МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЕНЕСЮК ОЛЕНА ВІТАЛІЇВНА

УДК: 616.12:616.839:616.12-008.46:616.132.2-008.64:616.379-008-64

ПРЕДИКТОРИ РОЗВИТКУ АРИТМІЙ У ХВОРИХ

НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ

З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ ТИПУ 2 ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСОВАНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький націо-нальний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра факультетської терапії, професор кафедри

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор ВАКАЛЮК Ігор Петрович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №3 з курсом сестринської справи, завідувач кафедри;

- доктор медичних наук, професор КОЛЧИН Юрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1, завідувач кафедри.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 і профпатології, м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться „09„ березня 2007 р. о 11-00 годині на засіданні вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий „_07_ „ __лютого__2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальною проблемою в сучасній кардіології є ішемічна хвороба серця (ІХС), яка стала епідемією в ХХ і ХХІ століттях. Біля 6 млн. людей в Україні хворіють на ІХС, яка нерідко ускладнюється аритміями серця (Амосова Е.Н., 2001; Середюк Н.М., 2003; Чазов Е.Н., Беленков Ю.Н., 2005).

Одним із важливих факторів ризику розвитку ІХС є цукровий діабет (ЦД) (Єфимов А.С., Скробонская Н.Я., 1998; Дедов И.И. та співавт., 2000; Маньковс-кий Б.Н., 2006). В Україні виявлено близько 1,5 млн. хворих на ЦД, при чому більшість з них (85-90%) страждає на ЦД типу 2. У середньому в світі кожні 15 років кількість хворих на ЦД подвоюється, а це завдає суспільству великої шкоди. У загальній структурі смертності хворих, що страждають на ЦД, 75% становить смертність від серцево-судинних захворювань. У хворих на ЦД часто зустрічається ІХС (стенокардія, інфаркт міокарда), аритмії серця, хронічна серцева недостатність (ХСН).

Порушення ритму та провідності серця при ЦД в поєднанні з ІХС висвітлені в літературі недостатньо. У таких пацієнтів аритмії серця спостерігаються у 81,4% (шлуночкові екстрасистоли в 71,7%, суправентрикулярні екстрасистоли – в 23,9%, а епізоди фібриляції передсердь (ФП) і шлуночкової тахікардії тільки у пацієнтів з безбольовою ішемією міокарда (ББІМ) (Аникин В.В., Савин В.В., 1999; Потолочна М.Д., 2000).

У розвитку аритмій, окрім ураження коронарних артерій, яке виникає при ІХС та діабетичній кардіоміопатії, велике значення має інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, гіперглікемія, порушення ліпідного обміну (перш за все збільшення рівня загального холестерину (ХС), тригліцеридів, ХС ліпопроте-їдів низької щільності (ЛПНЩ) і зниження ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), накопичення вільних жирних кислот), порушення мікроциркуляції, кисневого режиму організму, розвиток метаболічного синдрому, мікро- та макроангіопатій, зміни вегетативної нервової системи (Єфимов А.С., 1989; Соколов Е.Н., 2002; Стронгин Л.Г. та співавт., 2005). Однак до цих пір предиктори ризику аритмій при ІХС у поєднані з ЦД вивчались недостатньо (Потолочна М.Д., 2000).

Терапія аритмій у хворих на ЦД проводиться, у першу чергу, шляхом підбору адекватної цукрознижуючої терапії. Згідно рандомізованих контрольованих досліджень у пацієнтів при ІХС з аритміями серця не можна тривало застосовувати антиаритмічні препарати І класу. При ЦД не слід застосовувати неселективні бета-адреноблокатори (БАБ) та мало вивчена ефективність у таких пацієнтів цитопротектора триметазидина.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація входить у план наукової роботи кафедри факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова „Порушення вазо-регуляторної функції ендотелію і показників гемодинаміки та їх корекція у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи” (№ державної реєстрації 0103U005288), а також в план конкурсної держбюджетної теми кафедри госпітальної терапії №2 цього ж університету за замовленням МОЗ України „Структурно-функціональні, вегетативні та мембранні процеси при ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі, аритміях та інших захворюваннях серця і методи підвищення ефективності та безпеки фармакологічних коректорів” (№ державної реєстрації ОЛ98U005613). Дисертант є одним із виконавців фрагменту вищевказаних робіт. Автором проведені клінічні обстеження хворих, електрокардіографія (ЕКГ), холтерівське моніторування (ХМ) ЕКГ, ехокардіографія (ЕхоКГ).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування аритмій серця у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2 шляхом корекції предикторів їх розвитку із застосуванням різних методів комплексної терапії протягом тривалого однорічного спостереження.

Задачі дослідження:

1. Вивчити структуру аритмій серця, частоту серцевих скорочень (ЧСС) та розвиток ішемії міокарда з визначенням больової ішемії міокарда (БІМ) та ББІМ за даними ХМ ЕКГ у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2.

2. Визначити ремоделювання серця та функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями.

