ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

БОРИСЕНКО ВАДИМ БОРИСОВИЧ

УДК 616.366-008.6-06-089.87]-07-08

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата

медичних наук

Запоріжжя – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ДАЦЕНКО Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Офіційні опоненти: заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор ЗАПОРОЖЧЕНКО Борис Сергійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2;

доктор медичних наук, професор КЛИМЕНКО Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та онкології.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Захист відбудеться ”__27__”__червня____ 2007 р. о __15__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20).

Автореферат розісланий ”_25___”_травня___ 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. "Постхолецистектомічний синдром" (ПХЕС) - узагальнене поняття, яке об'єднує ряд патологічних станів (захворювань), що виникають після холецистектомії, розпізнавання причин яких до теперішнього часу викликає серйозні труднощі [А.П. Пелещук і співавт., 1995; П.Г. Кондратенко, 2005; Н.Б. Губергірц, 2005; R.M.Goncalves 1998 та ін.]. У спеціальних публікаціях вітчизняних та іноземних авторів, присвячених проблемі ПХЕС [В.М. Сітенко і співавт., 1972; В.С. Земськов, 1986; Е.І. Гальперін, 1988; В.В. Виноградов, 1989; А.І. Нечай 2006; С. Morton, 1954; Р. Mallet-Guy et H.J. Kestens, 1970; та ін.], її основні аспекти представлені суперечливо і фрагментивно. До теперішнього часу не визначене коло патологічних станів (захворювань), які входять в рубрику ПХЕС, хоча сам термін включений в міжнародну класифікацію під шифром К 91.5 [В.Г. Радченко, 2005; Т.Д. Звягінцева, 2005; J. Toouli, 2000 та ін.].

Частота ПХЕС визначається в першу чергу частотою жовчокам’яної хвороби (ЖКХ), яка є одним з найбільш поширених захворювань гепатобіліарної системи [О.О. Шалімов і спіавт., 2001; Н.Ф. Дейнеко і співавт., 2002; Е.А. Єрмаков, 2003; О.С. Єрмолов і співавт., 2004; О.О. Ільченко і співавт. 2004; R.H Dowling., 2000 та ін.]. Основним методом лікування ЖКХ є холецистектомія (ХЕ), яка у переважної більшості хворих призводить до повного одужання. Проте в ряду пацієнтів (від 5,4 до 60%) після операції зберігаються симптоми абдомінального дискомфорту у вигляді больового синдрому і диспептичних розладів [А.А. Абдуллаєв, 1988; Н.В. Харченко, 2003; U. Berggren., 1996 та ін.].

Причини, що призводять до незадовільних результатів після ХЕ, різноманітні, вивчені недостатньо і маловідомі широкому колу практичних лікарів. Діагностика їх нерідко складна, класифікації незручні та громіздкі для практичного застосування, а лікування до теперішнього часу не стандартизовано [В.М. Сітенко, А.І. Нечай, 1972; П. Малле-Гі, 1973; Т.Д.Звягінцева, А.І. Чорнобай, 2004 та ін.].

Питання діагностики і лікування хворих з ПХЕС залишаються предметом широких дискусій, оскільки досягнуті результати не можуть бути визнаними задовільними і вимагають поліпшення [О.О. Шалімов і співав., 1989; А.П. Пелещук і співав., 1995; Т.Д. Звягінцева, 2005; I.Y. Lehman, 1996 та ін.].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми, яку виконує Харківська медична академія післядипломної освіти "Удосконалення методів діагностики і лікування захворювань біліопанкреатодуоденальної зони" за №0106U003997 державної реєстрації.

Мета дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з ПХЕС шляхом поліпшення якості комплексної діагностики і розробки раціональної лікувальної програми з урахуванням особливостей етіологічних і патогенетичних чинників формування окремих клінічних форм захворювання.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати етіопатогенетичну суть і клінічний зміст захворювань, включених до складу ПХЕС, та дати обгрунтовану оцінку їх відповідності цьому синдрому.

2. Оптимізувати алгоритм діагностичної програми для хворих з ПХЕС.

3. Розробити програму диференційованого лікування хворих з ПХЕС - консервативного, малоінвазивного або хірургічного, вибір якого визначається встановленим діагнозом захворювання.

4. Оцінити порівняльну ефективність розробленої програми лікування хворих з ПХЕС.

5. Оптимізувати спосіб реконструктивно-відновної корекції подовжених форм дистальної непрохідності загальної жовчної протоки у хворих з механічною жовтяницею.

6. Вивчити морфофункціональний стан дванадцятипалої кишки в експерименті та клініці в умовах механічної жовтяниці і після відновлення жовчотоку за допомогою розробленої модифікації холедохоєюноанастомозу.

Об'єкт дослідження: захворювання, що входять в рубрику постхолецистектомічного синдрому.

Предмет дослідження: ефективність комплексної діагностики і вдосконаленої програми лікування хворих ПХЕС з урахуванням характеру патологічного процесу і обгрунтуванням використання хірургічних методів та малоінвазивних технологій.

Методи дослідження: комплексне дослідження хворих проведене з використанням загальноклінічних, лабораторних, а також стандартних інструментальних методів дослідження. Отримані в цифровому вираженні результати досліджень піддані статистичній обробці.

Наукова новизна отриманих результатів. При вивченні в експерименті морфофункціонального стану початкового відділу худої кишки при механічній жовтяниці науково доведено, що припинення надходження в кишку жовчі веде до розвитку ерозивно-виразкового ураження її слизової оболонки (СО) внаслідок ушкоджувальної дії активного шлункового соку (зрушення рН в кислу сторону). Ці дані доповнені результатами клінічних досліджень, при яких додатково встановлені зміни характеру мікрофлори і порушення моторики дванадцятипалої кишки (ДПК), що погіршує перебіг захворювання.

