Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

Білоненко Геннадій Анатолійович

УДК: 618.19-002: 618.73-06

ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ МАСТИТ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медичних наук, професор

Верхулецький Іван Єгорович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедрою хірургії № факультету післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Біляєва Ольга Олександрівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та комбустіології

доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України ім. О.О. Шалімова, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії

доктор медичних наук, професор Смоланка Іван Іванович, Інститут онкології АМН України, керівник відділу пухлин молочної залози

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти

Захист відбудеться “30” травня 2007 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дрогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дрогожицька, 9)

Автореферат розісланий “29” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Післяпологовий мастит (ПМ) - розповсюджене ускладнення пуерперального періоду, яке розвивається у 3-18% породілей та у 10-19% із них набуває гнійно-деструктивної форми (ВООЗ, 2000; О.П. Чадаєв та співавт., 2003; D.S. Yocoe et al., 2001; L. Amir et al., 2004; P. Mac Govern et al., 2006). Серед усіх оперованих із гнійними процесами хворі на ПМ можуть складати 5-10% у поліклініках та 18-30% – у стаціонарах (А.Я. Кузнєцов та співавт., 2002; A. Vogel et al., 1999; Y. H. Tzeng et al., 2006). Постійно збільшується число септичних маститів, а кількість ускладнень та рецидивів сягає 17%. Багато жінок зазнають неодноразових операцій, а часом і мастектомій. Летальність при ПМ коливається в межах 0,28-0,76% і збільшується до 1,8% з розвитком сепсису (І.Є. Верхулецький та співавт., 2004; Богомолов Д.В. та ін., 2005; Y. Fujiwara et al., 2001). Дефекти молочних залоз (МЗ) виникають у 55 - 67,8% пацієнток, що може потребувати складних реконструктивно-відновних операцій (Я.Й. Крижановський та співавт., 2004; М.Ф. Дрюк та співавт., 2006). Страждає здоров'я новонароджених, які хворіють через вимушений перехід на штучне вигодовування, стають беззахисними перед багатьма інфекціями (І.І. Хаща, 2002; A.M. Kosloske, 2001; C.J. Chantry et al., 2006). Породіллі позбавляються протективного впливу аменорейної паузи, яка дозволяє жінкам відновити імунний та поживний статус, уникнути небажаної вагітності та знизити ризик виникнення раку МЗ (РМЗ) (Б.Ф. Хурасєв та співавт., 2001; І.І. Смоланка та ін., 2004; J.Wang et al., 2004).

Наприкінці минулого століття провідними вітчизняними хірургами (О.П.Доценко, Г.І. Дуденко, А.Я. Кузнєцов, І.М. Матяшин, В.К. Огоновський, І.Д. Танасієнко, Л.Д. Тараненко, М.П. Черенько та ін.) було досягнуто певних успіхів у розв’язанні проблеми ПМ: обґрунтована активна хірургічна тактика з використанням лазерної техніки, дренажно-промивних систем, протеолітичних ферментів, тощо.

Але, не дивлячись на чималі досягнення, проблему ПМ ще не вичерпано. Так, недостатньо вивчені преморбідний фон і фактори ризику; не визначені частота й структура патології МЗ у вагітних. Не висвітлені морфологічні механізми сенсибілізації власним молоком при лактостазі (ЛС); відсутня адекватна експериментальна модель маститу. Топічний діагноз установлюється рутинно (огляд, пальпація, пункція), має суб'єктивний характер, утрудняє тактичні рішення. Мікробіологічний діагноз є запізненим, не сприяє своєчасному вибору адекватної антибактеріальної терапії (АБТ). Ультразвукове дослідження (УЗД) не є досконалим у виявленні компенсованого або декомпенсованого ЛС, у встановленні типа деструкції МЗ при гнійних маститах. Не стандартизована консервативна терапія ЛС та серозно-інфільтративних маститів. Відсутні органозберігаючі хірургічні методи лікування інфільтратів МЗ на тлі лактації, не об’єктивізований вибір способу оперативного втручання при лактаційних абсцесах. Усі ці згадані та інші моменти переконливо доказують, що ПМ і по цей час є актуальною проблемою клінічної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане наукове дослідження виконано в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри мікробіології, вірусології та імунології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького як фрагмент НДР за темою “Збудники внутрішньо лікарняних гнійно-септичних інфекцій у стаціонарах різного профілю м. Донецька” (номер державної реєстрації – МЗ №0195V000693, шифр теми – ІК 94.08.27). Автор – відповідальний виконавець розділів 4.1 та 5, які присвячені вивченню особливостей гнійної інфекції у хірургічних і пологових відділеннях.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих на післяпологовий мастит і його ускладнення шляхом оптимізації скринінгових, діагностично-лікувальних і реабілітаційних заходів.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі завдання:

1. Вивчити стан молочних залоз у вагітних, обґрунтувати необхідність проведення мамологічного скринінга серед цього контингенту жінок.

2. З'ясувати залежність виникнення лактаційного мастита від преморбідного фона, що існує протягом вагітності, пологів та післяпологового періоду.

3. Розробити експериментальну модель післяпологового мастита і вивчити ранні морфо - функціональні зміни молочних залоз при лактостазі.

4. Оптимізувати діагностику і консервативне лікування лактостаза та серозно-інфільтративних форм післяпологового мастита, розробити сучасний науково обґрунтований діагностично - лікувальний алгоритм.

