МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ПАЛАМАРЧУК ІРИНА СТАНІСЛАВІВНА

УДК 616.831:616.13-004.6-08:615.814.1

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

З АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЮ ТА ГІПЕРТОНІЧНОЮ

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ

І ПРОФІЛАКТИКИ ІНСУЛЬТІВ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології і рефлексотерапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, Український реабілітаційний центр, керівник центру

Провідна установа: Інститут неврології психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 27 вересня 2007р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112 м. Київ, вул. Дорогожицька,9, ауд. №3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112 м. Київ, вул. Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий 26 серпня 2007р.

Учений секретар

спеціалізованої ради ____________ Т.М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі цереброваскулярної патології ведуче місце (60-75%) займають прогресуючі порушення мозкового кровопостачання, які призводять до наростання дифузних структурних змін з порушенням мозкових функцій ("дисциркуляторна енцефалопатія”) і становлять одну з найважливіших медико-соціальних проблем. Обумовлено це в значній мірі негативним впливом чинників ризику та недостатнім впровадженням системи профілактичних заходів (О.С. Левин, И.У. Дамулин, 2001, M.I. Chimowitz, D.W. Thompson, 2001).

Основними ендогенними чинниками порушень мозкового кровообігу є атеросклероз та артеріальна гіпертензія. Гіпертензія слідує поруч з ліпідами у списку класичних факторів ризику атеросклерозу. Сучасні досягнення основної та експериментальної науки висвітлюють фундаментальну роль запалення та клітинно-молекулярні механізми, які роблять свій внесок в атерогенез на всіх його стадіях. Зростаюча кількість даних підтверджує, що запалення може вносити вклад і у гіпертензію, забезпечуючи патофізіологічний зв'язок між цими обома захворюваннями. Проте, питання про причину активізації запальних маркерів у осіб з серцево-судинними захворюваннями і факторами ризику остаточно не вияснене. Клінічні дослідження A. Sajadieh et al. (2004), R.W. Saeed, S. Varma, T. Peng-Nemeroff et al. (2004) та аналіз F. Lombardi (2004) свідчать про взаємодію між вегетативною нервовою системою та запаленням.

Існуючий на сьогодні спектр комплексного медикаментозного лікування цереброваскулярної патології досить широкий, але забезпечення стійкої ремісії досягається досить рідко. Залишається стабільно високою смертність від серцево-судинних захворювань - близько 900 випадків на 100 тис. населення, від атеросклерозу - майже половина випадків смерті в Україні протягом останніх років (О.Н. Ковалева, 2005, Т.С. Міщенко, 2005). Отже, проблема удосконалення терапії хворих з атеросклеротичною та гіпертонічною енцефалопатією досить актуальна, вирішення ж її полягає у створенні дифереційного та інтегративного підходу до лікування, зниженні медикаментозного навантаження і підвищення частки застосування фізіологічних, динамізованих, фізичних факторів (Ю.Л. Курако, О.П. Іванів, 2000).

За таких обставин терапевтичний лазер, зареєстрований FDA як клас І (характеризується мінімальним потенційним ризиком) і є безпечним щодо злоякісних змін (спектр поза іонізуючим рівнем) є досить пріоритетним вибором. Фотохімічний ефект низько інтенсивного лазерного випромінювання (НІЛВ) дозволяє отримати ряд терапевтичних

результатів, основні з яких полягають у загоєнні рани, протизапальній, протибольовій та імунорегулюючій дії (L. Wang, G. Wiesner-Zechmeister, 2000). Однак, на сьогодні лазеропунктурі все ще бракує науково обґрунтованих рекомендацій щодо вибору режиму впливу НІЛВ для лікування хворих з атеросклеротичною та гіпертонічною енцефалопатією (J. Tuner, L. Hode, 1998). Зважаючи на важливість мінімізації дози опромінення, у лазеротерапії доцільно використовувати точки акупунктури, стимуляція яких супроводжується ефектами філо- і онтогенетично утворених взаємозв’язків шкіри та внутрішніх органів, впливу соматичної і вісцеральної аферентації в структурах нервової системи на різних рівнях. При цьому відсутні побічні ефекти та наявна можливість індивідуалізувати лікувальний вплив (І.З. Самосюк, В.П. Лисенюк, 1997, Є.Л. Мачерет, О.О. Коркушко, 2003).

Таким чином, наявні передумови для подальшого вивчення особливостей порушення функцій стану вегетативної і центральної нервової системи, імунозапального статусу у хворих на атеросклеротичну та гіпертонічну дисциркуляторну енцефалопатію, що дозволить обґрунтувати принципи їх лікування та методи профілактики інсультів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно основних планів науково – дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Тема є складовою частиною планової науково–дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика та лікування патології центральної та периферичної нервової системи з використанням методів рефлексотерапії” за номером 0105V002320.