Вдосконалена клініко-патофізіологічна класифікація ПХЕС, що конкретизує склад вхідних в нього захворювань і групу функціональних розладів з урахуванням їх етіологічного чинника та дозволяє більш обгрунтовано вирішувати питання вибору раціональної лікувальної тактики.

Запропонований обгрунтований діагностичний алгоритм, що систематизує характер, об'єм і послідовність виконання чітко певного комплексу методик та дозволяє остаточно деталізувати діагноз ПХЕС.

Оптимізована програма раціонального лікування захворювань, що входять до складу ПХЕС дозволяє науково визначити вибір показань до хірургічного (в т.ч. малоінвазивного) або консервативного методів лікування.

Розроблений спосіб холедохоєюноанастомозу (ХЄА) (патент України №11835 В25В5/00 А61В17/94 від 16.01.2006г. Бюл. №1).

Вдосконалена методика мобілізації початкового відділу худої кишки, що використовується для формування ХЄА, забезпечує збереження її топографо-анатомічних зв'язків, та дозволяє попередити розвиток Ру-стаз-синдрому.

Розроблений спосіб арефлюксного холедохоєюноанастомозу (патент України №16655 А61В17/00 від 15.08.2006. Бюл. №8).

Вперше комплексно вивчено морфофункціональний стан ДПК при механічній жовтяниці до і після відновлення жовчотоку за допомогою стандартних і модифікованих холедохоєюноанастомозів.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів проведених досліджень для клінічної практики запропонована раціональна клініко-патофізіологічна класифікація ПХЕС з включенням до неї групи функціональних розладів, що робить її зручною для використання хірургами, терапевтами та сімейними лікарями.

Розроблена доступна для хірургічних і терапевтичних установ практичної охорони здоров'я діагностична програма, яка дозволяє в короткі терміни встановити діагноз захворювання і причину, яка обумовлює розвиток ПХЕС. Опрацьований диференційований підхід визначення показань до методу лікування хворих з ПХЕС - консервативний, малоінвазивний або хірургічний, що забезпечує поліпшення результатів лікування.

Для практичної хірургії запропоновані нові методи оперативного лікування хворих з дистальною непрохідністю загальної жовчної протоки, що забезпечують відновлення пасажу жовчі в ДПК та попереджають розвиток пептичних виразок і перешкоджають дигестивно-біліарному рефлюксу.

Результати наукового дослідження впроваджені в учбовий процес і лікувальну діяльність 2-ї та 25-ї хірургічних клінік м. Харкова, дорожньої клінічної лікарні ст. Харків, а також обласної клінічної лікарні м. Вінниці.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив мету і завдання дослідження, здійснив інформаційно-патентний пошук з аналізом вітчизняної та іноземної літератури по темі роботи. Провів відбір хворих згідно основної мети дослідження, розділив їх на групи, визначив оптимальні методики обстеження, більшу частину яких виконав самостійно. Особисто виконав експериментальний розділ роботи, а також топографоанатомічне дослідження на органокомплексах. Проаналізував отримані результати, здійснив статистичну обробку показників, сформулював висновки. При безпосередній участі автора розроблені два нові методи хірургічного лікування хворих з непрохідністю дистального відділу холедоху. Більшість хворих основної групи оперована за участю здобувача. Результати клінічних досліджень оформлені дисертантом у вигляді дисертаційної роботи, а також статей в медичній пресі.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи викладені та обговорені на засіданні кафедри хірургії та проктології ХМАПО, засіданні Харківського медичного суспільства (2005); ХII Міжнародному Конгресі хірургів-гепатологів країн СНД "Актуальные проблемы хирургической гепатологии", Х науково-практичній конференції "Вахидовские чтения-2005" (Ташкент, 2005), республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Ялта, 2005), науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2005), ХХI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції "Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів" (Київ, 2006).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, 4 з них - в журналах, рекомендованих ВАК України. Одержано 2 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 202 сторінках і складається зі вступу, розділу огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 347 посилань, з яких 226 кирилицею і 121 латиною. Робота ілюстрована 27 таблицями, 57 рисунками.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно меті та завданням дослідження робота виконана в двох напрямках - експериментальному і клінічному. Експериментальний розділ дослідження проведений на 54 щурах популяції Вістар з масою 200-280г. Відповідно до завдань дослідження тварини були розподілені на дві групи. Групу порівняння склали 7 здорових тварин, основну групу - 47 тварин, яким виконано моделювання біліарного синдрому шляхом перев'язки загальної жовчної протоки в нижній його третині шовковою лігатурою.

По термінах спостереження частину (n = 35) тварин виводили з експерименту шляхом внутрішньом'язового введення летальної дози анестетику (кетамін -100 мг/кг) на 7, 15 30 і 60 добу післяопераційного періоду. Проводили вимірювання рН вмісту початкового відділу тонкої кишки за допомогою індикаторного паперу компанії Лах-Нер (Чехія) з подальшим видаленням цього відділу (? = 2см) для морфологічного дослідження в порівнянні з початковим її станом. Матеріал фіксували в 10 % водному розчині нейтрального формаліну і після спиртової проводки піддавали целоїдін-парафіновій заливці. Готували серійні зрізи завтовшки 4-5х 106м. В оглядових препаратах, забарвлених гематоксиліном і еозином, вивчали характер гістоструктурних змін досліджуваних тканин з оцінкою ступеню вираженості дистрофічних, некробіотичних, гемодинамічних запальних і атрофічних змін.

