ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

АФШИН ФОРУХ НАСІРАЙ

УДК 616.71.001.5-089.84-053.9

МЕТАЛООСТЕОСИНТЕЗ І МЕТАЛОЦЕМЕНТНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМІВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ У ЛЮДЕЙ ЛІТНЬОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

(клініко – експериментальне дослідження)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Герцен Генріх Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри ортопедії і травматології №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пастернак Віктор Миколайович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії факультету інтернатури та післядипломної освіти,

доктор медичних наук, професор Тяжелов Олексій Алімович, Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, завідувач відділу біомеханіки.

Провідна установа: Інститут травматології та ортопедії АМН України, м.Київ.

Захист відбудеться “_19_” _травня__ 2007 р. о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України за адресою: 83048, м.Донецьк, вул. Артема, 106.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України за адресою: 83003, м.Донецьк, проспект Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “13__” _квітня__ 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент А.М. Колесніков

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У людей літнього та старечого віку переломи проксимального кінця стегнової кістки є розповсюдженою травмою, що виникає, як правило, на фоні вже існуючих різних супутніх соматичних хвороб, летальність при таких переломах коливається у межах 12-40% (В.Н. Левенец, А. Самаді, 1994, Е.Ш. Помтатидзе зі співавт., 2005, F. Bonnaire et al., 2005)

Розглянуті переломи часто стають причиною інвалідності у літньому та старечому віці, після травми близько половини хворих втрачають здатність до самообслуговування і потребують стороннього догляду (О.Є. Лоскутов зі співавт., 2002, О.Г. Дунай зі співавт., 2004, В.П. Пелипенко зі співавт., 2005). На основі демографічних статистичних досліджень, виконаних у деяких Європейських країнах, США та Австралії прогнозована частота переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку свідчить про їх значне кількісне зростання до 2050 року – на 38-50% (O. Simonen, 1998, H.A. Yuehuei, 2002, F. Roder et al., 2003).

Лікування переломів кісток у літньому та старечому віці є не тільки медичною, але й соціально-економічною проблемою. У вирішенні цієї проблеми необхідне відновлення рухової активності хворих, можливості самообслуговування і повернення до звичного середовища життєдіяльності. Таку можливість відкриває стабільний остеосинтез переломів проксимального кінця стегнової кістки. Водночас, у хворих літнього та старечого віку традиційний остеосинтез (спонгіозними гвинтами, Г-подібними пластинами, системами DHS, DCS, цвяхами) на фоні остеопорозу кісткової тканини є не надійним, частота ускладнень у вигляді міграції, деформації, поломки імплантатів, вторинного зміщення кісткових відламків досягає 9-26,4% (В.Г. Климовицький зі співавт., 2000, Н.В. Бєлінов зі співавт., 2005, F. Eriksson et al., 2000).

Вищевикладене свідчить про необхідність подальших розробок технології остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку з урахуванням остеопорозу кісткової тканини, необхідності прискорення активізації пацієнтів, що послужило основою для виконання цієї роботи.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Клініко – експериментальне дослідження виконане згідно з планом науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, тематика прикладна, № держреєстрації: 0104U008927.

2

Мета дослідження: Підвищити ефективність лікування переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку шляхом удосконалення способів остеосинтезу, які попереджують міграцію імплантатів.

Завдання дослідження:

1. У людей літнього та старечого віку при переломах проксимального кінця стегнової кістки шляхом дослідження індексів Сингха, морфо-кортикального, Споторно-Романьоли, A.N. Exton-Smith et al. визначити наявність локального та системного остеопорозу кісткової тканини.

2. У пацієнтів досліджуваного вікового періоду вивчити результати традиційного остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки, встановити частоту та характер ускладнень, зокрема міграції імплантатів.

3. За допомогою експериментальних біомеханічних досліджень на проксимальному кінці стегнової кістки трупів вивчити і дати оцінку міцності характеристик фіксації традиційних, блокованих і металоцементних імплантатів.

4. На основі експериментальних досліджень на кроликах вивчити реакцію губчатої тканини проксимального кінця стегнової кістки на введення цементу та металевого гвинта.

5. Обґрунтувати показання до вибору способу остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки з урахуванням локалізації та характеру перелому, ступеня остеопорозу кісткової тканини, віку пацієнтів.

6. Удосконалити способи остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки для попередження міграції імплантатів шляхом впровадження остеосинтезу блокованими гвинтами і металоцементного остеосинтезу. При цих способах остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки типу В3 дослідити результати кісткової аутопластики.

7. У хворих літнього та старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки провести апробацію, вивчити віддалені результати способів остеосинтезу блокованими імплантатами і металоцементного остеосинтезу.

Об`єкт дослідження: переломи проксимального кінця стегнової кістки у хворих літнього та старечого віку, процес їх хірургічного лікування.

Предмет дослідження: остеосинтез переломів проксимального кінця стегнової кістки у літньому та старечому віці.

3

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, біомеханічний, морфологічний.

Наукова новизна отриманих результатів.

