ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КОРСАК В’ЯЧЕСЛАВ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 617.58:616.147.3:616.13-002]-089

ПОВТОРНІ ОПЕРАЦІЙНІ ВТРУЧАННЯ У СТЕГНОВО-ПІДКОЛІННО-ГОМІЛКОВОМУ СЕГМЕНТІ ПРИ ОБЛІТЕРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ АРТЕРІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти та науки України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович – завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського національного університету МОН України

Офіційні опоненти:

· доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович – завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України;

· доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касянович – професор кафедри хірургії з урологією і анестезіологією Тернопільського державного медичного університету ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України;

· доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нікульніков Павло Іванович – керівник відділу хірургії магістральних судин Інституту хірургії та трансплантології ім.О.О.Шалімова АМН України.

Провідна установа

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і проктології

Захист відбудеться 13 квітня 2007 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул. Січових стрільців, 6)

Автореферат розісланий 7 березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У загальній структурі серцево-судинних захворювань оклюзійно-стенозні ураження артеріального русла нижніх кінцівок посідають друге місце, поступаючись тільки ішемічній хворобі серця (Бокерия Л.А., 2003). Згідно з даними Трансатлантичного консенсусу 2000 р., їх частота становить 300 нових випадків на 1 млн. населення у рік (Management of Peripherial Arterial Disease, Transatlantic Inter-Society Consensus, 2000).

У 250 ангіохірургічних центрах Європи у 2004 р. було виконано 171000 стегново-підколінних реконструкцій, у США – 160000, в Росії – 5710, в Україні близько 2000. Чим більше виконують первинні реконструкційні операції, тим більше появляється пацієнтів, яким необхідна повторна операція, оскільки найчастішим ускладненням артеріальної реконструкції є реоклюзія (Покровский А.В., 2005; Smeets L. et al., 2005; Taylor S.M. et al., 2005).

Найменше привабливим для хірургів є стегново-підколінно-гомілковий сегмент (Byrne J. et al., 1999; Conte M.S. et al., 2005). Тому проблема ретромбозу та повторних реконструкційних операцій (ПРО) на судинах стегново-підколінно-гомілкового сегмента (СПГС) актуальна і не розв’язана до кінця (Cheshire N.J.W. et al., 1992; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 1998; Henke P.K. et al., 2002; Бойко В.В., Криворучко І.А., 2003; Albers M. et al., 2004). Багато дослідників відзначає, що кількість хворих, яким потрібна повторна відновна операція, щорічно зростає і становить 20-45% від загальної кількості оперованих хворих (Затевахин И.И. и соавт., 1993). Наприклад, тільки за 2000 р. у світі було зареєстровано близько 250 000 подібних випадків (Storger H., 2001).

В останні роки частота ПРО збільшилася майже на 10% і становить одну третину первинних операцій у стегново-гомілковому сегменті. Найбільший відсоток як ранніх, так і пізніх післяопераційних тромбозів виникає у стегново-підколінно-гомілковому сегменті, порівняно з іншими судинними басейнами (Albertini J.N. et al., 2000; Alcocer F. et al., 2004).

Виділяють декілька факторів, які впливають на успіх стегново-підколінного шунтування: мультифокальність ураження, висліди ангіографічного дослідження, ступінь ураження судин, показання до операції, техніка виконання операційного втручання, рівень накладання дистального анастомозу, матеріал, який застосовують для шунта, наявність супровідного цукрового діабету (Biancari F. et al., 1999; AhChong A.K. et al., 2004; Kim Y.W. et al., 2005).

У світовій літературі аналізують соціальні та економічні аспекти проблеми, пов’язаної із хірургічним лікуванням цієї категорії хворих, оскільки частота ампутацій сягає 16-37% (Абалмасов К.Г. и соавт., 1997, 2003; de Godoy J.M. et al., 2005). Більшість авторів вважає, що реконструкційна операція коштує значно дешевше, ніж ампутація кінцівки з наступним протезуванням. Важливим є і те, що летальність після ампутації вища від летальності після реконструкційних операцій. Нерідко первинна реконструкційна операція не розв’язує проблеми через багаторівневість оклюзійного ураження та прогресування атеросклеротичного процесу. Це змушує хворих удруге звертатися за допомогою для вирішення питання про повторну реконструкцію (Биэд Дж.Д., 1998). За характером ураження артерій у більшості спостережень стверджено множинні локалізації на різному рівні нижніх кінцівок. У зв’язку із цим постають питання, пов’язані із вибором тактики лікування таких хворих: виконувати одномоментну реконструкцію або здійснювати поетапне втручання на різному рівні нижніх кінцівок і через які часові проміжки. У першому випадку постає питання про об’єм хірургічного втручання, його травматичність та тривалість. У другому випадку виникають проблеми повторних операцій (Венгер І.К., Гончарук А.К., 1999; Кобза І.І. і співавт., 2002; Cardia G. et al., 2002; Скугарь Ю.А. и соавт., 2004; Aracil-Sanus E. et al., 2005).

Повторні реконструкційні операції значно відрізняються від первинних. Вони складніші, мають власну специфіку й часто супроводжуються технічними складностями й підвищеним ризиком кровотечі, пов’язаної з необхідністю маніпуляцій у рубцевих тканинах. Будь-яка неліквідована оклюзія спричинює важку ішемію кінцівки, яка часто буває більш вираженою, ніж первинна ішемія (Davies A.H. et al., 1992; Щербюк А.Н. и соавт., 2002; Кузнецов М.Р., Туркин П.Ю., 2003).

