МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Васильченко Владислав Васильович

УДК 616.334-002-005.1:616.155.1-007.1-089

ОБГРУНТУВАННЯ ПРИЗНАЧЕННЯ РЕКОМБІНАНТНОГО

ЕРИТРОПОЕТИНУ ПРИ ВИРАЗКОВИХ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧАХ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Мунтян Сергій Олексійович – завідувач кафедри хірургічних хвороб, оперативної хірургії та топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Березницький Яків Соломонович – Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

Велигоцький Микола Миколайович – Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра хірургічних хвороб №2 ФПО.

Захист відбудеться 16.03.2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м.Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 14.02.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Ю.Ю.Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Особливе місце серед ускладнень виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки належить гострій кровотечі в просвіт травного каналу, що зумовлено швидким зростанням волемічних та гіпоксичних розладів, які призводять до порушення гомеостазу, виникненням морфофункціональних змін органів та систем. Особливо це стосується рецидивних виразкових гастродуоденальних кровотеч (ВГДК). Рецидив ВГДК пов'язаний з більш вираженими порушеннями центральної гемодинаміки, анемією, зниженням гематокриту, гіпоальбумінемією, зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові та метаболічним ацидозом, що виникли після первинної геморагії, у порівнянні з такими при ВГДК, що не рецидивувала. Глибина і швидкість негативних змін в організмі цілком залежить від темпу та об’єму крововтрати, фонових захворювань та віку хворого (Братусь В.Д., 2001; Бойко В.В., 2005; Велігоцький М.М., 2003; Березницький Я.С., 2004; Бондаренко М.М., 2002).

Загальновизнано, що крововтрата понад 20% об’єму циркулюючої крові (ОЦК) потребує свого відновлення із застосуванням компонентів крові. Основним методом крововідновлення є донорська кров. У той же час, заготівля крові та її компонентів має дуже багато складних і невирішених проблем. Переливання донорської крові та її компонентів може супроводжуватись перенесенням гемотрансмісивних інфекцій (Саєнко В.Ф., 2004; Барон Ж.-Ф., 1999; Голосова Т.В., Нікітін І.К., 2003; Россі У., 2000; Усенко Л.В. і співавт., 1999; Anderson K.C., Weistein H., 1990).

Існують роботи, які вказують на можливість розвитку хірургічної інфекції у зв’язку з тим, що донорська кров, особливо при тривалих термінах зберігання, зменшує бактерицидні властивості крові реципієнта (Барон Ж.-Ф., 1999; Новак В.Л., Кочаровський Б.В., 1999).

Кров є тканиною організму, а її переливання це трансплантація чужорідної тканини, що не виключає виникнення імунного конфлікту між кров’ю донора та організмом реципієнта, особливо при переливанні компонентів крові від декількох донорів. Важливими факторами, які насторожують при переливанні донорської крові, є гемотрансфузійні ускладнення, що мають, як правило, несприятливий результат, а також реакції на переливання компонентів алогенної крові, які розвиваються більш часто, особливо при проведенні повторних гемотрансфузій, коли у пацієнтів вже є в крові антитіла до плазмових антигенів (Жибурт Е.Б., 2002; Аграненко В.А., Скачилова Н.Н., 1996; Данильченко В.В. і співавт., 1995).

У осіб, що одержували алогенні гемотрансфузії, спостерігаються порушення гуморального і клітинного імунітету (Домрачов С.А. і співавт., 2003; Шевченко Ю.Л. і співавт., 1996).

Для зменшення ризику алоімунізації та переносу захворювань з алогенною кров’ю рекомендується керуватися принципом “один донор – один реципієнт”, однак, на жаль, на практиці він не завжди виконується, тому що для одного донора кількість кроводач обмежена, а потреби в них одного хворого та короткі інтервали між гемотрансфузіями можуть бути необмежені.

Застосування донорської крові виключається у пацієнтів, які за своїми релігійними переконаннями відмовляються від переливання чужорідної крові (Барон Ж.-Ф., 1999; Виньон Д., 1999; Rupp R.E., Ebraheirn N.A., 1993).

Усе вищенаведене обумовлює пошук альтернативних переливанню алогенної крові методів лікування постгеморагічної анемії. Одним з таких напрямків є стимуляція еритропоезу рекомбінантним еритропоетином, який є аналогом ендогенного еритропоетину.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб, оперативної хірургії та топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії в межах науково-дослідної роботи кафедри “Організаційні і клінічні аспекти покращення якості надання медичної допомоги хворим з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини” (реєстраційний шифр N0199U002122).

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі шляхом обґрунтованого включення рекомбінантного еритропоетину в програму гемостимулюючої терапії у постгеморагічному періоді.

Задачі дослідження:

1. В експерименті вивчити вплив рекомбінантного еритропоетину на еритропоетичну активність червоного кісткового мозку у різні строки постгеморагічного періоду при різній за об’ємом крововтраті.

2. Вивчити стан еритропоетичної функції організму у хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі шляхом визначення вмісту ендогенного еритропоетину в постгеморагічному періоді.

3. Обґрунтувати показання для призначення рекомбінантного еритропоетину хворим на виразкові гастродуоденальні кровотечі.

4. Оцінити ефективність застосування малих доз рЕПО для стимуляції еритропоезу в постгеморагічному періоді у хворих з кровотечами з гастродуоденальних виразок.