3. Провести кореляційний аналіз і побудувати інформаційно-математичні моделі предикторів розвитку шлуночкової, суправентрикулярної екстрасистолії та короткочасних нападів ФП в обстежених хворих.

4. Визначити клінічну ефективність комплексного лікування в різних групах обстежених хворих із застосуванням БАБ небіволола, комбінацій небіволола з інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) еналаприлом та небіволола, еналаприла з цитопротектором триметазидином.

5. Вивчити побічні реакції небівололу, еналаприлу та триметазидину в різних комбінаціях в обстежених хворих та вплив цих препаратів на показники вуглеводного, ліпідного обміну та процеси компенсації ЦД типу 2.

Об’єкт дослідження – порушення ритму серця у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2.

Предмет дослідження – взаємозв’язок порушень ритму серця з ЧСС, БІМ, ББІМ, ремоделюванням лівого шлуночка (ЛШ); предиктори розвитку шлуночкової, суправентрикулярної екстрасистолії та епізодів ФП; ефективність різних методів лікування аритмій.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих, визначення цукру в крові та сечі, ступеню важкості і стану компенсації ЦД; визначення показників ліпідного спектру крові для оцінки дисліпідемії, ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях, ХМ ЕКГ з метою вивчення структури ЧСС, порушень ритму серця, ішемії міокарда; ЕхоКГ - дослідження в М і В режимах для оцінки ремоделювання ЛШ та показників внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Наукова новизна результатів. У хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями, проведена комплексна оцінка клінічного стану, рівня глюкози в крові та сечі, ліпідного спектру, структурно-функціональних показників та процесів ремоделювання ЛШ, характеру ЧСС, ішемії міокарда.

Визначена тенденція до збільшення суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол при ексцентричному ремоделюванні та короткочасних епізодів ФП при концентрично-ексцентричному типі ремоделювання ЛШ. Встановлений прямий статистично достовірний кореляційний взаємозв’язок аритмій серця з тривалістю ЦД типу 2 та ІХС; суправентрикулярної екстрасистолії – із ББІМ, гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) ІІ ступеню з короткочасними епізодами ФП; шлуночкової екстрасистолії – із надлишковою масою тіла, аліментарним ожирінням І-ІІІ ступенів, ГЛШ ІІ ступеню, ЧСС уночі.

Встановлено, що у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2 предикторами шлуночкової екстрасистолії є блокада ніжок пучка Гіса, індекс діаметру аорти, ЧСС max ніч, індекс кінцево-систолічного об’єму (ІКСО), БІМ, ЦД, ГЛШ; суправентрикулярної екстрасистолії – ЦД, ЧСС min, нічний індекс (НІ), фракція викиду (ФВ) ЕхоКГ; короткочасних епізодів ФП – суправентрикулярні екстрасистоли, ЧСС акт, ЧСС сер, індекс атерогенності, які сприяли розвитку прогресування поєднаних захворювань.

Показано, що при комплексному лікуванні хворих із легким перебігом ЦД типу 2 та аритміями серця застосування БАБ небівололу сприяло достовірному зменшенню суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол, пароксизмів ФП, зменшенню ознак ГЛШ, епізодів БІМ, ББІМ та покращенню показників внутрішньосерцевої гемодинаміки протягом 12 міс спостереження.

В обстежених хворих із середньою важкістю та важким перебігом ЦД типу 2 та аритміями серця під впливом комплексного лікування з застосуванням комбінацій небіволола з інгібітором АПФ еналаприлом та небіволола, еналаприла з цитопротектором триметазидином спостерігалось більш часте зменшення суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол, парних і групових шлуночкових екстрасистол, короткочасних епізодів ФП, покращення структури ЧСС, зменшення епізодів БІМ, ББІМ та показників внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Комплексне лікування обстежених хворих із різною важкістю ЦД типу 2 проводилось на тлі цукрознижуючої терапії з застосуванням небіволола, еналаприла та триметазидина в різних комбінаціях, що призводило до позитивної динаміки показників вуглеводного, ліпідного обмінів та переходу субкомпенсованої в компенсовану форму ЦД типу 2. Поряд із цим спостеріг-гались поодинокі не важкі побічні реакції небіволола, еналаприла (синусова брадикардія, зниження артеріального тиску більше ніж на 20 мм рт.ст., диспепсичні ознаки), які суттєво не впливали на перебіг поєднаних захворювань.

Практичне значення результатів дослідження. Визначені предиктори розвитку шлуночкової, суправентрикулярної екстрасистолії та пароксизмальної форми ФП мають певне значення в прогнозуванні їх розвитку.

Доведена ефективність та безпечність довготривалого застосування небі-вололу, еналаприлу та триметазидину в обстежених хворих, зменшення під їх впливом дисліпідемії, покращення вуглеводного обміну та внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Обґрунтований довготривалий прийом небівололу, еналаприлу та триме-тазидину у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями, обумовлений високою антиангінальною, антиаритмічною, антигіпертензивною та кардіопротекторною ефективністю, що призводило до зменшення аритмій серця, дезадаптивного ремоделювання ЛШ, покращення структури ЧСС.