Низку досліджень вітчизняних та закордонних авторів присвячено окремим аспектам цієї багатогранної проблеми, проте її не можна вважати до кінця вирішеною. Недостатньо вивчено патогенез тромбозів після судинних реконструкцій, особливо змін, які виникають в анастомозах та шунтах залежно від терміну тромбозів, етіологічного чинника, локалізації в артеріальному басейні (Кобза І.І. і співавт., 1997, 2000; Сухарєв І.І. і співавт., 2000, 2004; Трегубенко А.І. і співавт., 2004, 2005; Геник С.М. і співавт., 2005; Gulkarovet al., 2006). Додаткового вивчення потребують питання хірургічної тактики, не визначено показання та протипоказання до повторних реконструкційних операцій при дистальних та багаторівневих формах ураження артерій нижніх кінцівок, вибір артеріальної реконструкції (OppatF. et al., 1999; Ковальчук Л.Я. і співавт., 2003; Доміняк А.Б. і співавт., 2004, 2005; Кисилевський Д.А., Люлько І.В., 2004; Міміношвілі О.І. і співавт., 2005; Нікульніков П.І. і співавт., 2005; Berglund J. et al., 2005; Kudo T. et al., 2006).

Усе викладене визначає актуальність цієї проблеми та необхідність її подальшого вирішення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є узагальненням наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики „Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної або медикаментозної корекції допечінкової форми портальної гіпертензії та її ускладнень” (№ U005294).

Мета і завдання дослідження. Покращити результати хірургічного лікування реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента шляхом напрацювання та впровадження у клінічну практику методів комплексної діагностики та лікування цього контингенту хворих.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити частоту й основні причини виникнення реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента у ранньому післяопераційному періоді.

2. Вивчити частоту і причини виникнення пізніх реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

3. Провести порівняльний аналіз радіонуклідних та ангіографічних методів діагностики реоклюзій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті.

4. Визначити показання та оптимальні терміни виконання реоперацій у стегново-підколінно-гомілковій ділянці.

5. Визначити оптимальні методи повторних реконструкційних операцій, залежно від причин ускладнення, характеру та локалізації патологічного процесу.

6. Вивчити показники системи зсідання крові у хворих із ранніми реоклюзіями та їх вплив на частоту тромбозних ускладнень.

7. Опрацювати нові види операційних втручань при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента та вивчити можливість використання автовенозних трансплантатів верхніх кінцівок для повторних реконструкційних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті.

8. Вивчити безпосередні та віддалені результати повторних операцій при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

9. Визначити ефективність комплексного (консервативного, хірургічного та реабілітаційного) лікування хворих на реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

Об’єкт дослідження – реоклюзія стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

Предмет дослідження – повторні реконструкційні операції.

Методи дослідження: Згідно з визначеними завданнями цієї роботи використано наступні методи дослідження. Загальноклінічні обстеження – опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об’єктивне обстеження. Лабораторні – загальні аналізи крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові. Апаратно-інструментальні – ЕКГ, ультразвукова допплерографія, ангіографічні методи обстеження, радіонуклідна ангіографія. Статистичні методи обчислення результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено частоту ранніх та пізніх реоклюзій у СПГС, залежно від рівня накладання дистального анастомозу та матеріалу, який використовували для ангіопластики.

Вивчено основні причини виникнення реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента у ранньому та пізньому післяопераційному періодах. Встановлено, що у ранньому післяопераційному періоді тактичні помилки переважають над технічними, а найбільший відсоток серед них займає недостатня оцінка шляхів відпливу крові.

Встановлено, що переважна кількість випадків пізньої реоклюзії пов’язана з гіперпроліферацією внутрішньої оболонки (інтими) у ділянках анастомозів або всієї автовени та прогресування атеросклерозу, що призводить до тромбозу шунта.

Вивчено ефективність методу радіонуклідної ангіографії в оцінці стану регіональної гемодинаміки у хворих із реоклюзією стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

Вперше проведено порівняльний аналіз радіонуклідних та ангіографічних методів діагностики реоклюзій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті. Запропоновано метод внутрішньоартерійного введення радіофармпрепарату для вивчення кровопостачання ішемізованих тканин при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. При внутрішньоартерійному введенні РФП констатовано пряму залежність розподілу його на стопі від ступеня порушення кровоплину.

Встановлено залежність частоти ранніх тромбозних ускладнень від стану дистального та колатерального регіонарного кровоплину.

На основі клінічних та ангіографічних вислідів виділено декілька типів ураження артерій СПГС, визначено показання та оптимальні терміни виконання реоперацій у стегново-підколінно-гомілковій ділянці.

Орієнтуючись на ангіографічні висліди та інтраопераційні знахідки, запропоновано класифікацію уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента при реоклюзіях, яку необхідно враховувати при виборі методу повторної реконструкційної операції.

Ґрунтуючись на результатах рентгеноконтрастної ангіографії, радіонуклідної ангіографії та інтраопераційних знахідок, запропоновано схему вибору способу хірургічного лікування хворих із реоклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегмента. Встановлено, що при пізній реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента успіх повторної реконструкції залежить від ступеня ураження шляхів припливу та відпливу крові.

