АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

Гончар Юрій Іванович

УДК 616.61-085.38-073.27-058

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ТА ТОКСЕМІЯ У ХВОРИХ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ПРОГРАМНИМ ГЕМОДІАЛІЗОМ

14.01.37 - нефрологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ-2008 рік

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в державній установі “Інститут нефрології АМН України”.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Шейман Борис Семенович, УДСЛ “ОХМАТДИТ” МОЗ України, відділення токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації, завідувач відділенням, головний науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ ”Інститут нефрології АМН України”.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Багдасарова Інгретта Вартанівна,

ДУ ”Інститут нефрології АМН України”, відділ дитячої нефрології, завідувач відділу.

доктор медичних наук, професор Мойсеєнко Валентина Олексіївна,

На-ціональний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2, професор кафедри.

Захист відбудеться 23.05.2008 р. о 12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 в ДУ “Інститут нефрології АМН України” за адресою: 04053, м.Київ, вул. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут нефрології АМН України”.

Автореферат розісланий 17.04. 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник М.Б. Величко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема якості життя (ЯЖ) пацієнтів є актуальною в сучасній медицині і, зокрема, у хворих, які лікуються методами замісної ниркової терапії (ЗНТ). Покращення якості життя діалізних пацієнтів стає дедалі актуальнішим із збільшенням популяції цих хворих та тривалості їх життя [Grassmann A., 2005; Колесник М.О., 2006].

Відомо, що переважна більшість захворювань та патологічних станів, де етіологічними факторами є вірусні й бактеріальні інфекції, травми, вроджені аномалії розвитку й спадкові захворювання органів елімінації, хвороби обміну речовин, супроводжуються розвитком ендотоксикозу. Сучасний погляд на природу потенційно токсичних для організму речовин дозволяє розглядати токсикоз, як патофізіологічний процес, який виникає в організмі під впливом цих речовин, незалежно від їх походження й шляхів надходження до організму [Проданчук М.Г. із співавт., 2004]. Перебіг хронічної хвороби нирок (ХХН) супроводжується розвитком та прогресуванням уремічного синдрому, який асоціюється з синдромом ендогенної інтоксикації, та в основі якого лежить накопичення аутоагресивних речовин (токсинів), що пов’язано з дефіцитом ниркового кліренсу [Vanholder R., 2003]. Уремічний синдром складається із значної кількості досить варіабельних симптомів, серед яких розлади сну, синдром неспокійних ніг (СНН) та свербіння шкіри (СШ) можна віднести до тяжких проявів інтоксикації, що мають потужний негативний вплив на якість життя, перш за все на її емоційну складову, вказують на розвиток значних патофізіологічних порушень в організмі хворого та можуть розглядатись як предиктори несприятливого прогнозу [Mucsi I. et al., 2004; Williams S.W. et al., 2002; Zoccali C. et al., 2002].

Поряд зі значними успіхами діалізних методів, зокрема гемодіалізу (ГД) в лікуванні пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії, ряд авторів повідомляють про те, що у деяких хворих зберігаються або виникають клініко-лабораторні прояви інтоксикації. При цьому, адекватність застосування методу ГД в цих випадках підтверджується загальноприйнятими методами досліджень [Williams S.W., 2002; Iliescu E.A., 2003; Lesaffer G., 2000; ., 2002].

Недостатня ефективність діалізної терапії у таких хворих дозволило нам зробити гіпотетичне припущення про накопичення у кров’яному руслі ендотоксинів, які за своїми характеристиками не можуть бути еліміновані з допомогою діалізної мембрани [Vanholder R., 2003; Lesaffer G. et al., 2000]. Саме недостатня ефективність ГД зумовлює виникнення у деяких хворих ускладнень, що, ймовірно, пов’язано з особливостями перебігу ендотоксикозу, знижує якість життя цих пацієнтів та спонукає клініцистів до пошуку нових ефективних підходів до застосування детоксикаційної терапії [Воинов В.А., 2006.; Неймарк И.А., 2000; Bammens B. et al., 2004].