Мета дослідження: на підставі комплексного вивчення клінічних особливостей порушення варіабельностей ритму серця (ВРС) та артеріального тиску (ВАТ), ЕЕГ, ліпопротеїдного профілю, рівнів С-реактивного білку і аутоантитіл до нейроспецифічних білків (НСБ) у хворих з дисциркуляторною енцефалопатією обумовленою церебральним атеросклерозом та артеріальною гіпертензією обґрунтувати принципи їх лікування та методи профілактики інсультів, встановити прогностичні критерії.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Об’єкт дослідження – АДЕ ІІ стадії з артеріальною гіпертензією (АГ) та без АГ, АДЕПІ у басейні середньої мозкової артерії у відновному періоді (від 3 місяців до року).

Предмет дослідження - показники біоелектричної активності головного мозку, дані варіабельності серцевого ритму та артеріального тиску, ліпопротеїдний профіль, маркери запалення та нейроаутоімунні показники у визначених групах хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічне і неврологічне обстеження;

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана комплексна характеристика системних змін рівнів СРБ, Аат до НСБ, ВРС, ВАТ, ЕЕГ, у хворих з різними формами АДЕ (без артеріальної гіпертензії, з артеріальною гіпертензією, після перенесеного ішемічного інсульту), що розширює уявлення про патогенетичні механізми АДЕ.

У хворих з АДЕ ІІ ст. та АДЕПІ визначені порушені ланки в імунній системі, які характеризуються активацією аутоімунного процесу, що

проявляється в зміні кількості аутоантитіл до нейроспецифічних білків (основного білку мієліну, нейронспецифічної єнолази, кальційз’язуючого білку S-100).

Вперше встановлені півкульні особливості активації процесів запалення і змін міжсистемних взаємозв’язків між показниками біоелектричної активності головного мозку і рівнями нейроаутоімунних процесів (вмістом аутоантитіл) у хворих з АДЕПІ.

Вперше представлені різні рівні впливу лазеротерапії на нейроаутоімунні процеси, вегетативний статус і біоелектричну активність головного мозку у хворих з АДЕ і АДЕПІ.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження системних змін імунозапального статусу, вегетативної нервової системи і біоелектричної активності головного мозку у хворих з різними формами АДЕ (без артеріальної гіпертензії, з артеріальною гіпертензією, після перенесеного ішемічного інсульту) дозволило:

Ё

Ё

Ё

Ё

Ё

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею дисертанта. Автором з допомогою наукового керівника вибрана тема дослідження. Дисертантом особисто проаналізовано понад 370 джерел сучасної наукової літератури по темі дисертації, проведений патентно-інформаційний пошук. Проведено клініко-параклінічне обстеження 148 хворих з АДЕ, 76 з яких проліковано згідно розробленої і запровадженої авторської методики застосування НІЛВ. Здійсненний запис та розшифрування ЕЕГ, ВРС. Дослідженні вищі кіркові функції та емоційно-вольова сфера у хворих за допомогою скринінг-тесту BNIS і Госпітальної Шкали Тривоги і Депресії. Прийнято участь у дослідженні ліпопротеїдного профілю, СРБ і Аат до НСБ. Дисертантом самостійно проведений аналіз отриманих результатів, порівняння з даними літератури, написані розділи дисертації, розроблені основні положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено й обговорено на двох науково-практичних конференціях з

1. “

2. “

3. “

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць: 1 посібник, 7 статей в журналах затверджених ВАК України, 11 тезисів докладів. Отримано у співавторстві 4 Деклараційних патенти України на корисні моделі (№11482 від 15.12.2005р. (пристрій для фізіотерапії), №11345 від 15.12.2005р. (тренажер для профілактики і лікування опорно-рухового апарату), №10361 від 15.11.2005р. (спосіб лікування захворювань хребта), №10023 від 17.10.05р. (спосіб електротерапії)). Отримано рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель № 10398/1 від 20.04.2007 (Спосіб терапії цереброваскулярної патології.- № u 2007 01600).

Об’єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 137 сторінках друкованого тексту, включаючи вступ, огляд літератури, 6 розділів з результатами власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження. Матеріали дисертації ілюстровані 25 таблицями, 57 малюнками і 4 додатками, які займають 45 сторінок. Список використаних джерел включає 374 літературних посилань, з них 217 джерел кирилицею та 157 латиницею, і займає 39 сторінок. Загальний об’єм рукопису 171 сторінка.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. На базі кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика (відділення неврології №1 і №2) було обстежено та проліковано 148 пацієнтів віком 40-59 років з АДЕ ІІ ст. та після перенесеного ішемічного інсульту у басейні середньої мозкової артерії у відновному періоді (АДЕПІ). Діагноз АДЕ та ішемічного інсульту був встановлений на основі анамнестичних даних, скарг (із врахуванням коефіцієнта насиченості (КН), що дорівнює відношенню загальної кількості основних скарг до кількості хворих), результатів неврологічного і нейропсихологічного дослідженнь (із застосуванням шкали BNIS і Госпітальної Шкали Тривоги і Депресії), ЕЕГ, МРТ/КТ головного мозку. Стан церебральної гемодинаміки вивчали методами транскраніальної ультразвукової діагностики (доплерографія), яка проводилася на багатовікончастому ультразвуковому приладі “Сономед – 3хх/М” (Росія). Використовувався непрямий метод графічної реєстрації лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) і його направлення у магістральних артеріях шиї (веретебральній та базилярній), а також артеріях мозку (передньої, середньої та задньої мозкової артерії, внутрішньої сонної і очної артерії). Аналіз кривої ЛШК включав загальноприйняту якісну та кількісну оцінку.