Запропоновано метод використання вени верхньої кінцівки як трансплантата при повторній реконструкційній операції.

Вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування ранньої та пізньої реоклюзії. Встановлено, що після повторних операцій з приводу ранньої реоклюзії протягом року, залежно від рівня накладання дистального анастомозу (вище колінного суглоба, нижче колінного суглоба, стегново-гомілкові шунтування), прохідність зменшується приблизно на 20%. Встановлено, що ефективність повторних реконструкційних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті вища після первинної реконструкції з формуванням дистального анастомозу вище щілини колінного суглоба.

Аналіз стабільності задовільних результатів пізньої реоклюзії показав, що відсоток збережених кінцівок у таких хворих утричі вищий, ніж відсоток прохідності реконструйованих артерій.

Встановлено, що у пацієнтів, у яких немає умов для виконання реконструкційної повторної операції, необхідно ширше застосовувати операції непрямої реваскуляризації нижньої кінцівки у комбінації з медикаментним лікуванням, які дають змогу зберегти кінцівку до третього року спостережень у 29,3% – 40,8% пацієнтів.

Встановлено, що самооцінка повторних реконструкційних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті не відповідає частоті відновленого магістрального кровоплину. Якість життя пацієнтів після невдалої повторної реконструкційної операції погіршується майже за всіма показниками у порівнянні з передопераційними.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати комплексного лікування реоклюзій в стегново-підколінно-гомілковому сегменті дають змогу рекомендувати методи прямої та непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок для впровадження у клінічну практику. При прохідності дистального артеріального русла хворим показана повторна відновна операція, при відсутності таких умов необхідно ширше застосовувати методи непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок.

Для покращання віддалених результатів хірургічного лікування ранніх реоклюзій рекомендовано ретельно відбирати хворих для первинної операції. Для зменшення частоти ранніх післяопераційних тромбозів при виборі методу реконструкційної операції необхідно детально оцінити стан дистального судинного русла.

При умові атеросклеротичного ураження судин контрлатеральної кінцівки, для вивчення кровопостачання ішемізованої кінцівки, впроваджено у клінічну практику метод внутрішньоартеріального введення радіофармпрепаратів.

Застосування радіонуклідних методів дослідження дозволяє доповнити вивчення дистального судинного русла та прогнозувати ефективність повторної реконструкційної операції при критичній ішемії нижніх кінцівок.

Напрацьовано та впроваджено у клінічну практику оригінальний метод реваскуляризації нижніх кінцівок при повторній операції з використанням вени верхньої кінцівки.

Рекомендовано в обов’язковому порядку призначати антикоагулянтну терапію в післяопераційному періоді у хворих після повторних реконструкційних операцій в СПГС.

Опрацьовано схему вибору способу повторного хірургічного лікування хворих при рестенозах та реоклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегмента, залежно від ураження шляхів припливу та відпливу крові.

Для покращання віддалених результатів та якості життя хворих рекомендовано застосовувати комплексне (хірургічне, консервативне та реабілітаційне) лікування.

Результати роботи використовують у хірургічній клініці Івано-Франківської та Ужгородської обласних клінічних лікарень, у навчальному процесі на медичному факультеті та факультеті післядипломної освіти УжНУ.

Особистий внесок здобувача. Мета, завдання та методи дослідження визначені автором самостійно, проведено літературно-патентний пошук. Наведені в роботі конкретні результати досліджень здобувач отримав особисто. Автор сформував базу даних, провів статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнив результати та оформив дисертацію. Опрацював метод та впровадив у клінічну практику операцію із застосуванням вени верхньої кінцівки та метод внутрішньоартерійного введення радіофармпрепаратів, на які отримано патенти України. Здобувач самостійно проводив відбір хворих та їх обстеження, брав участь у всіх операційних втручаннях, а більше 60% із них виконав особисто. Самостійно сформулював висновки і практичні рекомендації. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використано. Здобувач здійснював бібліографічний пошук, проводив аналіз результатів клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичне обчислення матеріалів, сформулював висновки. Роль автора була провідною у приготуванні публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертаційної роботи викладено на: Міжнародній науковій конференції „Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. Фединця О.В. (м.Ужгород, 18-20 вересня, 1997); ІІ Словацькому хірургічному конгресі з міжнародною участю „Хірургія на зламі тисячоліть” (м.Бойніце – м.Прєвідза, Словаччина, 8-10 вересня, 1999); підсумкових науково-практичних конференціях викладачів медичного факультету УжНУ (м. Ужгород, 1999, 2002); міжнародній науково-практичній конференції хірургів „Актуальні питання госпітальної хірургії”, присв’яченій 50-річчю кафедри госпітальної хірургії (м. Ужгород, 6-8 травня, 1999), VІ Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (м. Москва, 28 листопада – 1 грудня, 2000), VII Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (м. Москва, 27-30 листопада, 2001); ХХ з’їзді хірургів України (м. Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції та ІІ Пленумі Асоціації судинних хірургів України „Хронічна артеріальна недостатність у хворих на цукровий діабет” (м. Ялта, 29-30 квітня, 2003); Міжнародній конференції хірургів „Окремі питання невідкладної хірургії” (м.Ужгород, 9-10 жовтня, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні проблеми клінічної хірургії”, присвяченій пам’яті проф. Сухарєва І.І. (м.Київ, 13-14 травня, 2004); Х Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (м. Москва, 30 листопада – 3 грудня, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (м. Київ, 12-13 травня, 2005); науковій конференції „Актуальні питання ангіології” (м. Львів, 16-17 грудня 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів” (м. Київ, 11-12 травня, 2006); Другій всеукраїнській науково-практичній конференції „Використання фізичних факторів у хірургії” (м. Чернівці, 5-6 жовтня, 2006); І з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (м. Київ, 16-18 листопада, 2006); науковій конференції „Актуальні питання ангіології” (м. Львів, 15 грудня, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 296 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 63 таблицями, 106 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, характеристики методів та об’єкту досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження та висновків. Список використаних джерел містить 448 посилань, у тому числі 246 – кирилицею, 202 – латиною.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 42 друкованих роботи, серед яких: 2 монографії, 23 статті у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 15 тез і доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій. За темою дисертаційного дослідження отримано 2 патенти України.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У роботі вивчено та проаналізовано результати комплексного обстеження та хірургічного лікування 218 хворих, яких повторно оперовано у відділенні судинної хірургії Ужгородської обласної клінічної лікарні від 1995 року з приводу гострої або хронічної ішемії, яка виникла у ранні або пізні терміни після виконаних реконструкційних операцій в СПГС, а саме: 72 хворих (І група) із ранніми ретромбозами і 146 – із пізніми ретромбозами, серед яких 102 пацієнтам (ІІ група) вдалося виконати повторну пряму реконструкцію, а 44 (ІІІ група) – різноманітні види непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок.