5. Покращати результати антимікробної терапії у хворих на гнійні післяпологові мастити з урахуванням виявлених дефектів емпіричного призначення антибіотиків та шляхом впровадження автоматизованого вибору препаратів.

6. Розробити технологію очистки материнського молока від патогенної мікрофлори, довести можливість продовження природного вигодовування після ліквідації бактеріолактії.

7. Опрацювати та впровадити органозберігаючій метод хірургічного лікування інфільтратів молочної залози на тлі лактації.

8. Проаналізувати найближчі, безпосередні та віддалені результати інцизійного і резекційного методів хірургічного лікування гнійних післяпологових маститів, виявити причини ускладнень.

9. Вивчити взаємодію хірургічних ниток із функціонально активною (лактуючою) паренхімою молочної залози, обґрунтувати їх раціональний вибір.

10. Удосконалити діагностику внутрішньопротокових новоутворень молочних залоз у хворих із наслідками хірургічних втручань з приводу гнійно - деструктивних післяпологових маститів.

11. Удосконалити пункційно-дренажний метод хірургічного лікування післяпологових абсцесів молочних залоз шляхом вивчення та систематизації ультрасонографічних ознак окремих форм деструктивних змін, опрацювання критеріїв вибору малоінвазивних пукційних або дренажних втручань під контролем діагностичного ультразвука.

Об'єкт дослідження: хвороби МЗ у вагітних та реконвалесцентів після гнійних маститів; гострі запальні захворювання МЗ у жінок та експериментальних тварин у післяпологовому періоді.

Предмет дослідження: закономірності виникнення й розгортання гострого запалення в молочній залозі на тлі лактації; розробка сучасної системи діагностики, лікування та реабілітації на основі проведення клініко-експериментальних паралелей і системного аналізу.

Методи дослідження: експериментальний (дослідження ранніх ланок патогенезу ПМ та взаємодії деяких шовних матеріалів, що розсмоктуються, із паренхімою лактуючої МЗ у тварин); клінічний (аналіз скарг, анамнезу та об’єктивного стану пацієнток, огляд і пальпація МЗ); лабораторний (вивчення гематологічних та біохімічних показників); мікробіологічний (вивчення окремих властивостей збудників хвороби); інструментальний (ультразвукові та рентгенологічні дослідження структури МЗ); морфологічний (цито-, гістологічні та імуногістохімічні дослідження пунктатів, аспіратів і біоптатів, що були отримані від хворих та експериментальних тварин); математичний (статистична обробка експериментального матеріалу та клінічних спостережень, математичне моделювання, розробка комп'ютерних програм).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом комплексної клініко-ехографічно-морфологічної діагностики вивчено частоту й структуру патології МЗ у вагітних.

Вперше за допомогою статистичної обробки та шляхом математичного моделювання вивчені преморбідний фон та особливості вагітності, пологів та післяпологового періоду, що передують ПМ; виявлені найбільш значущі фактори ризику виникнення цього захворювання.

Вперше в експерименті на клітинному рівні виявлена морфо-функціональна сутність ЛС. Підтверджено, що саме ЛС є пусковою ланкою патогенезу ПМ. Знайдені явища та розкриті механізми сенсибілізації власним молоком, які мають суттєве значення для виникнення та подальшого розвитку запальної реакції. Вперше висунуто наукову гіпотезу про імунну природу деяких форм ПМ.

Вперше шляхом довгострокових бактеріологічних спостережень та завдяки формуванню комп'ютерного банку даних доведено, що пологові будинки є стабільними мікробіотопами, де постійно й переважно циркулюють епідеміологічно важливі штами патогенних стафілококів, а тривалий мікробіологічний моніторинг у цих медичних закладах є необхідним інструментом удосконалення емпіричної АБТ.

Вперше на підставі порівняльного лабораторного вивчення деяких вугільних сорбентів виявлена можливість ефективного зниження рівня мікробної контамінації материнського молока без суттєвої деформації його імуно-харчових властивостей, доведена можливість продовження грудного вигодовування після ліквідації бактеріолактії.

Вперше із застосуванням математичного аналізу виявлені причини ускладненого перебігу гнійно-деструктивних маститів після традиційних оперативних втручань і доведено, що результати хірургічного лікування насамперед залежать від давності хвороби, адекватності хірургічної тактики та відкритого чи закритого методу оперативного втручання.

Вперше в експерименті вивчені тканинні реакції, які виникають навколо деяких шовних матеріалів після їхньої імплантації до паренхіми лактуючої МЗ. Обґрунтована доцільність застосування хірургічних ниток, що розсмоктуються. Виявлена можливість проліферативно-атипових змін епітеліальних структур функціонально активної МЗ навколо кетгутових швів.

Вперше систематизовані та позначені характерні патогномонічні сонографічні ознаки окремих форм гнійної деструкції МЗ при лактаційних абсцесах, що надає об`єктивні підстави для планування хірургічної тактики та вибору традиційних або малоінвазивних методів оперативних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність проведення, обґрунтовані об`єм та терміни мамологічного скринінга серед вагітних, що дозволяє своєчасно підготувати МЗ до лактації, спланувати адекватні профілактичні заходи, усунути можливі морфологічні підстави для виникнення ПМ.

Запропоновано оригінальну експериментальну модель ПМ, яка надає змогу вивчати клітинні реакції при ЛС, створює умови для подальшого вивчення етіології та патогенезу цього захворювання, дозволяє проводити наукові дослідження з метою апробації методів профілактики, діагностики та лікування ПМ або порушень лактопоезу в експерименті (А.с. 1820404 СРСР).

