МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних ПРОБЛЕМ сім'ї

ГАЙСТРУК НАТАЛІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.36;618.3-16,155.194.5.021

АНТЕНАТАЛЬНА ОХОРОНА

ПЛОДА У ВАГІТНИХ З ГІПЕРТЕНЗИВНИМИ РОЗЛАДАМИ

(ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ І ЛІКУВАННЯ)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк-2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Наукові консультанти:

- доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Київський інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний співробітник відділення патології вагітності та пологів

- заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Задорожна Тамара Данилівна, Київський інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач лабораторії патоморфології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Сімрок Василь Васильович, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету, Луганський державний медичний університет МОЗ України

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика м. Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “_27_” _квітня__2007 р. о _12.00_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “_27_” _березня__2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Долгошапко О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Антенатальна охорона плода – одна з найбільш важливих проблем сучасного акушерства і перинатології, основним завданням якої є зниження перинатальної захворюваності та смертності (Вихляева Е.М., Хотжаева З.С., 2004).

Відомо, що перинатальна захворюваність та смертність залежить від стану здоров’я вагітної, функції плацентарного комплексу, перебігу та ведення вагітності і пологів, впливу на організм жінок соціально-біологічних факторів зовнішнього середовища.

В сучасних умовах при екологічних навантаженнях, економічної нестабільності, незважаючи на втілення в життя Законів України „Про охорону дитинства”, важливих державних програм „Репродуктивне здоров’я”, „Безпечне материнство”, демографічна ситуація в країні несприятлива, смертність перевищує народжуваність, здоровґя населення в стані психоемоційної напруги, в тому числі і у жінок репродуктивного віку, зберігаються тенденції до збільшення кількості ускладнень вагітності і погіршення стану плода (Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В., 2004).

З літератури відомо, що одним із найбільш серйозних ускладнень вагітності, які несприятливо впливають на вагітну та плід є прееклампсія (Роговая О.Н., 2000).

За даними МОЗ України, до останнього часу в структурі материнської смертності прееклампсія займала одне з перших місць (Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я., 2002).

Перинатальна смертність при цьому ускладненні вагітності також висока і складає від 24 до 67%о, а перинатальна захворюваність сягає 46,3-78,0‰ (Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.М., 2004).

Кожна п’ята дитина, яка народилася від жінки з прееклампсією, має соматичні або неврологічні розлади, а також тією чи іншою мірою відстає у фізичному та психоемоційному розвитку тривалі роки (Савельева Г.М., 2004).

Відомо, що ведучим симптомом при прееклампсії являються гіпертензивні розлади.

Серед багатьох причин підвищення АТ у вагітних найбільш часто зустрічається і гіпертонічна хвороба, яка також несприятливо впливає на внутрішньоутробний розвиток плода (Лук’янова І.С., Гутман Л.Б., 2002).

Перинатальна смертність складає 12,4 ‰ у вагітних з прееклампсією і 12,3‰ у вагітних з гіпертонічною хворобою. Звертає на себе увагу той факт, що в структурі перинатальної смертності провідне місце займає антенатальна загибель плода.

Як відомо, основною причиною порушень внутрішньоутробного стану плода є плацентарна недостатність і гіпоксія (Серов В.Н., Сидельникова В.Н. 2003).

Патологічні зміни, які відбуваються в плаценті при гіпертензивних розладах призводять до порушень материнсько-плацентарно-плодового кровотоку, зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода, обмеження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі, порушення процесів дозрівання плаценти. Все це призводить до плацентарної недостатності і зниження витривалості плода до гіпоксії (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000).

За даними авторів (Дашкевич В.Є., Коломійченко Т.В., Янюта С.М., 2004) у вагітних з прееклампсією плацентарна недостатність розвивається в 40% випадків. Плацентарна недостатність це не хвороба, а патологічний синдром при вагітності, який розвивається внаслідок порушення транспортної, трофічної, ендокринної і метаболічної функції плаценти і призводить до гіпоксії плода та затримки його внутрішньоутробного розвитку (Чепка Ю.Л., 2001).

Значна частота ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних з гіпертензивними розладами свідчить не тільки про актуальність, але і про нез’ясованість до теперішнього часу механізмів розвитку даної патології, що супроводжується багатоплановою розрегуляцією метаболічних процесів. Дані обставини вказують на необхідність продовження пошуків цих механізмів з метою їх нормалізації і ліквідації несприятливих впливів на організм матері і плода.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми, затвердженої МОЗ України, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова „Вивчення функціонального стану та адаптаційних можливостей системи мати-плацента-плід при акушерській та екстрагенітальній патології з подальшим прогнозуванням перебігу вагітності та пологів” (№ державної реєстрації 0101U007215). Тема дисертаційної роботи затверджена експертною комісією АМН та МОЗ України „Акушерство і гінекологія” (Протокол № 4 від 06.06.2002 р.). Тема дисертації відповідає основним напрямкам Національної програми „Репродуктивне здоров'я 2001-2005” (Наказ Президента України №203/2001 від 26.03.2001 р.)