У якості критеріїв виключення враховували наявність у хворих вроджених і/або набутих метаболічних енцефалопатій; токсичних і/або медикаментозних енцефалопатій; посттравматичних енцефалопатій; онкологічного анамнезу. Також у групу для аналізу не включали хворих у яких Індекс Бартела становив <61 балу, з вираженою супутньою патологією та тих, що приймають гормональні препарати, зловживають алкоголем, з ожирінням (ІМТ>30), констатованими спадковим порушеннями (дисліпідеміями).

Усі хворі були розподілені на три групи дослідження: 1) Група А - пацієнти із АДЕ ІІ ст. без артеріальної гіпертензії; 2) Група В - пацієнти із АДЕ ІІ ст. із артеріальною гіпертензією ІІ ст.; 3) Група С - пацієнти із АДЕПІ. Група С складалася із двох підгруп в залежності від локалізації інсульту – у правій півкулі (Група С1) та лівій півкулі (Група С2). Дані групи А, В, С1 І С2 додатково були поділені на групи І і ІІ згідно запланованого виду лікування (табл. 1). Серед обстежених та пролікованих пацієнтів було 72 чоловіки та 76 жінок, розподіл яких по групах був узгоджений за віком і статтю. Для контролю було підібрано 12 здорових осіб (Група К), середній вік яких становив 46 ± 9 років.

Таблиця 1

Групи хворих з АДЕ

Групи | А

(n=45) | В

(n=50) | С1

(n=26) | С2

(n=27)

І (n=76) | 22 | 26 | 13 | 15

ІІ (n=72) | 23 | 24 | 13 | 12

План лікування включав традиційну базисну терапію (2 тижні), яку проходили всі хворі (групи І і ІІ), та 10-денний курс лазеротерапії, котра призначалася лише хворим групи І. У базисній терапії основними медикаментозними препаратами були групи ноотропів та антигіпертензійної дії.

Окрім системи клінічної діагностики для об’єктивізації діагнозу, виконання поставлених завдань дисертаційної роботи був застосований комплекс параклінічних досліджень, які проводилися двічі (до початку та після завершення курсу лікування):

1) Функціональний стан головного мозку досліджувався із

застосуванням методики монополярного (референтного) відведення з 21-канальним монтажем ЕЕГ з ЕКГ на комп’ютерному енцефалографі серії “Нейрон-Спектр” (Росія), який дозволяє проводити дослідження в будь-яких приміщеннях. Реєстрація ЕЕГ здійснювалася не менше 3 хвилин під час та після проведення кожної функціональної проби (проби із відкриванням та закриванням очей, фоно-, фотостимуляція, гіпервентиля-ція). Аналіз ЕЕГ проводився комп’ютерним методом, однак, згідно рекомендацій Міжнародної федерації спілок електроенцефалографії і клінічної нейрофізіології, заключення формувалось на основі візуального аналізу “сирого” запису ЕЕГ. Використовувалась система класифікації клінічних заключень по електроенцефалографії (Л.Р. Зенков, 2002).

2) Стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи оцінювався за клінічними даними та за варіабельністю ритму серця (ВРС) з використанням програмно-приладного визначення ВРС “Нейрон-спектр-4/ВП” фірми “Нейрософт” (Росія). Дослідження ВРС здійснювалося у відповідності до прийнятого стандарту Північноамериканської спілки електростимуляції і електрофізіологів та Європейської спілки кардіологів (1996). Використовувалася функціональна проба із каналом регуляції нервово-рефлекторного впливу - активна ортостатична проба (АОП). В ході проведення ортостатичної проби оцінювали варіабельність артеріального тиску (систолічного і діастолічного) та ЧСС. При аналізі ВРС застосовували комп’ютерну програму “Поліспектр”.

3) Ліпопротеїдний профіль хворих досліджувався реагентом НUMAN (Гамбург, Німеччина) у сироватці крові натще через 12-16 годин після останнього прийому їжі. Оцінка клінічного значення дисліпідемії здійснювалася згідно клінічної класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2003). .

4) Оскільки інформативність оцінки дисліпідемії вища при одночасному визначенні маркерів запалення, визначався вміст гострофазного С-реактивного білку реактивом фірми НUMAN (Гамбург, Німеччина).

5) Для з'ясування певних ланок патогенезу АДЕ оцінювали нейроаутоімунні процеси шляхом визначення реагентами “Вектор-Бест” (Новосибірськ, Росія) аутоантитіл до трьох категорій білків центральної нервової системи – основного білку мієліну (ОБМ), кальційзв’язуючого білку S-100 і нейронспецифічної єнолази (NSE) у сироватці хворих.