Для хворих на ЛС і початкові серозно-інфільтративні форми ПМ розроблено науково обґрунтований діагностично-лікувальний алгоритм, який включає проведення авторської діагностичної фармако-ехографічної проби для диференціації компенсованого та декомпенсованого ЛС, виявлення алергійного компонента шляхом гематологічних та цитологічних досліджень, застосування власного пристрою для зціджування материнського молока (А.с. 1745262 СРСР), об’ктивізоване пригнічення лактації та обґрунтоване призначення десенсибілізуючої терапії.

Запропоновано комп'ютерну програму для невідкладного цілеспрямованого вибору стартової АБТ у породілей з “ранніми” гнійними ПМ, що виникають протягом першої декади після пологів.

Опрацьовано спосіб хірургічного лікування - органозберігаючу операцію та показання до її застосування у випадках інфільтратів МЗ на тлі лактації, яка дозволяє скоротити тривалість і зменшити травматичність оперативного втручання, максимально зберегти паренхіму та уникнути косметичних дефектів (А.с. 1827182 СРСР).

Розроблено сучасну технологію, яка забезпечує максимальне збереження імунних і харчових властивостей материнського молока й продовження грудного вигодовування після ліквідації бактеріолактії шляхом застосування авторського способу та пристрою для очистки грудного молока від патогенної мікрофлори за допомогою вугільних сорбентів (А.с. 1813378 СРСР; патент 1833134 РФ).

Запропоновано спосіб комплексної ехографічно-цитологічної діагностики внутрішньопротокових новоутворень МЗ у жінок із наслідками хірургічних втручань з приводу гнійно-деструктивних маститів (патент 57518 Україна).

Результати досліджень впроваджено в практичну діяльність хірургічного відділення 1-ї міської клінічної лікарні ім. Князя Лева м. Львова; консультативного відділу Дніпропетровського обласного діагностичного центру; мамологічного кабінету міської лікарні № 2 м. Єнакієве Донецької області; хірургічного відділення міської клінічної лікарні № 21 м. Донецька; жіночої консультації центральної міської лікарні № 24 м. Донецька; відділення для новонароджених і недоношених дітей Інституту педіатрії АМН РФ, що підтверджують акти впровадження.

Видано методичні рекомендації “Лікувально-діагностична тактика та етапне лікування при хворобах молочних залоз” (Донецьк, 1994); “Ультразвукова діагностика захворювань молочних залоз” (затверджені Вченою радою Київського науково-дослідного інституту онкології та радіології, протокол № 2 від 25.01.96 р.).

Особистий внесок здобувача полягає в тому, що дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачеві належить концепція дослідження й організація його проведення. Автором самостійно розроблено основні теоретичні й практичні положення дисертації, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною темою. Здобувач самостійно в повному обсязі виконав добір хворих і розподіл їх за групами. Дисертант особисто провів системний і науковий аналіз отриманих даних. Автором власноруч написані й власними спостереженнями проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані основні положення, висновки й практичні рекомендації. Авторські права захищені 2 патентами та 5 авторськими свідоцтвами на винахід. Особисто здобувач оперував 100% експериментальних тварин та 60% хворих на гнійний ПМ.

Патогістологічні, електронномікроскопічні, біохімічні та бактеріологічні дослідження, вивчення міцності шовних матеріалів, розробка сорбційної технології та пристрою для зціджування молока, математично-статистичний аналіз одержаних результатів виконані за консультативно-методичною допомогою співробітників кафедр патологічної анатомії, мікробіології, інформатики, центральної науково-дослідної лабораторії Донецького медичного університету ім. М. Горького, діагностичного центру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, лабораторії медичних полімерів та шовних матеріалів інституту хірургії ім. О.О. Вишневського АМН РФ, науково-дослідного інституту сорбції та ендоекології АН України, науково-дослідного інституту гумових та латексних виробів АН РФ. При цьому особистий внесок автора полягав у плануванні й проведенні досліджень, обробці й аналізі даних із подальшим використанням отриманих результатів у розробці наукових положень. В роботах, що виконані в співавторстві, реалізовані наукові гіпотези здобувача. Ідеї та результати співавторів публікацій у дисертації не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на Всесоюзному семінарі "Клинико-лабораторные проблемы современной химиотерапии и химиопрофилактики инфекций" (стендова доповідь) 23-24 січня 1990 р. (м. Москва); республіканській конференції з рентгенології 10-12 вересня 1991 р. (м. Кіровоград); науково-практичній конференції "Сорбционные средства и методы экологической защиты человека и животных" 9-11 липня 1992 р. (м. Гомель, республіка Білорусь); Українській науково-практичній конференції "Лучевая диагностика заболеваний грудной клетки" 23-25 вересня 1992 р. (м. Яремча Івано-Франківської області); 1 Українському конгресі радіологів ("УКР'95") 15-18 травня 1995 р. (м. Київ); 10 міжнародному семінарі "Breast Ultrasound Herlev'95" 14-16 вересня 1995 р. (м. Копенгаген, Данія); 5 Європейському хірургічному конгресі "Eurosurgery'95" (стендова доповідь) 15-18 листопада 1995 р. (м. Барселона, Іспанія); 9 Міжнародному конгресі "Breast Diseases" (стендова доповідь) 28 квітня - 2 травня 1996 р. (м. Хьюстон, США); 9 конгресі Європейської асоціації по застосуванню ультразвука в медицині та біології "Euroson'96" (усна доповідь) 1-4 жовтня 1996 р. (м. Будапешт, Угорщина); Українській науково-практичній конференції “Торакальна радіологія. Радіологія МЗ” 14-15 травня 1997 р. (м. Івано-Франківськ); 7 Європейському хірургічному конгресі "Eurosurgery'97" 3-7 червня 1997 р. (м. Афіни, Греція); 1 Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (2 доповіді) 1-4 червня 1999 р. (м. Київ); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю із дня народження проф. Д.Ф. Скрипніченка “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” 8-10 жовтня 2001 р. (м. Київ); Українській науково-практичній конференції “Діагностична та інтервенційна радіологія” 18-19 вересня 2002 р. (м. Донецьк - Словяногірськ), 4 з'їзді Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині 16-18 жовтня 2003 р. (м. Москва); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю із дня народження проф. І.І. Кальченка “Актуальні питання хірургії ХХІ століття” 20-21 січня 2005 р. (м. Київ); Українській науково-практичній конференції “Стандартизація рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень у діагностиці захворювань органів та систем” 6 - 7 червня 2006 р. (м. Вінниця); Українському конгресі радіологів ("УКР-2006") 1 - 3 жовтня 2006 р. (м. Київ).