Мета дослідження: знизити частоту перинатальної захворюваності і смертності у вагітних з гіпертензивними розладами шляхом розробки науково обгрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію нейроендокринних, метаболічних порушень та процесів регуляції апоптозу в плаценті.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний та проспективний аналіз перебігу пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених у жінок з гіпертензивними розладами.

2. Вивчити особливості метаболічних процесів в організмі вагітних з гіпертензивними розладами та стан білково-синтезуючої функції плаценти при плацентарній недостатності.

3. Дослідити психоемоційний стан і нейроендокринну адаптацію у обстежених вагітних.

4. Оцінити морфологічний, гістохімічний стан плацент, особливості системи регуляції апоптозу та експресії компонентів екстрацелюлярного матриксу в послідах породіль з гіпертензивними розладами.

5. На підставі показників біофізичних (КТГ, УЗД, БФП, допплерографії) та гормональних методів проаналізувати материнсько-плодові взаємовідносини.

6. Створити алгоритм і математичну модель індивідуалізованого прогнозування порушень плода та перевірити її ефективність.

7. Патогенетично обґрунтувати, розробити та впровадити в практику систему організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на антенатальну профілактику ускладнень вагітності, порушень стану плода та оцінити їх ефективність.

Об’єкт дослідження – вагітні з гіпертензивними розладами (прееклампсія, хронічна гіпертензія).

Предмет дослідження - перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого, стан фетоплацентарного комплексу, психоемоційний стан вагітних і нейроендокринна адаптація; морфологія і функції плаценти, окисно-енергетичні процеси в плаценті, прогнозування, лікувально-профілактичні заходи.

Методи дослідження - клінічні, функціональні (кардіомоніторне, ультразвукове, допплерографічне дослідження), біохімічні, радіоімунологічні, метод твердофазного імуноферментного аналізу, анкетно-опитувальні, морфологічні: гістологічні та імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного вивчення материнсько-плодових взаємовідносин і математичного аналізу доведена патогенетична роль гормонально-метаболічних, психо-вегетативних та нейроендокринних порушень у виникненні плацентарної недостатності акушерських ускладнень і перинатальної патології та смертності.

Визначена частота, характер та структура ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з гіпертензивними розладами, проаналізована їхня залежність від ступеня тяжкості і стадії компенсації гіпертензії.

На основі вивчення концентрації плацентарних білків (АМГФ, ПАМГ, ХСМТ, ПАПП-А, IGF-1, ц-АМФ) вперше доведено роль порушень білково-синтетичної функції плаценти в механізмах розвитку плацентарної недостатності у жінок з гіпертензивними розладами.

Вперше на підставі комплексного дослідження перекисного окислення білків та системи L-аргінін/NO у вагітних з гіпертензивними розладами виявлено особливості їх змін в залежності від ступеня тяжкості гіпертензивних розладів та їхня роль в розвитку порушень плода. Крім того, нами вперше встановлено кореляційний зв’язок між падінням загального фонду нітритів та нітратів і активацією постсинтетичної окисної модифікації білків. Окисна деградація білків активними формами кисню, змінюючи просторову форму білкових молекул, і в силу цього дестабілізуючи обмінні та мембрано-транспортні процеси може призводити або обумовлювати значні зрушення в характері протікання метаболічних реакцій. Пусковим механізмом розбалансування регуляторних факторів може бути дефіцит оксиду азоту. Останній, впливаючи на процеси дилятації судинного русла, а отже на процеси оксигенації організму, при його дефіциті може відігравати роль пускового механізму в зриві компенсаторних реакцій у системі мати-плацента-плід.

Вперше математично доведена залежність між рівнем функціонування цих систем та станом плода і новонародженого.

У вагітних з гіпертензивними розладами вперше проведено дослідження в структурах плаценти експресії регуляторів апоптозу BCL-2 та рецепторів CD95, APO-1/FAS та визначення компонентів екстрацелюлярного матриксу (колагенів І та ІІІ типу). Результати цього аналізу разом з даними морфологічних досліджень дозволили розкрити механізми раннього формування плацентарної недостатності при гіпертензивних розладах та розробити принципи корекції порушень функціонального стану плаценти в різні терміни вагітності за цієї патології.

Одержано нові дані про характер змін психоемоційного стану та нейроендокринної адаптації у вагітних з гіпертензивними розладами і їхню роль у формуванні порушень в системі мати-плацента-плід, що дозволиловперше застосувати їх в якості одного з критеріїв прогнозування розвитку плацентарної недостатності та обґрунтувати необхідність корекції таких порушень для покращання якості життя вагітних.

Вперше створено математичну модель прпогнозування порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами.