В обстежених хворих тривале призначення небіволола, еналаприла та триметазидина не призводило до розвитку важких побічних реакцій препаратів, що свідчить про безпечність їх застосування.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено: патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, визначення завдання, підбір та клінічне обстеження хворих із використанням загальноклінічних та інструментальних методів дослідження, здійснена статистична обробка та аналіз отриманих даних, оформлена дисертаційна робота, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були представлені, опубліковані та обговорені на: ІІІ Республіканській науково-практичній конференції “Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть” (м. Вінниця, 2000), VІІ науково-практичній конференції “Актуальні питання санаторно-курортного лікування” (м. Хмільник, 2004), VІІІ міжобласній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішніх хвороб” (м. Вінниця, 2005), ІХ міжобласній науково-практичній конференції “Стандарти доказової медицини при внутрішніх хворобах” (м. Вінниця, 2006), VІІІ Пленуму правління Асоціації кардіологів України “Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (м. Київ, 2005), Пленумі кардіологів України (м. Київ, 2006), Об’єднаному пленумі правлінь асоціації кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України (м. Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з яких 5 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, серед них 2 без співавторства, 4 публікацій у збірниках наукових конгресів, пленумів, конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 124 сторінках основного комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 51 таблицею і 14 рисунками. Список літератури містить 291 джерело, із них – 151 – кирилицею та 140 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 140 хворих на ІХС, з яких у 100 хворих визначалась ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, у 40 хворих – ІХС без ЦД типу 2 (контрольна група), ускладнених різними порушеннями ритму серця. Поряд із цим обстежено 25 практично здорових людей для встановлення нормативів показників системи кровообігу. Середній вік обстежених хворих складав 57,5±2,57 роки.

У хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2 стабільна стенокардія напруги ІІ-ІІІ функціональних класів визначалась у 80,0%, нестабільна стенокардія – у 20,0%, післяінфарктний кардіосклероз - у 71,0%, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ стадій – у 84,0%. ЦД типу 2 у фазі компенсації спостерігався в 40,0%, субкомпенсації – у 51,0%, декомпенсації – у 9,0%. Хронічна серцева недостатність за класифікацією М.Д. Стражеска та В.Х. Василенка І стадії визначалась у 73,0%, ІІА стадії – у 24,0%, не визначалась – у 3,0% пацієнтів.

Обстеження включало: 1) загально-клінічні методи; 2) визначення цукру в крові натще глюкозооксидазним методом на глюкометрі „EKSAN - 6”;
3) визначення ліпідів ферментативним методом на біоаналізаторі „Bio Systems BTS – 300”; 4) ЕКГ – дослідження в загальноприйнятих відведеннях;
5) холтерівське моніторування ЕКГ за допомогою програмно - апаратного комплексу „Холтерівські системи моніторингу ЕКГ” „DiaCard”, реєстратор: модель 02100, програмне забезпечення версія 1.0.40, розроблений АТЗТ „Сольвейг”; 6) ЕхоКГ в М- і В- режимах на апараті „SIM – 5000 plus”. Із метою з’ясування характеру змін у міокарді обстежених хворих визначали ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ).

Обстежені хворі на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнені аритміями серця, були розподілені на 3 групи в залежності від важкості перебігу захворювань і методів лікування 1-а група (25 хворих із легким перебігом захворювань) отримувала БАБ небіволол (небілет, Berlin-Cheme, Італія-Німеччина) у дозі 5 мг/добу. 2-а група (46 хворих із середньою важкістю захворювання) отримувала БАБ небіволол у поєднанні з інгібітором АПФ еналаприлом малеат (ренітек, „Merc Sharpand and Dohme”, США) у дозі 10-
20 мг/добу. 3-я група (29 пацієнтів на ІХС в поєднанні з цукровим діабетом типу 2, ускладнених аритміями серця, із важким перебігом захворювань) отримувала БАБ небіволол, інгібітор АПФ еналаприл, та цитопротектор триметазидин (предуктал, „Servier”, Франція) у дозі 60 мг/добу. Обстеженим хворим небіволол та еналаприл призначали тривало протягом 12 міс, а триметазидин по 2 міс 2 рази на рік. Поряд із цим призначали кишковорозчинні форми ацетилсаліцилової кислоти (асацил А Борщагівського хімфармзаводу, Україна) у дозі 100 мг/добу. Цукрознижуюча терапія проводилась у хворих гліклазидом (діабетоном, „Servier”, Франція) у дозі 160-240 мг/добу чи глібенкламідом (манінілом, Berlin-Cheme, Італія-Німеччина) в дозі 2,5-
15 мг/добу.

При високій концентрації холестерину в крові призначали протискле-ротичний препарат симвастатин (вазиліп, Sanofi-Sentelabo) у дозі 20 мг/добу після вечері протягом 3-6 міс і більше.

