- МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

- НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

- ім. О.О.Богомольця

-

-

-

-

- Машіка ВОЛОДИМИР ЮРІЙОВИЧ

-

- УДК: 616.248:616.211-002-022] -053.2-039.76

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ В УМОВАХ КАМЕР ШТУЧНОГО МІКРОЛІМАТУ СОЛЯНИХ ШАХТ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТУПЕНЯ СЕНСИБІЛІЗАЦІЇ ТА ПРИРОДНЬОЇ РЕЗИСТЕНТНОСТІ ОРГАНІЗМУ

14.01.10 – педіатрія

o

o

o

o

o АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Волосовець Олександр Петрович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №2

з курсом медичної генетики та неонатології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Марушко Юрій Володимирович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №3

доктор медичних наук, професор

Охотнікова Олена Миколаївна,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України

завідувач кафедри педіатрії №1

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Захист дисертації відбудеться ”07” червня 2007 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.04 Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України ( 01004, м. Київ, вул. Льва Толстого 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна 3 ).

Автореферат розісланий 05.05.2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

А к т у а л ь н і с т ь т е м и. За останні роки в цілому світі спостерігається збільшення випадків захворювання бронхіальною астмою (БА) з більш тяжким її перебігом. Це хронічне захворювання вражає людей незалежно від їх віку та місця проживання, призводить до зниження якості життя, часто стає причиною інвалідності: близько 8-12% дітей, хворих на астму, є інвалідами дитинства, в Україні цей рівень сягав у 2003 році до 7,2:10000 (О.Л. Ласиця, О.М. Охотнікова , 2006 ).

За даними, отриманими за допомогою опитувальників ISАAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) розповсюдженість симптомів БА у м. Києві в 1999-2000 роках серед дітей 6-7 років складала 8,1%, серед дітей віком 10-14 років – 6,1% (А.З. Акопян, 2000), а в 2003-2004 роках вже зросла до 9,32-9,43 %, тоді як алергічного риніту (АР) до 5,6% випадків. Тобто, спостерігалось зростання захворюваності на БА в 3 рази в порівнянні з попередніми роками (О.Л. Ласиця, Р.А. Мойсеєнко, В.П. Педан, 2004).

Крім БА, за попередні роки у всьому світі значно зростає кількість хворих на алергічний риніт (у 1,5-3 рази). Епідеміологічні дослідження свідчать, що в країнах Європи кількість хворих алергічним ринітом складає 8-39,7% всього населення, тобто кожен шостий страждає на це захворювання. Статистичні дані доводять, що в 60-80% випадків у хворих з алергічним ринітом виникає різна патологія дихального тракту, яка може надалі трансформуватися в таке важке захворювання як бронхіальна астма (Б.А.Черняк, Є. К. Сергєєва, 2006).

Значні темпи зростання кількості хворих на БА та АР ставлять завдання, які пов’язані з профілактикою та лікуванням цього захворювання в ранг найважливіших соціально-гігієнічних та медико-профілактичних проблем.

В нашій країні проведена значна робота по вдосконаленню допомоги хворим на БА, результатом якої стала розробка та прийняття на ІІ з’їзді фтизіатрів та пульмонологів України в 1998 році Національного Консенсусу щодо діагностики та лікування БА. Розроблений МОЗ та АМН України протокол діагностики та лікування БА у дітей за №767 від 27.12.2005 року передбачає чіткий ступеневий підхід до терапії цього захворювання. Дотримання затверджених рекомендацій протоколу дозволяє швидше уникнути загострення та попередити появу подальших нападів за допомогою чітко спланованої, індивідуалізованої базисної терапії, головною метою якої є досягнення повного контролю за перебігом бронхіальної астми.(О.І. Ласиця ., Л.В. Беш, С.М. Нєдєльска, Л.С. Безруков, О.М. Охотнікова, К.В. Меліна, 2005).

Погіршення екологічного стану навколишнього середовища, зростання сенсибілізації не тільки побутовими алергенами, але хімічними речовинами та фармакологічними препаратами, неможливість проведення повної елімінації причинно-значимих алергенів примушує проводити пошук нових , ефективних методів лікування і реабілітації дітей, в міжприступний період БА , в тому числі і не медикаментозних з використанням природних факторів, серед яких відомо про благоприємну дію на організм дитини штучного мікроклімату аерозолю солотвинської солі ( І.С. Лемко, 2002, О.П. Волосовець, М.П. Прохорова, 2005 ) на фоні базисної терапії. Застосування великої кількості різноманітних медикаментів для лікування БА може супроводжуватись ускладненнями, що практично не буває під час немедикаментозного лікування штучним мікрокліматом, що робить його перспективним, особливо в період ремісії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри дитячих хвороб, медичного факультету, ужгородського національного університету “Спелеотерапія, як метод реабілітації хворих на бронхіальну астму” у відповідності з планом науково-дослідних робіт Ужгородського національного університету (№ держреєстрації – 0194 V 038524, 1996 р) та НДР кафедри педіатрії №2 НМУ ім. О.О. Богомольця ’’Стан кардіореспіраторної системи у дітей з алергічними захворюваннями’’ (№ держреєстрації - 100 U 003114 від 1.03.2000р.).

Мета дослідження.

