МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ЯРМУЛА КОСТЯНТИН АНТОНОВИЧ

УДК 616.71-077.234-057:[615.838.7+615.849.19

ЗАСТОСУВАННЯ ПЕЛОВІТУ І ГІДРОЛАЗЕРНОЇ ТЕРАПІЇ В КОРЕКЦІЇ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗМІН КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У РОБІТНИКІВ ПРОМИСЛОВИХ ПІДПРИЄМСТВ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики Одеського державного медичного університету МОЗ України

Науковий

керівник: доктор медичних наук, професор,

ІГНАТЬЄВ Олександр Михайлович,

завідувач кафедри професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики Одеського державного медичного університету;

Офіційні

опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

БОГАТИРЬОВА Тетяна Вікторівна,

головний науковий співробітник клінічного відділу

Українського НДІ медичної реабілітації та курортології

МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

МАКОЛІНЕЦЬ Василь Іванович,

керівник відділу консервативного лікування та реабілітації Інституту патології хребта та суглобів ім.. проф.. М.І. Ситенка АМН України

Провідна

установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра

фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист відбудеться “26” квітня 2007 року о 14 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 при Українському НДІ медичної реабілітації та курортології (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6).

Автореферат розісланий “24” березня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Деструктивно-дистрофічні захворювання опорно-рухової системи є однією з найбільш актуальних проблем в сучасній медичній науці у зв'язку з їх значною поширеністю, перебігом, який безперервно прогресує, що приводить до погіршення якості життя і часто – інвалідизації (Гайко Г. В., 1997; Беневоленська Л.І., 1998; Корж М.О., 2002; Поворознюк В.В., 2005).

Істотною і загальною стороною патогенезу деструктивно-дистрофічних хвороб кісткової системи є розвиток метаболічних і структурно-функціональних змін в кістковій тканині, що приводять до формування остеопенії і остеопорозу (ОП), – системного або локального захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси і мікропорушеннями архітектоніки кісткової тканини, які приводять до значного підвищення крихкості кісток з подальшим зростанням ризику переломів (Франке Ю., Рунге, Г., 1995; Рожинська Л.Я., Насонов Е.Л., 2001).

Остеопороз являє серйозну медико-соціальну проблему як у всьому світі, так і в Україні, у зв'язку з високою частотою виявлення його не тільки серед літніх людей, але і в осіб працездатного віку (Беневоленська Л.І., 1998; Корж М.О., 2002). Ризик виникнення переломів на фоні остеопорозу мають приблизно 4,7 млн. чоловік або 10,7населення України (Поворознюк В.В., 2005).

Широке розповсюдження цього патологічного стану пов'язують з факторами ризику, сформованими способом життя, особливостями харчування, різними захворюваннями, прийомом деяких лікарських препаратів, умовами трудової діяльності. Разом з тим, механізм розвитку ОП на фоні дії чинників виробничого середовища вивчений недостатньо. Згідно сучасним уявленням про цю проблему, остеопенічний синдром, що швидко розвивається в умовах виробничої діяльності, є відповіддю на стресовий фактор, в якості якого можуть виступати вібрація, шум, гіпокінезія та інші негативні виробничі чинники (Ігнатьєв О.М., 2001). Адаптація організму до дії цих екстремальних факторів пов'язана з перебудовою діяльності його регуляторних систем, яка набуває форми фізіологічних або патофізіологічних реакцій. В останньому ж випадку неминуче виникають патологічні порушення з боку багатьох органів і систем, в першу чергу вегетативної нервової системи, а також периферичного кровообігу, мінерального обміну, внаслідок чого відбувається порушення процесів кісткового ремоделювання з подальшим розвитком остеопенії та остеопорозу (Баєвський Р. М., Берсеньова А. П., 2000).

Для лікування хворих остеопорозом застосовується широкий арсенал антирезорбтивних препаратів і таких, що стимулюють кісткоутворення, проте тривалість лікування і його висока вартість, наявність побічної дії препаратів значною мірою ускладнюють завдання ефективної терапії цієї патології (Дєдух Н.В., 1999; Беневоленська Л.І., 2000; Богатирьова Т.В., Ігнатьєв О.М., 2002). Крім того, у тяжких випадках остеопорозу часто спостерігається недостатня ефективність терапії, не вдається добитися зворотного розвитку захворювання, запобігти ускладненням і інвалідизації. У зв'язку з цим важливим завданням є раннє виявлення осіб, які швидко втрачають кісткову масу, проведення ефективних реабілітаційних і профілактичних заходів, направлених на запобігання розвитку остеопенічного синдрому.