Оцінку клінічної ефективності лікування проводили через 3 тиж., 3 і
12 міс. з моменту його призначення. Терапія вважалась ефективною, якщо зменшувалась екстрасистолія на 70%, парні та групові екстрасистоли – на 100%, зникали чи зменшувалась кількість короткотривалих пароксизмів ФП, нападів стенокардії на 50%, епізодів ББІМ, прийому таблеток нітрогліцерину, нормалізувався вміст цукру в крові.

Результати дослідження опрацьовували методами варіаційного статистичного аналізу з визначенням t критерію Стьюдента. Кореляційні співвідношення оцінювали методом лінійної кореляції для параметричних даних і методом рангової кореляції Спірмана для параметричних даних. Парні групові порівняння проводили непараметричним методом Манн-Уітні. При аналізі залежних вибірок застосовували критерій Вілкінсона. Інформаційно-математичний аналіз проводили за допомогою створення математичних моделей методом поступової багатофакторної регресії „Sterwise Variable Selection” пакета статистичних програм „Statgraph 3.0”.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених порушеннями ритму серця, у 1-й групі з легким, 2-й групі з помірним і 3-й групі з важким перебігом захворювань, у порівнянні з хворими на ІХС без ЦД (групою контролю) за даними ХМ ЕКГ до лікування спостерігалось достовірне збільшення ЧСС, ДЧСС в активний час доби та збільшення циркадного індексу, НІ (р<0,05), що свідчить про порушення структури ЧСС у результаті активації як симпатичної, так і парасимпатичної нервової системи. Поряд із цим збільшення ЧСС в обстежених хворих в активний і нічний час доби сприяло підвищенню потреби міокарда в кисні та більш частого розвитку ББІМ (р<0,01). При тривалості ЦД типу 2 більше 5 років спостерігалось суттєве збільшення ЧСС max, ЧСС сер, ЧСС акт, ЧСС ніч, ДЧСС ніч (р<0,05).

Процеси субкомпенсації та декомпенсації в порівнянні з фазою компенсації при ЦД типу 2 в переважної більшості хворих на ІХС суттєво не впливали на характеристику ЧСС, БІМ і ББІМ (р>0,05). Однак в обстежених хворих при ЦД типу 2 у фазі субкомпенсації в порівнянні з фазою компенсації спостерігалось суттєве збільшення ЧСС ніч та зменшення ДЧСС ніч (р<0,05).

При тривалості ЦД типу 2 більше 5 років, у порівнянні з тривалістю захворювання до 5 років, спостерігалось достовірне збільшення ЧСС max, ЧСС сер, ЧСС акт, ЧСС ніч, ДЧСС ніч (р<0,001). Поряд із цим кількість хворих, що мали один і більше епізодів ішемії міокарда збільшилось на 10,7%, хоча тривалість БІМ за добу зменшилась (р<0,05). Отже, в обстежених хворих більш тривалий перебіг ЦД типу 2 негативно впливав як на структуру ЧСС, так і на розвиток ішемії міокарда.

У хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнену аритміями, при розвитку надлишкової маси тіла та аліментарно-конституційного ожиріння І-ІІІ ступенів відбувалось достовірне збільшення параметрів ЧСС (р<0,01), що відбувалось за рахунок симпатичної та парасимпатичної нервової системи. При надлишковій масі тіла та ожирінні І-ІІІ ступенів один і більше епізод ішемії міокарда збільшились відповідно на 30,7 і 31,8%, хоча тривалість БІМ і ББІМ суттєво не змінилась.

У хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2 в 1-й групі з легким, 2-й групі з помірним і 3-й групі з важким перебігом захворювань, у порівнянні з групою контролю, спостерігалось достовірне збільшення кількості суправентрику-лярних та шлуночкових екстрасистол за добу та 1 год. та пароксизмів ФП (р<0,05), що свідчить про наявність органічного субстрату в міокарді, який призводить до розвитку порушень ритму серця. При виникненні декомпенсації ЦД типу 2 в обстежених хворих визначалось достовірне збільшення як суправентрикулярних, так і шлуночкових екстрасистол за добу та 1 год. (р<0,05), та несуттєве збільшення пароксизмів ФП. На розвиток суправентри-кулярних та шлуночкових екстрасистол негативно впливала також тривалість ЦД більше 5 років, що призводило до суттєвого збільшення кількості суправентрикулярних екстрасистол за добу та 1 год., парних та групових екстрасистол за добу (р<0,05). Однак шлуночкові екстрасистоли в залежності від тривалості ЦД типу 2 мали тільки тенденцію до збільшення (р>0,05).

Поряд із цим отримані дані свідчать про те, що у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, надлишкова маса та ожиріння І-ІІІ ступенів суттєво не впливали на розвиток суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол та епізодів ФП (р>0,05).

Актуальним питанням у сучасній кардіології є вивчення впливу різних типів ремоделювання та структурно-функціональних змін міокарда в обстежених хворих на розвиток аритмій серця. У хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2 в 1-й групі з легким, 2-й групі з помірним і 3-й групі з важким перебігом захворювань ексцентричний тип ремоделювання ЛШ виникав у 79%, концентрично-ексцентричний (змішаний) тип – у 21%. При порівнянні цих двох типів ремоделювання ЛШ більш негативно впливав на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки концентрично-ексцентричний тип, який супроводжувався збільшенням параметру відносної товщини міокарду. Однак при цьому скоротлива здатність ЛШ, за даними ФВ ЛШ, суттєво не змінювалась (р>0,05).