Підвищити ефективність лікування дітей хворих на бронхіальну астму та цілорічний алергічний риніт в умовах камер штучного мікроклімату сольових шахт з урахуванням особливостей сенсибілізації та за допомогою застосування терапевтичних комплексів.

Завдання дослідження.

1. Виявити спектр причинно-значущих алергенів, які формують бронхіальну астму легкого перебігу (БАЛП), бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу (БАСТП) та цілорічний алергічний риніт (ЦАР).

2. Оцінити клінічну ефективність лікування дітей з БАЛП, БАСТП та ЦАР в умовах камер штучного мікроклімату соляних шахт в залежності від ступеня сенсибілізації до неінфекційних алергенів та гістаміну шкіри.

3. Встановити характер впливу штучного мікроклімату соляних шахт на спектр і рівень сенсибілізації у дітей хворих на БАЛП, БАСТП та ЦАР.

4. Уточнити покази та протипокази до застосування КШМ СШ, на підставі вивчення ефективності лікування штучним мікрокліматом дітей хворих на БАЛП, БАСТП та ЦАР.

5. Визначити характер імунного стану та імунну ефективність у дітей, хворих на БАЛП, БАСТП та ЦАР, після проведеного комплексного лікування в умовах КШМ СШ разом із специфічною імунотерапією (СІТ) на фоні базисної терапії.

6. Виявити динаміку рівня протибактеріальних антитіл у дітей, хворих на БАЛП, БАСТП та ЦАР, під впливом комплексного лікування в умовах КШМ СШ разом із СІТ на фоні базисної терапії.

7. Співставити результати лікування трьох терапевтичних комплексів між собою: перший комплекс - три курси КШМ СШ разом з базисною терапією, другий – СІТ разом з базисною терапією та третій - три курси КШМ СШ разом із СІТ і базисною терапією.

Об’єкт дослідження: особливості перебігу БАЛП, БАСТП, ЦАР у дітей.

Предмет дослідження: Спектр і рівень сенсибілізації до неінфекційних алергенів, імунний статус, показники функції зовнішнього дихання, диференційовані лікувально-профілактичні заходи.

Методи дослідження. Загальноклінічні, алергологічні, імунологічні, інструментальні, катамнестичні.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше було доведено наявність гіпосенсибілізуючої дії КШМ СШ у дітей хворих на БАЛП,БАСТП та ЦАР на підставі зменшення рівня сенсибілізації до неінфекційних алергенів та гістаміну шкіри. Встановлено спектр алергенів, які найбільш часто приймають участь у формуванні легкого та середньо-тяжкого перебігу БА та ЦАР. Встановлено та доведено бактерицидну дію комплексного лікування КШМ СШ разом із СІТ та базисною терапією на підставі зниження рівня антибактеріальних антитіл у вище згаданих хворих. Встановлено позитивну дію комплексного лікування КШМ СШ разом із СІТ та базисною терапією на природну резистентність дитячого організму. Розроблено показання та протипоказання до призначення комплексів лікування при зазначених алергійних захворюваннях у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано для підтримки повного контролю за перебігом легкої і середньо-тяжкої бронхіальної астми та цілорічного алергічного риніту в періоді ремісії у дітей використовувати методи лікування штучним мікрокліматом соляних шахт і специфічної імунотерапії на фоні базисної терапії. Розроблено диференційовані показання до призначення 3-х реабілітаційних комплексів з включенням цих методів в профілактичне лікування. Рекомендовано алгоритм тактики ведення хворих на бронхіальну астму і цілорічний алергійний риніт у разі неефективності певних етапів зазначених реабілітаційних комплексів.

Особистий внесок здобувача. Проведено патентний пошук та складена документація по плануванню дисертації. Автором самостійно проведена оцінка результатів клінічних, імунологічних, інструментальних, катамнестичних досліджень дітей хворих на БАЛП, БАСТП та ЦАР. Дисертант створив методологічну основу, адекватну поставленій меті та задачам наукового дослідження. Самостійно проводив скарифікаційні проби з неінфекційними алергенами до та після лікування в умовах КШМ СШ, засвоїв методику специфічної імунотерапії (СІТ) алергенами домашнього пилу та алергоїдами рослинного пилку. Самостійно провів експертну оцінку історій хвороб дітей, які перебували на стаціонарному лікуванні в міському пульмоно-алергологічному відділенні та алергологічних карток із 112-ї форми історії розвитку дитини міської поліклініки.

Самостійно провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів за допомогою традиційних та сучасних комп’ютерних методів аналізу наукових даних.

Впровадження результатів дослідження в практику ДКЛ №2 м. Києва, реабілітаційне відділення ужгородської міської дитячої клінічної лікарні, пульмонологічне відділення обласної дитячої клінічної лікарні м. Мукачево Закарпатської області.