Фарбування препаратів фукселеном на еластичні волокна за Вейгером з дофарбовуванням пікрофусином за методом Ван Гізон використовували для виявлення і диференціювання сполучно-тканинних структур. Оцінку функціональної активності регенеруючих тканин проводили за допомогою комплексу гістохімічних методик. Дезоксинуклеопротеїди виявляли реакцією Фельген-Россенбека (контроль - гідроліз з HCl), рибонуклеопротеїди - забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною рибонуклеазою). За допомогою PAS-реакції за Мак Манусом Хочкисом (контроль з амілазою) виявляли нейтральні мукополісахариди, а Хейл-реакцією з толуїдиновим синім - глікозаміноглікани (контроль за В.В.Виноградовим і Б.Б. Фіксом). Гістологічні і гістохімічні методики виконувалися за прописами, викладеними в керівництві по гістологічній техніці і гістохимії.

Вивчення мікропрепаратів з подальшим мікрофотографуванням проводили на мікроскопі "Olympus BX-41". Кількісну оцінку стану СО ДПК оцінювали морфометрично за допомогою окулярної лінійки "Olympus BX-41" (Японія), окуляра мікрометра АМ9-2, окулярної лінійки і сітки Г.Г. Автанділова (1991), що дозволило визначити висоту ворсинок, глибину крипт і товщину СО початкового відрізка тонкої кишки для визначення ступеню її атрофії. Проведено також гістологічне дослідження біоптатів печінки щурів на 15, 30 і 60 добу післяопераційного періоду.

Клінічний розділ роботи заснований на аналізі матеріалу обстеження і лікування 73 хворих, госпіталізованих в хірургічний і гастроентерологічний стаціонари 2-ї міської клінічної лікарні м. Харкова (база кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти) за період з січня 2003 року по серпень 2006 року.

Контрольну групу склали 23 пацієнти, обстеження і лікування яких за період 2003-2004 р. було проведено за традиційними схемами: окрім стандартної клініко-лабораторної діагностики використаний комплекс інструментальних досліджень, що включав застосування ультразвукової діагностики (УЗД), а також фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) переважно ендоскопами з торцевим розташуванням оптики, рентгенологічного дослідження з вивченням пасажу барію по ДПК та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ).

Основну групу склали 50 хворих, госпіталізованих в клініку з вересня 2004 по серпень 2006 року. Інструментальний етап їх дослідження був істотно розширений за рахунок обов'язкового застосування УЗД і ФГДС з використанням ендоскопів з боковим розташуванням оптики. За показаннями хворим проводили ЕРХПГ, а також внутрішньодуоденальну рН-метрію, дуоденоманометрію, холангіоманометрію, комп'ютерну томографію, біохімічне і мікробіологічне дослідження дуоденального вмісту.

Пацієнти, що поступили в стаціонар з попереднім діагнозом ПХЕС, були у віці від 40 до 80 років; середній вік хворих основної групи склав 61,3±1,55 років, контрольної - 62,1±2,25 років. Чоловіків було 22, жінок - 51. По віку, статі, часу від початку захворювання, характеру супутньої патології і перенесеному раніше оперативному втручанню - пацієнти основної і контрольної груп були репрезентативні.

Лабораторне дослідження проводилося за стандартними уніфікованими методиками; біохімічні дослідження виконували на фотоелектричному колориметрі "КФК-3". Пацієнтам основної групи додатково проводили біохімічне дослідження вмісту ДПК з визначенням рівня білірубіну, загального білку, холестерину, жовчних кислот і амілази, а також мікробіологічне дослідження дуоденального вмісту з проведенням веріфікації мікроорганізмів, визначенням рівня мікробного обсіменіння і чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Інструментальне дослідження хворих контрольної групи проводилося за стандартними показаннями із використанням вказаних вище методик. Дослідження хворих основної групи було розширено за рахунок розробленої нами спеціальної програми, виконаної в суворій та певній послідовності. Скринінговими методами являлися УЗД (апарат - SSD - 630, “Алока”, Японія) за методикою, описаною М.М. Богером (1988) і стандартне ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (фіброскопи ГДБВО - 3, ГДБВО – 4, ЛОМО, Росія), FG - 29V ("Пентакс", Японія) з торцевим розташуванням оптики) за методикою, описаною В.С. Савельєвим (1981). Додатково проводили дуоденофіброскопічне дослідження (ДФС) з біопсією, ендоскопічну внутрішньодуоденальну рН-метрію і дуоденоманометрію за Я.Д. Вітебським (1985) із забором вмісту ДПК для бактеріологічного і біохімічного досліджень. По показанням застосовували ЕРХПГ, рентгеноскопію ШКТ, холангіоманометрію і фістулографію.

Комплекс обстеження хворих основної групи включав також застосування додаткових, по черзі виконуваних інструментальних методик:–

ДФС проводилася всім пацієнтам основної групи з дистальною непрохідністю холедоху, підтвердженою при УЗД. Дослідження виконували за методикою, описаною В.С.Савельєвим (1981) із застосуванням дуоденофіброскопів JF - В4, JF - 1T20 ("Олімпас", Японія) з бічним розташуванням оптичної системи. ДФС включала декілька етапів діагностики: візуальну оцінку стану великого дуоденального сосочку (ВДС) та навколососочкової зони, біопсію, за показаннями - ЕРХПГ і при необхідності - НБД. Дослідження завершували постановкою зонду в цибулину ДПК або холедох для проведення дуоденоманометрії або холангіоманометрії, а також з метою забору їх вмісту для подальшого мікробіологічного і біохімічного дослідження. –