Вище зазначене вказує на доцільність вивчення ролі токсикозу та його особливостей у хворих з ХХН V ст., які лікуються програмним ГД, що дозволить індивідуалізувати показання до застосування інших методів детоксикації в комплексній детоксикаційній терапії, підвищити ефективність замісної ниркової терапії та покращити ЯЖ пацієнтів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках планової науково-дослідної роботи ДУ "Інституту нефрології АМН України” “Вивчити фактори, що впливають на виживання і якість життя хворих з хронічною нирковою недостатністю, які лікуються програмним гемодіалізом”, державна реєстрація № 0104U00034. Автором безпосередньо проводилась оцінка ЯЖ та факторів що на неї впливають у хворих, які лікуються програмним ГД, досліджувалися особливості ендогенної токсемії та її вплив на якість життя, шляхи корекції токсемії.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ХХН V стадії, які лікуються програмним ГД, шляхом визначення особливостей токсикозу та розробки підходів щодо індивідуалізації детоксикаційної терапії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити показники якості життя хворих, які лікуються програмним ГД, соціально-демографічні фактори та медичні детермінанти, що впливають на них.

2. Дослідити параметри токсемії у хворих, які лікуються програмним гемодіалізом.

3. Дослідити параметри токсемії у діалізних хворих зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.

4. Порівняти параметри токсемії та визначити особливості проявів токсикозу у діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.

5. На підставі отриманих даних обґрунтувати доцільність застосування плазмаферезу у діалізних хворих зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.

6. Оцінити ефективність плазмаферезу у діалізних хворих зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг, його вплив на показники якості життя та параметри токсемії.

Об’єкт дослідження: 141 пацієнт на ХХН V стадії, які лікуються методом програмного ГД.

Предмет дослідження: показники якості життя, якості сну, прояви свербіння шкіри та синдрому неспокійних ніг, показники комплексної токсикометрії плазми крові, токсиннесучих фракцій та токсинів.

Методи дослідження: опитувальники SF-36, PSQI, Skindex 16; цитоморфологічні, токсикологічні, біохімічні, розрахункові, мембрано-фільтраційні методи комплексної токсикометрії плазми з визначенням параметрів токсичності плазми крові, потенціалів пошкоджуючої дії ендотоксинів, місця їх накопичення у кров’яному руслі, розмірів часток; загальноприйняті клініко-лабораторні показники моніторного спостереження за станом діалізних хворих.

Для обробки отриманих даних використовувались методи математичної статистики із застосуванням програмного продукту “Statistica-6” (StatSoft, USA).

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено значимість впливу основних соціально-демографічних факторів та медичних детермінант на якість життя пацієнтів, які лікуються програмним ГД.

Вперше досліджено вплив якості сну, свербіння шкіри та синдрому неспокійних ніг на якість життя. Доведена залежність свербіння шкіри від тривалості лікування ГД та діурезу.

Вперше встановлено, що у пацієнтів з ХХН V ст. провідна роль у розвитку токсемії належить вільноциркулюючим та альбумін-асоційованим токсинам з розмірами часток менше 10 нм та

10-200 нм. Встановлено, що особливістю проявів ендотоксикозу у діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг є переважне накопичення у кров’яному руслі альбумін- та глобулін-асоційованих токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм, які не можуть бути вилучені з кров’яного русла за допомогою діалізної мембрани.

На підставі отриманих даних токсикометричних досліджень вперше обґрунтовано доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри та синдромом неспокійних ніг.

Вперше досліджена та встановлена висока ефективність застосування плазмаферезу для лікування свербіння шкіри та синдрому неспокійних ніг у пацієнтів, які лікуються програмним гемодіалізом. Доведена безпечність використаної методики лікувального плазмаферезу.

