Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

Тучкіна Ірина Олексіівна

УДК 618.3-06-053.7+618.1—053.6]-08-039.76

Етапна реабілітація підлітків
з гінекологічними захворюваннями
та юних вагітних з екстрагенітальною патологією

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

Заслужений працівник освіти України

Паращук Юрій Степанович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Вовк Іраіда Борисівна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків

доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

Заслужений діяч науки і техніки України

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО

Доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

Громова Антоніна Макарівна,

Українська медична стоматологічна академія,

завідувач кафедри акушерства і гінекології

Захист відбудеться “25” жовтня 2007р. о 13.30 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д. 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “24” вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Збереження репродуктивного потенціалу, як значної складової репродуктивного здоров’я країни, є одним з пріоритетних напрямків розвитку цивілізованого суспільства й основних стратегій ВООЗ, що обумовлює велику увагу до охорони здоров’я дівчат-підлітків, як майбутніх жінок, забезпечення оптимальних умов їх розвитку, раннього виявлення акушерсько-гінекологіч-ної патології (Р.О. Моїсеєнко, І.Б. Вовк, Н.Я. Жилка, 2004; В.І. Грищенко, 2003; В.К. Чайка та співавт., 2003; G. Creatsas, 2000). Доведено, що репродуктивний потенціал жіночого населення формується в підлітковому віці (І.Б. Вовк та співавт., 2004; Ю.А. Гуркин, 2005). Поряд з цим, акушерські ускладнення і гінекологічні захворювання у жінок фертильного віку дуже часто є наслідком порушень, що відбулися в статевій системі у пубертаті (М.Н. Кузнецова, 2005). В умовах складної ситуації із загальним станом здоров’я населення в Україні, коли смертність перевищує народжуваність, при неухильному зростанні частоти вагітностей та гінекологічних захворювань у підлітків на фоні значного погіршення їх соматичного здоров’я (М.М. Коренєв та співавт., 2005), важливою є проб-лема вдосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги на етапі становлення жіночої статевої системи – в періоді статевого дозрівання (Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2001; Ю.С. Паращук, 2003). В підлітковому віці чинником, що напружує статеву систему, все частіше стає вагітність, яка при остаточно несформованій репродуктивній функції дівчини рідко протікає без патологічних наслідків для юної матері та плоду і характеризується певними медичними і соціальними аспектами проблеми (В.П. Квашенко, 2002; Б.Ф. Мазорчук та співавт., 2004; Е.Б. Яковлєва, 2004; О.В. Грищенко та співавт., 2005). Під впливом вагітності може відбуватися збільшення нестабільності гомеостатичних реакцій організму дівчини, декомпенсація соматичних захворювань. У неповнолітніх в процесі гестації настає надзвичайна напруга компенсаторних механізмів, що ускладнює перебіг вагітності і пологів(В.І. Пірого-ва та співавт., 2000; О.М. Юзько та співавт., 2000; Л.Б. Маркін та співавт., 2004; А.М. Громова, 2005). Причинами цього є: біологіч-на незрілість юних жінок, низький рівень санітарної культури, недостатня ефективність існуючих лікувально-профілактичних заходів (Е.А. Богданова, 2000; Е.В. Брюхина и соавт., 2003).

Фізіологічна нестабільність та підвищена чутливість організму в пубертатогенезі до дії як зовнішніх, так і внутрішніх факторів, створюють відповідне підґрунтя і для виникнення різноманітних гінекологічних порушень (А.А. Зелинский и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співавт., 2004; A. Goldfarb, 2000). На тлі нейроендокринної і морфофункціональної перебудови організму підлітка значно підвищується навантаження на гіпоталамо-гіпофізарно-гонадну систему (О.І. Плєхова, 2001). Вказане, поряд із спадковою детермінованістю, призводить до розвитку її багатокомпонентної дисфункції з клінічною маніфестацією різних форм гінекологічних розладів (Л.Ф. Кулікова, 2000; М.Б. Хамошина, 2005; І.Б. Вовк, І.В. Гаврилова, 2006). Найбільш частими з них є порушення статевого розвитку та МФ (В.К. Чайка, 2004; Е.В. Уварова, 2005; А. S. Gardner, 2001). Більшість цих патологічних станів диспубертатогенезу є ендокринозалежними, деякі пов’язані з хромосомними або генними дефектами. Діагностика їх складна, а терапія, особливо одноразова і без урахування соматичного здоров’я хворих, супроводжується низькою ефективністю, що обумовлює актуальність проблеми створення системного підходу до комплексної реабілітації вагітних та гінекологічних хворих підліткового віку. У зв’язку з цим, структура спеціалізованої служби дитячої гінекології потребує вдосконалення з урахуванням усіх її аспектів в межах комплексної акушерсько-гінекологіч-ної допомоги у відповідності до вимог сучасного часу.