Апробація результатів дисертації. Основні положення оприлюднені та доповідались на 2-й обласній науково-практичній конференції ,,Діагностика, лікування та профілактика захворювань органів дихання у дітей”(Ужгород, 29 листопада 2002р.), на 3-й обласній науково-практичній конференції ,,Алергічні стани в педіатрії” (Ужгород, 6 березня 2003р.), на 7-й обласній науково-практичній конференції ,,Актуальні питання в педіатрії” (Ужгород, 22 вересня 2005р.), на 11-й обласній науково-практичній конференції ,,Актуальні питання в педіатрії ”( Ужгород, 22 грудня 2006р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, в тому числі у фахових виданнях – 9-м, у матеріалах та тезах конференцій - 1, отримано – 2 патенти на винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Робота побудована за традиційним планом, складається із вступу, огляду літератури, розділу про об'єкт і методи дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатку, покажчика літератури. Дисертація викладена на 180 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 32 таблицями, 10 рисунками і 6 клінічними випадками. Перелік використаних літературних джерел налічує 203 найменувань, з яких 102 вітчизняних джерел літератури і 101 – іноземне, що займає 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на кафедрі педіатрії медичного факультету ужгородського національного університету на базі пульмонологічного відділення ужгородської міської дитячої клінічної лікарні. Клініко-лабораторні та інструментальні обстеження були проведені у 223 дітей віком 3-15 років, хворих на БА( БАЛП –102 дит., БАСТП – 121дит.) в періоді ремісії та у 55 дітей хворих на цілорічний алергічний риніт (ЦАР), що проходили перше комплексне лікування в умовах КШМ СШ на фоні базисної терапії; у 83 дітей хворих на БА ( БАЛП – 52 дит., БАСТП – 31дит.) та у 27 дітей хворих на ЦАР, що проходили друге комплексне лікування в КШМ СШ у поєднанні з специфічною імунотерапією (СІТ), на фоні базисної терапії; у 67 дітей хворих на БА( БАЛП – 35 дит., БАСТП – 32дит.) та у 35 дітей хворих на ЦАР, - третє комплексне лікування СІТ на фоні базисної терапії. Групу контролю складало 25 здорових дітей, а групи порівняння: 27 дітей хворих на БА( БАЛП –13 дит., БАСТП – 14дит.) та 22 на ЦАР, які отримували лише базисну терапію.

Алергодiагностику проводили враховуючи алергологічний анамнез. Для визначення та порівняння величини сенсибiлiзаацiї мiж рiзними алергенами використовували тест-набiр виробництва D-AL унiверсал SEVAC (Чехія), до складу якого входили наступні алергени: домашнього пилу, кліщів домашнього пилу, грибкові, харчові. Рівень сенсибілізації до рослинного пилку визначали за допомогою алергенів російського виробництва м. Ставрополь. Скарифікаційні проби оцінювали на підставі вираженості місцевої запальної реакції шкіри за загальноприйнятою методикою на підставі наказу Науково-дослідної алергологічної лабораторії АМНСССР (МРТУ 42-67).

Імунологічне обстеження було проведено у 100 дітей – 52 дітей з БАЛП, - 21 дитини з БАСТП, – 27 дітей з ЦАР до i після комплексного лікування в КШМ СШ у поєднанні з СІТ. Нами визначались наступні імунологічні показники: рівень загального ІgE визначали за В. В. Желтваєм, 1978р., ЦІК за методикою Г.Фрімеля ( 1987р.), Еа-РУК за методикою Kerman et al., 1976р, наявність протиінфекційних антитіл до стрептокока, стафілокока, кишкової палички за В. В. Желтваєм, 1978р., кількості лімфоцитів з антигенними детермінантами СD3+ - лімфоцити, CD4+ – хелпери, CD8+ – супресори -цитотоксичні за непрямою імунофлюоресцентною реакцією з моноклональними антитілами виробництва ЗАТ Сорбент- сервіс ( м. Москва), за методикою Reinherz et al., 1979. Облік препаратів проводився за допомогою люмінісцентного мікроскопу, оснащеним фазовоконтрольним пристроєм Люмам 1-3. Функцію зовнішнього дихання визначали дітям з 5-ти років хворим на БА методом комп’ютерної флоуметрії на пневмотахографі “Пневмоскрін-ІІ” фірми “E.YAEGER” (Німеччина). У дітей з підозрою на токсокароз - 27 дітей та на лямбліоз - 21 дитина проводилося імунологічне дослідження імуноферментним методом з використанням тест – набору виробництва ЗАТ “Вектор“ виробництва фірми Best (Росія). Виявляли забруднення житла кліщами домашнього пилу у 11 дітей хворих на БА методом рідинної хроматографії за концентрацією гуаніну в суміші домашнього пилу, за методикою розробленою О. Г. Іваньком (1991).

Результати особистих досліджень та їх обговорення

Нами було обстежено 278 дітей з алергічною патологією. Серед них було 184 (66,2 % ) хлопчиків, 94 ( 33,8 %) дівчаток. Вік обстежених складав від 3 - до 15 років. Дітей з БА (бронхіальною астмою ) було 223 : з БАЛП - 102 (45,7 %), з БАСТП – 121 ( 54,3 % ), з ЦАР (цілорічним алергічним ринітом ) – 55 ( 19,8 % ).