Теоретичний інтерес складають результати вивчення закономірностей та особливостей розвитку ендотоксикозу у хворих на ХХН V ст., взаємозв’язок між параметрами токсемії та клінічними проявами у пацієнтів, порушеннями гомеостатичних функцій в цілому та функціональним станом нирок, зокрема.

Практичне значення отриманих результатів. Науково обґрунтована доцільність комплексних токсикометричних досліджень у хворих на ХХН V ст., які лікуються програмним ГД та їх роль для індивідуалізації лікування.

Показанням до застосування плазмаферезу у пацієнтів з ХХН V ст. є прояви СШ та СНН, цитолітична активність (токсичність) плазми тяжкого ступеню (>40 %) та переважне накопичення у кров’яному руслі білок-асоційованих та/або вільноциркулюючих токсинів з розмірами часток 10-200 нм та/або більш ніж 200 нм.

Впровадження в практику ефективної, безпечної та відносно малозатратної методики плазмаферезу дозволяє зменшити частоту та інтенсивність проявів СШ та СНН у діалізних пацієнтів, покращити їх ЯЖ.

Впровадження результатів дослідження. Основні наукові положення та практичні рекомендації впроваджені в лікувальну практику Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу, відділу трансплантації Інституту хірургії та трансплантології АМН України, відділення гемодіалізу Центрального військового госпіталю, відділення гемодіалізу Київської дитячої лікарні №1, відділень гемодіалізу обласних лікарень Черкаської, Івано-Франківської, Закарпатської та Київської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук, проаналізовано вітчизняну та іноземну літературу. Разом із науковим керівником д.мед.н. Шейманом Б.С. сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки та практичні рекомендації. Автор у співробітництві із працівниками Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу, клініки Інституту нефрології АМН України з 2004 по 2007 роки приймав участь у лікуванні ГД та клінічному обстеженні 141 хворого. Дисертантом самостійно здійснено лікування пацієнтів методом обмінного плазмаферезу та систематизовані і проаналізовані отримані результати клініко-лабораторних досліджень. Автором самостійно здійснено узагальнення результатів, написано огляд літератури, розділи власних досліджень та підсумки.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на II Національному з’їзді нефрологів (Харків, 2005), II Міжнародній науково-практичній конференції "Діалізні методи лікування ниркової недостатності" (Ялта, 2006), ХІ конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Полтава, 2006), Пленумі Української асоціації нефрологів (Одеса, 2007), VII з’їзді ендокринологів України (Київ, 2007), першому українському конгресі “Всесвітній день нирки 2008 в Україні” (Київ, 12 березня 2008 року), 11th Asian Pacific Congress of Nephrology (Kuala Lumpur, Мalaysia, 5th - 8th May 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, з них 6 статей у фахових журналах, затверджених ВАК України; оформлено патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 125 сторінках. Складається з вступу, 5 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 33 рисунками, містить 32 таблиці. Список літератури містить 127 джерел (116 латиною та 11 кирилицею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження.

До досліджень включено 141 пацієнт, які лікувались ГД понад 3 місяці. Серед них 76 (54 %)

жінок та 65 (46 %) чоловіків. Середній вік хворих склав 48,84±3,21 рік. Пацієнти лікувались ГД із застосуванням апаратів “Fresenius 4008 S”, виробництва фірми “Fresenius”, та “AK 200”, виробництва фірми “Gambro”. Всім хворим проводили бікарбонатний гемодіаліз з використанням діалізаторів серії GFS Plus TM з мембраною Hemophan ® виробництва фірми “Gambro”. Середня тривалість лікування ГД склала 3,30±0,31 роки. Середній рівень ультрафільтрації за одну процедуру ГД складав 2,88±0,12 л. Середній показник Kt/V складав 1,14±0,09.

Дослідження ЯЖ проводили з використанням опитувальника оцінки якості життя SF-36; якість сну оцінювали за допомогою опитувальника PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index); стан шкіри - опитувальника Skindex-16.

