МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛУБЕНКОВА НІНА ВІТАЛІЇВНА

УДК 618. 146+615. 832. 9

ОПТИМІЗАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ КРІОХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ФОНОВИХ І ПЕРЕДРАКОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ З УРАХУВАННЯМ СУПУТНЬОЇ ІНФЕКЦІЇ ГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ

14. 00. 01 - Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

м. Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник - академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, завідувач кафедрою акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коханевич Євгенія Вікторівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка, завідувач кафедрою акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедрою акушерства та гінекології №1.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, відділення гінекології, м.Київ.

Захист відбудеться “_14__”__жовтня_____ 1999 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

Автореферат розісланий “_25_” _серпня___ 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради, ____________________________ О. П. Танько

кандидат медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Різноманітні види патології шийки матки (ШМ) є найчастішими гінекологічними захворюваннями. Їх зростання за останні 10 років свідчить про недостатню ефективність існуючих методів лікування. Найбільшу питому вагу серед захворювань ШМ мають фонові і передракові захворювання, а також попередні супутні або виниклі слідом за ними інфекційні запальні зміни, найчастіше патогенетично з ними пов'язані. Серед фонових захворювань досить часто зустрічаються псевдоерозії, природа яких поліетіологічна (В.І.Бодяжина із співавт., 1980; В.М. Сєров із співавт. , 1997). Значення фонових і передракових захворювань ШМ є особливо важливим, тому, що з ними пов'язаний розвиток злоякісних новоутворень цієї ж локалізації (О.В.Прокопчук, 1995). Незважаючи на велику значимість зазначених захворювань ШМ і розповсюджені останнім часом статеві інфекції (В.М.Сєров із співавт., 1996), багато питань їх етіології, патогенезу і терапії дотепер не цілком є ясними.

До фонових і передракових захворювань ШМ відносять дійсні ерозії (Е), псевдоерозії (ПЕ), лейкоплакію (Л), дисплазію (Д), поліпи та ін.

ПЕ (ендоцервікози, за І.А.Яковлєвою та Б.Г.Кукте, 1997) складають 10-15% у структурі гінекологічної захворюваності. Вони можуть ускладнюватися Л і Д, останні існують і у вигляді самостійних захворювань (Г.Є.Луценко, Е. В. Кобаченко, 1988). Злоякісна трансформація Л відзначається у 31,6% жінок (В.М.Прилепська, 1997). Д є однією з найбільш поширених форм передракових станів ШМ і складає 18% усіх патологічних процесів цієї локалізації (Г. А. Франк із співавт. , 1988, 1990). Перебіг Д звичайно тривалий, спостерігається резистентність до терапії і схильність до рецидивів.

Центральне місце у вирішенні проблеми фонових і передракових захворювань ШМ є розробка їх адекватного, своєчасного і результативного лікування, що сприяє профілактиці раку ШМ, більш сприятливому здійсненню репродуктивної функції й оздоровленню жінок. Схеми лікування фонових, передракових і запальних захворювань постійно оновлюються й удосконалюються.

Існують різні підходи в лікуванні патології ШМ. Тривалий час для лікування фонових і передракових захворювань ШМ найбільш поширеним був консервативний метод, зокрема для хімічної коагуляції патологічного вогнища використовувався ваготіл. Проте його ефективність не цілком задовольняла клініцистів. Тепер пропонуються нові препарати, такі як солковагін (М.М.Костава, 1997), але у 5% хворих після його використання спостерігаються запальні явища і кровоточивість. Кращі результати лікування захворювань ШМ було отримано при використанні діатермокоагуляції (ДЕК), діатермоконізації, лазерної терапії і кріохірургічного методу.

При проведенні ДЕК, діатермоексцизії часто зустрічаються ускладнення: кровотеча під час операції, кровотеча з-під струпа, утворення грубих рубців, стріктури каналу ШМ, розвиток ендометріозу, больового синдрому, рецидиви й ін. (С.І.Кулінич із співавт., 1983). Частота цих ускладнень доходить до 36,5% (Л.М.Василевська із співавт., 1987).

Лікування патології ШМ лазером дає кращі результати (Н.І.Побединський із співавт., 1985; Л.С.Шутова із співавт., 1994), проте дорога апаратура і низька доступність цього методу для широкого кола хворих обмежує його використання. Е.В.Коханевич із співавт. (1979, 1985), І.Ю.Кузьміна (1986) при лікуванні лазером теж відзначали чималий відсоток рецидивів (6%).

На думку В.І.Грищенка (1974), О.О.Гришиної (1979), Л.А.Шведова із співавт. (1988) кріохірургічний метод лікування є методом вибору, особливо при найпоширенішому фоновому захворюванні ШМ - ПЕ.