Враховуючи складність патогенезу і поліморфізм клінічних проявів структурно-функціональних порушень кісткової тканини, необхідно проводити терапію, здатну позитивно впливати на найбільш важливі патогенетичні ланки. Такий багатогранний, характер дії мають природні і преформовані лікувальні фізичні чинники (Улащик В.С., Бабов К.Д., 1997; Маколінець В.І., 2002; Каладзе М.М., 2003). Серед них можна виділити низькоінтенсивне лазерне опромінювання (НІЛО), що чинить неспецифічну загальнозміцнювальну дію, впливає на вегетативну регуляцію і здатне запобігти резорбції кісткової тканини (Самосюк І.3., Попов В.Д., 1998; Гамалея М.Ф., 1999; Тондій Л.Д., 2004) та препарати лікувальної грязі (пеловіт, пелодекс та ін.), що підвищують адаптаційно-пристосовні можливості організму до умов виробничого середовища (Шмакова І.П., 2000; К.Д. Бабов, Т.А. Золотарьова, 2006). Встановлено нормалізуючий вплив цих лікувальних чинників на стан вегетативної нервової системи, метаболічні процеси в кістковій тканині і в організмі в цілому, а також їх протизапальну, анальгезуючу, репаративну дію (Бабов К.Д., Богатирьова Т.В., 2003).

Разом з тим фізичні чинники практично не застосовувалися для лікування осіб зі структурно-функціональними порушеннями кісткової тканини, що розвинулись внаслідок впливу виробничих чинників. Не визначені доцільність їх застосування у цієї категорії пацієнтів з метою лікування і профілактики остеопорозу, оптимальний підбір параметрів лікувального впливу, необхідність проведення повторних курсів. Саме ці питання обумовили проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР, виконаної на кафедрі професійної патології, клінічної лабораторної і функціональної діагностики Одеського державного медичного університету з 2002 по 2005 рр. (держреєстрація № 0102U006579), присвяченій діагностиці, лікуванню і профілактиці кальцій-дефіцитних станів у працівників промислових підприємств. Фрагменти роботи, що стосуються вивчення впливу гидролазерной терапії і електрофореза пеловіту на структурно-функціональний стан кістково-м'язової системи у осіб зі зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ) виконані безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування та профілактики структурно-функціональних порушень кісткової тканини у працівників промислових підприємств шляхом застосування в комплексному лікуванні поряд з медикаментозною терапією електрофорезу пеловіту і гідролазерної терапії.

Завдання дослідження. 1. Встановити ступінь структурно-функціональних змін кісткової тканини у робітників промислових підприємств залежно від віку і стажу роботи на підставі проведення клініко-функціональних, біохімічних досліджень і ультразвукової денситометрії.

2. Вивчити особливості впливу електрофорезу пеловіту на функціональний стан вегетативної нервової системи, периферичного кровообігу, показники фосфорно-кальцієвого обміну та мінеральної щільності кісткової тканини у працівників промислових підприємств.

3. Встановити характер дії гідролазерної терапії й ефективність її застосування в лікуванні хворих на остеопороз і остеопенію за даними динаміки клініко-функціональних показників, ультразвукової денситометрії і біохімічних досліджень.

4. Оцінити вплив комплексного застосування електрофорезу пеловіту і гідролазерної терапії на показники функціонального стану вегетативної нервової системи, мінерального обміну і мінеральної щільності кісткової тканини у робітників промислових підприємств.

5. На підставі порівняльного аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування визначити ефективність застосованих методів відновлювальної терапії та розробити диференційовані показання до їх використання у робітників промислових підприємств зі структурно-функціональними змінами кісткової тканини.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональні порушення кісткової тканини, що сформувалися під впливом несприятливих виробничих чинників у робітників промислових підприємств.

Предмет дослідження: вплив гідролазерної терапії та електрофорезу пеловіту на функціональний стан вегетативної нервової системи, периферичний кровообіг, мінеральний обмін та мінеральну щільність кісткової тканини у робітників промислових підприємств із структурно-функціональними порушеннями кісткової тканини.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні (реовазографія, електрокардіографія, динамометрія, ультразвукова денситометрія).

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше застосовано комплексний методичний підхід в обстеженні робітників, що працюють під впливом несприятливих виробничих чинників, з використанням досліджень стану вегетативної нервової системи, периферичного кровообігу, мінерального обміну, визначення мінеральної щільності кісткової тканини з метою виявлення ступеня та критеріїв прогнозу розвитку структурно-функціональних порушень кісткової тканини.

Встановлено, що порушення мінерального обміну і зниження мінеральної щільності кісткової тканини в умовах дії несприятливих виробничих чинників (вібрація, шум та ін.) мають місце у 79 % працівників промислових підприємств і виявляються вже у молодому віці, при малому стажі роботи (до 5 років) на фоні порушень з боку вегетативної нервової системи, периферичного кровообігу, а подекуди за відсутності клінічних проявів.

Обґрунтована можливість і доцільність використання показника мінеральної щільності кісткової тканини, отриманого методом ультразвукової денситометрії під час проведення масових медичних профоглядів, як індикатора найбільш ранніх змін в стані кісткової тканини і організму в цілому, що виникають в результаті дії несприятливих виробничих чинників, а також використання цього показника для контролю ефективності лікування (Патент України № 58707 А від 15.08.2003 р.).

Уперше застосовано фізичні лікувальні чинники у відновлювальному лікуванні робітників зі структурно-функціональними порушеннями кісткової тканини. Показано, що розроблений лікувальний комплекс, який включає застосування “Кальцій D3 Нікомед” та електрофорез пеловіту, сприяє суттєвому поліпшенню показників мінерального обміну й подальшому зростанню мінеральної щільності кісткової тканини.

