АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

імені Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

КУЗЬ ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.3-002-084(477.53)

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА

ГЕПАТИТІВ В І С У ПОЛТАВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Дубинська Галина Михайлівна,

Вищий державний навчальний заклад України

"Українська медична стоматологічна

академія" МОЗ України, завідувач кафедри

інфекційних хвороб з епідеміологією

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Гураль Анатолій Леонтійович,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

імені Л.В. Громашевського АМН України,

завідувач лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції

доктор медичних наук, професор

Карабан Олег Михайлович,

Харківській державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри епідеміології

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України

Захист відбудеться “29” травня 2007 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

Автореферат розісланий “24” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук С.І. Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гепатити В (ГВ) і С (ГС) залишаються глобальною проблемою охорони здоров’я через поширеність, високий рівень захворюваності, поліморфізм клінічних проявів, численні шляхи реалізації парентерального механізму передачі збудників, можливість формування хронічних уражень печінки. За оцінками експертів ВООЗ вірусом ГВ (ВГВ) у світі інфіковані понад 2 млрд. людей, кількість хронічних вірусоносіїв сягає 400 млн. чоловік. Щороку первинно інфікуються ВГВ понад 50 млн. людей і від 1,5 до 2,0 млн. помирають від хвороб печінки, пов’язаних із цією інфекцією (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999; Ж.І. Возіанова, 2001; А.Л. Гураль, 2004; K.V. Kowdley, 2004; D. Zavanchy, 2004). У 5-15 % хворих незалежно від форми інфекційного процесу гострий ГВ (ГГВ) трансформується в хронічний, який може мати прогностично несприятливий перебіг і призводити в 1/3-1/4 інфікованих до розвитку цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) (Ж.И. Возианова, М.М. Городецький, 1998; И.В. Шахгильдян и соавт., 2003). За експертними оцінками у світі інфіковано вірусом ГС (ВГС) від 500 млн. до 1 млрд. осіб (М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 2000; В.И. Лучшев и соавт., 2004). Вважають, що нині ГС являє собою вірусну пандемію, яка за кількістю інфікованих осіб у 4-5 разів перевищує ВІЛ-інфекцію (D. Lavanchy, B. McManon, 2000; М.Р. Бобкова, 2002; A.-M. Giraud-Robert, 2004). У більшості випадків перебіг гострого ГС (ГГС) має мінімум клінічних симптомів, а в 70-85 % інфікованих розвивається хронічний ГС (ХГС), який є основною клінічною формою цієї хвороби. Багаторічна персистенція вірусу при ХГС може призвести до формування ЦП та ГЦК, а в 40-45 % хворих розвиваються позапечінкові ураження (Т.В. Игнатова, В.В. Серов, 2001; A.-M. Giraud-Robert, 2004; Н.В. Бушуева и соавт., 2005; C.A. Hugnes, S.D. Shafran, 2006).

В Україні вірусні гепатити (ВГ) продовжують займати одне з чільних місць у інфекційній патології людини. Незважаючи на багаторічне вивчення ГВ та наявні наукові досягнення, суттєво знизити інтенсивність епідемічного процесу (ЕП) не вдається (А.Л. Гураль та співавт., 2003; В.Ф. Марієвський, 2006). Фактичний матеріал щодо поширення і захворюваності на ГС, клініко-епідеміологічні особливості цієї інфекції в Україні перебувають на стадії накопичення, оскільки офіційна реєстрація його гострих форм розпочалася лише у 2003 р. Дійсний рівень захворюваності на ГГВ і ГГС в Україні значно перевищує дані офіційної статистики. Це пов’язано з тим, що хворі з безжовтяничними і субклінічними варіантами інфекційного процесу в більшості випадків не виявляються. Хронічні форми ГВ і ГС, які в 60-85 % інфікованих переважають (Д.Т. Абдурахманова, 2002), все ще не розшифровуються і не підлягають офіційній реєстрації. Нині багато питань, пов’язаних із клініко-епідеміологічними аспектами ГВ і ГС, залишаються недостатньо вирішеними і в Полтавській області. Зокрема, не вивчені епідеміологічні особливості, параметри та дійсна інтенсивність ЕП ГВ і ГС у регіоні.

Нинішня особливість ЕП ГВ і ГС в Україні – це збереження значущості парентерального шляху інфікування під час медичних втручань. У цих умовах хворим із безжовтяничним і субклінічним перебігом хвороби, які формують прихований компонент ЕП, відводиться особлива роль у реалізації парентерального шляху інфікування (В.Ф. Марієвський, 2004).