ЕРХПГ виконувалася по класичній методиці, описаній Kawаi в 1979 р., з використанням канюляційних катетерів РR - 9Q, РR - 10 Q ("Олімпас" Японія) і рентгенівського апарату TUR DE 18 ("TUR", Німеччина).–

Ендоскопічну внутрішньодуоденальну рН-метрію в цибулині, низхідній і нижній горизонтальній частині ДПК проводили за допомогою індикатора кислотності шлунку ІКЖ-2 (НУВЧП "Оримет", Україна). –

Внутрішньодуоденальний тиск визначали методом відкритого катетера, описаного Я.Д. Вітебським (1985). Дослідження завершували постановкою внутрішньодуоденального катетера з метою забору вмісту ДПК для біохімічного та мікробіологічного дослідження.–

Холангіоманометрію виконували по стандартній методиці відкритого катетера після канюляції ВДС у пацієнтів з підозрою на дисфункцію сфінктера Одді.

Результати досліджень в цифровому вигляді оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням стандартних програм кореляційного аналізу з обчисленням середніх арифметичних величин: М, м, сигма за допомогою електронних таблиць "Exel-5". Достовірність показників оцінювали за t - критеріем Ст’юдента, їх різницю вважали достовірною при р < 0,05.

Лікування пацієнтів з ПХЕС залежало від характеру виявленої патології і складалося із застосування консервативних, малоінвазивних і хірургічних методик.

Комплексна консервативна терапія проведена хворим з хронічними запальними захворюваннями ШКТ (хронічний панкреатит небіліарної етіології, хронічний гепатит, хронічний гастрит та ін.), а також з дисфункцією сфінктера Одді. Лікування проводили відповідно сучасним принципам терапії цих захворювань.

Малоінвазивні методи - ЕПСТ, механічну літоекстракцію, назобіліарне дренування, ендоскопічне стентування застосовували для лікування пацієнтів з резидуальним або рецидивним холедохолітіазом, стенозом ВДС, стриктурами гепатікохоледоху, тубулярним стенозом холедоху, хронічним біліарним панкреатитом.

У тих випадках, коли застосування методів малоінвазивної хірургії не забезпечувало клінічного ефекту або коли були відсутні показання до використання цих методик (подовжені доброякісні стриктури або пошкодження холедоху, пухлини ВДС, гепатікохоледоху, підшлункової залози), були виконані традиційні порожнинні втручання. У хворих з механічною жовтяницею радикальна операція виконувалася після малоінвазивного етапу ліквідації жовтяниці, тобто в плановому порядку; об'єм втручання визначався характером патологічних змін, що зумовили порушення пасажу жовчі.

Хворим основної (7) і контрольної групи (8) з синдромом механічної жовтяниці, обумовленої порушенням магістрального жовчотоку на тлі подовженого звуження холедоху, унаслідок хронічного псевдотуморозного панкреатиту головки підшлункової залози, рубцевої стриктури холедоху, а також при фіксованих конкрементах інтрапанкреатичної частини холедоху, при неефективності малоінвазивних методів, були сформовані різного роду біліодигестивні анастомози. Пацієнтам контрольної групи був сформований ХЄА по двом стандартним методикам – з використанням відключеного по Ру сегменту тонкої кишки або по методиці О.О. Шалімова з "заглушкою". Пацієнтам основної групи виконані ХЄА по модифікованих нами методиках, що забезпечують відновлення жовчотоку в ДПК, що запобігає розвитку в ній пептичної виразки і максимально зберігає моторику відключеного сегменту, забезпечуючи тим самим профілактику дигестивно-біліарного рефлюксу.

Для збереження моторики використовуваного для ХЄА відключеного по Ру сегменту тонкої кишки проводили обов'язкову мобілізацію дуоденоєюнального вигину з виділенням брижі худої кишки між кінцевими прямими судинами із збереженням аркади першого порядку 1-ї єюнальной артерії, а перетин кишки здійснювали на рівні розітнутої зв'язки Трейца. Потім накладали стандартний ХЕА на відключену по Ру петлю худої кишки, довжина якої складала 20-25 см (у стандартному варіанті - 80-100 см), після чого формували дуоденоєюноанастомоз по типу "бік в бік" (рис.1). У завершенні операції накладали "заглушку" за О.О. Шалімовим на відключену петлю нижче дуоденоєюноанастомозу (патент України №11835 В25В5/00 А61В17/94 від 16.01.2006г. Бюл. №1) (рис. 1), що забезпечує надходження всієї жовчі в ДПК.

У тих випадках, коли через анатомічні або техніко-оперативні причини не було повної впевненості в морфозбереженні аркади першого порядку першої єюнальной артерії на відключений по Ру сегмент худої кишки, між ХЄА і дуоденоєюноанастомозом накладається (рис. 1) антирефлюксний клапан за Я.Д. Вітебським (патент України №16655 А61В17/00 від 15.08.2006. Бюл. №8).

Обов'язковою умовою, що визначає можливість виконання розроблених модифікацій ХЄА, є відсутність ознак дуоденальної непрохідності в будь-яких її варіантах - від прихованої дуоденальної гіпертензії, що виявляється при навантаженні, до дуодеостазу.

Результати дослідження. Результати експерименту показали, що припинення надходження жовчі в початковий відділ тонкої кишки щурів веде до зміни рН її вмісту в кислу сторону (від 7,0-7,5 - початковий рівень рН, до 5,0-5,1 - на 60-у добу експерименту). Слідством "кислотної агресії" шлункового вмісту є чітко виражені дистрофічні та некробіотичні зміни в ентероцитах ворсинок і криптах (табл. 1), які обумовлюють формування гострих поверхневих та глибоких ерозій СО, що ускладнюються кровотечею, від якої загинуло 10 (19%) тварин.