Публікації. Зміст дисертації відображений у 74 наукових публікаціях. З них глави в монографії – 2, статті в наукових журналах та збірках наукових праць – 28, авторські свідоцтва, патенти – 7, депонований рукопис – 1, матеріали й тези конгресів, з'їздів та конференцій – 36. Самостійних наукових робіт 9.

Обсяг і структура дисертації. Наукова робота викладена на 297 сторінках друкованого тексту й включає вступ, огляд літератури, 5 розділів, що відображають власні дослідження, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації та список використаних джерел. Дисертація містить 70 малюнків і 20 таблиць, які займають 20 повних сторінок. Список використаних джерел включає 312 наукових публікацій, з яких 125 надруковані кирилицею та 187 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина дисертації присвячена виявленню ранніх клітинних реакцій при ЛС та вивченню взаємодії хірургічних ниток з паренхімою лактуючої МЗ. Порядок проведення експериментів суворо відповідав наказу МОЗ N 755 і був ухвалений комісією з питань біоетики при Донецькому державному університеті ім. М. Горького (висновок 76/16). Усі операції й болючі маніпуляції виконували під загальним знеболюванням. Евтаназії в собак не було, пацюків умертвляли токсичними дозами фторотану.

При моделюванні ПМ 30 безпородних собак були розподілені на 3 групи – основну та дві контрольні. У 10 собак основної групи викликали мастит за авторською методикою. В перший день експерименту тваринам основної групи підшкірно в черевну стінку вводили власне молоко. На 8 день у цих тварин перев'язували термінальні молочні протоки, а на 9 і 10 добу проводили біопсію МЗ. У контрольних групах собакам лише або вводили молоко, або перевязували протоки і проводили біопсії у відповідні терміни.

Для вивчення взаємодії хірургічних ниток з паренхімою лактуючої МЗ залучено 75 самок білих пацюків. Проведено 2 серії дослідів. У першій серії (15 тварин) вивчали реактогенні властивості шовних матеріалів, у другій (60 тварин) – досліджували динаміку міцності ниток. Випробовували кетгут, дексон, кацелон та ПГЛ (аналог вікрилу).

Клінічну частину дисертації склав аналіз спостережень за 570 жінками, з яких 127 були вагітними, а 443 мали післяпологові захворювання МЗ у вигляді ЛС (n=28), інфільтративного (n=12) або гнійного маститу (n=403).

Для встановлення частоти і структури патології МЗ у вагітних обстежені 127 жінок. До діагностичної програми входили клінічне обстеження, УЗД, цито- та гістологічне дослідження патологічних виділень із сосків, аспіратів і біоптатів, отриманих після діагностичних пункцій.

Проаналізовані спостереження за 28 породіллями з ЛС. Цих жінок було розподілено на 2 аналогійні групи. До контрольної групи увійшли 14 пацієнток, що отримували традиційні методи діагностики й лікування. Основну групу склали 14 породілей, у яких були застосовані новітні авторські діагностично-лікувальні підходи (діагностична фармако-ехографічна проба, пристрій для зціджування молока, призначення десенсибілізуючої терапії, обґрунтоване припинення лактації). Для підтвердження алергійного компонента запальної реакції у хворих основної групи біохімічно визначали алергійну альтерацію лейкоцитів периферичної крові, цитологічно виявляли характерні імунні клітинні комплекси у грудному молоці.

Узагальнено досвід хірургічного лікування у 12 хворих на інфільтративний ПМ при застосуванні авторської операції – селективної лобулектомії. Встановлено показання до її застосування, проаналізовано найближчі, безпосередні та віддалені результати.

Серед 403 хворих на гнійно-деструктивний ПМ у 351 пацієнтки були застосовані традиційні (інцизійний та резекційний) методи хірургічного лікування, а в 52 жінок – сучасні малоінвазивні пункційно-дренажні втручання під контролем діагностичного ультразвуку. З 351 хворої, які перенесли традиційні хірургічні операції, були сформовані 2 групи, аналогійних за віком, термінами хвороби, розмірами запальних інфільтратів та ємністю гнійників. До першої групи увійшли 262 (74,6%) породіллі, яким були проведені розтини (хірургічні обробки) абсцесів. Другу групу склали 89 (25,4%) жінок, які перенесли висікання гнійно-деструктивних вогнищ. Проведено загальний і порівняльний статистичний аналіз цих оперативних втручань, з'ясовані причини ускладнень, простежені віддалені результати.

