АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ім. академіка А.П.РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

ДМіТРІЄВ КОСТЯНТИН МИКОЛАЙОВИЧ

УДК:616.714+616.831]-001-071-036.2:616.8-089(470)

ОСОБЛИВОСТІ ТРАВМ ГОЛОВИ І НАДАННЯ НЕЙРОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УМОВАХ ШАХТНОГО РЕГІОНУ

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад..А.П.Ромоданова АМН України»

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені академіка О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії, провідний науковий співробітник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад..А.П.Ромоданова АМН України»

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН

України, професор Педаченко Євген Георгійович,

ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України», керівник відділу черепно-мозкової травми та її наслідків, головний нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії кафедри хірургії №1

Захист відбудеться 29 квітня 2008 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий 27.03.2008 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, с.н.с. Дунаєвська С.Г.

Загальна характеристика дисертації

Актуальність теми. Медико-соціальне значення травм голови і, перш за все, черепно-мозкового травматизму в сучасному суспільстві визначається як повсюдним зростанням кількісних показників, так і погіршенням наслідків, особливо серед осіб працездатного віку (Ярцев В.В., 1991; Benito Fernandes J., 1998). ЧМТ відноситься до найпоширенішого виду ушкоджень і складає від 36% до 40% усіх видів травм (Лебедєв В.В., 2000). В розвинених країнах черепно-мозкова травма є основною причиною смерті і довічної інвалідності осіб у віці до 45 років. На її частку припадає близько 2/3 смертей в лікувальних установах (Jennet B., 1991). До того ж, майже у 50% хворих, що перенесли ЧМТ (у тому числі і легку), у віддаленому періоді розвивається низка патологічних станів, що в тій або іншій мірі порушують або обмежують їх працездатність (Ромоданов А.П., 1982).

Особливої уваги заслуговують т.зв. травми м'яких тканин голови у зв'язку з їх поширеністю, можливою загрозою гнійно-запальних місцевих, а, іноді, й розповсюджених черепних і внутрішньочерепних ускладнень, частою недооцінкою тяжкості травми при наданні допомоги потерпілим в травматологічних пунктах і приймальних відділеннях лікарень (Коновалов А.М., 1998).

Навіть за наявності такої сучасної діагностичної апаратури як КТ та МРТ, результати черепно-мозкових травм і дотепер залишають бажати кращого. За даними А.М.Морозова (1999) несумісні з життям ушкодження головного мозку в результаті черепно-мозкової травми виявляються тільки в 39-45% летальних випадків. Таким чином, можна припустити, що в 55-61% випадків смертельного результату можна було б уникнути.

Отже, з'ясування причин помилок в діагностиці і лікуванні травм голови, неадекватно високих показників несприятливих результатів при гострій черепно-мозковій травмі і розробка відповідних, науково обґрунтованих заходів по підвищенню ефективності діагностично-лікувальної тактики при даному виду травматизму має надзвичайно високу наукову і медико-соціальну актуальність.

Важливого значення набуває т.зв. виробнича травма, характерна для осіб працездатного віку, що відзначається певними особливостями клінічного перебігу, тяжкістю наслідків та призводить до суттєвих економічних втрат. В даному контексті серед виробничої травми особливе значення має травма голови в умовах надзвичайно важливого для економіки держави шахтного виробництва, особливості якої детально не досліджені.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація пов'язана з плановою науково-дослідною роботою, що виконувалася в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України» в 2002-2004 роках (номер державної реєстрації 0102U003250), а також з Програмою TACIS Європейського Союзу «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», що виконувалася в Україні в 2004 – 2006 рр.

Мета і завдання дослідження: Метою роботи є визначення розповсюдженості, динаміки та клініко-біомеханічних особливостей травм голови в умовах шахтного регіону, інформативності сучасних діагностичних методів при цьому виді травми та заходів підвищення ефективності невідкладної нейрохірургічної допомоги.

Завдання дослідження:

1. Встановити показники розповсюдженості та динаміки травм голови в репрезентативному для України шахтному регіоні.

2. Дослідити характер, особливості клінічної картини і результати лікування та наслідки травм голови в умовах сучасного шахтного регіону та виробництва.

3. Виявити особливості біомеханіки та клінічного перебігу шахтних травм голови.

4. Встановити показники ЧМТ в структурі травм голови шахтного регіону та шахтного виробництва.

5. Визначити ефективність системи надання невідкладної медичної допомоги при травмах голови в умовах шахтного регіону.

6. Встановити основні прорахунки та помилки в організації і здійсненні невідкладної нейрохірургічної допомоги при травмах голови та шляхи їх запобігання.

Об’єкт дослідження – травма голови.

Предмет дослідження: розповсюдженість, біомеханічні, діагностичні та клінічні особливості травм голови і невідкладної нейрохірургічної допомоги в умовах шахтного регіону і шахтного виробництва.