Між двома вказаними типами ремоделювання ЛШ не визначалось суттєвої різниці впливу на структуру ЧСС та тривалість БІМ і ББІМ (р<0,05). Однак у період розвитку декомпенсації ЦД типу 2 спостерігалось достовірне збільшення розміру лівого передсердя (р<0,05). Поряд із цим більш тривалий перебіг ЦД типу 2 у хворих на ІХС, ускладнених аритміями, ремоделювання серця суттєво не впливало на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки (р>0,05).

При вивченні впливу ремоделювання серця на розвиток аритмій встановлено, що у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями, при концентрично-ексцентричному (змішаному) типі ремоделюван-ня ЛШ спостерігалась недостовірна тенденція до зменшення кількості суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол за добу і 1 год. та збільшення епізодів ФП за добу (р>0,05). Отже, в обстежених хворих обидва типи ремоделювання серця достовірно не сприяли розвитку аритмій серця.

Важливим питанням в обстежених хворих є вивчення предикторів розвитку порушень ритму серця. Для виявлення предикторів розвитку аритмій аналізували отримані параметри методом покрокової багатофакторної регресії з побудовою регресійної моделі. Із метою створення регресійної моделі використовували різні комбінації клінічно-інструментальних параметрів. Ефективність моделі аналізували за допомогою дисперсійного аналізу і критерію Фішера. Модель вважали ефективною при р>0,025. Нами в обстежених хворих створено три інформаційно-математичні моделі: 1) предиктори розвитку шлуночкової екстрасистолії; 2) предиктори розвитку суправентрикулярної екстрасистолії; 3) предиктори розвитку ФП.

На основі проведеного інформаційно-математичного аналізу предикто-рами виникнення шлуночкової екстрасистолії є блокада ніжок пучка Гіса (30%), індекс діаметру аорти (26%), ЧСС max ніч (13%), ІКСО (10%), БІМ (8,3%), тривалість ЦД (7,4%), гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) (6,3%); суправентрикулярних екстрасистол – тривалість ЦД (47%), ЧСС min (24%), НІ (19%), ФВ (10); фібриляції передсердь – суправентрикулярні екстрасистоли за 1 год (64%), ДЧСС акт (15%), індекс атерогенності (14%), ЧСС сер (6%), ХСН 2А ст. (1%).

Усі наведені вище показники мали значний вплив на вихідні параметри трьох інформаційно-математичних моделей. Отримані результати досліджень в обстежених хворих дають змогу прогнозувати виникнення шлуночкових, суправентрикулярних екстрасистол та ФП, що має важливе значення в кардіології та ендокринології.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що при більш тривалому перебігу ЦД типу 2, ІХС і розвитку аліментарно-конституціо-нального ожиріння І-ІІІ ступенів виникали достовірно частіше шлуночкові, суправентрикулярні екстрасистоли та епізоди ФП (р<0,05). При ГЛШ І ступеню (без систолічного перевантаження) за даним ЕКГ більш рідко визначали суправентрикулярні екстрасистоли, а при ГЛШ ІІ ступеню (із систолічним перевантаженням) – більш часто зустрічались шлуночкові екстрасистоли. Між виникненням шлуночкових і надшлуночкових екстрасистол існував прямий кореляційний взаємозв’язок (р<0,05). Гіпертонічна хвороба 2-3 ст. сприяла виникненню БІМ, БІМ акт, ББІМ, ББІМ акт. У випадку збільшення вмісту тригліцеридів у крові виникали епізоди ББІМ, а при зменшенні ХС ЛПВЩ – напади стабільної стенокардії.

Для корекції виявлених змін нами використовувались три методи лікування. У 1-й групі хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених порушеннями ритму серця (із легким перебігом захворювань) під впливом комплексного тривалого лікування з застосуванням БАБ ІІІ покоління небіволола в дозі 5 мг/добу через 3 тиж., 3 та 12 міс спостерігалось достовірне покращення структури ЧСС (ЧСС max, ЧСС min, ЧСС сер, ЧСС акт, ЧСС ніч), зменшення кількості суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол за добу та 1 год., парних і групових шлуночкових екстрасистол за добу і короткочасних нападів ФП за добу та покращення деяких показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, індексу кінцево-систолічного розміру (р<0,05). Вказані зміни призводили до зменшення нападів стенокардії та збільшення кількості хворих, в яких вони не виникали. Тобто через 3 тиж. і 3 міс лікування відбувалось значне достовірне зменшення частих і наростання рідких нападів стенокардії (у цих підгрупах пацієнтів напади стенокардії не зустрічались більше, як у 50%). Проведене комплексне лікування з застосуванням небіволола призводило до покращення показників ліпідного обміну (достовірного зменшення загального холестерину, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, індексу атерогенності) та вуглеводного обміну (суттєво зменшувався вміст цукру в крові та переходив ЦД із фази декомпенсації та субкомпенсації в фазу компенсації) (р<0,05), що сприяло позитивному зменшенню аритмій та короткотривалих епізодів ішемії міокарда.