Для оцінки загального гомеостазу хворих проводили гематологічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні та радіоімунні лабораторні дослідження із використанням автоматизованих аналізаторів HELENA та KONE. На цих же аналізаторах проводили біохімічні та імунологічні дослідження грудного молока.

Вивчені властивості 150 штамів патогенних стафілококів, виділених в хірургічному стаціонарі, та 1151 штаму стафілококів, отриманих у 8 пологових відділеннях. У процесі мікробіологічних досліджень керувались наказом МОЗ № 535 та додатком до наказу МОЗ №4 від 05.01.1996 р. Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків з'ясовували методом паперових дисків. Якість живильних середовищ та дисків з антибактеріальними препаратами контролювали за допомогою еталонних штамів S. aureus – ATCC 25923. Для повної ідентифікації збудника в кожному конкретному випадку враховували джерело й дату виділення, патогенні властивості, фагомозаїку й антибіотикограму одержаного штаму. На підставі мікробіологічних даних порівнювали штами збудників, виділених у акушерських та хірургічних клініках

Для з'ясування здібностей вугільних сорбентів впливати на ступінь бактеріальної контамінації жіночого молока і на вміст у ньому харчових та імунних компонентів проведені 5 серій лабораторних досліджень і 1 серія клінічних іспитів. Використовували сорбенти СКН-2К і КАУ, що розроблені в Інституті сорбції та проблем ендоекології АН України. Вивчали вміст у молоці протеїну, жиру, глюкози, тригліцеридів, гама-глобулінів, імуноглобулінів A, G та M. Бактеріологічні дослідження зводились до стандартних методів виявлення S. aureus. У 1-й серії вивчали якісний склад раннього грудного молока, визначали середні показники, що притаманні задіяним лабораторним аналізаторам. У 2-й та 3-й серіях вивчали динаміку імунних та харчових компонентів молока після обробки відповідними сорбентами. У 4-й та 5-й серіях визначали ступінь поглинання бактерій після обробки молока, контамінованого S. aureus, вугіллям СКН-2К і КАУ. Клінічні іспити проведено серед 56 жінок з явищами ПМ у двох аналогійних групах. До основної групи увійшли 28 пацієнток із клінічною картиною ПМ, у яких проводили очистку молока вугільним сорбентом СКН-2К. Контрольну групу склали 30 хворих на ПМ, у яких не прибігали до сорбції молока.

Ультразвукове дослідження МЗ проводили лінійними електронними датчиками із частотою 7,5 МГц на ехосканерах AI-3200, 5200; Loqic-3; En Visor. Мамографію виконували на установці Mammomat-3000 Nova зі стереотаксичною пункційною приставкою.

Пункційні діагностично-лікувальні втручання (тонкоголкові та трепан-біопсії) під контролем ультраехографії проводили без направляючих насадок. Пункції проводили тонкими голками 22G. При необхідності дренування абсцесів застосовували пункційно-дренажне приладдя розміром 5-7 за шкалою Френча (діаметр 1,2-1,5 мм). Для трепан-біопсії використовували автоматичну систему “голка-пістолет” Magnum с голками 14-16G.

Морфологічні дослідження виконували шляхом світлової та електронної мікроскопії. Цитологічні дослідження складались з вивчення виділень із сосків, а також пунктатів, аспіратів і біоптатів після їхнього фарбування за Романовським-Гімзе, Папенгеймом, а за необхідності – азур-еозиновими сумішами. Гістологічні зрізи фарбували гематоксиліном-еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, вивчали під мікроскопом при збільшенні в 100 і 400 разів. Застосовували сучасні імуногістохімічні дослідження з моноклональними антитілами CD20 для виявлення у клітинному інфільтраті В-лімфоцитів, CD45RO – Т-лімфоцитів, а також CD68 для встановлення наявності моноцитів-макрофагів. Під електронним мікроскопом "Тесла" вивчали й фотографували ультратонкі зрізи при збільшенні в 15000 – 25000 разів.

Аналіз результатів дослідження проведено з використанням адекватних методів статистичної обробки даних та методів математичного моделювання. Статистична обробка матеріалу була зроблена на PC Pentium-IV із використанням Microsoft Excell-2003 за стандартними й спеціально розробленими програмами. Розрахунки проводили в середовищі пакету статистичного аналізу MedStat (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2004), побудову та аналіз математичних моделей – в середовищі пакету нейромережевого моделювання Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft. Inc., 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. Для встановлення частоти й структури патології МЗ у вагітних обстежено 127 жінок. Більшість (78,6%) складали пацієнтки віком до 30 років. Ехографічно констатували патологію МЗ у 21 (16,5%) пацієнтки: міжчастковий та навколопротоковий фіброз – 13 (10,2%), кісти – 10 (7,9%), патологічні дуктектазії – 6 (4,7%) ,фіброаденоми – 5 (3,9%), рак – 1 (0,8%). Поєднана патологія зареєстрована у 14 вагітних. Для корекції виявленої патології і підготовки МЗ до лактації у хворих з кістами проведено пункційно-аспіраційні втручання під контролем діагностичного ультразвуку, при фіброаденомах – секторальні резекції із добрими результатами. Протягом перших 6 місяців після очікуваних пологів отримано інформацію про стан МЗ від 104 породілей, які були обстежені під час вагітності. Лактаційні проблеми виникли у 16 (15,4%) жінок. Із них у 12 (11,5%) розвинувся ЛС, а у 4 (3,8%) – серозно-інфільтративний мастит. Деструктивних маститів не спостерігали.