Ранніми післяопераційними тромбозами та реоклюзіями вважали ті, які виникли протягом перших 4 місяців після операції, пізніми – ті, які виникли в термін від 5 місяців і більше, коли у хворих розвивається тромбоз внаслідок гіперпроліферації інтими, або наростає атеросклероз у дистальному або проксимальному сегментах.

Вік хворих, яким виконували ранні операційні втручання, становив від 36 до 76 років (середній вік 63,54±5,1 року), серед них 2 жінок та 70 чоловіків.

Вік хворих, оперованих у пізні терміни після первинної операції, становив від 37 до 75 років (середній вік 61,4±4,8 року), серед них 2 жінок та 144 чоловіків.

Як основне захворювання у 214 хворих діагностовано облітеруючий атеросклероз й у 4 пацієнтів – облітеруючий тромбангіїт.

У визначенні показань до реконструкційно-відновних операцій, в аналізі післяопераційних ускладнень суттєву роль відіграли супровідні захворювання, яких виявлено у більшості хворих: у двох третин хворих діагностовано ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію, у 15,3-22,5% – виявили цукровий діабет, у 6,9-8,8% – різного ступеня порушення мозкового кровообігу.

Для обстеження пацієнтів застосовували лабораторні методи дослідження, зокрема, загальний та біохімічний аналізи крові, коагулограму, аналіз сечі, а також інструментальні методи, такі як електрокардіографія, рентгеноскопія органів грудної клітки, РВГ, ультразвукова допплєрографія, дуплексне скенування, радіоізотопна ангіографія, рентгеноконтрастна ангіографія та інтраопераційна артеріографія гомілки і стопи.

Основними показаннями до повторної операції є ступінь ішемії нижніх кінцівок. Хворим І та ІІ груп виконали різноманітні реконструкційні операції в СПГС. У хворих із пізньою реоклюзією при повторній операції застосували метод реваскуляризації нижніх кінцівок із використанням вени верхньої кінцівки.

При відсутності умов для прямої реконструкції хворим ІІІ групи виконали різноманітні методи непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок. У діагностичний алгоритм включили метод внутрішньоартеріальної ангіографії.

Для визначення частоти ранніх та пізніх реоклюзій у СПГС проаналізовано результати хірургічного лікування 508 хворих, яким виконано первинні реконструкційні операційні втручання із приводу облітерації СПГС: 342 шунтування та 166 ендартеректомій. Ранніми післяопераційними тромбозами та реоклюзіями вважали ті, які виникли протягом перших 4 місяців після операції, пізніми – ті, які виникли в термін від 5 місяців і більше, коли у хворих розвивається тромбоз внаслідок гіперпроліферації інтими, або наростає атеросклероз у дистальному або проксимальному сегментах.

Майже половина (44%) хворих надійшла для первинної реконструкції з явищами критичної ішемії нижніх кінцівок (за Fontaine): ІІ стадією – 132 (25,9%) хворих, ІІІ-А стадією – 153 (30,1%), ІІІ-Б стадією – 89 (17,6%), ІV стадією – 134 (26,4%) хворих.

Зважаючи на те, що результати лікування прямо залежали від рівня накладання дистального анастомозу та якості пластичного матеріалу, який застосовували для реконструкції, хворих поділили на наступні підгрупи:

І підгрупа – стегново-підколінне автовенозне шунтування вище колінного суглоба (206 хворих – 40,6 %);

ІІ підгрупа – стегново-підколінне автовенозне шунтування нижче колінного суглоба (78 хворих – 15,3%);

ІІІ підгрупа – стегново-гомілкове автовенозне шунтування (37 хворих – 7,3%);

ІV підгрупа – стегново-підколінне вище колінного суглоба алошунтування протезом Gore-Tex (21 хворий – 4,1%);

V підгрупа – ендартеректомія (166 хворих – 32,7%).