Клінічна діагностика ПХЕС у 23 хворих контрольної групи була проведена з використанням стандартних методів дослідження. Клініко-лабораторно у 9 хворих діагностований синдром механічної жовтяниці, у 4 запідозрений хронічний панкреатит (у 2 – у стадії загострення) та у 2 – явища гастродуоденіту; у всієї решти хворих причина захворювання залишилася неясною.

Таблиця 1

Морфометричні показники структурних компонентів слизової оболонки тонкої кишки та дані рН-метрії її вмісту після перевязки холедоху

Структурні компоненти | До перев’язки

холедоху | Після перев’язки холедоху | (n=6) | (n=6) | (n=5) | (n=6) | 7-а доба | 15- а доба | 30- а доба | 60- а доба | Товщина СО (мкм) | 635,9±25,2 | 537,1±24,4* | 504,1±17,5* | 478,5±14,5* | 541,5±24,8* | Висота ворсинок (мкм) | 430,0±21,6 | 338,6±20,2* | 325,3±17,5* | 344,7±13,3* | 400,9±21,3* | Глибина крипт (мкм) | 227,6±8,3 | 198,5±10,9* | 181,8±9,5* | 133,8±6,5* | 141,3±9,2* | РН кишкового вмісту | 7,0 – 7,5 | 6,2 – 6,4 | 6,0 – 6,2 | 5,4 – 5,6 | 5,0 –5,1 | Примітка:* – p < 0,005

Інструментальна діагностика для хворих контрольної групи забезпечила у ряду пацієнтів встановлення діагнозу захворювання: холедохолітіаз виявлений у 2 (8,7%), стриктура холедоху – у 1 (4,3 %), псевдотуморозний панкреатит головки підшлункової залози - у 1 (4,3 %), дистальна непрохідність холедоху -у 2 (8,7 %), стеноз ВДС - у 1 (4,3%), вбитий камінь в ВДС- у 1 (4,3% ), хронічний панкреатіт-у 2 (8,7%), хронічний гепатит-у 2 (8,7 %), хронічний гастрит-у 2 (8,7 %). Таким чином, причина ПХЕС була визначена у 14 (55 %) пацієнтів, 8 з яких було показане хірургічне лікування - малоінвазивне або відкрите (через лапаротомію). У інших 9 хворих причина ПХЕС не була встановлена, і скарги цих хворих пояснювались наявністю у них функціональних порушень з боку біліопанкреатодуоденальної зони і, в першу чергу, дисфункцією сфінктера Одді без об'єктивного підтвердження цієї патології.

З 50 хворих основної групи у 21 (42%) клінічний синдромом жовтяниці підтверджений даними лабораторного дослідження, при якому біохімічно ще у 10 пацієнтів виявлені явища гипербілірубінемії і гіперфосфатемії, що дозволило припустити у них наявність змін з боку жовчних шляхів. Крім того, у 4 (8%) хворих запідозрене загострення хронічного панкреатиту, у 3 - гепатит.

Метод УЗД застосований для дослідження всіх хворих основної групи. Механічний характер жовтяниці встановлений у 21 (52 %) пацієнта, з яких холедохолітіаз діагностований у 8 (38,1 %) пацієнтів, причому в 1 (4,8 %) випадку на тлі супрадуоденальної стриктури гепатікохоледоху. Крім того, за допомогою УЗД у 7 (14 %) хворих виявлений хронічний панкреатит, у 5 (10 %) з яких – псевдотуморозний, який супроводжувався біліарною гіпертензією. У 9 (42,9 %) пацієнтів причину холестазу встановити не вдалося, і ці випадки трактувалися нами як "дистальна непрохідність холедоху", в основі якої частіше був стеноз ВДС або невиявлені за допомогою УЗД камені цього відділу холедоху.

З патології, що симулює ПХЕС, виявлений: адіпоз печінки у 3 хворих, сечокам'яна хвороба - у 2, хронічний пієлонефрит - у 2, доброякісна гіперплазія простати - також у 2 хворих.

При ФГДС ендоскопами з торцевим розташуванням оптичної системи хронічний гастрит виявлений у 18 хворих, гастродуоденіт у – 8 (16 %), дуоденогастральний рефлюкс - у 5 (10%), гострий папіліт - у 2 (4%), і виразка ДПК 1 (2 %) хворого. У 2 хворих виявлений конкремент папіли на тлі гострого папіліту. ФГДС завершувалася ендоскопічною внутрішньодуоденальною рН-метрією з залишенням зонду для проведення дуоденоманометрії, а при наявності секрету – забором вмісту ДПК для біохімічного і мікробіологічного дослідження.

Дуоденофіброскопія ендоскопами з бічним розташуванням оптичної системи (папілоскопія) проведена 35 (70%) хворим з ПХЕС основної групи, у яких виявлені ознаки механічної жовтяниці при УЗД, а також хворим з підозрою на патологію ВДС. Детальний огляд зони ВДС дозволив визначити у 20 пацієнтів зміни папіли як причину, що викликала порушення дистальної прохідності загальної жовчної протоки (табл. 2).