5. Визначити характер постгеморагічної анемії при виразкових гастродуоденальних кровотечах шляхом аналізу еритроцитарних індексів.

Об’єкт дослідження: пацієнти з виразковими гастродуоденальними кровотечами та статевозрілі безпородні щури вагою 180 – 230 грамів.

Предмет дослідження: динаміка змін кількісних параметрів еритропоетичної активності червоного кісткового мозку, кількісних та якісних показників периферичної ланки еритрону та вміст еритропоетину в сироватці крові у постгеморагічному періоді.

Методи дослідження: загальноклінічні, експериментально-морфологічні, статистичні методи та визначення еритропоетину в сироватці крові методом імуноферментного аналізу при використанні тест-наборів виробництва фірми BIOMERICA, Inc., USA.

Наукова новизна отриманих результатів. Нові дані базуються на проведених клініко-лабораторних, експериментальних дослідженнях, аналізі отриманих даних та їх узагальненнях, які вперше дозволили запропонувати типи реагування еритропоезу на крововтрату та обґрунтувати показання для включення рекомбінантного еритропоетину в програму гемостимулюючої терапії у хворих на ВГДК для лікування постгеморагічної анемії.

Проведене дослідження вперше дало можливість вивчити вплив застосування рекомбінантного еритропоетину на еритропоетичну функцію організму в постгеморагічному періоді при різній за обсягом крововтраті.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження обґрунтовані показання для призначення рекомбінантного еритропоетину в постгеморагічному періоді у хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі. Обґрунтоване включення рекомбінантного еритропоетину в програму гемостимулюючої терапії дозволяє активізувати еритропоетичну функцію організму, скоріше відновити показники червоної крові, знизити обсяг трансфузій еритроцитарної маси, виключити зайве використання препарату і, таким чином, підвищити ефективність лікування хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі.

Втілення результатів у практику. Практична цінність роботи полягає у обґрунтуванні показань для призначення рекомбінантного еритропоетину в постгеморагічному періоді у хворих на ВГДК, що дозволяє скоріше відновити показники червоної крові та виключити зайву витрату препарату. Результати дослідження впроваджені у практику роботи хірургічного відділення дорожньої клінічної лікарні на ст.Дніпропетровськ, міського центру шлунково-кишкових кровотеч (2-го хірургічного відділення) клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська. За матеріалами дисертаційної роботи виданий інформаційний лист №138-2005 про нововведення в системі охорони здоров’я (Визначення показань для призначення еритропоетину в післягеморагічному періоді хворим на виразкові гастродуоденальні кровотечі / Мунтян С.О., Васильченко В.В. – Київ, 2005), затверджений МОЗ України у 2005 році.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи та її структурна побудова належить науковому керівнику – завідувачу кафедри хірургічних хвороб ДДМА, доктору мед. наук, професору Мунтяну Сергію Олексійовичу та дисертанту. Здобувач разом із науковим керівником визначив методичні підходи для вирішення поставленої мети та завдань дослідження. Дисертант спільно з лікарями-хірургами 2-го хірургічного відділення клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська брав участь у консервативному та оперативному лікуванні хворих на ВГДК. Лабораторні дослідження проводилися за участю дисертанта на базі клінічної лабораторії КОШМД м.Дніпропетровська та дорожньої клінічної лікарні на ст. Дніпропетровськ, де хворі знаходилися на лікуванні, та у ЦНДЛ ДДМА.

Дисертантом самостійно виконувалось моделювання крововтрати при виконанні експериментального дослідження, набір та обробка цитологічного і морфологічного матеріалу.

Дисертантом самостійно поведений аналіз одержаних результатів, їх статистичну обробку, сформульовані висновки і практичні рекомендації. У опублікованих працях дисертанту належить понад 70% ідей, фактичного матеріалу, проведених узагальнень та роботи з їх формування.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації представлені та обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Донецького обласного наукового товариства хірургів “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк – Маріуполь, 2005 р.); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харків, 2006 р.); третій всеукраїнській морфологічній науковій конференції “Карповські читання” (Дніпропетровськ, 2006 р.); першій всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004 р.); засіданні обласної спілки хірургів Дніпропетровської області (2006 р.).

Публікації результатів дослідження. Основні матеріали дисертації опубліковані у 9 наукових працях, із яких 7 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України, самостійно опубліковано 2 роботи. За результатами досліджень отриманий деклараційний патент на корисну модель (Пат. № 13942 Україна, Кл. G01N33/48, G01N33/50 Спосіб лікування післягеморагічної анемії / В.В.Васильченко, С.О.Мунтян (Україна); - №200510971; Заявл.21.11.2005; Опубл. 17.04.2006, Бюл.№4).