6) Математичний аналіз отриманих результатів проводився з використанням програмно-математичного комплексу для ПК MS Excel-2000 та комп’ютерної статистичної системи Statistica. Оцінка достовірності різниці між групами проводилась за допомогою t- критерію Стьюдента. Для з’ясування наявності і характеру зв’язків між досліджуваними параметрами використовували якісний кореляційний аналіз із використанням критерію Пірсона (тетрахоричний показник зв’язку).

Дослідження можна вважати рандомізованим, що дозволяє достовірно провести аналіз запланованих обстежень та оцінити ефективність лікування.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз судинних факторів ризику, який важливий для проведення адекватної терапії хворих із цереброваскулярною патологією та профілактики інсультів (І.С. Зозуля, В.І Боброва, 2005, С.І. Шкробот, 2002), виявив, що у хворих Груп А, В, С були порушення режиму харчування (у 71% хворих), сну-бадьорості (у 63% хворих), гіподинамія (у 59% хворих) та паління (у 27% хворих). Більшість хворих Груп В і С, нерегулярно вживали та часто змінювали антигіпертензійні препарати. Нейропсихологічний аналіз показав, що прояви клінічно вираженої тривоги/депресії найчастіше спостерігалися у хворих Групи С (79,2%). У Групах А і В домінували субклінічні прояви тривоги/депресії (відповідно у 67% і 66% хворих). Аналіз клініко-неврологічних особливостей хворих встановив, що коефіцієнти “насиченості” (КН) прояву розладів функції черепно-мозкових нервів у Групах А, В і С відповідно становили 1,51; 2,18 і 2,74. КН прояву патологічних синдромів у даних групах відповідно становили 1,53; 0,98 та 2,72. КН прояву розладів периферичних нервів у даних групах відповідно становили 1,13; 0,58 та 1,25.

Оцінити клінічний перебіг АДЕ та ризик гострих судинних епізодів дозволяє визначення ліпопротеїдного профілю. Патологічні рівні ліпідів констатувалися лише у хворих Групи С і В. Зокрема, у цих групах середній рівень загального холестерину відповідно становив 6,5 ± 0,27 ммоль/л та 6,5 ± 0,24 ммоль/л, середній рівень ЛПНЩ – 4,2 ± 0,14 ммоль/л та 4,3 ± 0,12 ммоль/л. Середній рівень тригліцеридів патологічним був тільки у Групі С (2,3± 0,13 ммоль/л). Однак, у всіх хворих індекс атерогенності (ІА) був вище норми (>3,0 ум.од.), в той час як середній рівень ЛПВЩ знаходився у діапазоні середнього значення здорових осіб Групи К (1,5 ± 0,911). Прогностиче значення для клінічної оцінки дисліпідемії має дослідження вмісту СРБ. Для Групи А і В нормальні рівні СРБ були притаманними (виявлялися відповідно у 76% і 74% хворих). Гранично підвищенні рівні СРБ у Групі А (у 16% хворих) і Групі В (у 19% хворих) становили відповідно 3,91 ±0,24мг/л і 4,52 ±0,26мг/л; високі рівні СРБ (становили відповідно 5,31 ±0,19мг/л і 5,52 ±0,21мг/л) спостерігалися рідко (відповідно у 8% і 7% хворих). Частота виявлення високих рівнів СРБ у Групі С1 і Групі С2 суттєво відрізнялася (становила відповідно 30% і 74%), а його середні рівні становили відповідно 6,41 ±0,24мг/л і 5,95±0,23мг/л.

У системі патогенетичних механізмів формування енцефалопатій важливими є зміни окремих ланок нейроімунної системи (М.І. Лісяний, 2002, С.Г. Морозов, 2005). Нейроутоімунний аналіз показав, що у хворих на АДЕ часто присутні патологічні рівні аутоантитіл (Аат) до ОБМ (у 96,5% хворих), NSE (у 82,0% хворих) та нормальні рівні Аат до білку S -100 (у 95,0% хворих). Середнє значення підвищеного рівня Аат до ОБМ у Групах А, В, С1 і С2 відповідно становило 32,0±3,87 ум.од., 30,6±2,56 ум.од., 34,9±3,90 ум.од., 35,1±3,43 ум.од. У Групах А і В були відсутні нормальні рівні Аат до ОБМ. У Групі А рівні Аат до NSE спостерігалися високі та низькі (відповідно у 40,9% і 52,3% хворих). Рівні Аат до NSE у Групах В і С зазвичай були високими (відповідно у 82,9% і 69,2% хворих). Рівні Аат до ОБМ у Групі А найчастіше були низькими (у 52,3% хворих), у Групі В – високими (у 76,6% хворих). Лише у Групі С1 (у 10% хворих) були підвищені рівні Аат до S-100 - маркеру гліальних елементів мозку.