Таблиця 2

Характер та частота змін ВДС у хворих з ПХЕС основної групи, виявленних при папілоскопії

Характер патології ВДС | Число випадків (n=35) | абс | % | Гострий папіліт

Структурні зміни ВДС при хроничному папіліті (стеноз ВДС):

-

-

-

Стан після раніше виконаної ЕПСТ

Конкремент ампули ВДС

Дивертикул в зоні ВДС

Холедоходуоденоанастомоз

ВДС без змін | 5

15

6

2

7

3

3

4

2

9 | 14,3

42,9

17,1

5,7

20

8,6

8,6

11,4

5,7

25,7 | Примітка:* - у 10 хворих виявлялися одночасно 2-3 види патології (напр. - камінь ампули ВДС і гострий папіліт або парапапілярний дивертикул і гострий папіліт та ін.).

ЕРХПГ була застосована у 31 хворого і виявилася успішною в 24 (77,4 %) спостереженнях: у стандартному варіанті – у 14 (45,2 %) хворих, після лікувальної ЕПСТ – у 7 (22,6 %) і після "діагностичної" ЕПСТ – у 3 (9,6 %). Не вдалося виконати ЕРХПГ в 7 (22,6%) випадках. Спектр виявленої патології представлений в таблиці 3.

Таким чином, за даними ЕРХПГ додатково виявлено помірне (до 10мм) розширення гепатикохоледоха ще у 4 пацієнтів основної групи, яке не було виявлене при УЗД, 3 випадки мікрохоледохолітіазу і 3 вклинені камені у ВДС. Двом хворим з індуративним панкреатитом, у яких дані УЗД, ФГДС, папілоскопії, ЕРХПГ не дозволили встановити причину холестазу, виконана комп'ютерна томографія.

Ендоскопічна рН-метрія виконана 42 (84%) пацієнтам основної групи, 21 з яких мав різні прояви механічної жовтяниці. При дослідженні виявлено зниження рівня рН в межах від 5,2 до 6,9 од. у переважної (90 %) більшості обстежених пацієнтів з ПХЕС. Ступінь вираженості зрушення рН чітко залежав від наявності (або відсутності) у хворого синдрому жовтяниці. Так у 21 хворого без ознак жовтяниці рівень рН в цибулині ДПК склав (6,13 ± 0,13) од., у низхідній частині – (6,29 ± 0,12) од., у нижньогоризонтальній – (6,37 ± 0,11) од. За наявності жовтяниці показники рН середовища ДПК у всіх 21 хворих були значно нижчі: рівень рН в цибулині ДПК склав у них (5,51±0,11) од., у низхідній частині – (5,68 ± 0,05) од., а в нижньогоризонтальній – (5,8 ± 0,05) од.

Таблиця 3

Виявлена при ЕРХПГ патологія, що призвела до непрохідності жовчних проток у пацієнтів з ПХЕС основної групи.

Причини непрохідності жовчних шляхів | Частота випадків (n=24) | абс | % | 1.

а) по локалізації:–

в супрадуоденальному відділі холедоху;–

в дистальному відділі холедоху;

б) по кількості:–

поодинокі;–

множинні;

в) по розміру:–

великі (> 1,5 см)–

середні (< 1,5 см)–

мікрохоледохолітіаз(< 0,3 см) | 14

3

11

9

5

3

7

3 | 58,3

12,5

45,8

37,5

20,8

12,5

29,2

12,5 | 2. Стеноз ВДС:

-

-

-

4

9

2 | 62,5

16,7

37,5

8,3 | 3. Стриктура дистального відділу холедоху на грунті індуративного панкреатиту:

-

-

5

4

1 |

20,8

16,7

4,2 | 4. Рубцева стриктура гепатикохоледоху:

- ізольована;

- у поєднанні з холедохолітіазом | 2

1

1 | 8,3

4,2

4,2 | 5. Незначне (до 10 мм) розширення холедоху з ознаками спазму ВДС (дисфункція сфінктера Одді). | 4 | 16,7 | Примітка: * - у 17 хворих виявлялися одночасно 2-3 види патології (напр. - холедохолітіаз із стенозом ВДС або хронічний панкреатит і стеноз ВДС і ін.).

При дуоденоманометрії, проведеної 42 (84%) хворим, виявлено тимчасове підвищення тиску з поверненням до початкових показників у 5 (12 %) пацієнтів, а явища прихованої дуоденальної непрохідності, що проявляються розвинутою стійкою дуоденальною гіпертензією (понад 130 мм. вод. ст.) – у 4 (10 %). Ізольована дуоденальна гіпертензія відмічена у 8 (19 %) хворих, дуоденальна гіпертензія зі скиданням в шлунок та явищами рефлюкс-гастриту - у 5 (12 %) хворих та дуоденальна гіпотензія зі зниженням тиску до 80 мм. вод. ст. - у 2 (5 %) хворих.

Результати холангіоманометрії, проведеної 7 хворим з клініко-лабораторною підозрою на дисфункцію ВДС, показали, що лише в одному спостереженні цифри початкового тиску в жовчних протоках відповідали нормальним, а у всіх інших вони були підвищені і складали (164-176) мм. вод.ст. (середній показник - 165,14±6,47 мм. вод. ст.). Пасаж рідини в ДПК у цих хворих був сповільнений, а дебіт знижувався від 5 до 15 мл/хв (в середньому – (6,43±0,65) мл/хв.).

Рентгенологічне дослідження ШКТ використовували як метод, доповнюючий інструментальну діагностику ПХЕС. Обстеження проведене 7 (14%) хворим, з яких у 5(71%) виявлені порушення моторно-евакуаторной функції ДПК: посилення інтенсивності перистальтики у 3 хворих, подовженнятермінів евакуації вмісту у – 2, розширення органу із збільшенням його місткості у - 1 хворого. У випадках порушеного пасажу у 2 хворих відмічені явища бульбостазу з уповільненням евакуації вмісту ДПК більше 2-5 хвилин і помірним розширенням цибулини ДПК.