Незважаючи на гарні результати використання при лікуванні захворювань ШМ кріохірургичного методу - 80-90% одужання (Collins, Pappas, 1972), ефективність терапії ще не може вважатися цілком задовільною. За даними Т. А. Фокіна (1990, 1992), О.Б.Рудакової (1996) і деяких інших авторів, відсоток повного видужання коливається в широких межах. Відзначається відносно висока частота рецидивів захворювання - до 20% (Є.В.Коханевич, 1980). Рецидиви ПЕ ШМ частіше виникають у жінок до 30 років. Описане дуже часте загострення запальних захворювань (Е. Г. Новикова, 1997).

У літературі немає даних про особливості загоєння кріодефектів на фоні наявних запальних процесів, проте в останні роки велика роль у розвитку і перебігу фонових і передракових захворювань ШМ надається інфекції, особливо статевій (П.С.Русакевич, 1998). Keith із співавт. (1989) вважають, що ШМ може бути потенційним резервуаром інфекції і чинником ризику для запальних захворювань органів малого тазу.

Запальні захворювання органів репродуктивної системи у жінок займають особливе місце в загальній структурі гінекологічних захворювань як за частотою появи, так і через їх велику значимість у клінічній патології. Вони характеризують соціальне і демографічне неблагополуччя суспільства (О.В.Ромащенко, 1996). Запальні захворювання займають перше місце у структурі гінекологічної патології і спостерігаються у 60-65% хворих, що звернулися до жіної консультації і у 30% - направлених на лікування у стаціонар (Н.Б.Гуртова, В.П.Сметник, 1988).

За даними Wang із співавт. (1993), статева інфекція має явну тенденцію до зростання. В.М.Прилепська (1997), Sremesi із співавт. (1976) настійно рекомендують при виявленні в хворої статевої інфекції проводити попередньо перед кріохірургічним лікуванням або паралельно з ним етіотропну, протизапальну терапію цих захворювань. Проте остання, що носила загальний характер, найчастіше була пов'язана з визначеним типом збудника. Чітка тактика, диференційований підхід до оцінки ролі і місця, виду інфекції, особливостей її терапії при фонових і передракових захворюваннях ШМ у літературі відсутні.

Нерідко латентна статева інфекція до кріообробки взагалі не виявляється.

До останнього часу в літературі були відсутні праці про проведення кріохірургічного лікування фонових і передракових захворювань у жінок у сполученні зі статевою інфекцією. Тільки тепер у зв'язку з актуальністю проблеми такі роботи стали з'являтися в пресі (Н.М.Волошина, 1998; Н.М.Волошина, Н.С.Луценко, 1998). Проте їхня кількість вкрай обмежена, вони не охоплюють багатьох існуючих статевих інфекцій і проблеми у цілому, не дають послідовної тактики стосовно діагностики і терапії.

Статеві інфекції у жінок найчастіше бувають схованими, важко діагностуються, але при різноманітних фізичних впливах, у тому числі і після кріокоагуляції, вони можуть загострюватися, прогресувати. Запальний процес, що розвивається у жіночих статевих органах, може погіршувати умови для репаративних процесів. Дуже резонно можна було б припустити, що краще, не очікуючи розвитку статевої інфекції, яка загострилася після кріовтручання, проводити діагностичні дослідження й у випадку виявлення інфекції відразу ж призначати відповідну етіопатогенетичну терапію.

Зв'язок теми з планом наукових праць установи. Дисертація виконана в рамках комплексної наукової теми кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету. Номер державної реєстрації 01980002622.

Метою роботи є оптимізація результатів кріохірургічного лікування, особливо при довгострокових, прихованих поточних і рецидивуючих фонових і передракових захворюваннях ШМ з урахуванням їх етіології і патогенезу, можливості наявності супутньої статевої інфекції.

Основні задачі:

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна роботи полягає в тому, що при фонових і передракових захворюваннях ШМ уперше запропоновано тактику, коли (крім звичайного дослідження і санації до втручання) в перші дні після кріообробки обстежують усіх хворих на наявність статевих інфекцій. Рекомендоване у випадку виявлення інфекцій комплексне етіопатогенетичне лікування дозволило одержати кращі результати загоєння ділянок кріонекрозу (скорочення строків одужання, зменшення частоти рецидивів) і санувати організм жінок, у яких кріовтручання провокувало загострення запального процесу.

Практична значимість роботи. Кріообробка патологічно зміненої ШМ при фонових і передракових захворюваннях є не тільки ефективним методом лікування, але і сприяє виявленню інфекційної патології. Запропоноване в роботі обстеження на наявність статевої інфекції в перші дні після кріовтручання усіх хворих із призначенням відповідної терапії інфекційного процесу дозволяє поліпшити результати лікування фонових і передракових захворювань ШМ. Це буде сприяти підвищенню індексу здоров'я жіночого населення, зменшенню можливості розвитку раку ШМ і забезпечувати лікування при інфекційній патології і жінок, і їхніх статевих партнерів. Санація статевого каналу жінок має велике значення для запобігання й акушерської патології.

