МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

КОСТРИЦЯ РОМАН БОРИСОВИЧ

УДК: 616-073.765.8-073.8: 615.847.8: 616.832-004.2

МАГНІТНОРЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ

В ДІАГНОСТИЦІ ВНУТРІШНЬОСПИННОМОЗКОВИХ ПУХЛИН

14.01.23 – променева діагностика та променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Бабій Яків Степанович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри радіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шармазанова Олена Петрівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України,

завідувач кафедри променевої діагностики

доктор медичних наук, професор

Сіпітий Віталій Іванович

Харківський державний медичний університет

МОЗ України,

завідувач кафедри нейрохірургії

Захист відбудеться 17.01. 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 03.12.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Бєлєвцов Ю.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема внутрішньоспинномозкових пухлин (ВСМП) має важливе соціально-економічне значення: по-перше, ВСМП переважно зустрічаються в осіб молодого працездатного віку, по-друге, вони можуть призводити до тривалої непрацездатності та незворотної інвалідизації пацієнтів у разі запізнілого лікування, по-третє, незважаючи на те, що в більшості випадків ці пухлини представлені гліомами, вони добре піддаються радикальному оперативному видаленню та мають відносно сприятливий післяопераційний прогноз [Зозуля Ю.П., Слинько Є.І., 2000; Шалімов С.О. та співавт., 2000; Муравський А.В., 2002; Кулікова Ф.Й., 2003; Яценко С.В. та співавт., 2004; Евзиков Г.Ю., 2006].

Частота ВСМП є не високою і становить 4-8% від усіх пухлин центральної нервової системи у дорослих і близько 10-12% у дітей. При цьому питома частка ВСМП серед усіх спінальних пухлин становить 20% у дорослих та 35% у дітей [Baleriaux D., 2004]. Показник захворюваності становить 1-1,1 на 100 тисяч населення у рік [Евзиков Г.Ю., 2002]. Останнім часом відзначається тенденція до зростання показника захворюваності на ВСМП [Шалімов С.О. та співавт., 2000; Евзиков Г.Ю., 2002].

Упровадження нового високоінформативного діагностичного методу магнітно-резонансної томографії (МРТ) дозволяє замінити такі інвазивні діагностичні методи, як мієлографія, комп’ютерно-томографічна мієлографія та спінальна ангіографія [Евзиков Г.Ю. и соавт., 2000; Слинько Є.І., 2000; Муравський А.В., 2002; Lowe G., 2000; Baleriaux D., Brotchi J. 2004]. За даними American College of Radiology Appropriateness Criteria метод МРТ на сьогодні вважається методом вибору в діагностиці внутрішньоспинно-мозкової (ВСМ) патології. Проте, його можливості в діагностиці ВСМП залишаються вивченими не достатньо.

Рання діагностика ВСМП на амбулаторному етапі пов'язана з раннім виявленням клінічних симптомів ВСМ ураження (мієлопатії), своєчасного направлення пацієнта на МРТ-обстеження та ранньої МРТ-діагностики ВСМП за рахунок їх диференціації з непухлинними ураженнями спинного мозку (НПУСМ) [Евзиков Г.Ю., 2004; Evans A., Stoodley N., Halpin S., 2002; Manelfe С, 2003].

Згідно з даними зарубіжних джерел нині відома тріада МРТ-ознак ВСМП: стовщення спинного мозку, супутні кісти та контрастне підсилення пухлини [Koeller К. et al., 2000; Baleriaux D., 2004]. Проте в жодній з робіт не наведені дані щодо частоти та визначення детальної характеристики цих ознак у хворих із ВСМП та НПУСМ, що робить питання їх визначення актуальним.

Більшість ВСМП представлені епендимомами (ЕПМ), доброякісними астроцитомами (АСЦ) та гемангіобластомами (ГМБ), для яких характерним є відмежований характер росту відносно спинного мозку, що робить можливим їх тотальне чи субтотальне видалення. Однак є злоякісні ВСМП, переважна більшість яких представлена АСЦ. Вони здебільше характеризуються дифузно-інфільтративним ростом, що унеможливлює їх тотальне видалення [Евзиков Г.Ю. и соавт., 2001; Brotchi J., 2000; Hausmann О. et al., 2001; Kim M., 2001; Shrivastava R. et al., 2005].

Різні гістологічні типи ВСМП потребують різної хірургічної тактики, мають різний післяопераційний прогноз щодо частоти виникнення продовженого росту і тривалості життя пацієнта. Проте на сьогодні питання припущення гістологічного типу за МРТ-даними вивчене недостатньо.

Нині радикальна хірургічна тактика за наявності ВСМП є загальновизнаною як лікувальний метод вибору. Передопераційне планування видалення ВСМП має важливе практичне значення, оскільки дозволяє забезпечити мінімальний ризик травматизації хребта і спинного мозку, спрогнозувати перебіг неврологічного відновлення пацієнта та ризик виникнення продовженого росту після операції [Слинько Є.І., 2000; Муравський А.В., 2002; Евзиков Г.Ю., 2004; Поліщук М.Є. та співавт., 2004; Яценко С.В. та співавт., 2004; Koeller К. et al., 2000]. Питання передопераційного планування оперативного втручання за даними МРТ-зображення у вітчизняній літературі не досліджене, що робить його актуальним.