Таким чином, за даними комплексної клініко-ехографічно-морфологічної діагностики захворюваність МЗ у вагітних складає 16,5%, причому в 11,8% патологія представлена вогнищевими утвореннями, які складають компетенцію хірурга – онколога. Відзначений рівень захворюваності МЗ та можливість існування злоякісних новоутворень переконує в необхідності проведення серед вагітних мамологічного скринінга, який сприяє ранній діагностиці субклінічної патології, своєчасному оздоровленню пацієнток у плані підготовки їхніх МЗ до лактації, запобіганню деструктивних маститів.

При з'ясуванні особливостей перебігу вагітності та пологів у хворих на ПМ встановлено, що у 11,7% пацієнток вагітність відрізнялась різноманітними ускладненнями й протікала на тлі супутніх захворювань (хронічні хвороби печінки, алергійні стани, патологія репродуктивної системи). Патологічними виявились пологи в 45,0% породілей, а 31,5% із них перенесли акушерські операції. Для цих жінок були характерними пізнє (на 2-3 добу) прикладання дитини до грудей (81,1%) і тривале перебування в пологових відділеннях (9,00,6 днів). Методом побудови багатофакторних регресійних моделей виявлені 3 ознаки, які в найбільшій мірі визначають ризик виникнення ПМ – це термін першої годівлі новонародженого, супутні хвороби та рівень лейкоцитів у периферійній крові на день виписки породіллі з пологового будинку (фактори розташовані в порядку зменшення їхнього впливу на можливість виникнення ПМ). При цьому наявність супутніх хвороб, збільшення часу до першої годівлі новонародженого, збільшення рівня лейкоцитів у периферійній крові достовірно підвищує ризик виникнення ПМ.

Морфологічними дослідженнями після моделювання ПМ встановлено, що ранні патогенетичні зміни при ЛС полягають в утворення стромального клітинного інфільтрату з лімфо-, гістіо- і плазмоцитів навколо розширених ацинарно-протокових структур із загиблим епітелієм і молочними екстравазатами. Виявлено, що після виходу молока до строми МЗ відбувається його контакт із імунокомпетентними клітинами і вже протягом 1-2 діб формується імунна відповідь у вигляді реакції гіперчутливості 4 (клітинного) типу з участю Т-лімфоцитів. Імунну природу цього процесу підтверджують також явища розповсюдженого цитолітичного впливу сенсибілізованих лімфоцитів не тільки на поруч розташовані лактоцити, але й далеко за межами запальних інфільтратів

Для екстраполяції даних, отриманих в експерименті, відносно протікання окремих форм ЛС та серозно-інфільтративного ПМ у вигляді алергічної реакції 4-го (клітинного) типу, яка обумовлена сенсибілізацією до власного молока, проведені цілеспрямовані клінічні дослідження. Встановлено, що у хворих на ЛС чітко виявляється підвищена чутливість до молочних алергенів – величина показника ушкодженості нейтрофілів у них була значуще (p<0,001) вищою і перевищувала цю величину для здорових породілей у три рази. Таким чином, отримано лабораторне підтвердження експериментальних даних відносно імун-ного характеру запальної реакції на початкових стадіях патогенезу ПМ.

Для індивідуального маркірування хворих з алергією до власного молока проводили його цитологічні дослідження, якими встановлено, що при наявності імунного компонента запальної реакції у молоці хворих жінок утворюються й виявляються характерні клітинні комплекси, до складу яких входять лімфоцити та сегментоядерні нейтрофіли, між якими формуються помітні функціональні місточки. Подальші спостереження показали, що цей морфологічний феномен можна використовувати в практичній діяльності як маркер імунного характеру запальної реакції з алергійним компонентом. Цитологічний доказ імунного, алергійного характеру запальної реакції у хворих на ЛС та початкові серозно-інфільтративні форми маститу надавав можливість диференційовано та обґрунтовано призначати десенсибілізуючу терапію цій групі жінок.

Завдяки впровадженню запропонованого нами “Способу діагностики лактостазів” (раціоналізаторська пропозиція № 1999; сумісно з Л.І. Шкарбун) надавалася змога встановлення функціонального діагнозу ЛС, тобто виявлення його компенсованої або декомпенсованої форми. Спосіб полягає у фармако-ехографічній пробі з пітуітрином. Пробу вважають позитивною, якщо через 15-20 хвилин після внутрішньомязового введення 1 мл препарату термінальні молочні протоки звужуються у порівнянні з попереднім ехографічним дослідженням. У протилежній ситуації, коли протоки зберігають свій початковий діаметр, результат вважають негативним, що підтверджує функціональну неспроможність розеткоподібних міоепітеліальних клітин і стає об`єктивною підставою для пригнічення лактопоезу за допомогою інгібіторів пролактину (бромокріптин, парлодел, роналін, достінекс).

На підставі отриманих експериментальних даних та клінічних спостережень нами опрацьовано оптимальний діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ЛС і початкові серозно-інфільтративні форми ПМ (рис. 1). Алгоритм включає діагностичний та лікувальний фрагменти. Діагностичний фрагмент складається із клінічного обстеження, ультразвукового, лабораторного та цитологічного досліджень.

