МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АКЧУРІН Олег Маратович

УДК: 616.839-08:616.61-002.3:613.956

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ГОСТРОМУ ТА ХРОНІЧНОМУ ПІЄЛОНЕФРИТІ У ДІТЕЙ СТАРШОГО ШКІЛЬНОГО ВІКУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому Національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Каблукова Олена Кас’янівна,

завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної

генетики Вінницького Національного

медичного університету ім. М.І. Пирогова

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Іванов Дмитро Дмитрович,

професор кафедри нефрології Київської

медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика;

доктор медичних наук, професор

Коренєв Микола Михайлович,

директор Державної установи “Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України”, керівник відділу педіатрії та реабілітації інституту.

Захист дисертації відбудеться “_19_”__грудня____2007_ р. о_12_год. на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “_14_”__листопада__2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пієлонефрит – загальне захворювання організму з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ураженням тубуло-інтерстиціальної тканини нирок і чашково-мискової системи, що характеризується ознаками інфекційного захворювання і порушенням функціонального стану нирок по тубулярному типу [Майданник В.Г., Багдасарова І.В., та співавт., 2002].

За останні роки в Україні захворюваність дитячого населення на пієлонефрит не має тенденції до зниження і займає перше місце в структурі дитячої нефрологічної патології, складаючи 47-68% останньої [Іванов Д.Д., 2006]. Це зумовлює необхідність подальшого вивчення етіопатогенезу пієлонефриту та розробки нових методів його лікування. Відомо, що нейрогенні порушення уродинаміки, а також порушення імунологічної реактивності мають важливе значення в розвитку пієлонефриту у дітей [Разин М.П., 2007]. На перебіг хвороб нирок важливий вплив має стан системної та внутрішньониркової гемодинаміки [Коровина Н.А. та співавт., 2002]. В основі регуляції названих факторів лежить вегетативна нервова система. Тому вивчення вегетативних впливів на перебіг пієлонефриту у дітей є актуальним для розуміння перебігу цього захворювання та оптимізації його лікування.

За останній час в Україні проведено ряд досліджень по вивченню стану вегетативної нервової системи при різних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів у дітей. Вивчались особливості вегетативної нервової системи при енурезі [Майданник В.Г., Клець Т.Г., Мітюряєва І.О. та співавт., 1999, 2006], гострому гломерулонефриті [Танянська С.М., 2001; Умаров Р.Х., 2001], при нирковій недостатності [Іванов Д.Д., 2002, 2005, Сенаторова Г.С., Макєєва Н.І. та співавт., 2007], а також при пієлонефриті, що поєднувався із міхурово-сечовідним рефлюксом у дітей дошкільного віку (2-6 років) [Шпехт Т.В., 2004]. Результати усіх перелічених досліджень вказують на наявність істотних зрушень вегетативного гомеостазу при основних захворюваннях сечовивідної системи у дітей. Разом з тим, стан вегетативної нервової системи при пієлонефриті у дітей старше 6 років практично не вивчався; також не проводились клінічні дослідження вегетативного гомеостазу при пієлонефриті у дітей, які б враховували зв’язок вегетативних показників із станом функції нирок. Недостатньо з’ясованими залишаються насамперед питання фармакологічної корекції вегетативної дисфункції при пієлонефриті у дітей.

Результати експериментальних та клінічних досліджень останніх років вказують на те, що персистуюча гіперсимпатикотонія є вагомим фактором, що зумовлює зниження функції нирок при хронічних нефропатіях [Rump L.C. et al., 2000; Amann, 2003; Blankestijn P.J., 2004; Kotanko P., 2006]. На сьогодні одним з першочергових завдань в комплексній терапії хронічної ниркової недостатності, а також і у профілактиці її розвитку, слід вважати боротьбу з персистуючою симпатичною гіперактивністю [Ligtenberg G. et al., 2000; Neumann J. et al., 2004; Іванов Д.Д., 2005].

Важливим досягненням світової нефрології останніх років стало застосування терапії інгібіторами АПФ та блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ з метою ренопротекції [Brewster U.C., Parazella M.A., 2004; Wuhl E. et al, 2004]. Показано, що дана терапія достовірно уповільнює розвиток ниркової недостатності [Есаян А.М., 2002]. Однак конкретні механізми ренопротекторної дії цих препаратів залишаються зрозумілими недостатньо. Отже, питання впливу інгібіторів АПФ на вегетативну нервову систему при патології нирок потребує додаткових досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми “Клініко-епідеміологічна характеристика і прогнозування захворювань у дітей різного віку” (№ держреєстрації 0104U010186), яка розробляється на кафедрі педіатрії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Мета роботи. На основі встановлення характеру змін функціонального стану вегетативної нервової системи та їх клініко-патогенетичного значення покращити прогнозування перебігу пієлонефриту та удосконалити методи його патогенетичного лікування у дітей старшого шкільного віку.

Завдання дослідження.

1. Провести вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей з гострим та хронічним пієлонефритом з допомогою комплексу клінічних, інструментальних та біохімічних методів.

2. Оцінити симпатичну активність у дітей з гострим та хронічним пієлонефритом з допомогою визначення добової екскреції ванілілмигдальної кислоти.

3. Визначити характер взаємозв’язків вегетативного гомеостазу з функцією нирок та нейрогенними розладами сечовипускання у дітей з хронічним пієлонефритом.