У багатьох працях зарубіжних авторів [Koeller К. et al., 2000; Lowe G., 2000; Baleriaux D., 2004; Bowers D., Weprin В., 2003; Baleriaux D. et al, 2004] рекомендований стандартизований протокол МРТ-обстеження пацієнтів із ВСМ ураженнями, що включає отримання нативних Т1-, Т2-ЗЗ, а також Т1-ЗЗ після контрастного підсилення (Т1еn-ЗЗ). Проте в жодній з робіт не запропоновано алгоритм МРТ-діагностики за умови отримання лише нативних Т1- і Т2-ЗЗ.

Таким чином, нині актуальним є визначення частоти й детальної характеристики МРТ-ознак ВСМП та НПУСМ, припущення гістологічного типу пухлин і забезпечення детальною інформацією, потрібною для передопераційного планування, а також створення діагностичного алгоритму МРТ-обстеження хворих із ВСМ ураженнями, ґрунтуючись на аналізі лише нативних МРТ-зображень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри радіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і є фрагментом науково-дослідної роботи: „Ефективний вибір діагностичних зображень у клінічній практиці при захворюваннях центральної нервової системи, голови та шиї". Шифр теми: ІПТ-37.1, № держреєстрації – 0101U000236.

Мета роботи – підвищення ефективності диференційної діагностики внутрішньоспинномозкових пухлин шляхом використання магнітно-резонансної томографії.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту і детальну характеристику магнітно-резонанснотомографічних ознак внутрішньоспинномозкових пухлин і непухлинних уражень спинного мозку.

2. Оцінити інформативність магнітно-резонансної томографії в диференційній діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин і непухлинних уражень спинного мозку.

3. Установити можливості та визначити інформативність магнітно-резонансної томографії в припущенні гістологічного типу внутрішньоспинномозкових пухлин.

4. Уточнити оптимальний обсяг даних нативного магнітно-резонансно-томографічного зображення, потрібних для планування оперативного видалення внутрішньоспинномозкових пухлин.

5. Запропонувати алгоритм магнітно-резонанснотомографічного дослідження хворих із внутрішньоспинномозковими ураженнями на підставі аналізу лише нативних магнітно-резонансних зображень.

Об'єкт дослідження: 154 хворих із внутрішньоспинномозковими пухлинами та 41 хворий з непухлинними ураженнями спинного мозку, 30 пацієнтів групи порівняння.

Предмет дослідження: спинний мозок у хворих із внутрішньоспинномозковими пухлинами та непухлинними ураженнями спинного мозку.

Методи дослідження: магнітно-резонансна томографія спинного мозку, морфологічна верифікація операційного матеріалу, статистичні методи оброблення матеріалу.

Наукова новизна дослідження. На основі обстеження репрезентативних груп хворих із внутрішньоспинномозковими пухлинами і непухлинними ураженнями спинного мозку вперше визначено частоту і дано детальну характеристику їх МРТ-ознак, що дозволить забезпечити їх ранню діагностику.

Запропоновано кількісну оцінку ступеня стовщення спинного мозку у хворих із внутрішньоспинномозковими пухлинами і непухлинними ураженнями спинного мозку.

На підставі порівняння груп хворих із внутрішньоспинномозковими пухлинами, що потрапляли до спеціалізованого нейрохірургічного закладу із МРТ-висновком про наявність пухлини та без нього, доведена залежність між встановленням своєчасного МРТ-висновку та результатом лікування хворого.

На основі комплексного оцінювання даних нативних й контрастнопідсилених МРТ-зображень вперше встановлені можливості та інформативність магнітно-резонансної томографії у припущенні гістологічного типу внутрішньоспинномозкових пухлин.

Вперше запропоновано діагностичний алгоритм МРТ-дослідження пацієнтів із внутрішньоспинномозковими ураженнями за умови отримання лише нативних МРТ-зображень.

Практичне значення отриманих результатів. Деталізація МРТ-семіотики внутрішньоспинномозкових пухлин дозволить забезпечити їх ефективну диференціацію з непухлинними ураженнями спинного мозку, що дасть змогу забезпечити їх своєчасну діагностику в більш ранні строки і направити пацієнта до спеціалізованого нейрохірургічного закладу для лікування.

Доопераційне припущення гістологічного типу внутрішньоспинномозкових пухлин за даними МРТ-зображення дасть змогу визначити операційну тактику, спрогнозувати післяопераційний перебіг, продовжений ріст, тривалість життя пацієнта.

Передопераційний аналіз даних магнітно-резонансної томографії забезпечить мінімізацію операційного травмування хребта та спинного мозку під час операції, що поліпшить результати післяопераційного відновлення хворого.

Запропонований алгоритм МРТ-обстеження хворих із внутрішньоспинномозковими ураженнями за умови отримання лише нативних МРТ-зображень дасть змогу зменшити час та собівартість проведення МРТ-обстеження без зменшення кількості діагностичної інформації у разі діагностики “типових” внутрішньоспинномозкових пухлин.

Результати дисертаційної роботи можуть бути використані в практичній діяльності радіологів, нейрохірургів, невропатологів та лікарів загальної практики, а також на циклах тематичного удосконалення лікарів МРТ.

Декларація особистої участі в дослідженнях. Автором особисто проведений аналіз наукової літератури та визначено актуальність проблеми МРТ-діагностики внутрішньоспинномозкових пухлин, інформаційний пошук, сформульована мета та завдання дослідження, оброблено клінічні дані та проаналізовано отримані результати МРТ-обстеження 195 хворих із внутрішньоспинномозковими ураженнями.

Автором особисто виконано більшість МРТ-обстежень, особисто написані і підготовлені до друку п'ять опублікованих наукових праць з теми дисертації.

Автор брав участь у проведенні морфолого-томографічних зіставлень хворих із внутрішньоспинномозковими пухлинами.