У ранньому післяопераційному періоді у 97 (19,1%) хворих виник тромбоз реконструйованої артерії (табл.1).

Таблиця 1

Кількість ранніх реоклюзій у різних підгрупах хворих

Підгрупа | Кількість хворих | Кількість реоклюзій | % реоклюзій

І | 206 | 29 | 14,1

ІІ | 78 | 14 | 17,9

ІІІ | 37 | 12 | 32,4

IV | 21 | 5 | 23,8

V | 166 | 37 | 22,3

Усього | 508 | 97 | 19,1

Отож, найбільший відсоток ранніх тромбозів виявлено у ІІІ підгрупі хворих, а найменший – у І підгрупі.

Повторне операційне втручання виконано у 72 (74,2%) хворих.

У пізньому післяопераційному періоді із 453 пацієнтів, яких виписано з відновленим магістральним кровообігом, реоклюзія настала у 168 (37,1%). Кількість хворих та кількість реоклюзій у різних підгрупах представлено у табл.2.

Таблиця 2

Кількість пізніх реоклюзій у різних підгрупах хворих

Підгрупа | Кількість хворих | Кількість реоклюзій | % реоклюзій

І | 194 | 61 | 31,4

ІІ | 70 | 26 | 37,1

ІІІ | 27 | 14 | 51,9

IV | 19 | 5 | 26,3

V | 143 | 62 | 43,4

Усього | 453 | 168 | 37,1

Найбільший відсоток реоклюзій, отже, виникає у хворих після виконаних стегново-гомілкових шунтувань та ЕАЕ, найменший – після алопластичних шунтувань. Це можна пояснити більш ретельним відбором хворих для реконструкційної операції з використанням протезів Gore-Tex. Повторне операційне втручання виконано у 146 (86,9%) хворих.

Результати досліджень. При інтраопераційній ревізії у пацієнтів виявлено наступні причини раннього тромбозу: емболія в автовенний шунт – 15, емболія залишками інтими після ендартеректомії – 18, перекручування автовени – 2, звуження проксимального анастомозу – 14, звуження дистального анастомозу – 2, стеноз поверхневої стегнової артерії при реконструкції підколінної – 6, неадекватний стан шляхів відпливу – 33, недостатній діаметр реверсованої вени – 1, нестабільна гемодинаміка – 2 хворих.

При аналізі причин ранніх ретромбозів виявлено, що тактичні помилки переважають над технічними і становлять 68,1%. Найбільший відсоток серед них займає недостатня оцінка шляхів відпливу, яка веде до неефективності як первинної, так і повторної реконструкційної операції.

Причинами пізньої реоклюзії були: звуження проксимального анастомозу – 5, звуження дистального анастомозу – 17, звуження обох анастомозів – 4, оклюзія автовени – 6, порушення шляхів припливу – 18, порушення шляхів відпливу – 52 хворих. Отож, переважна кількість причин пізньої реоклюзії пов’язана із гіперпроліферацією інтими у ділянках анастомозів або всієї автовени. Це ускладнення частіше виникає у перші 2 роки після реконструкційної операції.

У пізніший термін після операції основною причиною реоклюзії є прогресування атеросклерозу, який спричинює стеноз та тромбоз проксимальніше або, частіше, дистальніше ділянки реконструкції.

У 90,3% хворих ранній ретромбоз виник протягом першого місяця після операції.

Майже у двох третин хворих (69,7%) пізня реоклюзія виникала протягом перших 2 років після операції.

Згідно із результатами ультразвукових досліджень, показаннями до операційного лікування є відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину (різко знижений магістральний або колатеральний), зниження ІКТ менше 0,6,-0,5.

Аналізуючи отримані показники, стверджено істотне зниження ІКТ, залежно від стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок.

До протоколу ультразвукового дуплексного дослідження обов’язково включали візуалізацію артерій, оклюзовані сегменти та шунти, досліджували щільність оклюзійних мас, визначали причину облітерації. Необхідно зазначити, що інформаційність і специфічність ультразвукових вислідів порівняно із ангіографією зменшується від проксимальних відділів артеріальної системи кінцівки до її дистальних відділів.

Таким чином, ультразвукові методи дослідження артеріальної системи дозволяють не тільки об’єктивізувати показання до операційного лікування, але й оцінити ефект та адекватність проведеної операції, а також виявити ранні та пізні післяопераційні ускладнення.

Перше скенування після шунтуючих операцій виконували через 4-6 тижнів, наступне – через 3 місяці, далі – із 6-місячними інтервалами до кінця другого року. У подальшому немає потреби виконувати це дослідження так часто, оскільки більшість реоклюзій виникає у перші 2 роки після операції.

Особливості атеросклеротичних уражень артерій СПГС за результатами клінічно-ангіографічних досліджень вивчено у 142 хворих. Проведений аналіз дозволив виділити декілька типів ураження артерій СПГС щодо вибору оптимальної реконструкційно-відновної операції:

1 – оклюзія ділянки попередньої реконструкції зі збереженням прохідності дистального судинного русла.