4. Встановити ефективність терапії інгібіторами АПФ (на прикладі фозиноприлу) у нормалізації функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей з хронічним пієлонефритом.

5. Розробити критерії прогнозу формування хронічного перебігу пієлонефриту з порушенням функції нирок на основі вегетативних показників та показання до корекції вегетативної дисфункції при пієлонефриті.

6. Визначити схему призначення інгібіторів АПФ в лікуванні хронічного пієлонефриту, що поєднується з симпатикотонією.

Об’єкт дослідження: гострий та хронічний пієлонефрит у дітей шкільного віку.

Предмет дослідження: функціональний стан вегетативної нервової системи у дітей з гострим та хронічним пієлонефритом: вихідний вегетативний тонус, вегетативна реактивність, варіабельність серцевого ритму, екскреція ванілілмигдальної кислоти; прогнозування перебігу та наслідків пієлонефриту у дітей та його етіопатогенетичне лікування.

Методи дослідження: клінічні – анкетування за О.М. Вейном, перевірка вегетативних рефлексів; біохімічні – визначення добової екскреції ванілілмигдальної кислоти, визначення швидкості клубочкової фільтрації у пробі Реберга, дослідження сольового складу добової сечі; функціональні – вивчення варіабельності серцевого ритму за допомогою кардіоінтервалографії у поєднанні з кліноортостатичною пробою, радіонуклідна ренографія; математичні – для статистичної обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. За допомогою комплексного вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи при пієлонефриті у дітей отримані нові дані, що вказують на істотне клініко-патогенетичне значення вегетативних змін в перебігу гострого та хронічного пієлонефриту в старшому шкільному віці.

Науково обґрунтована можливість застосування значення добової екскреції ванілілмигдальної кислоти як інформативного показника, що характеризує стан симпатичної активності у дітей з пієлонефритом.

Уточнено характер зв’язку вегетативного гомеостазу при хронічному пієлонефриті із наявністю супутніх нейрогенних розладів сечовипускання.

Доведено, що вегетативні розлади можуть виступати в якості факторів ризику розвитку гострого пієлонефриту, а також формування хронічного перебігу захворювання.

Виявлено взаємозв’язок симпатичної гіперактивності із зниженням тубулярних та гломерулярних функцій нирок у дітей з пієлонефритом.

Встановлено вплив терапії інгібіторами АПФ (на прикладі фозиноприлу) на вегетативні показники при хронічному пієлонефриті, виявлено зменшення симпатичної активності при застосуванні даного препарату.

Розроблено критерії прогнозу та схему патогенетичної терапії хронічного пієлонефриту у дітей старшого шкільного віку

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених досліджень обґрунтована важливість проведення оцінки функціонального стану вегетативної нервової системи при гострому та хронічному пієлонефриті у дітей шкільного віку доступними в педіатричній практиці методами обстеження.

Дані, отримані при вивченні вегетативного гомеостазу у дітей старшого шкільного віку, можуть бути основою для диференційованого підходу до оцінки перебігу захворювання, функції нирок та прогнозу гострого і хронічного пієлонефриту у дітей.

Для педіатричної практики запропоновані критерії включення дітей до груп ризику розвитку гострого пієлонефриту, хронізації процесу, погіршення функції нирок, а також показання до проведення корекції вегетативних порушень при пієлонефриті.

Удосконалено шляхи диспансерного спостереження за дітьми з хронічним пієлонефритом та реконвалесцентами гострого пієлонефриту на основі моніторингу вегетативних показників.

Впровадження результатів дослідження в практику. За матеріалами дисертації запропоновано нововведення в систему охорони здоров’я, включене до Реєстру галузевих нововведень Міністерства охорони здоров’я України та Українського центру наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи (реєстр. № 130/25/06)

Дане нововведення було впроваджене в клінічну практику профільних відділень та нефрологічних кабінетів Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні, Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні, Хмельницької обласної дитячої лікарні, міської дитячої клінічної лікарні №16 м. Харкова. Дані, представлені в дисертації, впроваджені в навчальний процес на кафедрі педіатрії з курсом медичної генетики Вінницького національного медичного університету ім. Н.І. Пирогова та на кафедрі дитячих хвороб №2 з курсом дитячої хірургії Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача.

Автор самостійно організував наукове дослідження, провів патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури, сформулював мету та завдання дослідження, обґрунтував та застосував методики визначення добової екскреції ВМК, аналізу варіабельності серцевого ритму, провів анкетування за О.М. Вейном.

Автором здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертаційного дослідження. Автор самостійно провів обстеження здорових дітей та дітей, хворих на пієлонефрит, з наступним статистичним аналізом отриманих результатів. Автором проведено узагальнення результатів дослідження, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації. Автором написано 4 статті у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, де автору належать основні ідеї та розробки стосовно характеру вегетативного гомеостазу при пієлонефриті у дітей, написано та оформлено рукопис дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні результати роботи були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології” (м. Вінниця, 2004), VIІІ університетській (XXXXI вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 2004), обласній науково-практичній конференції “Медицина дитинства Вінниччини” (м. Вінниця, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи." (м. Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 4 статті у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України і 6 тез доповідей на наукових конференціях. Одержано 2 деклараційні патенти на корисні моделі.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за традиційним планом і складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, загальної характеристики обстежених дітей, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків та практичних рекомендацій, списку літератури та 2 додатків. Дисертація викладена на 183 сторінках друкованого тексту, включаючи список літературних джерел, який займає 29 сторінок і налічує 277 найменувань (156 кирилицею і 121 латиницею). Робота ілюстрована 40 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В ході роботи обстежено 131 дитину віком від 12 до 15 років з діагнозом гострого чи хронічного пієлонефриту. Первинне обстеження здійснювалось під час перебування дітей на нефрологічних ліжках педіатричного відділення, обстеження в динаміці – на базі нефрологічного кабінету консультативної поліклініки Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні. Контрольну групу склали 35 соматично здорових дітей відповідного віку і статі. Верифікація діагнозу пієлонефриту проводилась у відповідності з існуючими стандартами МОЗ України, з обов’язковим визначенням у кожної дитини стану тубулярних функцій.