Діагностику СНН проводили методом опитування на основі діагностичних критеріїв згідно рекомендацій International Restless Legs Syndrome Study Group. Оцінку інтенсивності проявів СНН проводили шляхом аналізу заповнених пацієнтами шкал з наступною оцінкою проявів від 0 до 100 балів та підрахунком середньої.

Аналізу підлягали лабораторні показники стандартного моніторингу за пацієнтами, які лікуються програмним ГД.

Активність процесів ПОЛ в крові хворих визначали за вмістом МДА у сироватці та мембранах еритроцитів; стан антиоксидантної системи (АОС) - за показниками загальної пероксидазної активності (ЗПА) та вмісту в сироватці церулоплазміну (ЦП) і трансферину (Тр).

Дослідження механізмів формування та розвитку токсикозу проводили з використанням розрахункових показників токсичності (ядерного, гематологічного та лейкоцитарного індексів інтоксикації), а також цитолітичних методів визначення різних параметрів токсемії: пошкоджуючої активності токсинів накопичених у кров'яному руслі (токсичність), розподілення токсинів у кров'яному руслі на токсиннесучих фракціях плазми (альбумінах, глобулінах, клітинних мембранах, у вільній циркуляції), розміри їх часток і молекул (<10 нм, 10-200 нм та >200 нм), участь токсинів у формуванні автоімунних реакцій.

На першому етапі роботи, до якого було залучено 141 пацієнт, проведено дослідження соціально-демографічних та медичних детермінант ЯЖ.

До другого етапу, на якому досліджувались показники токсикозу, із загального числа пацієнтів до досліджень було включено 99 хворих. З них, вивчення особливостей токсикозу у хворих з СШ та СНН проводили у 61 пацієнта (33 пацієнти з СШ та 28 – з СНН); 38 пацієнтів склали групу порівняння (без проявів СШ та СНН).

Усім хворим з СШ та СНН в комплексі з лікуванням ГД було застосовано ПФ, який проводили через день, в міждіалізні дні, курсами з 3 - 5 процедур, на апараті “Autopheresis-C”, виробництва фірми “Baxter”. Всім хворим застосовано методику малооб’ємного плазмаферезу, яка передбачає ексфузію за одну процедуру 20-40 % об’єму циркулюючої плазми (ОЦП) та плазмозаміщення ізотонічним розчином NaCl.

Оцінку ефективності лікування пацієнтів з СШ проводили шляхом аналізу результатів анкетування за допомогою опитувальників Skindex-16, SF-36, PSQI та за відсотком хворих, що відмічали відсутність лікувального ефекту, зменшення або зникнення СШ.

Оцінку ефективності лікування пацієнтів з СНН проводили шляхом аналізу результатів анкетування за допомогою опитувальників SF-36, PSQI, за результатами оцінки пацієнтами інтенсивності проявів СНН за шкалою 0-100 балів та за відсотком хворих, що відмічали відсутність ефекту, зменшення або зникнення СНН.

Опитування пацієнтів проводили перед курсом лікування, одразу після закінчення курсу, через 2 та 4 тижні після закінчення курсу сеансів ПФ.

Результати досліджень та їх обговорення.

Було встановлено, що найвищі показники ЯЖ були отримані у пацієнтів з максимальною зайнятістю. Отримані результати вказують на важливість збереження працездатності як фактора успішної реабілітації цих пацієнтів.

При дослідженні залежності ЯЖ від віку ми отримали зворотні кореляції (p<0.05), які можна було прогнозувати з огляду на те, що така залежність властива загальній популяції людей. Важливими є отримані результати про наявність тенденції до більш низької оцінки ЯЖ у пацієнтів чоловічої статі у порівнянні з такою у жінок. Це вказує на доцільність урахування гендерного фактору як в повсякденній роботі медичного персоналу, так і при проведенні заходів соціальної реабілітації.