2 – оклюзія ділянки попередньої реконструкції зі стенозним ураженням дистального судинного русла;

3 – оклюзія ділянки попередньої реконструкції із відсутністю дистального судинного русла;

4 – оклюзія ділянки реконструкції із ураженням вище розміщених артеріальних сегментів (шляхів припливу крові);

5 – оклюзія ділянки реконструкції зі стенозно-оклюзійним ураженням вище розміщених артеріальних сегментів та дистального судинного русла.

На основі ангіографічних вислідів та інтраопераційних знахідок запропоновано класифікацію уражень судинного русла при реоклюзіях СПГС, яку необхідно враховувати при виборі методу повторної реконструкційної операції.

Наведена класифікація враховує локалізацію реоклюзії (проксимальний або дистальний анастомоз), ступінь атеросклеротичного ураження глибокої артерії стегна, як основної колатералі на нижній кінцівці та порушення „шляхів припливу та відпливу”. Важливим моментом для вибору методу хірургічної корекції реоклюзії є виявлення ураження підколінної артерії та артерій гомілки. Глибока артерія стегна теж відіграє позитивну роль і здатна покращити кровопостачання ішемізованої кінцівки.

Класифікація уражень судинного русла при реоклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегмента

І. Ураження (стеноз або оклюзія) проксимального анастомозу:

а) зі збереженим припливом і відпливом крові;

б) із порушеним припливом і збереженим відпливом крові;

в) зі збереженим припливом і порушеним відпливом крові;

г) із порушеним припливом і відпливом крові;

ІІ. Ураження дистального анастомозу.

1. Ураження (стеноз або оклюзія) підколінної артерії:

а) із прохідністю артерій стопи;

б) із ураженням артерій стопи.

2. Ураження (стеноз або оклюзія) артерій гомілки.

2.1. Ураження (стеноз або оклюзія) одної артерії гомілки:

а) із прохідністю артерій стопи;

б) із ураженням артерій стопи.

2.2. Ураження (стеноз або оклюзія) двох артерій гомілки:

а) із прохідністю артерій стопи;

б) із ураженням артерій стопи.

2.3. Ураження (стеноз або оклюзія) трьох артерій гомілки:

а) із прохідністю артерій стопи;

б) із ураженням артерій стопи.

ІІІ. Поєднане ураження проксимального і дистального анастомозів.

Важливим фактором, який впливає на стабільність результатів прямої або непрямої реконструкції, є збереження прохідності артерій стопи. При відсутності візуалізації артерій стопи для визначення кровопостачання та життєздатності м’яких тканин стопи можливо використовувати радіонуклідні методи дослідження. Слід констатувати недостатній розвиток колатерального кровообігу у хворих, термін виникнення повторної реоклюзії у яких не перевищував 1 місяця. Відсутність контрастування підколінної артерії або артерій гомілки не завжди свідчила про їх оклюзію, що виявлено під час інтраопераційної ревізії у 4,1 % хворих.

Вивчено ефективність методу радіонуклідної ангіографії в оцінці стану регіональної гемодинаміки у хворих із реоклюзією стегново-підколінно-гомілкового сегмента. Враховуючи той факт, що у 22 хворих, крім реоклюзії оперованого артеріального сегмента виявлено оклюзійне ураження судин контрлатеральної кінцівки, запропоновано спосіб введення радіофармпрепарату (РФП) у загальну стегнову артерію ураженої кінцівки і проведення обчислення радіоактивності в імпульсах за секунду у різних ділянках ішемізованої кінцівки. При внутрішньоартерійному введенні РФП встановлено значно інтенсивнішу візуалізацію судинного русла. Протягом першої хвилини дослідження чітко виявляється поверхнева стегнова артерія та глибока артерія стегна. На рівні нижньої третини гомілки та на рівні стопи виявлено ділянки накопичення РФП. При кількісній оцінці регіонального кровообігу у різних ділянках зацікавлення виявлено наступне: при порівнянні кровообігу у стегновій ділянці та у ділянці гомілки і стопи виявлено його зменшення відповідно на 23,6% і 32,6% при явному візуальному збільшенні зони гіперперфузії на стопі, що може свідчити про розвинений колатеральний кровообіг. Таким чином, збереження колатерального кровообігу є одним із факторів, які призводять до гіперперфузії стопи та гомілки. При внутрішньоартерійному введенні РФП встановлено пряму залежність розподілу його на стопі від ступеня порушення кровоплину. Чим краще кровопостачання стопи, тим більше виражена гіперперфузія м’яких тканин. При щосекундному аналізі радіонуклідних ангіограм чітко виявляється гіперперфузія стопи при задовільному колатеральному кровопостачанні та відсутність розповсюдження РФП при незадовільному кровоплині.

Таким чином, внутрішньоартеріальна радіонуклідна ангіографія дозволяє чітко візуалізувати стегнові артерії, а гіперперфузію стопи можна вважати доброю прогностичною ознакою ефективності повторної реконструкційної операції.

Необхідно дотримуватися активної хірургічної тактики при ретромбозах СПГС. Основним показанням до виконання повторної операції у ранньому післяопераційному періоді є гостра ішемія нижньої кінцівки. Ступінь ішемії нижньої кінцівки є основним фактором, який визначає показання до повторної операції. Серед 72 хворих із ранніми реоклюзіями у 53-х ускладнення виникло перед випискою зі стаціонару.