З інструментально-апаратних методів за клінічними показаннями проводили ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура, інших органів черевної порожнини. Проводилась радіонуклідна ренографія з J131 гіпураном, з рентгеноконтрастних методів застосовувалась екскреторна урографія та мікційна цистографія. Усім дітям, незалежно від клінічних показань, виконувалась ЕКГ з допомогою 12-канального електрокардіографа, під’єднаного до комп’ютерного електрокардіографічного комплексу “Cardio” (Україна), який здійснює автоматичний аналіз ЕКГ. Необхідність суцільного охоплення дослідної групи ЕКГ-обстеженням була зумовлена тим, що ряд електрокардіографічних показників необхідні для проведення тестування за О.М. Вейном.

Із специфічних методів дослідження стану вегетативної нервової системи застосовувались: тестування за О.М. Вейном, перевірка окосерцевого рефлексу (Ашнера-Даніні), аналіз варіабельності серцевого ритму з допомогою КІГ, визначення рівнів ВМК у добовій сечі.

Анкетування за О.М. Вейном проводилось згідно варіанту методики, адаптованого для дітей (спільні методичні рекомендації групи вчених Московського НДІ педіатрії та дитячої хірургії на чолі з проф. Н.А. Белоконь та Всесоюзного центру вегетативної патології у дорослих та дітей (керівник – проф. О.М. Вейн). Часова глибина анамнестичної частини анкетування складала 3 місяці.

Аналіз варіабельності серцевого ритму здійснювався з допомогою КІГ на електрокардіографічному комплексі “Cardio” (Україна). КІГ у всіх хворих поєднувалась із кліноортостатичною пробою.

Для вивчення медіаторної ланки ВНС досліджували вміст в добовій сечі ванілілмигдальної кислоти (4-гідрокси-3-метокси-мигдальної кислоти) – кінцевого продукту катехоламінового обміну. Дослідження проводилось методом хроматографії-спектрофотометрії з допомогою тест-систем фірми BioSystems (Іспанія) у відповідності із стандартною методикою.

Дітей з хронічним пієлонефритом було розподілено на дві статистично однорідні групи. Дітям першої групи (32 дитини) в комплексній терапії на протязі 6 місяців призначався фозиноприл. Группу порівняння склали 35 дітей, співставимих за віком, статтю, діагнозом, вихідним вегетативним тонусом, функцією нирок.

Для вихідного вегетативного тонусу визначався відносний ризик розвитку захворювання за методом B. Woolf. Як і більшість дослідників, ми вважали ризик виникнення захворювання суттєвим при RR>2,0.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився із застосуванням загальноприйнятих методів варіаційної статистики. Використовувався пакет аналізу даних Microsoft Excel.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При оцінці вихідного вегетативного тонусу у дітей з гострим пієлонефритом було встановлено, що серед дітей даної групи переважає симпатикотонія, яку було виявлено у 66,7 % обстежених.

Сила симпатичного тонусу при гострому пієлонефриті пов’язана із активністю запального процесу в нирках, оскільки ступінь лейкоцитурії корелює з показниками КІГ (rІН=0,46; p<0,05) і кількістю симпатикотонічних ознак за даними анкетування (r=0,40; p<0,05).

Показник відносного ризику Вульфа для симпатикотонії при гострому пієлонефриті виявився рівним 8,01. Тому можна вважати, що персистуюча гіперсимпатикотонія відіграє роль одного з факторів ризику гострого пієлонефриту у дітей даної вікової групи, що необхідно враховувати при формуванні групи дітей, загрозливих по розвитку мікробно-запальної патології нирок.

При аналізі кількості симпатикотонічних ознак ми встановили наявність прямого кореляційного зв’язку із швидкістю клубочкової фільтрації (r=0,31). Отже, при гострому пієлонефриті спостерігається збільшення діурезу під впливом симпатичної активації. Таким чином, у обстежених дітей мала місце захисно-пристосувальна дія симпатикотонії на діурез, біологічний сенс якої, зокрема, може полягати у попередженні застою сечі при гострому пієлонефриті.

З іншого боку, симпатична гіперактивність при гострому пієлонефриті виявилась тісно пов’язаною із порушеннями канальцевих функцій, що було доведено при співставленні ряду симпатичних показників з параметрами радіонуклідної ренографії та проби Зимницького, а також із сольовим складом добової сечі. У дітей з гострим пієлонефритом було встановлено наявність достовірних зворотних кореляційних зв’язків між кількістю симпатикотонічних ознак за О.М. Вейном, часом напівочищення крові від ізотопу Т? (r=-0,45) та часом максимального накопичення ізотопу Tmax (r=-0,44). Таким чином, у дітей із вихідною симпатичною гіперактивністю спостерігались негативні зміни у судинному та секреторному сегментах ренограм, що вказує на негативний вплив вихідної симпатикотонії на процеси канальцевої секреції у дітей з гострим пієлонефритом.