У хворих літнього та старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки на основі рентгенологічних досліджень (індекси Сингха, морфо-кортикальний, Споторно-Романьоли, A.N. Exton-Smith et al.) встановлено, що локальний остеопороз кісткових відламків спостерігається за індексом Сингха у 96,6±1,3%, за індексом Споторно-Романьоли – у 83,7±2,7%, системний остеопороз кісткової тканини – у 62,5±4,5% випадків.

На основі біомеханічних дослідів на проксимальному кінці трупних стегнових кісток людей літнього та старечого віку показано, що міцність кріплення традиційних імплантатів (спонгіозних гвинтів, динамічних гвинтів, клинків кутоподібних пластин) суттєво зростає при блокуванні імплантатів чи їх фіксації на цементі. Так, застосування блокованих спонгіозних гвинтів при співвідношенні середніх абсолютних величин підвищує міцнісні характеристики фіксації в 1,2 рази, а традиційних імплантатів з поліметилметаакрилатним цементом – у 2-3,5 рази.

Експериментальними дослідженнями реакції губчатої кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки на введення кісткового цементу та металевого гвинта встановлено, що поблизу цементу і гвинта спостерігаються процеси періостального та ендостального кісткоутворення, які підлягають активній перебудові з формуванням губчатої кістки звичайної структури. Навколо цементу і гвинта формується кістково-фіброзний шар тканини без порушень структури проксимального кінця стегнової кістки та ознак металозу.

Практичне значення отриманих результатів.

Проведені дослідження обґрунтували необхідність вибору способів остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку з урахуванням наявності локального і системного остеопорозу кісткової тканини і віку пацієнтів. У хворих при відсутності локального і системного остеопорозу кісткової тканини показаний традиційний остеосинтез, у літньому віці при локальному остеопорозі – остеосинтез блокованими імплантатами, у літньому та старечому віці при локальному і системному остеопорозі – металоцементний остеосинтез.

При металоцементному остеосинтезі використані три його способи: І спосіб – уведення цементу в канали під спонгіозні гвинти, клинки кутоподібних пластин, ІІ спосіб – уведення цементу в кістково-мозкові порожнини відломків, ІІІ спосіб – уведення цементу в посттравматичні

4

дефекти кісткової тканини вертельної області, що виникають після репозиції кісткових відламків у хворих старечого віку (старше 75 років).

Аналіз результатів традиційного остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку серед 94 пацієнтів показав добрі віддалені результати в 69,1±4,8% випадках, задовільні – в 21,3±4,2%, незадовільні – в 9,6±3,0%, віддалені результати були достовірно поліпшені при остеосинтезі блокованими імплантатами і металоцементному остеосинтезі у 84 пацієнтів: у 83,3±6,2 – 85,4±5,1% випадків досягнуто добрі віддалені результати, а в 14,6±5,1 – 16,7±6,2% – задовільні результати.

Особистий внесок здобувача. Дисертант провів аналіз даних літератури, вивчив архівні матеріали, виконав клініко-рентгенологічні, біомеханічні та експериментальні дослідження, порівняв ранні і віддалені результати лікування хворих, взяв участь у розробці остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку. Самостійно виконав низку хірургічних операцій, а також багаторазово асистував при операціях остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку, обстежував хворих.

Впровадження результатів у практику. Результати дослідження впроваджені в Донецькому НІІ ортопедії та травматологій (акт впровадження від 17.04.2004 р.), клінічній лікарні № 6 м. Києва (акти впровадження від 12.05.2004 р., від 03.01.2005 р. і від 03.01.2006 р.), клінічній лікарні № 8 м. Києва (акти впровадження від 02.06.2004 р., від 03.01.2005 р. і від 03.01.2006 р.), клінічній лікарні № 11 м. Одеси (акт впровадження від 05.05.2004 р.), міській лікарні № 2 м. Чернігова (акт впровадження від 20.04.2004 р.), лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівців (акти впровадження від 15.05.2006 р. і від 22.06.2006 р.), обласній клінічні лікарні м. Чернівців (акти впровадження від 22.04.2006 р. і від 18.06.2006 р.), ортопедо-травматологічному відділенні обласної клінічної лікарні м. Луцька (акти впровадження від 26.04.2004 р., від 23.12.2005 р. і від 23.01.2006 р.), обласній лікарні м. Хмельницька (акти впровадження від 10.01.2005 р. і від 10.01.2006 р.), Гайворонській міській лікарні Кіровоградської області (акт впровадження від 06.02.2006 р.), обласній клінічній лікарні ім. М.І.Пирогова м. Вінниці (акти впровадження від 14.04.2005 р. і від 14.04.2006 р.), що підтверджено 23 актами впровадження. Результати лікування хворих у лікувальних закладах, де проходило впровадження, співпадають із даними автора дисертації. Матеріали дисертації впроваджені у навчальний процес (плани і програми) кафедри

5

ортопедії та травматології №1 НМАПО ім. П.Л. Шупика (довідка № 12/100-908 від 13.12.2005 р.).