При звуженні проксимального анастомозу виконано розширення його з допомогою вшивання автовенозного клаптя („латки”). У двох випадках повністю перешито проксимальний анастомоз із використанням великої підшкірної вени із протилежної нижньої кінцівки та у одному випадку – із використанням аловставки протеза Gore-Tex. При звуженні дистального анастомозу виконано його реконструкцію за Тейлором.

Найчастішою причиною реоклюзій у ранньому післяопераційному періоді є незадовільні шляхи відпливу. Це, передовсім, свідчить про розширення показань до виконання первинної реконструкційної операції у тих випадках, коли ще перед операцією виявляється виразне ураження артерій гомілки та підколінної артерії. При виявленні незадовільних шляхів відпливу, пов’язаних із високим периферійним опором судин дистального русла, необхідно сформувати артеріо-венозну фістулу в підколінній ямці.

Загалом, ефективність повторних операційних втручань у хворих із ранніми реоклюзіями становила 58,3%. Найкращий результат зафіксовано у групі хворих після виконаних стегново-підколінних автовенозних шунтувань вище колінного суглоба, де відсоток відновленого кровоплину становив 73,9%; найгірший – у групі хворих зі стегново-гомілковими шунтуваннями, де кровоплин відновлено тільки у третини пацієнтів.

Таким чином, добрі та задовільні результати хірургічного лікування отримано у 42 (58,3%) хворих, незадовільні – у 30 (41,7%).

Для діагностики пізньої реоклюзії із інструментальних методів дослідження використовували УЗДГ, УЗДС, у 128 хворих виконано артеріографію, у 18 – інтраопераційну артеріографію.

У I підгрупі хворих (після стегново-підколінного шунтування вище колінного суглоба) частою причиною реоклюзії було звуження дистального анастомозу та порушення шляхів відпливу. У II та III підгрупах (стегново-підколінне нижче колінного суглоба та стегново-гомілкове шунтування) у більше ніж 50% хворих виявлено прогресування атеросклеротичних змін у дистальних відділах артерій. У IV підгрупі хворих виявлено ураження як проксимальної, так і дистальної частини реконструйованої артерії. У V підгрупі після ендартеректомій реоклюзія настала внаслідок прогресування атеросклерозу. Після ЕАЕ у каналі Гантера атеросклеротичний процес розповсюджувався у проксимальному та дистальному напрямах, часто зберігаючи прохідність підколінної артерії. Складніше після ЕАЕ виявлялося ураження дистальної частини підколінної артерії. Як звичайно, тромбувалася ділянка реконструкції внаслідок оклюзійних процесів у артеріях гомілки.

У 31 (30,4%) хворого виконано реконструкційні операції у ділянці анастомозів, а у 71 (69,6%) – шунтуючі операції. Хворим, яким виконано ЕАЕ, на наш погляд, показана повторна шунтуюча операція. У 23 пацієнтів дистальний анастомоз накладено на рівні проксимальної частини підколінної артерії, у 18 – дистальної. Анастомоз із тибіоперонеальним стовбуром створено у 13 хворих, із задньою великогомілковою артерією – у 6, із передньою великогомілковою артерією – у 2 хворих, із малогомілковою артерією –у 2 пацієнтів.

При шунтуючих операціях на нижніх кінцівках нижче пахвинної зв’язки пластичним матеріалом послужила автовена та штучні алопротези. Однозначну перевагу надавали автовенним трансплантатам: стосували трансплантат – велику підшкірну вену стегна у реверсійній позиції.

Найчастіше при повторних операціях пластичним матеріалом служила велика підшкірна вена стегна протилежної кінцівки (41 спостереження), у 16 хворих – алопротез Gore-Tex.

У 7 пацієнтів причиною реоклюзії було атеросклеротичне ураження загальної стегнової або клубової артерій, яке вимагало виконання проксимальної реконструкції.

При повторних операціях застосовували композиційні шунти. За методом Taylor виконано 7 операцій, за методом Linton – 4. Довгі композиційні шунти використано у 20 хворих: алопротез + алопротез – у 2 пацієнтів; вена + алопротез – у 2; алопротез + автовена протилежної кінцівки – у 5; вена + вена із протилежної кінцівки – у 4; вена + вена верхньої кінцівки – у 7 хворих.

Запропоновано оригінальний метод реваскуляризації нижніх кінцівок при повторній операції із використанням вени верхньої кінцівки. Цей метод можна застосовувати у випадках, коли підшкірні вени стегна непридатні для пластики або вже використані при попередніх операціях, і коли необхідно створити артеріо-венну фістулу для зниження периферійного опору.

Оперовано 5 хворих із гострою ішемією нижніх кінцівок внаслідок реоклюзії СПГС та поєднаним ураженням брахіоцефальних артерій. У 3-х пацієнтів першим етапом виконано операцію на артеріях нижніх кінцівок , а другим етапом – реконструкцію сонних артерій. Двом пацієнтам проведено одномоментну операцію у двох артеріальних басейнах.

Загалом, ефективність повторних операційних втручань у хворих із пізніми реоклюзіями становить 56,9%. Відновлено магістральний кровообіг у 58 (56,9%) хворих, ампутацію виконано 20 (19,6%) хворим. Найгірші результати отримано у хворих із стегново-гомілковою реоклюзією, де успішною виявилася усього третина операційних втручань. Летальність у ранньому післяопераційному періоді становила 2,9%: померло 3 хворих. Основною причиною смерті було гостре порушення вінцевого та мозкового кровообігу.