При біохімічному дослідженні дуоденального вмісту, проведеного 42 (84 %) хворим, встановлено, що в нормальних межах зберігаються лише показники загального білку, середній рівень якого склав (7,5 ± 0,49) г/л (норма 6,5-8,5 г/л) і холестерину (5,4±0,4 )ммоль/л (норма 5,2-10,4 ммоль/л). Істотно був понижений рівень загального білірубіну, середній показник якого склав (0,22±0,02)ммоль/л (норма 0,51-1,03ммоль/л). Виявлено зниження рівня амілази дуоденального вмісту до (0,75±0,13 )кг/ч.л (норма-6-16 кг/ч.л) і підвищення показника жовчних кислот до (42,75±3,16) мг/л (норма 12-33 мг/мл), що свідчить про високу літогенність жовчі у хворих цієї групи.

Бактеріологічне дослідження дуоденального вмісту, проведене 42 (84 %) хворим, виявило наявність мікрофлори в досліджуваному матеріалі у 40 (95,3 %) обстежених хворих; у 2 (4,8 %) випадках посіви росту не дали. Рівень мікробного обсіменіння вмісту кишки знаходився в межах 10-5 -10-7 мікр.тіл/мл. Бактерійна флора була представлена спектром бактерій, що мешкають в ШКТ як здорової людини (кишкова паличка, протей, ентерококи), так і екзогенних аеробних мікроорганізмів (клебсієла і паличка синьо-зеленого гною).

Результати комплексної діагностики ПХЕС, проведеної з елементами оптимізації стандартної діагностичної програми, дозволили розробити алгоритм раціонального дослідження хворих цієї групи, заснований на чіткому дотриманні етапів діагностики, що включають як скринінгові, так і додаткові методи дослідження (рис. 2)

В результаті проведеного аналізу даних дослідження хворих з ПХЕС нами була визначена група захворювань, що формують склад цього синдрому: холедохолітіаз, стенозуючий та гострий папіліт, хронічний панкреатит, стриктури жовчних проток, холангіт, парапапілярний дивертикул, а також функціональні порушення - дисфункція сфінктера Одді і функціональна дуоденальна непрохідність; частота виявлення цих захворювань у хворих з ПХЕС представлена в табл. 4.

Дані таблиці свідчать, що холедохолітіаз і стенозуючий папіліт в ізольованому варіанті зустрічаються досить рідко: відповідно - в 8% і 6% спостереженнях, частіше (28%) – вони виявлені у вигляді поєднаної патології. Порівняно рідше холедохолітіаз поєднувався з такими патологіями, як гострий холангіогенний панкреатит (4), холангіт (3), хронічний панкреатит з тубулярним стенозом (2), і в 2 випадках - із стенозом ХДА.

Рис. 2. Програма обстеження хворих, госпіталізованих з попереднім діагнозом ПХЕС.

Таблиця 4

Захворювання, виявлені у пацієнтів з ПХЕС основної групи

Вид патології | Число випадків | абс | % | Стенозуючий папіліт*

Холедохолітіаз

Хронічний панкреатит (в т.ч. псевдотуморозний)

Холангіт (в т.ч. рефлюкс – холангіт після ХДА, ХЄА, ЕПСТ)

Гострий папіліт

Парапапілярний дивертикул

Стриктури жовчних шляхів | 15

14

7

7

5

4

3 | 30

28

14

14

10

8

6 | Функціональні порушения

Дисфункція сфинктера Одді

Функціональна дуоденальна непрохідність:–

ізольована–

як поєднана патологія |

6

21

2

19 |

12

42

4

38 | Примітка: * – у 24 хворих виявлено одночасно 2-4 види патології (напр. – холедохолітіаз та стеноз ВДС або парапапілярний дивертикул в поєднанні з гострим папілітом, холедохолітіазом та гнійним холангітом та ін.).

Захворювання, що симулюють ПХЕС, представлені: хронічним гастритом, хронічним гепатитом, адіпозом печінки, сечокам'яною хворобою, хронічним пієлонефритом, доброякісною гіперплазією простати, а також виразковою хворобою ДПК і мієлолейкозом. Частіше ці патології були супутніми і лише у 8 (16%) вони були представлені у вигляді ізольованої патології: хронічний гастрит - в 4 (8%) спостереженнях, хронічним гепатит в – 2 (4%), виразкова хвороба ДПК і хронічний мієлолейкоз - по 1 спостереженню.

При аналізі даних проведеного нами клініко-лабораторного і інструментального дослідження хворих з ПХЕС встановлені провідні причини розвитку цього синдрому, що дозволило удосконалити існуючу класифікацію (О.О. Шалімов 1988 р.). Запропонована робоча класифікація дає можливість практичному лікарю – хірургу, терапевту або гастроентерологу достатньо чітко визначитися в етіологічних, патогенетичних і диференціально-діагностичних аспектах ПХЕС у конкретного хворого.

КЛІНІКО-ПАТОФІЗІОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ПХЕС

1. Патологія жовчних шляхів з явищами біліарної гіпертензії на грунті органічних перешкод жовчотоку, не усунених при першій операції (стеноз ВДС, папіліт, резидуальний холедохолітіаз) або пов'язаних з самим оперативним втручанням (травматичні стриктури і деформації жовчних проток і жовчовивідних анастомозів, залишковий жовчний міхур, надмірна кукса жовчної протоки, чужорідні тіла жовчних проток (дренажі, нитки, голки і т.д.), невриноми пересічених нервів загальної жовчної протоки, рецидивний холедохолітіаз, рефлюкс-холангіт після ЕПСТ, трансдуоденальної сфінктеропластики, ХДА, ХЄА).

