ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ВОРОЖБИТ ОЛЬГА БОГДАНІВНА

УДК 616.36-002.16.17-085.376-037

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ПЕРЕБІГУ

ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С

З ПОЗАПЕЧІНКОВИМИ УРАЖЕННЯМИ

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шевченко Леонід Юрійович, кафедра інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Офіційні опоненти:

-

-

Провідна установа: Івано-Франкіський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться “26” травня 2006 р. о 11:00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громшевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України за адресою 03038, м. Київ, вул. М.Амосова,5.

Автореферат розісланий “25” квітня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хронічний гепатит С належить до найактуальніших проблем медицини (М.А. Андрейчин, 2001, Ж.І. Возіанова, 2002,). Він створює потужний епідемічний процес і є найпоширенішою з хронічних вірусних інфекцій (А.Д. Вовк, 2001). Україна відноситься до регіонів з високою ураженістю населення вірусом гепатиту С (А.Л. Гураль, В.Ф. Марієвський, 1999).

Незважаючи на значну кількість досліджень, що присвячені ХГС, багато важливих аспектів проблеми залишаються недостатньо вивченими. Особливе місце серед них займають специфічні позапечінкові ураження.

Використовуючи термін „специфічні” до позапечінкових проявів ГС, хочемо підкреслити, що йдеться лише про ті ураження інших органів та систем (крім печінки), що зумовлені спектром тропізму вірусу або ушкоджуючою дією імунних комплексів, які складаються з антигенів HCV та антитіл до них, а не недостатністю функцій печінки.

Лімфотропність HCV, що робить Т- і В-лімфоцити мішенню для вірусу, призводить до розвитку багатьох лімфопроліферативних захворювань, серед яких чільне місце належить типовим для ГС лімфомам та кріоглобулінемії (В.П. Малий, 2005). Досить часто ці стани виступають на перший план і служать головною причиною летальних наслідків. Незважаючи на актуальність даної проблеми, зв`язок лімфопроліферативних процесів із ГС вивчений недостатньо, навіть їх частота в Україні залишається невідомою (Б.А. Герасун, 2003).

Одним із актуальних аспектів лімфотропності вірусу є пов`язаний із модифікацією HLA розвиток автоімунних процесів. Автоімунні реакції не тільки ускладнюють перебіг хвороби, але є протипоказом для інтерферонотерапії – основного у даний час методу лікування ХГС.

Велику групу позапечінкових проявів пояснюють ушкоджуючою дією імунних комплексів. Серед них найактуальнішими для детальнішого вивчення є гломерулонефрити і системні васкуліти. Ці стани, судячи із частоти виявлення у хворих автоантитіл та розвитку реактивності імуноцитів до автоантигенів, належать до автоімунних. Але зв`язок між утворенням імунних комплексів та виникненням автоімунного процесу багато в чому залишається незрозумілим.

Так само недостатньо розроблені патогенез і навіть діагностика вірусних гломерулонефритів. Досі відсутні чіткі критерії для диференціальної діагностики вторинних гломерулонефритів, що етіологічно зумовлені HCV, і первинних (супутніх) гломерулонефритів, під час лікування яких могло відбутися парентеральне зараження HCV. Подібна картина спостерігається при HB-вірусній інфекції. Як вперше запропонував Л.Ю. Шевченко (1995 р.), позапечінкові ураження слід розглядати як самостійні позапечінкові форми, які не мають прямого патогенетичного зв`язку із печінковою недостатністю.

Для лікування хворих із системними васкулітами, як і раніше, використовують глюкокортикостероїди та цитостатичні препарати, хоча притаманна їм імуносупресивна дія при вірусемії HCV може привести (і часто призводить) до загострення хвороби і посилення репродукції вірусу. Розробка інших підходів до лікування цих станів є надзвичайно важливою і складною проблемою для практичної охорони здоров`я.

Навіть цей, далеко неповний, перелік деяких аспектів позапечінкових уражень HCV вказує на велике коло невирішених питань і, відповідно, на актуальність теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані відповідно до планової наукової роботи кафедри інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького – “Клініко-імунологічні особливості вірусних гепатитів з парентеральним механізмом передачі при їх одночасному перебігу”, державний реєстраційний номер – 0199U003674.

Мета дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження. Хворі на хронічний гепатит С з позапечінковими ураженнями.