У 2-й групі хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями серця (з помірною важкістю захворювань), під впливом комплексного лікування з застосуванням БАБ небіволола в дозі 5 мг/добу в комбінації з інгібітором АПФ еналаприлом у дозі 10-20 мг/добу, через 3 тиж., 3 і 12 міс визначались такі ж позитивні зміни структури ЧСС, покращення коронарного кровообігу, у результаті чого зменшувалась тривалість БІМ, ББІМ, кількість суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол за добу і 1 год., парних та групових шлуночкових екстрасистол за добу, короткотривалих пароксизмів ФП за добу (р<0,05). При вивченні динаміки показників внутрішньосерцевої гемодинаміки в обстежених хворих з’ясовано, що під впливом вказаного лікування спостерігалось суттєве зменшення індексу розміру лівого передсердя (ІРЛП), індексу розміру правого шлуночка (ІРПШ), та збільшення ФВ, що свідчить про покращення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки. Поряд із цим під впливом такого лікування достовірно покращувались показники ліпідного та вуглеводного обмінів (р<0,05), відбувався перехід декомпенсованої та субкомпенсованої форми ЦД типу 2 в компенсовану форму захворювання.

У 3-й групі хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями серця (із важким перебігом захворювань), під впливом комплексного лікування з застосуванням БАБ небіволола в дозі 5 мг/добу в комбінації з інгібітором АПФ еналаприлом у дозі 10-20 мг/добу та цитопротектора триметазидина в дозі 60 мг/добу визначалась аналогічна позитивна динаміка показників системи кровообігу: покращення структури ЧСС, зменшення кількості суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол за добу та 1 год., парних і групових шлуночкових екстрасистол за добу, короткотривалих пароксизмів ФП за добу, позитивних змін параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки (ІРЛП, ІРПШ, ФВ), що призводило до покращення коронарного кровообігу та зменшення тривалості БІМ та ББІМ (р<0,05), а також зменшення нападів стенокардії та зникнення їх у більшості випадків, покращення показників ліпідного та вуглеводного обміну.

Отже, у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями серця, усі три методи лікування призводили до суттєвого покращення показників ліпідного та вуглеводного обмінів, що супроводжувалось суттєвим зменшенням вмісту загального холестерину, тригліцеридів, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, індексу атерогенності, збільшення концентрації ХС ЛПВЩ та зменшення базальної глікемії (р<0,05), переходу декомпенсованої та субкомпенсованої форми у компенсовану форму ЦД типу 2, під впливом вказаного лікування визначались не значні побічні реакції цих препаратів (розвиток синусової брадикардії, диспепсичних проявів, артеріальної гіпотензії).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягало у вивченні предикторів розвитку аритмій у хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2 та ефективності комплексного лікування з застосуванням бета-адреноблокатора небівололу, інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента еналаприлу, цитопротектора триметазидину в різних комбінаціях.

1. У хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2 визначали часті суправентрикулярні (87%), шлуночкові (60%), парні і групові шлуночкові (17%) екстрасистоли, пароксизми фібриляції (30%), достовірне збільшення показників структури ЧСС з розвитком больової та безбольової ішемії міокарда за даними холтерівського моніторування ЕКГ у порівнянні з хворими на ІХС без ЦД.

2. При ІХС у поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями серця, визначали розвиток ексцентричного (79,0%), концентрично-ексцентричного (21,0%) ремоделювання лівого шлуночка, суттєве збільшення розмірів і порожнин серця (індексу кінцево-систолічного розміру, індексу кінцево-діастолічного розміру, індексу розміру лівого передсердя, індексу правого шлуночка, товщини задньої стінки лівого шлуночка, індексу кінцево-систолічного об’єму, індексу кінцево-діастолічного об’єму), маси міокарда лівого шлуночка та зниження фракції викиду, що свідчить про структурно-геометричну перебудову міокарда та зниження його інотропної функції.

3. В обстежених хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2 згідно інформаційно-математичних моделей предикторами розвитку шлуночкової екстрасистолії є: блокади ніжок пучка Гіса (30%), індекс діаметру аорти (25%), ЧСС max ніч (13%), індекс кінцево-систолічного об’єму (10%), больова ішемія міокарда (8,3%), цукровий діабет (7,4%), гіпертрофія лівого шлуночка (6,3%); суправентрикулярної екстрасистолії – цукровий діабет (47%), ЧСС min (24%), нічний індекс (19%); фракція викиду (10%); пароксизмів фібриляції передсердь – суправентрикулярні екстрасистоли (64%), ДЧСС акт (15%), індекс атерогенності (14%), ЧСС сер (6%), які дозволяють прогнозувати виникнення аритмій серця.