За сучасними уявленнями частота виявлення маркерів ГВ і ГС серед донорів крові є критерієм поширеності цих інфекцій серед різних груп населення (Е.Б. Жибурт, 2003; А.Л. Гураль та співавт., 2004). Однак прийнята в Україні система тестування донорської крові передбачає виявлення лише поверхневого антигену ВГВ - HВsAg і сумарних антитіл до ВГС - анти-ВГС, що є недостатнім і не відображає реальної поширеності цих інфекцій (В.Л. Новак та співавт., 2001; И.А. Храпунова и соавт., 2003). Тому в умовах несприятливої епідемічної ситуації з’ясування дійсної інфікованості донорів ВГВ і ВГС у Полтавській області та вдосконалення системи скринінгового обстеження з урахуванням поглибленого аналізу даних епідеміологічного і загальноклінічного обстежень є необхідним та потребує подальшого вивчення.

Викладене вище визначає актуальність досліджень, спрямованих на вивчення епідеміологічних особливостей, дійсної інтенсивності, тенденцій розвитку ЕП ГВ і ГС у Полтавській області в сучасних умовах. Це є необхідною передумовою удосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів при цих інфекціях.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” “Вірусні гепатити В і С, сполучені з вірусом простого герпесу: клініко-патогенетичні і епідеміологічні особливості, підходи до діагностики та лікування” (№ держ. реєстрації 0103U001313).

Мета дослідження – встановити епідеміологічні особливості ГВ і ГС у Полтавській області та вдосконалити систему профілактичних і протиепідемічних заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкти дослідження: тенденції, рушійні сили і параметри епідемічного процесу, система епідеміологічного нагляду (ЕН) за ГВ і ГС.

Предмет дослідження: динаміка захворюваності на ГВ і ГС, поширеність ГВ і ГС серед донорів крові; серологічні і молекулярно-біологічні дослідження на маркери ГВ і ГС; якість контролю передстерилізаційного очищення медичного інструментарію багаторазового використання; віруліцидна активність дезінфікуючих засобів (ДЗ) щодо збудників ГВ і ГС.

Методи дослідження: епідеміологічні, загальноклінічні, серологічні, молекулярно-біологічні, експериментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначені епідеміологічні особливості поширення ГВ і ГС у Полтавській області. Отримані нові дані про дійсну інтенсивність, параметри, тенденції розвитку, рушійні сили ЕП ГВ і ГС. Установлена провідна роль прихованого компонента ЕП, активність якого визначається переважанням субклінічних недіагностованих форм гострих і хронічних гепатитів. Установлена дійсна інфікованість донорів крові ВГВ і ВГС з уточненням форми і стадії інфекційного процесу. Проведений порівняльний аналіз чутливості різних методів виявлення слідів прихованої крові і вдосконалений контроль якості передстерилізаційного очищення (ПСО) медичного інструментарію багаторазового використання. Вивчена дезінтегруюча дія ДЗ, які належать до різних хімічних груп, на нуклеїнові кислоти збудників ГВ і ГС та обґрунтована доцільність застосування альдегідовмісних ДЗ у знезараженні цих вірусів. Розроблені основні напрямки вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів у Полтавській області, спрямованих на зниження інтенсивності ЕП ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані про епідеміологічні характеристики ГВ і ГС у Полтавській області дозволили розробити основні напрямки підвищення ефективності профілактичних і протиепідемічних заходів при ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників.

Запропонована методика прогнозування можливого інфікування донорів крові ВГВ і ВГС, яка передбачає оцінку епідеміологічних ознак ризику на основі системи дискримінантних рівнянь.

Розроблений і апробований новий метод контролю якості ПСО медичного інструментарію з використанням тесту “Гемофан” та запропонована методика забору матеріалу з виробів медичного призначення для його застосування. Метод упроваджений у роботу лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) і санітарно-епідеміологічних станцій (СЕС), що підвищило якість обробки виробів медичного призначення багаторазового використання (Інформаційний лист №44–2006 про нововведення в системі охорони здоров’я. – К., 2004; патент України на корисну модель № 17786 „Спосіб контролю обробки медичного інструментарію”). Узагальнені дані щодо системи протиепідемічних заходів, спрямованих на запобігання внутрішньолікарняному інфікуванню ВГВ і ВГС у клініках стоматологічного профілю (Інфекційний контроль у стоматології: Методичні рекомендації. – К., 2004).