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та результати дисертаційної роботи представлені на: V і VІ Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам`яті академіка В.В. Фролькіса (Київ 2004, 2005рр.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нові підходи в діагностиці та лікуванні травм і захворювань кульшового і колінного суглобів” (Київ, 2005р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології” (Київ, 2004р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції за міжнародною участю “Остеосинтез” (Маріупіль, 2004р.), науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю спільної праці Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України і Славянського курорту (Славянськ, 2004р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції за міжнародною участю “Проблеми діагностики та лікування внутрішньосуглобових переломів” (Київ, 2004р.), Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004р.), Міжнародній науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології “Реконструктивно-відновна хірургія в травматології і ортопедії” (Київ, 2004р.), ІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції молодих вчених (Чернівці, 2005р.), науково-практичній конференції за міжнародною участю “Захворювання і пошкодження суглобів у дітей” (Донецьк, 2005р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія в травматології та ортопедії” (Київ, 2005р.), засіданнях наукового товариства травматологів-ортопедів м. Києва та Київської області (Київ 2004, 2005рр.), Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивні методи лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату” (Чернівці, 2005р.), VІ Українському симпозіумі “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Луганськ, 2005р.), науково-практичній конференції – семінарі молодих вчених “Майбутнє сучасної хірургії” (Львів, 2005р.), науковій конференції молодих вчених „Актуальні проблеми геронтології і геріатрії” (Київ, 2006р.), ІІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції молодих вчених (Чернівці, 2006р.).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 23 наукових роботах, з них 7 – у виданнях, сертифікованих ВАК України, із загальної кількості опублікованих робіт – 10 індивідуальних (без співавторів). Матеріали дисертації опубліковані в підручнику „Травматологія літнього віку”, книга ІІ (Київ, 2005). По матеріалах дисертації отриманий патент України на корисну модель № 4961 А, 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

6

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень і висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури і додатків. Робота надрукована на 153 сторінках і містить 54 рисунки, 11 таблиць. Список літератури містить 251 джерело, з них 113 робіт кирилицею і 138 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз клінічних, біомеханічних і експериментальних досліджень. У клінічному розділі роботи під наглядом знаходилось 230 пацієнтів літнього та старечого віку (56-87 років) з переломами проксимального кінця стегнової кістки, котрі лікувались у клініках кафедри ортопедії і травматології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Хворих жіночої статі було 159 (69,1%) осіб, чоловічої – 71 (30,9%) осіб. За локалізацією пошкоджень розподіл хворих був таким: переломи шийки стегнової кістки спостерігались у 119 (51,8%) випадках, через- і межвертлюгові переломи – в 76 (33%), підвертлюгові – в 35 (15,2%). За класифікацією АО?ASIF переломи шийки стегнової кістки групи В1 відмічені в 10 (4,4%) випадках, групи В2 – в 88 (38,3%), групи В3 – в 21 (9,1%). через- і межвертлюгові переломи групи А1– в 18 (7,8%), групи А2 – в 47 (20,4%), А3 – в 11 (4,8%), підвертлюгові переломи групи А – в 8 (3,5%), групи В – в 22 (9,6%), групи С – в 5 (2,1%). Традиційний остеосинтез гвинтами, кутоподібними пластинами, динамічним гвинтом, цвяхами виконаний у 118 випадках, остеосинтез блокованими імплантатами – в 42, металоцементний остеосинтез – в 70. У передопераційному періоді у хворих рентгенологічно вивчали наявність локального остеопорозу проксимального кінця стегнової кістки на основі визначення індексів Сингха, морфо-кортикального, Споторно-Романьолі, а також системного остеопорозу кісткової тканини по індексу A.N. Exton-Smith et al.

Для блокованого остеосинтезу нами запропоновані спонгіозні гвинти з каналом у голівці та тілі (деклараційний патент України на корисну модель № 4961 А). Після остеосинтезу відламків цими гвинтами для їх блокування через канал у голівці та тілі гвинта в кісткові фрагменти вводили шпицю Кіршнера, кінець шпиці загинали над голівкою гвинта. Блоковані гвинти застосовували при остеосинтезі кутоподібними пластинами (рис. 1).

7

а б

Рис. 1. Схема блокованого остеосинтезу: а – перелому шийки стегнової кістки спонгіозними гвинтами, б – межвертлюгового перелому стегнової кістки кутоподібною пластиною.

Нами удосконалено металоцементний остеосинтез переломів проксимального кінця стегнової кістки. Для цього використовувались 3 способи: введення кісткового цементу в канали під гвинти (рис. 2), в кістково-мозкову порожнину кісткових відламків (рис. 3), заповнення цементом дефектів міжвертлюгової зони у старечому віці (рис. 4). При всіх вищезазначених способах металоцементного остеосинтезу використовували поліметилметаакрилатний цемент марок “PALACOS”, “CMW”, “PALAMED”.

Рис. 2. І спосіб остеосинтезу – введення цементу в канали під гвинти, клинки кутоподібних пластин.

8

Рис. 3. ІІ спосіб остеосинтезу – введення цементу в кістково-мозкову порожнину кісткових відламків.

Рис. 4. ІІІ спосіб остеосинтезу – введення цементу в кісткові дефекти вертлюгової області.