Предмет дослідження. Дослідження частоти виникнення, особливостей імунопатогенезу та клінічного перебігу хронічного гепатиту С з позапечінковими проявами, виявлення найпоширеніших позапечінкових уражень у хворих на хронічний гепатит С.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, серологічні, імунологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчена частота і структура позапечінкових уражень у хворих на хронічний гепатит С. Одержані нові дані про клінічний перебіг хронічного гепатиту С з різними позапечінковими ураженнями, а також дані про зв`язок позапечінкових уражень з рівнем вірусемії в крові та генотипом.

Встановлено, що у хворих з вираженими ознаками кріоглобулінемії та від’ємними і невизначеними результатами ІФА середній вміст HCV-RNA в крові вірогідно менший, ніж у групі порівняння.

Одержано нові дані про особливості клітинного та гуморального імунітету до ядерних антигенів, встановлено, що найвищі показники автоімунної реактивності імуноцитів зареєстровані при шкірному васкуліті та ураженні щитовидної залози.

Встановлено, що у хворих на ХГС із ураженням дрібних судин шкіри вираженіші зміни в показниках, які характеризують клітинний імунітет, що вказує на провідну роль клітинного автоімуного компоненту у патогенезі васкулітів.

Доведено необхідність скринінгу певних категорій хворих на anti-HCV та HCV-RNA, що дозволить діагностувати та вчасно розпочати противірусну терапію.

Розроблено новий оригінальний метод лікування хворих з автоімунними проявами шляхом внутрішньошкірної імунізації автолейкоцитами. Встановлено, що імунізація автолейкоцитами у більшості хворих призводить до вірогідного зменшення вмісту ANA та кріоглобулінів в крові, а також клінічної стабілізації та зменшення проявів шкірного васкуліту та гломерулонефриту.

Практичне значення та впровадження результатів роботи. Отримані результати дозволяють виділити основні види позапечінкових уражень, що „маскують” ХГС і вказують на доцільність обстеження на anti-HCV, а при потребі на HCV-RNA пацієнтів ревматологічних, дерматологічних, нефрологічних відділень, відділень гемодіалізу та судинної патології з метою своєчасної діагностики HCV-інфекції.

У хворих на ХГС, особливо у жінок з перебігом захворювання більше 20-ти років, рекомендовано визначати кріоглобуліни, антитіла до цитоплазми нейтрофілів, АNА, та РФ з метою діагностики автоімунних позапечінкових уражень, пов`язаних з HCV-інфекцією.

Для підвищення ефективності специфічної діагностики хронічного гепатиту із кріоглобулінемією при низьких показниках вмісту anti-HCV („сіра зона”) доцільно визначати маркери інфекції безпосередньо у білках, що преципітують на холоді.

Розроблено метод зменшення інтенсивності автоімунних процесів при хронічних гепатитах шляхом імунізації автолейкоцитами, який впроваджено в лікувальну роботу інфекційної клінічної лікарні міста Львова. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в навчальний процес на кафедрі інфекційних хвороб ЛНМУ: в тематику лекцій та практичних занять для студентів 5-6 курсів ЛНМУ, лікарів-інтернів, лікарів факультету післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано та узагальнено дані про сучасний стан проблеми, самостійно виконано епідеміологічні, клінічні та лабораторні обстеження. В процесі виконання роботи розроблені нові методи діагностики та лікування: визначення специфічної реактивності до ініційованих HCV автоантигенів, визначення специфічної реактивності до структурних та неструктурних пептидів HCV, зменшення інтенсивності автоімунних процесів шляхом внутрішньошкірного введення автолейкоцитів. Здобувачем самостійно проаналізовані дані клінічних та лабораторних досліджень, проведена статистична обробка отриманих результатів, оформлені висновки та практичні рекомендації, що виносяться на захист.

Апробація результатів дисертації. Окремі розділи та основні положення дисертації доповідалися на науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб ЛНМУ ім. Данила Галицького (2002-2005 рр), матеріали власних досліджень доповідалися на підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу ЛНМУ ім. Данила Галицького (2000-2003 рр.), на засіданнях Львівського обласного науково-практичного товариства лікарів-інфекціоністів (2000-2003 рр.), на VI з’їзді інфекціоністів України (вересень, 2002) у м.Одесі, та Пленумах у м. Івано-Франківську (травень, 2003), у м. Тернополі (травень, 2004), у м. Чернівцях (вересень 2005). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні професорсько-викладацького складу кафедри інфекційних та дитячих інфекційних хвороб Львівського Національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України та Львівського обласного науково-практичного товариства лікарів-інфекціоністів від 30 червня 2005 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 4 роботи у фахових наукових виданнях які відповідають вимогам Вищої Атестаційної комісії України до публікацій основних результатів дисертацій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 159 сторінках тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ матеріали та методи, власні дослідження, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації та список літератури, що включає кирилицею 115 і латиницею 204 роботи. Робота ілюстрована 21-ю таблицею і 13-ма рисунками, та 6-ма фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом для імунологічних та біохімічних досліджень були цільна кров та її деривати, кріопреципітати.