Отримано патент України на корисну модель № 19177 „Спосіб лікування плацентарної недостатності у жінок з гіпертонією вагітних, пізніми гестозами, невиношуванням вагітності” від 15 грудня 2006 року

Представлено наукове обґрунтування та оцінка ефективності застосування розробленої системи організаційних та лікувально-профілактичних заходів, які включають використання біофлаваноїдів та антигомотоксичних препаратів, що забезпечує зниження частоти ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, забезпечує значне покращання фізичного стану новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень визначені групи ризику розвитку по виникненню порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами. Для практичної охорони здоров'я вперше розроблено і впроваджено в практику систему математичного прогнозування порушень плода. Визначені метаболічні та гормональні критерії ранньої діагностики порушень плода. Розроблені лікувально-профілактичні заходи для вагітних з прееклампсією і хронічною гіпертензією І ст. Запропонована нами вдосконалена терапія у 250 вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і прееклампсією дозволили суттєво знизити кількість ускладнень, зменшити частоту асфіксій, ліквідувати перинатальну смертність та покращити фізичний стан новонароджених порівняно із існуючими методами лікування.

Впровадження результатів дослідження. Основні результати дослідження використовуються в практиці роботи пологових будинків № 1, № 2, Центру матері та дитини м. Вінниці, Вінницької обласної лікарні ім. М.І. Пирогова, пологових будинках м. Хмельницького, м. Житомира, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ). Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі (в лекціях та практичних заняттях), що проводяться для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, для акушерів-гінекологів Вінницької та Хмельницької областей, на кафедрах акушерства та гінекології № 1 і № 2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Дисертантом самостійно виконано пошук і проведено аналіз даних літератури та патентної інформації за темою дослідження, визначено мету та завдання дослідження.

Автором зроблений клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів у вагітних з гіпертензивними розладами, розроблена анкета-опитувальник і проведене анкетування вагітних для визначення факторів ризику щодо розвитку ПН при гіпертензивних розладах у вагітних.

Здобувач самостійно провела формування груп вагітних, первинну обробку та аналіз отриманих результатів, статистичний аналіз результатів дослідження. Дисертант брала участь у проведенні інструментальних досліджень вагітних та лікуванні запропонованими методами.

Аналіз і заключення за отриманими результатами, які дозволили сформулювати наукові положення і зробити висновки з даної роботи, є особистим внеском дисертанта в розробку проблеми антенатальної охорони плода, профілактики та лікування плацентарної недостатності у жінок з гіпертензивними розладами.

Автором запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику.

Апробація результатів роботи. Основні результати досліджень, включених до дисертації, висвітлено на Всеєвропейському Конгресі акушерів-гінекологів (Прага, 2002), на 36-му Конгресі Міжнародного товариства з вивчення патофізіології вагітності організації гестозу (Москва, 24-28 травня 2004), на з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на Пленумах акушерів-гінекологів України (Київ, 2001, 2004, 2005), на ХІІ-му З’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров'я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), на науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів України (Тернопіль, 2002, 2003), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів (Вінниця, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 наукові роботи, із них 29 – у фахових журналах, затверджених переліком ВАК України, патент України на корисну модель № 19177 „Спосіб лікування плацентарної недостатності у жінок з гіпертонією вагітних, пізніми гестозами, невиношуванням вагітності” від 15 грудня 2006 року.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 346 сторінках друкованого тексту (з них 288 основного тексту), складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, двох додатків і списку використаних джерел, що включає 354 вітчизняних і 119 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 50 таблицями і 49 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № 12 від 26 квітня 2006 р.) встановлено, що проведене дослідження не суперечить загально прийнятим біоетичним нормам та може бути використане в дисертаційному дослідженні.

З метою вивчення частоти гіпертензивних розладів у вагітних, впливу його на перебіг пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених, нами проведено ретроспективний аналіз 8450 історій пологів із акушерського відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці за 1990-2000 роки.

Групи хворих, що були відібрані для дослідження повністю відповідають сучасній класифікації (ISSHP, 2000, міжнародного товариства з вивчення гіпертензії у вагітних) – наказ № 676 (від 31.12.2004 р.) „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.

Для розробки системи лікувальних і профілактичних заходів та досягнення поставленої мети нами були висунуті наступні робочі гіпотези:

1. Розбалансування регуляторних факторів багатьох систем у вагітних з гіпертензивними розладами, на нашу думку, може ініціюватись дефіцитом окисних сполук азоту, забезпечуючи процеси дилятації судинного русла, а отже оксигенації організму та зростаючим за цих умов посиленням окисної деструкції білків, що, в свою чергу, може призводити до їх деполімеризації, порушень не тільки мембрано-транспортних функцій клітини, але й загибелі останніх. При цьому ми не виключаємо можливість індукції процесів апоптозу клітин плаценти, що може відігравати вирішальну роль у розвитку плацентарної недостатності, а отже, ускладненому перебігу вагітності.

2. Враховуючи механізми активації апоптозу можна оцінити переважаючий тип ураження фетоплацентарного комплексу (гіпоксичний чи аутоімунний).