При остеосинтезі медіальних переломів шийки стегнової кістки, що згідно класифікації АО/АSIF належать до групи В3 (субкапітальні, оскольчаті зі зміщенням відламків) остеосинтез блокованими імплантатами і металоцементний остеосинтез поєднували з кістковою аутопластикою за J. Judet, остання застосовувалась у 12 пацієнтів. Варто відмітити, що у хворих старіше 65 років із медіальними переломами шийки стегнової кістки (субкапітальними, черезшийковими оскольчатими переломами), при зміщенні кісткових відламків, наявності локального та системного

9

остеопорозу кісткової тканини, як правило, виконувалось ендопротезування кульшового суглобу, що не було завданням цієї роботи.

Реабілітація пацієнтів літнього та старечого віку після остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки була такою: у 118 хворих після традиційного остеосинтезу нижню кінцівку до 2-3 днів бинтували еластичним бинтом, від 5-12 днів проводили імобілізацію деротаційною гіпсовою шиною. 42 пацієнтам після зняття швів із післяопераційної рани додатково накладали кокситні гіпсові тутори або тутори системи „Scoch-Cast” терміном від 2 до 6 місяців у залежності від локалізації і характеру перелому. Руховий режим пацієнтів, ЛФК, масаж, фізіотерапія призначались відповідно до 3 функціональни періодів. У 112 хворих після остеосинтезу блокованими імплантатами і металоцементного остеосинтезу відмінності в реабілітаційному періоді полягали в тому, що їм не накладали кокситні тутори завдяки стабільності остеосинтезу. Це давало змогу в ранній термін (через 5-7 днів) починати ЛФК згідно ІІ періоду, активніше проводити масаж і фізіотерапію. У післяопераційному періоді особливу увагу звертали на профілактику тромбоемболічних, гнійно-запальних ускладнень, загострення хронічних соматичних хвороб.

Хворим протягом 3-6 місяців після операції проводилась медикаментозна профілактика і лікування остеопорозу: призначалися препарати, що містять кальцій, вітамін D3, полівітаміни і мікроелементи – “кальцій-вітрум”, “кальцемін”, “мікродевіт”, “відеїн”, “кальцій -D3-нікомед”, харчові добавки – “спірулін”, “Бон-Сі”, “кальцій-магній-хелат”. При системному остеопорозі кісткової тканини призначалась антирезорбна терапія: “фосамакс”, “міакальцик”, “остеогенон”, також хворі перервними курсами (1-1,5 місяці) приймали біостимулятори – мумійо.

У людей літнього та старечого віку для визначення віддалених результатів металоостеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки застосована стандартна оцінка якості лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату відповідно до наказу МОЗ України № 41 від 30.03.1994 р. “Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби України”. Оцінку віддалених результатів оперативного лікування переломів стегнової кістки у хворих виконували на основі відомої в літературі схеми, яка включає вивчення 7 клініко-рентгенологічних критеріїв: власна оцінка результату самим пацієнтом, стан консолідації кісткових відламків з наявністю або відсутністю біомеханічних порушень, довжина кінцівки, наявність або відсутність нейротрофічних порушень, амплітуда рухів у кульшовому суглобі, опороздатність і функція нижньої кінцівки, соціальна реабілітація пацієнтів. При оцінці кожного із тестів у

10

балах 3, 2, 1 добрими результатами вважали загальну суму балів 21-17, задовільними – 16-11, незадовільними – 10 і менше балів.

Біомеханічні досліди виконані на 63 фрагментах проксимального кінця стегнових кісток, виготовлених із трупів у лабораторії матеріалізації композиційних матеріалів НДІ надтвердих матеріалів АН України ім. В.Н. Бакуля. До фрагментів фіксували традиційні імплантати (спонгіозні гвинти, клинки кутоподібних пластин, динамічні гвинти), блоковані спонгіозні гвинти, імплантати на цементі, після чого відривали їх за допомогою розривної машини та відзначали зусилля відриву для кожного із імплантатів. Розривна машина дозволяла створювати навантаження на випробувані об’єкти від 0 до 9800 Н при швидкості від 24 до 100 мм/хв.

В експериментальному розділі роботи під наглядом знаходилось 42 кролі І і ІІ груп, у яких вивчали в динаміці реакцію губчатої кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки на введення поліметилметаакрилатного цементу та металевого гвинта. При цьому за допомогою гістологічних препаратів досліджені ділянки губчатої кістки вертельної області, шийки і головки стегнової кістки. Гістологічні дослідження виконували протягом 7-90 днів після травми стегнової кістки, кролів виводили з досліду, готували целоїдинові препарати, гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за Ван – Гізом.

Комітетом з етики НМАПО ім.П.Л. Шупика прийнято рішення, що виконані клініко-експериментальні дослідження відповідають етичним нормам, прийнятим міжнародним співтовариством і українським законодавством (протокол КЕ № 23 від 06.11.2006).

Статистичні дослідження охоплюють усі цифрові результати досліджень, які виражали в одиницях СІ. При цьому використовували методи комп’ютерних прикладних програм „STATISTICA” 5.0 і MS Excel XP, для перевірки гіпотез рівності генеральних середніх використовувався критерій Стьюдента.