На підставі вище переліченого, виникає наукова проблема – комплексне багатофакторне вивчення патогенетичних механізмів дизадаптації організму підлітка в процесі статевого дозрівання при вагітності та формуванні гінекологічних порушень на тлі екстрагенітальної патології та оптимізація акушерсько-гінекологічної допомоги цьому контингенту.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження базується на основі Національних програм “Здоров’я нації 1995-2000”, “Репродуктивне здоров’я 2001-2005”. Дисертацію виконано у відповідності з планами науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №2 Харківського державного медичного університету МОЗ України: “Розробка комплексної поетапної реабілітації дівчат-підлітків з ювенільними матковими кровотечами з урахуванням екстрагенітальної патології”; “Особливості становлення репродуктивної системи у дівчат-підлітків, які навчаються у закладах освіти І-ІІ рівня акредитації під впливом учбових навантажень з комп’ютерними технологіями”; “Особливості стану фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок з екстрагенітальною патологією в залежності від віку, терміну вагітності та характеру соматичних захворювань” (номери державної реєстрації: 0199U001774; 0102U001868; 0105U002755). Дисертант є відповідальним виконавцем перелічених НДР, самостійно сформулювала наукову концепцію та програму наукових робіт, виконала основну їх частину, яка полягає у вивченні особливостей перебігу вагітності та пологів у неповнолітніх жінок, діагностиці, лікуванні гінекологічних захворювань у дівчат-підлітків, розробленні та впровадженні системи реабілітації цього контингенту з урахуванням соматичного стану пацієнток.

Мета дослідження. Підвищення рівня репродуктивного здоров’я підлітків з акушерсько-гінекологічною і соматичною патологією шляхом розробки і застосування системи етапної реабілітації на підставі сучасних технологій діагностики з визначенням патогенетичних механізмів її формування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу пубертату у вагітних і гінекологічних хворих підліткового віку з урахуванням частоти і характеру екстрагенітальної патології.

2. Дослідити перебіг вагітності, пологів, акушерські та перинатальні ускладнення з оцінкою функціонального стану вегетативної нервової системи юних вагітних та їх фетоплацентарного комплексу.

3. Вивчити патогенетичні механізми формування ускладнень вагітності і порушень статевого розвитку та менструальної функції у підлітків на тлі екстрагені-тальної патології з визначенням їх клініко-лабораторних, гормональних, ехосоно-графічних, доплерометричних особливостей.

4. Визначити морфофункціональний стан послідів юних жінок шляхом проведення комплексного морфологічного, морфометричного, гістохімічного і імуноморфологічного дослідження з урахуванням характеру соматичної патології.

5. Створити алгоритми діагностики та прогнозу акушерсько-гінекологічної патології у підлітків з оцінкою їх використання.

6. Розробити систему етапної реабілітації вагітних та гінекологічних хворих підліткового віку з обґрунтуванням включення схем нових фізіотерапевтичних та медикаментозних лікувальних комплексів і аналізом їх застосування у санаторно-курортних і позакурортних умовах.

7. Обґрунтувати організаційні заходи щодо вдосконалення системи спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги в періоді статевого дозрівання і оці-нити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: порушення стану репродуктивної системи у вагітних та гінекологічних хворих підліткового віку з екстрагенітальною патологією.

Предмет дослідження: перебіг пубертату, розробка і впровадження системи етапної реабілітації у підлітків при вагітності і гінекологічних порушеннях.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, генетичні, імуноферментні, імуноморфологічні, рентгенографічні, ультразвукові (в тому числі доплерометричні), комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного дослідження представлено наукове обгрунтування та теоретичне узагальнення нового вирі-шення проблеми формування патогенетичних механізмів дизадаптації організму підлітка в процесі статевого дозрівання при наявності вагітності і гінекологічних порушень на тлі екстрагенітальної патології та оптимізації акушерсько-гінекологічної допомоги цьому контингенту.

Отримано нові дані про частоту і структуру екстрагенітальної патології, особливості перебігу вагітності, пологів, гінекологічних захворювань та патогенетичні механізми порушень стану фетоплацентарних і нейроендокринних відносин в залежності від її характеру у неповнолітніх вагітних та підлітків з гінекологічними розладами. Доведено патологічний вплив екстрагенітальних захворювань на становлення жіночої статевої системи у пубертаті і поглиблення порушень пубертатогенезу, а при наявності вагітності значне підвищення ризику акушерських і перинатальних ускладнень.

На підставі сучасних комплексних морфологічного, морфометричного, гістохі-мічного і імуноморфологічного досліджень вперше визначено морфофункційний стан послідів юних жінок, що відображє перебіг вагітності на тлі акушерської та соматичної патології з урахуванням їх характеру.

Отримано нові дані про значні порушення функціонування ФПК у неповнолітніх вагітних та гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниково-яєчникової системи у підлітків з патологією статевого розвитку і МФ. Визначено, що в патогенетичних механізмах їх формування суттєва роль належить гормональній недостатності, обумовленій розладами на різних рівнях РС. Вперше показана роль лептину при патології пубертатогенезу у дівчат-підлітків. Доведено, що вміст лептину залежить від характеру та глибини гінекологічних порушень і гормонального дисбалансу, а не від віку, як у здорових дівчат. МФ певною мірою пов’язана із вмістом лептину і його взаємовідносинами з масою тіла, естрогенами і гонадотропінами, що є важливою ланкою в патогенезі патології періоду статевого дозрівання.

Вперше, на підставі сучасного кольорового доплерівського картування дана комплексна доплерометрична характеристика гемодинамічних порушень ФПК під час вагітності і статевої системи при гінекологічних розладах в залежності від особливостей їх клінічного перебігу та екстрагенітального фона в пубертаті.