3. При складанні плану лікування вагітних з гіпертензивними розладами необхідно враховувати не лише рівень артеріальної гіпертензії, але і ступінь метаболічних, окисно-відновних та нейроендокринних порушень, оскільки останні являються ключовим поштовхом у виникненні фетоплацентарного дисбалансу.

4. Впровадження програми лікувально-профілактичних заходів при гіпертензивних розладах із диференційованим підходом на різних етапах надання допомоги сприяє зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, яка включала 6 етапів.

На І етапі з метою вивчення частоти гіпертензивних розладів у вагітних, впливу її на перебіг пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених, нами було проведено ретроспективний аналіз 8180 карт вагітних та історій пологів у пацієнтів з нормотонією та гіпертензивними розладами із акушерського відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці за 1990-2000 роки.

На ІІ етапі проведено комплексні дослідження 250 вагітних з гіпертензивними розладами і 55 жінок з фізіологічною вагітністю і нормальним артеріальним тиском. Дослідження проводились у ІІ і ІІІ триместрах вагітності. Вагітні з гіпертензивними розладами були розподілені на 3 групи: І групу склали 130 вагітних з легкою прееклампсією, ІІ групу склали 60 жінок з прееклампсією середньої тяжкості, а в ІІІ групу увійшли 60 жінок з хронічною гіпертензією І стадії. Діагноз хронічної гіпертензії встановлювали за даними фізикального анамнезу та клініко-лабораторних методів дослідження.

На ІІІ етапі з метою оцінки стану плацент, ступеня їх гіпоксичного ураження нами було проведено морфологічне, гістохімічне та імуногістохімічне обстеження 67 плацент від породіль з гіпертензивними розладами і 20 плацент від породіль з фізіологічним перебігом вагітності.

На ІV етапі для виявлення впливу гіпертензивних розладів на стан плода нами було проведено комплексне дослідження плодів від 250 породіль з гіпертензивними розладами і 55 породіль з фізіологічним перебігом вагітності.

На V етапі з метою раннього виявлення порушень плода та ефективної її корекції при гіпертензивних розладах у вагітних нами була створена на 150 вагітних з гіпертензивними розладами математична модель прогнозування порушень стану плода та перевірена її достовірність, ефективність та адекватність на 100 вагітних з гіпертензивними розладами. Для доведення практичної цінності, результативності та доцільності використання створеної моделі прогнозування порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами, нами було проведено порівняльно-аналітичне дослідження з використанням даної моделі. В даному дослідженні брали участь дві групи вагітних. Перша група – основна: до неї входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, які були відібрані із раніше створеної групи, що включала 130 вагітних з легкою прееклампсією.

Друга група – порівняння, до складу якої входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості. Вона була створена додатково з метою порівняльної оцінки ефективності раннього прогнозування та раннього застосування запровадженої терапії.

На VІ етапі був досліджений вплив запропонованої терапії на психоемоційний стан, стан метаболічних, окисно-відновних процесів, рівень експресії анти- і проапоптозних рецепторів, колагенів І та ІІІ типів у вагітних з гіпертензивними розладами та стан плода і новонародженого.

На даному етапі брали участь 250 вагітних з гіпертензивними розладами, які були розподілені на дві групи: І група – порівняння, до складу якої входили 120 вагітних, яким була призначена тільки базова терапія (60 вагітних з легкою прееклампсією, 30 вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і 30 вагітних з хронічною гіпертензією); ІІ група – основна, до складу якої входили 130 вагітних, яким була призначена і базова, і запропонована нами терапія (70 вагітних з легкою прееклампсією, 30 вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і 30 вагітних з хронічною гіпертензією). Новонароджені від матерів, яким було проведено базову і запропоновану нами терапію були розподілені на такі ж групи.

Для визначення стану плода застосовувалась кардіотокографія. За допомогою кардіомонітору „Біомедіка” (Італія) протягом 30-ти хвилин зі швидкістю руху стрічки 1 см/хв. проводили запис кардіотокограм. Кардіотокограма оцінювалась за шкалою Fischer (1973) за наступними показниками: базальна частота серцевих скорочень, варіабельність ритму – амплітуда та частота осциляцій, кількість, глибина та тривалість акцелерацій та децелерацій.