Результати досліджень та їх аналіз. Результати досліджень показали, що серед 178 пацієнтів літнього та старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки відсутність локального остеопорозу вивлено за індексами Сингха в 3,4±1,3%, Споторно-Романьолі в 16,3±2,7% випадків, наявність початкового остеопорозу (остеопенії) встановлено за індексами Сингха в 12,3±2,4%, Споторно-Романьолі в 23,6±3,2% випадків, локального остеопорозу середньої важкості за індексами Сингха в 57,3±3,7%, Споторно-Романьолі – в 30,9±3,4% випадків, остеопороз високої важкості встановлений за індексами Сингха у 27,0±3,3%, Споторно-Романьолі – в 29,2±3,4% випадків. Системний остеопороз не виявлений у

11

37,5±4,5% випадків, помірний системний остеопороз (ММІ 1,99-1,66%) виявлений у 13,4±3,2% випадків, виражений системний остеопороз (ММІ<1,66%) – у 49,1±4,7%. У хворих літнього та старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки локальний і системний остеопороз кісткової тканини превалював у жінок після менопаузи, а також наростав в обох статей зі збільшенням віку.

Віддалені результати остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки вивчені на прикладі 178 хворих у динаміці спостереження від 1 до 3 років, в т.ч. після традиційного остеосинтезу в 94 випадках, остеосинтез блокованими імплантатами – в 36, металоцементного остеосинтезу – в 48. Після традиційного остеосинтезу добрі результати відзначені в 65 (69,1±4,8)% випадках, задовільні – в 20 (21,3±4,2)%, незадовільні – в 9 (9,6±3,0)%. Варто відзначити, що причиною впливу на показники лікування при задовільних результатах стали не лише функціональні (контрактура, гіпотрофія м’язів, кульгання), але й анатомічні порушення – посттравматична варусна деформація, вкорочення стегна, що спостерігались після остеосинтезу через- і підвертлюгових переломів стегнової кістки (кутоподібними пластинами, динамічними гвинтами, цвяхами ЦІТО) на прикладах 6 хворих (6,4±2,5)%.

Усі незадовільні результати були виявлені після остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки, їх причинами стала міграція імплантатів, вторинне зміщення кісткових відламків, псевдоартрози шийки стегнової кістки в 7,4±2,7% випадків, асептичний некроз головки стегнової кістки – в 2,2±1,5%. Нами виділено 2 варіанти міграції імплантатів проксимального кінця стегнової кістки. Для першого варіанту типовою була міграція імплантатів разом із верхнім відділом стегнових кісток у проксимальному напрямку з перфорацією головки стегнової кістки і тазових кісток при збереженні їх фіксації до вертлюгової та підвертлюгової областей. У другому варіанті типовою була міграція всіх компонентів імплантатів у дистальному напрямку з головки, шийки стегнової кістки, вертлюгової та підвертлюгової областей.

Серед 36 пацієнтів літнього віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки і локальним остеопорозом, яким був виконаний остеосинтез блокованими гвинтами, тобто імплантатами з деротаційним ефектом, добрі віддалені результати відзначені в 30 (83,3±6,2)% хворих, задовільні – в 6 (16,7±6,2)%. Статистично підтверджена достовірність різниць (p < 0,05) значної кількості добрих результатів у групі хворих після остеосинтезу блокованими гвинтами, в порівнянні з пацієнтами після традиційного остеосинтезу.

12

За допомогою біомеханічних дослідів на розривній машині при вивченні міцнісних характеристик фіксації до проксимального кінця стегнової кістки (трупна кістка) традиційних і блокованих імплантатів отримані такі дані: для відриву традиційного спонгіозного гвинта Ш 6,5 мм необхідно надати зусилля розривної машини в середньому 1401,40±37,41 Н, а для відриву аналогічного спонгіозного гвинта, блокованого в кістці шпицею Кіршнера – 1743,00±33,37 Н, затрачено зусиль у 1,2 рази більше (p < 0,05). Ці дані свідчать про переваги блокованих імплантатів, у порівнянні з традиційними імплантатами, в аспекті стабільності фіксації.

У хворих літнього та старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки при локальному і системному остеопорозі кісткової тканини, яким був виконаний металоцементний остеосинтез, добрі результати виявлені в 41 (85,4±5,1)%, задовільні – в 7 (14,6±5,1)%. Слід підкреслити, що в усіх випадках блокованого і металоцементного остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки типу В3, коли виконувалась кісткова аутопластика по J. Judet, у хворих відбулося кісткове зрощення відламків.