З міста Ужгорода знаходилось на лікуванні в КШМ СШ - 91,7% дітей та 8,3% з сільської місцевості. Дітей дошкільного віку було 61 ( 21,9 % ), а шкільного віку 217 (78,1%). Хлопчиків хворих на алергічні захворювання: бронхіальну астму з легким ( БАЛП - 65,7%), середньотяжким перебігом (БАСТП - 68,6%) та алергічним ринітом ( ЦАР - 61,8%) було більше ніж дівчаток ( БАЛП- 34,3%, БАСТП –31,4%, АР – 38,2%), що вказує на можливий вплив ендокринної системи на ці захворювання. По тривалості перебігу хворі на БА діти розподілялися наступним чином: 1 – 3 роки – 23,3%; 3 –5 років – 46,2%, більше 5 років – 30,5 %. Cередня тривалість перебігу БА складала 5,2±0,23 роки. При середньо-важкому перебігу хвороби тривалість БА була достовірно (р < 0,05) більшою, ніж при легкому перебігу. Лікування в КШМ CШ дітей хворих на БА проводили в стадії ремісії (міжприступний період захворювання складав 87,6%, а після приступний – 12,4% хворих. Тривалість захворювання 3-5 років на ЦАР складала майже у половини дітей – 49,1%.

Вивчаючи акарологічну ситуацію за пробами домашнього пилу на гуанін (маркером забруднення приміщень кліщами) з житла 11 дітей хворих на БАЛП у всіх випадках була виявлена вища за норму концентрація його в домашньому пилу, а у 6-и дітей (54,5%) р<0,05 більша в декілька раз, тобто складала від 1 до 2,5 мг/г, що дорівнює десяткам тисяч вегетуючих пірогліфід в 1 г пилу і вказувала на значне забруднення кліщами цих квартир.

Після проведених скарифікаційних проб дітям хворим на БАЛП був виявлений рівень найвищої сенсибілізації до домашнього пилу у 76,7% та до кліщів домашнього пилу дерматофагоїда птеронісінуса (Dpt) у 65,1%, тоді як найнижчий до амбарних кліщів акарус сіро (АS) у 30,2 % та до кліщів домашнього пилу дерматофагоїда фаріні (Df) у 23,3%, а сенсибілізація до рослинного пилку була найвищою у хворих на БАЛП до полину у 48,1%, в групі дітей хворих на ЦАР була найвищою до лободи у 29,2% , сенсибілізація до амброзії практично не спостерігалась, що підтверджується рідкими проявами полінозу у дітей в серпні місяці, в період її максимального цвітіння.

Скарифікаційні проби у дітей з БАСТП виявили найвищий рівень сенсибілізації у 60% хворих до грибків альтернації та у 46,6% дітей до пеніциліума, а у дітей хворих на ЦАР до грибків альтернації в 60 %, до пеніциліума та мукора відповідно у 40%, а сенсибілізація до кандід виявлялася в незначній кількості хворих на БАСТП – 26,7% та на ЦАР - 20%, сенсибілізацію до аспергілуса ми практично не спостерігали у дітей хворих на ці захворювання. Також найвищий рівень харчової сенсибілізації нами було виявлено у дітей хворих на БАСТП до коров’ячого молока у 68,6%, дещо меншу до курячого яйця у 55,7% та до какао у 41,5% , а найнижчу до риби у 34,3%. Харчову сенсибілізацію у дітей хворих на ЦАР ми практично не виявляли. Виялений нами різновид сенсибілізацій завжди співпадав з даними алергологічного анамнезу.

Нами було проведено лікування в умовах КШМ СШ 102 обстежених дітей (першої групи) у віці від 3-х до 15 років хворих на БАЛП, серед яких у 28 дітей була виявлена сенсибілізація до домашнього пилу (1 підгрупа ), у 20 обстежених до кліщів домашнього пилу (2 підгрупа), а у 54 хворих виявлена рослинно-пилкова сенсибілізація ( 3- підгрупа ). Всі хворі з БАЛП одержували три курси лікування в умовах КШМ СШ по 25 сеансів з перервою між курсами 9-12 місяців. При чому, в кожній підгрупі відмічалось поступове зменшення сенсибілізації після 1-го, 2-го та 3-го курсів лікування. Тобто, в першій підгрупі після третього курсу лікування спостерігалось повне зникнення сенсибілізації до домашнього пилу 46,4% дітей (-), у 42,9% - до ( + ), у 10,7% - ( ++ ). В другій підгрупі після третього курсу лікування в КШМ СШ повне зникнення сенсибілізації до кліщів домашнього пилу спостерігалось у 50% дітей (-), у 30% хворих – до (+), у 10% обстежених до ( ++). В третій підгрупі після третього курсу лікування в умовах КШМ СШ характерним було повне зникнення сенсибілізації до рослинного пилку в 55,6% дітей (-), у 37% хворих спостерігалось зменшення до (+), у 7,4% обстежених – до (++). В результаті проведеного лікування в умовах КШМ СШ дітей з БАЛП після 3-х курсів виявлено зменшення рівня сенсибілізації у 92,6 % хворих до рослинного пилку, до кліщів домашнього пилу у 90 % дітей та до домашнього пилу у 89,3% хворих. (рис. 1)

У 121 дитини 2-ї групи з БАСТП, які отримували три курси лікування в умовах КШМ СШ по 25 сеансів було виявлено грибкову сенсибілізацію у 30 хворих (1 підгрупа ), харчову сенсибілізацію у 49 дітей ( 2 підгрупа ), грибково-харчову сенсибілізацію у 21 дитини ( 3 підгрупа ) та полівалентну сенсибілізацію у 21 дитини ( 4 підгрупа ). При чому, в кожній підгрупі відмічалось поступове зменшення сенсибілізації після 1-го, 2-го та 3-го курсів лікування. Тобто, після третього курсу лікування в умовах КШМ СШ в першій підгрупі характерним було повне зникнення грибкової сенсибілізації у 30% хворих (-), у 56,7% дітей спостерігалось зменшення до (+), у 13,3% обстежених – до (++). Після третього курсу виявлялося повне зникнення харчової сенсибілізації у 30,6% хворих (-), у 57,1% обстежених спостерігалось зменшення цієї сенсибілізації до (+), у 12,3% дітей – до (++) .