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб з епідеміологією ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія” (м.Полтава) та на кафедрі епідеміології НМУ імені О.О. Богомольця (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Внесок автора полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, в аналізі й узагальненні даних наукової літератури, в розробці основних завдань дослідження. Особисто проведений багаторічний епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ, ГС, ХГ та ЦП у Полтавській області за період 1976-2005 рр. Проаналізовані результати серологічного обстеження 138438 донорів обласної станції переливання крові на маркери ГВ і ГС. Визначена дійсна інфікованість вірусами ГВ і ГС донорів крові у регіоні з використанням сучасних методів імунодіагностики. Проведено поглиблене клініко-лабораторне обстеження 114 донорів крові з уперше виявленими HВsAg і анти-ВГС із метою встановлення стадії інфекційного процесу. Оцінена якість обробки виробів медичного призначення багаторазового використання в ЛПЗ Полтавської області. Виконані експериментальні дослідження, які дозволили порівняти чутливість різних методів виявлення залишків прихованої крові та вивчити дезінтегруючу дію ДЗ на нуклеїнові кислоти збудників ГВ і ГС. Дисертантом особисто систематизовані отримані дані, узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи було заслухано та обговорено на науково-практичній конференції “Сепсис: патогенез, діагностика та терапія” (м. Харків, 2004 р.); на XIV з‘їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів (м. Полтава, 2005 р.); на 7-й підсумковій науково-практичній конференції державної санепідслужби області (м. Полтава, 2005 р.); на науково-практичній конференції “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та її безпека” (м. Київ, 2006 р.); на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Хронічні інфекції: особливості патогенезу, перебігу, терапії” (м. Одеса, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики” (м. Харків, 2006 р.); на підсумковому засіданні Асоціації інфекціоністів Полтавської області (м. Полтава, 2006 р.); на VІІ з‘їзді інфекціоністів України “Інфекційні хвороби – загальномедична проблема” (м. Тернопіль, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Проблеми сучасної морфології” (м. Полтава, 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, із них 6 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Об’єкти і методи досліджень”, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст викладений на 146 сторінках машинопису, ілюстрований 11 таблицями і 27 рисунками. Список використаної літератури містить 275 джерел (168 українською і російською мовами та 107 іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи досліджень. Для виконання поставлених у роботі завдань були використані відповідні матеріали і комплекс епідеміологічних, загальноклінічних, серологічних, молекулярно-біологічних, експериментальних і статистичних методів дослідження.

Матеріалами для аналізу динаміки, тенденцій розвитку й основних рушійних сил ЕП ГВ і ГС у Полтавській області були дані офіційної статистичної звітної документації щодо окремих інфекційних хвороб, затверджені МОЗ України, та звітні матеріали Полтавської обласної СЕС за 1970-2005 рр. Ретроспективний епідеміологічний аналіз проводили згідно з методикою, викладеною в навчально-методичних посібниках (Б.Л. Черкасский, 2001; Ю.Д. Гоц, 2002).

Поширеність ГВ і ГС серед населення Полтавської області визначали шляхом аналізу результатів сероепідеміологічного обстеження 138438 донорів крові обласної станції переливання крові на маркери ГВ - HВsAg і ГС - анти-ВГС за 5 років (2001-2005 рр.), а також за даними, отриманими внаслідок поглиблених серологічного, молекулярно-біологічного, епідеміологічного і клінічного досліджень крові 214 донорів.

Сироватки крові донорів тестували на розширений спектр серологічних маркерів ГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-HBc IgM і IgG, HBeAg, анти-HBe) і ГС (анти-ВГС (сумарні), aнти-ВГСс IgM і IgG, анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5) методом ІФА і наявність ДНК ВГВ і РНК ВГС методом ПЛР.

При постановці ІФА використовували тест-системи “DIA – HBV” і “DIA – HCV” АТЗТ НВК “Діапроф-Мед” (Україна) і НВК “Диагностические системы” (Росія). Для проведення ПЛР застосовували тест-системи “Ампли Сенс HBV – 470 s/BKO – 770” та “Ампли Сенс HСV – 240 s/BKO – 440” (Росія).

Якість обробки виробів медичного призначення багаторазового використання оцінювали під час комплексних перевірок дотримання санітарно-протиепідемічного режиму в 30 ЛПЗ Полтавської області. Якість ПСО медичного інструментарію оцінювали за допомогою загальноприйнятих методів виявлення залишків прихованої крові – азопірамового і “Факел“ (В.С. Тарасюк і співавт., 2002), а також доповнювали методами, що застосовуються в судово-біологічній експертизі, – тестом “Гемофан” і тонкошаровою горизонтальною хроматографією (Л.О. Барсигянц, 1999).

Для оцінки ефективності ДЗ щодо знезараження ВГВ і ВГС були виконані експериментальні дослідження, в яких визначали дезінтегруючу дію дезінфектанту на нуклеїнові кислоти збудників у реакції ПЛР. Матеріал, що містив ВГВ, тестували також на наявність HВsAg, який визначали в сироватці крові методом швидкого імунохроматографічного аналізу (ІХА) (“Cito Test”, Франція). Інфікуючим матеріалом була сироватка крові хворих на ГВ та ГС, у якій визначалася висока концентрація вірусів: для ВГВ – 9 lg, для ВГС – 6 lg. За контроль вважали зразки цієї ж сироватки, розбавленої 1:100 дистильованою водою. Перелік тестованих ДЗ був визначений за даними річного звіту міської дезінфекційної станції як таких, що найчастіше використовувалися в ЛПЗ Полтавської області.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням факторного, дискримінантного, дисперсного, кореляційного аналізу за допомогою програм STATISTICA (VERSIA 6), Excel 97 у середовищі Windows (Е.В. Гублер, 1970; С.Н. Лапач та співавт., 2000; Р. Скилтон, 2004).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Епідеміологічний аналіз захворюваності на гепатити В і С у Полтавській області. Аналіз багаторічної динаміки показників захворюваності на ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників у Полтавській області показав, що рівень захворюваності на ці інфекції за період 1970-2005 рр. коливався з тенденцією до зниження для ГВ і підвищення - для ГС. З 1970 по 1994 рр. показники захворюваності на ГВ зросли у 8,5 разів – із 3,4 до 28,8 на 100 тис. населення. Після максимального підйому захворюваності на ГВ у 1994 р. протягом наступних 3 років (1995-1997 рр.) захворюваність стабілізувалася на досить високих показниках - 26,6-28,3 на 100 тис. населення. Далі намітилася тенденція до щорічного зниження захворюваності - з 24,2 у 2001 р. до 8,7 на 100 тис. населення у 2005 р. (рис. 1).