Методи дослідження: статистичний, клініко-неврологічний, отоневрологічний, нейроофтальмологічний, ехоенцефалографічний, рентгенологічний (краніографія, КТ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше одержані клініко-статистичні дані, що характеризують в динаміці специфічні особливості травм голови, в т.ч. гострої черепно-мозкової травми в умовах шахтного регіону, зокрема - шахтного виробництва. Вперше виявлені клініко-морфологічні особливості виробничої шахтної травми, зокрема переломів основи черепа при наявності захисної каски. Обґрунтована доцільність виділення короткочасного (імпульсного) здавлення голови, як специфічного виду шахтної черепно-мозкової травми. Встановлені основні прорахунки і помилки діагностично-лікувального процесу, причини несприятливих результатів.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених досліджень доведена висока значимість стандартизації діагностичного і лікувального процесів, доцільність і ефективність широкого використання стандартів та протоколів надання нейрохірургічної допомоги при черепно-мозковій травмі, зокрема затверджених наказами МОЗ України №226 від 27.07.98р. про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги та №245 від 25.04.2006р. про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія», запропонована методологія подальшої розробки та удосконалення стандартів ІІ рівня медичної допомоги за напрямком «Внутрішньочерепна травма» (МКХ - 10) на принципах доказової медицини, апробована в трьох пілотних регіонах України за програмою Євросоюзу TAСIS та представлена в якості офіційного звіту в Міністерство охорони здоров`я України і опублікована у вигляді розділу видання проекту TACIS в Україні «Медичні стандарти первинної і вторинної допомоги населенню» (NICARE, Київ, 2006). Результати проведеного дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковим керівником роботи професором А.М.Морозовим визначив мету, завдання та структуру наукового дослідження, самостійно проаналізував відповідну наукову літературу, провів патентно-інформаційний пошук, обробив клініко-статистичні дані 14919 випадків гострої травми голови, здійснив аналіз і оцінку отриманих результатів дослідження, науково обґрунтував і розробив на принципах доказової медицини модель системного підходу до оптимізації спеціалізованої медичної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі.

Всі глави дисертаційної роботи написані особисто здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень по темі дисертації і основні її положення доповідалися на VII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003 р.), ІІІ з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003 р.), на кафедрі нейрохірургії НМУ ім. О.О.Богомольця (Київ, 2006р.), підсумковій конференції програми Євросоюзу TAСIS (Київ, 2006). Апробація дисертації відбулася на засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України 29 грудня 2006 р., протокол №15.

Публікації. Основні результати дисертації опубліковані у 7 друкованих працях, в тому числі 4 статті в наукових фахових журналах та збірнику (з них 3 - без співавторів), 3 тез доповідей на з'їздах та конференції.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинопису, містить 32 таблиці та 19 ілюстрацій. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків та 2 додатків. Список літератури містить 212 найменувань, з них 140 кирилицею та 72 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження проведене на клінічному матеріалі нейрохірургічного і реанімаційного відділень міської лікарні №1 м. Макіївки, травматологічного пункту при міській лікарні №1 м. Макіївки за період 1985 – 2005рр. (всього 14969 спостережень), Донецької обласної МСЕК і МСЕК №1 та №2 м. Макіївки (590 спостережень), бюро судово-медичної експертизи м. Макіївки (435 спостережень).

Для визначення особливостей шахтної травми було зроблено аналіз 52 клінічних спостережень за матеріалами нейрохірургічного відділення Донецької обласної травматологічної лікарні. Всього в дослідження було включено 229 потерпілих з шахтною травмою голови за період 1999 – 2005рр., у яких вдалося дослідити віддалені результати травми.

По механізму травми постраждалі були розділені на дві групи:

1. Травма, отримана по механізму прискорення-уповільнення (163 потерпілих);

2. Травма, отримана по механізму короткочасного (імпульсного) здавлення голови (66 потерпілих). (Табл.1).

Таблиця 1.

Розподіл постраждалих з ЧМТ в залежності від механізму травми

Механізм травми

Клінічна форма | Прискорення-уповільнення | Імпульсне здавлення голови | Всього

Травма м’яких тканин голови | 30 | 11 | 41

Легка ЧМТ | 106 | 38 | 144

Середнєтяжка і тяжка ЧМТ | 21 | 11 | 32

ЧМТ зі здавленням головного мозку | 6 | 6 | 12

Всього | 163 | 66 | 229

Обстеження пацієнтів включало клінічне дослідження, краніографію, ехоенцефалоскопію, огляд очного дна, комп'ютерну томографію, дослідження катамнезу. Використовувалися рентгенівські апарати «Polyfos-50» фірми «Siemens», «КРД-50 індіаскоп», ехоенцефалограф «ЭХО-12», комп’ютерні томографи «СРТ-1010» і «CKT/DUAU» фірми General Electric. Математичний аналіз інформації проводився методом варіаційної статистики з використанням програм «Microsoft Excel 2003» і «Біостат».

Результаті досліджень та їх обговорення. За період 1985-2005 рр. населення м. Макіївки скоротилося на 17,6% і на кінець 2005 року дорівнювало 413400 жителів. Динаміка зменшення чисельності населення міста складає приблизно 3-7% кожні 5 років з тенденцією до прискорення. Кількість працюючих знизилася на 26,0%, кількість шахтарів – на 28,2%. Не зважаючи на те, що населення міста зменшилося в 1,2 рази, кількість офіційно зафіксованих травм голови в абсолютних цифрах зросла в 1,3 рази. Частота травм голови на 1000 населення зросла більш ніж в 1,6 разів і досягла в 2005р. 7,9%о.