Для визначення міцнісних характеристик фіксації до проксимального кінця стегнової кістки (трупна кістка) металоцементних імплантатів, а також реакції губчатої кісткової тканини на введення імплантатів разом з кістковим цементом нами проведені біомеханічні досліди і експериментальні дослідження. За допомогою біомеханічних дослідів на розривній машині вивчено силове навантаження, потрібне для відриву від проксимального кінця стегнової кістки спонгіозних гвинтів O 6,5 мм. Силове навантаження розривної машини у цьому випадку дорівнювало 1401,40±37,41 Н, а при його цементній фіксації – 2549,40±44,11 Н, відрив традиційного динамічного гвинта наставав відповідно при 2790,20±82,04 Н і 5518,80±174,92 Н, відрив клинка 130° кутоподібної пластини – відповідно при 254,80±15,27 Н і 606,20±27,17 Н, відрив клинка 95° кутоподібної пластини – при 373,80±20,00 Н і 1306,20±20,26 Н. Ці дослідження показали, що при фіксації до проксимального кінця стегнової кістки традиційних імплантатів, які застосовуються для остеосинтезу на поліметилмета-акрилатному цементі, міцнісні характеристики зростають у 2-3,5 рази (р<0,05), що має важливе значення для практики остеосинтезу остеопоротичних переломів у літньому та старечому віці.

За допомогою проведених в експерименті клініко-рентгенологічних і морфологічних досліджень реакції губчатої кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки на введення поліметилмета-акрилатного цементу і металічного гвинта отримані такі дані: після введення

13

в канал проксимального кінця стегнової кістки цементу і гвинта в прилеглих до них ділянках губчатої тканини в ранній термін досліджень спостерігаються дистрофічні і некротичні зміни кісткової тканини та кісткового мозку, які не наростають і практично повністю зникають до 21-30 днів спостережень.

Впровадження в епіметафіз проксимального кінця стегнової кістки цементу і металічного гвинта супроводжується розвитком процесів періостального і ендостального кісткоутворення. Періостальна реакція з формуванням кісткових трабекул спостерігається на 7-14 день після операції в області входу гвинта в кістку. Ендостальна реакція протікає по периферії від імплантату з формуванням густої сітки кісткових перекладин. У подальших спостереженнях на 21-90 день періостальний і ендостальний кісткові регенерати піддаються перебудові з формуванням звичайної структури губчатої кістки, кістковий мозок до цього терміну набуває структури жовтого кісткового мозку з окремими полями фіброзної сполучної тканини.

Як показали дослідження, з 14 по 90 день після операції у тварин навколо цементної „мантії” гвинта формується кістково-фіброзний тканинний шар, причому фіброзний (внутрішній) компонент цього шару безпосередньо прилягає до цементної „мантії”, в проміжках цього шару і ззовні від нього формується нерівномірної товщини шар молодої кісткової тканини. Формування кістково-фіброзного тканинного шару навколо цементної „мантії” та гвинта ми розцінюємо як фізіологічну реакцію кісткової тканини на введення цементу й імплантату. Нами не виявлено будь-яких порушень структури кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки, ознаки металозу у тварин були відсутні протягом усього терміну спостережень.

Отже, виконані нами клінічні, біомеханічні та експериментальні дослідження обґрунтували доцільність вибору способу остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки у пацієнтів літнього та старечого віку з врахуванням наявності, ступеня вираженості локального і системного остеопорозу кісткової тканини, локалізації і характеру переломів по класифікації АО/ASIF, віку пацієнтів. У хворих з відсутністю остеопорозу кісткової тканини застосовані традиційні способи остеосинтезу. Запропоновані нами остеосинтез блокованими гвинтами переломів проксимального кінця стегнової кістки у хворих літнього віку з локальним остеопорозом та металоцементний остеосинтез при локальному і системному остеопорозі у хворих літнього та старечого віку дозволили підвищити ефективність лікування, досягнути добрих віддалених результатів у 83,3±6,2-85,4±5,1% випадків, задовільних – у 14,6±5,1-

14

16,7±6,2%. Застосовані способи остеосинтезу проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку дали змогу уникнути незадовільних результатів, зумовлених відсутністю стабільності остеосинтезу.

ВИСНОВКИ

1. У хворих літнього та старечого віку при переломах проксимального кінця стегнової кістки, за допомогою рентгенологічних досліджень для визначення індексів Сингха, морфо-кортикального, Споторно-Романьолі, A.N. Exton-Smith et al. встановлено, що локальний остеопороз кісткових відламків за індексом Сингха спостерігається в 96,6±1,3% випадках, а за індексом Споторно-Романьолі – в 83,7±2,7%, системний остеопороз кісткової тканини за індексом A.N. Exton-Smith et al. – в 62,5±4,5%.

2. У пацієнтів досліджуваного вікового періоду традиційний остесинтез (спонгіозними гвинтами, кутоподібними пластинами, динамічним гвинтом, цвяхами) переломів проксимального кінця стегнової кістки дає змогу досягти добрих віддалених результатів у 69,1±4,8% випадках, задовільних – у 21,3±4,2%, незадовільних – у 9,6±3,0%. Причинами незадовільних результатів, як правило, є міграція імплантатів, вторинне зміщення кісткових відламків. Встановлено два типових варіанти міграції імплантатів: проксимально разом з верхнім відділом стегнової кістки в напрямку тазових кісток і дистально – з головки, шийки стегнової кістки, вертельної області.