При дослідженні залежності ЯЖ від родинного стану пацієнтів та наявності дітей ми не виявили вірогідної залежності між досліджуваними параметрами.

При дослідженні впливу медичних детермінант на ЯЖ хворих встановлено наявність вірогідного зворотнього кореляційного зв’язку між ЯЖ, станом шкіряних покривів та якістю сну.

Аналіз стану шкіряних покривів показав, що найбільш розповсюдженою проблемою у хворих на діалізі була СШ (58 % випадків), яка у багатьох випадках поєднувалася з печінням шкіри (28 % випадків), ранами шкіри (30 % випадків), подразненням шкіри (62 % випадків). При цьому у 50 % пацієнтів СШ мало постійний характер.

Дослідження кореляційної залежності між СШ та іншими медичними детермінантами дозволили встановити наявність вірогідної позитивної залежності СШ від тривалості лікування ГД (r = 0,309), та зворотньої залежності від збереження діурезу (r = -0,318). Останній факт може опосередковано свідчити про значну роль ендотоксикозу у виникненні та розвитку СШ. Окремо слід відмітити отримані нами результати аналізу, які вказують на вірогідно більшу кількість годин ГД за тиждень у хворих з СШ (r = 0,284) у порівнянні з такою у пацієнтів без СШ. Цей факт можна пояснити намаганням медичного персоналу корегувати стан та скарги пацієнтів з СШ збільшенням дози діалізу. Проте, ці спроби не мали позитивної відповіді та не вплинули на інтенсивність проявів СШ у хворих. Саме відсутність позитивного впливу ГД на прояви СШ підтверджує наше гіпотетичне припущення про те, що параметри ендотоксинів у хворих з СШ на фоні ХХН V ст. мають особливості, які не дозволяють елімінувати їх за допомогою діалізної мембрани з кров’яного русла.

СНН було діагностовано у 86 хворих (61±4 % від загальної кількості). Встановлено, що прояви СНН зворотньо корелюють з показниками ЯЖ (p<0,05), та прямо пропорційно - з показниками PSQI (p<0,05). Отримані результати дозволяють стверджувати, що наявність СНН негативно впливає на параметри ЯЖ та якості сну хворих, що отримують лікування методом програмного ГД. Встановлено зворотню кореляцію між якістю сну та віком (r = -0,238, p<0,05), індексом маси тіла (r = -0,271, p<0,05), рівнем ультрафільтрації під час діалізу (r = -0,261, p<0,05); та пряму - з добовим діурезом (r = 0,250, p<0,05).

Поєднання СНН зі свербінням шкіри було нами виявлене у 61 пацієнта (71±5 % від загальної кількості хворих з СНН). При проведенні кореляційного аналізу встановлена пряма залежність між проявами СНН та СШ (r = 0,44, p<0,05). Зважаючи на те, що обидва патологічні стани мають значну кількість спільних детермінант та нерідко поєднуються між собою, можна зробити припущення про наявність спільних патогенетичних механізмів для їх виникнення та розвитку.

Кореляційний аналіз між показниками ЯЖ та іншими медичними детермінантами виявив вірогідну пряму залежність ЯЖ від рівня добового діурезу та обернену залежність від індексу маси тіла. Враховуючи важливість збереження залишкової функції нирок у хворих на діалізі, нами було проведено аналіз з метою виявлення факторів, які негативно впливають на рівень добового діурезу. Встановлено, що рівень добового діурезу мав зворотню залежність лише від показника тривалості лікування ГД (r = -0,44, p<0,05) та рівня ультрафільтрації під час ГД (r = 0,53, p<0,05).

Ми не відмітили у досліджуваній популяції хворих наявність вірогідних кореляцій між параметрами ЯЖ та показниками гемоглобіну, альбуміну та діалізного індексу.

При дослідженні показників токсемії виявлені їх особливості в усіх трьох групах пацієнтів.