Впровадження результатів роботи. Запропонований метод, основні результати проведених досліджень впроваджено до практики в гінекологічних відділеннях лікарень, жіночих консультаціях, онкодиспансері м.Сочи, в гінекологічному відділенні 5-го пологового будинку м.Харкова.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно сформулював запропоновану тему дослідження і власноручно провів усі клінічні спостереження, операції кріокоагуляції і медикаментозне лікування хворих, проаналізував отримані результати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені на засіданні Харківського наукового медичного товариства, на Пленумі акушерів-гінекологів України, на Науковій конференції акушерів-гінекологів Краснодарського краю, на Науковій конференції “Актуальні проблеми репродуктології і кріомедицини” (Харків, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 друкарських роботи - 2 журнальних статті, 2 - у збірниках наукових праць і матеріалів конференції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках машинопису, ілюстрована 11 малюнками та 16 таблицями, що займають 16 сторінок. Робота включає вступ, огляд літератури, опис клінічної характеристики хворих, що спостерігалися і методів дослідження, 8 розділів власних спостережень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації, список літератури, що включає 472 найменування літературних джерел вітчизняних і закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. З метою виконання поставлених у роботі задач вивчена патологія ШМ у 243 жінок. Весь клінічний матеріал було розподілено на дві групи. I-ша - 52 хворі із фоновими і передраковими захворюваннями ШМ, що лікувалися за узвичаєними методиками. II-га - 191 хвора, у перші дні після проведення кріохірургічного лікування патології ШМ вони обстежені на наявність, загострення можливої статевої інфекції. У зв'язку з великою різноманітністю виявлених інфекційних процесів, II група була розподілена на 7 підгруп: 1-ша - у котрих після кріовтручання інфекції не виявлено, 2-га - включала жінок, у яких після кріохірургічного лікування було виявлено трихомоніаз (Т), 3-тя – хламідіоз (Х), 4-та – гарднерелез (Г), 5-та – гонорея (Гон), 6-та – уреаплазмоз (У), 7-ма - змішану статеву інфекцію. Загальна характеристика матеріалу приведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Загальна характеристика фонових і передракових захворювань ШМ, що спостерігалися

Група

підгрупа | Кіль-кість хворих | ПЕ

(ендоцервікози) | Монопато-логія | Усього

Усього | Моно-патологія | У сполученні | Л | Д | Л | Д

Л | Д

Усього | 243 | 237 97,5% | 224 92,2% | 6

2,5% | 7

2,9% | 1

0,4% | 5

2,0% | 7

2,9% | 12 4,9%

I група | 52 | 52 100% | 52 100% | --- | --- | --- | --- | --- | ---

II група | 191 | 185 96,8% | 172 90,0% | 6

3,2% | 7

3,8% | 1

0,5% | 5

2,7% | 7

3,8% | 12 6,5%

1-ша підгрупа | 28 | 28 100% | 27 96,4% | --- | 1

3,6% | --- | --- | --- | 1

3,6%

2-га підгрупа | 31 | 30 96,8% | 28 93,4% | 1

3,3% | 1

3,3% | --- | 1

3,2% | 1

3,2% | 2

6,5%

3-я підгрупа | 27 | 26 96,3% | 25 96,2 | 1

3,8% | --- | --- | 1

3,7% | 1

3,7% | 1

3,7%

4-а підгрупа | 31 | 30 96,8% | 29 96,7% | 1

3,3% | --- | --- | 1

3,2% | 1

3,2% | 1

3,2%

5-а підгрупа | 19 | 19 100% | 18 94,7% | --- | 1

5,3% | --- | --- | --- | 1

5,3%

6-а підгрупа | 25 | 25 100% | 25 100% | --- | --- | --- | --- | --- | ---

7-а підгрупа | 30 | 27 90,0% | 20 74,0% | 3

11,2% | 4

14,8% | 1

3,4% | 2

6,6% | 4

13,4% | 6

20,0%

Усім хворим проводилося клінічне обстеження за розробленою схемою. Воно було комплексним і включало гінекологічне обстеження, кольпоскопічні, цитологічні, морфологічні, бактеріоскопічні і бактеріологічні методи дослідження.

У всіх жінок детально збирався анамнез із з'ясуванням соматичних і гінекологічних захворювань, з особливою увагою стосовно запальних процесів. З'ясовувалися особливості менструального циклу, статевого життя жінок, характер і засоби контрацепції, кількість і перебіг вагітностей, пологів, їх результати, кількість абортів і післяабортних ускладнень. Хворим задавалися питання про їх родинний стан, перенесені у минулому статеві інфекції і здоров'я чоловіків. Проводилося гінекологічне обстеження бімануально і за допомогою піхвових дзеркал у динаміці спостереження і лікування.