Особиста подяка за сприяння у виконанні роботи директорові Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова д-ру мед. наук, професору, академіку АМНУ Ю.П. Зозулі, директорові Науково-практичного центру променевої діагностики АМНУ, д-ру мед. наук, професору І.М. Дикан, науковому керівникові лабораторії нейровізуальних досліджень Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова, канд. мед. наук, О.Ю. Чувашовій.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність кабінетів магнітно-резонансної томографії Київського міського консультативно-діагностичного центру, Науково-впроваджувального підприємства “Інтермаг”, клінічної лікарні “Феофанія” Державного управління справами, Науково-практичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи представлені на: *

Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії” (м. Київ, 2003; м. Кам'янець-Подільський, 2004; м. Полтава, 2005; м. Вінниця, 2006); *

Науково-практичній конференції НМАПО імені П.Л. Шупика, присвяченій Дню науки (м. Київ, 2005); *

Європейському конгресі нейрорадіологів (Барселона, 15-18 вересня 2005 року).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 5 наукових праць у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 2 тези у зарубіжних наукових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках тексту, складається із вступу, огляду літератури та 4 розділів, обговорення результатів дослідження, практичних рекомендацій, висновків, списку використаної літератури, що включає 152 джерела, з них 32 – авторів з України та країн СНД, 120 – іноземних авторів. Робота містить 37 малюнків, 48 таблиць та 3 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи. Проаналізовано клінічні дані та результати МРТ-обстежень 195 хворих із внутрішньоспинномозковими ураженнями, що перебували на стаціонарному лікуванні або консультувалися амбулаторно в Інституті нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМНУ за період 1995-2006 pp. Серед них – 154 хворих із ВСМП та 41 – із НПУСМ. Усі ВСМП були верифіковані під час оперативних втручань та гістологічно у першому спінальному і першому дитячому відділеннях інституту.

Дослідження включало групу порівняння із 30 пацієнтів рандомізованих за віком та статтю з хворими із ВСМП і НПУСМ, які були направлені на МРТ-обстеження з приводу клінічної підозри на травматичне або дегенеративне ураження хребта, але патологічних змін у яких виявлено не було.

Гістологічні діагнози встановлювали за Міжнародною класифікацією хвороб, адаптованою до онкології (ICD-O, 9-th Revision, WHO). Морфологічні дослідження проведені під керівництвом завідувача відділення нейропатоморфології Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМНУ, д-ра мед. наук, професора М.І. Шамаєва, за участю співробітника відділення нейропатоморфології канд. мед. наук О.Г. Черненко.

Аналіз та обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень проводились на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc. 2001) та MS Excel XP. Для визначення вірогідності кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики, а для аналізу якісних ознак були застосовані непараметричні методи.

МРТ-обстеження 49 хворих з ВСМ ураженнями проводилися на високопольному MP-томографі “Magnetom Vision Plus” (1,5 Т) фірми Siemens (Німеччина) у відділенні магнітно-резонансної томографії Науково-практичного центру променевої діагностики АМНУ (Київ). Протокол МРТ-обстеження включав отримання Т1-, Т2- та T1en-ЗЗ в трьох взаємо перпендикулярних площинах (аксіальній, сагітальній, фронтальній) з використанням імпульсної послідовності спін-ехо (SE).

Крім того, проаналізовано дані 146 МРТ-обстежень, які проводилися на різних MP-томографах потужністю магнітного поля від 0,023 до 1 Т. У всіх хворих отримано Т1-ЗЗ SE (TR/TE: 450–600/12–15 ms) в аксіальній, сагітальній та фронтальній площинах з товщиною зрізу 4 мм та проміжком між зрізами 1 мм. Також у всіх хворих отримано Т2-ЗЗ SE (TR/TE: 3900–5500/90–100 ms) з товщиною зрізу 4 мм та проміжком між зрізами 1 мм. У 53 (34%) випадках нативне дослідження доповнювалося внутрішньовенним контрастуванням агентами на основі гадолінію в комплексі з диметилтріамінпентаоцтовою кислотою (Gd-DTPA) в дозуванні 0,1 ммоль на 1 кг маси тіла пацієнта.

Аналіз отриманих зображень. Нативне T1SE-ЗЗ було першою імпульсною послідовністю обстеження спинного мозку. За допомогою Т1-ЗЗ оцінювали морфологічні деталі ВСМ ураження, а саме: наявність, ступінь та характер стовщення спинного мозку, його контури, розміри підпавутинних просторів. Супутні кісти на Т1-ЗЗ часто мали ізоінтенсивний сигнал щодо спинного мозку і пухлини, що не дозволяло точно визначати їх істинні межі та розміри. З цієї причини було складно на Т1-ЗЗ оцінювати тип кіст. Т1-ЗЗ були неінформативними щодо оцінювання перифокального набряку, відношення ВСМП до центрального каналу, МРТ-ознак хронічних крововиливів та великих судин, проте були інформативними щодо виявлення МРТ-ознак гострого крововиливу та сигналу жиру. Для оцінювання анатомічних розмірів спинного мозку достатніми були Т1-ЗЗ в аксіальній та сагітальній площинах.