Порівняльний аналіз даних, одержаних з допомогою КІГ (табл. 1) та шляхом анкетування за О.М. Вейном свідчить про однонаправленість змін, виявлених незалежно цими двома методами, що підтверджує достовірність одержаних результатів.

Вміст ванілілмигдальної кислоти в сечі дітей з гострим пієлонефритом виявився рівним в середньому 5,00 мг/л або 4,99 мг/добу, у дітей контрольної групи – 3,12 мг/л або 3,76 мг/добу.

Як і у випадку гострого пієлонефриту, для хронічного також проводився аналіз відносного ризику розвитку захворювання за методом B. Woolf. Коефіцієнт відносного ризику Вульфа RR для симпатикотонії виявився рівним 2,75 і для ваготонії – 4,21. Тому можна стверджувати, що як надлишкова симпатикотонія, так і, особливо, надлишкова ваготонія можуть розглядатись в якості факторів ризику розвитку хронічного пієлонефриту.

При аналізі вихідного вегетативного тонусу у дітей з хронічним пієлонефритом було виявлено його виражену гетерогенність: одностайне переважання симпатикотонії, як це спостерігалось при гострому процесі, в даному разі не мало місця. Для поглибленого вивчення предикторів формування вегетативного тонусу у дітей з хронічним пієлонефритом було розглянуто зв’язок вегетативних параметрів з наявністю нейрогенних розладів сечовипускання, які у наших хворих були одним з найвагоміших причинно-значимих чинників розвитку вторинного пієлонефриту.

Таблиця 1

Основні показники кардіоінтервалографії в горизонтальному положенні у дітей з пієлонефритом та у дітей контрольної групи (M±?)

Показники | Обстежені групи

Гострий пієлонефрит

(n=39) | Хронічний обструктивний пієлонефрит

(n=48) | Хронічний необструктивний пієлонефрит

(n=44) | Контрольна група

(n=35)

ЧСС, пошт./хв | 85,4±14,5 | 84,5±11,0 | 80,0±11,5 | 80,5±9,7

ЧССmin, пошт./хв | 78,5±14,9 | 77,0±11,3 | 73,0±10,6 | 73,6±10,4

ЧССmax, пошт./хв | 94,9±14,8 | 96,9±18,7 | 90,2±11,9 | 90,5±12,9

?X, сек | 0,13±0,05* | 0,12±0,05* | 0,15±0,05* | 0,32±0,06

Mo, пошт./хв | 86,7±15,2* | 83,7±12,2* | 80,4±13,4* | 72,5±11,8

AMo, % | 23,4±10,4 | 20,6±7,6 | 18,2±5,3 | 17,4±7,4

ІН, ум. од. | 204,5±189,6* | 150,8±114,9* | 100,9±62,4* | 32,8±16,3

КМ, ум. од. | 2,59±2,36* | 2,06±1,49 | 1,46±0,80 | 0,54±0,26

ПАПР, ум. од. | 35,3±18,7* | 29,2±13,1 | 25,0±9,9 | 21,0±12,2

ВПР, ум. од. | 19,4±8,7* | 13,0±5,8* | 10,3±3,8* | 3,75±1,24

Примітка. * Відмінності з контрольною групою достовірні.

Виявилось, що нейрогенні розлади сечовипускання при ваготонії зустрічались вдвічі частіше, ніж при симпатикотонії (43,2 % та 21,2 % відповідно; відмінності достовірні з p<0,05).

Дані анкетування за О.М. Вейном підтверджуються результатами КІГ у вертикальному положенні. При порівнянні показників, що були отримані після переходу дитини у вертикальне положення в процесі КОП, було встановлено, що варіаційний розмах ?Х в групі дітей з хронічним пієлонефритом на тлі нейрогенних розладів сечовипускання є достовірно вищим, ніж в групі дітей з гострим пієлонефритом, а показник АМо – достовірно нижчим.

Ще одним аргументом на користь значної ролі парасимпатичної ланки в формуванні вегетативного гомеостазу при хронічному пієлонефриті на тлі нейрогенних розладів сечовипускання є виявлений нами достовірний прямий кореляційний зв’язок між кількістю парасимпатичних ознак при анкетуванні за О.М. Вейном та варіаційним розмахом ?Х в цій групі дітей (r=0,52). Одностайність результатів КІГ та анкетування підтверджує істотну значимість даного фактору.

Таким чином, результати нашого дослідження свідчать про те, що наявність нейрогенних розладів сечовипускання є важливим фактором, який тісно пов’язаний з характером вегетативного тонусу у дітей з хронічним пієлонефритом. Диференційований підхід до дітей із хронічним пієлонефритом в залежності від наявності чи відсутності нейрогенних розладів сечовипускання дозволив прояснити питання про причини гетерогенності вегетативних змін при хронічному пієлонефриті.

Показники КІГ серед дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, зберігають основні відмінності від контролю, виявлені при гострому пієлонефриті – симпатичне переважання та парасимпатичну недостатність. Однак в цілому при хронічному пієлонефриті відмінності симпатикотонічних показників КІГ від контролю виявились не такими значними, як при гострому (див. табл. 1).