Призначення гідролазерної терапії на фоні прийому “Кальцій D3 Нікомед” приводить не тільки до нормалізації функції вегетативної нервової системи і периферичного кровообігу, але і, внаслідок цього – до покращання процесів кісткового ремоделювання.

Науково обґрунтована і доведена можливість підвищення ефективності корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини завдяки призначенню комплексу лікувальних чинників із включенням електрофорезу пеловіту і гідролазерної терапії, що значною мірою об'єднує їх позитивні сторони, чинить не тільки стабілізуючу дію на стан мінерального обміну, але і сприяє підвищенню мінеральної щільності кісткової тканини. Позитивні зміни в процесах кісткового ремоделювання відбуваються на фоні нормалізації патофізіологічних порушень в діяльності інших органів і систем організму.

На підставі вивчення ефективності застосованих лікувальних комплексів розроблені диференційовані показання до їх призначення для корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини у робітників промислових підприємств.

Розроблена математична прогностична модель визначення ступеня ризику розвитку остеопорозу, яка дозволяє в ході проведення профогляду прогнозувати виникнення остеопорозу у працівників промислових підприємств і підвищити якість медичного обслуговування (Патент України № 16015 від 17.07.2006 р.).

Практичне значення отриманих результатів. Визначено комплекс показників ранньої діагностики і прогнозування патологічної перебудови кісткової тканини у працівників промислових підприємств, що відрізняється високою інформативністю, можливістю застосування під час проведення масових медичних профоглядів.

Результати виконаної роботи дозволили запропонувати для практичної охорони здоров’я диференційовані методики відновлювального лікування деструктивно-дистрофічних захворювань опорно-рухового апарату у робітників промислових підприємств залежно від клініко-функціонального статусу, біохімічних показників кісткового ремоделювання та стану мінеральної щільності кісткової тканини.

Використання комплексного лікування забезпечує збереження позитивного результату до 12 місяців і більше у – 39,0 % пацієнтів. Протягом року після проведеного лікування не було виявлено пацієнтів, у яких відбулося зниження мінеральної щільності кісткової тканини, а також не зафіксовано жодного випадку переломів кісток.

Розроблені критерії діагностики структурно-функціональних змін кісткової тканини дозволяють застосовувати їх як в скринінгових дослідженнях, так і для контролю ефективності лікування.

Матеріали дисертації включені в програму навчання студентів, лікарів-курсантів післядипломної підготовки на кафедрі професійної патології, клінічної лабораторної та функціональної діагностики Одеського державного медичного університету.

Запропоновані методи ранньої діагностики, прогнозування і корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини за матеріалами виданих методичних рекомендацій впроваджено в практику роботи Одеського обласного медичного центру, медико-санітарних частин Одеського і Іллічівського морських торговельних портів, Одеського припортового заводу, ряду інших лікувальних закладів Одеси, Іллічівська і Херсона.

Запропонований лікувально-профілактичний комплекс може ефективно застосовуватися як в умовах санаторіїв-профілакторіїв, так і в медико-санітарних частинах промислових підприємств.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, сформульовані ідея, мета та задачі дослідження, самостійно проведений відбір, повне клінічне й інструментальне обстеження пацієнтів, аналіз результатів суб'єктивного, об'єктивного, лабораторного й інструментального досліджень. Здобувачем особисто здійснювався контроль за проведенням курсу гідролазерної терапії, електрофорезу пеловіту та їх комплексного застосування, проводилось динамічне спостереження за станом здоров'я пацієнтів з використанням клінічних, біохімічних й інструментальних досліджень. Самостійно проведена статистична обробка результатів, проаналізовані й узагальнені результати дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Третій міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні інформаційні і електронні технології” (2002 р., Одеса), науково-практичній конференції “Актуальні питання ультразвукової діагностики” (2002 р., Одеса), науково-практичних конференціях з міжнародною участю “Актуальні питання морської медицини” (2003 і 2005 рр., Одеса), V Міжнародній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (2003 р., Київ), XV з'їзді терапевтів України (2004 р., Київ), науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики захворювань внутрішніх органів і кістково-м'язової системи у працівників промислових підприємств" (2006 р., Одеса),.

Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії “Терапевтичні спеціальності” і кафедри професійної патології, клінічної лабораторної і функціональної діагностики Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 8 – в спеціалізованих виданнях ВАК України, 2 патенти України, 1 методичні рекомендації, 6 тез.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків. Фактичні дані наведені в 52 таблицях й ілюстровані 21 рисунком. Список літератури включає 256 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів (227 – кирилицею, 29 – латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилися 186 працівників автотранспортних підприємств Одеського та Іллічівського морських торговельних портів. Всі пацієнти чоловічої статі, у віці від 21 до 60 років. За фахом вони були машиністами портових і мостових кранів (28), трактористами (14), екскаваторниками (12), водіями важких автомобілів (62) і бульдозеристами (16), докерами (54) і за родом своєї діяльності знаходились під впливом дії комплексу несприятливих виробничих чинників (загальна низькочастотна вібрація, шум, статичне зусилля, зорове й емоційне напруження, незручна поза, метеорологічні умови). Професійний стаж варіював від 1 до 30 років. Враховуючи вікову динаміку зміни мінеральної щільності кісткової тканини – стабільний рівень у віці 20-40 років і фізіологічне зниження цього показника після 40 років, всіх обстежених були розподілено за віком на 2 підгрупи: від 21 року до 40 років і від 41 року до 60 років. Крім того, з метою виявлення вираженості несприятливої дії виробничих чинників в залежності від її тривалості були виділені наступні категорії виробничого стажу: менше 5 років, 5-10 років, 11-20 років і більше 20 років.

