АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

“ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”

ШКУРАТ ІРИНА АНАТОЛІЇВНА

УДК: 616.12 – 008.46 – 036.12 + 616.124.2] – 036:612.13

Клінічна оцінка МАГІСТРАЛЬНОГО ПЕРИФЕРИЧНОГО КРОВОТОКУ, СТРУКТУРНИХ ЗМІН СУДИННОЇ СТІНКИ ТА ПОТІКЗАЛЕЖНОЇ ВАЗОДИЛАТАЦІЇ у хворих з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка

14.01.11 – Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідувач відділом серцевої недостатності Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, завідуюча відділенням фармакотерапії і функціональної діагностики Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, м. Київ;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лішневська Вікторія Юріївна, завідуюча кардіологічним відділенням Інституту геронтології АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, м. Харків.

Захист відбудеться 27.03. 2007 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 23.02. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) – клінічний синдром, що закономірно ускладнює перебіг більшості серцево-судинних захворювань, має прогресуючий характер та відчутно зменшує тривалість життя хворих. ХСН є істотною медико-соціальною проблемою, в тому числі в Україні. За даними національних реєстрів європейських країн та епідеміологічних досліджень, показник поширеності ХСН серед дорослого населення коливається у межах 1-5% та зростає пропорційно до віку, становлячи понад 10% серед осіб віком понад 65 років [Bleumink2004]. Близько половини таких пацієнтів помирає протягом 4 років, а серед хворих з тяжкою ХСН смертність протягом найближчого року сягає 50% [Воронков Л.Г., 2004; Cowie M.R., 2000].

З огляду на несприятливий прогноз ХСН та досягнення сучасної доказової медицини щодо можливості його модифікації при патогенетичному лікуванні, актуальним видається пошук нових критеріїв стратифікації ризику пацієнтів та контроль за ефективністю медикаментозних заходів. Перспективним для цього є використання показників магістрального периферичного кровотоку (МПК) та потікзалежної вазодилатації (ПЗВД), зважаючи на попередні дані щодо їх змін у хворих з хронічною СН [Беленков Ю.Н., 2001; Michiel L., 2005].

Відомо, що у пацієнтів з клінічно маніфестованою ХСН спостерігається зниження периферичного кровотоку та підвищення периферичного опору судин [Clarc A.L., 1996; Kaufman M.P., 1996; Cohen-Solal A., 1999]. Зазначені зміни з боку МПК в певній мірі відповідають ступеню клінічної тяжкості ХСН [Агеев Ф.Т., 1995; Флоря В.Г., 1995]. Однак, відсутні дані про стан МПК в залежності від нозології захворювання, яка привела до ХСН.

В літературі достатньо широко подані роботи, в яких вивчались питання ремоделювання периферичних судин у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) та ішемічною хворобою серця (ІХС) [Mulvany M.E., 1993; Флоря В.Г., 1998; Singh R., 2003]. В той же час, існує вельми обмежена кількість робіт, головним чином експериментальних (на моделі серцевої недостатності), в яких описана наявність даного феномену у хворих з ХСН [Флоря В.Г., 1998]. В доступній літературі нам вдалося знайти роботи, в яких виявлено факт наявності ремоделювання великих вен при ХСН [Флоря В.Г., 1998]. Про ремоделювання магістральних артерій у хворих з ХСН відповідних публікацій не знайдено. Тому, вивчення проблеми структурно-геометричного ремоделювання судин при ХСН вбачається доцільним, зокрема з точки зору оцінки впливу на відповідні показники різних груп нейрогуморальних антагоністів, що застосовуються при лікуванні цього синдрому.

Зміни ПЗВД у хворих з АГ, ІХС дістали своє відображення у літературі [Lind L., 2000; Макаров Л.М., 2000, Лутай М.І., 2003]. Поряд з цим є обмеженою кількість публікацій щодо ендотеліальної дисфункції у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СД ЛШ), зв’язку між станом ПЗВД та клініко-гемодинамічними показниками, характером лікування і прогнозом виживання у хворих з ХСН [Ferrari R., 1998; Fischer D., 2005]. Залишається не з’ясованим стан ПЗВД в залежності етіології ХСН.

Зважаючи на відсутність робіт щодо прогностичної значущості параметрів МПК та структурних змін судинної стінки при ХСН та обмежену кількість досліджень щодо прогностичного значення ПЗВД у хворих з ХСН, видається актуальним з’ясування критеріїв прогнозування виживання даного клінічного контингенту хворих та оцінки адекватності терапії на підставі МПК та ПЗВД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в межах наукових тем відділу серцевої недостатності Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України “Вивчити взаємозв'язок і клініко-прогностичне значення стану вегетативної регуляції серцевого ритму, гемодинаміки та системної нейро-гуморальної активації у хворих з хронічною серцевою недостатністю” з 2000 по 2003 рр. (№ держреєстрації 0100У00 2848) та “Вивчити клініко-патогенетичне значення та можливості корекції системних, периферичних та метаболічних порушень при хронічній серцевій недостатності” з 2004 по 2006 рр. (шифр: ОК.17.0000.133.00; 0104U002848). Автор була співвиконавцем зазначених тем.