Після третього курсу лікування в умовах КШМ СШ дітей третьої підгрупи характерним було повне зникнення грибково-харчової сенсибілізації у 28,6% хворих (-), у 57,1% обстежених виявлялось зменшення до (+), у 14,3% дітей – до (++). Тоді як, після третього курсу лікування в умовах КШМ СШ дітей четвертої підгрупи характерним було повне зникнення полівалентної сенсибілізації у 23,8 хворих (-), у 57,1% обстежених спостерігалось зменшення до (+), у 19,1 дітей – до (++). В групах дітей з БАСТП спостерігалась позитивна динаміка після 3-х курсів лікування в умовах КШМ СШ у 87,7% та 86,7% дітей відповідно зменшення сенсибілізації до харчових алергенів та грибкових алергенів та у 85,7% зменшення до грибково-харчових та у 80,9% хворих полівалентної сенсибілізації. (рис. 1).

У 55 дітей 3-ї групи з ЦАР, які отримували три курси лікування в умовах КШМ СШ по 25 сеансів у 30 дітей ( 1 підгрупа ) було виявлено сенсибілізацію до домашнього пилу , у 15 дітей ( 2 підгрупа ) - грибкову сенсибілізацію, а у 10 хворих ( 3 підгрупа )- полівалентну сенсибілізацію. В кожній підгрупі нами відмічалось поступове зменшення сенсибілізації після 1-го, 2-го та 3-го курсів лікування. Тобто, після третього курсу лікування в КШМ СШ у 46,7% хворих характерним було повне зникнення сенсибілізації до домашнього пилу (-), у 46,6% дітей виявлялося зменшення до (+), у 6,7% обстежених – до (++). Після третього курсу КШМ СШ дітей другої підгрупи у 40,0% обстежених характерним було повне зникнення грибкової сенсибілізації(-), у 46,7% спостерігалось зменшення до (+), у 13,3% дітей – до (++).Після третього курсу лікування дітей третьої підгрупи в умовах КШМ СШ у 30% хворих на ЦАР виявлялось повне зникнення полівалентної сенсибілізації (-), у 50% хворих спостерігалось зменшення до (+), у 20% обстежених – до (++). Після 3-го курсу лікування хворих на ЦАР в умовах КШМ СШ виявлено зменшення рівня сенсибілізації у 93,3% дітей до домашнього пилу, у 86,7% хворих до грибкових алергенів та у 80% дітей з полівалентною сенсибілізацією. (рис. 1).

Рис. . Зменшення ступеня сенсибілізації після лікування в умовах КШМ СШ у дітей, хворих на алергічні хвороби (БАЛП, БАСТП, ЦАР)

В результаті проведеного лікування характерним було зменшення загального рівня сенсибілізації у 90,6 % дітей хворих на БАЛП, у 86,7 % хворих на ЦАР та у 85,3 % дітей хворих на БАСТП, а також зменшення рівня сенсибілізації до гістаміну шкіри у найбільшого відсотка дітей на ЦАР – 92,7% та БАЛП- 89,2 % і найменшого відсотка хворих на БАСТП -87,6 %. Зменешення рівня сенсибілізації до різних алергенів та зменшення чутливості шкіри до гістаміну після трьох курсів лікування в умовах КШМ СШ у дітей хворих на вище перераховані хвороби вказує на загальну гіпосенсибілізуючу дію цього методу лікування.

За даними катамнезу не спостерігалось позитивної динаміки від лікування в КШМ СШ у 8,8% хворих на БАЛП з всіма різновидами сенсибілізації внаслідок супутнього гнійного гаймориту – 2 дітей, лямбліозу – 3 дітей, токсокарозу – 1 дитина та таких станів як: неспецифічної гіперреактианості бронхіального дерева разом із метропатією (НГРБД з метеопатією) – 2 дітей, підвищеного рівня наднирникових антитіл –1 дитина та у 14,1% хворих на БАСТП з всіма різновидами сенсибілізації внаслідок супутнього токсокарозу – 7 дітей, лямбліозу – 2 дітей, гнійного гаймориту – 1 дитина та НГРБД разом з метеопатією – 8 дітей, також у 9,1% дітей хворих на ЦАР в результаті супутнього лямбліозу – 2 дітей, токсокарозу – 2 дітей та підвищеного рівня наднирникових антитіл – 2 дітей (табл. 1).