Після з`ясування скарг, анамнезу, фізикального дослідження, візуального аналізу молока та його збору для цитологічного дослідження встановлюють порядок подальших діагностичних заходів. Проводять оглядову ехографію та, за необхідності, фармако-ехографічну пробу з пітуітрином і встановлюють форму лактостазу – компенсований чи декомпенсований. Паралельно з УЗД лабораторним шляхом визначають показник ушкодженності нейтрофілів (ПУН), а цитологічним методом виявляють присутність або відсутність у молоці характерних імунних клітинних комплексів – маркерів алергійного компоненту запальної реакції.

Діагностично-лікувальний алгоритм у хворих на лактостаз

Рис. 1. Схема діагностично–лікувального алгоритму у хворих на лактостаз та початкові форми маститу.

По завершенні діагностичних заходів опрацьовують лікувальну програму, яка включає місцеву та загальну терапію.

Місцеве лікування застосовують при всіх варіантах ультразвукових, лабораторних та цитологічних даних. Воно складається з регулярних зціджувань молока за допомогою розробленого нами пристрою, аплікацій із протизапальними мазями, фізіотерапевтичних процедур.

Загальна терапія полягає у застосуванні антибіотиків, десенсибілізуючих препаратів та інгібіторів пролактину для пригнічення лактопоеза. Загальні терапевтичні заходи у жінок, які годують молоком своїх немовлят, мають бути обґрунтовані результатами ультразвукових, лабораторних та цитологічних досліджень. Наприклад, застосування інгібіторів пролактину аргументують наявністю декомпенсованого лактостазу, доведеного фармако-ехографічною пробою з пітуітрином. Проведення десенсибілізуючою терапії доцільно лише при виявленні алергійного компоненту запальної реакції, що підтверджують лабораторні та цитологічні дослідження.

Відсутність позитивного ефекту від місцевого лікування та загальної терапії у вище вказаному обсязі протягом 3-х діб стає вказівкою до застосування антибіотиків, а якщо УЗД доводить наявність деструктивних змін, то й оперативного втручання. Ефективність новітніх науково обґрунтованих діагностично-лікувальних заходів демонструє таблиця 1.

Таблиця 1

Ефективність консервативного лікування у хворих на лактостаз (M ± m)

Показник | Основна група

(n=14) | Контрольна група (n=14)

Тривалість хвороби (дні) | 3,7 0,4 | 6,8 0,7*

Термін госпіталізації (дні) | 0 | 4,3 0,4*

Деструктивні зміни (абс.; %) | 0 | 3 (21,411,0)

Збереження лактації (абс.; %) | 12 – (85,79,4) | 4 (28,612,0)*

Хвороби у дітей (абс.; %) | 2 – (14,39,4) | 9 (64,312,3)*

Примітка: знаком * відзначені показники, які відрізняються на рівні значущості p<0,05

Статистично доведено, що при застосуванні запропонованого лікувально-діагностичного алгоритму зниження абсолютного ризику припинення лактації склало 57,1% (ВІ 20,6% – 76,9%; відмінність статистично значуща (p =0,009), а захворюваність дітей зменшилась на 50,0% (ВІ 13,8% – 71,9%; p = 0,02).

У 300 хворих на деструктивний ПМ проаналізована ефективність АБТ при традиційному (емпіричному) призначенні антибіотиків. Виявлено, що переважну роль (83,0%) у випадках гнійних ПМ відіграє кокова флора, а перше місце серед мікрококів посідає золотистий стафілокок. Звертає увагу частота грамнегативної флори (17,0%), серед якої переважає кишкова паличка. У 4 випадках (2,2%) отримані мікробні асоціації - поєднання кокової та паличкової флори і саме в цих випадках помічено найбільш тяжкий перебіг ПМ. При визначенні фаготипів та фагогруп S. аureus переважали штами 3-ї фагогрупи (42E – 18,0%, 47 – 26,0% і 6 – 7,8%). З 1-ї фагогрупи найчастіше зустрічались фаготипи 52А (13,0%) і 80 (6,1%), а з 2-ї – 3А (15,4%) та 55 (8,5%). Мінімальна кількість штамів S.aureus відносились до 5-ї фагогрупи з перевагою фаготипу 96 (1,1%). Чутливість цих штамів до найбільш поширених АБ коливалась від 11,0% (пеніцилін) до 94,0 – 95,3% (авелокс, ріфампіцин).

Подальший аналіз показав, що призначена в ургентному порядку АБТ у 157 (52,3%) випадках не співпадала з антибіотикограмою, яка була отримана через 3,7 ± 0,7 доби, що потребувало корекції призначеного лікування. В 21 (7,0%) спостереженні встановлена невідповідність спектру протимікробної дії призначених препаратів видовій належності збудника. Призначення нераціональних комбінацій антибіотиків між собою відбулось в 31 (10,3%) випадку. Ігнорування токсичної або алергічної дії антибіотиків на макроорганізм констатовано в 42 (14,0%) випадках. Недолік можливого не сприятливого впливу антибіотиків на організм новонародженого відмічений у 32 (10,7%) випадках.