Мета і задачі дослідження. Встановити клініко-прогностичне значення оцінки магістрального периферичного кровотоку, структурних змін крупних магістральних артерій та потікзалежної вазодилатації у хворих з ХСН та СД ЛШ.

Виконання роботи містило вирішення таких задач:

1. Дослідити зміни показників МПК, структурні зміни крупних магістральних артерій та оцінити ПЗВД у хворих з ХСН та СД ЛШ у порівнянні з практично здоровими особами.

2. Вивчити показники МПК, структурні зміни поверхневої стегнової артерії та стан ПЗВД в залежності від клініко-функціонального стану пацієнтів та етіології ХСН.

3. Дослідити взаємозв’язок вищезазначених змін з клінічною вираженістю серцевої недостатності, толерантністю до фізичного навантаження, станом системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки.

4. Оцінити прогностичну значущість МПК, структурних змін поверхневої стегнової артерії та ПЗВД у хворих з ХСН та СД ЛШ.

5. Вивчити динаміку змін МПК, ПЗВД та клініко-гемодинамічних показників у хворих з ХСН на фоні призначення бета-блокатора карведилола.

Об’єкт дослідження: хронічна серцева недостатність з СД ЛШ.

Предмет дослідження: показники магістрального периферичного кровотоку у хворих з ХСН. Потікзалежна та ендотелійнезалежна вазодилатація у хворих з ХСН. Структура поверхневої стегнової артерії (ПСА). Взаємовідношення показників МПК та ПЗВД з клініко-гемодинамічними параметрами у хворих з ХСН. Прогностична значущість показників МПК та ПЗВД при серцевій недостатності. Динаміка МПК та ПЗВД під впливом лікування карведилолом у хворих з ХСН.

Методи дослідження: Загальне клінічне обстеження, електрокардіографія (ЕКГ), одно- та двомірна ехокардіографія (ЕхоКГ), функціональне навантажувальне тестування (тест з 6-хвилинною ходою), дуплексне сканування артерій нижніх кінцівок та плечової артерії, проба з реактивною гіперемією (оцінка потікзалежної вазодилатації), проба з нітрогліцерином (оцінка ендотелійнезалежної вазодилатації), лабораторні дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що у хворих з ХСН, зумовленою ІХС, спостерігається ремоделювання крупних магістральних артерій (поверхнева стегнова артерія), вираженість якого знаходиться у прямій залежності з клінічною тяжкістю ХСН та виживаністю пацієнтів; виявлено, що зазначене ремоделювання не характерне для хворих з ДКМП. Визначений спектр показників МПК та структурних змін ПСА, які асоційовані з виживаністю хворих з ХСН впродовж 12 місяців, встановлені критерії несприятливого прогнозу зазначених хворих за показниками МПК, товщиною стінки (ТС) та індексу відносної товщини стінки (ІВТС) ПСА. Встановлено кількісний критерій гіршого виживання хворих з ХСН впродовж 12 місяців за величиною приросту діаметру плечової артерії в фазу реактивної гіперемії. Встановлений характер змін МПК та ПЗВД під впливом лікування бета-блокатором карведилолом у хворих з клінічно маніфестованою систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовані клінічна цінність дослідження МПК та ПЗВД та доцільність включення даних методів у пакет стандартних діагностичних досліджень пацієнтів з ХСН. Розроблено критерії виявлення пацієнтів на ХСН із незадовільним прогнозом виживаності впродовж 12 місяців за показниками МПК, ПЗВД, ТС ПСА та ІВТС ПСА. Встановлена здатність тривалого лікування карведилолом поліпшувати стан МПК та ендотелійзалежну вазодилататорну відповідь у хворих з ХСН.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослід-ження впроваджені в практику роботи відділу серцевої недостатності та поліклінічного відділу Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, лікувально-діагностичного відділу МНПО “Медбуд” м. Києва, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дослідження проведені на базі Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України. Особисто автором виконувалися патентно-інформаційний пошук, опрацювання методики дослідження, проведення дуплексного сканування судин, проби з реактивною гіперемією та проби з нітрогліцерином. Створення бази даних на персональному комп’ютері, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів здобувач проводив самостійно. Мета, завдання дослідження, висновки та практичні рекомендації сформульовані автором разом з науковим керівником. Здобувачем написаний та оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей на Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів, присвяченому темі: “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”, на конкурсі молодих вчених в рамках підсумкової наукової сесії Інституту кардіології імені академіка М.Д.Стражеска АМН України (Київ, 2003 р., 2004 р.), де у 2004 році автор посіла 3 місце, на VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004 р.), на підсумковій науковій сесії Інституту кардіології імені академіка М.Д.Стражеска АМН України (Київ, 2005 р.), на Європейському конгресі з серцевої недостатності (Лісабон, 2005 р.).