3. Біомеханічні дослідження на проксимальному кінці трупних стегнових кісток у людей літнього та старечого віку показали, що міцнісні характеристики кріплення традиційних імплантатів можуть бути суттєво підвищені за рахунок блокування або металоцементної фіксації. Так, при блокуванні спонгіозних гвинтів шпицями міцнісні характеристики фіксації при співвідношенні середніх абсолютних величин зростают у 1,2 рази, при цементній фіксації спонгіозних гвинтів, клинків кутоподібних пластин (95° и 130°), динамічних гвинтів співвідношення середніх абсолютних величин міцнісних характеристик зростає в 2-3,5 рази.

4. За допомогою проведених в експерименті клініко-рентгенологічних і морфологічних досліджень реакцій губчатої кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки на введення поліметилметаакрилатного цементу і металічного гвинта встановлено, що поблизу цементу і гвинта спостерігається розвиток процесів періостального і ендостального кісткоутворення в результаті пошкодження епі-метафіза кістки. У динаміці спостереження періостальний і ендостальний кісткові

15

регенерати піддаються активній перебудові з формуванням губчатої кістки звичайної структури, відновленням структури жовтого кісткового мозку.

5. В експерименті на основі морфологічних досліджень показано, що навколо введеного в проксимальний епі-метафіз стегнової кістки поліметилметаакрилатного цементу і металічного гвинта формується кістково-фіброзний тканинний шар, причому фіброзний компонент цього шару безпосередньо прилягає до цементної „мантії” гвинта, ззовні від нього розміщується нерівномірної товщини шар молодої кісткової тканини. При цьому не встановлено будь-яких порушень структури кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки, як і не виявлено ознак металозу.

6. Клінічні, біомеханічні та експериментальні дослідження зумовили необхідність вибору способу остеосинтезу переломів проксимального кінця стегнової кістки з врахуванням ступеня остеопорозу кісткової тканини. У пацієнтів при відсутності локального і системного остеопорозу кісткової тканини показаний традиційний остеосинтез (спонгіозними гвинтами, кутоподібними пластинами, динамічним гвинтом), в літньому віці при локальному остеопорозі кісткових відламків – остеосинтез блокованими імплантатами, в літньому та старечому віці при локальному і системному остеопорозі – металоцементний остеосинтез.

7. У пацієнтів літнього віку з переломами шийки стегнової кістки типу В3 (субкапітальні, скалкові зі зміщенням відламків), при локальному і системному остеопорозі кісткової тканини остеосинтез блокованими імплантатами і металоцементний остеосинтез необхідно поєднувати з кістковою аутопластикою для досягнення повноцінної консолідації кісткових відламків.

8. У пацієнтів літнього та старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки врахування локалізації і характеру переломів по класифікації АО/ASIF, наявності і ступеня вираженості локального, системного остеопорозу, кісткової тканини, віку пацієнтів при виборі способу остеосинтезу дозволило підвищити ефективність лікування, досягнути добрих віддалених результатів у 83,3±6,2 – 85,4±5,1% випадків, задовільних результатів – у 14,6±5,1 – 16,7±6,2%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Проведені клінічні, біомеханічні і експериментальні дослідження обґрунтували необхідність врахування локального та системного остеопорозу кісткової тканини при виборі способу остеосинтезу нестабільних переломів проксимального кінця стегнової кістки у людей літнього та старечого віку для попередження ускладнень у вигляді міграції імплантатів, вторинного зміщення кісткових відламків. Остеосинтез

16

імплантатами системи AO/ASIF (гвинтами, кутоподібними пластинами, динамічним гвинтом, цвяхами) показаний при відсутності локального та системного остеопорозу кісткової тканини.

2. У пацієнтів літнього віку при переломах проксимального кінця стегнової кістки, наявності локального остеопорозу кісткових відламків, що установлюється на основі рентгенологічних досліджень, індексів Сингха, Споторно-Романьолі, показаний остеосинтез блокованими імплантатами (блокованими гвинтами, пластинами з блокованими гвинтами).

3. У пацієнтів літнього і старечого віку з переломами проксимального кінця стегнової кістки при локальному та системному остеопорозі кісткової тканини показаний один із способів металоцементного остеосинтезу: введення поліметилметаакрилатного цементу в ложе під імплантати (гвинти, клинки пластин, динамічні гвинти), в кістково- мозкові порожнини відламків при підвертлюгових переломах, у посттравматичні дефекти вертлюгової області при черезвертлюгових і міжвертлюгових переломах (у старечому віці). Остеосинтез блокованими імплантатами і металоцементний остеосинтез переломів проксимального кінця стегнової кістки в цьому віковому періоді дозволяють попередити ускладнення, зумовлені міграцією імплантатів, підвищити ефективність лікування хворих.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Афшин Форух Насирай. Металлоцементный остеосинтез переломов шейки бедренной кости и вертельной области в пожилом и старческом возрасте // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2004. – вип.13, кн.2. – С. 119-123.

2. Герцен Г.И., Василас Спиридон, Афшин Форух Насирай, Остапчук Н.П. Медицинская реабилитация больных пожилого и старческого возраста после металлоцементного остеосинтеза около-внутрисуставных переломов костей // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2004. – №3. – С. 51-54.