Як відомо, найбільше інформативним клініко-ендоскопічним діагностичним методом дослідження є кольпоскопія. За даними Rokyta із співавт. (1989), вірогідність кольпоскопічної діагностики патології ШМ, що підтверджена гістологічно, складає 92,2%. У даній роботі проводилася проста і розширена кольпоскопія. ШМ оброблялась 3% розчином оцтової кислоти, після чого кольпоскопічна картина ставала більш чіткою. Крім того, ШМ оброблялася 3% водяним розчином Люголя - проба Шилера.

При виявленні ПЕ ШМ зверталася увага на її особливості - наявність ектопії циліндричного епітелію і характер зони трансформації.

Виявлена при кольпоскопії Л класифікувалася відповідно з пропозиціями І.А.Яковлєвої і Б.Г.Кукуте (1997), тобто виділялася проста Л без атипії, її відносили до фонових процесів і Л - з атипією - до передракових.

У кожному випадку брали мазки з цервікального каналу, шийки матки, піхви й уретри. Забір мазків здійснювався в динаміці спостереження за хворими й у процесі їхнього лікування - при первинному обстеженні жінок перед кріокоагуляцією, після кріохірургічного лікування, у перші дні після нього (у II групі, - із метою виявлення в жінок статевої інфекції), після етіотропного лікування і при контрольних гінекологічних оглядах, після видужання хворих - через 3 і 6 місяців.

Мазки забарвлювалися за Грамом, за Романовському-Гімза, за Папаніколау, 1% розчином метиленового синього і здійснювалося їх бактеріоскопічне вивчення.

Ступінь чистоти піхви нами оцінювалася за узвичаєними критеріями: I ст. - відсутність лейкоцитів або одиничні їх екземпляри, II ст. - не більше 10 таких клітин, III ст. - від 10 до 30 лейкоцитів і IV ст. - лейкоцити на все поле зору.

Обов'язковим етапом, що передує кольпоскопії і біопсії, є взяття мазків-відбитків із піхвової частини ШМ (В.М.Прилепська, 1997). За даними Є.Т.Михайленко із співавт. (1995), правильність діагнозів патології ШМ за даними тільки мікроскопії цервікальних мазків складає лише 62,1%. З метою уточнення діагнозу патології ШМ і виключення новоутворення починалося морфологічне дослідження прицільної біопсії. Зрізи забарвлювалися гематоксилін-еозином і пікрофуксином.

Усім хворим із патологією ШМ призначалося кріохірургічне лікування. Як правило, перед впливом починали санацію піхви. Кріообробка ШМ здійснювалася амбулаторно, із використанням апарата АКГ-01, що працює на закису азоту, контактним засобом. Температура наконечника кріозонда порядку -140 С. гарантувала кріодеструктивний ефект при виконанні операції. Кріообробка ПЕ здійснювалася індивідуально, з урахуванням розмірів і конфігурації ШМ, а також кількості родів і абортів, з огляду на це, використовувалися різні наконечники. Експозиція кріовпливу у наших хворих залежала від даних кольпоскопії і коливалася в межах 3-4 хвилини, причому кріонекроз поширювався на глибину біля 2 мм.

Кріохірургічне втручання при ПЕ в хворих, як правило, було одноразовим. У випадках Л і Д здійснювали двоциклове заморожування ШМ із проміжками часу між впливами 10-12 хвилин. Зона кріонекрозу звичайно виступала на 3-4 мм за краї ПЕ. Тривалість відтавання складала декілька хвилин. Після цього протягом двох тижнів відзначалися сильні водянисті виділення (лімфорея). У зазначений період проходили процеси епітелізації і колагенізації (В.І.Грищенко, Б.П.Сандомирський, 1987). З другого тижня починалося відторгнення некротичних мас і до кінця місяця епітелізація звичайно закінчувалася.

Пізніше здійснювалися контрольні огляди жінок через 1, 2, 3 і 6 місяців.

Для вирішення питань, що стосуються резистентності ПЕ до лікування в минулому і з метою оптимізації результатів кріохірургічного лікування в даному, до кріообробки й у більшості хворих після неї здійснювалися різноманітні дослідження для виявлення в них статевої інфекції. Повторно робилися бактеріоскопічні і бактеріологічні дослідження, здійснювалася люмінесцентна мікроскопія, полімеразна ланцюгова реакція. Остання здійснювалася на апараті термоциклер РЕ 9600 із використанням готових наборів ПЛР тест-систем. За допомогою даного методу виявлялися хламідії, гарднерели, диплококи Нейсера, віруси простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), папіломавірусна інфекція (ПВІ) та ін.