Апробація дисертації відбулася на засіданні апробаційної ради Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України за участю співробітників відділів серцевої недостатності, некоронарогенних хвороб серця та ревматології, фармакотерапії та функціональної діагностики, атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО імені П.Л.Шупика (2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, серед них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез, опублікованих у матеріалах наукових конгресів і пленумів.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 144 сторінках друкованого тексту. Дисертація ілюстрована 31 таблицями та 26 рисунками в тексті, складається зі вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та методик дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекоменда-цій і списку використаних джерел, що містить 212 літературних найменувань, з яких 45 – кирилицею, 167 – латиницею.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Дослідження базується на обстеженні 192 осіб, із них 162 хворих з ХСН та СД ЛШ, що знаходилися на обстеженні та лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, 30 пацієнтів спостерігалися в динаміці при тривалому лікуванні карведилолом, 151 – у проспективному дослідженні виживання пацієнтів протягом 12 місяців. Групу порівняння склали 30 практично здорових осіб співставного віку.

Група пацієнтів з ХСН складалася з хворих IIА-IIІ стадій ХСН за критері-ями М.Д.Стражеска – В.Х.Василенка та Українського наукового товариства кар-діологів (2002 р.), II-IV функціонального класу (ФК) відповідно до критеріїв Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA) з величиною фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ)?40%. У дослідження не включали хворих з перенесеними менше 6 місяців гострим інфарктом міокарду та нестабільною стенокардією, ревматизмом, клапанними вадами серця, вторинною гіпертензією, підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) (систолічного>140, діастолічного>90 мм рт.ст.), з декомпенсованою супутньою патологією, онкологічними, інфекційними, ендокринними захворюваннями (гіпер- та гіпотиреозом, цукровим діабетом), при наявності гемодинамічно значущих стенозів артерій нижніх кінцівок. ХСН діагностували згідно Рекомендаціям з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (2001р.).

Перший та другий фрагменти нашого дослідження були присвячені виявленню характеру змін магістрального периферичного кровотоку, ремоделювання крупних магістральних артерій (в нашому дослідженні вивчали структурні зміни поверхневої стегнової артерії), а також стан потікзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕНВД) при ХСН з СД ЛШ в порівнянні з практично здоровими особами. Крім того, досліджувалися зміни показників МПК, ТС та ІВТС ПСА, ПЗВД та ЕНВД в залежності від тяжкості, етіології СН та ступеню СД ЛШ, а також взаємовідносини показників МПК, ТС та ІВТС ПСА та ПЗВД з клініко-гемодинамічними параметрами. В цей фрагмент дослідження було включено 162 пацієнта з ХСН та СД ЛШ віком від 17 до 73 р., середній вік – (55,61,0) р., 31 жінка, інші (131) – чоловіки. Серед обстежених було 43 пацієнта з дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП), 119 осіб з ІХС, в тому числі, в поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) – 95 хворих, що становило 79,8%. Серед 119 пацієнтів з ІХС 31 мали в анамнезі задокументований гострий інфаркт міокарду. Давність виникнення ознак ХСН в середньому складала 10,91,9 місяців.

Друга А стадія ХСН мала місце у 26 (16,1%), II Б – у 127 (78,3%), ІІІ – у 9 (5,6%) пацієнтів. Другий ФК спостерігався у 33 хворих (20,4%), III ФК – у 109 хворих (67,3%), IV ФК – у 20 хворих (12,3%).

Дослідження пацієнтів проводилося після періоду лікування, спрямованого на компенсацію застійної серцевої недостатності, до початку призначення бета-блокаторів (ББ). На момент включення в дослідження схема медикаментозного лікування обов’язково включала фуросемід та інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ), який більшість хворих постійно отримувала протягом останніх 6 місяців.

Для визначення особливостей змін МПК та ПЗВД, а також структурних змін поверхневої стегнової артерії проводили порівняльний аналіз всіх досліджуваних показників з групою контролю. Всім пацієнтам проводилося дуплексне сканування магістральних судин нижніх кінцівок, плечової артерії, а також проведення проби з реактивною гіперемією. В дослідження хворі включалися у нормотензивному стані.

В цьому ж фрагменті нашої роботи представлене 12-місячне проспективне дослідження виживання хворих з ХСН в залежності від показників МПК, ТС та ІВТС ПСА, ПЗВД. В дослідження було включено 151 пацієнтів, що спостерігалися у відділі серцевої недостатності Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” з 2002 до 2004 року, з клінічно маніфестованою ХСН з ІІ-ІV ФК та СД ЛШ. Критерії включення та невключення в дослідження відповідали вже описаним.

За вихідну точку спостереження приймали дату первинного обстеження, яке включало дуплексне сканування магістральних судин нижніх кінцівок, а також проведення проби з реактивною гіперемією в стаціонарних або амбулаторних умовах, кінцевою точкою вважалася дата смерті від будь-якої причини. Збір відповідних даних здійснювався між термінами 31.01.2002 та 29.09.2004 рр. Стан хворих протягом терміну спостереження визначали на амбулаторних консультаціях, при повторних госпіталізаціях та шляхом стандартного анкетування по телефону та поштою.

Середній вік хворих склав 55,61,0 роки. Серед досліджених 40 пацієнтів з ДКМП, 111 – з ІХС та нормальним рівнем АТ. Друга А стадія ХСН була у 24 (15,9%), II Б – у 122 (80,8%), ІІІ стадія – у 5 (3,3%) пацієнтів. Другий ФК (за NYHA) спостерігався у 33 (21,8%), III ФК – у 104 (68,9%), IV ФК – у 14 (9,3%) хворих. В аналіз 12-місячного виживання були включені 10 показників.