Обсяг дисертації та її структура. Робота оформлена на 176 сторінках друкованого тексту, з яких саме текстова частина роботи займає 154 сторінок, а також містить 25 таблиці і 59 рисунків. Структура роботи загальновизнана і включає вступ, огляд літератури, чотири розділи основної частини та розділ узагальнень одержаних результатів, загальні висновки, практичні рекомендації та бібліографічний список, до якого входить 261 джерело.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. З метою вивчення впливу різної за обсягом крововтрати на еритропоетичну активність червоного кісткового мозку та ефективності застосування рекомбінантного еритропоетину у постгеморагічному періоді нами було проведено експериментальне дослідження. В експерименті використовували 310 безпородних статевозрілих щурів масою 180-230 грамів, яких піддавали крововтраті. Моделювали підгостру за темпом кровотечу ексфузією крові у три етапи з інтервалом у одну, півтори та дві години, відповідно, при крововтраті легкого, середнього та важкого ступеня. Тварин наркотизували внутрішньоочеревинним введенням тіопенталу натрію у дозі 40-50 мг/кг. Ексфузію крові виконували з хвостової артерії через катетер. Тварини були розподілені на шість груп по 50 щурів у кожній. Контрольну групу склали 10 інтактних щурів. У першу, третю та п’яту групу увійшли щури, відповідно, із крововтратою легкого (1,5 мл – до 20% ОЦК), середнього (3,0 мл – 21-30% ОЦК) та важкого (4,5 мл – 31-40% ОЦК) ступеня. Другу, четверту та шосту групи склали тварини з аналогічним обсягом крововтрати, яким підшкірно вводили рекомбінантний еритропоетин (Вепокс, виробництво Індії) у дозі 100 МО. Заповнення крововтрати проводили внутрішньочеревинним введенням 0,9% розчину натрію хлориду та рефортаном. На 1-у, 3-ю, 7-у, 14-у та 21-у добу одразу після виведення щурів з експерименту, яке здійснювали під ефірним наркозом, виготовляли гістологічні препарати.

Для морфологічного аналізу червоного кісткового мозку проводили вивчення біоптатів і відбитків, що були взяті із стегнової кістки щурів. Гістологічні препарати виготовляли після фіксації у рідині ценкерформолу, обробки мурав’їною кислотою і цитратом натрію з подальшим зневодненням тканини в етанолі та хлороформі. Гістологічні парафінові зрізи завтовшки 7 мкм фарбували гематоксиліном-еозином. Відбитки червоного кісткового мозку фарбували азуром II і еозином.

Кількісну морфологічну оцінку еритропоетичної активності проводили при вивченні таких параметрів: у препаратах червоного кісткового мозку – кількісної щільності еритропоетичних клітин (КЩЕК, Ч105/мм3), відносної кількості еритробластичних острівців у стані реконструкції (ВКЕО, %); у відбитках червоного кісткового мозку – відносної кількості еритробластів з мікроядрами (ВКЕМ, %), мітотичного індексу еритропоетичних клітин (МІЕК, %), відносної кількості ретикулоцитів у складі еритропоетичних клітин (ВКР, Ч10-2 %).

До дослідження було залучено 130 хворих на ВГДК, які знаходились на стаціонарному лікуванні у клінічному об’єднанні швидкої медичної допомоги м.Дніпропетровська та дорожній клінічній лікарні на ст.Дніпропетровськ у 2004 – 2006 рр. Серед досліджуваного контингенту хворих було 105 (80,8%) чоловіків та 25 (19,2%) жінок. Середній вік хворих склав 50,1 років – найстаршому було 77 років, наймолодшому 17.

Користувались класифікацією ступеня крововтрати за П.Г.Брюсовим (1998) з виділенням легкого (до 20% ОЦК), середнього (21-30% ОЦК), важкого (31-40% ОЦК) та украй важкого (більше 40% ОЦК) ступеня. Крововтрата легкого ступеня при надходженні до стаціонару була у 26 (20,0%) хворих, середнього – у 39 (30,0%), важкого – у 35 (26,9%) та украй важкого – у 30 (23,1%).

Для визначення об’єму крововтрати використовували загальноприйняту формулу Moore: V=Pq((Ht1-Ht2)/Ht1), де V - обсяг крововтрати у мілілітрах, P – маса тіла хворого у кілограмах, q - емпіричне число, яке відображає кількість крові у кілограмі маси тіла (70 мл для чоловіків і 65 мл для жінок), Ht1 - гематокрит у нормі (45 - для чоловіків, 42 – для жінок), Ht2 - гематокрит хворого через 12-24 годин від початку кровотечі.

При дослідженні анамнестичних даних було виявлено, що переважна більшість пацієнтів (79,2%) надійшли до стаціонару протягом першої та другої доби від початку ВГДК. У більшості випадків (48%) епізод ВГДК став першим симптомом захворювання.

У 96 (73,8%) (1 – гостра виразка) випадках джерелом кровотечі була виразка цибулини 12-палої кишки. У 30 (23,1%) (8 – гостра виразка) хворих виразка, яка кровоточила, знаходилася у шлунку. Джерелом кровотечі у 4 (3,1%) хворих була пептична виразка гастроентероанастомозу.

При аналізі залежності виникнення рецидивів ВГДК від локалізації джерела кровотечі та його ендоскопічної характеристики за Forrest було виявлено, що найбільш частіше рецидиви виникали при локалізації дефекту на задній стінці цибулини 12-палої кишки та з наявністю тромбу у кратері виразки – 20,0% усіх спостережень.

З усіх обстежених хворих у 46 (35,4%) застосовувалися оперативні засоби лікування. Показаннями до операції у 10 (7,7%) випадках була активна кровотеча, яка не зупинялася за допомогою консервативних засобів, у 36 (27,7%) – рецидив кровотечі у стаціонарі. У більшості випадків (89,1%) застосовувались органозберігаючі та паліативні методи оперативних втручань.