Лідируюча з великим відривом в 1985 році по причинному фактору побутова травма (52,7%) опинилася в 2005 році на другому місці (37,1%), поступившись т.зв. кримінальній травмі, що склала в 2005 році 43,6% проти 17,6% в 1985г. і має тенденцію до подальшого зростання. Зворотна тенденція відзначена щодо виробничого травматизму. До 2005 року його частка зменшилася в 2,4 рази (мал.1).

Мал. 1. Динаміка розподілу постраждалих з травмою голови по причинному фактору за період 1985 – 2005рр.

За період, що вивчався, значно виросла кількість потерпілих з ушкодженнями м'яких тканин голови, що зумовило зниження частки власне черепно-мозкової травми в 2000 – 2005 роках до 31,7-32,1%, тоді як в 1985 – 1995 роках вона складала 33,1-38,4% від загальної кількості травм голови. Домінувала закрита черепно-мозкова травма. Слід відмітити поступове зниження її показників.

Порівнюючи структуру закритої черепно-мозкової травми за 20 років, слід зазначити, що простежується чітка тенденція до збільшення абсолютних і відносних показників тяжкої черепно-мозкової травми, значне зростання кількості постраждалих із здавленням головного мозку.

Внутрішньочерепні гематоми були основною причиною здавлень головного мозку при закритих черепно-мозкових травмах, складаючи в різні роки від 68,6% до 100%. Спостерігалося особливо швидке зростання числа епідуральних гематом (мал.2).

Мал. 2. Динаміка внутрішньочерепних гематом за період 1985 – 2005рр. (абсолютні цифри).

В дослідженому періоді відносні показники відкритої черепно-мозкової травми були достатньо стабільні з деякою тенденцією до зростання: від 28,8% в 1985г. до 30,2% в 2005г. Відкрита непроникаюча травма склала 26,4% в 1985г. та 28,0% в 2005г. Проникаюча – 2,4% в 1985г. і 2,2% в 2005г.

Істотних змін співвідношення ізольованої, поєднаної і комбінованої ЧМТ за даний період не спостерігалося. В середньому ізольована травма складала 89,7%, поєднана – 9,8%, комбінована – 0,5%.

Найчастіше поєднана травма спостерігалася при виробничій (32,0%) і автодорожній (17,6%) травмі. При побутовій і кримінальній травмі поєднана травма складала 4,0% і 6,7% відповідно. Домінувало поєднання ЧМТ з переломами трубчастих кісток (38,6% всієї поєднаної травми) і лицьового скелету (27,4%).

Комбінована травма найчастіше спостерігалася при виробничій травмі – 3,4%, проти 0,3% при побутовій і 0,1% при кримінальній.

У 38,3% летальних випадків при черепно-мозковій травмі причиною загибелі були несумісні з життям ушкодження головного мозку, при цьому 12,8% потерпілих померли на догоспітальному етапі. 61,7% летальних результатів було обумовлене розвитком вторинних пошкоджень головного мозку.

8,2% померлих потерпілих госпіталізувалися у відділення терапевтичного профілю. Причиною госпіталізації травмованих у відділення терапевтичного профілю були помилки діагностики - нерозпізнана або діагностована із запізненням черепно-мозкова травма.

Обсяг додаткових методів дослідження в цій групі хворих був явно недостатній. Краніографія проводилась тільки 47,9% хворим, комп'ютерна томографія – 32,9%. В результаті у 34,8% потерпілих, які померли в лікувальних установах, переломи черепа діагностовані не були. У 6,8% загиблих не діагностовані оболонкові гематоми, у 9,6% – рецидивні.

Основною причиною (34,8%) розвитку смертельних вторинних ушкоджень головного мозку були наростаючі внутрішньочерепні гематоми (не діагностовані, не оперовані внаслідок короткочасності перебування в стаціонарі, рецидивні). Наростаючий набряк головного мозку, що не піддавався наданому медикаментозному лікуванню, виявився причиною смерті у 23,9% пацієнтів. Формування посттравматичних інфарктів і вторинних внутрішньомозкових крововиливів відмічено у 13,0% постраждалих. Запальні ускладнення у вигляді менінгіту і менінгоенцефаліту розвинулися в 15,2% спостережень. Позацеребральні ускладнення (набряк легенів, пневмонії, травматичний шок) привели до летального результату в 10,9% випадків.

У 2000 році на обліку в м. Макіївці перебувало 590 інвалідів з наслідками ЧМТ. Частота поширеності склала 1,4 на 1000 населення.

По причинному фактору: побутова травма (включаючи кримінальну) склала 301(51,0%), автодорожня – 19(3,2%), виробнича – 225(38,1%), в дорозі – 7(1,2%), травма, отримана під час служби у збройних силах – 38(6,5%).

Аналіз клінічних проявів ЧМТ свідчить, що суб'єктивний фактор (кількість різноманітних скарг, вказівки на факт втрати свідомості) був найбільш виражений при кримінальній і виробничій травмі, що може свідчити про наявність рентних установок. Разом з тим, значна кількість постраждалих з виробничою травмою факт втрати свідомості не відзначала.