В якості контрольної групи обстежено 64 працівники даних підприємств чоловічої статі у віці від 22 до 58 років (38,4±0,13), що не мали контакту із шкідливими виробничими чинниками.

Для діагностики кісткових змін в периферичному скелеті застосовували ультразвукову денситометрію з використанням апарату Achilles express (Lunar, США). Вимірювання проводили по п'ятковій кістці. Визначали такі параметри: 1) індекс щільності кістки (Stiffness index), що відображає стан губчастої кісткової тканини обстежуваного відносно її стану у молодих людей у віці 20 років; 2) Т-критерій для порівняння з нормальною піковою кістковою масою; 3) Z-критерій - порівняння з типовими значеннями для даного віку; 4) Age score – індекс щільності кісткової тканини пацієнта в порівнянні з нормальним показником для даної вікової групи.

Про параметри фосфорно-кальцієвого обміну судили за концентрацією загального (Са) й іонізованого (Са2+) кальцію і неорганічного фосфору (Р) в сироватці крові, а також за рівнем їх екскреції з сечею. Визначення цих показників проводили за допомогою загальноприйнятих методик (Камишніков В.С., 2000; Комаров В.Ф., 2001). Визначали також рівень паратгормону (ПТГ) методом твердофазного хемілюмінесцентного імуноаналізу, біохімічні маркери ремоделювання кісткової тканини – активність лужної фосфатази (ЛФ) і вміст остеокальцину (ОК) в сироватці крові. ОК визначали імуноферментним методом за допомогою наборів Nordic Bioscience (Данія).

Крім того, діагностична програма включала оцінку скарг, анамнезу, клінічного статусу. Оцінювали вираженість болю в хребті, кістках і суглобах, чутливість при пальпації паравертебральних точок і остистих відростків за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), стан вегетативної нервової системи шляхом використання спеціальних анкет-опитувальників, обчислення індексу Кердо (Вейн А.М., 1998), аналізу варіабельності серцевого ритму (Баєвський Р.М., 1987), силу кистей методом динамометрії, стан регіонарної гемодинаміки за даними реовазографії. Проводили функціональні проби, що характеризують стан периферичного кровообігу – холодову пробу, пробу “білої плями”, пробу Боголєпова.

На підставі результатів обстеження кожен пацієнт був віднесений до однієї з наступних груп: 1) особи, у яких ще не сформувалися професійні стигми, що свідчать про контакт з виробничими чинниками, відсутні специфічні скарги, дані денситометрії, біохімічні показники знаходяться в нормальних межах, дані функціональних досліджень, тести на місцеву судинну реактивність без відхилень від норми. Таких пацієнтів було 39 (21 %); 2) особи – 147 чоловік (79 %), у яких реєструються помірні порушення периферичного кровообігу, вазоспастичні судинні відповіді на функціональні проби. Робітники цієї групи характеризувалися наявністю порушень МЩКТ за типом остеопенії і остеопорозу, окремих ознак синдрому вегетативної дистонії (СВД). Пацієнти, що склали цю групу, були вибрані для проведення подальших досліджень.

Враховуючи переважні порушення з боку опорно-рухової системи, периферичної нервової системи, розлади реґіонарної гемодинаміки у поєднанні з місцевими вегетативно-трофічними порушеннями у цієї категорії пацієнтів, а також високу терапевтичну ефективність санаторно-курортного лікування при вказаних патологічних відхиленнях (Маколінець В.І., Поливода О.М., 2002), для лікування хворих разом із стандартною терапією остеопенічного синдрому були використані препарат з лікувальної грязі Куяльницького лиману - пеловіт, що діє за типом біогенних стимуляторів, і низькоінтенсивне лазерне опромінювання у поєднанні з гідромасажним впливом.

Пацієнти були розподілені на групи залежно від подальшого способу лікування. Перша група - особи, які отримували тільки базисну профілактичну терапію (дієта, фізичні вправи, додатковий прийом кальцію і вітаміну Д – “Кальцій D3 Нікомед”, по 1 т. 2 рази на добу протягом 12 місяців). Друга група – на фоні базисного профілактичного лікування 10 процедур електрофорезу пеловіту (апарат "Поток-1") на комірцеву зону щодня, тривалість перших 2 - 3 процедур 10 хв., потім 15 - 20 хв. Щільність струму 0, 05 - 0,1 мА/см2. – Третя група – на фоні базисної терапії пацієнтам проводили 10 процедур гідролазерного душу щоденно з використанням водного потоку під тиском 1 – 1,5 атм. і лазерного випромінювання червоного діапазону спектра з довжиною хвилі 632,8 нм і потужністю випромінювання 25-30 мВт при загальній тривалості процедури за сеанс 12 – 15 хвилин. Пацієнтам четвертої групи на додаток до базисної терапії проводили комплексне лікування з призначенням електрофорезу пеловіту і гідролазерної терапії чергово через день за вищезгаданими методиками в кількості 10 процедур кожного виду на курс лікування.

Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні обстеження у багатьох пацієнтів були скарги, які залежали від вираженості патологічного процесу і синдрому, що переважав.

Ведучими були скарги на болі в поперековому і шийному відділах хребта у 89 (47,9пацієнтів, ниючі болі в кістках і суглобах кінцівок – у 72 (38,7 %). Частота вказаних скарг мала тенденцію до зростання після 10—15 років роботи в умовах дії виробничих чинників. У 22,0 % (41 чоловік) робітників основними були скарги на часті головні болі, головним чином після роботи. Спостерігалися дратівливість, стомлюваність, ослаблення пам'яті, поганий сон, нестійкість настрою. У більшості обстежених встановлені вазовегетативні і трофічні зміни: акроціаноз у 58 (31,2 %), акрогіпергідроз у 87 (46,8 %), гіперкератоз долонь, ламкість нігтів у 56 (30,1 %), позитивні проби “білої плями” у 72 (38,7 %), Боголєпова у 76 (40,9 %). Рефлекторні симптоми: біль при рухах у хребті, біль при пальпації паравертебральних точок на люмбальному рівні і симптоми натягнення маніфестували, як правило, після 10 років роботи в умовах дії виробничих чинників. Частота вказаних скарг у обстежених осіб була достовірно вище (р < 0,05) порівняно з пацієнтами контрольної групи. Дослідження функції вегетативної нервової системи за допомогою анкет-опитувальників, розрахунку індексу Кердо й аналізу варіабельності серцевого ритму показали значну поширеність вегетативної дисфункції серед осіб, що працюють під впливом шкідливих виробничих чинників. Виявлено переважання симпатикотонії у 105 (56,3 %) обстежених, переважання парасимпатичного впливу у 56 (30,1 %) і стан ейтонії у 25 (13,4 %) пацієнтів. На цьому фоні виявлено підвищення рівня функціонування серцево-судинної системи у поєднанні з вираженим напруженням центральної вегетативної регуляції кардіоритму. Відображенням перебудови вегетативної регуляції та централізації управління з'явилося зменшення моди і варіаційного розмаху кардіоінтервалів, зростання індексів напруження регуляторних систем, активації підкіркових нервових центрів.

Результати реовазографічного дослідження виявили порушення периферичного кровообігу у значного числа пацієнтів. Більш виражені зміни мали місце на РВГ гомілок. Так, на гомілках реографічний індекс мав відхилення від норми у 87 (46,8±3,6 %), а на передпліччях – у 46 (24,7±3,0 %) досліджуваних. Необхідно відзначити, що у 43 (23,1±3,4 %) на передпліччях і у 84 (45,2±2,4 %) хворих на гомілці зафіксовані зміни тривалості анакротичної фази (АФ) реографічної кривої (подовження – 43,5 %, укорочення – 20,4 %), тривалість катакротичної фази (КФ) змінена на передпліччі у 46 (24,7 %), на гомілці – у 88 (47,3 %) хворих (подовження – 19,9 %, укорочення – 41,9 %), що характеризувало порушення тонусу й еластичності судин кінцівок. Функціонально пов'язаний з цими показниками реографічний коефіцієнт (PК), що дає уявлення про тонус судин, був підвищений у 27 (14,5±3,3 %), знижений у 15 (8,1 %) пацієнтів на передпліччях, на гомілках підвищений у 64 (34,4±2,5 %), знижений у 22 (11,8 %) пацієнтів. Отримані дані свідчать про переважання ангіоспастичних реакцій, які реєструвалися частіше при малій і середній тривалості виробничого стажу (до 20 років), особливо при помірно виражених болях і невеликій їх тривалості. Ангіодистонічні прояви (високий реографічний індекс (РІ), різко виражені додаткові хвилі та ін.) зустрічалися декілька рідше і були характерні для пацієнтів з великим стажем роботи (в основному понад 20 років) в умовах впливу виробничих чинників, при затяжному характері патологічної симптоматики.

За даними ультразвукової денситометрії обстежені були нами розподілені за Т-критерієм на 3 клінічні категорії: з нормальною мінеральною щільністю кісткової тканини, зниженою кістковою масою - остеопенією <-1 SD і з остеопорозом <-2,5 SD.