Для оцінки еритропоетичної функції організму у 94 хворих визначали рівень еритропоетину у сироватці крові. Дослідження проводили методом імуноферментного аналізу на 3 – 5 добу постгеморагічного періоду. Використовували тест-системи виробництва фірми BIOMERICA, INC. (виробництво США). Розподіл по групах був здійснений в залежності від ступеня крововтрати. До першої групи увійшли 19 пацієнтів із крововтратою легкого ступеня. Другу склали 20 пацієнтів із крововтратою середнього ступеня. 32 хворих із крововтратою важкого ступеня склали третю групу. До четвертої групи увійшли 23 пацієнта із крововтратою украй важкого ступеня. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб.

Для дослідження впливу рекомбінантного еритропоетину на периферичну ланку еритрону 43 пацієнтам підшкірно вводили препарат Вепокс (Вокхардт, виробництво Індії) у дозі 2000 МО. 20 хворим препарат вводили одноразово та 23 – дворазово. Групою порівняння були 35 пацієнтів, у яких для стимуляції еритропоезу рЕПО не застосовували.

Для оцінки периферичної ланки еритрону визначали кількість еритроцитів, ретикулоцитів у периферичній крові, гематокрит, концентрацію загального гемоглобіну.

Для дослідження функціонального стану еритроцитів використовували еритроцитарні індекси: середній обсяг еритроциту (MCV, фл.), середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН, пг) та середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті (МСНС, г/дл).

Формування та редагування первинної бази досліджених даних та усі види статистичної обробки проводились з використанням електронно-обчислювальної техніки – PC IBM Pentium IV у середовищі Windows XP за допомогою програми Microsoft Excel 2003 (серійний номер ліцензійного продукту № 74017640337790657915).

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення кількісних параметрів еритропоезу у червоному кістковому мозку в постгеморагічному періоді у щурів з крововтратою легкого ступеня показало, що пік стимуляції еритропоетичної активності приходився на третю добу дослідження. У тварин першої групи КЩЕК достовірно збільшувався на 3-тю добу постгеморагічного періоду на 26,7%, а ВКЕМ у 2,1 рази. МІЕК був достовірно вищий на 1-у, 3-тю та 7-у добу, відповідно, у 1,9, 2,6 та 2,1 рази. Достовірних змін такого показника, як ВКР, виявлено не було. ВКЕО достовірно зростав протягом усього досліджуваного періоду: на 1-у добу – в 2,3, на 2-у – в 3,8, на 7-у – в 3,4, на 14-у – в 3,2 та на 21-у – в 2,8 разів.

При введенні рЕПО у тварин другої групи кількісні параметри еритропоетичної активності червоного кісткового мозку не мали тенденції до значних змін, у порівнянні з показниками щурів першої групи, тобто застосування рЕПО при крововтраті легкого ступеня було не надто ефективним. З чого випливає, що використовувати рЕПО у хворих з крововтратою легкого ступеня недоцільно.

При аналізі параметрів еритропоезу у червоному кістковому мозку у щурів третьої групи виявлено достовірне підвищення КЩЕК на 27,9% у 3-ю добу постгеморагічного періоду. ВКР на усіх етапах дослідження був достовірно нижчий параметрів контролю, але відмічалось його зростання з 1-ї до 21-ї доби на 71,7%. ВКЕМ, МІЕК та ВКЕО достовірно зростали протягом усього досліджуваного терміну. Найбільш високі цифри спостерігались на сьому добу: ВКЕМ зростав у 3,3 рази, МІЕК - у 3,1 рази та ВКЕО – у 13 разів, що свідчить про найвищу стимуляцію еритропоезу у цей термін у щурів з крововтратою середнього ступеня.

Застосування рекомбінантного еритропоетину у тварин четвертої групи призводило до значного зростання кількісних параметрів, які досліджувалися, у перший тиждень після введення препарату, особливо у перші три доби, що свідчить про його високу ефективність. Так, введення рЕПО призводило до достовірного збільшення КЩЕК у тварин четвертої групи на 1-у, 3-ю та 7-у добу, відповідно, на 37,5%, 4,1% та 7,7%. Введення рЕПО надавало вираженого протекторного ефекту на еритробласти червоного кісткового мозку, достовірно знижуючи при зрівнянні з показниками третьої групи кількість клітин з мікроядрами на 3-ю добу на 32,4%. МІЕК достовірно зростав на 1-у, 3-ю та 7-у добу постгеморагічного періоду, відповідно, на 124,4%, 43,3% та 18,6%. Далі відбувалось зниження МІЕК: на 14-у добу – на 42,0% та на 21-у – на 46,4%. ВКР достовірно підвищувався у перші три етапи дослідження - на 47,3%, 29,2% та 17,8%. На 1-у добу постгеморагічного періоду відбувалось достовірне зростання ВКЕО у 2,1 рази, на 3-ю добу - на 51,8% та на 7-у – на 16,3%%, на 14-у – на 29,5% та на 21-у – на 33,1%. Таким чином, аналіз показників щурів третьої та четвертої груп свідчив про доцільність використання рЕПО у хворих з крововтратою середнього ступеня у перший тиждень постгеморагічного періоду.