Тяжка черепно-мозкова травма частіше виявлялася у постраждалих з автодорожньою і виробничою травмою. Переломи склепіння і основи черепа частіше спостерігалися у хворих з виробничою і автодорожньою травмою, вдавлені переломи – при виробничій травмі. Внутрішньочерепні гематоми домінували при побутовій і виробничій травмі. Летальність і, особливо, добова летальність, виявилася найвищою при виробничій травмі. На МСЕК потрапили 24,1% пролікованих потерпілих з виробничою травмою. Шахтна травма склала 76,9% виробничої черепно-мозкової травми, що привела до інвалідності.

Незважаючи на те, що шахтарі складали тільки 24,9% - 27,7% від загального числа працюючих, шахтна травма була ведучою: 71,2% - 79,1% в структурі виробничої травми голови.

Частота розповсюдженості виробничих травм голови серед шахтарів в два рази вища, ніж в середньому по промисловості і складала від 2,5%о до 2,8%о.

При порівнянні структури закритої черепно-мозкової травми за останні 20 років, простежується тенденція до збільшення абсолютних і відносних показників тяжкої черепно-мозкової травми. Шахтна травма склала 95,0% забоїв головного мозку тяжкого ступеня і 63,6% здавлень головного мозку.

79,8% відкритої ЧМТ було отримано на вугільних підприємствах.

Переважну більшість поєднаної травми (79,7%) і практично всю комбіновану травму (93,8%) одержували працівники вугільної промисловості. Найчастіше зустрічалося поєднання ЧМТ з переломами довгих трубчастих кісток, травмою грудної клітини і лицьового скелету.

Смертність на вугільних підприємствах складала 80,9% всієї смертності при виробничій травмі. Смерть на місці події при виробничій травмі була відмічена у 63,2% потерпілих. 81,4% загиблих на місці події отримали травму на вугільних підприємствах.

Відмінності технологічних процесів на вугледобувних підприємствах обумовлюють певні особливості травматичної дії на постраждалих. Ці особливості полягають в дії багатофакторних травматичних агентів на організм травмованих. В умовах шахтного виробництва великий відсоток (9,6%) складали потерпілі з поєднаною (6,1%) і комбінованою (3,5%) травмою.

Поєднана шахтна травма включала як внутрішньочерепний компонент, так і тяжку травму скелета, органів грудної та черевної порожнин. Як правило, в наших спостереженнях у таких хворих мав місце травматичний і (або) геморагічний шок (68,2%). Хворі поступали з низькими цифрами артеріального тиску, блідими шкірними покривами, липким потом. Під час госпіталізації частіше виявлялася торпідна фаза шоку, яка посилювала ступінь порушення свідомості внаслідок ЧМТ. Низькі цифри артеріального тиску свідчили про нестійкість системної гемодинаміки, що сприяло зниженню церебральної перфузії. Останнє приводило до виникнення церебральної ішемії і, відповідно, до посилення процесів набряку і набубнявіння головного мозку. При легкій ЧМТ на КТ в пізні терміни дослідження у хворих з поєднаною ЧМТ виявлявся дифузний набряк головного мозку. За наявності тяжкої ЧМТ на КТ виявлялися вогнища геморагічного просочення і розтрощування, навколо яких тривалий час, до 10-14 діб, утримувався перифокальний набряк. Таким чином, поєднана ЧМТ у шахтарів характеризувалася посиленням, в основному, загальномозкової симптоматики на фоні інструментально доведеного розширення зони набряку навколо контузійних вогнищ.

Комбінована травма найчастіше мала місце при вибухах. Вибухова шахтна травма включає механічну, термічну і токсичну дію. Механічна енергія спричиняє ЧМТ по типу прискорення-уповільнення і впливає на опорно-руховий апарат аналогічно поєднаній травмі. Токсична дія зводиться до виникнення різних форм гіпоксій – дихальної, гемічної і тканинної. Гіпоксичний вплив призводить до розвитку набряку і набубнявіння головного мозку. Дана ситуація обтяжує клінічний перебіг ЧМТ. У деяких хворих в наших спостереженнях навіть за відсутності тяжкої і середнєтяжкої ЧМТ в гострому періоді виявлялася виражена загальномозкова симптоматика, менінгеальний синдром, скороминущі півкульні і стовбурові симптоми, обумовлені гіпоксичною енцефалопатією. При КТ дослідженні у цих хворих спостерігався дифузний або півкульний набряк головного мозку. У випадках забою головного мозку з наявністю контузіонних вогнищ спостерігався більш тяжкий перебіг травматичного процесу у вигляді посилення загальномозкової симптоматики, тривалого перебування в сопорозно-коматозному стані, виникнення психомоторного збудження. З осередкових симптомів частіше відмічалися симптоми подразнення кори головного мозку у вигляді фокальних епілептичних нападів, а також стовбурної симптоматики, що тривало утримувалася (окорухові розлади, патологічні рефлекси, нестійкість артеріального тиску). При КТ дослідженні у цих хворих виявлявся виражений перифокальний набряк, навіть при невеликих за розміром контузійних вогнищах. Набряк головного мозку навколо даних вогнищ викликав мас-ефект у вигляді деформації шлуночкової системи, зміщення серединних структур і деформації білястовбурових цистерн.