В результаті визначення найбільш значущих клініко-анамнестичних та лабораторних ознак, вперше розроблено алгоритми диференціальної діагностики патології пубертату та системного прогнозу виникнення ускладнень під час вагітності та в пологах у неповнолітніх з урахуванням особливостей соматичного тла. Запропоновано шляхи зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень за рахунок етапної реабілітації, що забезпечує оптимізацію ведення вагітності і пологів.

Розроблена, науково обґрунтована та апробована (з оцінкою клініко-лабораторної ефективності), технологія застосування етапної багатокомпонентної реабілі-тації юних вагітних та гінекологічних хворих підліткового віку із соматичними захворюваннями зі включенням до лікувальних схем нових методик патогенетичної медикаментозної та фізіотерапії в санаторно-курортних та позакурортних умовах.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що підлітки з екстрагенітальною патологією, які потребують акушерсько-гінекологічної допомоги, мають бути виділені до груп високого ризику з формування акушерських і перинатальних ускладнень при вагітності і порушеннях статевого розвитку та менструальної функції у пубертаті, для запобігання розладів репродуктивного здоров’я у майбутньому. Розроблено діагностичний та прогностичний алгоритми для підлітків з акушерсько-гінекологічною патологією на тлі соматичних захворювань. Впроваджено комплексну етапну систему реабілітації неповнолітніх жінок під час вагітності та після пологів, яка включає нові комбіновані лікувальні схеми, психо-профілактичну і соціальну роботу та контрацепцію. Розроблено та апробованно комплексну етапну систему реабілітації дівчат-підлітків з гінекологічною патологією з урахуванням особливостей її характеру та стану соматичного здоров’я і включенням нових методик багатокомпонентного медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування в санаторно-курортних та позакурортних умовах. Доказано підвищення ефективності лікування пацієнток-підлітків при використанні розроблених технологій у порівнянні із традиційними. Оптимізовано стандартну 3-х ступеневу медичну допомогу дівчатам-підліткам шляхом удосконалення її поетапного надання з введенням четвертого (реабілітаційного) ступеня спеціалізованої акушерсько-гінекологічної служби дитячої та підліткової гінекології.

Втілення результатів роботи в практичну охорону здоров’я дозволяє вдосконалити систему диспансерізації юних вагітних і гінекологічних хворих з екстрагені-тальною патологією, підвищити якісний нагляд за юними жінками з ранніх термінів вагітності, запобігти тяжких ускладнень вагітності і пологів, підвищити клінічну ефективність терапії гінекологічних розладів у дівчат-підлітків, покращити стан їх соматичного та гінекологічного здоров’я.

Практичні рекомендації, визначені на підставі проведеного дослідження, впроваджені у роботу Харківського обласного Центру акушерства, гінекології і статевого виховання дітей та підлітків на базі обласної клінічної лікарні, пологових будинків №№ 1 та 5, обласної дитячої клінічної лікарні №1, кабінетів дитячої та підліткової гінекології Харківського регіону, Української дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАДІТ” МОЗ України, Інституту Урології АМН України, Донецького Регіонального Центру охорони материнства та дитинства, Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, санаторію “Победа” (м.Євпаторія).

Наукові положення та практичні рекомендації дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах: акушерства та гінекології №1 і №2 Харківського державного медичного університету, гінекології та перинатології Харківської медичної академії післядипломної освіти, акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення мети, завдань і методології виконання дослідження. Особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 520 пацієнток підліткового віку, статистичну обробку даних. Автором самостійно або при безпосередній участі здійснені усі клініко-лабораторні дослідження. Наукове обґрунтування, розроблення схем з новими методиками медикаментозної і фізіотерапії і застосування системи етапної реабілі-тації, аналіз та узагальнення результатів, які обумовили формулювання наукових положень та висновків, є особистим внеском дисертанта у вирішення проблеми збереження репродуктивного здоров’я підлітків. Автором здійснено підготовку наукових результатів до публікації та докладено матеріали дисертації на вітчизняних та закордонних конференціях та з’їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи було викладено на: XII Всесвітньому (Фінляндія, 1998) та VIII Європейському (Чехія, 2000) Конгресах дитячої та підліткової гінекології; IV Міжнародному Конгресі “Стан репродуктивного здоров’я молодих жінок на початку 21-го тисячоліття” (Греція, 1998); VI і VII Конгресах Європейського товариства контрацепції (Словенія, 2000; Швейцарія, 2002); VIII Всесвітньому Конгресі гінекологічної ендокринології (Італія, 2000); IV Республіканській науково-практичній конференції лікарів – гінекологів дитячого та підліткового віку України (Чернівці, 2000); Республіканському симпозіумі “Нейрогуморальна регуляція функції жіночої репродуктивної системи у періоді її становлення в нормі та при патології” (Харків, 2001); III Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків” (Харків, 2005); XI (Київ, 2002) та XII (Донецьк, 2006) з’їздах акушерів-гінекологів України; обласних конференціях “Актуальні питання дитячої та підліткової гінекології” та на засіданнях наукового товариства акушерів-гінекологів – щорічно (Харків, 1999-2007).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 39 наукових робіт, 23 роботи – у виданнях, рекомендованих ВАК України (17 самостійних), отримано 2 держпатенти України на винахід, 3 нововведення включені до Державного Реєстру галузевих нововведень.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 348 сторінках і включає: вступ, огляд літератури, 7 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Список літератури містить 482 джерела. Робота ілюстрована 54 таблицями, 106 рисунками, діаграмами, мікрофотографіями, ехосонограмами.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань було проведено клініко-лабораторне обстеження 520 дівчат-підлітків 11–18 років (210 вагітних і 310 гінекологічних хворих), які знаходились у періоді статевого розвитку і потребували акушерсько-гінекологічної допомоги. Всі пацієнтки були комплексно обстежені, що дало можливість на І етапі діагностичного алгоритму встановити частоту і характер ЕП. У зв’язку з цим 210 юних вагітних 13-18 років склали дві групи. До основної увійшли 170 неповнолітніх, що мали ЕП, до контрольної – 40 юних вагітних без ЕП. Для зіставлення перебігу вагітності і пологів у юних з дорослими жінками, була виділена група порівняння – 40 жінок фертильного віку (19–35 років) з фізіологічним перебігом вагітності. 310 гінекологічних хворих 11–18 років з найбільш розповсюдженими в дитячий гінекології і складними в діагностичному плані порушеннями статевого розвитку (ПСР) і порушеннями менструальної функції (ПМФ) на тлі ЕП склали 6 груп: затримка статевого розвитку (ЗСР) – 60, дисгенезія гонад (ДГ) – 26, вади розвитку (ВР) – 44; пубертатна маткова кровотеча (ПМК) – 60, аменорея (АМ) – 60, дисменорея (ДМ) – 60. Отримані клініко-лабораторні показники у цих пацієнток зіставляли з результатами дослідження 40 здорових дівчат-підлітків того ж віку – учениць загальноосвітніх шкіл м. Харкова (контрольна група). При встановленні діагнозу враховувалась класифікація ВООЗ, відповідно до якої термін “підлітки” поєднує людей віком від 10 до 19 років, а “юні жінки” – дівчат-підлітків, які розпочинають статеве життя до 19 років.