Таблиця № 1

Причини безуспішного лікування в КШМ СШ дітей з БА та ЦАР за даними катамнезу

Хвороби і стани | БАЛП (102діт)

n - 9 | БАСТП(121діт)

n - 17 | ЦАР (55діт.)

n- 6

Гнійний

Гайморит | 2 | 1 | -

Лямбліоз |

3 | 2 | 2

Токсокароз |

1 | 7 | 2

Підвищений рівень наднирникових антитіл | 1 | - | 2

Неспецифічна гіперреактивність бронхіального дерева з метеопатією | 2 | 7 (2 без метеопатії) | -

Під час лікування дітей хворих на БА та ЦАК в КШМ СШ не завжди вдавалося отримувати позитивного результату від цієї терапії, в таких випадках для підвищення ефективності лікування ми використовували індивідуально підібрану специфічну імунотерапію (СІТ) домашнім пилом, рослинно-пилковим алергоїдом.

Дітям першої групи (52 дітей) з БАЛП призначався реабілітаційний комплекс, який включав призначення базисної терапії, лікування в умовах КМШ СШ 25 сеансів та специфічну імунотерапію ( домашнім пилом або рослинним пилком ) хворим у яких не спостерігалось позитивного ефекту після першого курсу лікування в КШМ СШ.

Після проведеного комплексного лікування 52 дітей хворих на БАЛП нами виявлено вірогідне підвищення показників клітинної ланки імунітету (БАЛП: СD 3 з 30,70±1,63% до 61,18±0,64%, СD4 з 19,01±1,3% до 39,15±0,47%, СD8 з 15,11±1,12% до 28,03±0,47%, Еа- РУК з 18,57±0,88% до 26,83±0,53%, р< 0,001) порівняно до лікування. Спостерігалась позитивна динаміка вірогідного зменшення ІgЕ - з 11,3±0,8 до 9,2±0,72 ум.од. порівняно з контролем і до лікування ( р <0,05 ) та зменшення концентрації ЦІК- з 53,3±0,91% до 40,6±0,18% ( р< 0,001).Нами виявлено було достовірне збільшення показників бронхіальної прохідності (ФЖЕЛ з 90,1±2,4% до 91,6±2,7%, ОФВ1 з 79,1±2,2% до 83,3±2,5%, ПШВ з 75,4±2,1% до 89,7±2,3%, МОШ25 з 71,6±2,6% до 85,4±2,5%, МОШ50 з 63,3±2,3% до 84,4±2,7%, МОШ75 з 56,1±2,1% до 72,9±2,4%) порівняно з контролем і до лікування ( р<0,05) (Рис. ).

Рис. . Динаміка середніх показників ФЗД до та після лікування в КШМ СШ разом із СІТ у дітей хворих на БАЛП

Після проведеного лікування характерним було вірогідне зменшення антибактеріальних антитіл до стафілококу, стрептококу та e.coli порівняно з контролем і до лікування (strept.-з 10,1 до 8,4 ум.од., stafil. – з 8,9 до 8,1 ум.од., e.coli – з 10,0 до 7,9 ум.од.) р <0,05. В результаті проведеного комплексного лікування 52 дітей з БАЛП виявлений позитивний ефект за зменшенням рівня сенсибілізації до алергенів у 94,3% .

Хворим другої групи (21 дитина) з БАСТП призначалось комплексне лікування, яке включало базисну терапію, лікування в умовах КШМ СШ та специфічну імунотерапію (алергенами домашнього пилу та з кліщем домашнього пилу).

Внаслідок проведеного комплексного лікування хворих на БАСТП нами спостерігалось вірогідне підвищення показників клітинної ланки імунітету (БАСТП: СD 3 з 32,34±2,28% до 60,73±0,67%, СD4 з 17,94±2,01% до 38,55±0,72%, СD8 з 17,38±1,98% до 27,60±0,48%, Еа- РУК з 20,41±0,8% до 27,60±0,78%) р< 0,001 порівняно з контролем і до лікування. Характерною була позитивна динаміка вірогідного зменшення ІgЕ- з 12,3±0,7 до 11,1±0,52 ум.од., порівняно з контролем і до лікування ( р <0,05 ) та зменшення концентрації ЦІК- з 54,5±1,22% до 40,3±0,12%, ( р< 0,001). Нами виявлено було достовірне збільшення показників бронхіальної прохідності (БАСТП: ФЖЕЛ з 73,2±2,6% до 90,1±2,5%, ОФВ1 з 70,1±2,7% до 84,4±2,9%, ПШВ з 70,3±2,5% до 88,1±2,7%, МОШ25 з 68,8±2,2% до 85,8±2,3%, МОШ50 з 61,0±2,4% до 80,8±2,5%, МОШ75 з 50,8±2,2% до 62,0±2,3%) порівняно з контролем і до лікування ( р<0,05) (Рис. 3).

Рис. . Динаміка середніх показників ФЗД до та після лікування в КШМ СШ разом із СІТ у дітей, хворих на БАСТП

Після проведеного лікування спостерігалось вірогідне зменшення антибактеріальних антитіл до стафілококу, стрептококу та e.coli (БАСТП: strept.-з 11,4 до 10,4 ум.од., stafil. – з 10,9 до 9,5 ум.од., e.coli – з 11,8 до 10,2 ум.од.)порівняно з контролем і до лікування (р <0,05). Таким чином, комплексне лікування 21 хворого з БАСТП сприяло позитивному ефекту за зменшенням рівня сенсибілізації до алергенів у 90,4%.