Рис. 1. Захворюваність на ГВ в Україні та Полтавській області

(1970-2005 рр.)

Загалом рівень захворюваності у Полтавській області й в Україні протягом періоду, що аналізувався, різнився. Починаючи з 1970 р. і до 1993 р. показники захворюваності на ГВ у Полтавській області визначалися у 2 рази нижчими, а з 1994 р. і до 2003 р. в 1,3-1,5 рази вищими порівняно з Україною. Найвищими показники захворюваності на ГВ реєструвалися у м. Полтаві (2005 р. - 15,81 на 100 тис. населення).

Захворюваність на ГС (із початку офіційної реєстрації у 2003 р.) у Полтавській області, навпаки, зросла, її показники підвищилися з 0,99 у 2003 до 1,47 на 100 тис. населення у 2005 р. По м. Полтаві цей показник у 2005 р. склав 2,64 на 100 тис. населення, перевищував обласний в 1,8 разів та визначався на рівні даних по Україні.

Характерною особливістю розвитку ЕП ГВ і ГС у Полтавській області за період, що аналізувався, стала зміна домінуючих шляхів передачі збудників (рис. 2). Так, із 1970 по 1994 рр. найбільше епідеміологічне значення мав штучний парентеральний шлях інфікування під час медичних втручань і вливання крові та її препаратів. Із 1995 року відмічалося щорічне зменшення питомої ваги хворих, інфікованих при проведенні парентеральних медичних втручань - із 46,9 % у 1995 р. до 24,2 % у 2005 р. При цьому кількість інфікованих унаслідок хірургічних і стоматологічних маніпуляцій протягом останніх 10 років майже не зменшилася і визначалася на рівні 7-9 %, що свідчить про збереження значущості цього шляху інфікування в сучасних умовах. Зменшилася кількість випадків професійного інфікування медичних працівників - із 4,0 % у 1995 р. до 0 % у 2005 р. Питома вага інфікованих унаслідок гемотрансфузій постійно зменшувалася – з 20,5 % у 1970 р. до 2,2 % у 2000 р., однак далі збільшилася до 5,9 % у 2005р. Протягом останніх 10 років відмічалася активізація статевого шляху передачі - з 34,0 % у 1995 р. до 55,5 % у 2005 р.

Рис. 2. Питома вага різних шляхів інфікування у хворих на ГВ і ГС

у Полтавській області

Кількість інфікованих унаслідок ін’єкційного введення наркотичних препаратів збільшилася – з 1,6 % у 1995 р. до 40,2 % у 2003 р., після чого питома вага таких пацієнтів зменшилася до 8,4 % у 2005 р. Протягом 2000-2005 рр. збільшився відсоток осіб із нез’ясованим шляхом інфікування - в 1,7 разу (з 3,6 % у 2000 р. до 6,0 % у 2005 р.).

Зміна домінуючих шляхів інфікування позначилася на віковій структурі хворих на ГВ і ГС: залученням до ЕП осіб молодого віку від 21 до 30 років (до 50 % у 2005 р.) і осіб старше 50 років (до 30 % у 2005 р.), що опосередковано вказує на активізацію статевого шляху і збільшення частоти парентеральних медичних втручань, характерних для цих вікових груп.

Епідеміологічний аналіз динаміки багаторічної захворюваності на ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників дозволив установити три періоди розвитку ЕП у Полтавській області: I – із 1970 р. до 1994 р., коли визначалося постійне зростання рівня захворюваності на ГВ (із 3,4 до 28,8 на 100 тис. населення), а провідним був штучний парентеральний шлях передачі збудника під час медичних втручань; ІІ – 1995-1997 рр. – захворюваність, що реєструється, стабілізувалася на досить високому рівні (середньорічний показник 27,7 на 100 тис. населення) на тлі збереження епідеміологічної значущості парентерального шляху інфікування під час медичних втручань та збільшення питомої ваги хворих, інфікованих статевим шляхом і при ін’єкційному введенні наркотичних речовин; ІІІ – 1998-2005 рр. - намітилася тенденція до зниження захворюваності на ГВ (середньорічний показник 17,8 на 100 тис. населення), підвищилася на ГС (із 0,99 у 2003 до 1,47 на 100 тис. населення у 2005 р.), спостерігалися подальша активізація статевого шляху, збереження ролі парентерального під час медичних втручань та зниження значущості передачі інфекцій при ін’єкційному введенні наркотичних речовин.