Взаємозв'язок АГ та АДЕ може висвітлити аналіз ВРС, що оцінює вегетативну регуляцію та стан серця (О.В. Коркушко, 2003). Часовий аналіз спектру кардіоінтервалів (RR) показав, що SDNN групах К, А, В, С1 і С2 становив відповідно 61,6 ± 12,0 мс, 60,1 ± 31,5 мс, 52,3± 28,0 мс, 43,9±5,0 мс і 53,4 ±5,1 мс. Це свідчить про достовірне зниження ВРС лише у Групі С, при цьому дана редукція у Групі С1 в 1,7 раз більша ніж у Групі С2. Достовірної різниці між середніми значеннями кардіоінтервалів (RR, мс) різних груп хворих не спостерігалося. Дані значення у Групі А, В, С1, С2 і К становили відповідно 904±69 мс, 846±114 мс, 949 ±101 мс, 930 ±82 мс, 882 ±75 мс. Частотний аналіз фонового запису ВРС виявив достовірні зміни тільки у хворих з АГ відносно даних Групи К - спостерігалося зниження загальної потужності (ТР) спектру ВРС. ТР у Групах А, В, С1,С2 і К становила відповідно 3714±991мс2, 3200±810мс2, 1924±638 мс2, 2851±753мс2, 3791±1180мс2. Зниження ТР у Групі С проходило за відсутності суттєвих змін фракційного розподілу ТР. У Групі В при зменшенні ТР зростав вклад нейрогуморальної регуляції ритму серця (VLF,%) до 46,4±3,1 (р<0,05). Кількісний аналіз стаціонарного процесу активної ортостатичної проби (АОП) показав зменшення ТР спектру у хворих з АДЕ, що притаманно і здоровим особам. Проте, при АОП в Групи К найбільшою мірою зменшувалася потужність (абсолютне значення) HF спектру (зі сторони парасимпатичної нервової системи) і в меншій – потужність LF хвиль, що в кінцевому рахунку обумовлювала певні зсуви в структурі спектру ВРС відносно фонового стану: спад HF%, VLF% та приріст LF%. У Групі А спостерігалася диспропорція зсувів у ТР у результаті надмірного пригнічення VLF і LF. У Групі В спостерігався недостатній спад VLF і LF. У Групі С1 і С2 достовірних порушень зсувів складових ВРС при ортопробі не спостерігалося (рис. 1).

Рис. 1 Зсуви абсолютних значень ВРС при АОП (5 хв.) у хворих з АДЕ.

Частотний аналіз стаціонарного процесу АОП показав, що баланс відділів вегетативної нервової системи (LF/HF) у Групах К, А, В, С1 і С2 становив відповідно 3,18±0,33, 3,22±0,15, 3,52±0,23, 5,6±0,64, 3,9±0,62. Це показує, що при ортостатичному навантаженні у Групі С1 і С2 достовірно відрізняються значення LF/HF, що вказує на симпатичну предомінатність (в 1,4 рази) при ураженні правої півкулі. Якісний аналіз перехідних станів серцевого ритму при АОП виявив особливості перехідного процесу (ПП), відмінні триперіодичному типу ПП у Групі К. Так, в Групах А та С2 частіше спостерігався моноперіодичний тип (відповідно у 37,1% та 42,3% хворих), в Групах В та С1 - біперіодичний тип ПП (відповідно у 30,4% та 39,1% хворих). Моноперіодичний тип ПП у Групі А зазвичай (80%) проходив по типу вазовагальної реакції, що наступала після первинної (1-2 хв) адекватної реакції на АОП (ЧСС = 92±6 ударів за 1хв) та проявлялася суб'єктивно загальною слабістю і головокружінням на фоні брадикардії (45±7 ударів за 1хв), епізодів асистолії (5,5±3,1 с). Після стабілізації стану (на 5-7 хвилині АОП) навпаки фіксувалася тахікардія - 78±4 ударів за 1хв. У Групі С1 і С2 (відповідно у 38% і 21% хворих) відмічалося зниження хвилі перерегулювання при ортопробі і ПП часто виявляв характер експоненти (виражене зниження парасимпатичних впливів на ритм серця), що вказує на погіршення якості регуляції ритму серця, яке більш виражене при правосторонній локалізації ішемічного вогнища. Гемодинамічний аналіз АОП виявив, що хворим Груп А, В, С1 і С2 був притаманний гіподинамічний тип реакції артеріального тиску на ортостаз (простежувався відповідно у 86,7%, 93,2%, 100%, 100%). Більша редукція (р<0,05) середньогрупового показника систолічного артеріального тиску (АТс) спостерігалася на 5-й хв. ортостазу, аніж діастолічного (АТд), що є проявом неадекватної компенсаторної реакції зі сторони серця (ЧСС) у відповідь на зниження серцевого викиду (зниження ортостатичної стійкості гемодинаміки).