Вміст ВМК в добовій сечі дітей з хронічним пієлонефритом виявився рівним в середньому 6,26 мг/л або 6,97±4,91 мг/добу, що достовірно більше, ніж в контрольній групі.

При співставленні вмісту ВМК в добовій сечі із показниками діурезу та ШКФ у дітей з хронічним пієлонефритом був виявленимй зворотний кореляційний зв’язок між вмістом ВМК в добовій сечі та ШКФ і діурезом. Отже, у дітей з хронічним пієлонефритом, на відміну від гострого, збільшення симпатичної активності (відображенням чого є збільшення вмісту ВМК в добовій сечі) супроводжується достовірним зменшенням діурезу (як денного, так і нічного)

Виявлені відмінності вказують на те, що при хронічному пієлонефриті симпатикотонічна реакція втрачає свій компенсаторний характер відносно діурезу, який простежувався у випадку гострого пієлонефриту, і починає справляти негативний вплив як на діурез, так і на ШКФ. Адже якщо при гострому пієлонефриті збільшення симпатичного тонусу приводило до збільшення ШКФ, то у випадку хронічного пієлонефриту ситуація є протилежною.

Серед дітей з хронічним пієлонефритом, які не мають супутніх нейрогенних розладів сечовипускання, переважає симпатикотонія, що підтверджується даними анкетування, КІГ та КОП. Саме у цих дітей існує небезпека поступового погіршення стану функції нирок, причому не лише тубулярних, але й гломерулярних, що випливає з результатів аналізу зв’язку симпатичних показників КІГ із ШКФ (для АМо – r=-0,35; для IH – r=-0,39; p<0,05 для обох кореляцій) у дітей з хронічним пієлонефритом.

Тому усі діти, що перенесли гострий пієлонефрит, і у яких на протязі більше 3 міс. (де 3 міс. – це часова глибина анамнестичної частини анкетування) зберігаються ознаки гіперсимпатикотонії, повинні розглядатись як група ризику по розвитку хронічного пієлонефриту. В якості безпосередніх критеріїв включення нами були запропоновані значення симпатичних показників КІГ, що виходять за межі стандартних відхилень від середніх значень цих показників при гострому пієлонефриті, а саме: Мо>101,9, AMo>33,8 (в горизонтальному положенні), а також гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність за даними КОП/КІГ із показником вегетативної реактивності, що перевищує 3,37.

При дослідженні зв’язку ШКФ із вихідним вегетативним тонусом встановлено, що як при зниженні ШКФ, так і при гіперфільтрації симпатикотонія при хронічному пієлонефриті спостерігається в півтора рази частіше, ніж у дітей з нормальними значеннями ШКФ.

При аналізі результатів анкетування за О.М. Вейном у дітей з хронічним пієлонефритом також був встановлений зворотний кореляційний зв’язок між кількістю симпатичних ознак та амплітудою ренограм (r=-0,34, p<0,05). Це означає, що при хронічному пієлонефриті збільшення симпатичної активності негативно впливає на процеси канальцевої секреції.

При дослідженні зв’язку показників варіабельності серцевого ритму із ШКФ було виявлено статистично достовірний зворотний кореляційний зв’язок ШКФ із усіма симпатичними показниками КІГ в кліностазі (крім максимальної ЧСС). Слабкий позитивний зв’язок із парасимпатичним показником ?Х не виявився достовірним. Таким чином, при збільшенні симпатичного тонусу за даними КІГ у дітей з хронічним пієлонефритом загалом спостерігається зменшення ШКФ. Це підтверджує головну тенденцію, виявлену при аналізі даних анкетування за О.М. Вейном та результатів визначення добової екскреції ВМК про негативний вплив симпатичної гіперактивності на функцію нирок.

Оскільки в останні роки симпатична гіперактивність розглядається як один з маркерів швидкого прогресування хронічного захворювання нирок, природним є пошук тих вегетативних показників, які б могли безпосередньо визначати ступінь подібного ризику. З параметрів КІГ в якості таких індикаторів можуть бути запропоновані показники, які мають найбільш сильний зворотний кореляційний зв’язок із ШКФ, а саме мінімальна ЧСС, амплітуда моди АМо та показник адекватності процесів регуляції.

При зниженій ШКФ симпатичний відділ ВНС переважав у достовірно (p<0,005) більшої кількості дітей з хронічним пієлонефритом. При нормальній і підвищеній ШКФ подібного переважання не відмічалось. Крім того, у дітей із зниженою ШКФ відмічалось достовірне переважання нервового шляху центрального стимулювання над гуморальним. У 54,6 % дітей із зниженою ШКФ відмічалось напруження або помірне напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів, у 54,5 % - гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність.

Отже, аналіз варіабельності серцевого ритму дозволив об’єктивно і з високою достовірністю підтвердити зв’язок підвищеної симпатичної активності із погіршенням фільтраційної функції нирок.

Таким чином, результати проведених досліджень доводять, що симпатична активація вже на відносно ранніх стадіях розвитку хронічного пієлонефриту пов’язана із погіршенням як тубулярних, так і гломерулярних ниркових функцій.