Серед робітників контрольної групи знижена щільність кісткової тканини зустрічалася у 10 осіб (32,2 %) у віці від 21 до 40 років і у 14 осіб (42,4 %) в старшій віковій групі (41-60 років). Серед працівників промислових підприємств частота зниженої МЩКТ достовірно (р < 0,01) відрізнялася від контролю у всіх вікових групах і складала 83 особи (74,7 %) у віці 21-40 років і 64 особи (85,3 %) у віковій групі 41-60 років, крім того, серед пацієнтів виробничої групи виявлено значно більше випадків остеопорозу. Якщо в контролі у віці 21-40 років відмічено 1 випадок остеопорозу з 31 чоловіка (3,2 %), то в виробничій групі остеопороз виявлений у 8 зі 111 осіб того ж віку (7,2 %). У віці 41-60 років ці показники склали 3 особи з 33 (9,1%) в контрольній і 20 з 75 (26,6 %) – у виробничій групі (р < 0,01).

Достовірне зниження рівня МЩКТ за типом остеопенії мало місце вже у молодих (до 40 років) і найменш стажованих робітників (стаж до 10 років), зокрема при стажі до 5 років. У той же час відзначено, що у працівників вікової групи 21-40 років, що мають 5-річний стаж роботи, рівень МЩКТ достовірно (р < 0,05) нижчий, в порівнянні з особами, що працюють на виробництві 10-20 років. При цьому у робітників зі стажем роботи від 10 до 20 років абсолютні значення МЩКТ у віковій підгрупі 21-40 років реєструються на відносно стабільному рівні в порівнянні з менш стажованими працівниками, але не досягають рівня контрольних показників для даної вікової групи.

Вміст кальцію в крові був статистично достовірно підвищений (2,48±0,02 ммоль/л, р < 0,05) в порівнянні з контрольною групою, при цьому найбільш виражене підвищення рівня кальцію мало місце у робочих молодшої вікової групи (21–40 років), що мали найменший стаж роботи (до 5 років). Надалі зі збільшенням стажу роботи рівень як загального, так й іонізованого кальцію в крові мав тенденцію до зниження. У осіб зі стажем роботи 11-20 років вміст кальцію мало відрізнявся від показників контрольної групи, а у пацієнтів старшого віку при стажі більше 20 років його рівень був достовірно (р < 0,05) нижчим в порівнянні з контролем.

Таблиця 1

Показники мінерального обміну працівників виробничої

і контрольної груп (M±m)

Показник | Виробнича група | Контрольна група

Загальний кальцій (ммоль/л) у сироватці крові | 2,51±0,19* | 2,37±0,10

Іонізований кальцій (ммоль/л) у сироватці крові | 1,31± 0,01* | 1,19±0,03

Кальцій (ммоль/добу) у добовій сечі | 8,42±0,39* | 6,68±0,69

Фосфор (ммоль/л) в сироватці крові | 0,89±0,03 | 0,91±0,01

Лужна фосфатаза, Од/л | 272,21±8,1* | 221,2±2,5

Паратиреоїдний гормон, пг/мл | 38,75±2,84* | 34,89±3,41

Остеокальцин, нг/мл | 6,83±0,57 * | 5,96±0,40

Загальний білок сироватки крові, г/л | 72,4±3,3 | 72,9±3,0

(* - р < 0,05)

Вміст кальцію у добовій сечі також зазнає змін, що пов'язані зі стажем роботи. У молодих і менш стажованих працівників при підвищеному вмісті кальцію в крові виявлено зниження виділення кальцію з сечею, в порівнянні з контрольною групою, на фоні підвищення активності ПТГ. При стажі роботи 11-20 років спостерігалася тенденція до посилення екскреції кальцію, проте отримані результати мало відрізнялися від показників контрольної групи (р > 0,05). У осіб старшої вікової групи, що мають тривалий виробничий стаж (більше 20 років), мало місце більш виражене (р < 0,05) виведення кальцію з сечею, при цьому рівень ПТГ був в межах норми або незначно знижений. Така картина може бути обумовлена більш повною канальцевою реабсорбцією кальцію у молодих робітників у початковий період контакту з виробничими чинниками, що свідчить про наявний дисбаланс в складній системі гормональної регуляції кальцієвого гомеостазу, побудованій за антагоністичним принципом.

Вміст фосфору в сироватці крові був декілька нижчим за показники в контрольній групі, проте різниця не була статистично достовірною (р0,05).

Лужна фосфатаза і рівень остеокальцину у молодих робітників з невеликим виробничим стажем перевищували показники відповідної вікової категорії контрольної групи (р < 0,05). У старшій віковій групі у осіб з великим виробничим стажем ці показники були нижчі порівняно з контролем, хоча відмінність в даному випадку не досягала достовірних величин.

Отримані дані свідчать про інтенсифікацію процесів ремоделювання кісткової тканини у робітників молодого віку в початковий період контакту з виробничими чинниками з деяким переважанням резорбції. У подальшому зі збільшенням виробничого стажу (більше 10 років) відбувається зниження процесів кісткоутворення на фоні посилення резорбції кісткової тканини.

Таким чином, при дії несприятливих факторів виробництва має місце розвиток поліморфних патологічних змін в організмі людини, що включають порушення мінералізації кісткової тканини, зміни з боку хребта, периферичні судинні і вегетативні розлади.

Очевидно, що у відповідь на патогенну дію етіологічного чинника розвиваються саногенетичні процеси. Взаємодія саногенетичних і патогенетичних процесів призводить до зміни функціонального стану організму, що і виявляється у вигляді професійних стигм.