Аналіз дефектів та ускладнень емпіричної АБТ дозволив обрати один із напрямків її оптимізації – використання можливостей комп'ютерної техніки для накопичення інформації та автоматизованого прийняття рішення. Підставою для розробки цього напрямку стали уявлення про пологові будинки як стабільні мікробіотопи та можливість використання результатів епідеміологічного моніторингу в акушерських клініках для формування проблемно-орієнтованого банку даних про групову належність та антибіотикограми збудників, що найчастіше й постійно виділяються від медичного персоналу та оточуючого середовища. Санітарно-бактеріологічне обґрунтування комп’ютерізованої антибактеріальної терапії стало можливим унаслідок вивчення морфо-функціональних властивостей штамів S. aureus, що були одержані у хірургічній клініці від хворих на деструктивний ПМ, у порівнянні зі штамами патогенних стафілококів, які були виділені у пологових будинках. Установлено, що протягом перших 10 діб після пологів простежується достовірний (р<0,05) збіг штамів S. aureus, які виділяються із гною хворих на ПМ, у порівнянні з мікрофлорою пологових будинків в середньому на рівні 74,4±6,8% (р=0,004; ВІ – 23,4 – 97,0%).

На підставі отриманої мікробіологічної інформації опрацьована автоматична комп'ютерна система для оптимального вибору стартових антибіотиків у випадках ранніх ПМ. Структура системи складається з двох баз даних та тимчасового проміжного файлу. Перша база даних депонує відомості про мікробіоценози пологових будинків і періодично доповнюється інформацією з бактеріологічних лабораторій, що проводять санітарно-епідеміологічний моніторинг в акушерських клініках. Друга база даних утримує опис 25 антибіотиків, що найбільш розповсюджені, з урахуванням їхньої антистафілококової активності, мамо- і лактотропності, а також токсико-алергійних властивостей. Проміжний файл використовує відомості про місце й дату пологів, стан здоров’я породіллі та її немовляти. Після автоматичного аналізу баз даних та зіставлення цієї інформації з відомостями клінічного характеру система пропонує перелік рекомендованих препаратів, а слід за вибором конкретного антибіотика у разі можливої небезпеки може видати попередження про небажане призначення цього препарату. Наприклад, при виборі нефротоксичного АБ у жінки з нирковою патологією на екрані дисплея зявиться повідомлення про небезпеку такої лікарської дії. Інтерфейс автоматичної комп'ютерної системи забезпечує максимальну інформативність і зручність сприйняття у звичному для користувача середовищі, та, крім того, контролює правильну логічну послідовність вибору того, чи іншого антибактеріального препарату. Завдяки використанню цієї системи, відповідність стартової АБТ отриманій у подальшому антибіотикограмі достовірно (p < 0,001) зросла на 37,2% (ВІ 24,3% – 46,3%). При цьому рівень дитячої захворюваності статистично значуще (p = 0,006) знизився у 2,4 рази (ВІ 1,2 – 4,9), а кількість рецидивів достовірно (p<0,001) зменшились на 20,5% (ВІ 8,1% – 29,2%). Несприятливих токсико - алергійних реакцій не спостерігали.

Зміни якісного складу жіночого молока після його обробки сорбентами СКН-2К і КАУ, а також ступінь бактеріосорбції представлено у таблиці 2.

Таблиця 2

Динаміка деяких інгредієнтів жіночого молока після лактосорбції (M m)

Показники | До сорбції | СКН-2К | КАУ

Протеїн (г/л) | 38,31,6 | 34,30,9 | 32,01,7*

Глюкоза (ммоль/л) | 2,20,1 | 1,90,1 | 1,60,1*#

Жир (г/л) | 3,40,6 | 2,20,7 | 2,20,6

-глобулін (г/л) | 23,41,0 | 23,11,4 | 19,80,6

Ig A (г/л) | 2,40,3 | 2,20,3 | 1,90,2

Ig G (г/л) | 0,20,02 | 0,170,09* | 0,060,06#

Ig M (г/л) | 0,090,06 | 0,040,03 | 0,060,07

Бактерії (КУО/мл) | 1 х 109 | 1 х 102* | 1 х 10*

Примітка: знаком * відзначені показники після лактосорбції, які відрізняються від вихідних даних на рівні значущості p<0,05; знаком # відзначені показники після лактосорбції СКН-2К та КАУ, які відрізняються між собою на рівні значущості p<0,05 (використано метод множинних порівнянь).

Таблиця показує, що обидва сорбенти, як СКН-2, так і КАУ, спроможні (p<0,05) виявляти приблизно рівні сорбційні здібності відносно патогенних стафілококів і різниця між ними складає 10,00,9% (р0,05). Таблиця також демонструє, що при найбільш вираженому сорбційному впливі у відношенні до стафілококів, сорбент КАУ в більшій мірі деформує материнське молоко відносно його харчових та імунних компонентів. З таблиці витікає, що вугілля СКН-2К має помітні, статистично значущі (p<0,05) переваги у збереженні таких важливих компонентів жіночого молока, як протеїн, глюкоза, -глобулін та імуноглобуліни (IgA, IgG, IgM). З урахуванням саме цих переваг синтетичного вугілля СКН-2К воно було обрано для клінічних іспитів.

Клінічні спостереження показали, що у контрольній групі серед 30 хворих на ПМ, де сорбційна технологія не впроваджувалась, грудне вигодовування припинили 20 породілей (66,7%). Різноманітні хвороби виникли у 12 немовлят (40,0%). В основній групі серед 28 жінок на тлі лактосорбції грудне вигодовування продовжили 25 (89,3%), що значуще (p<0,001) вище, ніж в контрольній групі. При цьому захворюваність дітей була меншою (p = 0,02) у 3,7 рази (ВІ 1,2-11,9).

Таким чином, лабораторно-клінічними дослідженнями доведено, що у хворих на ПМ при застосуванні вугільних сорбентів для очищення грудного молока від патогенної мікрофлори з'являється можливість після ліквідації