Проведене експериментальне дослідження еритропоетичної активності червоного кісткового мозку у щурів з крововтратою важкого ступеня показало, що пік стимуляції еритропоезу у тварин п’ятої групи приходився на пізні строки досліджуваного періоду – на 14-у та 21-добу. На ранніх етапах дослідження не відбувалося значного зростання параметрів, що свідчило про пригнічення еритропоезу у цей термін. Так, у щурів зазначеної групи КЩЕК достовірно зростав на 14-у добу на 24,6%. Достовірно високе підвищення ВКЕМ відбувалося протягом 3 – 21-ої доби постгеморагічного періоду, який поступово зростав на 7-у добу - у 3,6 рази та поступово знижався до 21-ї доби – на 19,4%. МІЕК достовірно зростав на 7-у добу – в 2,7 рази. ВКР протягом усього досліджуваного періоду був достовірно нижчим показників контрольної групи. Відмічалось його повільне зростання з 3-ї до 21-ї доби на 75%. Зростання ВКЕО на 1 – 3-ю добу практично не відбувалось, а починалось з сьомої доби (у 3 рази), поступово достовірно підвищуючись до 21-ї доби у 10 разів.

Використання рЕПО у щурів шостої групи призводило до значного стрибка зростання показників, що свідчило про високу ефективність препарату при його введенні тваринам з важкою за ступенем крововтратою. Так, застосування рЕПО призводило до значного підвищення КЩЕК на 1-у, 3-ю та 7-у добу досліджуваного періоду, відповідно, на 45,1%, 45,7% та 27,0%. Достовірне зниження ВКЕМ відбувалось з 3-ї по 14-у добу, відповідно, на 35,4%, 31,4% та 40,0%. МІЕК на 1-у добу дослідження зростав у 2,9 рази, на 3-ю – на 60,5%, на 7-у – на 26,7%. На 14-у та 21-у добу, навпаки, відбувалось зниження мітотичного індексу, відповідно, на 27,7% та 31,6%. ВКР на 1-у добу достовірно підвищувався на 51,8%, на 3-ю – на 103,6% та на 7-у – на 70,0%. При використанні рЕПО пік підвищення ВКЕО приходився на 3-ю та 7-у добу досліджуваного періоду – ВКЕО достовірно зростала в 4,7 та 5,9 разів, відповідно. Таким чином, вивчення параметрів еритропоетичної активності червоного кісткового мозку щурів п’ятої та шостої груп показало, що рЕПО доцільно призначати хворим з крововтратою важкого ступеня в перші два тижня постгеморагічного періоду.

Визначення вмісту еритропоетину в сироватці крові хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі не виявило достовірних змін параметрів у групах відносно контролю. Показники в групах хворих коливалися в дуже широких межах - від 3,64 до 260,73 мОд/мл, та також достовірно не відрізнялись між собою (табл. 1).

Таблиця 1

Вміст еритропоетину в сироватці крові в залежності від ступеня крововтрати

Показник | Контроль | Ступінь крововтрати

Легкий | Середній | Важкий | Украй важкий

N=15 | N=19 | N=20 | N=32 | N=23

Еритропоетин,

мОд/мл | M±m | 23,31±

3,13 | 34,08±

12,35 | 59,42±

31,36 | 65,88±

46,41 | 42,77±

20,82

З наведених даних випливає, що чіткої залежності продукції еритропоетину від обсягу крововтрати немає.

Враховуючи це, ми виділили чотири типи реагування еритропоезу на крововтрату в залежності від вмісту еритропоетину у сироватці крові: ареактивний або “німий” – вміст ендогенного ЕПО до 30 мОд/мл – у межах нормальних показників здорової людини (за даними контрольної групи та даними літератури), гіпореактивний – незначне підвищення рівня сироваткового ЕПО – від 30,01 до 50 мОд/мл, реактивний – високий вміст ЕПО (у межах 50,01 – 100мОд/мл) та гіперреактивний – надвисокий (більше 100 мОд/мл ) вміст ЕПО у сироватці крові.

Проведений аналіз визначення продукції ЕПО показав, що більш ніж у половини хворих (51,1%) із крововтратою понад 20% ОЦК вміст ЕПО змінювався неадекватно обсягу крововтрати (до 50 мОд/мл), тобто виникало пригнічення еритропоетичної функції (табл. 2).

Доля даної категорії пацієнтів збільшувалася при зростанні обсягу крововтрати. Так, серед хворих з крововтратою середнього ступеня доля хворих з ареактивним та гіпореактивним типом реагування еритропоезу складала 55,0%, з крововтратою важкого та украй важкого ступеня – 62,5% та 73,9%, відповідно, що свідчить про збільшення кількості випадків з виникненням пригнічення еритропоетичної функції організму при зростанні обсягу крововтрати серед хворих на ВГДК.

Також виявлено, що у переважної більшості хворих із рецидивом ВГДК (78,8%) при крововтраті понад 20% ОЦК був ареактивний чи гіпореактивний тип реагування еритропоезу на крововтрату. Доля цих типів зростала при збільшенні обсягу крововтрати: 57,1%, 75,0% та 92,8%, відповідно, для крововтрати середнього, важкого та украй важкого ступеня. З чого випливає, що рецидивні ВГДК при крововтраті понад 20% ОЦК є групою ризику виникнення пригнічення еритропоезу в постгеморагічному періоді. Особливо це стосується хворих із крововтратою важкого та украй важкого ступеня.