З метою ідентифікації уреаплазм здійснювався прямий метод тестування на уреазу з індикатором - сульфатом марганцю. У роботі використана також реакція на виявлення антигенів методом прямої імунофлюоресценції на люмінесцентному мікроскопі.

У випадках виявлення серед жінок II групи після кріохірургічного лікування патології ШМ статевих інфекцій, відразу ж призначалася комплексна етіопатогенетична терапія із застосуванням сучасних лікарських засобів. Ми вважали за доцільне застосовувати загальну і місцеву протизапальну терапію, що збігається з думкою інших дослідників - Я.П.Сольского із співавт. (1990), В.А.Ложкарьової із співавт. (1992) і ін. В основі лікування був прямий вплив на збудників інфекції, стимулювання регенеративних процесів у слизистій оболонці ШМ, підвищення імунологичної реактивності і загальної неспецифічної резистентності організму.

При цьому було використано велику групу препаратів – похідних нітроімідазолу: метронідазол, тіберал (орнідазол), тінідазол (фазіжин), метрогіл, місцево - клотримазол, "Канестен".

З антибіотиків у лікуванні використовувалися доксициклін, занацин, канаміцин, рулід, трабіцин, сумамед. Останній є препаратом широкого спектру дії і найефективнішим при лікуванні хламідіозу. Препаратом вибору при лікуванні гонореї був цефтріаксон. Вищезгадані антибіотики нерідко призначалися в різноманітних сполученнях. Для місцевого впливу широко використовувався крем "Далацин".

З бактеріцидних засобів пацієнткам призначали атрикан, а також піхвові свічі "Бетадин".

Щоб запобігти розвитку кандидозу, жінки приймали ністатин або леворин.

У зв'язку з порушеннями в імунній сфері при багатьох статевих інфекціях хворим призначалися з позитивним ефектом імуномодулятори й індуктори інтерферонів: Т-активін, левамізол, неовір, циклоферон, лейкінферон, що збігається з даними Н.О.Виноград (1995). Гарний ефект було отримано при введенні до курсу лікування хворим із різними видами статевої інфекції ферментного препарату "Вобензим", а також вітамінів групи "В", віт. "А" і "Є".

З метою відновлення нормальної мікрофлори піхви застосовувалися еубіотики - лактобактерин, біфідумбактерин. Крім того, при лікуванні використовувалися піхвові свічі "Ацилакт", мазь "Іруксон" і інші препарати.

Найбільше складним за підбором препаратів, послідовністю призначення, тривалістю їх застосування і дозуванням було лікування жінок із змішаною інфекцією. У цій підгрупі в комплексній терапії з метою дезінтоксикації найбільш часто застосовували гепатопротектор - есенціалє.

Статистична обробка результатів клінічних спостережень здійснювалась із використанням параметричних методів аналізу за Фішером-Ст'юдентом. Розходження показників вважалися статистично достовірними при Р < 0,05.

Результати досліджень і їх обговорення. Переважною патологією ШМ у обстежених жінок були ПЕ – ендоцервікози, (97,5%). У 92,2% випадків вони були монопатологічними, у 5,4% - сполучалися з Л и Д. Останні у вигляді самостійних захворювань відзначалися лише в 2,4% спостережень.

Середній вік хворих I і II груп майже не відрізнявся (27,5 років і 27,4 років відповідно), проте серед жінок II групи він коливався в більш широких межах, від 18 до 47 років.

Із соматичних захворювань у жінок I групи в минулому частіше спостерігалися ГРЗ і тонзиліти, значно рідше (сумарно 10,1%) - хронічний бронхіт, пієлонефрит, кірьова краснуха. У хворих II групи в анамнезі також найбільш часто відзначалися ГРЗ і тонзиліти. Хронічні захворювання внутрішніх органів і перелік нозологічних форм були в них дещо більшими, ніж у випадках I групи: хронічний бронхіт (10,8%), пієлонефрит (10,0%), гепатохолецистит (3,9%). В одиничних випадках були гіпертонічна хвороба, гастрити, пневмонія й ін.

Гінекологічні захворювання в анамнезі у жінок II групи зустрічалися частіше, ніж у 1-й і з більш широким спектром нозологічних форм. Хронічний ендометрит у них був у 9,4% випадків, а аднексит - у 10,3%. Вказівки на статеву інфекцію в минулому відзначались в 5 спостереженнях: у 4 - Т, у I - хронічна Гон.

Тривалість захворювання ПЕ до 1 року була в 34,5%, від 1 року до 5 років - у 59,2%, понад 5 років - у 6,35%. До надходження під спостереження лікування не одержували 85 чоловік (35,0%). Інші пацієнтки лікувалися амбулаторно, іноді довгостроково, без позитивного ефекту.