На фоні лікування дітей з хронічним пієлонефритом фозиноприлом на протязі 6 міс. відмічалось достовірне (p<0,05) зменшення кількості дітей з вихідною симпатикотонією (за даними тестування за О.М. Вейном), в результаті чого на перше місце за поширеністю вийшла ваготонія. Тобто дані анкетування за О.М. Вейном вказують на наявність істотного симпатолітичного ефекту фозиноприлу в групі дітей з хронічним пієлонефритом.

Результати аналізу відносних величин підтверджуються аналізом середніх значень кількості вегетативних ознак, отриманих при тестуванні за О.М. Вейном: через 6 місяців спостереження діти, що одержували фозиноприл, мали достовірно менше симпатичних ознак, ніж діти, які не одержували терапію інгібіторами АПФ.

Добова екскреція ВМК протягом 6 місяців зменшилась в групі дітей, що отримували фозиноприл, і зросла у групі порівняння (табл. 2). При співставленні показників між групами в кінці спостереження виявлено достовірні відмінності (p<0,001). Таким чином, 6-місячний прийом фозиноприлу привів до достовірного зменшення добової екскреції ВМК, що є ознакою зменшення активності симпатичної ланки ВНС у дітей з хронічним пієлонефритом під впливом терапії інгібіторами АПФ.

Результати аналізу змін варіабельності ритму серця під впливом терапії фозиноприлом у дітей з хронічним пієлонефритом вказують на те, що в групі дітей, які отримували терапію інгібіторами АПФ, в динаміці відмічається збільшення величини симпатичних і зменшення – парасимпатичних показників (табл. 3). А саме, ЧСС зменшилась з 82,9 за хв. до 76,5 за хв., Мо – з 82,7 за хв. до 78,0 за хв., АМо – з 18,9 % до 16,6 %. Натомість ?Х в даній групі зріс з 0,17 сек. до 0,20 сек.

Таблиця 2

Добова екскреція ванілілмигдальної кислоти в групі дітей з хронічним пієлонефритом, які одержували фозиноприл, і у групі порівняння в динаміці 6-місячного спостереження (M±m)

Групи спостереження | ВМК, мг/добу

на початку спостереж. | через 6 міс.

Терапія фозиноприлом (n=32) | 7,0±3,7 | 5,4±2,6

Група порівняння (n=35) | 7,4±4,2 | 8,7±3,7

Ймовірність відмінностей | >0,05 | <0,05

Таблиця 3

Результати КІГ через 6 місяців спостереження у дітей з хронічним пієлонефритом, які одержували терапію фозиноприлом та в групі дітей з хронічним пієлонефритом, які не одержували інгібітори АПФ (M±?)

Групи спостереження | Показники

ЧСС,

пошт/хв | ЧССmin,

пошт/хв | ЧССmax,

пошт/хв | Mo,

пошт/хв | AMo,

%

Терапія фозиноприлом (n=32)76,5±11,4 | 70,0±12,4 | 91,3±20,6 | 78,0±13,9 | 16,6±4,7

Група

порівняння

(n=35) | 86,3±12,1 | 80,1±13,1 | 102,5±10,8 | 88,3±11,9 | 21,2±7,2

Ймовірність відмінностей | <0,007 | <0,02 | <0,04 | <0,02 | <0,02

Оскільки інгібітори АПФ при хронічному пієлонефриті у дітей мають симпатолітичну активність, а гіперсимпатикотонія достовірно корелює із зниженням функції нирок, природно вважати, що симпатична гіперактивність при хронічному пієлонефриті повинна розглядатись як одне з показань до початку терапії інгібіторами АПФ. В якості безпосередніх критеріїв можуть бути запропоновані показники функціонального стану симпатичної ланки, що виходять за межі стандартних відхилень: кількість симпатичних ознак при тестуванні за О.М. Вейном ? 7 ознак, ЧССmin>86,0 за хвилину, Мо>94,8 за хвилину, АМо>26,0 %, добова екскреція ВМК з сечею >11,9 мг/добу (або >9,63 мг/л).

Таким чином, вивчення функціонального стану ВНС при гострому та хронічному пієлонефриті у дітей дає можливість розглядати симпатикотонію в якості одного з факторів ризику гострого пієлонефриту, а також як важливий чинник його хронізації. Крім того, симпатична гіперактивність може бути розцінена як маркер прогресування хронічного пієлонефриту і фактор ризику прогресивного зниження функції нирок. В нашому дослідженні розроблені конкретні числові характеристики, які дозволяють визначити необхідність початку специфічної корекції симпатичної гіперактивності при хронічному пієлонефриті. З цією метою з достовірною ефективністю може бути застосований такий інгібітор АПФ, як фозиноприл. Схема призначення фозиноприлу в даному разі суттєво не відрізняється від тієї, що розроблена для цілей ренопротекції, а саме: препарат призначається у цільовій дозі 0,25-0,3 мг / кг маси тіла на добу в 2 прийоми протягом не менше, ніж 6 місяців.

ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні на основі комплексного вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей з пієлонефритом шляхом анкетування, аналізу варіабельності серцевого ритму, визначення добової екскреції з сечею ванілілмигдальної кислоти вирішене актуальне наукове завдання, яке полягало у визначенні ролі вегетативних розладів в клінічному перебігу пієлонефриту у дітей, їх впливу на характер ниркових функцій та можливостей терапевтичної корекції виявлених порушень.