Зміни біоелектричної активності головного мозку важливі для розуміння патогенезу енцефалопатій (С.М. Кузнєцова, 2005). Аналіз ЕЕГ

обстеження виявив у хворих зміни дифузного і десинхронного (ІІІ) типу із стертими зональними різницями розподілення ритмів. При фоновому запису ЕЕГ частота виявлення міжпівкулевої асиметрії по домінуючій амплітуді б-ритму (МАА) в Групах А, В,С1 і С2 становила відповідно 33%, 91%, 71% і 75%. Середні значення МАА в Групах А, В, С1 і С2 становили відповідно 28 ±1,50 мкВ, 19,5 ±3,50 мкВ, 26 ±8,02 мкВ, 17 ±7,21 мкВ. Досить часто домінантними для б– та в-ритму у хворих з АДЕ були відведення невластиві Групі К. Так, для б–ритму домінантними були лобні, а не потиличні відведення (частота спостереження у групах А, В, С1 і С2 відповідно становила 29%, 68%, 0% і 38%). Домінуючими для в-ритму були потиличні відведення, хоча це притаманно б–активності (частота спостереження у Групах А, В, С1 і С2 відповідно становила 50%, 92%, 44% і 34%). При фоновому запису ЕЕГ у всіх групах хворих реєструвалися патологічні повільні хвилі и- та д-діапазонів (відповідно у 32% і 85% у Групи А, у 10% і 68% у Групи В, у 11% і 89% в Групи С1, у 24% і 95% у Групи С2).

Механізми формування і клінічного перебігу дисциркуляторних енцефалопатій значною мірою визначаються особливостями між- системних взаємозв'язків у цієї категорії хворих (С.М. Кузнєцова, 2003, В.Н. Скворцова, 2002, В.В. Кузнєцов, 2006). Кореляційний аналіз показників ВРС, ЕЕГ, рівнів Аат до НСБ у Групах А, В, С1 і С2 показав, що у хворих Групи А і В структура міжсистемних взаємозв’язків залежала від характеру вегетативного дисбалансу. Так, у Групі А парасимпатикотонія корелювала із домінуванням в-ритму в правих потиличних областях (r =0,58; р<0,01), низькими рівнями Аат до NSE (r =0,45; р<0,01). У Групі В симпатикотонія корелювала із домінуванням в-ритму в лівих потиличних областях (r =0,83; р<0,01), високими рівнями Аат до ОБМ (r =0,3; р<0,01) і NSE (r =0,43; р<0,01). Міжсистемні взаємозв’язки у хворих Групи С залежали від півкульної локалізації ішемічного вогнища. У Групі С1 локалізація інсульту у правій півкулі головного мозку корелювала із домінуванням в-ритму в лівих потиличних областях (r =0,54; р<0,01) та високими рівнями Аат до S-100 (r =0,3 р<0,05). У Групі С2 інсульт у лівій півкулі головного мозку корелював із домінуванням в-ритму в правих потиличних областях (r =0,44; р<0,01). Встановлено, що у хворих Груп А, В, С1 і С2 порушення ортостатичної стійкості гемодинаміки корелювало із патологічними рівнями Аат до ОБМ (r =0,69; р<0,01), що згідно гіпотезі J. Stewart (2003), свідчить про роль вегетативної нейропатії у генезі ортостатичної інтолерантності при цереброваскулярній недостатності.

Для профілактики і лікування різних форм дисциркуляторної енцефалопатії, паркінсонізму в останні роки широко використовують лазеротерапію

(Є.Л. Мачерет, 2005, І.М. Карабань, 2005). Доказано, що за принципом частотного резонансу НІЛВ дозволяє стимулювати (відновлювати) функціональну активність біологічних систем у заданих частотах (І.З. Самосюк, 2004). У цей же час недостатньо висвітлені рівні системних механізмів впливу НІЛВ при АДЕ. Для глибшого вивчення впливу і ефективності НІЛВ при АДЕ нами було розроблено методику імпульсного режиму впливу НІЛВ, в основі якої були частотні параметри ВРС і ЕЕГ (табл. 2).

Таблиця 2

Показники ЕЕГ і ВРС дорослої здорової бадьорої людини

ЕЕГ | ВРС | НІЛВ,Гц

Ритм | Гц | Спектр | Гц^10-2

Я | 14-40 | HF | 15-40 | 40

б | 8-13 | LF | 4-15 | 10

- | - | VLF | 0,3-4 | 1

Зони застосування виходили із місць розташування функціональних структур вегетативної нервової системи та домінуючих областей основних ритмів головного мозку (тут же точки акупунктури, які дозволяють чіткіше визначити, а значить обмежити, область застосування

НІЛВ): 1) лобні ділянки (точки акупунктури VB14); 2) потилична зона (вазомоторний центр, точки VB 20 і V10); 3) зони C 7 – Th 1
хребців (проекції ціліоспінального центру - симпатичної структури, яка володіє синаптичними зв’язками із ретикулярною формацією і нейронами таламуса, точка акупунктури Т14); 4) надключична ділянка (проекція біфуркації сонної артерії – місця розташування бароререцепторів, точка Е11); 5) другий міжреберний простір зліва біля краю грудини (проекція синоатріального вузла, який інервується n. Vagus dexter, що чинить негативний хронотропний вплив на серце, точки J20, R25); 6) проекція сонячного сплетіння, наднирників та жовчного міхура - ренін-аніотензинова і гепатобіліарна системи, що визначають нейрогуморальний фон (точки J15-16, VB 24-25).