В ході дослідження було виявлено, що під впливом лікування з використанням різних лікувальних чинників спостерігалися позитивні зміни об'єктивних і суб'єктивних даних.

За ступенем знеболювальної дії (болі в хребті і при пальпації остистих відростків хребців) і в порядку його убування лікувальні комплекси можна розподілити таким чином: 4-й комплекс (електрофорез пеловіту і гідролазерна терапія), 3-й комплекс (гідролазерна терапія), 2-й комплекс (електрофорез пеловіту), 1-й комплекс (базисна терапія). Так, показники больового індексу у хребті знижувалися відповідно від 4,2±0,4 до 1,7±0,2 балу (р < 0,001), від 4,0±0,3 до 2,1±0,3 (р < 0,001), від 3,9±0,4 до 2,4 (р < 0,01), від 3,8±0,3 до 3,4±0,2 (р > 0,05). У такому ж порядку використані лікувальні комплекси забезпечували позитивну динаміку відносно остеопоротичної симптоматики (у вигляді болю у кістках).

Оцінюючи вплив різних комплексів на стан вегетативної регуляції і судинної реактивності за даними клінічного обстеження і функціональних проб, слід зазначити найбільш виражений ефект при використанні комплексного впливу і лікування із застосуванням гідролазерної терапії, найменший ефект спостерігався при використанні базисної терапії.

Аналіз симптоматики вегетативних порушень надсегментарного рівня також виявив сприятливі зміни при використанні всіх вибраних видів лікування (рис. 3).

Як видно з поданої діаграми, комплексне лікування та електрофорез пеловіту більш ефективно впливали на нормалізацію сухожилкових рефлексів і зниження судомних явищ у верхніх і нижніх кінцівках. У той же час такі симптоми як слабкість, швидка стомлюваність, пітливість, головний біль зменшувалися більшою мірою під впливом гідролазерної терапії.

Під впливом базисної терапії вираженість (у балах) вегетативної дисфункції зменшилася в 1,2 разу, при використанні електрофорезу пеловіту – в 1,5 разу, гідролазерної терапії – в 1,7 разу, комплексного лікування – в 1,9 разу. Такий же характер мала зміна індексу Кердо – стан ейтонії відмічений у 48 % пацієнтів в результаті застосування комплексної терапії (до лікування – 12,2 %), при використанні окремо електрофорезу пеловіту, гідролазерної і базисної терапії – відповідно у 42,5 % (до лікування – 12,5 %) і 46,4 % (до лікування – 9,8 %) і 21,4 % (до лікування – 12,3 %). Віддзеркаленням нормалізації вегетативної регуляції з'явилося також збільшення моди і варіаційного розмаху кардіоінтервалів, зниження індексу напруження регуляторних систем. Позитивна динаміка вказаних показників спостерігалася при використанні всіх лікувальних методик, проте найбільш значущий результат (p<0,01) отриманий унаслідок застосування комплексної терапії, в 1-й групі (без використання природних і фізичних лікувальних чинників) відмічена лише позитивна тенденція в динаміці середньої тривалості кардіоінтервалів й індексу напруження (р > 0,05) (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників вегетативного тонусу при використанні різних лікувальних комплексів

Група | Період дослідження | Показники

Мо, с | DX, с | А Мо, % | ІН, ум. од.

1 | До лікування | 0,70* | 0,19* | 49* | 184*

Після лікування | 0,71 | 0,19 | 49 | 182

2 | До лікування | 0,68* | 0,20* | 52 | 191*

Після лікування | 0,72** | 0,21 | 46 | 159**

3 | До лікування | 0,69* | 0,19* | 49* | 188*

Після лікування | 0,74** | 0,21** | 46** | 148**

4 | До лікування | 0,70* | 0,18* | 49* | 196*

Після лікування | 0,77** | 0,23** | 44** | 125**

Контроль | 0,83 | 0,29 | 42 | 88

*- p<0,05 в порівнянні з контролем; **- p<0,05 – в порівнянні з показниками до лікування

Найбільш значне поліпшення і відновлення тонусу й еластичності судин на гомілках за даними зміни показників АФ (з 0,152±0,008 до 0,112±0,009; р<0,01), КФ (з 0,700±0,007 до 0,769±0,010; р<0,01), РК (з 17,8±0,7 до 12,7±0,6; р<0,01), поліпшення кровонаповнення за даними РІ (з 0,61±0,04 до 0,97±0,06, р<0,01) відбулося після застосування комплексного лікування. Позитивна динаміка реографічних показників (p < 0,05), проте декілька менша порівняно з комплексним лікуванням, відбувалась унаслідок застосування гідролазерної терапії, судячи з поліпшення реґіонарного кровообігу. Застосування електрофорезу пеловіту і базисної терапії приводило до менш значного (p > 0,05) позитивного ефекту.

На передпліччях динаміка досліджуваних показників, що характеризують периферічний кровообіг, в цілому відповідала такій на гомілках.