Третій фрагмент нашого дослідження полягав в оцінці впливу ББ карведилола на параметри МПК та ПЗВД. Під наглядом було 30 пацієнтів (23 чоловіків і 7 жінок) віком від 32 до 73 років (середній вік – (55,22,2) р.) із систолічною ХСН (ФВ ЛШ40%), які довготривало (не менше 6 міс.) лікувалися з використанням діуретика та іАПФ. Другий ФК був у 6, ІІІ – у 18 і IV – у 6 хворих. Загальні критерії включення та невключення відповідали наведеним в інших фрагментах роботи. Карведилол (“Коріол” виробництва компанії KRKA, Словенія) призначався пацієнтам після досягнення еуволемічного стану за відомою схемою титрування, з оцінкою всіх досліджуваних показників через 12 тижнів лікування.

Для вирішення поставлених задач використовували комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Проводилося ретельне загальноклінічне обстеження, одно- та двомірна ЕхоКГ на апаратах “Siemens” (“Sonoline Omnia”, Германія), “SIM 5000 plus” (“ESAOTE Biomedica”, Італія) із застосуванням загальноприйнятих методів. Дуплексне сканування судин проводили на апараті “Siemens” (“Sonoline Omnia”, Германія) лінійним датчиком 7-7,5 МГц.

Дослідження артерій нижніх кінцівок проводилось у положенні пацієнта лежачи на спині за стандартною методикою [Лелюк В.Г., 1999]. Досліджували поверхневу стегнову артерію, дистальний відділ задньої великогомілкової артерії (ЗВГА) в області медіальної щиколотки, тильну артерію стопи (ТАС) в області I міжпальцового проміжку. Використовували триплексний режим сканування (В-режим, кольорове допплерівське картування потоку, спектральний аналіз допплерівського зрушення частот). Пікову систолічну (Vps), максимальну кінцеву діастолічну (Ved) швидкості кровотоку вимірювали за допомогою спектрального аналізу. Індекс периферичного опору розраховували за формулою: RI=(Vps-Ved)/Vps.

Зміни діаметра плечової артерії (ПА) у відповідь на збільшившийся потік крові при проведенні проби з реактивною гіперемією оцінювали за методикою, описаною D. Celermajer і співавт. Потікзалежну вазодилатацію розраховували як відношення зміни діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в стані спокою, вираженому у відсотках. Нормальною реакцією плечової артерії прийнято вважати її дилатацію на фоні реактивної гіперемії більш ніж на 10% від вихідного діаметра. Менше її значення або вазоконстрикцію розцінювали як патологічну реакцію [Vogel R.A., 1992; Lieberman E.H., 1996]. Визначали також ендотелійнезалежну вазодилатацію. Для цього пацієнт відпочивав протягом 15-20 хвилин, потім приймав сублінгвально 500 мкг нітрогліцерину і через 5 хвилин після цього вимір діаметру та розрахунок приросту діаметра ПА повторювали.

Для вимірювання діаметру ПСА датчик розміщували у поздовжньому напрямку на фіксованій ділянці нижньої кінцівки – відразу після біфуркації загальної стегнової артерії. Діаметр судини визначали як відстань між проксимальним та дистальним по відношенню до датчика допплерівським сигналом [Chauveau M., Levy B., 1987]. Стандартизоване вимірювання товщини комплексу інтима-медіа ПСА проводили на 1 см дистальніше зони біфуркації загальної стегнової артерії по задній (по відношенню до датчика) стінці артерії [Meritt C.R., 1987]. Індекс відносної товщини стінки ПСА обчислювали як відношення товщини стінки судини до діаметру просвіту [Флоря В.Г., 1998].

Для визначення толерантності до фізичного навантаження (ТФН) використовували тест з 6-хвилинною ходою.

Опрацювання даних дослідження проводили за допомогою електронних таблиць “Excel 2000” та “Statistica for windows” v. 5.5, StatSoft, USA. Для визначення виду розподілення даних використовувалися критерії Ліллієфорса та Шапіро-Уілко. Для описання вибіркового нормального розподілення кількісних ознак використовували середнє значення ознаки (M) та помилку середнього (m), не нормального – медіану (Ме) та інтерквартильний розмах (50% значень ознак вибірки). Перевірка гіпотез про розходження в групах кількісних показників з нормальним розподіленням значень проводилося за допомогою t-критерію Стьюдента, з ненормальним розподіленням значень між двома групами проводилася за допомогою непараметричного критерію Манна-Уітні. Для оцінки значущості розбіжностей показників в динаміці під впливом лікування використовували критерій Вілкоксона. Розбіжності у групах визначалися достовірними при p<0,05. Для оцінки кореляційних зв’язків кількісних показників використовувалися методи рангової кореляції Спірмена. Для дослідження залежності часу виживання використовувалася оцінка за методом Каплан-Мейера. Групи розділялися відносно величини близької до медіани показника, що аналізувався. Порівняння виживання в цих групах робилося по F критерію Кокса, логарифмічному ранговому критерію [Реброва О.Ю., 2002 р.].