Першу, четверту та п’яту зони опромінювали із частотою 40 Гц для зниження патологічної повільної и- і д-активності, активації в-ритму, що нормалізує функціональну активність головного мозку і ритм серця, відновлює барорефлекторну чутливість. Другу та третю зони опромінювали із частотою 10 Гц для відновлення регіонального представлення б-ритму та стимуляції ціліоспінального центру. Шоста зона опромінювалася 1 Гц - для корегування нейрогуморальної регуляції. Даний курс лікування зазвичай складався з 10 сеансів лазеротерапії (1 сеанс в день). Тривалість одного сеансу становила 4-6 хв., лазерна експозиція на одну точку - зону знаходилася в межах 2 хв - терапевтичної дози, розрахованої за певною формулою (Е.Л. Мачерет, И.З. Самосюк и совт., 1987). Для лазеропунктури використовувався апарат “Біомед-001” із довжиною випромінюваних хвиль 890 нм в імпульсному режимі (в 1 імпульсі 3 мВт) та стабільний контактний метод крізьшкірної точкової стимуляції з компресією. Для вивчення впливу і ефективності даної методики лазеротерапії було проведено серію аналізів.

1) Комплексний клініко-неврологічний та нейропсихологічний аналіз в динаміці показав, що у хворих Групи І краще нормалізувалася емоційно-вольова сфера, а ніж у Групі ІІ (табл. 3). Особливо наглядний ефект був у Групі А-І - зниження частоти спостереження клінічних і субклінічних проявів тривоги і депресії проходило відповідно в 1,5 і 1,9 раз інтенсивніше.

2) Динаміка ЕЕГ свідчить, що у Групі І ефективніше проходила реорганізація біоелектричної активності головного мозку. Так, утричі краще проходили зміни у хворих Групи С1-І - зменшення частоти виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді (МАА) та відновлення домінування в- ритму у лобних та центральних областях головного мозку. У Групі А-І в 2,2 рази краще проходило відновлення домінування б-ритму у потиличних ділянках головного мозку. У Групі В-І вдвічі більше регресувала МАА (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка частоти виявлення (%) певних показників ЕЕГ, ВРС та різних рівнів СРБ і аутоантитіл до НСБ у хворих з АДЕ  |

Група І | Група ІІ

А | В | С1 | С2 | А | В | С1 | С2

Клінічно виражена тривога/депресія | М1 | 40,1 | 38,5 | 76,9 | 73,3 | 26,1 | 29,2 | 76,9 | 91,7

М2 | 0,0 | 0,0 | 15,4 | 26,7 | 0,0 | 0,0 | 30,8 | 50,0

Субклінічно виражена тривога/депресія | М1 | 63,6 | 69,2 | 7,7 | 26,7 | 69,6 | 62,5 | 15,4 | 33,3

М2 | 13,6 | 19,2 | 7,7 | 26,7 | 43,5 | 20,8 | 15,4 | 33,3

Збережене регіональне представ-лення

б -ритму | М1 | 13,6 | 50,0 | 30,8 | 100,0 | 21,7 | 50,0 | 15,4 | 100,0

М2 | 81,8 | 80,8 | 84,6 | 100,0 | 52,2 | 75,0 | 46,2 | 100,0

Збережене регіональне представ-лення

в-ритму | М1 | 27,3 | 7,7 | 30,8 | 40,0 | 34,8 | 8,3 | 53,8 | 50,0

М2 | 81,8 | 72,3 | 76,9 | 76,9 | 65,2 | 50,0 | 69,2 | 61,5

МАА | М1 | 31,8 | 92,3 | 76,9 | 73,3 | 38,4 | 87,5 | 61,5 | 83,3

М2 | 9,1 | 42,3 | 53,8 | 64,3 | 13,0 | 62,5 | 53,8 | 75,0

Вазовагальні реакції | М1 | 50,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 63,6 | 0,0 | 0,0 | 0,0

М2 | 8,3 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 36,4 | 0,0 | 0,0 | 0,0

Нормальні рівні Аат до NSE | М1 | 4,8 | 13,0 | 23,1 | 13,3 | 8,7 | 0,0 | 25,0 | 16,7

М2 | 57,2 | 52,2 | 30,8 | 33,3 | 57,2 | 52,2 | 32,1 | 16,7

Нормальні рівні Аат до S-100 | М1 | 52,4 | 56,5 | 69,2 | 80,0 | 60,9 | 70,8 | 75,0 | 66,7

М2 | 85,7 | 82,6 | 78,6 | 86,7 | 82,6 | 75,0 | 70,9 | 66,7

Нормальні рівні Аат до ОБМ | М1 | 0,0 | 0,0 | 7,7 | 13,3 | 0,0 | 0,0 | 8,3 | 8,3

М2 | 66,7 | 43,5 | 30,8 | 26,7 | 43,5 | 33,4 | 25,0 | 8,3

Патологічні рівні СРБ | М1 | 9,1 | 11,5 | 38,5 | 66,7 | 13,1 | 20,9 | 30,8 | 75,0

М2 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 23,1 | 0,0 | 0,0 | 8,3 | 30,8

Примітки:

М1– до лікування;

М2 - після лікування;