Епідеміологічний аналіз, проведений щодо міст і районів області, показав, що захворюваність на ГВ і ГС у містах і районах різнилася. Найвищі показники визначалися в містах - Полтаві, Кременчуці та Комсомольську, а в окремих районах (Машівському, Оржицькому і Шишацькому) захворюваність не реєструвалася взагалі або визначалися поодинокі випадки цих інфекцій (Диканський, Козельщинський, Лубенський), що, на нашу думку, пов’язано з різними рівнями налагодженості специфічної лабораторної діагностики. Загалом в області, як і в Україні в цілому, реєструвалися лише клінічно-маніфестні форми інфекцій.

На фоні зменшення кількості зареєстрованих випадків ГГВ і відносно низьких показників захворюваності на ГГС у містах та районах області неухильно зростала захворюваність на неверифіковані ХГ - із 280,0 у 1998 р. до 546,7 на 100 тис. населення у 2005 р. Найвищі показники визначалися в м. Полтаві - на рівні 700,0-900,0 на 100 тис. населення, що в 1,3 разу перевищило дані по Україні. В регіоні зросли також показники захворюваності на ЦП - із 45,0 у 1998 р. до 71,8 на 100 тис. населення у 2005 р.

При аналізі структури вірусних уражень печінки, за даними Полтавської обласної клінічної інфекційної лікарні, встановлено, що протягом 1998-2005 рр. у загальній структурі гепатитів із парентеральним механізмом передачі зменшилася питома вага ГГ (у 2,4 разу) та збільшилася – ХГ вірусної етіології (у 10,8 разу).

Отже, узагальнюючи отримані дані, можна дійти висновку, що на сучасному етапі розвитку ЕП ГВ і ГС спостерігається так званий “феномен ножиць”: на фоні зниження показників захворюваності на ГГ зростає захворюваність на ХГ та ЦП, що свідчить про переважання прихованого компонента ЕП, активність якого визначається безжовтяничними і субклінічними формами, які, як правило, не діагностуються. На переважанні прихованого компонента ЕП ГВ і ГС у сучасних умовах та необхідності активного виявлення прихованих джерел цих інфекцій наголошують й інші дослідники (А.Л. Гураль, 2003; А.І. Севальнєв, 2005; В.Ф. Марієвський, 2006).

З’ясування дійсного рівня інфікованості ВГВ і ВГС населення Полтавської області і стало предметом подальших досліджень.

Поширеність ГВ і ГС серед донорів крові Полтавської області. Згідно із сучасними уявленнями частота виявлення маркерів ГВ і ГС серед донорів крові є критерієм поширеності цих інфекцій серед населення (А.Л. Гураль та співавт., 2004).

Аналізом даних офіційної статистики, яка базується на визначенні скринінгових маркерів – HВsAg та анти-ВГС, установлено, що протягом останніх 5 років частота визначення маркерів інфікування ГВ у регіоні складала 0,9-1,1 %, ГС - 1,9-2,2 %. При цьому кількість інфікованих донорів крові серед жителів міста в 1,2 разу перевищувала показники по області в цілому.

За результатами обстеження донорів крові (n=100) із визначенням розширеного спектра серологічних і молекулярно-біологічних маркерів була встановлена значно вища інфікованість цієї групи населення – 20,0 %. Маркери ВГВ були виявлені у 8 (8 %) осіб. При цьому в усіх серопозитивних щодо ГВ донорів крові були виявлені анти-HВc IgM, а в 6 (6 %) із них вони були єдиними маркерами інфікування. У 2 % обстежених реєструвалося декілька серологічних маркерів - HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HВe. Привертало увагу те, що в жодного з анти-HBc IgM-позитивних донорів (n=6) у сироватці крові не визначався HBeAg, а анти-HBe виявлялися лише у 2 з них. Така інверсія HBeAg на анти-HBe за збереження інших маркерів реплікації розглядається як наслідок можливих змін у pre-core зоні вірусу та свідчить про інфікування мутантним варіантом ВГВ (В.Ф. Зеваков и соавт., 1998; В.Т. Ивашкин и соавт., 2000; О.Б. Герасун, 2003). Серологічні маркери ВГС виявлялися у 6 (6 %) зі 100 обстежених донорів крові. При обстеженні серопозитивних пацієнтів у динаміці в 4 (66,7 %) із них наявність ГС підтвердили виявленням анти-ВГС до корового антигену і неструктурних білків, а у 2 (33,3 %) - визначалися лише анти-ВГСc IgG. При обстеженні донорів за допомогою молекулярно-біологічних методів установлено, що серед осіб, які мали серологічні маркери ГВ (n=8), ДНК ВГВ виявилася лише у 2 випадках. Разом із тим у 2 осіб із позитивними серологічними маркерами ВГВ визначалася РНК ВГС. У донорів крові, серопозитивних щодо ГС (n=6), вірусна РНК була виявлена у 4 з них. У 8 (8 %) обстежених донорів крові за відсутності серологічних маркерів ВГС була виявлена РНК ВГС. Такі показники можуть свідчити про ГГС, коли серологічні маркери ВГС не виявляються, тобто в так званий період серонегативного “вікна”, а також про ХГС, який має перебіг на тлі імунодефіциту. Крім того, ймовірна ситуація низьких титрів анти-ВГС, що не визначаються сучасними тест-системами (А.Б. Бузина и соавт., 2003; А.Л. Гураль та співавт., 2004; Т.А. Сергеєва та співавт., 2004; М.Ч. Корчинський, 2004).