12 жінкам (4,9%) здійснювалася ДЕК, у всіх цих випадках виникали рецидиви захворювання через 3 і більш місяців. Кріохірургічного лікування ПЕ раніше жодна з обстежених жінок не отримувала.

Що стосується менструальної функції у хворих, то відхилень від норми не спостерігалося. Статеве життя в них було регулярним. 97,1% пацієнток були одруженими, із них 85,3% - у першому шлюбі, 11,8% - у другому, 2,9% - були незаміжніми.

97,5% жінок у минулому мали вагітності. У 96,6% хворих були 1 або 2 пологів. Вагітності і пологи протікали без ускладнень. 91,8% хворих робили аборти, - у 11,4% з них були післяабортні ускладнення.

Виділені нами I і II групи пацієнток були дуже близькими за своєю клінічною характеристикою. За оцінкою основного захворювання, II група була дещо складнішою. Якщо в I групі жінок були тільки ПЕ ШМ, то II у 9,7% спостережень вони сполучалися з Л і Д.

Результати кріохірургічного лікування хворих із патологією ШМ за групами і підгрупами ілюструє таблиця 2.

У I групі ефект кріохірургічного лікування був позитивним у 67,3%. Повне одужання цих жінок наступало в середньому через 2 місяці. Результат кріохірургічного лікування був незадовільним - у 32,7%. Так, у 11 пацієнток (21,2%) спостерігалася неповна епітелізація ШМ, а у 6 (11,5%) виникали рецидиви.

Проведене жінкам I групи з неповною епітелізацією ШМ лікування солкосерилом ефекту не дало і було проведено повторну кріохірургічну обробку ШМ із наступним обстеженням хворих на статеві інфекції. При цьому у 6 (11,5%) був виявлений Т, у 3 (5,8%) - загострення хронічної Гон, у 1 (1,9%) - сполучення Т и хронічної Гон. У однієї жінки статевої інфекції не було виявлено, але відзначалися явища зниження імунітету.

Рецидиви захворювання розвилися через 1,5 - 8 місяців. У цих випадках проведене повторне кріохірургічне лікування з наступним лабораторним обстеженням для виявлення статевої інфекції. У всіх жінок було виявлено X, причому у двох із них він сполучився з Г і з У, а у двох - із ПВІ і ВПГ.

У пацієнток із неповною епітелізацією і рецидивами ПЕ ШМ виявлялася тенденція до більшого забруднення піхви при рецидивах і необхідність більш тривалої її санації.

Після діагностування інфекції усім хворим із позитивним ефектом було проведено этіотропну терапію. До кінця лікування у жінок I групи в мазках зменшилася кількість лейкоцитів, переважала I - II ст. чистоти піхви, значно рідше стала виявлятися змішана інфекція.

Виявилася тенденція до взаємозв'язку між результатами кріохірургічного лікування патології ШМ і виглядом латентної статевої інфекції. Так, для неповної епітелізації ШМ більш характерний був Т та хронічна Гон, а для рецидивів ПЕ - Х.

Наші дані підтверджують думку інших дослідників (В.І.Козлова, А.Ф.Пухнер, 1995) про те, що діагностика статевих інфекцій, у тому числі і вірусних, часто стає можливою після впливу різноманітних провокуючих чинників - у наших випадках кріохірургічного впливу на ШМ.

Таблиця 2

Результати лікування хворих із патологією шийки матки за групами і підгрупами (другої групи)

№№

груп і підгруп | Назви груп и підгруп | Результати лікування

Одужання | Неповна епітелізація | Рецидив

I група | Хворі, що лікувалися за звичайними методиками | 35

67,3% | 11

21,2% | 6

11,5%

II група | Хворі, у яких в перші дні після кріовтручання проводилося виявлення інфекції | 178

93,1%

Р<0,05 | 7

3,7% | 6

3,2%

Підгрупи

1 | Жінки, у яких інфекції не виявлені |

28

100% | - | -

2 | Хворі з тріхомоніазом | 28

90,0% | 3

10,0% | -

3 | Хворі з хламідіозом | 24

88,9% | - | 3

11,1%

4 | Хворі з гарднерелезом | 30

96,8% | 1

3,2% | -

5 | Хворі з гонореєю | 17

89,5% | 2

10,5% | -

6 | Хворі з уреаплазмозом | 24

96,0% | - | 1

4,0%

7 | Хворі зі змішаною інфекцією | 27

90,0% | 1

3,4% | 2

6,6%

Р – вірогідність різниці між I та II групами.

У II групі спостережень, у залежності від наявності й етіології виявленого в перші дні після кріовтручання інфекційного процесу було сформовано 7 підгруп.