У деяких хворих відзначалося посилення загальномозкових і осередкових порушень в пізніші терміни посттравматичного періоду. При повторних КТ дослідженнях виявлялися набряк головного мозку дифузного характеру та геморагічні прояви у вигляді виникнення дрібних вогнищ гіперденсивної щільності. Дана КТ картина відображала морфологічний субстрат гіпоксичної енцефалопатії, а саме - формування дрібних вогнищ змішаного інфаркту мозку. У даних хворих спочатку мала місце легка ЧМТ.

У хворих, які перенесли тяжку комбіновану і поєднану травму, у віддаленому періоді відмічалася поява астеноневротичного синдрому, а також синдрому стійкої цефалгії. Останнє може свідчити про те, що хворі, окрім ЧМТ, перенесли в гострому періоді постгіпоксичну енцефалопатію. (Мал.3).

З числа постраждалих із стійким зниженням працездатності, пролікованих в гострому періоді з приводу травми м'яких покровів голови або легкої ЧМТ у вигляді струсу або забою головного мозку легкого ступеня, 18,2% травмованих по механізму здавлення голови і 29,6% по механізму прискорення-уповільнення перенесли поєднану або комбіновану травму.

При травмі по механізму прискорення-уповільнення у багатьох випадках причиною стійкого зниження працездатності у потерпілих, які перенесли травму м'яких покровів голови або легку ЧМТ у вигляді струсу і забою головного мозку легкого ступеня була поєднана або комбінована травма. При здавленні голови поєднана і комбінована травма такою причиною були значно рідше.

Аналіз якості діагностики шахтних травм голови на догоспітальному етапі виявив, що найчастіше недооцінка тяжкості шахтної ЧМТ відмічалася при травмі по механізму здавлення голови (табл.2).

Таблиця 2.

Якість діагностики на догоспітальному етапі шахтних травм голови

залежно від механізму травми (число спостережень,%)

Механізм

Якість діагностики | Здавлення голови | Прискорення-уповільнення | Разом

Співп. діагнозів | 41(62,1%) | 112(68,7%) | 153(66,8%)

Недооцінка | 18 (27,3%) | 9(5,5%) | 27(11,8%)

Гіпердіагностика | 3(4,5%) | 35(21,5%) | 38(16,6%)

Абс.росх.д-зів | 4(6,1%) | 7(4,3%) | 11(4,8%)

Всього хворих | 66(28,8%) | 163(71,2%) | 229(100%)

Це призводило до того, що у постраждалих із травмою по механізму здавлення голови, в цілому, була характерна більш пізня госпіталізація, а також недостатня медикаментозна допомога на догоспітальному етапі.

Мал.3. Механізм впливу поєднаної і комбінованої травми на перебіг гострого періоду і

віддалені наслідки шахтної ЧМТ.

На госпітальному етапі також переважала недооцінка тяжкості травми при здавленні голови і, як наслідок, недостатній обсяг діагностичних методів і медикаментозної допомоги в найгострішому періоді травми (табл.3).

Таблиця 3.

Якість первинної діагностики на госпітальному етапі шахтних травм голови залежно від механізму травми (число спостережень, %)

Механізм

Якість діагностики. | Здавлення голови | Прискорення-уповільнення | Разом

Співп. діагнозів | 54(81,8%) | 144(88,3%) | 198(86,5%)

Недооцінка | 8 (12,1%) | 6(3,7%) | 14(6,1%)

Гіпердіагностика | 4(6,1%) | 13(8,0%) | 17(7,4%)

Всього хворих | 66(28,8%) | 163(71,2%) | 229(100%)

Віддалені наслідки, що призвели до стійкого зниження працездатності, розвинулися у 37,9% постраждалих з травмою по механізму здавлення голови (в тому числі у 3 хворих, які в гострому періоді трактувались як потерпілі з травмою м`яких тканин голови) та у 32,5% з травмою по механізму прискорення-уповільнення.

В проаналізованих спостереженнях здавлення голови було спричинене не тривалою дією травмуючого фактору, а переважно імпульсною, короткочасною дією. Відсутність в деяких випадках порушення свідомості і загальномозкової симптоматики найймовірніше можна пояснити своєрідним механізмом ушкодження кісткових структур основи черепа, без суттєвої первинної травматизації речовини мозку.

При механізмі травми по типу імпульсного здавлення голови практично відсутнє лінійне або кутове прискорення. Мозок страждає за рахунок деформації кісток черепа (Громов А.П., 1979). У цій групі постраждалих уявна на перший погляд легкість травми підвищує ймовірність діагностичних помилок. Видиму легкість травми додають ті обставини, що багато хворих ( в наших спостереженнях - 39,4% потерпілих при здавленні голови проти 27% при ударних механізмах) заперечували факт втрати свідомості в момент травми. При огляді свідомість у більшості хворих (60,6% при здавленні голови, 51,5% при ударному механізмі травми) була ясною. В неврологічному статусі в перші години після травми по типу здавлення голови у 9,1% потерпілих була відсутня будь-яка неврологічна симптоматика. При рентгенологічному дослідженні черепа кісткової патології у ряді випадків (у нашому дослідженні у 3 потерпілих) не виявлялося навіть при явних клінічних ознаках перелому основи черепа.