Для діагностики матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу використовували допплерографічне дослідження з визначенням максимальної систолічної швидкості кровообігу і кінцевої швидкості діастолічного кровообігу та вираховуванням систоло-діастолічного (С/Д) співвідношення (коефіцієнту), індексу резистентності (ІР), пульсаційного індексу (ПІ). Для оцінки стану плода також вивчали вміст гормонів та білків плацентарного комплексу. Кількісне визначення ПЛ, естріолу, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові проводилось методом твердофазного імуноферментного аналізу (ЕИ8А), сендвіч-типу з використанням наборів Рlасеntal Lactogen Diagnostic Кіt НРL ЕІА КІТ (ВСМ-Diagnostics, США), ІФА-набору 449-3700 Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (DSL-10-3700) (Diagnostic Systems Laboratories, США), “Стероид ИФА-кортизол” (Санкт-Петербург, Росія). Концентрацію специфічних білків вагітності АМГФ, ПАМГ, ПАПП-А, IGF-I в сироватці венозної крові, а також ц-АМФ в плазмі крові вагітних також визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу “сендвіч”-варіанту з використанням моноклональних антитіл тест-системи АМГФ - ферти тест М (ДІА-М, Москва, Росія), тест ПАМГ-1-Фертитест-М (ДИА-М, (Москва, Росія), ПАПП-А - Elisa (DRG Diagnostics), ІФА-наборів для визначення IGF-I без екстракції (DSL-10-2600) (Diagnostic System Laboratories, Texac, США) та ІФА-АФ-цАМФ (ДИА-М, Москва, Росія). Оцінку активності ферментних систем АСТ і АЛТ проводили за допомогою динітрофенілгідразинового методу Ратмана-Френкеля.

Активність лактатдегідрогенази визначалася за допомогою реакції з 2,4-динітрофенілгідразином (метод Севела-Товарека), а лужної фосфатази - за допомогою уніфікованого методу визначення активності фосфатази по реакції гідролізу п-нітрофенілфосфату.

Вміст вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом Сакагучі, в основі якого лежить механізм утворення кольорового комплексу аргініну з б-нафтолом в присутності окислювача. Кількість аргініну розраховували користуючись калібрувальним графіком, складеним у відповідності до умов проведення досліду і який являє собою криву залежності оптичної щільності від кількості аргініну. Кількість вільного L-аргініну в сироватці виражали в мкмоль/л.

Про вміст NO в сироватці крові судили по рівню його продуктів метаболізму – сумарних нітритів (NO2-) і нітратів (NO3-). Для визначення рівня метаболітів NO в зразках проводили реакцію відновлення нітрат-іонів в нітрит-іони з попередньою депротеінізацією і наступною реакцією з реактивом Грісса. Спектрофотометрування досліджуваного зразка проводили на СФ-26 при d=540 нм в кюветі товщиною шару 1 см проти контрольної проби. Вміст метаболітів NO визначали використовуючи калібрувальний графік, побудований у відповідності з умовами проведення досліду і виражали в мкмоль/л.

З метою вивчення стану окисної модифікації білка визначали рівні карбонільніх похідних при різних довжинах хвиль в умовах спонтанного і металкаталізованого окислення. Рівні карбонільних похідних визначали в одиницях оптичної щільності на 1 мл сироватки. З метою визначення карбонільних похідних використовували методику Левіна в модифікації Дубініної.

З метою уточнення характеру та об’єктивізації ступеня психовегетативних розладів всім жінкам, що були включені в дослідження було проведено анкетування за допомогою спеціально розробленого опитувальника. Для визначення ступеня вираженості синдрому вегетативної дистонії (СВД) використовували анкету для виявлення ознак вегетативних змін. Наявність і ступінь вираженості гіпервентиляційного синдрому оцінювали по гіпервентиляційній анкеті (ГВА). Дослідження параметрів сну здійснювалось по спеціально розробленій анкеті бальної оцінки суб’єктивних характеристик сну, що складається із 15 питань. Дослідження больового синдрому здійснювалося з використанням візуальної аналогової шкали (ВАШ). Вона являє собою відрізок, на який нанесена шкала від 0 (відповідає відсутності болю) до 10 (вкрай інтенсивні болі).

Емоційні розлади досліджувалися за допомогою тестів Спілберга і Бека.

Оцінка психоемоційного стану проводилась анкетним методом за допомогою теста індивідуальних рівнів стресових навантажень. Для кожної жінки визначалась сума балів, яка характеризує її адаптивність, емоціональність і стресостійкість. За отриманими даними кожній вагітній визначали індекс стресостійкості.

Для оцінки нейрогормонального статусу жінки в сироватці крові визначали концентрацію адреналіну, норадреналіну і серотоніну.

Рівень адреналіну і норадреналіну визначали за методом Фоліна, а серотонін в крові визначали по методу С. Юденфренда.

При дослідженні посліду використовували органометричний, макроскопічний, загальногістологічний (фарбування гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон), гістохімічний (гістохімія ДНК проводилась за Фельгеном, глікоген виявлявся проведенням Шик-реакції, ферменти окисно-відновної групи (сукцинатдегідрогеназа, цитохромоксидаза) вивчались гістохімічним методом Нахласа), імуногістохімічні методи (використовувався непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення інтенсивності реакції на колагени І і ІІІ типу, експресії гену, який кодує синтез протеїну Bcl-2, експресії антигену Fas (Apo1/CD95).