1-а підгрупа включала жінок із ПЕ ШМ, причому в одному випадку вона сполучалася з Д I ст. Середній вік хворих був найменшим у порівнянні із середнім віком пацієнток інших підгруп. У цих жінок була невелика обтяженість анамнезу соматичними і гінекологічними захворюваннями. За даними кольпоцитології в них спостерігалася достатня естрогенна насиченість. У перші дні після кріодеструкції, статевої інфекції у них не виявлено. У 28,6% жінок тривалість захворювання ПЕ була не більш 6 місяців, усі вони раніше лікування не одержували. Лише одній жінці було зроблено ДЭК ПЕ, після якої незабаром виник рецидив ПЕ. У цих жінок було порівняно невелике "забруднення" піхвових виділень. II ст. чистоти піхви був у 75% пацієнток. Яскраві симптоми кольпіту у них виявлені не були.

Усім жінкам із ПЕ (ендоцервікозом) ШМ проводилося одноразове кріовтручання. У випадку сполучення ПЕ з Д I ст. кріообробка була повторною, через 10-12 хвилин після першої. Після кріохірургічного впливу на ШМ повна епітелізація наставала через 4-5 тижнів, що збігалося із даними літератури (В.І.Грищенко, Б.П.Сандомирський, 1987). В'ялотекучої епітелізації ПЕ і рецидивів у цій підгрупі не виявлено.

В 2-ій-7-ій підгрупах найбільш частою патологією ШМ також була ПЕ, у невеликої частини хворих вона сполучалася з Л і з Д I -II ст., або ще рідше останні виявлялися у вигляді самостійного монозахворювання. У цих підгрупах вихідне "забруднення" піхви було більш вираженим, ніж в 1 підгрупі. Усім жінкам протягом 3-9 днів перед кріовтручанням проводилася санація піхви. Кріообробку проводили за раніше зазначеною методикою. У випадках Л і Д кріовтручання проводилося двічі, повторно - через 10 - 15 хвилин після першого.

Після кріохірургічного впливу в зазначених підгрупах у перші дні на фоні звичайної лімфореї, піхвові виділення ставали більш каламутними, потім гнійними. При дослідженні вагінальних мазків збільшувалася кількість випадків із III-IV ст. чистоти піхви. Зростала кількість коків, неспецифічних інфекційних агентів, зменшувалася кількість мазків із перевагою паличок Дедерлейна. Ця закономірність у зміні мікрофлори в меншому ступені стосувалася 5-ї підгрупи, можливо через те, що гонококи пригнічують розмноження інших, умовно патогенних мікроорганізмів. ,

Обстеження на статеві інфекції, яке проводилося всім хворим після кріохірургічного лікування, включало ті ж методи, що і перед кріовтручанням, аж до використання ПЦР. На фоні загострення інфекційного процесу, спровокованого кріодеструкцією, були виявлені інфекції, що дозволили виділити підгрупи, починаючи з 2-й і до 7-й.

Відразу після встановлення етіологічного діагнозу починалася комплексна специфічна терапія, що варіювала в залежності від виявленого етіологічного чинника. Вона включала антибіотики: доксициклін, занацин, сумамед, рулід, канаміцин, трабіцин, цефтриаксон, кліндаміцин у вигляді препарату "Далацин".

З бактерицидних засобів призначали атрікан, "Бетадін". У терапію включали різноманітні протитрихомонадні препарати (метронідазол, метрогіл, трихопол, тіберал, тинідазол). Крім того, до комплексу лікування входили імуномодулятори, індуктори інтерферону, вітаміни, гепатопротектори, а також використовували солкотриховак і еубіотики (лактобактерин, "Ацилакт" та ін. ).

Іноді терапія проводилася в 2-3 етапи.

У процесі лікування статевої інфекції у наших хворих побічних явищ не відзначалося.

При змішаній інфекції, що виявлена у хворих 7-ї підгрупи, вироблення лікувальних схем у випадках асоційованої статевої інфекції нерідко завдавало великих труднощів. Вибір лікарських засобів залежав від багатьох чинників - характеру збудника, тяжкості захворювання та ін. У лікуванні асоційованої статевої інфекції використовувався більш широкий набір лікарських препаратів, ніж при моноінфекціях.

Успіх лікування був пов'язаний із вибором раціональної комбінації антимікробних препаратів спрямованої дії, що повинні пригнічувати асоційовані патогенні агенти і мінімально впливати на нормальну мікрофлору. У зв'язку з тим, що змішана статева інфекція, як відомо, характеризується різким пригніченням Т-лімфоцитів, імунодефіцитом (Л.В.Антонова із співавт., 1996), застосування у випадках 7-ї підгрупи імуномодуляторів було особливо ефективним.

У жінок 7-й підгрупи спостерігалася найбільша тривалість перебігу ПЕ ШМ. У порівнянні з іншими підгрупами в ній частіше виявлялася Л і Д I-II ст. Останні, як правило, зустрічалися серед жінок більш старшого віку. Максимальний середній вік пацієнток із патологією ШМ був у 7-ї підгрупі. У них був більш високим показник хронічних соматичних і гінекологічних запальних захворювань.