Ушкодження основи черепа призводило до розриву твердої мозкової оболонки, щільно спаяної в цих місцях з кісткою. Даним фактом пояснюється виникнення у цієї категорії хворих пневмоцефалії (3,0% потерпілих) і ліквореї (6,1%) як явних, так і клінічно прихованих.

У випадках перелому основи черепа лінії переломів проходили через отвори виходу черепно-мозкових нервів, викликаючи порушення їх функції. В наших спостереженнях у 7 (10,6%) потерпілих виявлявся парез лицьового нерва, у 5 (7,6%) – відвідного (в 4 випадках - двобічний), у 3 (4,5%) – слухового, у 2 (3%) – окорухового, у 1 (1,5%) – язикоглоткового, у 3 (4,5%) - поєднане порушення функції лицьового і відвідного нервів.

В деяких випадках (7,6%) парези черепно-мозкових нервів, що проходять у цьому місці, виникали через 2-4 доби і пізніше. Певно, механізм виникнення відстроченого парезу пов'язаний з формуванням базальних і парабазальних епідуральних гематом. Останні при імпульсному здавленні голови можуть бути обумовлені ушкодженням стовбура і гілок середньої оболонкової артерії з кровотечею, переважно базальною. Парабазальні гематоми, виявлені у 2 (3%) пацієнтів в наших спостереженнях, не викликали грубого синдрому дислокації та проявлялися мінімальною симптоматикою.

У ряді випадків (4,5%) мало місце ушкодження базальних відділів головного мозку з формуванням контузійних вогнищ і травматичних інфарктів в області дна 3-го шлуночка і його передніх відділів. Останні іноді формувалися в базальних відділах лобових часток (1,5%) з виникненням в подальшому посттравматичної поренцефалії. (Мал.4)

Аналізуючи особливості надання допомоги потерпілим з шахтною травмою голови, слід зробити висновок, що для хворих з травмою по механізму здавлення голови, в цілому, характерна пізніша госпіталізація, недооцінка тяжкості травми. Досить велика кількість постраждалих доставляється в стаціонар у фазі клінічної компенсації з відстроченим проявом неврологічної симптоматики. По критеріях доказової медицини багато потерпілих при первинному огляді помилково відносяться до категорії 0 по А.М.Коновалову (1998) - ШКГ = 15, не було втрати свідомості, немає посттравматичної амнезії, немає ризик-факторів, тобто до травми голови без ушкодження головного мозку, що не потребує госпіталізації і подальшого обстеження. При цьому не враховується, що при шахтній травмі практично завжди є ризик-фактор у вигляді високої енергії ушкоджуючого агенту і постраждалі повинні бути віднесені до категорії III, а проведення КТ та лікарське спостереження є обов'язковими. За відсутності патології на краніограмах перелом основи черепа іноді діагностується клінічно, а, здебільшого, не виявляється. Здавлення головного мозку базальними і парабазальними гематомами, як правило, діагностується у вигляді випадкових знахідок тільки при КТ дослідженні. В результаті хворі із запізненням починають одержувати адекватне лікування. Труднощі діагностики, недооцінка тяжкості травми і, відповідно, недостатнє лікування можуть бути причиною розвитку суттєвих віддалених наслідків у постраждалих, характер ушкоджень яких помилково відносять лише до травми м'яких тканин голови.

Мал. 4. Основні механізми ушкодження черепа і головного мозку та клінічні прояви при шахтній ЧМТ по типу імпульсного здавлення голови.

Основними напрямками покращення результатів при травмах голови є раннє виявлення постраждалих з ЧМТ, адекватна медична допомога на догоспітальному етапі, своєчасна госпіталізація до профільних медичних установ.

На стаціонарному рівні організаційні заходи, в першу чергу, повинні бути спрямовані на створення необхідних діагностичних можливостей з широким застосуванням візуалізуючих методів обстеження, підвищення кваліфікації медичного персоналу, за показниками – своєчасне і адекватне хірургічне втручання.

Сучасний системний підхід до оптимізації діагностичної та лікувальної тактики, попередження типових прорахунків та помилок потребує широкого використання розроблених на принципах доказової медицини стандартів і протоколів лікування, про що, зокрема, можуть свідчити показники смертності при шахтній ЧМТ в наших спостереженнях, які складали 3,5% до 1999 року і 1,1% потому, після нормативно-правового запровадження наказом № 226 МОЗ України галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу. Показники смертності при тяжкій ЧМТ після запровадження цього наказу зменшилися з 91,7% до 75,0%.

ВИСНОВКИ

В дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення важливої для нейрохірургії наукової задачі, що полягає у проведенні порівнювального клініко-статистичного аналізу особливостей травм голови, в тому числі гострої черепно-мозкової травми, в умовах шахтного регіону і шахтного виробництва, виявленні специфічних особливостей травм голови, основних помилок діагностичного та лікувального процессів, причин несприятливих результатів і обгрунтуванні шляхів поліпшення ефективності лікування:

1. Розповсюдженість травм голови в сучасному шахтному регіоні досягає 7,9%о з тенденцією подальшого суттєвого зростання показників. ЧМТ склала 32,1-38,4% від загального числа травм голови. Незважаючи на скорочення числа працівників, показники виробничої шахтної травми голови в абсолютних цифрах залишаються досить стабільними і досягають 2,6 випадків на 1000 працюючих.