1. При гострому пієлонефриті у дітей старшого шкільного віку відмічається підвищена симпатична і знижена парасимпатична активність: симпатичний вихідний вегетативний тонус за даними анкетування спостерігався у 66,7 %, парасимпатичний – у 10,3 % дітей з гострим пієлонефритом.

2. Сила симпатичного тонусу при гострому пієлонефриті пов’язана із вираженістю запального процесу в нирках. Ступінь лейкоцитурії корелює з показниками КІГ (rІН=0,46; p<0,05) і анкетування (r=0,40; p<0,05).

3. Підвищена симпатична активність вегетативної нервової системи прогностично несприятлива для перебігу пієлонефриту і є фактором його хронізації.

4. Стан вегетативного гомеостазу при хронічному пієлонефриті істотно пов’язаний із наявністю супутніх нейрогенних розладів сечовипускання. Нейрогенні розлади сечовипускання при хронічному пієлонефриті характеризуються ваготонією (?Х=24,3 пошт./хв., АМо=22,0 %).

5. Симпатична гіперактивність при хронічному пієлонефриті у дітей поєднується із зниженням клубочкової фільтрації та показників радіонуклідної ренографії, що свідчить про її негативний вплив на гломерулярні та тубулярні функції нирок.

6. Застосування фозиноприлу на протязі 6 місяців в комплексній терапії дітей з хронічним пієлонефритом приводить до достовірного зниження показників симпатичної активності, зокрема добової екскреції ВМК, та покращення клінічного перебігу захворювання. Симпатолітична активність моноприлу є важливою складовою його ренопротекторної дії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У дітей з хронічним пієлонефритом, а також у дітей-реконвалесцентів гострого пієлонефриту, слід проводити оцінку функціонального стану вегетативної нервової системи, що дозволить вчасно виявляти та корегувати вегетативні розлади, які можуть негативно впливати на перебіг захворювання.

2. Дітей з вираженими ознаками симпатикотонії, а саме при виявленні шляхом анкетування за О.М. Вейном більше 6 симпатикотонічних ознак, в разі сімейної обтяженості по хворобам нирок, слід включати в групу ризику по розвитку гострого пієлонефриту і проводити відповідну первинну профілактику.

3. Після перенесеного гострого пієлонефриту, в разі збереження на протязі більше 3-х місяців гіперсимпатикотонії, а саме Мо > 101,9 пошт./хв, AMo > 33,8 % (в горизонтальному положенні), а також гіперсимпатико-тонічної вегетативної реактивності за даними ортостатичної проби із показником, що перевищує 3,37 од., дітей доцільно розглядати як загрозливих по хронізації процесу і вживати належні запобіжні заходи.

4. При виявленні у дітей з пієлонефритом виражених ознак ваготонії слід провести поглиблене обстеження на предмет наявності супутніх нейрогенних розладів сечовипускання (мікційну цистографію).

5. Наявність у дитини з хронічним пієлонефритом ознак гіперсимпатикотонії (кількість симпатичних ознак при анкетуванні за О.М. Вейном ? 7, ЧССmin > 86,0 пошт./хв, Мо > 94,8 пошт./хв, АМо > 26,0 %, добова екскреція ванілілмигдальної кислоти > 11,9 мг), є прогностично не-сприятливим фактором зниження функціональної здатності нирок і вимагає відповідної корекції. Ефективним засобом корекції симпатичної гіперактивності при хронічному пієлонефриті є фозиноприл натрію в добовій дозі 0,25-0,3 мг / кг маси тіла.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Акчурін О.М., Яковенко А.В. Стан вегетативного гомеостазу при початковому зниженні функції нирок у дітей з негломерулярними нефропатіями // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- 2005.- Вип.14, Кн.2.- С.131-134 (Особистий внесок здобувача: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).

2. Акчурін О.М. Сучасні уявлення про роль функціональних вегетативних порушень в патогенезі пієлонефриту у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2005. - №9(2). - С.316-319.

3. Акчурін О.М. Функціональний стан вегетативної нервової системи при гострому пієлонефриті у дітей шкільного віку // Biomedical and Biosocial Antropology.- 2005.- №5 (Oct).- C. 42-44.

4. Акчурін О.М., Каблукова О.К. Функціональний стан вегетативної нервової системи при хронічному пієлонефриті у дітей старшого шкільного віку // Перинатологія та педіатрія. – 2007. – №2. – с. 93-96 (Особистий внесок здобувача: збір та аналіз матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).

5. Пат. №8616 України, МКИ 7 А61В10/00. Спосіб прогнозування розвитку пієлонефриту у дітей / О.М. Акчурін. - Заявл. 17.01.05; Надрук. 15.08.05, Бюл.№8, 2005.

6. Пат. №16311 України, МПК (2006) А61К31/00. Спосіб лікування хронічного пієлонефриту у дітей / О.М. Акчурін. - Заявл. 18.10.05; Надрук. 15.08.06, Бюл №8, 2006.

7. Акчурін О.М. Вегетативні зміни при захворюваннях сечовидільної системи у дітей // Матеріали до наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю.- Вінниця, 2004.- С. 107-108.

8. Акчурін О.М. Вегетативні зрушення при пієлонефриті та дисметаболічних нефропатіях у дітей // Матеріали VIІІ університетської (XXXXI вузівської) науково-практичної конференції молодих учених та фахівців.- Вінниця, 2004. - С.1-2.

9. Акчурін О.М. Вегетативные проявления оксалурии у детей школьного возраста // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі. Матеріали 11-го з'їзду педіатрів України.- Київ, 2004. - С.165.