Отже, результати досліджень свідчать, що дійсний рівень інфікованості ВГВ і ВГС донорів значно перевищує дані офіційної статистики. Визначаючи широкий спектр серологічних і молекулярно-біологічних маркерів у крові донорів, ГВ-інфекцію діагностували в 6,0 %, ГС - у 12,0 %, мікст (ГВ+ГС) – у 2%.

Наступний напрямок дослідження полягав у обстеженні 114 осіб, у яких на обласній станції переливання крові уперше були виявлені маркери ВГВ і ВГС: у 71 з них визначався HВsAg і в 43 – анти-ВГС. Узагальнений аналіз результатів одночасного обстеження донорів на розширений спектр серологічних і молекулярно-біологічних маркерів ВГВ і ВГС у динаміці з урахуванням клінічних даних наведений на рис. 3.

Рис. 3. Верифікація діагнозу в осіб із уперше виявленими HВsAg і анти-ВГС

Примітка. Серопозитивних осіб досліджували в динаміці через 1, 3 і 6 місяців

Установлено, що в 11 (15,5 %) із 71 HВsAg-позитивної особи діагностували ГГВ (визначення HВsAg, анти-HВс IgM, HВeAg і ДНК ВГВ); у 26 (36,6 %) – ХГВ, зокрема інтегративну фазу - у 18 (69,2 %) (визначення HВsAg, анти-HВe, анти-HВс IgG) і реплікативну - у 8 (30,8 %) (визначення HВsAg, анти-HВс IgM, HВeAg і ДНК ВГВ); у 15 (21,1 %) – хронічний мікст-гепатит (В+С) (визначення HВsAg, анти-HВс IgM, HВeAg, анти-HВe, ДНК ВГВ, анти-ВГС (сум), анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5 і РНК ВГС); у 19 (26,8 %) - паст-інфекцію (визначення в динаміці анти-HВs і анти-HВc IgG).

Серед 43 осіб, у яких уперше були виявлені анти-ВГС, гострих форм зареєстровано не було. У 31 (72,1 %) із них діагностували ХГС, зокрема в 17 (54,8 %) – у фазі латенції (визначення анти-ВГС (сум), анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5) і в 14 (45,2 %) – у фазі реактивації (визначення анти-ВГС (сум), анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5, РНК ВГС); у 7 (16,3 %) – хронічний мікст-гепатит (В+С) (визначення анти-ВГС (сум), анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5, РНК ВГС, HВsAg, анти-HВe); у 5 (11,6 %) – паст-інфекцію (визначення анти-ВГСc IgG).

Отже, проведені дослідження свідчать про те, що осіб із уперше виявленими HВsAg і анти-ВГС необхідно брати на диспансерний облік, проводити щодо них поглиблене клініко-лабораторне дослідження і в разі потреби лікувати їх для запобігання розвитку несприятливих наслідків хвороби, а також виключення їх із числа рушійних сил ЕП.

З практичної точки зору в сучасних умовах важливим і економічно обґрунтованим є пошук сукупності епідеміологічних ознак, за якими можна спрогнозувати ймовірне інфікування донорів. За даними статистичного аналізу, вірогідними прогностично несприятливими епідеміологічними ознаками для ГВ були: хірургічні втручання (F=10,473, р<0,01), стоматологічні маніпуляції (F=7,300. р<0,01), часті дрібні медичні процедури (F=8,929, р<0,01), захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) (F=6,066, р<0,02); для ГС: хірургічні втручання (F=8,313, р<0,01), стоматологічні маніпуляції (F=8,210 р<0,01), введення наркотичних речовин (F=6,950, р<0,01), ЗПСШ (F=6,940, р<0,01), вливання крові і її препаратів (F=4,223, р<0,05). На основі проведеного аналізу були розроблені дискримінантні рівняння щодо можливого інфікування ВГВ і ВГС, які необхідно визначати з метою епідеміологічного скринінгу на етапі відбору донорів.