Всім підліткам проведено комплексне клініко-лабораторне і інструментальне обстеження з глибоким вивченням анамнезу (соматичне, гінекологічне здоров’я, перебіг вагітності, пологів у матерів, спадковість, гінекологічний та акушерський анамнез). Вивчались умови праці, побуту, вік та обставини статевого дебюту, соціаль-но-психологічний та преморбідний фон, на якому перебігала вагітність і гінекологічні розлади у неповнолітніх. Вивчався перебіг пубертатного періоду: термін i послідовність появи вторинних статевих ознак, становлення і характер МФ, ВМ, МВ. Фізичний розвиток оцінювався за лінійними діаграмами (Г.М. Даниленко та співавт., 2002), визначався ІМТ. Статевий розвиток аналiзувався за стандартними методиками із визначенням БСР, індивідуальної морфометрії; проводились тести функціональної діагностики. Обстежено акушерський та гінекологічний статус: термін вагітності, відповідність розмірів матки терміну гестації, положення та передлежання плода, його серцебиття. При пельвіометрії приділялась значна увага анатомічній характеристиці тазу, ступеню його звуження. Гінекологічним хворим проводилась вагiноскопiя (за стандартною методикою дитячими пiхвовими дзеркалами iз пiдсвiтлювачем); виконувались УЗД та мамографія молочних залоз на апараті Mammomat 1000 “Simmens” (Німеччина). Лабораторне обстеження включало клінічні та біохімічні дослідження – стандартними біохімічними та уніфікованими (Н.Н. Кизименко и соавт., 1998) засобами. Вивчався рівень СЗ колориметричним методом Генрі за допомогою наборів фірми „Laсhema” (Чехія) та концентрація Ф у сироватці крові методом ІФА з використанням наборів “Био-иммуноген” (Росія). Проводились бактеріоскопічне, цитологічне та бактеріологічне дослідження виділень із піхви та каналу шийки матки із визначенням чутливості до антибіотиків, обстеження на ЗПСШ методами ІФА та ПЛР за показаннями. Функціональний стан ССС та НС вивчались за допомогою ЕКГ, ФКГ, КІГ, ЕхоКГ, ЕЕГ, РЕГ, М-ехо-ЕЕГ. Оцінка ВНС у юних вагітних здійснювалась шляхом визначення ВВТ, ВеР, ВЗД, ІН (А.М. Вейн, 1998). Для оцінки стану плода визначали БПП (A. Vintzileos et al., 1983). Динамічне УЗД і доплерографія юним вагітним і гінекологічним хворим проводились за допомогою ультразвукових діагностичних приладів – “Sonolaer SL-450” та “Voluson-730” (Німеччина). Виконувалось УЗД ФПК, малого тазу, внутрішніх органів, серця, щитоподібної, молочних, надниркових залоз. Для діагностики порушень гемодинаміки ФПК у вагітних і статевої системи у гінекологічних хворих здійснено доплерографічні дослідження кровообігу за допомогою кольорового доплерівського картування (В.В. Митьков, 1999; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000). Морфофункціо-нальний стан плацент юних жінок досліджувався на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (зав. кафедрою професор А.Ф. Яковцова) із застосовуванням комплексу гiстохiмiчних методик. Дезоксинуклеопротеїди виявляли реакцiєю за Фельгеном-Росенбеком. Рибонуклеопротеїди – фарбуванням за методом Браше, нейтральнi глiкозамiноглiкани (ГАГ) – ШИК-реакцiєю за Мак-Манусом-Хочкiсом, а Хейл-реакцiею з альцiановим синім – кислi ГАГ. Для визначення колагенових волокон застосовано метод фарбування за Гейден-гайном-Малорi – азаном. Імуноморфологічне дослідження проводили непрямим методом Кунса (Brosman, 1979). Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів І, ІІІ, ІV типів (Novocastra Laboratiries LTD, Велика Британія) та (IMTEK, Росія). У якості люмінесцентної позначки використовували F(ab)–2–фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів мишей, помічених ФІТЦ. Гiстологiчнi i гiстохiмiчнi препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі. Відносні об’є-ми деяких структурних компонентів визначали за допомогою мікроскопу “Olimpus”. Морфологічне дослідження зіскрібка ендометрію здійснялось дівчатам із ПМК після лікувально-діагностичного вишкрібання порожнини матки за життєвими показаннями для виключення онкологічного процесу. Основні генетичнi методи включали збір генеалогічних даних та дослідження каріотипу. Для характеристики ендокринного стану організму неповнолітніх вагітних визначались: Е2, Е3, ПРГ, ПРЛ, ПЛ, К, ТТГ, Т3, Т4,; у гінекологічних хворих досліджувались: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, ПРГ, Т, К, ТТГ, Т3, Т4, Л – у сироватці крові методом ІФА за допомогою імуноферментного аналізатора АИФ С-01 з використанням стандартних тест-наборів “Sea Ire Sorin” (Франція), DSL-10-3700; HPL EIA KIT, DRG (США), “Хема” та “Алкор-Био” (Росія), “ХОПIБОХ” (Біларусь). Рiвень Л визначено за допомогою стандартного набору DSL-10-23100 (США). Рентгенологічні методи використовувались для вивчення рентгенограм черепа, визначення КВ. В процесі диференційної діагностики досліджувались органи малого тазу, головний мозок, внутрішні органи, нирки, надниркові залози за допомогою КТ (спіральний томограф Somatom Emotion “Simmens”, Німеччина), ЯМРТ (апарат Magnetom Concerto “Simmens”, Німеччина).