Таблиця 2

Розподіл хворих в залежності від ступеня крововтрати та типу реагування еритропоезу на крововтрату

Ступінь

крововтрати | Тип реагування еритропоезу на крововтрату |

Усього

Ареактивний

N=31 | Гіпореактивний

N=33 | Реактив

ний

N=20 | Гіперреактивний

N=10

Легкий | 7 | 9 | 3 | - | 19

Середній

Рецидивна кровотеча | 5

1 | 6

3 | 7

3 | 2

- |

20

Важкий

Рецидивна кровотеча | 12

5 | 8

4 | 5

2 | 7

1 |

32

Украй важкий

Рецидивна кровотеча |

7

5 |

10

8 |

5

1 |

1

- |

23

Проведений аналіз кількості ретикулоцитів у периферичній крові у хворих на ВГДК показав, що зміна цього показника не залежить від обсягу крововтрати. Так, показники у групах достовірно не відрізнялися між собою та при зрівнянні з параметрами контрольної групи (табл. 3).

Таблиця 3

Залежність кількості ретикулоцитів (‰) у периферичній крові від обсягу крововтрати

Доба постгеморагічного періоду | Контроль

N=15 | Ступінь крововтрати

Легкий

N=19 | Середній

N=20 | Важкий

N=32 | Украй важкий

N=23

Третя | 10,93 ±

2,74 |

12,74±4,51 |

19,45±5,90 | 19,25±9,06 | 17,00±5,39

Шоста |

15,21±5,06 |

21,10±7,52 | 20,31±8,58 | 17,48±6,37

Примітка: - середні величини, що достовірно (р<0,05) відрізняються від показників контрольної групи.

При аналізі залежності кількості ретикулоцитів у периферичній крові від вмісту ЕПО виявлений великий ступінь прямого корелятивного взаємозв’язку між цими параметрами – r=0,89 та r=0,86 на 3-ю та 6-у добу постгеморагічного періоду, відповідно. Виявлено, що при зростанні вмісту ендогенного ЕПО достовірно збільшувалась кількість ретикулоцитів у периферичній крові (рис.1). Вищенаведені дані свідчать, що застосування рЕПО у першу чергу показано хворим із пригніченням еритропоезу в постгеморагічному періоді. Для виявлення наведеної категорії пацієнтів потрібно визначати вміст ЕПО в сироватці крові у хворих, які надійшли у стаціонар з крововтратою середнього, важкого та украй важкого ступеня, а також у пацієнтів, у яких виник рецидив кровотечі з гастродуоденальної виразки, з приводу якого вони були прооперовані. Визначення ареактивного або гіпореактивного типу реагування еритропоезу на крововтрату є показанням для призначення рЕПО для стимуляції еритропоетичної активності кровотворних органів у хворих з крововтратою понад 20% ОЦК. Виявлення груп хворих з неадекватним обсягу крововтрати вмістом ЕПО дозволяє обґрунтувати доцільність використання препарату та обмежити його зайві витрати у хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі. Якщо визначити вміст ендогенного ЕПО неможливо, при визначенні показань для призначення рЕПО доцільно орієнтуватись на вміст ретикулоцитів у периферичній крові, враховуючи виявлений корелятивний взаємозв’язок між цими показниками. У проведеному дослідженні у хворих з гіпореактивним та реактивним типами реагування еритропоезу у периферичній крові на третю добу постгеморагічного періоду визначено 14,39±2,30‰ та 23,50±2,80‰ ретикулоцитів, відповідно. Тому граничним значенням кількості ретикулоцитів у периферичній крові при визначенні показань для призначення рЕПО пропонуємо вважати 20‰.

Рис. 1. Динаміка зміни кількості ретикулоцитів у постгеморагічному періоді у хворих на ВГДК в залежності від типу реагування еритропоезу на крововтрату

Згідно з наведеними вище показаннями для стимуляції еритропоетичної функції хворим на виразкові гастродуоденальні кровотечі вводили рЕПО (ВЕПОКС 2000, Wockhardt, виробництво Індії). 20 пацієнтам препарат вводили одноразово у дозі 2000 МО на шосту добу постгеморагічного періоду після дослідження вмісту еритропоетину в сироватці крові, визначення обсягу крововтрати понад 20% ОЦК та типу реагування еритропоезу на крововтрату. 23 хворим рЕПО вводили дворазово по 2000 МО на третю та шосту добу постгеморагічного періоду, орієнтуючись на кількість ретикулоцитів у периферичній крові.

Аналіз використання рЕПО з ареактивним типом реагування еритропоезу на крововтрату показав, що через три доби після введення препарату кількість ретикулоцитів достовірно (р < 0,05) зростала на 42,3%, кількість еритроцитів – на 6,7% та гематокриту – на 6,7%. При застосуванні рЕПО у пацієнтів з гіпореактивним типом реагування еритропоезу з крововтратою понад 20% ОЦК також відбувалось зростання кількісних показників периферичної ланки еритрону. Так, кількість ретикулоцитів достовірно (р < 0,05) зростала на 38,1%, кількість еритроцитів – на 6,0%. Також відбувалось збільшення гематокриту на 6,4%. При аналізі показників, що вивчалися у хворих з виявленою низькою кількістю ретикулоцитів при дворазовому введенні рЕПО, виявлене достовірне зростання кількості ретикулоцитів у периферичній крові на 44,3% та 71,3% через три та шість діб з початку стимуляції еритропоезу рЕПО, відповідно. Також відмічалося достовірне зростання кількості еритроцитів та гематокриту з третьої по дев’яту добу постгеморагічного періоду, відповідно, на 10,4% та 8,9%.