Результати дослідження та їх обговорення. Зміни показників МПК у хворих з ХСН та СД ЛШ оцінювалися у порівнянні з практично здоровими особами. На відміну від групи порівняння пацієнти з клінічно маніфестованою ХСН характеризувалися істотним порушенням МПК у вигляді вірогідно більш низьких значень швидкісних параметрів кровотоку в спокої (Vps та Ved) в ЗВГА та в ТАС. Поряд зі зниженням показників МПК у хворих з ХСН виявлено вірогідне підвищення індексу периферичного судинного опору (RI) в ЗВГА та в ТАС. Зміни показників МПК у хворих з ХСН та СД ЛШ представлені на рис.1 у процентному співвідношенні з групою контролю.

Рис.1. Зміни показників МПК у хворих з ХСН та СД ЛШ у процентному співвідношенні з контрольною групою.

Більшій клінічній тяжкості (за клінічною стадією і ФК СН) відповідали вірогідно менші значення швидкісних параметрів кровотоку в спокої (Vps та Ved) та підвищення опору судин (RI) в ЗВГА та ТАС (табл. 1).

Таблиця 1

Показники МПК у хворих різних функціональних класів ХСН, медіана та інтерквартильний розмах (25-75%)

Показник | II ФК (n=33) | III-IV ФК (n=129) | р

ЗВГА | Vps (см/с) | 40,0 (35,0-45,0) | 36,0 (28,0-42,0) | 0,02

Ved (см/с) | 7,0 (6,0-8,0) | 6,0 (4,0-7,0) | 0,01

RI (умов. од.) | 0,82 (0,80-0,84) | 0,84 (0,81-0,86) | 0,03

ТАС | Vps (см/с) | 35,0 (32,0-42,0) | 32,0 (24,0-39,0) | 0,03

Ved (см/с) | 6,0 (5,0-8,0) | 5,0 (4,0-6,0) | 0,03

RI (умов. од.) | 0,82 (0,80-0,85) | 0,84 (0,82-0,87) | 0,04

При вивченні особливостей МПК у пацієнтів з різним походженням ХСН ми виявили, що у хворих з ХСН неішемічного (ДКМП) походження швидкісні параметри кровотоку (Vps та Ved) в ЗВГА та в ТАС вірогідно менші, ніж у хворих з ХСН ішемічного генезу при відсутності різниці RI (табл. 2).

Таблиця 2

Показники МПК у хворих з ХСН різного походження, медіана та інтерквартильний розмах (25-75%)

Показник | ДКМП (n=43) | ІХС (n=119) | р

ЗВГА | Vps (см/с) | 32,0 (24,0-37,0) | 38,0 (32,0-44,0) | 0,002

Ved (см/с) | 5,0 (4,0-6,0) | 6,0 (5,0-7,0) | 0,01

RI (умов. од.) | 0,83 (0,80-0,86) | 0,84 (0,81-0,86) | 0,2

ТАС | Vps (см/с) | 27,0 (20,0-35,0) | 34,0 (26,0-40,0) | 0,01

Ved (см/с) | 4,0 (3,0-6,0) | 5,0 (4,0-7,0) | 0,02

RI (умов. од.) | 0,84 (0,81-0,86) | 0,84 (0,82-0,86) | 0,5

У досліджених нами групах пацієнтів з різним походженням ХСН у хворих з ДКМП був вірогідно менший вік хворих та вірогідно більш низький рівень систолічного АТ (АТс) ніж у хворих з ХСН ішемічного генезу. Ми провели аналіз показників МПК у групах, які були співставлені за віком та рівнем АТс (ДКМП – 43 та ІХС – 52 хворих). Після співставлення характер змін досліджуваних показників виявився подібним до первинно отриманого результату.

При кореляційному аналізі показників МПК з параметрами системної та внутрисерцевої гемодинаміки (за даними двомірної ЕхоКГ) виявлено, що величина ФВ ЛШ була прямо пов’язана з Vps та Ved в ЗВГА та в ТАС. Значущих, вірогідних зв’язків між показниками МПК та об’ємами порожнин ЛШ, ударним та хвилинним об’ємами виявлено не було. Також не було отримано вірогідних зв’язків між показниками МПК та індексами КСО, КДО, ударним та серцевим індексами у досліджуваній нами групі хворих з ХСН.

У хворих з більш вираженою СД ЛШ (ФВ ЛШ?33%) виявлені більш виражені порушення МПК у вигляді вірогідно менших значень Vps та Ved в ЗВГА та в ТАС.

ТФН виявилася прямо достовірно пов’язана з показниками МПК – Vps та Ved. Краща ТФН спостерігалася у хворих з більшими показниками Vps та Ved та меншими показниками RI в ЗВГА та в ТАС. Виявлені відмінності МПК у групах з різним рівнем ТФН говорять про можливість застосування методики дослідження МПК для орієнтовної оцінки функціонального стану хворих з ХСН та СД ЛШ, особливо у пацієнтів з протипоказаннями до проведення проби з дозованим фізичним навантаженням.