Визначення HСV-RNA та HBV-DNA проводили методом ПЛР із застосуванням праймерів і Taq-полімерази виробництва АТЗТ “Біомедсервіс” (Київ) та “Біоком”, “Биотех” (Москва).

Для діагностики синдрому кріопатії застосовували: пробу на істинну холодову преципітацію; пробу на помутніння сироватки; пробу на кріофібриноген; холодовий преципітат гепаринової плазми; повні холодові авто- і ізогемаглютиніни.

Для визначення антинуклеарних антитіл використовували систему UBI Magiwel™ ANA Quantitative виробництва США.

Для вивчення імунопатогенезу позапечінкових уражень HC-вірусної інфекції, крім звичайно вживаних у гепатології та клінічній імунології досліджень, використовували методи, що були розроблені в процесі виконання дисертації: визначення специфічної реактивності імуноцитів до автоантигенів, дослідження специфічної реактивності імуноцитів до структурних та неструктурних пептидів HCV. В якості антигену для вивчення реакції імуноцитів до автоантигенів використовували комплекс ядерних антигенів (дволанцюгова ДНК, одноланцюгова ДНК, гістони, рибонуклео-протеїни (RNP), SS-A, SS-B, Sm), сорбованих у лунках полістеролового планшету. Для визначення специфічної реактивності імуноцитів до структурних та неструктурних пептидів HCV використовували комплекс антигенів Cor-22, NS-3, NS-4, NS-5, сорбованих у лунках полістеролового планшету (тест-система для ІФА).

Статистичний аналіз. Усі клінічні та лабораторні дані, отримані при дослідженні реплікативної активності вірусів гепатиту, імунологічної реактивності організму та функціонального стану печінки, було внесено у створену на нашій кафедрі базу даних “Електронний архів”(О.М. Зінчук, Л.Ю. Шевченко, 2000). Результати досліджень обробляли методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента-Фішера за допомогою статистичного модуля „Електронного архіву”.

Результати дослідження та їх обговорення

При обстеженні 569 осіб з анти-HCV та ознаками хронічного гепатиту для проведення дослідження нами було відібрано 150 хворих (чоловіків 60, жінок 90), в яких діагноз хронічного гепатиту С було підтверджено за загальноприйнятими критеріями, що включало і морфологічне дослідження – біопсію печінки. Обов’язковою умовою були негативні тести на HBsAg і (або) анти - HBс та HBV-DNA, а також відсутність маркерів цитомегаловірусної та ВІЛ-інфекції. З дослідження були виключені пацієнти, що мали важкі супутні хвороби, такі як серцево-судинна та легенева недостатність, туберкульоз, виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит, зловживання алкоголем, вживання наркотиків. З урахуванням умов дослідження було відібрано 57 хворих (35 жінок і 22 чоловіків) на ХГC з позапечінковими ураженнями, які склали основну групу, в групу порівняння ввійшли решта 93 хворих на ХГС віком 16 - 60 років (з них жінок – 55, чоловіків – 38) без позапечінкових уражень. Основні клінічні синдроми у хворих на ХГС наведені у табл. 1. При їх порівнянні звертає на себе увагу більша частота астеновегетативного та артралгічного синдромів у хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями. Варто зазначити, що у більшості хворих, яких ми спостерігали, суглобовий синдром починався задовго до появи клінічних симптомів ХГС, через що часто виникали помилки в діагностиці ХГС.

Таблиця 1.

Клінічні симптоми/синдроми у хворих на ХГС

Клінічні

симптоми/синдроми | Хворі на ХГС з позапечінковими проявами (n 57)

% | Хворі на ХГС без позапечінкових проявів

(n 93)