МАА - частота виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді, мкВ

Середнє значення міжпівкулевої асиметрії по домінуючій амплітуді б-ритму (%) зазнавало однотипних змін у Групах І і ІІ, достовірно регресуючи лише в Групі А і В (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка середніх значень (M±m) показників

ЕЕГ, ВРС, і ВАТ у хворих з АДЕ  |

Група І | Група ІІ | А | В | С1 | С2 | А | В | С1 | С2 |

МАА , мвВ | М1 | 23,5

±10,8 | 19,3

±2,8 | 26,2

±6,4 | 19,5

±4,5 | 21,2

±13,4 | 21,1

±2,3 | 25,1

±6,7 | 20,1

±4,1 | М2 | 7,0

±1,3* | 8,2

±1,5* | 20,1

±0,5 | 19,1

±0,6 | 13,9

±1,2 | 10,4

±1,6* | 22,0

±0,8 | 19,2

±0,7 | LF/HF

(фоновий запис) | М1 | 1,34

±0,25 | 1,74

±0,09 | 2,69

±0,20 | 2,03

±0,24 | 1,32

±0,22 | 1,73

±0,10 | 2,72

±0,19  | ,05

±0,22 | М2 | 1,30

±0,22 | 1,45

±0,11* | 2,55

±0,20  | ,78

±0,22 | 1,28

±0,22 | 1,38

±0,22* | 2,64

±0,21  | ,90

±0,19 | LF/HF

(орто-проба) |

М1 | 3,22

±0,15 | 3,49

±0,22 | 5,40

±0,64  | 3,90

±0,62 | 3,21

±1,08 | 3,52

±0,23 | 5,71

±0,58  | ,91

±0,65 | М2 | 3,34

±0,11 | 3,45

±0,12 | 3,97

±0,11* | 3,69

±0,12 | 3,18

±0,10 | 3,49

±0,11 | 4,02

±0,10*  | ,81

±0,11 | ДЧСС,

% | М1 | 37,0

±2,2  | ,0

±3,3 | 46,0

±4,5 | 47,0

±4,6 | 36,0

±2,3  | ,0

±3,4  | ,0

±4,5  | ,0

± 4,3 | М2 | 31,0

±2,8 | 36,0

±2,1 | 43,0

±2,5  | ,0

±2,4  | ,0

±2,1 | 38,0

±2,0 | 45,0

±2,4  | ,0

±2,5 | ДАТс, % | М1  | ,0

±4,5 | -30,0

±3,2 | -47,1

±3,4 | -44,5

±3,8  | ,0

±4,5  | ,0

±3,4  | ,3

±3,7  | 43,5

±3,5 | М2  | ,5

±1,5 | -24,0

±2,0* | -39,5

±2,8*  | ,5

±2,7*  | ,0

±1,5  | ,0

±2,1 | -43,0

±2,8  | ,0

±2,5 | ДАТд, % | М1  | ,0

±0,8 | -0,5

±0,6 | -1,8

±0,5 | -1,6

±0,5  | ,0

±0,9 | -0,5

±0,5 | 1,7

±0,5  | 1,6

±0,5 | М2  | ,0

±1,5 | 1,5

±2,0 | -0,7

±0,3  | ,5

±0,3  | ,0

±0,8 | 0,6

±0,5 | 1,1

±0,3   | ,0

±0,3 |

ІА, од. | М1 | 3,7 ±

0,850 | 3,5±

0,194 | 3,9 ±

0,161 | 4,2 ±

0,139 | 3,6±

0,851 | 3,3±

0,096 | 3,8 ±

0,1611 | 4,1±

0,1561 | М2  | 2,9±

0,043*  | 2,44±

0,050*  | 2,7±

0,051*  | 2,7±

0,049*  | 3,2±

0,042* | 2,8±

0,046  | 3,1±

0,050*  | ,3±

0,051* | Примітки: М1– до лікування;

М2 - після лікування;

* - достовірність даних М2 із М1 (р<0,05);

МАА - частота виявлення міжпівкулевої асиметрії б-ритму по домінуючій амплітуді, мкВ

3) Аналіз ВРС виявив регулюючий вплив НІЛВ на вегетосудинну функцію. У Групі А-І в півтори рази більше згасала частота виявлення вазовагальних реакцій (табл. 3). Нормалізація середніх значень балансу LF/ HF достовірно в 4 рази краще відбувалася у Групі С1-І. Аналіз зсувів (%) середніх значень LF/ HF при АОП, який дозволяє оцінити барорефлекс, показує, що у Групах І і ІІ проходило однотипне без статистично достовірної різниці відновлення барорефлекторної чутливості (табл. 4).

4) Аналіз ВАТ дозволяє стверджувати, що лише у хворих Групи І достовірно зростала ортостатична стійкість гемодинаміки. Даний ефект був пов'язаний із зростанням варіабельності АТс в 1,2 рази у Групах В, С1 і С2 (табл. 4).

5) Дані динаміки ліпопротеїдного профілю і СРБ свідчать, що кращим чином нормалізувалися ліпіди у Групі І