2. Функціональні розлади (дисфункції) в результаті втрати функціонуючого жовчного міхура (дисфункція сфінктера Одді, функціональна дуоденальна непрохідність).

3. Захворювання гетатопанкреатодуоденальної зони, що побічно відносяться до ПХЕС через їх близький зв'язок з ЖКХ (хронічний біліарний панкреатит, хронічний біліарний гепатит, цироз печінки, хронічний холангіт, перихоледохіальний лімфаденіт).

4. Захворювання інших органів і систем, що симулюють ПХЕС, і не пов'язані з виконаною операцією (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, грижа стравохідного отвору діафрагми, виразкова хвороба шлунку і ДПК, хронічний гастрит і гастродуоденіт, парапапілярний дивертикул, дивертикуліт ДПК, механічні порушення прохідності ДПК, пухлини печінки, підшлункової залози і ВДС, пухлини шлунку і кишечнику, кіста підшлункової залози, синдром роздратованої кишки, хронічний коліт, сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит, соляріт, деформуючий спонділоартроз та ін.).

Лікування пацієнтів основної і контрольної групи визначалося характером діагностованої патології, який диктував вибір консервативної терапії або хірургічного лікування - малоінвазивного або шляхом лапаротомії.

З 23 хворих контрольної групи консервативне лікування проведене 15, з яких 6 – з приводу встановлених захворювань: хронічного панкреатиту - 2, хронічного гастриту - 2, хронічного гепатиту - 2, та вірогідною дисфункцією сфінктера Одді- у 9 хворих. Відмічений порівняно низький (? 50 %) позитивний результат консервативної терапії хворих з дисфункцією сфінктера Одді, за яким, найімовірніше, стояли недіагностовані стенозуючий папіліт, холедохолітіаз та інші патології.

Малоінвазивні втручання у вигляді ЕПСТ проведені лише 2 (8,7 %) пацієнтам: в одному випадку - з приводу стенозуючого папіліту, в другому - з приводу вклиненого в ВДС конкременту, що відійшов після маніпуляції.

Хірургічне лікування проведене 6 (26,1%) хворим: з 2 операцій з приводу холедохолітіазу, в одному випадку виконана холедохолітотомія із зовнішнім дренуванням холедоху, а в другому - після видалення вклиненого конкременту інтрапанкреатичної частини холедоху при значному його розширенні (> 2см) - накладений ХЄА по Ру. З приводу рубцевої стриктури холедоху (одне спостереження) і псевдотуморозного панкреатиту (одне спостереження) хворим були виконані ХЄА по О.О.Шалімову. У 2 хворих з дистальною непрохідністю холедоху неясного генезу інтраопераційно виявлений псевдотуморозний панкреатит в зв'язку з чим їм сформовані ХЄА по Ру. З ціллю максимальної об’єктивізації даних додатково в склад контрольної групи було введено ще 3 хворих, оперованих в 2003 році за стандартними методиками, у яких вивчався морфофункціональний стан ДПК. У післяопераційному періоді у 1 пацієнта відмічена нижньодольова пневмонія, вилікувана консервативно, і у 1 - нагноєння післяопераційної рани.

При контрольному обстеженні цих хворих через 1 і 3 місяці виявлено, що морфо-функціональний стан ДПК практично не змінився, і відповідає вищеописаним змінам СО при жовтяниці. Також у всіх хворих зберігалося кисле дуоденальне середовище (рН від 5,4 до 5,8) як і наявність патологічної мікрофлори при мікробіологічному дослідженні вмісту ДПК. При гістологічному дослідженні біоптатів слизової ДПК, виявлялися явища дуоденіту із зниженням висоти і деформацією ворсинок, епітелій яких мав дистрофічні та некробіотичні зміни, що ведуть до десквамації епітелію і формування поверхневих ерозій. При подальшому спостереженні встановлено, що в терміни від 6 до 12 місяців у хворих (за даними ФГДС і мікроскопій біоптатів СО) формується картина хронічного ерозивного дуоденіту за відсутності ознак регенерації пошкодженого епітелію.

Таким чином, традиційна програма дослідження пацієнтів контрольної групи, яка грунтувалася переважно на клініко-лабораторних критеріях і рідкісному застосуванні ДФС, ЕРХПГ та інших методів інструментальної діагностики, визначила високу частоту (39,1 %) постановки малообгрунтованого діагнозу дисфункції сфінктера Одді, за яким, могли знаходитися недіагностовані стенозуючий папіліт, холедохолітіаз та інші патології. Слід додати, що в 2 (9%) випадках хворі оперовані з приводу дистальної непрохідності холедоху неясної етіології (за даними УЗД) і діагноз був встановлений лише інтраопераційно.

З 50 хворих основної групи консервативне лікування було проведено 20 (40%) пацієнтам, з яких у 13 діагностовані захворювання, що входять до складу ПХЕС: дисфункція сфінктера Одді -у 6, хронічний паренхіматозний панкреатит без протокової гіпертензії - у 2, рефлюкс-холангіт після ЕПСТ і ХЄА - у 2, функціональна дуоденальна непрохідність - у 3. У 7 пацієнтів діагностовані захворювання, що симулюють ПХЕС: хронічний гастрит - у 4, хронічний гепатит - у 2, хронічний мієлолейкоз - у 1. Лікування цих 20 пацієнтів було проведено відповідно діагностованої у них патології з задовільним ефектом, яка у ряді випадків потребувала залучення лікарів інших спеціальностей.

Малоінвазивні оперативні втручання проведені 29