Для корекції порушень фетоплацентарного комплексу при гіпертензивних розладах у вагітних була розроблена система лікувально-профілактичних заходів, яка включала прийом на фоні традиційної терапії запропонованих нами засобів. З метою корекції постгіпоксичних, метаболічних розладів призначають коензим композитум, плацента композитум, траумель С, по 2,2 мл в/м 1 раз в 3 дні протягом 4-6 тижнів починаючи з 16 тижня вагітності; корвітин з метою модуляції метаболізму оксиду азоту в дозі 0,5 на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (швидкість введення по 4 краплі/хв.); особлива роль оксидантного стресу в механізмі розвитку плацентарної недостатності обумовлює необхідність проведення антиоксидантної терапії, до складу якої ми запропонували препарати кардонат (по 2 капс. 3 р/добу) і солкосерил (по 5 мл на 0,9% розчині натрію хлориду(250 мл)). Приймаючи до уваги важливу роль стресового чинника в патогенезі розвитку артеріальної гіпертензії вважали необхідним проведення антистресової терапії. В якості седативного препарату був обраний нервохеель (по 1 табл. 3 р/день).

Результати досліджень оброблені з допомогою пакетів прикладних програм Statistika 6.0 (StatSoft Inc., USA, а також російська версія цієї програми StatSoft Russia).

Прогнозування плацентарної недостатності проводили методом регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Першим кроком нашого дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у досліджуваних групах.

Перебіг вагітності та пологів у обстежених нами вагітних супроводжувався різними ускладненнями.

У вагітних з гіпертензивними розладами виникають різні ускладнення, зокрема: при прееклампсії легкого ступеня тяжкості загроза переривання вагітності (20,0 %), гіпоксія плода (55,5 %), плацентарна недостатність (47,0%); у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості загроза переривання вагітності (23,3 %), гіпоксія плода (60,0 %), плацентарна недостатність (55,0%), а у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. розвивається загроза переривання вагітності (16,7 %), гіпоксія плода (45,0 %), плацентарна недостатність (35,0%).

Внутрішньоутробна гіпоксія і плацентарна недостатність достовірно частіше (р < 0,05) спостерігається при прееклампсії середнього ступеня тяжкості в порівнянні з легкою прееклампсією і хронічною гіпертензією І ст. Крім того загроза переривання та самовільні викидні також достовірно частіше (р < 0,05) мали місце при прееклампсії середнього ступеня тяжкості.

Згідно з нашими дослідженнями у жінок з гіпертензивними розладами під час пологів спостерігалися: слабкість пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплодових вод, кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (гіпотонічні), асфіксія плода і новонародженого тощо. Вищеописані ускладнення зустрічалися значно частіше у жінок з гіпертензивними розладами, порівнюючи з жінками з фізіологічною вагітністю.

У жінок з прееклампсією середнього ступеня тяжкості достовірно частіше (р < 0,05) у порівнянні з жінками з прееклампсією легкого ступеня і хронічною гіпертензією І ст. зустрічаються передчасні пологи та передчасне відходження навколоплідних вод. Слабкість пологової діяльності у вагітних з прееклампсією середнього ступеня достовірно відрізняється лише від здорових, а між групами з хронічною гіпертензією та легкою прееклампсією достовірної відмінності немає.

Патологічна крововтрата (тобто більше 500 мл) була у 27% вагітних з легкою прееклампсією, у 40% з прееклампсією середнього ступеня і у 20% вагітних з хронічною гіпертензією І ст. Лише у вагітних з прееклампсією середнього ступеня існувала достовірна різниця (р < 0,05) по відношенню до вагітних з хронічною гіпертензією І ст.

Серед хірургічних втручань на першому місці стояли операція кесаревого розтину, яка виконувалася за такими показаннями, як наявність клінічно вузького тазу, обтяженість акушерського анамнезу (мертвонародження у попередніх пологах, рубець на матці), передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Потрібно відмітити, що у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості у порівнянні з вагітними з легкою прееклампсією та хронічною гіпертензією І ст. відмічалася лише тенденція до збільшення частоти вищенаведених оперативних втручань.

Антенатальна смертність плода складає 16,7‰ при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, а рання неонатальна смертність – 7,7 ‰ при прееклампсії легкого ступеня тяжкості.

У вагітних з гіпертензивними розладами достовірно частіше (р < 0,05) спостерігалися ознаки незрілості та гіпотрофії плода, зменшення середньої ваги новонароджених. Причому у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості спостерігалося достовірне зростання частоти вищеперерахованих показників у порівнянні з групою вагітних із хронічною гіпертензією І ст.

Стан новонароджених оцінювали протягом першої хвилини після пологів за шкалою В.Apgar (1962). В першій групі в задовільному стані з оцінкою 10-8 балів народилося 70,0% новонароджених, в стані легкої асфіксії з оцінкою 7-5 балів – 23,0% дітей і 7,0% дітей народилося в стані тяжкої асфіксії з оцінкою 4-1 бал.

У другій групі оцінка 10-8 балів народилося 64,41% новонароджених; 7-5 балів – 27,12% новонароджених і 4-1 бал – 8,47% новонароджених.