Отже, за результатами власних досліджень ми з’ясували, що рівень інфікованості ВГВ і ВГС населення Полтавської області перевищує офіційні показники в 6,7 і 6,3 разу відповідно. Серед інфікованих донорів крові превалювали хворі з безжовтяничними і субклінічними формами, які формують прихований компонент ЕП. На фоні збереження значущості парентерального шляху інфікування під час медичних втручань та статевого саме ці хворі підтримують інтенсивність ЕП і залишаються найнебезпечнішими з епідеміологічної точки зору як приховані джерела цих інфекцій (А.Л. Гураль і співавт., 2004). Складна епідемічна ситуація в регіоні потребує вдосконалення системи профілактичних і протиепідемічних заходів, спрямованих на розрив штучного парентерального механізму інфікування ВГВ і ВГС.

Оцінка якості обробки виробів медичного призначення в лікувально-профілактичних закладах. Реалізація парентерального шляху передачі під час інвазивних втручань можлива за кількох обставин, зокрема за неякісної обробки інструментарію багаторазового використання та знезараження його ДЗ, неефективними щодо ВГВ і ВГС. Тому далі ми проаналізували й оцінили якість обробки виробів медичного призначення на етапі ПСО і дезінфекції.

Ретроспективним аналізом встановлено, що протягом останніх 5 років у ЛПЗ Полтавської області якість ПСО медичного інструментарію багаторазового використання контролювалася переважно азопірамовим методом. При цьому на фоні щорічного збільшення кількості проб у 2,5 разу зменшувалася питома вага позитивних результатів (з 0,1 % у 2001 р. до 0,04 % у 2005 р.). В умовах збереження значущості парентерального шляху інфікування під час медичних втручань постає питання про оцінку чутливості загальноприйнятих методів щодо виявлення залишків прихованої крові. Порівняльний аналіз чутливості різних методів виявлення залишків прихованої крові, зокрема загальноприйнятих (азопірамового і “Факел”) і методів судово-біологічної експертизи (тонкошарової горизонтальної хроматографії і тесту “Гемофан”) показав, що за чутливістю тест “Гемофан” перевищує загальноприйняті методи в 1000 разів і за цією ознакою не поступається методу тонкошарової горизонтальної хроматографії. Далі тест “Гемофан” був апробований у дослідженні 95 змивів із виробів медичного призначення, отриманих під час коплексних перевірок у ЛПЗ області. З’ясувалося, що в жодному змиві загальноприйнятими методами не були виявлені залишки прихованої крові, а за постановки тесту “Гемофан” - у 13 (13,7 %) пробах результати виявилися позитивними, що підтверджувалося методом тонкошарової горизонтальної хроматографії. Неякісно обробленими виявився інструментарій відділень хірургічного, гінекологічного, отоларингологічного, ендоскопічного і стоматологічного профілів.

Отже, проведені дослідження показали, що постановка загальноприйнятих методів - азопірамового і з реактивом "Факел"- не гарантує надійного контролю якості ПСО, а тест "Гемофан" чутливіший та специфічніший щодо виявлення залишків прихованої крові і за цими ознаками не поступається методу тонкошарової горизонтальної хроматографії.

У системі протиепідемічних заходів ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників не менш важливим етапом обробки медичного інструментарію є дезінфекція, якість якої залежить від ефективності ДЗ щодо знезараження ВГВ і ВГС. Нині відомі загальноприйняті методики визначення бактерицидної дії дезінфектантів, які не підлягають сумніву і не потребують додаткових випробувань. Однак у науковій літературі не визначена єдина точка зору стосовно оцінки віруліцидної активності дезінфектантів, що вимагає індивідуалізації підходів вивчення віруліцидної дії ДЗ при різних інфекційних хворобах (М.Г.Шандала, 2005; М.И. Михайлов и соавт., 2006). З’ясовано, що в ЛПЗ Полтавської області протягом 2005 року застосовувалося 17 найменувань ДЗ, із яких найчастіше – хлоровмісні: дезактин (30 %) та хлорантоїн (16 %) і альдегідовмісні: септодор-форте (22 %), корзолекс базік (14 %), лізоформін (11 %). Саме ці дезінфектанти в подальшому підлягали дослідженню щодо знезараження ВГВ і ВГС (табл. 1).

Експериментальні дослідження показали, що після знезараження інфікованої ВГВ сироватки 0,2 % розчином дезактину з експозицією 60 хв. (режим дезінфекції регламентований методичними вказівками) в дослідних зразках визначалися HВsAg та ДНК ВГВ. Збільшення експозиції на 10 і 20 хв. не викликало деструкції HВsAg та дезінтеграції нуклеїнових кислот ВГВ. Унаслідок застосування альдегідовмісних ДЗ у регламентованих режимах відбулися деструкція HВsAg і дезінтеграція нуклеїнових кислот ВГВ, що підтверджувалося негативними результатами ІХА та ПЛР.

Таблиця 1

Результати дослідження дезінтегруючих властивостей дезінфікуючих засобів щодо ВГВ і ВГС

Дезінфікуючий

засіб | Концент-рація,

% | HВsAg |

ДНК ВГВ |

РНК ВГС

експозиція, хв.