2. У 4,6% травмованих, які перенесли ЧМТ, розвинулися віддалені наслідки, що призвели до інвалідності. Розповсюдженість постраждалих з наслідками ЧМТ склала 1,4 випадків на 1000 проживаючих в регіоні. 24,1% пролікованих з виробничою травмою були направлені на експертизу до МСЕК для встановлення стійкої втрати працездатності.

3. 28,8% потерпілих із шахтною травмою голови отримували її по механізму короткочасного (імпульсного) здавлення голови, що обумовлює доцільність відповідної деталізації сучасної класифікації ЧМТ. Для ЧМТ по механізму імпульсного здавлення голови були характерними відсутність в 39,4% випадків порушення свідомості в момент травми та в 9,1% - неврологічної симптоматики в перші години після травми.

4. Поява краніобазальної симптоматики у відстроченому періоді була обумовлена факторами вторинного ушкодження мозку - формуванням базальних і парабазальних епідуральних гематом (3% випадків), контузійних вогнищ і вогнищ травматичної ішемії в області дна 3-го шлуночка (4,5% випадків), а також у базальних відділах лобових часток (1,5% випадків).

5. Віддалені наслідки, що призвели до стійкого зниження працездатності, відмічені у 37,9% постраждалих з травмою по механізму імпульсного здавлення голови (з них 4,5% в гострому періоді трактувались як потерпілі з травмою м`яких тканин голови) та у 32,5% - з травмою по механізму прискорення-уповільнення.

6. Труднощі діагностики (заперечення факту втрати свідомості в момент травми, відстрочені прояви неврологічної симптоматики, складнощі виявлення переломів основи черепа), уявна легкість перебігу гострого періоду ЧМТ при імпульсному здавленні голови призвели в 27,3% випадків до недооцінки тяжкості травми на догоспітальному етапі та в 12,1% випадків при первинній діагностиці на госпітальному етапі, що стало причиною діагностичних помилок, неадекватного лікування й виникнення стійких залишкових явищ у віддаленому періоді.

7. В 9,6% випадків шахтної травми спостерігалася поєднана та комбінована травма голови, що обтяжувало клінічний перебіг травматичного процесу і погіршувало віддалені наслідки.

9. Важливим фактором, що надає можливість ефективного впливу в великих масштабах на поліпшення результатів травм голови, зокрема виробничого характеру, в тому числі шахтних, є широке використання та удосконалення на принципах доказової медицини стандартів діагностики і лікування, що запобігає припущенню типових помилок, сприяє своєчасному виявленню ЧМТ та адекватному лікуванню. Впровадження в практику охорони здоров’я наказу МОЗ України №226 від 27.07.98р. про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги сприяло зниженню показників смертності від шахтної ЧМТ з 3,5% до 1,1%.

Практичні рекомендації

1. Потерпілих із травмою голови, отриманої в умовах шахтного виробництва, особливо по механізму здавлення голови, слід відносити до категорії П и Ш (по Коновалову А.Н, 1998 р.), як травмованих агентом з високою енергією удару (ризик-фактор).

2. Потерпілі із травмою по механізму здавлення голови, навіть при відсутності неврологічної симптоматики, потребують обов’язкової госпіталізації для клінічного спостереження та обстеження щонайменше на 3 дні з наступним спостереженням невропатолога в амбулаторному порядку.

3. При наданні медичної допомоги постраждалим з ЧМТ потрібно ретельно дотримуватися затверджених стандартів та протоколів діагностики і лікування, особливо у випадках травм по механізму імпульсного здавлення голови.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Морозов А.Н., Дмитриев К.Н., Гук А.Н., Гарус А.А., Михайличенко П.Д. Проблемные вопросы догоспитальной диагностики и первичной медицинской помощи при острой черепно-мозговой травме // Український нейрохірургічний журнал. – 2001.– № 3. – С. .

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі зібраного матеріалу та участі у формуванні висновків і написанні роботи).

2. Морозов А.М., Дмитрієв К.М. Особливості динаміки показників тяжкої черепно-мозкової травми в промисловому регіоні // Українські медичні вісті. – 2003.– Т. 5, № 1. – С. 115.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, збиранні, систематизації та аналізі матеріалу, участі у формуванні висновків і написанні роботи).

3. Морозов А.М., Дмитрієв К.М. Клініко-статистична характеристика травм голови серед населення шахтно-промислового регіону України // Матеріали Ш з’їзду нейрохірургів України, Алушта, 2003. – С. 310-311.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, збиранні, систематизації та аналізі матеріалу, участі у формуванні висновків та написанні роботи).

4. Дмитриев К.Н. Основные причины летальных результатов при черепно-мозговой травме на современном этапе // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупіка. – Київ: 2005. – Вып. 14, кн. 1. –С. 641-645.

5. Дмитриев К.Н. К вопросу повышения эффективности лечения производственной черепно-мозговой травмы легкой степени тяжести // Ліки Украіни. – 2005. – № 10(99). – С. 117-119.

6. Морозов А.М., Дмитрієв К.М. Віддалені наслідки виробничої шахтної травми голови // Український нейрохірургічний журнал – 2006. – №1. – С. 22.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні клінічних спостережень, збиранні, систематизації та аналізі матеріалу, участі у формуванні висновків, написанні роботи).