Нативне T2SE-ЗЗ є важливим у оцінюванні ВСМ уражень завдяки їх чутливості до пухлини та набряку. Вони здатні надавати інформацію про пухлинний вузол, супутні кісти, перифокальний набряк, даючи змогу не лише виявити, а й розрізнити їх. Супутні кісти і перифокальний набряк демонструють гіперінтенсивний сигнал щодо спинного мозку. На основі аналізу Т2-ЗЗ, в сагітальній та аксіальній площинах, ми оцінювали відношення пухлини до спинного мозку, МРТ-ознаки крововиливу й великих судин, визначали тип кіст. При оцінюванні відношення пухлини до центрального каналу використовували Т2-ЗЗ у фронтальній площині. У хворих з інтра-екстрамедулярними пухлинами у разі потреби отримували зображення в косих площинах.

Контрастне дослідження використовували для визначення точних меж ураження, розмежування його із супутніми кістами та/або набряком у тих випадках, коли нативні зображення не були достатньо інформативними. Оцінка T1enSЕ-ЗЗ проводилася у 2 діагностичних площинах – аксіальній та сагітальній.

Результати досліджень та їх обговорення. Групи хворих із ВСМП і НПУСМ істотно не відрізнялися між собою за середнім віком – 33 р. та 37,8 р., за частотою таких симптомів, як розлади рухів, чутливості, роботи органів таза (92%, 81%, 57% та 98%, 90%, 68%, відповідно). Проте, обидві групи відрізнялися між собою за середньою тривалістю клінічної симптоматики пацієнтів із ВСМП (43,5 міс.) та НПУСМ (25,2 міс.) і частотою болю – 78% та 46%.

Частота МРТ-ознак ВСМП і НПУСМ відповідно становила: стовщення спинного мозку – 100% та 85%, супутні кісти – 64% та 10%, контрастне підсилення – 94% та 78%.

Установлено, що ВСМП частіше мають овальну, грушоподібну та округлу форму (59%), а НПУСМ – веретеноподібну (76%). ВСМП частіше займають центральне положення або є інтра-екстрамедулярними (66%), а НПУСМ переважно локалізуються ексцентрично (76%). Щодо протяжності стовщення, то його оцінювали за наявними анатомічними орієнтирами, якими є тіла хребців. Усі ВСМП призводять до значного та протяжного (90%) стовщення спинного мозку, а НПУСМ – до помірного (58%) або відсутнього (15%) та обмеженого (88%) стовщення. ВСМП переважно мають нерівні контури ураження (80%), а НПУСМ – рівні (93%). ВСМП в більшості випадків мають неоднорідну (78%), а НПУСМ – однорідну (71%) структуру (р<0,05).

Запропоновано цифрові критерії оцінки ступеня стовщення спинного мозку. З цією метою ми визначили розміри спинного мозку (сагітальний та фронтальний) і підпавутинних просторів у хворих із ВСМП та НПУСМ та порівняли їх із розмірами спинного мозку у пацієнтів групи порівняння. Встановлено, що сагітальний розмір спинного мозку у хворих з ВСМП збільшувався у середньому в 2 рази, фронтальний – в 1,5 рази відносно нормального розміру пацієнтів групи порівняння, а у хворих з НПУСМ, ці розміри збільшувалися в 0,8 і 0,6 разів, відповідно (р<0,001). При порівнянні 2 груп хворих – з ВСМП і з НПУСМ – статистично достовірна різниця (р<0,05) наявна в усіх випадках, окрім випадку, коли оцінювався сагітальний розмір спинного мозку на рівні шийного стовщення.

Більшість ВСМП (64%) супроводжувалися супутніми кістами, а для НПУСМ супутні кісти не характерні (10%). Установлено, що поєднання значного стовщення із супутніми кістами є достовірно характерним для ВСМП.

Більшість ВСМП підсилюються за вузловим (68%) типом, менш часто – за невузловим (26%) типом або не підсилюються взагалі (6%). Більшість НПУСМ підсилюються за невузловим типом (78%) або не підсилюються (22%) взагалі.

Показники чутливості, специфічності, точності, тесту прогнозування позитивного результату та тесту прогнозування негативного результату в МРТ-діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин за даними первинного аналізу лише на основі нативного зображення становили 77%, 19%, 65%, 78%, 18%, а за даними поєднаного нативного та контрастнопідсиленого зображень – 96%, 22%, 86%, 88%, 50%, відповідно. За умови використання запропонованого нами детального аналізу МРТ-ознак внутрішньоспинномозкових пухлин і непухлинних уражень ці значення підвищувалися на 18%, 54%, 25%, 15%, 61% – на основі оцінки лише нативних зображень та на 4%, 66%, 12%, 10%, 50%, відповідно, за умови оцінювання поєднаних нативних та контрастнопідсилених зображень.

Було встановлено статистично достовірний зв'язок між наявністю своєчасного МРТ-висновку про ВСМП та рівнем неврологічних порушень у хворого з ВСМП у момент його звернення до спеціалізованого нейрохірургічного закладу. Використання контрастування вірогідно впливає на якість своєчасного МРТ-висновку, а тому в усіх випадках, коли МРТ-висновок щодо ВСМ ураження на амбулаторному етапі діагностики залишається непевним, застосування контрастного підсилення слід вважати обов'язковим.

Потреба доопераційного припущення гістологічного типу ВСМП зумовлена кількома причинами: по-перше, переважно ВСМП є відносно доброякісними і в таких хворих найчастіше застосовують радикальну операційну тактику; по-друге, різні гістологічні типи потребують різної операційної тактики; по-третє, післяопераційний перебіг, частота продовженого росту і тривалість життя хворого після операції залежать від гістологічного типу ВСМП.