У третій групі в задовільному стані народилося 75,0% дітей, в стані легкої асфіксії – 18,3% дітей, в тяжкій асфіксії народилося 6,7% новонароджених.

При гіпертензивних розладах у вагітних різко збільшувалася кількість дітей з втратою ваги, більше 6,0 % як в першій групі хворих (35,0 % проти 10,6 % в контрольній групі), в другій (25,0% проти 10,6 % в контролі), так і в третій групі (30,2% проти 10,6% в контролі).

Кількість дітей з втратою ваги більше 9,0 % збільшувалася при прееклампсії легкого, середнього ступенів і хронічній гіпертензії відповідно в 3,9; 7,8; і 4,0 рази у порівнянні з контрольною групою.

Необхідно відзначити, що гіпертензивні розлади у вагітних негативно впливали на стан дітей і перебіг періоду новонародженності. Це залежить, можливо, від безпосереднього негативного впливу гіпертензивних розладів у вагітних на стан дітей, а також від значної кількості ускладнень та акушерських операцій, які спостерігаються при вагітності та в пологах.

Порівнюючи вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, періоду новонародженності, можна вважати, що при гіпертензивних розладах у вагітних різко порушуються взаємовідносини між організмом матері та плода, не характерні для фізіологічного перебігу вагітності.

Аналізуючи перебіг післяпологового періоду, можна відзначити збільшення частоти деяких ускладнень. Гнійно-запальні захворювання у післяпологовому періоді були діагностовані у 7,5% породіль, що страждали прееклампсією середнього ступеня і у 4,5% породіль, що страждали прееклампсією легкого ступеня тяжкості та у 3,2% породіль з хронічною гіпертензією І ст.

На основі вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з гіпертензивними розладами під час вагітності достовірно частіше (порівнюючи з жінками з фізіологічною вагітністю і пологами) зустрічалися різні види ускладнень, причому за частотою ускладнень перше місце займали плацентарна недостатність та маткові кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Отримані результати підтверджують те, що гіпертензивні розлади у вагітних – стан, який часто порушує перебіг як вагітності, так і пологів, післяпологового періоду, що є досить небезпечним як для матері, так і для плода.

Такі вагітні повинні бути своєчасно взяті на облік в жіночій консультації і протягом вагітності мають комплексно лікуватися.

Для кращого розуміння патогенезу гіпертензивних розладів у вагітних і вивчення їх впливу на внутрішньоутробний стан плода нами були вивчені зміни метаболічних та окисно-відновних процесів в організмі обстежених вагітних. Для досягнення поставленої мети нами були проведені дослідження по вивченню активності ферментативних систем, стану системи L-аргінін/NO та окисної модифікації білка.

У результаті дослідження ферментної активності сироватки крові жінок з нормальним перебігом вагітності було отримано такі дані: активність АСТ у жінок з фізіологічним перебігом вагітності в середньому складала 20,5 од., активність АЛТ – 14,5 од.; активність ЛДГ – 279 од.; ЛФ – 188,4 од. При фізіологічному перебігу вагітності активність вищеперерахованих ферментів дещо підвищувалась, але їхні величини знаходилися в межах середніх величин активності ферментів крові здорових невагітних жінок.

Згідно з отриманими даними у всіх групах хворих спостерігалося наростання активності ферментів крові, хоча достовірне зростання (р < 0,05) спостерігалося лише при прееклампсії, до того ж найвищий ступінь активності всіх ферментів був при прееклампсії середнього ступеня і складав (АЛТ 44,8 5,35 од.; АСТ – 45,6 5,7 од.; ЛДГ – 496,2 48,5 од.; ЛФ – 293,8 50,3 од). Підвищення активності ферментів АЛТ, АСТ вказує на постгіпоксичне та аутоімунне враження печінки. Зростання активності ЛДГ ілюструє посилення анаеробного гліколізу, що призводить до розвитку лактат-ацидозу, що викликає прогресуюче пошкодження клітин. Наростання активності ЛФ може свідчити не тільки про враження печінки, але й про пошкодження плацентарної тканини, оскільки в останній знаходиться велика частина загального фонду даного ферменту.

Окрім вивчення абсолютних величин ферментів, ми оцінювали і їх співвідношення, а саме (АСТ/АЛТ) – коефіцієнт де Рітіса.

Аналізуючи дані дослідження, при гіпертензивних розладах у вагітних спостерігалося зменшення даного показника, який при прееклампсії середнього ступеня досягав критичної величини (0,97±0,07), що вказує на грубі пошкодження клітин при даній патології.

Виходячи із отриманих результатів можна сказати, що зафіксовані нами зміни активності ферментів пов?язані з наростаючим напруженням метаболічних процесів і функціонального стану печінки. Враховуючи велику роль даного органу в процесах синтезу білка в організмі, доречно очікувати не тільки на окремі відхилення в їх протіканні, але й на можливі постсинтетичні модифікації білків.