%

Загальна слабкість | 100 | 97,5 | Швидка втомлюваність та зниження працездатності | 85,3 | 57,1 | Сухість та гіркота в ротовій порожнині | 49,9 | 47,5 | Погіршення апетиту | 40,1 | 35,2 | Втрата ваги | 18,4 | 15,5 | Жовтяниця | 17,0 | 29,5 | Збільшення печінки | 67,0 | 66,7 | Збільшення селезінки | 39,8 | 41,6 | Біль у животі | 37,0 | 37,8 | Підвищення t0 тіла | 20,1 | 18,9 | Лімфаденопатія | 14,5 | 12,9 | Кровоточивість | 15,3 | 13,5 | Телеангіоектазії | 28,1 | 27,5 | Пальмарна еритема | 27,9 | 27,4 | Набряково-асцитичний синдром | 20,3 | 20,1 | Артралгії | 15,8 | 11 | Всього обстежених хворих | 57 | 93 | З наведених в таблиці даних можна зробити висновок, що хоча синдром гепатиту при ХГС з позапечінковими ураженнями є стійкою ознакою, але його клінічні ознаки виражені незначно. Проте чітко встановлено, що перебіг ХГС з позапечіновими ураженнями супроводжується значно глибшими змінами більшості біохімічних показників. Статистично достовірна різниця виявлена при визначенні в обох групах рівня гемоглобіну (р<0,01), еритроцитів (р<0,001), тромбоцитів (р<0,05), та ШОЕ (р<0,05) статистично достовірна різниця виявлена при визначенні гамаглобулінів (р<0,05), та загального білка (р<0,001). Проаналізувавши клінічні синдроми та симптоми у хворих обох груп (таблиця 1), можемо зробити висновок, що за вираженістю клінічних проявів перебіг ХГС з позапечінковими ураженнями в загальному не був важчим, ніж у хворих на ХГС без позапечінкових уражень.

Враховуючи, що в нашому досліджені спостерігалися форми, при яких синдром гепатиту був практично відсутній, і на перше місце виступали позапечінкові ураження, то ми проаналізували до яких спеціалізованих відділень зверталися пацієнти з досліджуваної та контрольної груп, перед тим, як у них діагностовано ХГС. Наші дані свідчать, що абсолютна більшість хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями (84,2%) зверталася у непрофільні відділення. Тільки після тривалого, і в більшості випадків малоефективного, лікування призначалися тести на ХГС, після чого пацієнти скеровувалися в гепатологічні відділення ІКЛ.

Кількість пацієнтів, які звернулися в непрофільні відділення в групі порівняння склала 23,7%.

Отже, позапечінкові прояви були виявлені в 38% хворих. Основними незалежними факторами ризику їхнього розвитку були жіноча стать і тривалість HCV-інфекції. Серед позапечінкових проявів спостерігалися як клінічно латентні, так і такі, що виступали на перший план у клінічній картині і визначали прогноз захворювання. Більша частина уражень була іммунокомплексного генезу, і як правило, зумовлена змішаною кріоглобулінемією. Отримані в результаті дослідження клінічні дані та увесь комплекс специфічної діагностики достатньо чітко підтверджує HС-вірусну природу позапечінкової патології при ХГС.

Розподіл позапечінкових уражень серед хворих на ХГС основної групи можна прослідкувати на рис.1.

Рисунок 1. Розподіл позапечінкових уражень серед хворих на ХГС основної групи

Аналізуючи особливості розподілу основної групи за віком та статтю виявлено, що позапечінкові ураження спостерігаються в жінок в 1,5 рази частіше, аніж у чоловіків (відповідно 61,4% і 38,6%). Найчастіше ці ураження виявлялися у жінок віком від 35 років – 19 випадків, що склали 33,3%. Що стосується чоловіків, то позапечінкові ураження при ХГС найчастіше траплялися у віковій групі від 22-ох до 35-ти років – 13 хворих, що становили 22,8% від загальної кількості хворих. Встановлено, що частка осіб, які хворіють до 10 років, складає 15,7%, а після 20 років - 54,5% (р<0,05). Патоморфологічні дослідження показали, що низька гістологічна активність процесу спостерігалася у 68,1% пацієнтів середня - у 27,6%, і лише 4,3% пацієнтів мали високу активність (за шкалою Knodell). Наведені дані свідчать, що у хворих з позапечінковими ураженнями тривалість хвороби є більшою, отже ймовірність виникнення позапечінкових уражень зростає з тривалістю захворювання на ХГС, (табл. 2.)

Таблиця 2.

Розподіл хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями в залежності від тривалості хвороби та ступеня патоморфологічної активності процесу

Ознака | n

57 | %

Тривалість перебігу хвороби в роках:

< 10

10 – 20

> 20 |

9

17

31 |

15,7%

29,8%

54,5% | Стадія перебігу

ХГ

ЦП |

50

7 |

87,7%

12,3% | Активність процесу:

(за Knodell)

Низька

Помірна

Висока |

32

13

2 |

68,1%

27,6%

4,3% | Доцільно зазначити, що у більшості обстежених пацієнтів (79%) не було прямих даних про перенесений ГГС в анамнезі, тільки 7,1% пацієнтів дослідної групи та 13,9 % хворих з групи порівняння вказували на перенесену раніше (від 2 до 7 років) жовтяничну форму ГГС.