Сучасний статистичний аналіз з використанням пакетів стандартних програм “Statgraphics Plus 6.0” включав використання критеріїв Ст’юдента, Вілкоксона-Мана-Уітні, Фішера, c2. Проводились множинний кореляційний, регресійний, факторний, дисперсiйний та дискримінантний аналізи.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведеного комплексного дослідження, згідно з його метою і завданнями свідчать, що перебіг вагітності та пологів у неповнолітніх має значні особливості у зіставленні з жінками репродуктивного віку. Для більшості підлітків вагітність була “несподіваною”, а у 147 (70%) з 210 – небажаною і незапланованою, у 94,3% виникла на несприятливому соціальному фоні (57,6% юних вагітних були з малозабезпечених, 31,9% – із неповних, – 4,8% – асоціальних родин). Аналіз сексуальної поведінки відзначив, що у юних вагітність частіше з’являлась на протязі 3 – 12 місяців після статевого дебюту, середній вік якого був вірогідно меншим, ніж в групі порівняння. Відмічено низький рівень санітарної культури, слабкої мотивації у відношенні народження дитини, низька зацікавленість у збереженні вагітності (у 90,5% основної та 87,5% контрольної груп), наявність шкідливих звичок (19,5% – паління, 5,7% – вживання алкоголю), незареєстрованого шлюбу (65,3% – в основній, 65,0% – в контрольній, проти 10% у групі порівняння (р<0,05)). Серед причин, що призвели до збереження вагітності, на першому місці був фактор часу (великі терміни на момент діагностування). Середній термін вагітності у юних при першому зверненні був 24±4 тижня і вірогідно відрізнявся від цього показника у групі порівняння (12±3 тижня, – р<0,05), тому що основна кількість підлітків (52,9%) вперше звернулась до лікаря у другому триместрі вагітності. Не перебували на лікарняному обліку і були госпіталізовані до пологового відділення в термінах 38-40 тижнів 11,4% неповнолітніх. Запізніле звернення в лікарню зумовлено: недостатньою інформованістю та відповідальністю з питань статевого виховання і контрацепції (використовували лише 11,8% усіх підлітків проти 47,5% жінок групи порівняння, – (р<0,05)), наслідків статевого життя, страхом перед сім’єю, близькими, операцією переривання вагітності.

Встановлено, що 36,4% матерів юних вагітних в основній і 15% в контрольній групах мали ЕП; 75% та 13% відповідно за групами – порушення МФ та РФ в анамнезі (р<0,05). Частота акушерських ускладнень у матерів вагітних в основній групі переважала аналогічний показник в контролі у тричі. 48,5% юних основної групи народились із дефіцитом (15,8%), або з перебільшенням (32,7%) маси тіла. В контрольній групі маса тіла у більшості юних вагітних при їх народженні не виходила за нормальні показники. “Часто хворіючи” на ГРВЗ, операції та травми серед юних основної групи зустрічались у 5 разів (38,23% проти 7,69%), а з інфекційним індексом “більше 3” – у 2,5 рази частіше, ніж у соматично здорових вагітних (р<0,05). Ці дані свідчать про обтяжену спадковість у пацієнток основної групи, щодо формування у них ЕП і ускладнень вагітності, наявність порушень стану їх організму у ранньому постнатальному періоді, несприятливий преморбідний фон у препубертаті.