Вже через декілька днів після медикаментозної терапії зменшувалася домішка гною в виділеннях, поліпшувалися показники чистоти піхви, відзначалося більше вагінальних мазків, у яких превалювали палички молочнокислого шумування і зменшувалася кількість неспецифічної мікрофлори.

У різноманітних підгрупах II групи, включаючи навіть жінок із масивною асоційованою інфекцією, протягом 2-3 тижнів зникли клінічні прояви інфекційного процесу, а у випадках благополучного ефекту кріовтручання за 3-4 тижні відбувалася епітелізація ШМ, тобто раніше, ніж це мало місце в I групі спостережень.

Після закінчення лікування при гінекологічних оглядах хворих 2-ї-7-ої підгруп виявлено, що в 95,З% випадків загоювання ШМ було повним, у 4,7% - неповним. Цим жінкам з успіхом проводилася медикаментозна стимуляція процесів регенерації (наприклад – метилурацилові свічі), іноді - повторна коагуляція.

З підгруп II групи, природно, найкращий результат кріохірургічного впливу був у I підгрупі, в якій захворювання не було обтяжено статевої інфекцією.

Найменший відсоток несприятливих результатів лікування патології ШМ (неповна епітелізація, рецидиви) при виявленій інфекції був у хворих Г і У, в усіх інших підгрупах з інфекціями цей показник мало відрізнявся один від одного.

В усіх спостереженнях з інфекційним процесом, загострення якого було спровоковане кріовтручанням, одночасно з лікуванням жінок проводилася відповідна терапія і їх чоловікам.

Дуже важливо, що при лікуванні жінок після кріообробки ШМ із виявленими інфекціями вдалося поліпшити не тільки процес загоєння зони кріонекрозу, сприяти інтенсивній регенерації багатошарового плоского епітелію і скороченню строків лікування, але і домогтися видужання пацієнток і їх чоловіків, що страждали раніше від прихованих статевих інфекцій.

Таким чином, у випадках патології ШМ, сполученій із різноманітними статевими інфекціями із латентним перебігом кріохірургічний метод лікування продовжує залишатися методом вибору. При стандартних підходах до проведення кріовтручання воно нерідко повинно бути двоцикловим, повторним - у випадках Л, Д, в'ялотекучої епітелізації, рецидивах.

Отримані в роботі і наведені дані дозволили відповісти і на основне питання - наскільки доцільно в перші дні після кріообробки ШМ проводити обстеження для виявлення інфекцій і на підставі його результатів відразу починати етіопатогенетичне лікування.

Проведення кріовтручання на ШМ у зв'язку з її патологією явилося провокатором для загострення і виявлення статевої інфекції, що була у хворих жінок, але до кріохірургічного лікування обстеження спеціальними методами на статеву інфекцію дали негативні результати.

Наш терапевтичний підхід до лікування статевої інфекції після кріовтручання має свої особливості стосовно вибору препаратів, їх дозувань, тривалості прийому, повторності курсів, особливостей добору комплексу медикаментозних засобів та ін.

Незважаючи на те, що в II групі ряд чинників ускладнював перебіг захворювання і погіршував процес лікування, використання запропонованих нами підходів дало добрі результати. Найкращий ефект від лікування був у жінок, у яких інфекція не була виявлена, найгірший - у пацієнток із виявленою змішаною інфекцією і трихомоніазом. Проте, маючи місце серед підгруп із виявленими інфекційними захворюваннями розходження були статистично недостовірними (Р > 0,05).

При зіставленні узагальнених даних по II групі в порівнянні з I, результат терапії був кращим у II, основній (трохи більш обтяженій) групі і ці розходження носили статистично достовірний характер (Р < 0,05).

Найбільш суттєвим результатом проведеної роботи було те, що обстеження в перші дні після кріовтручання усіх жінок на наявність інфекцій і медикаментозне лікування істотно покращувало результати терапії, причому більш швидко, більш повноцінно відбувалася епітелізація ШМ і забезпечувалася санація - видужання пацієнток (а також і їх чоловіків) від тих інфекційних захворювань статевої сфери, що сховано протікали до кріовтручання і були спровоковані останнім. Є всі підстави застосовану в II групі спостережень лікувальну тактику рекомендувати для широкого використання в гінекологічній практиці.

ВИСНОВКИ.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ.

1.

1.

1.

1.

АНОТАЦІЯ

Лубенкова Н.В. Оптимізація результатів кріохірургічного лікування фонових і передракових захворювань шийки матки з урахуванням супутньої інфекції генітального тракту. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - Акушерство і гінекологія - Державний медичний