Кріоглобулінемія діагностована у абсолютної більшості хворих на ХГС - 130 осіб, що становить 86,6%. В основній групі кріоглобуліни були виявлені у всіх 57 осіб (100%), тоді як в групі порівняння тільки у 73 осіб, що відповідно становило 78,5%, (р<0,001). Однак аналіз вмісту кріоглобулінів у крові хворих обох груп показав, що у хворих з позапечінковими ураженнями спостерігався середній і високий вміст кріоглобулінів, тоді як у групі порівняння вміст кріоглобулінів виявився в незначній кількості.

Встановлено, що у хворих з високим рівнем кріоглобулінів (основна група), рівень HCV-RNA, навпаки, був невисоким. Для ефективнішої діагностики після проведення проби на істинну холодову преципітацію ми визначали HCV-RNA у складі кріопреципітату, де її концентрація була у 20-25 разів вищою. Така ж тенденція спостерігається і при визначенні аnti-HCV.

Під впливом інкубації із ядерними антигенами у більшості хворих на ХГС із позапечінковими ураженнями виявилася специфічна реактивність імуноцитів, що проявилося вірогідним збільшенням середньої кількості розеткоутворюючих клітин, але достовірною вона була лише у хворих із шкірним васкулітом, ураженням суглобів, автоімунними проявами, ураженнями щитоподібної залози. Виходячи з того, що у контрольному дослідженні лейкоцити не піддавалися інкубації з антигеном, показник авто-РУК можна розглядати як самостійний тест, що характеризує автоімунні процеси. Вважається, що схильність лейкоцитів до розеткоутворення з власними еритроцитами характеризує активність Т-супресорів (Б.А Герасун 1999), тобто відбиває стан Т-супресорної субпопуляції лімфоцитів. При зменшенні активності Т-супресорів інтенсивність автоімунних процесів збільшується, тобто спостерігається обернена залежність між кількістю авторозеток і рівнем імуносупресивної активності лімфоцитів. У наших дослідженнях встановлено, що у хворих з позапечінковими ураженнями кількість авторозеток була підвищена. Показник авторозеткоутворення із лейкоцитами здорових людей коливався від 0,5 до 1,5 %, в той час, як при шкірному васкуліті сягав 16% (р<0,005). При ураженні щитовидної залози - 14% (р<0,005) та при інших позапечінкових ураженнях цей показник коливалися в межах 3-4%, тобто спостерігалася лише тенденція до зростання кількості авто-РУК. Важливо, що у хворих з високим рівнем авто-РУК, специфічна реактивність імуноцитів до комплексного ядерного антигену була дещо меншою. Так, якщо при шкірному васкуліті авто-РОК 16+/- 0,1 середній показник збільшився до 25 (тобто у 8 разів), то при інших автоімунних процесах з 4 до 76 % (майже у 20 разів). Ці дані можуть вказувати на певні відмінності у механізмах розвитку автоімунних процесів, що виникають у хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями.

Для детальнішого вивчення механізмів автоімунних процесів у хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями проаналізували вміст АNА в сиворотці крові і співставляли ці показники із результатами дослідження авто-РУК та реакцією стимуляції авто-РУК (попередньо проінкубованої з комплексним ядерним антигеном). Виявлено, що вміст ANA в межах однієї групи хворих з однотиповими позапечінковими ураженнями коливався у широких межах. Створюється враження, що оцінити автоімунні порушення за вмістом ANA неможливо. Так само немає кореляції між вмістом авто-РУК і титром ANA. Разом з тим у хворих із шкірним васкулітом середні титри ANA були нижчими, ніж при ураженні суглобів, а показники специфічної реактивності імуноцитів до ядерних антигенів значно вищими, що дає підставу вважати, що в патогенезі судинних уражень провідну роль відіграє клітинний імунітет.Разом з тим, при ураженні суглобів середні рівні антитіл були подібні, але показники авто-РУК та специфічної реактивності були значно меншими (р <0,05).

Цікаво, що чіткої залежності між супресорною активністю (судячи з кількості авторозеток) і показниками сенсибілізації до ядерних антигенів встановити не вдалося. Таким чином, специфічну сенсибілізацію до ядерних антигенів можна частково пояснити зниженням рівня імуносупресорної активності.