У процесі визначення можливостей припущення гістологічного типу ВСМП за даними МРТ-зображення були оцінені такі диференційно-діагностичні МРТ-ознаки: відділ ураження спинного мозку, протяжність пухлини, розташування щодо центрального каналу спинного мозку, ознаки крововиливів, МРТ-ознаки великих судин, тип кіст. Окрім МРТ-ознак у процесі припущення гістологічного типу ВСМП ми використовували дані про їх частоту, вік хворого та супутні дані анамнезу.

Такі гістологічні типи, як ЕПМ, АСЦ, ГМБ та поодинокі метастази раку (МТС) в сукупності становили 140 (91%) із 154 ВСМП нашого спостереження, що не суперечить даним інших досліджень (Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Osborn A., 1994; Koeller K. et al., 2000).

Дані онкоанамнезу мали відносне значення навіть в діагностиці МТС, тому що були лише в 25% хворих. Синдром зв'язаного спинного мозку був у хворих з ліпомами (75%) та рідко з астроліпомою (2%). Синдром фон Гіппель-Ліндау констатовано у 18% хворих із гемангіобластомами, проте його не було в жодного із хворих з іншими ВСМП.

Великі розміри пухлини (протяжність понад 4 тіл хребців) свідчили про наявність гліальної ВСМП, а в разі протяжності пухлини менше ніж 4 хребця диференційна діагностика гліальних та негліальних ВСМП була неможливою.

Локалізація в проекції центрального каналу спинного мозку характерна для ВСМ епендимоми (80%). Проте таку локалізацію інколи можуть мати астроцитоми (28%) та гемангіобластоми (9%). Отримані нами дані співпадають з даними інших авторів, відповідно до яких 84% епендимом мають центральне розташування (Fine M., et al., 1995; Duarte J., Goulao, 1995).

Для гліальних ВСМП характерним є гіпо- або ізоінтенсивність сигналу на Т1-ЗЗ (90%), а гіперінтенсивний сигнал на Т1-ЗЗ свідчить про наявність крововиливу. Такий сигнал в 16% випадків давали ВСМ епендимоми та в 5% – епендимоми кінцевої нитки. Проте подібний сигнал на Т1-ЗЗ також можуть демонструвати деякі негліальні пухлини (жиро- та меланінумісні). Так, гіперінтенсивний сигнал на Т1-ЗЗ демонстрували також астроліпома (2%), усі ліпоми, дермоїдна кіста та меланома. Проте усі перелічені ВСМП, на відміну від епендимоми, локалізувалися ексцентрично, не супроводжувалися супутніми кістами.

Наявність на Т2-ЗЗ гіпоінтенсивного обідка по периферії ВСМП (МРТ-ознака капелюха) свідчить про схильність пухлини до хронічних крововиливів, що є характерним для добре васкуляризованих пухлин. Згідно з отриманими нами даними, МРТ-ознака капелюха спостерігалась у пацієнтів з епендимомами (26%) та гемангіобластомами (9%). Жодного разу МРТ-ознака капелюха не була виявлена у хворих з астроцитомами, що суперечить даним інших досліджень (Li M., Holtas S., 1991; Koyanagi I. et al., 1999).

Стосовно частоти виявлення ознак крововиливів у хворих з епендимомою, то наші дані (42%) дещо відрізняються від даних інших досліджень. Так, за даними одних джерел (Fine M. et al., 1995; Choi J. et al., 2002), вони траплялися в 24-26% випадків, а за даними інших (Nemoto Y. et al., 1995; Joubert E. et al., 1995) – у 49-58%. Це можна пояснити тим, що не всі хворі з ВСМП в нашому дослідженні були обстежені на високопольному MP-томографі.

За наявності великих судин їх можна помітити на МРТ-зображенні – так звана МРТ-ознака звивистих судин. Крім того, якщо великі судини мають нерівний скривлений хід, МРТ-сигнал від ділянок скривлення може втрачатися, що пояснюють зміною ламінарного типу кровотоку на турбулентний і як наслідок – зміною часу ехо сигналу. У такому разі можлива поява МРТ-ознаки втрати MP-сигналу. МРТ-ознака звивистих судин та МРТ-ознака втрати MP-сигналу (МРТ-ознаки великих судин) трапляються лише у хворих з судинною ВСМП – гемангіобластомою (55%); її не спостерігали при інших ВСМП.

Внутрішньопухлинні кісти виявлялися в 26% хворих з астроцитомами та в 73% хворих з гемангіобластомами. Останні супроводжувалися характерною лише для них МРТ-ознакою персня (наявність невеликого вузла пухлини у порожнині округлої або овальної кісти). Сирингомієлітичні кісти частіше були у хворих з гемангіобластомами (91%) та епендимомами (74%), однак траплялися також при астроцитомах (35%), гемангіоперицитомах (50%), шваномах (50%). Отримані нами дані незначно відрізняються від даних досліджень, проведених раніше, відповідно до яких сирингомієлітичні кісти траплялися в 90% хворих з епендимомами, а внутрішньопухлинні кісти – в 14% хворих з астроцитомами (Kahan E. et al., 1996; Sun B. et al., 2003).