Психоемоційний стан 82,3% юних вагітних основної і 50% пацієнток контрольної груп був порушеним (р<0,05). Більшість з них знаходилась під впливом хронічного психоемоційного стресу у зв’язку із вагітністю, з вірогідним перебільшенням в основній групі. На наш погляд, це можна пояснити наявністю ЕП, яка була обтяжуючим фактором у загальному стані пацієнток, що призвело до погіршення психоемоційної сфери. Таким чином, вагітні підлітки виявляються абсолютно не підготовленими до таких змін у житті, з якими вони зіштовхуються у період вагітності та пологів. Зміни соціального статусу, прийняття ролі матері потребує корінної перебудови психологічної сфери юної жінки.

Аналіз становлення періоду статевого розвитку показав, що у неповнолітніх вагітних частіше, ніж у жінок репродуктивного віку відмічено раннє менархе: 14% та 12% в основній і контрольній, проти 3% – у групі порівняння (р<0,05), при середньому ВМ, відповідному популяційному. ПМФ (частіше ДМ) відзначались у 30,6% юних з ЕП, проти 15% в контрольній групі (р<0,05). У 44,7% вагітних в основній і у 37,5% – в контрольній групах до настання вагітності реєструвались гінекологічні хвороби запального характеру, що пов’язано із ранніми статевими стосунками та особливостями психосексуальної поведінки (проміскуїтет). Дослідження гінекологічного статусу встановило у 38,1% пацієнток основної групи клінічні прояви запалення (частіше кольпіти неспецифічної етіології) проти 15% у групі дорослих жінок (р<0,05) Таким чином, обтяженість гінекологічного анамнезу, щодо патології геніталій запального характеру у юних вагітних до періоду гестації, а також клінічні прояви цих захворювань, встановлені при об’єктивному гінекологічному дослідженні під час даної вагітності, стали несприятливим фоном, на якому з’явилась і прогресувала вагітність, що призвело до формування ускладнень її перебігу, зокрема ВУІ. При акушерському обстеженні встановлено анатомічну вузькість тазу у 25,9% неповнолітніх в основній і у 20% – в контрольній групах проти 5% у дорослих жінок (р<0,05), що відображає незавершеність процесів формування кісткового тазу у вагітних, молодших за 18 років. При цьому, тазове передлежання у юних виявлено у три рази частіше, ніж у дорослих жінок (7,3% в основній, 7,7% в контрольній, проти 2,5% у групі порівняння, – р<0,05).

Частота ЕП у юних вагітних склала 80,9% (у групі порівняння -27,5% (р<0,05), а у 48,2% спостережень – сполучення 2-х і більше захворювань. Виявлялись захворювання: ССС, сечовидільної, дихальної, нервової, ендокринної, гепато-біліарної систем, шлунково-кишкового тракту, органу зору. Найбільш часто зустрічалась патологія ССС, яка у 55% з них була діагностована під час вагітності, у 45% – із тривалістю захворювання 3,6±0,5 років. Частіше мала місце ВСД (83,3%). У 55% пацієнток спостерігалося сполучення патології ССС із: гестаційним пієлонефритом (25%), захворюваннями ЩЗ (18,3%), ЦНС (6,6%), шлунково-кишкового тракту (6,6%), ожирінням (6,6%). Реєструвались зміни серцевого ритму (48,6%), порушення харчування міокарда лівого шлуночка (23,3%), провідності по галузях пучка Гіса (10%), уповільнення внутрішлуночкової провідності (8,3%) та процесів реполяризації (5%), екстрасистолія (3,3%), пролапс мітрального клапану (48,3%), додаткові хорди (13,3%), функціональний систолічний шум (21,6%). Аналіз даних УЗД серця із доплерографією виявив наявність малих структурних аномалій (аберантні хорди, як ознаки дисплазії сполученої тканини серця), які частіше розташовувались в медіально-апікальному, апікальному відділах лівого шлуночка, без локальної гіпертрофії. Пролабування мітрального клапану було, як правило, I ступеня, із збереженням функціональної здатності у більшості обстежених (регургітація при допплерівському картуванні не реєструвалась).

Враховуючи той факт, що вагітність у досліджуваних перебігала на фоні пубертатогенезу, проведено аналіз функціонального стану ВНС, яка відіграє у цьому процесі важливу роль. Результати визначення її основних параметрів свідчать про переважання впливу симпатичної НС у неповнолітніх вагітних із ЕП, незалежно від її характеру. Симпатикотонічний тип ВВТ встановлено у 83% жінок, ваготонічний – у 17% випадків. Спостерігалося збільшення показника АМо і зниження ДХ, що відображає функціонування парасимпатичної НС. При цьому у всіх вагіт-них основної групи визначалося збільшення ІН у порівнянні з нормативними показниками, що характеризувало збільшення напруги компенсаторних механізмів організму. У 50% жінок ВеР визначалася як симпатикотонічна, а збільшення ІН2/ІН1>1,5, виявлене у 50% обстежених, свідчило про наявність її гіперсимпатикотонічного типу. Це підтверджено результатами клиноортостатичної проби, що характеризує ВЗД: відзначалися гіперсимпатикотонічний (66%), симпатикоастеніч-ний (16%) і лише у 16% – нормотонічний варіанти. Таким чином, стан ВНС у неповнолітніх вагітних основної групи часто характеризувався ознаками гіперсимпатикотонії. Встановлені зміни пов’язані не тільки з вагітністю як такою, а й напевно із наявністю ЕП, що призводить до ще більшої напруги компенсаторно-пристосувальних механізмів юного організму.