Для визначення специфічної реактивності до структурних та неструктурних пептидів HCV ми використовували реакцію, яка ґрунтується на здатності імуноцитів змінювати свою активність під впливом антигена, до якого клітини сенсибілізовані.З цією метою ми використовували комплекс антигенів Cor-22, NS-3, NS-4, NS-5, сорбованих у лунках полістеролового планшету (тест-система для ІФА).Встановлено, що в різних групах хворих середні показники, що характеризують рівень сенсибілізації до антигенів HCV, відрізняються, але кількість хворих, у яких виявлено реактивність до HCV, майже не відрізняється. Ми враховували хоча б 1 з 4 антигенів, що входять до системи „СПЕКТР”, але ми не маємо достатніх підстав щоб оцінити значення різних антигенів. Аналізуючи показники сенсибілізації до антигенів вірусу можна помітити, що у хворих з кріоглобулінемією та шкірним васкулітом відзначається тенденція зростання сенсибілізації до поверхневих (легко мінливих) неструктурних антигенів, що може вказувати на відмінності у специфічному реагуванні імуноцитів у цих хворих. Звертає на себе увагу, що реактивність імуноцитів до структурних (консервативних) cor- антигенів у пацієнтів з високими показниками клітинного імунітету до ядерних антигенів була вірогідно нижчою, ніж у групі хворих з незначними показниками реактивності до власних антигенів або їх відсутності.

Можна припустити, що у хворих з позапечінковими ураженнями в процесі хвороби відбувається посилення автоімунних реакцій - їх незбалансованість і одночасно падіння сенсибілізації до антигенів HCV.

При серологічному дослідженні на спектр антитіл до HCV статистично достовірна різниця виявлена тільки при дослідженні anti-HCV IgM: у хворих з позапечінковими ураженнями він склав 98% в основній групі, тоді як у контрольній групі - 66% (р<0,001). Всі інші показники між собою суттєво не відрізнялися (рисунок 2).

Рисунок 2. Порівняльна характеристика спектру антитіл до різних антигенів HCV у хворих на ХГС без позапечінкових уражень та у хворих на ХГС з позапечінковими проявами

Для лікування хворих з позапечінковими ураженнями переважно кріоглобулінемією та пов’язаними з нею системними васкулітами, нами, у співавторстві з професором Б.А. Герасуном та професором В.В.Чоп`як (кафедра імунології ЛНМУ), був розроблений метод зменшення інтенсивності автоімунних процесів шляхом внутрішньошкірної імунізації автолейкоцитами.

За допомогою даного методу було проліковано 20 хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями. Суспензію автоклітин вводили пацієнтам внутрішньошкірно по 0,1мл в 8-10 точок, подібно як при внутрішньошкірних алергічних пробах. У результаті лікування, в 19 із 20 хворих, що становило 95%, наступило покращення: зменшення загальної слабкості, нормалізація активності АлАТ, прискорення зворотного розвитку висипу у хворих з васкулітом, ремісії різноманітної тривалості, суттєве зменшення титру антиядерних антитіл в сироватці крові. А також клінічне покращення різної тривалості у хворих з шкірним васкулітом, у яких після проведеного лікування рецидиви або більше не спостерігалися, або проміжок між ними значно збільшувався. Побічний ефект після внутрішньошкірного введення власних лейкоцитів був відсутній у всіх пацієнтів. Доцільно зауважити, що у хворих, пролікованих інтерфероном (пегінтрон, інтрон А), позитивний ефект отриманий тільки в 2 із 5 пацієнтів.

У більшості випадків внутрішньошкірне введення автолейкоцитів супроводжувалося зниженням кількості АNА вже через 24-72 години. Результати досліджень наведені в таблиці 3.

Таблиця 3

Титри ANA до і через 24-72 години після внутрішньошкірного введення авто лейкоцитів