Особистий внесок полягає в проведенні найближчих та віддалених результатів оперативного лікування хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки.

3. Афшин Форух Насирай. Усовершенствованый и металлоцементный остеосинтез переломов проксимального конца бедренной кости в пожилом и старческом возрасте // Збірник наукових праць співробітників КМАПO ім.П.Л. Шупика. – Київ, 2005. – вип.14, кн.1. – С. 71-76.

4. Герцен Г.И., Василас Спиридон, Афшин Форух Насирай, Остапчук Н.П. Металлоостеосинтез около-внутрисуставных переломов костей

17

спонгиозными винтами с блокировочными спицами в пожилом и старческом возрасте // Травма. – 2005. – т. 6, № 4. – С. 427-432.

Особистий внесок полягає в дослідженні хворих в післяопераційному реабілітаційному періоді.

5. Герцен Г.И., Василас Спиридон, Афшин Форух Насирай, Дыбкалюк С.В., Заднипряный А.О. Около-внутрисуставные переломы костей в пожилом и старческом возрасте, остеосинтез винтами с блокировочными спицами // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2005. – вип.14, кн.1. – С. 96-101.

Особистий внесок полягає в проведенні оперативного лікування хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки, аналізі післяопераційного реабілітаційного періоду.

6. Герцен Г.И., Амир Малкави, Афшин Форух Насирай, Василас Спиридон. Регенерация костной ткани при интрамедуллярном введении костного цемента в эксперименте // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2005. – № 4(47). – С. 20-24.

Особистий внесок полягає в проведенні експериментальних досліджень та виконанні морфологічних досліджень.

7. Герцен Г.И., Василас Спиридон, Афшин Форух Насирай, Остапчук Н.П. Метало-цементный остеосинтез остеопоротических переломов костей в пожилом и старческом возрасте // Вісник морської медицини науково-практичний журнал, Одеса. – 2006. – № 3(34) . – С. 57-61.

Особистий внесок полягає в проведенні лікування хворих з навколо-внутрішньосуглобовими переломами кісток, аналізі віддалених результатів.

8. Герцен Г.І., Спірідон В., Афшин Форух Насирай, Остапчук М.П. Травматологія літнього віку. Підручник / Книга ІІ – Київ: Друкар, 2005. – 120 с.

Особистий внесок полягає в проведенні аналізу літератури, збору трупних кісток для біомеханічних досліджень, участі в експериментальних хірургічних втручаннях, підготовці підручника до друку.

9. Василас Спиридон, Афшин Форух Насирай. Металлоцементный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов костей в пожилом и старческом возрасте // Тези доповідей V Української конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті академіка В.В. Фролькіса. – Київ. – 2004. – С. 27-28.

Особистий внесок полягає в проведенні аналізу найближчих та віддалених результатів оперативного лікування хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки.

10. Герцен Г.И., Василас Спиридон, Афшин Форух Насирай, Остапчук Н.П. Осложнения металлоостеосинтеза около-внутрисуставных переломов

18

костей в пожилом и старческом возрасте // Матеріали Пленуму асоціації ортопедів-травматологів України. – Київ-Вінниця. – 2004. – С. 30-33.

Особистий внесок полягає в проведенні оперативного лікування хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки, аналізі післяопераційного реабілітаційного періоду.

11. Герцен Г.И., Амир Малкави, Афшин Форух Насирай, Василас Спиридон. Влияние интрамедулярного введения костного цемента на регенерацию костной ткани в эксперименте // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології”. – Київ. – 2004. – С. 253.

Особистий внесок полягає в участі при виконанні експериментальних досліджень на тваринах, підготовці матеріалу для гістологічних препаратів.

12. Афшин Форух Насирай. Ефективність метало-цементного остеосинтезу проксимального кінця стегнової кістки у похилому та старечому віці // Тези доповідей „Вчені майбутнього” Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених. – Одеса. – 2004. – С. 123.

13. Герцен Г.И., Спиридон В., Афшин Форух Насирай, Остапчук Н.П. Медицинская реабилитация больных пожилого и старческого возраста после металлоцементного остеосинтеза около-внутрисуставных переломов костей // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 70-річчю спільної роботи інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України та Слов’янського курорту. – Слов’янськ. – 2004. – С. 46.

Особистий внесок полягає в дослідженні хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки в післяопераційному реабілітаційному періоді.

14. Герцен Г.И., Остапчук Н.П., Афшин Форух Насирай, Василас Спиридон. Металлоцементный остеосинтез около-внутрисуставных переломов костей в пожилом и старческом возрасте // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології”. – Київ. – 2004. – С. 54.

Особистий внесок полягає в проведенні оперативного лікування хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки за традиційними методиками, аналізі основних ускладнень при такому лікуванні.

15. Герцен Г.И., Спиридон В., Афшин Форух Насирай, Остапчук Н.П. Остеосинтез эпи-метафизарных переломов костей винтами с деротационным эффектом у больных пожилого и старческого возраста // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції „Малоінвазивні методи лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату”. – Чернівці. – 2005. – С. 11-13.

19

Особистий внесок полягає в проведенні аналізу даних літератури, впровадженні