Оцінка даних біохімічних досліджень у неповнолітніх з ЕП показала вірогід-не порушення більшості показників, що відображають стан окислювально-відновлювальних процесів, функціональний стан печінки, білкового обміну при зіставленні не тільки з дорослими жінками, а із соматично здоровими юними вагітними – АСТ/АЛТ: 1,19±0,01, 0,60±0,06, 0,54±0,02; ЛФ: (6,92±0,9), (3,3±1,2), (2,74±0,4) од.; ЗБ: (58,12±1), (65,2±1,5), (69,7±2,1) г/л; Б: (23,4±0,4), (17,2±0,7), (16,6±0,3) мкмоль/л – відповідно у групах: основній, контрольній, порівняння.

Перебіг вагітності у неповнолітніх з ЕП супроводжувався ускладненнями, час-тота яких переважала таку у соматично здорових підлітків у 2, а у жінок фертильного віку у 4 рази: 151 (88,8%) – в основній, 18 (45%) – в контрольній, проти 9 (22,5%) – у групі порівняння. В основній групі вірогідно частіше діагностовано сполучення 2-х і більше ускладнень вагітності, ніж в контрольній (60,3% проти 27,7%, – р<0,05): ЗДА, НВ із ГВ та ПН. Аналіз структури патологічного перебігу вагітності встановив, що найчастіше у юних виявлялись ЗДА та НВ, з переважанням анемії в основній групі (86,4%, 45%, 15% – відповідно за групами: основна, контрольна, порівняння, р<0,05). Особливостями її клінічних проявів у юних із ЕП були: рання поява (вже у I триместрі) і поглиблення ступеню в процесі гестації. В основній групі I ст. ЗДА була встановлена у 67,6% пацієнток і характерізувалась зниженням Нb, Ф, СЗ до 105,1±0,4 г/л; 31,1±4,2 мкг/л; 12,2±0,8 мкмоль/л, ІІ ст. ЗДА (у 15,3% пацієнток) – до значень відповідних показників: 88,1±1,1 г/л; 14,1±2,1 мкг/л; 9,1±1,3 мкмоль/л; ІІІ ст. ЗДА (у 3,5% обстежених) – до значень: 65,04±0,5 г/л; 11,2±2,4 мкг/л; 7,9±0,4 мкмоль/л, – відповідно. Найчастіше ЗДА сполучалась із НВ, в основній групі – у 106 (63,9%) жінок, з вірогідним переважанням його частоти не тільки у дорослих, а і у юних контрольної групи (p<0,05). Клінічні прояви НВ частіше спостерігались у ІІ – ІІІ триместрах, хоча у 15% підлітків основної групи виникали на початку гестації і в подальшому мали хронічний характер. Частота ГВ серед неповнолітніх переважала таку у жінок фертильного віку (основна – 42,5%, контрольна – 32,5%, порівняння – 15%; р <0,05), із вірогідним збільшенням частоти і тяжкості ранніх ГВ у юних обох груп у порівнянні з дорослими вагітними. Прееклампсія частіше реєструвалась у юних із ЕП: легкого та середнього ступеня у 23,5% в основній та у 10% в контрольній групах (р<0,05), тяжкого ступеня – лише в основній групі – в 1,2%. Клінічні ознаки прееклампсії у юних проявлялись раніше, а маніфестація тяжкого стану формувалася скоріше, ніж у жінок фертильного віку. У кожної четвертої юної вагітної основної і у кожної п’ятої жінки контрольної груп діагностувалась ВУІ, що підтверджувалось ехографічно. Частіше симптоми ВУІ виявлялись у вагітних на тлі хронічних соматичних і гінекологічних запальних захворювань (пієлонефріту, тонзиліту, кольпіту).

Визначення БПП у сполученні з УЗ плаценто- і фетометрією дозволило діагносту-вати високу частоту виникнення ПН у юних вагітних: у 81 (47,6%) вагітної основної; у 9 (22,5%) контрольної і у 5 (12,5%) – в групі порівняння (p1,2<0,05). У більшості юних жінок контрольної групи ПН була компенсованою (БПП – 8-11 балів), в основ-ній групі у 11 (6,5%) пацієнток виявлено субкомпенсовану форму ПН (БПП – 6-7 балів). БПП визначався вірогідно зниженим у юних з ЕП у порівнянні із соматично здоровими підлітками і з дорослими жінками (7,42±0,21 в основній; 9,01±0,1 – в контрольній, 10,60±0,5 – у групі порівняння), що відбувалось переважно за рахунок СЗП, НСТ, ОНВ. Зміни товщини і структури плаценти виражались в її гіперплазії, розширенні сину-сів базальних вен, наявності петрифіка-тів, підвищенні ехогенності, що характерно для ПН. Таким чином, у юних з ЕП значна виразність ознак ПН, розвиток ХГП відбуваються на фоні посилення симптомів патологічного перебігу періоду геста-ції. При цьому юна вагітна знаходиться під впливом напруження, а в подальшому – зриву адаптаційно-компенсаторних механізмів у системі мати-плацента-плід. Це проявляється поступовим зниженням рухової активності плоду, а потім зменшенням його дихальних рухів та м’язового тонусу, що призводить до розвитку ХГП.