Слабкий прямий зв’язок був знайдений між систолічним, діастолічним АТ та швидкісними параметрами кровотоку в ЗВГА та в ТАС, а також слабкий зворотній зв’язок між ЧСС та Vps в ЗВГА та в ТАС. Зважаючи на це ми провели аналіз показників МПК в залежності від АТс та ЧСС у загальній групі пацієнтів з ХСН. Виявили, що наявність тахікардії у стані спокою сполучена з вірогідним зменшенням швидкісних параметрів кровотоку в ЗВГА та недостовірною тенденцією до зниження показника Vps в ТАС. Рівень АТс, менший за 110 мм рт. ст., також сполучений з вірогідно нижчими значеннями Vps та Ved в ЗВГА та недостовірною тенденцією до зниження величини Vps в ТАС.

Наступним етапом нашого дослідження було вивчення структурних змін з боку магістральних артерій (поверхнева стегнова артерія) у хворих з ХСН, за даними ультрасонографії, та їх можливу залежність від клініко-функціонального стану хворих, а також нозології ХСН. За результатами нашого дослідження хворі з ХСН мали вірогідно більш високі значення товщини стінки та індексу відносної товщини стінки ПСА при відсутності достовірної різниці діаметра ПСА в порівнянні з контролем (табл. 3).

Таблиця 3

Структурні параметри ПСА у пацієнтів групи контролю та у хворих з ХСН,

медіана та інтерквартильний розмах (25-75%)

Показник | Контроль (n=30) | ХСН (n=162) | р

Діаметр ПСА (мм) | 5,8 (5,6-6,3) | 5,8 (5,2-6,5) | 0,07

Товщина стінки ПСА (мм) | 0,6 (0,5-0,7) | 0,9 (0,7-1,1) | <0,01

Індекс відносної товщини стінки ПСА (умов. од.) | 0,10 (0,09-0,11) | 0,15 (0,13-0,17) | <0,01

Наростання тяжкості серцевої недостатності супроводжувалося вірогідним приростом як ТС ПСА, так і ІВТС ПСА.

Нами був проведений аналіз показників діаметру, ТС ПСА та ІВТС ПСА у пацієнтів з різним етіологічним походженням ХСН (група 1 – пацієнти з ДКМП, група 2 – пацієнти з ІХС), а також співставлення отриманих даних з параметрами ПСА контрольної групи (група 3) (табл. 4).

Таблиця 4

Структурні параметри ПСА у хворих з ХСН різного походження,

медіана та інтерквартильний розмах (25-75%)

Показники | Група 1

(n=43) | Група 2

(n=119) | Група 3

(n=30) | р

р 1-2 | р 1-3 | р 2-3

Діаметр ПСА (мм) | 5,1 (4,5-5,8) | 6,0 (5,4-6,7) | 5,8 (5,6-6,3) | <0,01 | <0,01 | 0,17

ТС ПСА (мм) | 0,6 (0,6-0,8) | 1,0 (0,9-1,1) | 0,6 (0,5-0,7) | <0,01 | 0,06 | <0,01

ІВТС ПСА (ум.од.) | 0,12 (0,11-0,15) | 0,16 (0,15-0,18) | 0,10 (0,09-0,11) | <0,01 | <0,01 | <0,01

Аналіз зазначених показників у пацієнтів з різним етіологічним походженням ХСН продемонстрував вірогідно більш високі значення досліджуваних показників у пацієнтів з ІХС в порівнянні з ДКМП. Крім того, у хворих з ІХС товщина стінки ПСА і, відповідно, ІВТС ПСА були вірогідно вище, ніж в контролі (при відсутності вірогідної різниці величин діаметру ПСА). В той же час, у пацієнтів з ДКМП у порівнянні з групою контролю відзначалася вірогідно більш висока величина ІВТС ПСА при вірогідно меншому діаметрі ПСА. Різниця в величині ІВТС ПСА ми пояснили тим, що у хворих з ДКМП у порівнянні з групою контролю спостерігали вірогідно менший діаметр ПСА, але в той же час відсутність вірогідної різниці ТС ПСА в зазначених групах не виявлялося. Зазначені дані можуть свідчити про більш виражену констрикцію (принаймні крупних артерій) у хворих з ДКМП у порівнянні з хворими з ІХС. Це підтверджено також проведеним нами вимірюванням діаметру плечової артерії в зазначених групах хворих, яке продемонструвало відповідну вірогідну різницю даного показника. Структурне ремоделювання спостерігалося лише у хворих з ІХС, що відображається характерними для атеросклерозу змінами комплексу інтима-медіа (потовщення) і, очевидно, проліферацією гладеньком’язового шару артерії, характерною для АГ. В якості однієї з можливих причин відсутності гіпертрофії гладеньком’язового шару у хворих з ДКМП можна припустити виражений апоптоз гладеньком’язових клітин внаслідок більш значної активації цитокінової ланки імунозапальної відповіді у хворих з ДКМП [Habib F.M., 1996; Matsumori A., 1997].

Виходячи з того, що відмінності в показниках ТС ПСА з групою контролю були виявлені лише в групі хворих з ІХС, була проведена оцінка змін показників ТС ПСА та ІВТС ПСА у хворих з ІХС в залежності від їх клініко-функціонального стану. Виявлено, що по мірі погіршення клініко-функціонального стану хворих вираженість структурних змін ПСА зростала.