На основі оцінки лише нативних МРТ-зображень гістологічний тип ВСМП був встановлений в 87 (56%) випадках із 154. Для “типових” епендимом (37%) характерним було центральне розташування, супутні сирингомієлітичні кісти, супутні ознаки крововиливів; для всіх епендимом кінцевої нитки – типове розташування; для “типових” астроцитом (41%) – ексцентричне розташування, супутні полярні кісти та кісти розпаду або їх відсутність, виявлення у дітей; для “типових” гемангіобластом (73%) – ексцентричне розташування, супутні сирингомієлітичні кісти, МРТ-ознаки персня, капелюха та/або великих судин, невідповідність малих розмірів пухлини значному стовщенню спинного мозку, синдром фон Гіппель-Ліндау; для усіх випадків “типових” метастазів раку (100%) – субпіальне розташування, виражений перифокальний набряк, відсутність кіст; для всіх ліпом – ексцентричне розташування, відсутність супутніх кіст, наявність гіперінтенсивного сигналу на Т1- та Т2-ЗЗ, наявність синдрому зв'язаного спинного мозку; дермоїдна кіста була розташована ексцентрично, не супроводжувалася супутніми кістами, мала неправильну форму, гетерогенно-гіперінтенсивний сигнал на Т1- і Т2_ЗЗ; меланома давала “типове” МРТ-зображення – ідентичність сигналові свіжого крововиливу на Т1- і Т2-ЗЗ; випадок епідермоїдної кісти за рахунок ізоінтенсивного сигналу до ліквору на Т1-ЗЗ і на Т2-ЗЗ.

На відміну від уже опублікованих досліджень (Miyazawa N. et al., 2000; Sun B. et al., 2003), автори яких вивчали такі характеристики контрастування, як інтенсивність, гомогенність та швидкість, ми використали розподіл на 4 діагностичних групи, тобто, на вузлове (підсилення усієї пухлини з чіткими краями), невузлове контрастування (підсилення лише певної частини пухлини з нечіткими краями) та його відсутність. Крім того, ми виділили окремо групу ВСМП, що демонстрували гіперінтенсивний сигнал на Т1-ЗЗ. До першої групи (вузловий тип підсилення) увійшли всі епендимоми, 18% астроцитом, усі гемангіобластоми, усі метастази раку, шванома; до другої групи (невузловий тип підсилення) увійшли 67% астроцитом; до третьої групи (відсутність підсилення) – 14% астроцитом; до четвертої групи (гіперінтенсивний сигнал на Т1-ЗЗ) увійшли 8 геморагічних епендимом, усі ліпоми, меланома та дермоїдна кіста.

Після застосування контрастного підсилення розпізнаними були 44 (83%) із 53 ВСМП. Нерозпізнаними виявилися 9 (17%) не типових ВСМП. Серед останніх було 3 епендимоми та 4 астроцитоми, які демонстрували наступні ознаки: вузлове підсилення, ексцентричне розташування, супроводжувалися сирингомієлітичними кістами, що не дозволяло їх диференціювати між собою; одна гемангіобластома – вузлове підсилення, мала великі розміри, центральне розташування, супроводжувалася сирингомієлітичними кістами, що стало на заваді проведенню її чіткої диференціації з епендимомою; одна шванома – вузлове підсилення, ексцентричне розташування, супроводжувалася сирингомієлітичними кістами, які не давали можливості чітко диференціювати її з вузловою астроцитомою. Тобто однією з причин неможливості розпізнавання пухлин була наявність сирингомієлітичних кіст.

Показники чутливості, специфічності і точності в припущенні гістологічного типу ВСМП за даними нативного МРТ-зображення становили 56%, 86%, 84%, а за даними нативного та контрастнопідсиленного МРТ-зображення – 83%, 95%, 93%, відповідно.

Для проведення оперативного втручання нейрохірург має отримати певну специфічну інформацію: про відношення пухлини до спинного мозку, межі пухлини, характеристику кіст, сторону росту екзофітного компоненту, припущення гістологічного типу пухлини. Для цього в процесі передопераційного планування слід детально оцінити дані МРТ-зображення, що дає змогу обрати операційний доступ, рівень ламінектомії, місце проведення мієлотомії, об'єм резекції пухлини та спрогнозувати післяопераційний перебіг захворювання.

У більшості випадків таку інформацію можна отримати на основі нативних МРТ-зображень. Так, відношення пухлини до спинного мозку було правильно визначено у 95,2% випадків, межі пухлини – у 98,7%, характеристика кіст – у 90,3%, сторона росту екзофітного компоненту – у 98,7%. Проте нативні зображення є відносно малоінформативними (56%) в припущенні гістологічного типу ВСМП.

У більшості випадків нативні зображення, отримані лише на високопольних MP-томографах, були конкурентноздатними порівняно з нативними і контрастнопідсиленими, отриманими на низькопольних МР-томографах, та надавали достатню інформацію для планування оперативного втручання.

Встановлено, що найчастіше серед причин помилкової МРТ-діагнос-тики ВСМП були: незастосування контрастування, низька дозвільна здатність МРТ-зображень, отриманих на низькопольних MP-томографах, невеликі роз-міри пухлини.

Незастосування контрастування можна пояснити високою вартістю контрастуючого агента, відмовою деяких пацієнтів від інвазивного втручання, а в деяких випадках недостатньою обізнаністю лікарів МРТ щодо діагностистичних переваг контрастування.

МРТ-зображення, отримані на низькопольних MP-томографах, частіше можуть бути неінформативними щодо розмежування пухлин з перифокальним набряком та супутніми кістами. На нативних МРТ-зображеннях неможливо розрізнити невелику за розмірами пухлину і супутні сирингомієлітичні кісти, оцінити наявність та істинні розміри інтрамедулярного компоненту в разі діагностування інтра-екстрамедулярної пухлини.

Запропонований стандартизований протокол МРТ-обстеження внутрішньоспинномозкових уражень включає отримання Т1-, Т2- та Т1еn-ЗЗ. Проте не наведено переліку умов ймовірної діагностики лише на основі нативних МРТ-зображень. Тому є актуальним питання створення алгоритму диференційної діагностики лише на основі оцінки Т1- і Т2-ЗЗ (мал. 1).