Почат

кові титри

ANA |

n 20 | Титри ANA після імунізації автолейкоцитами

0* | 1:20 | 1:40 | 1:80 | 1:160 | 1:1280 | Всього

1:80 |

4 | 4 |

4 | 1:160 |

8 |

3 | 5 | 8 | 1:320 |

6 |

2 | 1 | 3 | 6 | 1:640 |

1 |

1 | 1 | 1:1280 | 1 | 1 | 1 | * кількість хворих із відповідним титром АNА

Отримані результати досліджень демонструють, що у хворих, в яких початковий титр АNА становив 1:80, після імунізації антитіла взагалі не виявлялися. У решти пацієнтів кратність зниження АNА склала 4-8 разів. І лише в одному випадку, коли початковий титр АNА становив 1:1280, ефекту ми не отримали, стійка ремісія проявів васкуліту в даної пацієнтки, наступила лише після 4-х кратної імунізації з інтервалом в 1-3 тижні. Отже, отримані в результаті проведених нами досліджень лабораторні та клінічні дані підтверджують ефективність даного способу лікування. Ефективність лікування тяжкої кріоглобулінемії методом внутрішньошкірної імунізації автолейкоцитами, можна також проілюструвати даними холодових проб у хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями. У абсолютної більшості пацієнтів (18 із 20) після проведення внутрішньошкірної імунізації, суттєво підвищені показники холодового преципітату плазми, холодових автогемаглютинінів, холодових ізогемаглютинінів та кріоглобулінів нормалізувалися.

Ефективність внутрішньошкірної імунізації автолейкоцитами можна пояснити комплексною дією автореактивних клітин на механізми гуморального і клітинного імунітету. Відомо, що клітини, які забрали з організму і піддали дуже простим, малотравматичним маніпуляціям, якоюсь мірою стають чужими для організму. Очевидно, це підсилює імунологічну реакцію, можливо, за рахунок активації неспецифічних факторів імунітету (система комплімента, макрофаги та ін). Можна припустити, що в умовах внутрішньошкірної імунізації лімфоцит периферичної крові втрачає частину захисних механізмів (знижується здатність до зміни форми і “маскування” рецепторів). Не виключено, що має місце і перехресне реагування за рахунок часткової ідентичності антигенних структур. У всякому випадку, лише взаємодією між імунізуючими клітинами (мішень) і автоантитілами можна пояснити досить швидке зниження концентрації останніх. Дану гіпотезу підтверджує і той факт, що в дослідах in vitro антинуклеарні антитіла реагують з лейкоцитами, для виявлення антинейтрофільних антитіл субстратом є фіксовані етанолом нейтрофіли.

Однак, тільки взаємодією з антитілами віддалені результати лікування пояснити не можна. Відомо, що Т-лімфоцити можуть пасивно переносити автоімунні хвороби. З цього випливає, що при внутрішньошкірній імунізації автолейкоцитами клітини можуть викликати стан гіперчутливості сповільненого типу, тобто запустити клітинну імунну відповідь за рахунок генерації цитотоксичних лімфоцитів. Важливим є і процес корекції сітки Ерне – ідіотип-антиідіотипічної регуляції імунної відповіді, що підтверджується ростом антиідіотипічних антитіл у сироватці крові хворих після лейкоцитарної автоімунізації. На нашу думку, ще один механізм може включитися при цій імунній маніпуляції: активація CD3+, CD4+, CD25+-лімфоцитів, а також CD3+, CD8+, CD28+-лімфоцитів, одночасно з блокуванням Fc-рецепторів, а також глікопротеїнових, лектинових рецепторів на В-лімфоцитах.

Відомо також, що в периферичній крові дорослих людей міститься певна кількість стовбурових клітин. Не виключено, що при внутрішньошкірному введенні вони можуть також сприяти процесам регенерації. У всякому випадку, на таку можливість вказує динаміка відновних процесів у хворих з ураженням дрібних судин шкіри.

Отримані дані можуть бути основою для застосування способу терапії шляхом вакцинації автолейкоцитами хворих на хронічний вірусний гепатит С з позапечінковими ураженнями. Даний спосіб лікування є малоінвазивним і дозволяє уникнути ускладнень, пов`язаних з проведенням класичної комплексної терапії хворих на ХГС.

Метод зменшення інтенсивності автоімунних процесів шляхом внутрішньошкірного введення автолейкоцитів може застосовуватися як самостійно, так і в комплексній терапії хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями.

Підсумовуючи отримані результати, можна констатувати, що ХГС супроводжується позапечінковими ураженнями, які не вкладаються в рамки порушення функції печінки, і при яких безпосередній патогенний вплив відіграє HСV. Необхідні подальші дослідження на великих групах хворих для визначення оптимальних схем застосування імунізації автолейкоцитами для терапії позапечінкових уражень, асоційованих з ХГС.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями, вивчено спектр та частоту позапечінкових уражень, значення автоімунних процесів в патогенезі ХГС з позапечінковими ураженнями, вдосконалено методику специфічної діагностики HCV-інфекції серед хворих на змішану кріоглобулінемію, системні васкуліти, гломерулонефрити. Розроблено метод лікування хворих на ХГС з вираженими автоімунними проявами та системними васкулітами з метою максимального зменшення (або виключення) використання препаратів з імуносупресивною дією.