Якщо порівняти кількість ускладнень у хворих із ранніми реоклюзіями, то необхідно відзначити, що при пізніх реоклюзіях помітно зросла кількість післяопераційної лімфореї та поверхневого інфікування. Це можна пояснити складнішими маніпуляціями у рубцевих тканинах та більшою тривалістю операції.

У хворих, яким відновлено пульсацію на магістральних артеріях, виявлено значне покращання усіх показників УЗДС, що свідчить про ефективність виконаних операційних втручань. ІКТ зріс більше, як у два рази порівняно із передопераційними показниками.

На результати реконструкційних операцій при атеросклеротичному ураженні СПГС впливають різноманітні фактори. Одну із провідних ролей у цьому питанні відіграє стан системи зсідання крові, яка формує відповідь організму на реваскуляризацію нижніх кінцівок. Атеросклеротичне ураження судин створює загрозу тромбоутворення внаслідок активації гемостазу та порушення кровопостачання. Відомо декілька способів запобігання тромбозу реконструйованого сегмента. Найбільшою активністю відносно дії на гемостаз вирізняється гепарин. Із метою виявлення оптимального режиму антикоагулянтної терапії у ранньому періоді після повторних реконструкційних втручань вивчено деякі показники системи зсідання та фібринолізу крові. Залежно від режиму антикоагулянтної терапії у післяопераційному періоді пацієнтів поділено на три групи: 1 група (58 хворих) отримувала протягом перших 5 діб після операції нефракціонований гепарин (НФГ) у добовій дозі 30  од.; 2 група (97 хворих) отримувала НФГ у добовій дозі 20 од.; 3 група (19 хворих) отримувала протягом 5 діб після операції фраксипарин (Фр) у дозі 0,3 мл двічі на добу. Високі значення величин гемоглобіну та гематокриту свідчили про гемоконцентрацію у цих пацієнтів. Стан гемоконцентрації в усіх групах хворих сприяє розвиткові тромбозних ускладнень у різні терміни після операційного втручання на СПГС.

У 1-й і 2-й групі хворих стверджено зниження кількості тромбоцитів. Перші ознаки цього спостерігали у 1-й групі через 24 години після операції. До 5-ї доби післяопераційного періоду зниження кількості тромбоцитів у 1-й групі, порівняно з іншими, було виразнішим. Протягом 1-ї доби, в основному у 1-й групі хворих, відбулися гіпокоагуляційні зрушення. Зокрема, у 1-й групі через 24 години після операції відбулося збільшення часу рекальцифікації плазми, яке було істотно вищим, ніж у 2-й та 3-й групах хворих. У 1-й групі настало також пригнічення системи зсідання крові за істотного зниження протромбінового індексу. У 1-й групі відзначили сиґніфікантне збільшення тромбінового часу порівняно з 3-ю групою хворих. До 5-ї доби зберігалося більш виражене пригнічення фібринолітичної системи крові у 1-й групі, порівняно з іншими.

Проведено аналіз частоти тромбозних реоклюзій у ранньому післяопераційному періоді. Частота ранніх тромбозних реоклюзій, які розвинулися протягом 1-ї доби після операції була практично однаковою в усіх групах хворих – від 31,5% (у 3-й групі) до 37,1% (у 2-й групі). У більш пізні терміни спостереження у 1-й групі хворих тромбоз виник у 1,7% хворих, а у 2-й групі – у 7 разів частіше (12,4%).

Оцінено схильність до геморагічних ускладнень у хворих різних груп. Геморагічні ускладнення у вигляді гематоми спостерігали у 4 хворих. Утворення післяопераційних гематом можна вважати гіпокоагуляційним синдромом, оскільки під час ліквідації гематом не виявлено інших технічних причин виникнення кровотечі. Це ускладнення ми спостерігали у перших двох групах хворих. Найбільшу кількість гематом виявлено у 1-й групі (3,4%), у 2-й групі це ускладнення виявлено у 2,1% хворих. Таким чином, виявлено деяку певну кореляцію між дозою НФГ і частотою розвитку гіпокоагуляційних кровотеч.

Незважаючи на істотні зміни у системі зсідання крові у бік гіпокоагуляції в 1-у добу післяопераційного періоду у хворих 1-ї групи, це не призвело до істотного зниження частоти ранніх тромбозних ускладнень. На наш погляд, частота ретромбозів залежить, передовсім, від стану дистального та колатерального регіонарного кровоплину.

Підсумовуючи аналіз отриманих вислідів, хворим після реконструкційних операцій у СПГС необхідно в обов’язковому порядку призначати антикоагулянтну терапію, оскільки більше 30% ранніх ретромбозів виникають у перші 24 години після операції. Незначна кількість гіпокоагуляційних кровотеч не дає підстав відмовлятися від призначення НФГ. Ми вважаємо фраксипарин препаратом вибору для профілактики тромбозних ускладнень.

Пацієнтам, у яких були відсутні умови для реконструкції артеріального сегмента, виконано непрямі методи реваскуляризації. Однією із найбільш поширених операцій є реваскуляризаційна остеотрепанація (РОТ) гомілки за методом Зусмановича Ф.Н.) в поєднанні з іншими методами хірургічного лікування. РОТ виконано у 44 хворих із реоклюзією стегново-підколінно-гомілкового сегмента. Перед операцією хворим провели