Аналіз ТС та ІВТС ПСА у хворих з ХСН, розподілених за етіологією серцевої недостатності на дві групи: перша – ДКМП (43 пацієнта), друга – серцева недостатність, викликана ІХС без поєднання ГХ (24 пацієнта) продемонстрував вірогідно більш високі значення досліджуваних показників у пацієнтів з ІХС без поєднання ГХ в порівнянні з ДКМП (відповідно 0,9 (0,9-1,0) мм і 0,15 (0,15-0,17) умов.од. та 0,6 (0,6-0,8) мм і 0,12 (0,11-0,15) умов.од. (p<0,05)).

Кореляційний аналіз показників ТС та ІВТС ПСА з параметрами внутрисерцевої гемодинаміки, а також з дистанцією 6-хвилинної ходи, проведеному в групі хворих з ІХС не виявив значущого взаємозв’язку між зазначеними показниками.

Отримані нами дані можуть свідчити про певну клінічну роль структурних змін з боку магістральних артерій при ХСН. Вивчення проблеми структурно-геометричного ремоделювання судин при ХСН вбачається доцільним, зокрема з точки зору оцінки впливу на відповідні показники різних груп нейрогуморальних антагоністів, що застосовуються при лікуванні цього синдрому.

В нашій роботі ми проаналізували стан потікзалежної вазодилатації та її можливий взаємозв’язок з клініко-функціональним станом у хворих з ХСН та СД ЛШ. Згідно наших даних, в фазу РГ у відповідь на збільшення швидкості кровотоку діаметр ПА в групі контролю зріс вірогідно більше, ніж у хворих з ХСН (11,1 (10,1-12,2)% та 6,8 (5,2-7,7)% відповідно, p<0,01); у 9 хворих з ХСН спостерігалася парадоксальна реакція – вазоконстрикція ПА. Тобто, у хворих з ХСН відзначалося істотне зниження або навіть нівелювання ПЗВД у відповідь на збільшення “напруги зсуву” під час проби з РГ. По мірі погіршення клініко-функціонального стану хворих вираженість ендотеліальної дисфункції зростала при відсутності вірогідної різниці показників внутрисерцевої та системної гемодинаміки.

Кореляційний аналіз величини приросту діаметра ПА в фазу РГ з величиною дистанції 6-хвилинної ходи у хворих з ХСН виявив помірний прямий, але вірогідний зв’язок між вищезазначеними показниками. При кореляційному аналізі величини приросту діаметра ПА в фазу РГ з рівнем АТ та показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки значущого взаємозв’язку виявлено не було.

Нами було проведено аналіз відмінностей параметрів МПК у пацієнтів з різною вираженістю ендотеліальної дисфункції за даними проби з реактивною гіперемією. Виявлено, що у пацієнтів з більш вираженою ендотеліальною дисфункцією були вірогідно меншими швидкісні параметри кровотоку (Vps та Ved) в артеріях гомілки та стопи. Необхідно зазначити, що механізм потікзалежної вазодилатації забезпечує адаптацію серця та скелетних м’язів до підвищеної потреби міокарда в кисні при фізичному навантаженні. Окрім оптимізації доставки крові до тканин, потікзалежний механізм забезпечує інтеграцію центральної і локальної гемодинаміки та збереження ціркуляторного гомеостазу. Наведені результати свідчать на користь раніше висловленої гіпотези про те, що на етапі розгорнутих клінічних проявів ХСН порушення систолічної функції, очевидно, відіграє меншу роль у зниженні функціональної спроможності хворих, ніж порушення регуляції периферичного кровотоку та відповідні зміни сили та витривалості скелетних м’язів.

При вивченні особливостей порушення ендотеліальної функції у пацієнтів з різним походженням ХСН виявили, що у хворих з ДКМП діаметр плечової артерії в стані спокою був вірогідно менше, ніж у хворих з ІХС (табл. 5). Було виявлено також, що вірогідно більш низькі значення відносного приросту діаметру ПА в фазу реактивної гіперемії спостерігалися в групі хворих з ДКМП в порівнянні з ІХС (табл. 5), що може бути обумовлене більш вираженою активацією цитокінової ланки імунозапальної відповіді у хворих на ДКМП.

Таблиця 5

Дані про зміни діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії та після прийому нітрогліцерину у хворих з ХСН різного походження, медіана та інтерквартильний розмах (25-75%)

Показник | ДКМП

(n=43) | ІХС

(n=119) | р

Діаметр плечової артерії в спокої, мм | 3,4 (3,1-4,0) | 4,1 (3,7-4,5) | <0,01

Приріст діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії, % | 5,3 (3,7-7,1) | 7,0 (5,9-8,1) | <0,001

Приріст діаметра плечової артерії після прийому нітрогліцерину, % | 19,2 (13,1-21,2) | 20,5 (18,2-23,9) | 0,4

Проведене нами дослідження ендотелійнезалежної вазодилатації не виявило розходжень в досліджуваних групах хворих.