1.

2.

3.

4.

5.

Практичні рекомендації

1.

2.

3.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Ворожбит О.Б. Особливості діагностики та перебігу хронічного гепатиту С з позапечінковими проявами. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2006.

Обстежено 150 хворих на ХГС. Встановлено, що серед хворих на ХГС позапечінкові ураження спостерігаються більше, ніж у третини хворих. Встановлено що факторами ризику для розвитку позапечінкових уражень є: жіноча стать, вік після 35 років і триваліший перебіг ХГС. У хворих з позапечінковими ураженнями anti-HCV IgM виявлено у 98%, тоді як у групі порівняння – у 66%. Серед хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями змішана кріоглобулінемія виявлена у 94,8%. Серед виявлених нами позапечінкових уражень переважали ураження імунокомплексного генезу, спричинені змішаною кріоглобулінемією: ураження суглобів, гломерулонефрит, шкірний васкуліт, синдром Рейно, міальгії. У західній частині України у хворих на ХГС з позапечінковими проявами переважало ураження суглобів, що за нашими даними, спостерігається у 16 (10,7%) хворих на ХГС. У більшості з них суглобовий синдром передував появі симптомів гепатиту і встановленню діагнозу ХГС.

У групі з позапечінковими проявами тромбоцитопенія, еритроцитопенія, гіпергамаглобулінемія, знижений рівень гемоглобіну зустрічалися значно частіше і мали більшу вираженість, ніж у групі порівняння і ця різниця є статистично достовірною. Також встановлена висока частота поширення РФ 86,4%. ANA виявлені у 45,6% у хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями що у 2,6 раз вище, ніж у контрольній групі. У більшості випадків позапечінкові ураження визначали прогноз захворювання та маскували клінічну картину власне гепатиту і тому 84,2% хворих зверталися в непрофільні стаціонари. Важливо відзначти, що у хворих з васкулітом, у яких аnti-HCV та HСV-РНК виявлялися в сироватці крові в низькій або сумнівній („сіра зона” ) концентрації для покращення діагностики після проведення проби на істинну холодову преципітацію ми проводили дослідження аnti-HCV, РНК-HСV у складі кріопреципітату, де їх концентрація зросла у 18-25 разів. Одержані результати можна використати як додаткові критерії для покращення діагностики хронічного гепатиту С, прогнозування тяжкості його перебігу

Розроблено новий оригінальний метод лікування хворих на ХГС з автоімунними проявами шляхом внутрішньошкірної імунізації автолейкоцитами. Встановлено, що в результаті застосування даного методу лікування у більшості хворих вірогідно зменшився вміст ANA та кріоглобулінів в крові, а також настало клінічне покращення у хворих з шкірним васкулітом та гломерулонефритом. Побічний ефект від лікування не спостерігався у жодного пацієнта. Даний метод може використовуватися як монотерапія так і в комплексному лікуванні хворих на ХГС з позапечінковими ураженнями.

Ключові слова: Хронічний гепатит С, позапечінкові ураження, кріоглобулінемія.

ANNOTATION

Vorozhbyt O. Peculiarities of diagnosis and duration of chronic hepatitis C with extrahepatic manifestations. – Manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree Candidate of Medical Science on specialty 14.01.13. - infectious diseases. - Institute of Epidemiology and Infectious Diseases by Gromashevskyj L.V., AMS of Ukraine, Kiev, 2006.

Results of examination of 150 patients with chronic hepatitis C are given in this dissertation. After conducting the epidemiologic and clinical research extrahepatic manifestations were found in more than one third of patients with chronic hepatitis C.

It was found out that extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C more often appear in women after 35 years old (33.3%). Percentage of extrahepatic manifestations correlates with increase of duration CHC and stage of run but it doesn’t depend on the activeness of the process. At serological research on spectrum of antigens to CHC obvious difference is found only at research anti-HCV Ig M: it’s 98% of patients with extrahepatic manifestations in main group, while in control group it is 66%.

In 94,8% of CHC patients with extrahepatic manifestations compound cryoglobulinemia was detected. Lesions of immunecomplex genesis caused by compound cryoglobulinemia such as joint lesions, glomerulonephritis, cutaneous vasculitis, Rejno syndrome, myalgia prevailed among extrahepatic lesions discovered by us. Most patients in western region of Ukraine with extrahepatic manifestations chronic in hepatitis C had lesions of joints. According to our facts lesions