60 | 70 | 80 | 60 | 70 | 80 | 60 | 70 | 80

Дезактин | 0,2 | + | + | + | + | + | + | + | + | +

Лізоформін 3000 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | -

Септодор-форте | 0,2 | - | - | - | - | - | - | - | - | -

Корзолекс базік | 2 | - | - | - | - | - | - | - | - | -

Дистильована

вода | - | + | + | + | + | + | + | + | + | +

Аналогічні дані ми отримали, досліджуючи дезінтегруючу дію ДЗ щодо ВГС. Застосування 0,2 % розчину дезактину протягом 60, 70 і 80 хв. виявилося неефективним тому, що не викликало дезінтеграції нуклеїнових кислот ВГС. Після обробки інфікованої ВГС сироватки альдегідовмісними дезінфектантами РНК ВГС у реакції ПЛР не визначалася.

Отже, отримані результати власних досліджень свідчать про необхідність подальшого вивчення віруліцидної дії дезінфектантів на конкретні віруси, зокрема ВГВ і ВГС, на що вказують і інші дослідники (Е.Б. Иванова и соавт., 2003; Н.Н. Носик и соавт., 2004; И.Ф. Веткина и соавт., 2005).

Результати проведених досліджень, а також узагальнення даних наукової літератури дозволили розробити й обґрунтувати основні напрямки вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів у Полтавській області щодо ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників, які викладені у висновках та практичних рекомендаціях.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення та нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у встановленні епідеміологічних особливостей ГВ і ГС у Полтавській області та визначенні шляхів удосконалення системи ЕН і заходів профілактики цих інфекцій.

1. За результатами епідеміологічного аналізу динаміки багаторічної захворюваності на ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників у Полтавській області встановлено три періоди розвитку ЕП: I – із 1970 р. до 1994 р., коли визначалося постійне зростання рівня захворюваності на ГВ (із 3,4 до 28,8 на 100 тис. населення); ІІ – 1995-1997 рр. – захворюваність, що реєструється, стабілізувалася на досить високому рівні (середньорічний показник - 27,7 на 100 тис. населення); ІІІ – 1998-2005 рр., коли намітилася тенденція до зниження захворюваності на ГВ (середньорічний показник - 17,8 на 100 тис. населення) та зростання - на ГС (із 0,99 у 2003 р. до 1,47 на 100 тис. населення у 2005 р.).

2. Епідемічний процес ГВ і ГС у Полтавській області в сучасних умовах характеризувався зміною домінуючих шляхів передачі збудників – зниженням ролі штучного парентерального шляху при ін’єкційному введенні наркотичних речовин – до 8,4 %, збільшенням питомої ваги статевого – до 55,5 % на фоні збереження значущості штучного парентерального шляху інфікування під час медичних втручань - 24,2 %; залученням до ЕП осіб молодого віку від 21 до 30 років (50 %) і старше 50 років (30 %).

3. Частота виявлення HBsAg та анти-ВГС серед донорів крові, які є критерієм поширеності ГВ- і ГС-інфекцій серед інших груп населення, складала в 2005 р. за даними офіційної статистики 0,9 % і 1,9 % відповідно. При обстеженні донорів крові з визначенням широкого спектра серологічних (HBsAg, анти-НВс IgG і IgM, анти-ВГС) і молекулярно-біологічних (ДНК ВГВ і РНК ВГС) маркерів поширеність цих інфекцій виявилася вищою - 6,0 % і 12,0 % відповідно.

4. Серед донорів крові з уперше виявленими HВsAg і анти-ВГС при поглибленому клініко-лабораторному обстеженні виявлені різні форми інфекційного процесу. Із 71 HВsAg-позитивної особи в 15,5 % діагностували ГГВ, у 36,6 % - ХГВ, у 21,1 % - хронічний мікст-гепатит (В+С), у 26,8 % - паст-інфекцію; із 43 анти-ВГС-позитивних: у 72,1 % - ХГС, у 16,3 % - хронічний мікст-гепатит (В+С), у 11,6 % – паст-інфекцію.

5. Порівняльний аналіз чутливості методів виявлення залишків прихованої крові на медичному інструментарії багаторазового використання показав, що азопірамовий метод і з реактивом “Факел“ не гарантують вірогідного контролю якості передстерилізаційного очищення. Доведено, що тест “Гемофан” чутливіший і специфічніший щодо виявлення залишків прихованої крові.

6. Експериментально досліджуючи ефективність дезінфікуючих засобів щодо ВГВ і ВГС, установлено, що за дезінтегруючою дією на нуклеїнові кислоти цих збудників альдегідовмісні дезінфікуючі засоби активніші, ніж хлоровмісні.

7. Розроблені та обґрунтовані основні напрямки вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів, спрямовані на зниження інтенсивності ЕП ВГ із парентеральним механізмом передачі збудників у Полтавській області, які передбачають удосконалення системи верифікації та реєстрації ВГ, упровадження сучасної стратегії специфічної лабораторної діагностики, запобігання поширеності ГВ і ГС під час медичних парентеральних втручань шляхом удосконалення якості обробки