Таким чином, ми пропонуємо наступну послідовність диференційної діагностики ВСМ ураження:

1. Проведення МРТ-обстеження хворого із клінічною підозрою на ВСМ ураження з отриманням Т1- і Т2-ЗЗ.

2. Оцінка ступеню та протяжності стовщення спинного мозку.

3. У випадку помірного стовщення або його відсутності – МРТ-висно-вок про НПУСМ. У випадку значного та протяжного стовщення спинного мозку та наявності пухлинного вузла – МРТ-висновок про ВСМП.

4. Оцінка МРТ-сигналу від пухлини на Т1-ЗЗ. У випадку гіперінтенсивного сигналу – МРТ-висновок про геморагічну епендимому, ліпому, епідермоїдну кісту, меланому. У випадку гіпо- або ізоінтенсивного сигналу – оцінка відношення ВСМП до центрального каналу.

5. Центральне розташування в поєднанні із сирингомієлітичними кістами та супутніми крововиливами – МРТ-висновок про “типову” епендимому; розташування в проекції кінцевої нитки – МРТ-висновок про епендимому кінцевої нитки; ексцентричне розташування в поєднанні із супутніми полярними кістами та кістами розпаду або їх відсутністю, дитячий вік хворого – МРТ_висновок про “типову” астроцитому; ексцентричне або інтра-екстра-медулярне розташування у поєднанні із сирингомієлітичними кістами або МРТ-ознакою персня, МРТ-ознакою капелюха або великих судин, невідповідність малих розмірів пухлини значному стовщенню спинного мозку, супутнім синдромом фон Гіппель-Ліндау – МРТ-висновок про “типову” гемангіобластому; субпіальне розташування в поєднанні із перифокальним набряком та відсутніми кістами – МРТ-висновок про “типовий” одиничний метастаз раку.

6. Випадками для обов’язкового отримання Т1en-ЗЗ є: неможливість проведення диференційної діагностики ВСМП і НПУСМ лише на основі оцінки Т1- і Т2-ЗЗ, неіформативність МРТ-зображення щодо надання повноцінної інформації для планування оперативного втручання.

Мал. 1. Алгоритм диференційної діагностики внутрішньоспинномозкових уражень на основі оцінки Т1- і Т2-ЗЗ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та представлені нові дані про застосування МРТ в діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин.

1. Частота МРТ-ознак внутрішньоспинномозкових пухлин і непухлинних уражень спинного мозку становила: стовщення спинного мозку – 100% і 85%, супутні кісти – 64% і 10%, контрастне підсилення – 94% і 78%, відповідно. Більшість внутрішньоспинномозкових пухлин супроводжувалися значним (100%) і протяжним (90%) стовщенням спинного мозку, а непухлинних уражень спинного мозку – помірним (73%) і обмеженим (88%) стовщенням або його відсутністю (15%). До стовщення спинного мозку не призводить лише епендимома кінцевої нитки.

2. Показники чутливості, специфічності, точності, тесту прогнозування позитивного результату та тесту прогнозування негативного результату в МРТ-діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин за умови використання запропонованого нами детального аналізу МРТ-ознак внутрішньоспинномозкових пухлин і непухлинних уражень спинного мозку відповідно становили 95%, 73%, 90%, 93%, 79% – на основі оцінки лише нативних зображень і 100%, 88%, 98%, 98%, 100% – на основі оцінки поєднаних нативних та контрастнопідсилених зображень.

3. Показники чутливості, специфічності та точності в припущенні гістологічного типу внутрішньоспинномозкових пухлин за даними лише нативного та нативного і контрастнопідсиленого МРТ-зображення відповідно становили 56%, 86%, 84% та 83%, 95%, 93%. Припущення гістологічного типу на основі нативних МРТ-зображень можливе лише у випадку “типових” внутрішньоспинномозкових пухлин, епендимоми кінцевої нитки та деяких інших нечастих гістологічних типів (ліпома, дермоїдна та епідермоїдна кісти, меланома).

4. Оптимальний обсяг даних МРТ-зображення, необхідних нейрохірургові для планування оперативного втручання, які можна отримати без контрастування, включає: відношення пухлини до спинного мозку (95,2%), визначення меж пухлини (98,7%), характеристики кіст (90,3%), сторони росту екзофітного компоненту (98,7%), припущення гістологічного типу (56%).

5. На основі отриманих результатів дослідження обґрунтовано та створено алгоритм диференційної діагностики внутрішньоспинномозкових уражень на основі оцінки Т1- і Т2-зважених зображень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Роль магнітно-резонансної томографії у плануванні видалення внутрішньоспинномозкових пухлин / Слинько Є.1., Бабій Я.С., Муравський А.В., Вербов В.В., Чувашова О.Ю. Костриця Р.Б. // Український нейрохірургічний журнал. – 2006. – №3. – С. 51-58. (Автор брав участь в аналізі МРТ-зображень, провів статистичне оброблення, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку).

2. Чувашова О.Ю., Костриця Р.Б., Черненко О.Г. Можливості МРТ-зображення в ідентифікації гістологічного типу внутрішньоспинномозкових пухлин // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – №4. – С. 43-51. (Автор брав участь в аналізі МРТ-зображень, провів статистичне оброблення, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку).

3. Бабій Я.С., Костриця Р.Б., Слинько Є.І. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин (огляд літератури) // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії: збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – 2004. – С. 21-31. (Автором проведено пошук літературних джерел та додаткових медичних ресурсів Інтернету за даною темою, аналіз наукової інформації, написання та підготовку статті до друку).