4. У хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2, легкого перебігу та помірними змінами в системі кровообігу, ускладнених аритміями, під впливом комплексного лікування з застосуванням бета-адреноблокатора небіволола спостерігалось достовірне зменшення суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол, парних та групових шлуночкових екстрасистол, пароксизмів фібриляції передсердь за добу, зменшення ознак гіпертрофії лівого шлуночка, епізодів больової та безбольової ішемії міокарду, та несуттєве покращення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки протягом тривалого однорічного спостереження. В обстежених хворих із середнім і важким перебігом ЦД типу 2, ІХС, гіпертонічної хвороби під впливом комплексного лікування відповідно з застосуванням комбінацій небіволола з еналаприлом та небіволола, еналаприла з триметазидином визначалось суттєве зменшення суправентрикулярних, шлуночкових екстрасистол, парних та групових шлуночкових екстрасистол, пароксизмів фібриляції передсердь за добу, покращення структури частоти серцевих скорочень, зменшення епізодів больової та безбольової ішемії міокарду, ремоделювання лівого шлуночка протягом тривалого однорічного спостереження.

5. У хворих під впливом вказаних 3-х методів лікування спостерігалась позитивна динаміка показників ліпідного обміну і базальної глікемії (достовірне зменшення вмісту цукру в крові, загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів низької щільності, холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності, індексу атерогенності, збільшення холестерину ліпопротеїдів високої щільності) та перехід декомпенсованої та субкомпенсованої в компенсовану форму цукрового діабету. При застосуванні небіволола, еналаприла та триметазидина визначались поодинокі не важкі побічні реакції препаратів (розвиток синусової брадикардії, артеріальної гіпотензії, диспепсичні прояви тощо).

Практичні рекомендації

1. Для визначення предикторів розвитку аритмій серця у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2 з різним ступенем важкості захворювань необхідно проводити реєстрацію ЕКГ, холтерівського моніторування ЕКГ, ЕхоКГ, визначати показники вмісту цукру та ліпідного спектру крові.

2. У хворих на ІХС в поєднанні з ЦД типу 2 необхідно прогнозувати фактори ризику виникнення аритмій серця. Предикторами розвитку шлуночкової екстрасистолії є: блокади ніжок пучка Гіса (30%), індекс діаметру аорти (25%), ЧСС max ніч (13%), індекс кінцево-систолічного об’єму (10%), больова ішемія міокарда (8,3%), цукровий діабет (7,4%), гіпертрофія лівого шлуночка (6,3%); суправентрикулярної екстрасистолії – цукровий діабет (47%), ЧСС min (24%), нічний індекс (19%), фракція викиду (10%); пароксизмів фібриляції передсердь – суправентрикулярні екстрасистоли (64%), ДЧСС акт (15%), індекс атерогенності (14%), ЧСС сер (6%), які потрібно коректувати за допомогою медикаментозних засобів для попередження виникнення порушень ритму серця.

3. Із метою оптимізації лікування, вторинної профілактики виникнення суправентрикулярної, шлуночкової екстрасистолії та пароксизмів ФП у хворих із різною важкістю захворювань необхідно диференційовано застосовувати БАБ небіволол у дозі 5 мг/добу при легкому перебігу захворювань; небіволол у комбінації з інгібітором АПФ еналаприлом у дозі 10-20 мг/добу при середній важкості захворювань або небіволол, еналаприл у комбінації з цитопротектором триметазидином у дозі 60-75 мг/добу при важкому перебігу захворювань тривало протягом року.

4. Хворим на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2 безпечно призначати небіволол, еналаприл та триметазидин, оскільки побічні реакції препаратів (синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія і диспепсичні прояви) виникають у поодиноких випадках, та суттєво не впливають негативно на перебіг цих поєднаних захворювань.

СПИСОК ПРАЦЬ, ПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Денисюк В.И., Денесюк Е.В. Клиническая эффективность комбинированной антиаритмической терапии при ИБС в сочетании с сахарным диабетом, осложнившимся резистентной формой фибрилляции предсердий // Ліки України. – 2001. - №4. – С. 59-60 (Здобувачем проведено збір матеріалу та оформлення роботи до друку. Співавтор проф. Денисюк В.И. відредагував висновки).

2. Денисюк В.И., Денесюк Е.В. Клиническая эффективность антиаритмической терапии при фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом // Ліки України. – 2001. - №3. – С. 60-61 (Здобувачем проведено збір матеріалу та оформлення роботи до друку. Співавтор проф. Денисюк В.И. статтю відредагував).

3. Денесюк Е.В. Влияние декомпенсированной формы сахарного диабета типа 2 в сочетании с ИБС на развитие аритмий сердца // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. - №1/1. – С. 134.

4. Денесюк О.В. Підготовче лікування мерехтіння передсердь у хворих на ІХС у поєднанні з цукровим діабетом // Республ. наук.-практ. конф. з міжнародною участю „Ефективні методи лікування захворювань серця, судин та інших органів (29-30 вересня, 1999 р.). – Вінниця, 1999. – С. 30-31.