До третьої групи входило 27 дітей з ЦАР, яким було призначено комплексне лікування, що включало базисну терапію, лікування в умовах КШМ СШ та СІТ ( алергенами домашнього пилу).

Після проведеного комплексного лікування у 27 дітей з ЦАР нами виявлено вірогідне підвищення показників клітинної ланки імунітету (ЦАР: СD 3 з 29,40±1,7% до 57,70±0,77%, СD4 з 18,03±1,5% до 40,32±0,5%, СD8 з 15,23±1,01% до 27,30±0,44%, Еа- РУК з 18,70±0,75% до 24,50±0,31% ) р< 0,001 порівняно з контролем і до лікування. Характерною була позитивна динаміка вірогідного зменшення ІgЕ– з 9,3±0,7 до 8,7±0,57 ум.од. порівняно з контролем і до лікування ( р <0,05 ) та зменшення концентрації ЦІК з 52,3±0,71% до 40,55±0,18% ( р< 0,001).Після проведеного лікування характерним було вірогідне зменшення антибактеріальних антитіл до стафілококу, стрептококу та e.coli у дітей хворих на ЦАР (strept.-з 8,1 до 7,1 ум.од., stafil. – з 8,4 до 7,3 ум.од., e.coli – з 8,3 до 7,1 ум.од.) порівняно з контролем і до лікування ( р <0,05 ) Крім того, проведене комплексне лікування 27 дітей з ЦАР виявило позитивний ефект за рівнем сенсибілізації до алергенів у 92,6%.

Отже, після проведеного комплексного лікування в умовах КШМ СШ разом із СІТ у 63,5 % хворих з БАЛП, у 51,6 % дітей хворих на БАСТП, та у 62,9 % хворих ЦАР виявлена позитивна динаміка показників клітинної та гуморальної ланки імунітету. В результаті цього комплексного лікування спостерігалось зменшення рівня антибактеріальних антитіл до стрептококу, стафілококу та кишкової палочки у 64,4% хворих на БАЛП, у 59,5 % хворих на БАСТП та у 71,5 % хворих на ЦАР. Характерним також була позитивна динаміка функції зовнішнього дихання у 92,3% дітей з БАЛП та у 87,1% хворих з БАСТП.

Таким чином, комплексне лікування в умовах КШМ СШ разом із СІТ на фоні базисної терапії було ефективне у 94,3% дітей хворих на БАЛП, у 90,4% хворих на БАСТП та у 92,6 % хворих на ЦАР, що дозволяє досягти повного контролю за перебігом цих хвороб. В групах порівняння, що отримували тільки базисну терапію, досягти контролю за перебігом БАЛП вдалося у 61,5% (8 діт.) дітей, БАСТП – у 50% (7 діт.) хворих та ЦАР – у 59,1% (13 діт.) дітей.

Порівнюючи ефективність використання різних реабілітаційних комплексів у лікуванні дітей хворих на БАЛП, БАСТП та цілорічний алергічний риніт (ЦАР), за ступенем сенсибілізації спостерігалось вірогідне збільшення ефективності лікування після трьох курсів в умовах КШМ СШ сувмісно з базисною терапією (БАЛП – 91,2%, БАСТП –85,9%, ЦАР- 90,9%) по віднощенню до одного курсу СІТ у всіх трьох групах (БАЛП – 68,8%, БАСТП –46,9%, ЦАР- 71,4%) (р <0,05). Також спостерігалось вірогідне збільшення ефективності терапії дітей у всіх трьох групах ( БАЛП, БАСТП, ЦАР ) після лікування реабілітаційним комплексом КШМ СШ, базисна терапія сувмісно з СІТ (БАЛП – 94,3%, БАСТП –90,4%, ЦАР- 92,6%) по відношенню до лікування тільки в умовах КШМ СШ (БАЛП – 91,2%, БАСТП –85,9%, ЦАР- 90,9%) (табл. 2).

Таблиця 2

Ефективність лікування різними комплексними методами у дітей хворих на алергічні хвороби

ХВОРОБИ | СІТ | КШМ СШ | СІТ+КШМ СШ

БАЛП | 68,6% | 91,2% | 94,3%

БАСТП | 46,9% | 85,9% | 90,4%

ЦАР | 71,4% | 90,9% | 92,6%

Примітка: р<0,05

Таким чином, нами виявлена однакова сенсибілізація причинно-вагомими алергенами домашнього пилу, рослинного пилку та грибками у дітей хворих як на БА так і на ЦАР, що свідчить про ідентичність патогенетичних механізмів обох захворювань. Доведена наявність гіпосенсибілізуючої дії штучного мікроклімату за рахунок значного зменшення сенсибілізації до домашнього пилу, рослинного пилку, кліщів, грибків, харчових та полівалентних алергенів. Виявлені нами протипокази щодо лікування штучним мікрокліматом за рахунок завчасної діагностики та лікування супутнього токсокарозу, лямбліозу, гнійного гаймориту у дітей хворих на БАЛП, БАСТП та ЦАР дають можливість покращити ефективність лікування цим методом. Для встановлення контролю за перебігом БА та ЦАР у дітей рекомендується комплексне лікування одним курсом СІТ разом із трьома курсами КШМ СШ на фоні базисної терапії, як найбільш ефективне в порівнянні з комплексним лікуванням тільки в умовах КШМ або СІТ разом із базисною терапією. Імунологічна ефективність комплексного лікування одним курсом СІТ разом із трьома курсами КШМ СШ на фоні базисної терапії у дітей хворих на БА та ЦАР підтверджується суттєвим зниження рівня загального ІgE, концентрації ЦІК та нормалізацією клітинної ланки імунітету, також бактерицидною дією за рахунок зменшення рівня антибактеріальних антитіл та покращенням бронхіальної прохідності за показниками ФЗД після вище згаданого комплексного лікування у дітей хворих на БАЛП та БАСТП.