4. Бабій Я.С., Костриця Р.Б., Мироняк Л.А., Слинько Є.І. Магнітно-резонансна томографія в диференційній діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин та непухлинних уражень // Променева діагностика, променева терапія. Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – 2005. – С. 79-83. (Автором проведено ретроспективний аналіз МРТ-висновків, встановлених лікарями МРТ на амбулаторному етапі діагностики, написання та підготовку статті до друку).

5. Костриця Р.Б., Вербов В.В. Можливості магнітно-резонансної томографії в диференціації внутрішньоспинномозкових пухлин по гістологічному типу // Збірка наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – 2005. – Вип. 14, кн. 2. – С. 765-771. (Автором проведено аналіз МРТ-зображень, статистичне оброблення, аналіз та узагальнення отриманих результатів, написання тексту та підготовку статті до друку).

6. Magnetic Resonance Imaging in Differential Diagnosis of Intramedullary Tumors and Non-Tumoral Lesions / Kostrytsya R., Babiy J., Myronyak L., Slynko E., Chuvashova О. // Neuroradiology. – 2005. – P.#154. – S. 144. (Автор особисто підготував постерну презентацію).

7. Kostrytsya R., Babiy J., Chuvashova O. Magnetic Resonance Imaging in Differential Diagnosis of Histological Types of Intramedullary Spinal Cord Tumors // Neuroradiology. – 2005. – P.#155. – S. 144. (Автор особисто підготував постерну презентацію).

АНОТАЦІЯ

Костриця Р.Б. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці внутрішньоспинномозкових пухлин. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. – Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2008.

Дисертацію присвячено актуальній для променевої діагностики та нейрохірургії науковій задачі – підвищенню ефективності диференційної діагностики внутрішньоспинномозкових пухлин шляхом використання магнітно-резонансної томографії.

Робота основана на оцінці МРТ-обстежень 195 хворих з ВСМ ураженнями: 154 з ВСМП і 41 – з НПУСМ.

Частота МРТ-ознак ВСМП і НПУСМ становила: cтовщення спинного мозку – 100% і 85%, супутні кісти – 64% і 10%, контрастне підсилення – 94% і 78%, відповідно. Більшість ВСМП супроводжувалися значним (100%) і протяжним (90%) cтовщенням спинного мозку, а НПУСМ – помірним (73%) і обмеженим (88%) cтовщенням або його відсутністю. До cтовщення спинного мозку не призводять лише епендимома кінцевої нитки.

У 87 (56%) випадках із 154 і в 44 (83%) із 53 було можливо припустити гістологічний тип ВСМП на основі нативних та нативних і контрастнопідсилених МРТ-зображень, відповідно.

Інформацію щодо відношення пухлини до спинного мозку (95,2%), визначення меж пухлини (98,7%), характеристики кіст (90,3%), сторони росту екзофітного компоненту (98,7%) у більшості випадків можна отримати лише на основі нативних МРТ-зображень, що дозволяє обрати операційний доступ, рівень ламінектомії, місце проведення мієлотомії, об'єм резекції пухлини та спрогнозувати післяопераційний перебіг захворювання.

Запропоновано алгоритм диференційної діагностики ВСМ уражень на основі оцінки Т1- і Т2-ЗЗ.

Ключові слова: магнітно-резонансна томографія, внутрішньоспинномозкові пухлини, діагностика.

АННОТАЦИЯ

Кострица Р.Б. Магнитно-резонансная томография в диагностике внутримозговых опухолей спинного мозга. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия. – 14.01.23 – Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2008.

Диссертация посвящена актуальной для лучевой диагностики и нейрохирургии научной задаче – повышению эффективности дифференциальной диагностики внутримозговых опухолей спинного мозга путем использования магнитно-резонансной томографии.

Работа основана на оценке МРТ-изображений 195 больных, которые находились на стационарном лечении в Институте нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины за период 1995-2006 гг., с ВСМ поражениями – 154 с ВСМП и 41 с НПУСМ. Все ВСМП были интраоперационно и гистологически верифицированы во время оперативных вмешательств в первом спинальном и первом детском отделениях института.

Частота МРТ-признаков ВСМП и НПУСМ соответственно составляла: утолщение спинного мозга – 100% и 85%, сопутствующие кисты – 64% и 10%, контрастирование – 94% и 78%. Большинство ВСМП сопровождаются значительным (100%) и протяженным (90%) утолщением спинного мозга, а НПУСМ – умеренным (73%) и ограниченным (88%) или его отсутствием. К утолщению спинного мозга не приводит только епендимома терминальной нити.

Показатели чувствительности, специфичности, точности, теста прогнозирования положительного и теста прогнозирования отрицательного результата в диагностике ВОСМ на основании нативного изображения, соответстенно, составляли 95%, 73%, 90%, 93%, 79%, а на основании нативных и контрастноусиленных изображений – 100%, 88%, 98%, 98%, 100% за счет использования предложенного нами детального анализа МРТ-признаков.

Установлены возможности предположения гистологического типа ВСМП по данным МРТ-изображения на основании оценки отдела поражения спинного мозга, протяженности опухоли, отношения опухоли к центральному каналу, МРТ-признаков кровоизлияний и МРТ-признаков больших сосудов, типа кист, характера контрастирования. Кроме того, данные МРТ дополнялись данными о частоте различных гистологических типов, данными анамнеза и возраста пациента. С учетом контрастирования все ВСМП были распределены на 4 диагностические группы: 1 группа – узловое усиление, 2 группа - неузловое усиление,