Зважаючи на те, що у досліджених нами групах пацієнтів з ХСН різної етіології відрізнявся вік хворих та рівень систолічного АТ, ми провели аналіз зміни діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії та після прийому нітрогліцерину у хворих з ХСН різного походження у групах, які були співставленими за віком та рівнем АТс. Після співставлення характер змін досліджуваних показників виявився подібним до первинно отриманого результату.

Одним з аспектів нашої роботи було вивчення значущості показників МПК, ТС і ІВТС ПСА та ПЗВД для прогнозу 12-місячної виживаності хворих з ХСН та СД ЛШ. Оцінка виживання проводилася за методом Каплана-Мейера після проспективного 12-місячного спостереження 151 хворого з ХСН та СД ЛШ. Розподіл хворих з ХСН на групи проводився за величиною близької до медіани відповідного показника, розрахованої у загаль-ній групі досліджуваних хворих з ХСН та СД ЛШ.

При вивченні 12-місячного виживання хворих з ХСН в залежності від МПК отримана достовірна різниця розподілу кривих виживання при різному ступеню підвищення периферичного судинного опору в ТАС (рис. 2) та несприятливий перебіг ХСН при більш низьких значеннях Vps та Ved в ЗВГА.

Рис. 2. Кумулятивні криві виживання хворих з ХСН (за методом Каплана-Мейера) протягом 12 місяців залежно від RI в ТАС.

Також було виявлено, що 12-місячна виживаність хворих з ХСН знаходиться в залежності від величин ТС та ІВТС ПСА (р<0,05). Достовірно гірший прогноз виживання протягом 12 місяців спостерігався у пацієнтів з більш низькими значеннями приросту діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії (рис. 3).

Рис. 3. Кумулятивні криві виживання хворих з ХСН (за методом Каплана-Мейера) протягом 12 місяців залежно від приросту діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії (%).

Посилаючись на вищенаведені результати, можна зазначити, що показники МПК, ТС ПСА, ІВТС ПСА та ПЗВД можливо використовувати для стратифікації ризику смерті при диспансеризації та динамічному спостереженні хворих з ХСН та СД ЛШ.

Третій фрагмент дослідження представляє результати спостереження за динамікою МПК та ПЗВД під впливом 12-тижневого лікування карведилолом 30 пацієнтів з ХСН та СД ЛШ. Пацієнти отримували попереднє тривале (не менше 6 міс.) лікування іАПФ в максимально переносимих дозах. Карведилол призначався пацієнтам після досягнення еуволемічного стану за відомою схемою титрування, середня підтримуюча доза препарату склала 22,1±2,8 мг.

Спостерігалося значне покращення стану пацієнтів за суб’єктивними критеріями та клініко-інструментальними ознаками. Так, виявлялося достовірне зменшення ФК СН з 3,0±0,1 до 2,2±0,1 (р<0,01), зростання дистанції 6-хвилинної ходи з 387,5±29,3 м до 475±27,4 м (р<0,001). На тлі прийому карведилолу достовірно зросли швидкісні величини кровотоку (Vps) в плечовій артерії, а також Vps та Ved в ЗВГА та в ТАС. Поряд з цим спостерігалося вірогідне зменшення величини індексу периферичного опору в ЗВГА та в ТАС (табл. 6). Оцінка ПЗВД показала, що на фоні 12-тижневого прийому карведилолу в фазу РГ у відповідь на збільшення швидкості кровотоку діаметр плечової артерії вірогідно збільшився (табл. 6).

Таблиця 6

Зміни показників МПК та ПЗВД у пацієнтів з ХСН до (I) та після (II) 12-тижневого прийому карведилолу (медіана, інтерквартильний розмах).

Показник | Етапи дослідження | р

I | II

Vps в плечовій артерії в спокої, см/с | 50,5

(39,0-61,0) | 52,0

(46,0-72,0) | <0,01

ЗВГА | Vps (см/с) | 37,0

(30,0-40,0) | 45,5

(43,0-52,0) | <0,001

Ved (см/с) | 6,0

(4,0-7,0) | 9,5

(8,0-12,0) | <0,001

RI (умов. од.) | 0,84

(0,81-0,86) | 0,80

(0,76-0,82) | <0,001

ТАС | Vps (см/с) | 35,0

(28,0-39,0) | 42,0

(36,0-48,0) | 0,001

Ved (см/с) | 5,0

(4,0-6,0) | 9,0

(7,0-10,0) | <0,001

RI (умов. од.) | 0,85

(0,82-0,87) | 0,80

(0,76-0,83) | <0,001

Діаметр плечової артерії в спокої, мм | 4,0 (3,3-4,3) | 4,1 (3,4-4,3) | 0,07

Приріст діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії, % | 7,1 (5,4-7,9) | 9,3 (7,1-10,3) | <0,001

Вазоконстрикція плечової артерії в фазу реактивної гіперемії, кількість спостережень | 3 | -

В нашому дослідженні не було виявлено вірогідного зростання ФВ ЛШ після 12 тижнів прийому карведилолу, що може бути пов’язано з його відносно невеликою досягнутою середньою добовою дозою (22,1 мг) та, можливо, обмеженим терміном лікування. Так чи інакше, отримані дані можуть свідчити про те, що в реалізації сприятливого клінічного ефекту карведилолу та підвищенні під його дією ТФН у