7. Дмитриев К.Н. Некоторые особенности клинической картины и диагностики черепно-мозговой травмы, полученной на горнодобывающих предприятиях // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2006. – № 2. – С. 75-80.

АНОТАЦІЯ

Дмитрієв К.М. Особливості травм голови і надання нейрохірургічної допомоги в умовах шахтного регіону – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.05 – нейрохірургія.

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2008р.

У дисертації проаналізовані статистичні показники травм голови в репрезентативному для України шахтному регіоні за 20 років (1985-2005 рр.), досліджено їх характер, особливості клінічної картини та результати лікування, виявлені біомеханічні та клінічні особливості виробничих шахтних травм голови, проаналізована існуюча система надання невідкладної та спеціалізованої медичної допомоги. Обґрунтована доцільність деталізації сучасної класифікації ЧМТ з виділенням короткочасного (імпульсного) здавлення голови. Встановлені основні прорахунки і помилки діагностично-лікувального процесу, причини несприятливих результатів. Доведена висока ефективність використання стандартів і протоколів медичної допомоги при ЧМТ, запропонована методологія їх створення на принципах доказової медицини.

Ключові слова: травма голови, черепно-мозкова травма, виробнича (шахтна) травма, здавлення голови.

АННОТАЦИЯ

Дмитриев К.Н. Особенности травм головы и оказания нейрохирургической помощи в условиях шахтного региона – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия.

ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2007г.

В диссертации проанализированы статистические показатели травм головы в репрезентативном для Украины шахтном регионе за 20 лет (1985-2005 г.г.) исследован характер, особенности клинической картины и исходы лечения, выявлены биомеханические и клинические особенности шахтных травм головы, проанализирована существующая система оказания неотложной и специализированной медицинской помощи при травмах головы. Обоснована целесообразность детализации современной классификации ЧМТ с выделением кратковременного (импульсного) сдавления головы. Установлены основные просчеты и ошибки диагностики и лечебного процесса, причины неблагоприятных исходов. Показана высокая эффективность использования стандартов и протоколов медицинской помощи при ЧМТ, предложена методология их создания на принципах доказательной медицины.

Распространенность травм головы в современном шахтном регионе достигает 7,9%о с тенденцией дальнейшего существенного роста показателей. ЧМТ составила 32,1-38,4% от общего числа травм головы. Изолированная травма достигала 89,7%, сочетанная – 9,8%, комбинированная – 0,5%. Тяжелая черепно-мозговая травма преимущественно отмечалась у пострадавших с автодорожной и производственной травмой. Переломы свода и основания черепа чаще выявлялись у больных с производственной и автодорожной травмой, вдавленные переломы – при производственной травме. Внутричерепные гематомы доминировали при бытовой и производственной травме. Летальность, особенно суточная, оказалась наивысшей при производственной травме. У 4,6% травмированных, перенесших ЧМТ, развились отдаленные последствия, приведшие к|до| инвалидности. Распространенность пострадавших с последствиями ЧМТ составила|сдает,складывает| 1,4 случая на 1000 проживающих в регионе.

Несмотря на|несмотря на| сокращение числа работников, показатели производственной шахтной травмы головы в абсолютных цифрах остаются достаточно стабильными и достигают 2,6 случаев на 1000 работающих|трудится|. 24,1% пролеченных пострадавших с производственной травмой были направлены на освидетельствование в МСЭК для установления стойкой потери трудоспособности. Шахтная травма составила|сдает,складывает| 76,9% производственной черепно-мозговой травмы, приведшей к|до| инвалидности.

Около 28,8% пострадавших с шахтной травмой головы получили ее по механизму сдавления. Особенностью травмы по механизму сдавления головы является отсутствие такого травмирующего агента как линейное или угловое ускорение, приводящее к перерастяжению аксонов. Это обусловило своеобразие клинической картины: отсутствие в 39,4% случаев потери сознания|осмысленности,сознательности| в момент травмы и в 9,1% - неврологической симптоматики в первые часы после травмы. Появление краниобазальной симптоматики в отсроченном периоде было обусловлено факторами вторичного повреждения мозга - формированием базальных и парабазальных эпидуральных гематом (3% случаев), контузионных очагов|очага| и очагов|очага| травматической ишемии в области дна 3-го желудочка (4,5% случаев), а также в базальных отделах лобных долей (1,5% случаев). Отдаленные последствия, приведшие к стойкому снижению трудоспособности, отмечены у 37,9% пострадавших с травмой по механизму сдавления головы (из|с| них 4,5% в остром периоде трактовались как потерпевшие с травмой мягких тканей головы). По механизму ускорения-замедления отдаленные последствия развились у 32,5% пострадавших. Трудности диагностики (отрицание факта потери сознания|осмысленности,сознательности| в момент травмы, отсроченные проявления неврологической симптоматики, сложности диагностики переломов основания черепа), мнимая|воображаемая| легкость течения острого периода ЧМТ при сдавлении головы в 27,3% случаев привели к|до| недооценке тяжести травмы на догоспитальном этапе и в 12,1% случаев - при первичной диагностике на госпитальном этапе. Это повлекло за собою несвоевременность и неполноценность лечения