Динаміка біохімічних показників, що характеризують процеси ремоделювання кісткової тканини, вказувала на зменшення кісткової резорбції, про що свідчило достовірне зниження екскреції кальцію з сечею, рівня загального й іонізованого кальцію в крові, при цьому початково підвищені показники кісткоутворення (ОК, ЛФ) наблизилися до рівня осіб контрольної групи. Найбільш виражений вплив на динаміку біохімічних показників зчинила комплексна терапія, відбулося зниження екскреції кальцію з сечею з 8,47±0,33 ммоль/доба до 7,13±0,25 ммоль/доба, р < 0,05; вміст загального кальцію в крові змінився з 2,53±0,22 до 2,38±0,07 ммоль/л, р ,05; іонізованого кальцію – з 1,27±0,09 до 1,21±0,02 ммоль/л, р < 0,05. Також ефективним виявилося застосування електрофорезу пеловіту, при цьому вміст кальцію в сечі зменшився з 8,45±0,41 ммоль/доба до 7,23±0,37 ммоль/доба, загального кальцію – з 2,52 ±0,19 ммоль/л до 2,39±0,13 ммоль/л, р<0,05. Використання гідролазерної терапії привело до зниження екскреції кальцію з 8,46±0,33 ммоль/доба до 7,47±0,36 ммоль/доба, р < 0,05; рівні загального й іонізованого кальцію в крові знизилися, проте зміни не були достовірними, р > 0,05. Вміст фосфору в крові в результаті застосування всіх лікувальних методик не зазнав достовірних змін, рівень ПТГ мав тенденцію до зниження і практично зрівнявся з показниками контрольної групи. У четвертій групі спостерігалася позитивна динаміка змін показників кісткового ремоделювання, але вони не досягали рівня достовірності.

За безпосередніми результатами проведеного лікування спостерігалася лише певна тенденція зміни показників МЩКТ. Більшою мірою відмічено зростання індексу жорсткості (stiffness index) під впливом комплексної терапії і електрофорезу пеловіту, менш виражений вплив чинила гідролазерна терапія. Проте у всіх випадках різниця показників до і після лікування не досягала рівня достовірності (p > 0,05).

З метою оцінки ефективності проведених курсів лікування проводили повторні обстеження у віддалені періоди, а саме – через 3, 6 і 12 місяців. Програма повторного обстеження включала оцінку клінічного статусу, проведення функціональних проб і ультразвукової денситометрії.

Як показав аналіз, позитивні результати проведеного лікування зберігалися протягом тривалого часу у більшості пацієнтів. Позитивний ефект від лікування через 12 місяців відзначали 39,0 % пацієнтів – тих, що отримували комплексну терапію, 32,5 % – що лікувалися із застосуванням електрофорезу пеловіту, 22,0 % – унаслідок проведеної гідролазерної терапії і 16 % – після базисного лікування.

Збільшення кісткової маси через 3, 6 і 12 місяців після проведеного лікування було значно вище, ніж безпосередньо після закінчення курсу. У більшості пацієнтів приріст МЩКТ продовжувався протягом півроку після закінчення лікування, потім показники залишалися стабільними або трохи знижувалися до 12-місячного терміну, при цьому вони достовірно (p < 0,05) перевищували відповідні величини, зареєстровані до лікування. Це стосувалося всіх методик з використанням електрофорезу пеловіту і гідролазерної терапії. У пацієнтів, яким було призначено лише базисне лікування, протягом наступного року не зафіксовано жодного випадку зменшення кісткової маси та відзначена позитивна динаміка показників МЩКТ, проте їх зміна не була статистично достовірною (p ,05).

Таким чином, в результаті проведених досліджень виявлені значні зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини у працівників виробничої сфери. Ці зміни формуються вже в початковий період контакту з несприятливими виробничими чинниками і досягають значної вираженості в осіб з великим стажем роботи. Формування остеопенії та остеопорозу відбувається на фоні виражених порушень з боку вегетативної нервової системи і периферичного кровообігу, що є патогенетичною основою порушення процесів кісткового ремоделювання у даної категорії пацієнтів. Запропоновані для ранньої реабілітації працівників виробничої сфери лікувальні комплекси, що включають електрофорез пеловіту, гідролазерну терапію, додатковий прийом препаратів кальцію і вітаміну D, шляхом дії на основні патогенетичні ланки структурно-функціональних порушень кістково-м'язової системи чинили нормалізуючу дію на стан вегетативної нервової системи, трофічні процеси кісткової тканини і призвели до позитивної динаміки показників мінерального обміну, мінеральної щільності кісткової тканини, нормалізації патофізіологічних порушень в діяльності інших органів і систем організму.

ВИСНОВКИ

1. Застосування комплексного методичного підходу в обстеженні робітників промислових підприємств показало, що порушення процесів кісткового ремоделювання відбуваються на фоні функціональних розладів з боку вегетативної нервової системи та периферичного кровообігу, які є основними патогенетичними ланками у розвитку даної патології.

2. Зменшення мінеральної щільності кісткової тканини виявлено в 79 % обстежених робітників. При цьому зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини реєструвалося вже при малому виробничому стажі (5 років), часто випереджаючи розвиток інших клінічних проявів, що дозволяє використовувати ці показники для ранньої діагностики патологічних змін, які формуються під впливом