Наступним кроком оцінки метаболічних процесів було вивчення системи синтезу оксиду азоту. Для оцінки стану системи L-аргінін/NO ми вивчили концентрації L-аргініну і сумарних нітратів і нітритів крові (табл. 1).

Таблиця 1

Стан системи L-Аргінін/NO у вагітних з гіпертензивним синдромом

Групи вагітних | n | L-Аргінін мкмоль/л | NO2- + NO3-

мкмоль/л | Здорові | 55 | 190,25±9,16 | 38,45±2,1 | Хронічна гіпертензія І ст. | 60 | 170,48±9,87 | 34,12±1,24 | Легка прееклампсія | 130 | 155,72±10,05* | 28,30±1,16* | Середнього ступеня прееклампсія | 60 | 147,18±10,28* | 25,67±1,33* | Примітка: * – р < 0,05 в порівнянні із здоровими

Так як зменшення рівня L-аргініну в наших дослідженнях не співпадало із зростанням показників сумарних нітритів і нітратів крові, то логічно було припустити, що зниження L-аргініну відбувається в більшій мірі за рахунок підвищеного використання його для синтезу сечовини і, в меншій мірі – для синтезу оксиду азоту.

Порівнюючи показники L-аргініну у вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступеня достовірної різниці знайдено не було. Це вказує не на зменшення аутоімуноагресії, а на декомпенсацію функції ендотелію. Досліджуючи показники сумарних запасів нітратів і нітритів крові, що відображають загальний рівень NO, було виявлено тенденцію до їх зниження у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і достовірне зменшення (р < 0,050 у вагітних з прееклампсією (при прееклампсії легкого ступеня важкості він складав 28,30±1,16 мкмоль/л, а при прееклампсії середнього ступеня – 25,67±1,33 мкмоль/л). Наростаючий дефіцит оксиду азоту ми пояснюємо зменшенням його синтезу або підвищеним використанням при зростанні активних форм кисню. Це вказує на розвиток у досліджуваних групах вагітних вираженого оксидантного стресу і відповідно плацентарної недостатності.

Для вивчення стану окисно-відновних процесів у вагітних з гіпертензивними розладами ми досліджували стан окислювальної модифікації білка.

З метою вивчення стану окисної модифікації білка ми визначали рівень карбонільних похідних при різних довжинах хвиль у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і прееклампсією (таблиця 2). Після аналізу показників спонтанної окисної модифікації білка було встановлено достовірну її активацію (р < 0,05) у вагітних з преклампсією, особливо при середньому ступені її важкості. При порівнянні показників металкаталізованої окисної модифікації білка також було виявлено достовірну її активацію (р < 0,05) у вагітних з прееклампсією. Особливо достовірними зміни були на довжині хвилі 356 нм, тобто тій, яка знаходиться в ультрафіолетовій ділянці.

Ці показники вказують на наявність оксидантного стресу, зміни в структурно-функціональній організації білка, накопичення в організмі вагітних з гіпертензивними розладами низькомолекулярних продуктів деградації білка, які забезпечують токсичний вплив на всі органи і системи вагітних.

У завдання проведеного нами дослідження входило вивчення стану репродуктивної системи вагітних із гіпертензивними розладами, їхнього неврологічного статусу, що включало уточнення особливостей психо-вегетативних порушень з урахуванням характеру знепритомнення, больового синдрому і розладів сну, а також вивчення емоційно-афективної сфери зазначених хворих.

Психовегетативні розлади проявляються психічними порушеннями, серед яких домінували тривожні, депресивні, іпохондричні, астенічні, істеричні феномени, і вегетативні розлади, що виявлялися в багатьох системах. З метою уточнення емоційно – афективних розладів у жінок з гіпертензивними розладами нами проаналізовано результати тестів Бека і Спілберга. Тест Бека визначає ступінь депресії.

Середній бал по тесту Бека у жінок з хронічною гіпертензією І ст. складав 12,86 ± 0,65, що відповідає легкій депресії. При прееклампсії легкого ступеня середній бал складав 13,05 ± 0,12, що відповідає також легкій депресії, а при прееклампсії середнього ступеня тяжкості - 18,86 ± 0,48, що відповідає вираженій депресії.

Тест Спілберга дозволив оцінити рівень реактивної (РТ) та особистісної (ОТ) тривожності. Результати розрахунків з подальшим співставленням їх з нормативними межами різних ступенів тривоги показали наявність високого ступеня тривоги, як реактивної, так і особистісної.

Таблиця 2

Показники окисної модифікації білків сироватки крові вагітних з прееклампсією і хронічною гіпертензією (М±m)

№

п/п | Групи вагітних | n | Спонтанна окисна модифікація білка;

од.опт.щільн./мл | Металкаталізована окисна модифікація білка; од.опт.щільн./мл

356 нм | 370 нм | 430 нм | 530 нм | 356 нм | 370 нм | 430 нм | 530 нм | 1 | Здорові вагітні |

55