захисту призводили до активації вільнорадикального окислення й деструкції клітинних мембран. У результаті кореляційного аналізу виявлено зворотні залежності між рівнем -ТФ, ЗАА і ступенем тяжкості тиреоїдної недостатності (r = -0,4; р<0,005 і r = -0,35; р<0,005). Виявлено прямий кореляційний зв'язок між ПГЕ і ступенем тяжкості ГТ (r = 0,39; р<0,05). Підвищення активності антиоксидантних ферментів (Кат і СОД) у хворих I групи мало компенсаторний характер і призначене для зменшення підвищеного рівня вільнорадикальних продуктів та їхніх метаболітів. Таке підвищення можна розглядати як варіант реакції організму на прооксидантні чинники. Зниження показників антиоксидантного захисту у хворих II і III груп свідчило про розвиток глибоких порушень у системі.

Таким чином, у хворих на ГТ усіх груп були наявні порушення стану церебральної гемодинаміки. Це виявлялося у змінах, що встановлювалися за допомогою методів РЕГ і УЗДГ, і