В И С Н О В К И

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення завдання щодо підвищення ефективності лікування дітей з алергічними захворюваннями шляхом розробки алгоритму ведення дітей хворих на бронхіальну астму та цілорічний алергічний риніт на етапах комплексної терапії в умовах КШМ СШ, що сприяє покращенню їх реабілітації.

1. Бронхіальна астма та цілорічний алергічний риніт у дітей на даному етапі характеризується широким спектром та високим рівнем сенсибілізації. Найбільш вагомими причинно-значущими алергенами для бронхіальної астми є домашній пил у 76,7% хворих, рослинний пилок полин у 48,1% дітей, грибкові алергени алтернарії у 60% хворих, пеніциліума у 46,6% дітей і для цілорічного алергічного риніту такі самі алергени домашнього пилу у 54,6% хворих, пилку лободи у 29,2% дітей та полину у 25% хворих, грибкові алергени альтернарії у 60% дітей, пеніциліума у 40% хворих та мукора у 40% дітей, що свідчить про єдність патогенетичних механізмів обох захворювань.

2. Доведено імунологічну ефективність лікування в умовах камер штучного мікроклімату в поєднанні із специфічною імунотерапією у 63,5% дітей хворих на бронхіальну астму легкого перебігу, у 51,6% хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу та у 62,9% хворих на цілорічний алергічний риніт, за рахунок суттєвого зниження рівня загального ІgE, концентрації ЦІК та нормалізації клітинної ланки імунітету, тобто вмісту СD3 - лімфоцитів, їх імуннорегуляторних субпопуляцій СD4 , СD8, Еа- РУК-активних лімфоцитів.

3. Нами виявлена бактерицидна дія комплексного лікування в умовах камер штучного мікроклімату в поєднанні із специфічною імунотерапією, яка підтверджується зменшенням рівня антибактеріальних антитіл до стафілококу, стрептококу та кишкової палички у 64,3% дітей хворих на бронхіальну астму легкого перебігу, у 59,5% хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу та у 71,5% хворих на цілорічний алергічний риніт.

4. Лікування в умовах камер штучного мікроклімату має гіпосенсибілізуючу дію, за рахунок зменшення рівня сенсибілізації у 91,2% хворих на бронхіальну астму легкого перебігу, у 85,9% дітей хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу та у 90,9% хворих на цілорічний алергічний риніт та зменшення рівня гістаміну шкіри (БАЛП у 89,2%, БАСТП у 87,6%, ЦАР у 92,7% дітей).

5. За рівнем сенсибілізації найбільш ефективним було лікування в умовах камер штучного мікроклімату у дітей хворих на бронхіальну астму легкого перебігу внаслідок сенсибілізації рослинним пилком – 92,6%, кліщем домашнього пилу – 90%, дещо менш ефективне домашнім пилом – 89,3%, а у хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу найбільш ефективним було лікування дітей сенсибілізованих харчовими алергенами – 87,7% і грибковими алергенами – 86,7%, дещо менш ефективне у хворих сенсибілізованих грибково-харчовими алергенами – 85,7% та з полівалентною сенсибілізацією – 80,9% . У дітей хворих на цілорічний алергічний риніт найбільш ефективним було лікування в умовах камер штучного мікроклімату сенсибілізованих домашнім пилом – 93,3%, менш ефективним внаслідок грибкової сенсибілізації – 86,7%, а найменш ефективне у дітей з полівалентною сенсибілізацією – 80%.

6. Після реабілітаційно-комплексного лікування трьома курсами в умовах камер штучного мікроклімату сумісно з базисною терапією у 91,2% дітей хворих на бронхіальну астму легкого перебігу, у 85,9% хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу та у 90,9% хворих на цілорічний алергічний риніт спостерігалась виражена ефективність порівняно з проведенням специфічної імунотерапії, що сприяло зменшенню сенсибілізації до причинно-вагомих алергенів. А після лікування реабілітаційним комплексом камери штучного мікроклімату, базисної терапії поєднаної з специфічною імунотерапією по відношенню до лікування тільки в умовах камер штучного мікроклімату (БАЛП – 91,2%, БАСТП – 85,9%, ЦАР – 90,9% ) нами спостерігалось підвищення ефективності терапії в першому випадку у 94,3% дітей хворих на бронхіальну астму легкого перебігу, у 90,4% хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу та у 92,6% хворих на цілорічний алергічний риніт.

7. У 8,8% дітей не ефективним було лікування в камерах штучного мікроклімату хворих на бронхіальну астму легкого перебігу та у 14,1% хворих на бронхіальну астму середньо-тяжкого перебігу з всіма різновидами сенсибілізації алергенами, з причини супутніх захворювань (супутній гнійний гайморит, токсокароз, лямбліоз,