У хворих, яким не вводили рЕПО, змін показників периферичної ланки еритрону у аналогічний досліджуваний термін виявлено не було.

Таким чином, слід зазначити, що застосування рЕПО у постгеморагічному періоді у хворих на ВГДК надавало бажаного ефекту, що виявлялося у значному прирості кількості ретикулоцитів у периферичній крові. 18 хворим з крововтратою середнього та важкого ступеня, яким дворазово вводили рЕПО, після другої доби постгеморагічного періоду еритроцитарну масу не переливали. 5 пацієнтам з крововтратою украй важкого ступеня, починаючи з третьої доби було перелито 1740 мл еритроцитарної маси, що складає 348 мл на одного хворого. Серед пацієнтів, у яких стимуляцію еритропоезу не застосовували, починаючи з третьої доби постгеморагічного періоду 11 хворим з крововтратою важкого ступеня та 17 – украй важкого для лікування постгеморагічної анемії було перелито 1870 мл та 8160 мл еритроцитарної маси – в середньому по 170 мл та 480 мл на одного пацієнта, відповідно. У хворих з крововтратою середнього ступеня пізніше другої доби постгеморагічного періоду трансфузій еритроцитарної маси не застосовували.

Таким чином, у хворих, яким дворазово вводили рЕПО, починаючи з третьої доби постгеморагічного періоду, відмічалося деяке зменшення обсягу перелитої еритроцитарної маси при порівнянні з групою пацієнтів без стимуляції еритропоезу – на 170 мл і 132 мл в середньому на одного хворого, відповідно, при крововтраті важкого та украй важкого ступеня.

Орієнтація на загальноклінічні дані дозволяє як можна раніше розпочати стимуляцію еритропоезу (на третю добу постгеморагічного періоду) та скоротити затрати на коштовне лабораторне дослідження вмісту ЕПО у сироватці крові. Тим паче, що інфраструктура більшості лікувальних установ не дозволяє здійснювати подібні дослідження. Однак, стимуляція еритропоезу рЕПО раніше третьої доби після зупинки кровотечі, коли продовжується аутогемодилюція та триває заповнення дефіциту ОЦК, недоцільна, так як вміст ендогенного ЕПО та кількості ретикулоцитів у периферичній крові не відображують реальної еритропоетичної активності організму.

При високому ризику рецидиву кровотечі рЕПО застосовувати недоцільно, так як при виникненні даної клінічної ситуації використання цього препарату буде зайвим та неефективним. Застосування рЕПО обґрунтовано при упевненості хірурга у стабільності гемостазу в кратері виразки. Ця теза ще раз підтверджує факт про недоцільність використання рЕПО у перші дві доби постгеморагічного періоду, тобто в строки найбільш ймовірного виникнення рецидиву гастродуоденальної кровотечі.

З метою визначення характеру постгеморагічної анемії та порушень гемоглобінутворюючої функції нами був проведений аналіз еритроцитарних індексів при ВГДК, котрий показав, що такий показник, як середній обсяг еритроциту (МСV), достовірно не змінювався протягом усього постгеморагічного періоду у хворих з різною за об’ємом крововтратою. МСV дещо зменшувався при зростанні обсягу крововтрати на першу добу постгеморагічного періоду, але залишався стабільним протягом усього дослідження і не виходив за межі нормальних показників. З цього випливає, що крововтрата не впливає на МСV і постгеморагічна анемія у хворих на ВГДК може бути розцінена як нормоцитарна.

Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН) на першу добу постгеморагічного періоду зменшувався при підвищенні об’єму крововтрати. У хворих з крововтратою легкого ступеня протягом дослідження МСН залишався стабільно високим. Зазначений параметр у пацієнтів з крововтратою середнього, важкого та украй важкого ступеня був стабільно низьким на третю та шосту добу постгеморагічного періоду та наближався до нижньої межі норми. Наведені дані свідчать про те, що у хворих на ВГДК постгеморагічна анемія при крововтраті понад 20% ОЦК є гіпохромною.

Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС) також мала тенденцію до достовірного зниження при зростанні об’єму крововтрати на першу добу постгеморагічного періоду. МСНС практично не змінювалася та залишалася у межах показників здорової людини протягом усього постгеморагічного періоду у пацієнтів на ВГДК з крововтратою легкого ступеня. У пацієнтів з крововтратою середнього, важкого та украй важкого ступеня МСНС була нижче нормальних показників на усіх етапах дослідження. Наведені дані свідчать про порушення процесу гемоглобінутворення в еритроцитах у хворих із крововтратою понад 20% ОЦК.

Таким чином, аналіз еритроцитарних індексів при ВГДК ще раз підтвердив тезу, яка оговорюється у багатьох наукових працях (Барон Ж.-Ф., 1999; Домрачов С.А., 2004; Шандер А.,1999; Goldberg M.A., 1999; Hдgg O., 1999; Sunder-Plassman G., Horl W.H., 1999), що для більш ефективного використання рЕПО при лікуванні постгеморагічної анемії до комплексу медикаментозних заходів повинні включатися препарати заліза. Загальновизнана гемостимулююча терапія з включенням у комплекс заліза створює умови для підвищеного гемоглобінутворення та запобігає гіпохромії у той час, коли рекомбінантний еритропоетин стимулює підвищення кількості клітин периферичної ланки еритрону із більш активним використанням сироваткового заліза.