Доплерографічне дослідження зареєструвало порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід у 48 (77,4%) жінок основної і 5 (31,25%) – контрольної груп (р<0,05). Виявлена відсутність ізольованого порушення МПК. Воно виникало, імовірно, лише після попереднього порушення гемодинаміки в АП і/або СМА і, очевидно, мало компенсаторний характер. Поряд з цим, найбільш часто визначалася ізольована зміна ППК різного ступеня виразності (у 37,1% в основній і у 12,5% в контрольній групах, р<0,05). Усього ізольоване порушення ППК спостері-галося у третини жінок в основній і одному випадку в контрольній групах. Наявність ЕП, особливо ССС у сполученні з ЗДА, призводило до виникнення більш тяжких гемодинамічних порушень з погіршенням ПК у вигляді зниження кровообігу у СМА плоду, що є причиною гіпоксії плоду, хоча у значному числі випадків в юних вагітних встановлені зміни гемодинаміки I ступеня. Зіставлення показників стану плода при оцінці БПП із доплерометрією виявило певний паралелізм. Встановлено, що у юних вагітних гемодинамічні відхилення ППК реєструються раніше і частіше, ніж порушення МПК. Імовірно, це може бути обумовлено гормональною незрілістю організму юної матері, що призводить до порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів плаценти. У тих спостереженнях, коли при проведенні КТГ і оцінці БПП встановлене гіпоксичне страждання плода, як правило, були присутні і дисциркуляторні відхилення доплерометричних параметрів. Особливо це стосується порушень гемодинаміки II ступеня із явищами централізації кровообігу плода.

Через природні пологові шляхи народили 83,2% юних в основній і 88,2% – в контрольній групах. Кількість передчасних пологів в основній групі (10,7%) була вище, ніж у групі порівняння (5,5%), (р<0,05). Передчасні пологи відбувались в термінах гестації 34-37 тижнів і в основному у тих вагітних, які страждали на хроніч-не НВ та мали поєднання 2-х і більше ЕП на тлі ПН. Аналіз оперативної активності в пологах показав, що в юних жінок з ЕП оперативне розродження у тричі переважало таке у жінок репродуктивного віку (кесарський розтин проведено 16,8% жінок основної, 11,8% – контрольної і 5,5% – групи порівняння). Ускладнення у пологах зареєстровані у 86,5% пацієнток основної і у 61,7% – контрольної груп, проти 36,1% у групі порівняння. Поєднання різних патологічних станів в пологах у підлітків основної групи спостерігалось вірогідно частіше, ніж у дорослих жінок (57,7% проти 22,5%, – р<0,05). В структурі ускладнень переважало акушерське травмування (частіше розриви шийки матки та піхви I-II ст.), у 2,5 рази перевищуючи цей показник у дорослих жінок (45,6% проти 16,6%). Діагностувались:
ГП (28,9; 11,8; 5,5%), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (27,5; 29,4; 17,6%), слабкість пологової діяльності (24,2; 17,6; 11,1%), вузький таз (17,5; 14,7; 5,5%), патологія виділення посліду (13,4; 14,7; 5,5%), кровотеча в пологах і ранньому післяпологовому періоді (11,4; 5,8; 5,5%), – в основній, контрольній та групі порівняння, – відповідно. У неповнолітніх основної групи у 30,9% виявлялось обвиття пуповини (у 4 – абсолютно коротка пуповина, у 4 – істинні вузли пуповини).

Післяпологовий період у юних матерів з ЕП ускладнювався частіше у 2,5, ніж у соматично здорових юних, і в 4 рази, ніж у жінок фертильного віку (в основній – 44,3%, в контрольній – 17,6%, у групі порівняння – 11,1%). Для юних була характерна субінволюція матки, у жінок фертильного віку частіше встановлено післяпологовий ендометрит. Оцінка новонароджених за шкалою Апгар в середньому склала: (7,1±0,06), (7,8±0,4), (8,3±0,1) бала в основній, контрольній, і у групі порівняння, – відповідно. Найбільш значні порушення стану новонародженого реєструвались в основній групі. Асфіксія спостерігалась у 43,7% випадків: легкого ступеня у 32,8% дітей (20,5% в контрольній), середнього ступеня у 7,4% (2,9% в контрольній), тяжкий ступінь зареєстровано тільки в основній групі у 3,5% випадків. У групі порівняння з ознаками асфіксії легкого ступеня народилось 11,1% дітей. У 15,9% новонароджених основної групи було діагностовано СЗРП, у 2,7% випадків реєструвалось гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, антенатальна загибель плода – у 5 випадках і тільки в основній групі.

Динамічні значення концентрацій гормонів, які характеризують ендокринний стан ФПК, свідчили про певні особливості гормональної насиченості організму підлітка при вагітності у порівнянні із дорослими жінками і значні порушення у неповнолітніх з ЕП. На початку вагітності і протягом II та III триместрів у юних контрольної групи поступово підвищувався вміст естрогенів, особливо Е3 паралель-но терміну гестації, із максимумом у 37-40 тижнів, хоча середні значення не досягали показників дорослих жінок, навіть у III триместрі: (74,5±1,2),
(96,9±0,8) нмоль/л, (p<0,05), в контрольній та групі порівняння відповідно. Зниження концентрації Е3 у II триместрі встановлено у 69,4% підлітків, а у III триместрі в основній групі (48,5±0,7 нмоль/л) – достовірне зменшення середнього значення не тільки при зіставленні з дорослими жінками, а