5. Денесюк О.В., Стоцька Т.В. Лікування та профілактика аритмій серця при ІХС у поєднанні з цукровим діабетом типу 2 небівололом у комбінації з еналаприлом та триметазидином // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2005. – Т. 9, №2. – С. 351 (Здобувач зібрала матеріал, оформила роботу, співавтор лікар Стоцька Т.В. проводила редагування тезів).

6. Денесюк О.В. Ефективність небівололу та еналаприлу в лікуванні аритмій при ішемічній хворобі серця у поєднанні з цукровим діабетом типу 2 // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2006. – Т. 10, №1. – С. 36-39.

7. Денесюк О.В. Клінічна ефективність комбінованого застосування небіволола та еналаприла при аритміях серця у хворих на ІХС у поєднанні з цукровим діабетом типу 2 // Мат. Пленуму правління асоціації кардіологів України “Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (27-29 вересня, 2005 р.). – Київ, 2005. – С. 88.

8. Сєркова В.К., Денесюк О.В. Клінічна ефективність комбінованого лікування аритмій у пацієнтів з ішемічною хворобою серця і цукровим діабетом типу 2 // Український кардіологічний журнал. Спец. випуск. – 2006. – С. 180-182 (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Співавтором професором Сєрковою В.К. відредаговані висновки).

9. Денисюк О.В. Вторинна профілактика аритмій серця при ішемічній хворобі серця у поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу протягом року // Мат. Об’єднаного пленуму правлінь кардіологів, кардіохірургів, нейрохірургів та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань” (19-20 вересня, 2006 р.). – Київ, 2006. – С. 111-112.

АНОТАЦІЯ

Денесюк О.В. Предиктори розвитку аритмій серця у хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з цукровим діабетом типу 2 та ефективність різних методів лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2007.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування аритмій серця у хворих на ІХС в поєднанні з цукровим діабетом типу 2 шляхом застосування комплексної терапії і диференційного використання препаратів у залежності від ступеня важкості поєднаних захворювань і наявності кількості предикторів розвитку порушень ритму серця. У хворих на ІХС у поєднанні з ЦД типу 2, ускладнених аритміями, з легким перебігом захворювань під впливом комплексного лікування з застосуванням БАБ небіволола в дозі 5 мг/добу, із середньою важкістю захворювань - небіволола та інгібітора АПФ еналаприла у дозі 10-20 мг/добу та з важким перебігом захворювань - небіволола, еналаприла та цитопротектора триметазидина в дозі 60 мг/добу протягом року відбувалось достовірне зменшення кількості суправентри-кулярних, шлуночкових екстрасистол, та пароксизмів ФП за добу (р<0,05), зменшення частих і наростання рідких нападів стенокардії, покращення показників ЕхоКГ та підвищення скоротливої здатності серця, покращення показників ліпідного та вуглеводного обмінів (р<0,05).

Ключові слова: аритмії серця, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет типу 2, лікування небівололом, еналаприлом і триметазидином.

АННОТАЦИЯ

Денесюк Е.В. Предикторы развития аритмий сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и эффективность различных методов лечения. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. Ивано-Франковский государствен-ный медицинский университет МОЗ Украины, Ивано-Франковск, 2007.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения аритмий сердца у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом типа 2 путем применения комплексной терапии и дифферен-цированного применения препаратов в зависимости от степени тяжести сочетанных заболеваний и наличия количества предикторов развития нарушений ритма сердца.

У больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 определялись частые суправентрикулярные (87%), желудочковые (60%), парные и групповые желудочковые экстрасистолы (17%), кратковременные пароксизмы фибрил-ляции предсердий (30%), достоверные нарушения структуры частоты сердечных сокращений с развитием болевой и безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. При изучении структурно-функциональных изменений в миокарде эксцентрический тип ремоделирования диагностирован в 79,0%, концентрично-эксцентрический – в 21,0% случав.

У обследованных больных по данным построенных информационно-математических моделей предикторами развития желудочковой экстрасистолии являются блокада ножек пучка Гиса (30%), индекс диаметра аорты (26%), ЧСС max ноч. (13%), индекс конечно-систолического объема (10%), болевая ишемия миокарда (8,3%), сахарный диабет (7,4%), гипертрофия левого желудочка (6,3%); суправентрикулярных экстрасистол – сахарный диабет (47%), ЧСС min (24%), ночной индекс (19%), фракция выброса (10%); фибрилляции предсердий – суправентрикулярные экстрасистолы за 1 час (64%), ДЧСС акт (15%), индекс атерогенности (14%), ЧСС сер (6%), хроническая сердечная недостаточность 2А ст. (1%), которые позволяют прогнозировать возникновение аритмий сердца.

У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом типа 2, осложненных аритмиями сердца (с легким течением заболеваний), после комплексного лечения с применением бета-адреноблокатора небиволола в дозе 5 мг/сут определялось достоверное уменьшение суправентрикулярных, желудочковых экстрасистол, парных и групповых желудочковых экстрасистол, кратковременных пароксизмов фибрилляции предсердий за сутки, уменьшение признаков гипертрофии левого