Таким чином, включення рЕПО до складу гемостимулюючої терапії при ВГДК з крововтратою понад 20% ОЦК є доцільним і ефективним та дозволяє прискорити процеси еритропоезу в постгеморагічному періоді, якнайшвидше відновити показники еритроцитарної ланки, зменшити обсяг трансфузій донорської еритроцитарної маси, знизити вірогідність виникнення різних негативних наслідків, які пов’язані з переливанням алогенної крові та наявністю постгеморагічної анемії.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішена важлива клінічна задача лікування анемії, яка виникає внаслідок кровотечі із виразки, та корегування порушень еритропоезу у хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі шляхом обґрунтованого включення рекомбінантного еритропоетину в програму гемостимулюючої терапії в постгеморагічному періоді.

1. У щурів з крововтратою легкого ступеня пік еритропоетичної активності червоного кісткового мозку приходився на третю добу постгеморагічного періоду, з крововтратою середнього та важкого ступеня – на сьому добу та третій тиждень дослідження, відповідно. Використання рЕПО у щурів при середній та важкій крововтраті надавало значного еритропоетичного ефекту у перші 3 доби після введення препарату. При введенні рЕПО щурам з крововтратою легкого ступеня суттєвої стимуляції еритропоезу не відбувалося.

2. Продукція ЕПО залежить від індивідуальних особливостей організму хворого. Запропоновано чотири типи реагування еритропоезу на крововтрату: ареактивний або “німий” (вміст ЕПО до 30 мОд/мл – у межах показників здорової людини), гіпореактивний (незначне підвищення рівня ЕПО – від 30,01 до 50 мОд/мл), реактивний (високий вміст ЕПО – від 50,01 до 100 мОд/мл) та гіперреактивний (вміст ЕПО більше 100 мОд/мл ).

3. Зростання обсягу крововтрати призводить до збільшення випадків з пригніченням еритропоезу. Рецидиви виразкових гастродуоденальних кровотеч у 78,8% хворих супроводжуються ареактивним чи гіпореактивним типами реагування еритропоезу на крововтрату.

4. Використання малих доз рЕПО доцільно та ефективно при ареактивному та гіпореактивному типі реагування еритропоезу на крововтрату, що проявлялося у значному підвищенні рівня ретикулоцитів через три доби після введення препарату на 42,3% та 38,1%, відповідно. При дворазовому введенні рЕПО через шість діб з початку стимуляції еритропоезу кількість ретикулоцитів у периферичній крові зростала на 71,3%.

5. У хворих з крововтратою легкого ступеня показники еритроцитарних індексів залишаються стабільними, що свідчить про відсутність функціонального навантаження на еритроцит у пацієнтів цієї групи. Середній вміст та середня концентрація гемоглобіну в еритроциті знижується у хворих з крововтратою понад 20%, що свідчить про наявність гіпохромної анемії та порушення гемоглобінутворюючої функції.

6. Виявлення груп хворих з неадекватним обсягу крововтрати вмістом ЕПО або кількістю ретикулоцитів та подальшою стимуляцією еритропоезу рЕПО призводить до скорішого відновлення показників еритроцитарної ланки та зменшення обсягу трансфузій алогенної еритроцитарної маси в постгеморагічному періоді. Це дозволяє знизити вірогідність виникнення різних негативних наслідків, які пов’язані з переливанням крові та гіпоксією органів і тканин при наявності постгеморагічної анемії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі з крововтратою понад 20% ОЦК на третю добу постгеморагічного періоду потрібно визначати вміст еритропоетину в сироватці крові. При неспроможності визначити вміст ендогенного ЕПО слід орієнтуватись на кількість ретикулоцитів у периферичній крові.

2. Виявлення ареактивного або гіпореактивного типу реагування еритропоезу на крововтрату (вміст ендогенного ЕПО менше 50 мОд/мл, або кількість ретикулоцитів нижче 20‰) є підставою для призначення малих доз рекомбінантного еритропоетину у хворих на виразкові гастродуоденальні кровотечі при крововтраті понад 20% ОЦК. Стимуляцію еритропоезу доцільно розпочинати на третю добу постгеморагічного періоду. Препарат потрібно вводити підшкірно у дозі 2000 МО на 3-ю та 6-у добу хворим з крововтратою середнього та на 3-ю, 6-у, 9-у та 12-у добу пацієнтам з крововтратою важкого ступеня.

3. Для більш ефективного використання в якості стимулятора еритропоезу рекомбінантного еритропоетину до комплексу гемостимулюючої терапії повинні включатися препарати заліза.

4. При високому ризику виникнення рецидиву кровотечі рЕПО застосовувати недоцільно. Застосування рЕПО обґрунтовано при упевненості хірурга у стабільності гемостазу в кратері виразки.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мунтян С.О, Васильченко В.В. Реагування еритропоезу на крововтрату завдяки продукції еритропоетину при виразкових гастродуоденальних кровотечах при їх зупинці консервативним та оперативним шляхом // Медичні перспективи.-2005.- Т.10, №3.- С.19-22.

Дисертант