10. Акчурін О.М.

11. Акчурін О.М., Яковенко А.В. Стан вегетативного гомеостазу при початковому зниженні функції нирок у дітей з негломерулярними нефропатіями // Матеріали науково-практичної конференції “Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування”. – Київ, 2005. – С. 3-4.

12. Каблукова О.К., Акчурін О.М. Вегетативні зміни при пієлонефриті у дітей шкільного віку // Матеріали української науково-практичної конференції "Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи." – Харків, 2007. – С.86.

АНОТАЦІЯ

Акчурін О.М. “Функціональний стан вегетативної нервової системи при гострому та хронічному пієлонефриті у дітей старшого шкільного віку”. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – Педіатрія. – Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертація присв’ячена комплексному вивченню особливостей вегетативного гомеостазу у дітей 12-15 років, хворих на пієлонефрит. У 131 дитини з діагнозом пієлонефриту та 35 дітей контрольної групи проведено визначення вихідного вегетативного тонусу шляхом анкетування за О.М. Вейном, досліджено варіабельність серцевого ритму, в тому числі під час проведення кліноортостатичної проби, вивчено добову екскрецію з сечею ванілілмигдальної кислоти. Досліджено роль вегетативних розладів як факторів ризику розвитку гострого та хронічного пієлонефриту, погіршення функціонального стану нирок. Оцінено значення нейрогенних розладів сечовипускання у формуванні вегетативного гомеостазу при пієлонефриті та зв’язок симпатичної активності з показниками функції нирок. Висвітлено вплив ренопротекторної терапії інгібітором АПФ фозиноприлом на вегетативні показники у дітей з хронічним пієлонефритом.

Ключові слова: діти та підлітки, пієлонефрит, вегетативний гомеостаз, інгібітори АПФ.

АННОТАЦИЯ

Акчурин О.М. “Функциональное состояние вегетативной нервной системы при остром и хроническом пиелонефрите у детей старшего школьного возраста”. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – Педиатрия. – Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Харьков, 2007.

Диссертационная работа посвящена актуальной проблеме современной педиатрии – роли и значению вегетативного гомеостаза в развитии и течении пиелонефрита у детей.

На основе комплексного изучения вегетативного гомеостаза у 131 ребенка с диагнозом пиелонефрита и 35 детей контрольной группы – определения исходного вегетативного тонуса путем анкетирования по А.М. Вейну, анализа вариабельности сердечного ритма с помощью кардиоинтервалографии (в сочетании с клиноортостатической пробой), исследования медиаторного звена вегетативной регуляции посредством определения суточной экскреции с мочой ваниллилминдальной кислоты – были установлены характеристики вегетативной семиотики острого и хронического пиелонефрита в данной возрастной группе.

При остром пиелонефрите установлено симпатическое преобладание и парасимпатическая недостаточность по сравнению с детьми контрольной группы. Выявлена корреляционная связь между выраженностью симпатикотонии и остротой воспалительной реакции в почках. Установлено, что предсуществующая симпатическая гиперактивность может играть роль одного из факторов риска развития острого пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите зафиксирована выраженная гетерогенность исходного вегетативного тонуса. Установлено, что одними из факторов, тесно связанных с характером вегетативного гомеостаза при хроническом пиелонефрите являются нейрогенные расстройства мочеиспускания, которые достоверно коррелируют с ваготонией. У детей без нейрогенных расстройств мочеиспускания при хроническом пиелонефрите установлено преобладание симпатикотонии, что, по данным автора, может неблагоприятно сказываться на дальнейшем течении пиелонефритического процесса.

Проведено изучение взаимосвязи симпатикотонии с состоянием тубулярных и гломерулярных функций почек. Установлены достоверные обратные корреляционные связи между рядом симпатических показателей и скоростью клубочковой фильтрации, а также ключевыми параметрами радионуклидной ренографии.

Изучено влияние ренопротекторной терапии ингибитором АПФ фозиноприлом натрия на функциональные показатели вегетативного гомеостаза. Установлено, что 6-месячный прием фозиноприла приводит к достоверному снижению симпатической активности у детей с хроническим пиелонефритом.

Ключевые слова: дети и подростки, пиелонефрит, вегетативный гомеостаз, ингибиторы АПФ, фозиноприл.

ANNOTATION

Akchurin O.M. “Autonomic nervous system functional state in senior schoolchildren with acute and chronic pyelonephritis”. – The manuscript.

Thesis for the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.10 – Pediatrics. – Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, 2007.

This thesis is about overall investigation of autonomic homeostasis in 12-15 year-children’s pyelonephritis. Initial autonomic tone by Wein testing, heart rate variability (in combination with orthostatic test) and urinary 24-hours vanillilmandelic acid excretion were determined in 131 children with pyelonephritis and in 35 healthy children of the same age. The author studied autonomic changes as risk factors of acute and chronic pyelonephritis and renal insufficiency. He assessed the value of neurogenic urine flow disturbances in formation of the autonomic pattern in pyelonephritis and researched relations between sympathetic activity and renal functions. There was investigated influence of renoprotective therapy with ACE inhibitor fosinopril on autonomic state in children with chronic pyelonephritis in this study.

Key words: children and adolescents, pyelonephritis and urinary tract infections, autonomic nervous system, ACE inhibitors.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМо – амплітуда моди

АПФ