На початковому етапі (до проведення ПФ) у хворих з СШ рівень лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) та гематологічного індексу інтоксикації (ГІІ) був вище за такий у пацієнтів групи порівняння (p<0.05). Середні рівні ЛІІ та ГІІ у хворих з СШ за лабораторною градацією відповідали тяжкому ступеню. У пацієнтів з СНН вірогідно вище від рівня групи порівняння був ядерний індекс інтоксикації (ЯІІ). Середній рівень ЯІІ у хворих з СНН, в цілому, за лабораторною градацією відповідав тяжкому ступеню токсемії.

У всіх досліджуваних хворих на початковому етапі (до лікування ПФ) спостерігали значне підвищення показників цитолітичної активності плазми, рівень яких за лабораторною градацією відповідав тяжкому ступеню токсичності (>40 %). При цьому, більше підвищення цього показника спостерігалося у хворих з СШ (p<0.05) та з СНН (p>0.05) у порівнянні з таким в групі порівняння. Найбільший рівень автоімунної активності плазми спостерігали у хворих з СШ, який був вищим за такий в групі порівняння (p>0.05) та у хворих з СНН (p<0.05).

При дослідженні кореляційних зв’язків між цитолітичною та автоімунною активністю плазми у всіх груп хворих встановлено наявність вірогідної кореляції (p<0.05). При цьому, найбільш виразна кореляція спостерігалася в групі хворих з СНН (r = 0.63); менша – в групі хворих з СШ (r = 0.37) та незначна – в групі порівняння (r = 0.27).

Результати токсикометричних досліджень цитолітичної активності токсиннесучих фракцій плазми крові показали, що у хворих з СШ та СНН рівень токсичності плазми та більшості токсиннесучих фракцій плазми крові був вищим за такий у пацієнтів групи порівняння. При цьому, у хворих з СШ у формуванні показника цитолітичної активності плазми найбільш вагомими складовими були пошкоджуючі потенціали токсинів, що переважно накопичувалися на альбуміновій токсиннесучій фракції (62,22±1,11 %), рівень якої був вище за такий у інших фракцій (p<0.05); у хворих з СНН – на глобуліновій та альбуміновій токсиннесучих фракціях (54,69±2,13 % та 56,08±2,90 % відповідно); у хворих групи порівняння – на альбуміновій та у вільноциркулюючій токсиннесучих фракціях (50,56±2,09 % та 50,00±4,64 % відповідно), рівень яких був вище за такий у глобуліновій фракції (p<0,05).

Результати дослідження характеристик токсинів, що накопичувалися на токсиннесучих фракціях плазми крові показали, що у хворих з СШ у формуванні показника цитолітичної активності альбумінової токсинесучої фракції (фракція, якій належить провідна роль у розвитку токсемії у цих хворих), найбільш вагомою складовою були пошкоджуючі властивості токсинів з розмірами часток 10-200 нм (55,54±1,45 %, p<0,05). У хворих з СНН у формуванні показника цитолітичної активності альбумінової та глобулінової токсиннесучих фракцій (фракції, яким належить провідна роль у розвитку токсемії) найбільш вагомою складовою були пошкоджуючі властивості токсинів з розмірами часток 10-200 нм та >200 нм відповідно (63,4±2,61 % та 48,12±5,87 % відповідно, p<0,05). У хворих групи порівняння у формуванні показника цитолітичної активності альбумінової та вільноциркулюючої токсиннесучих фракцій (фракції, яким належить провідна роль у розвитку токсемії у цих хворих) найбільш вагомою складовою були пошкоджуючі властивості токсинів з розмірами часток 10-200 нм та <10 нм відповідно (59,11±2,65 % та 56,87±2,13 % відповідно, p<0,05).

Дослідження міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями виявило, що у хворих всіх груп на альбумінових білках відбувалося переважне накопичення токсинів з розміром часток 10-200 нм, які мали слабкий зв’язок з токсиннесучою фракцією. У пацієнтів з СНН, крім альбумінових білків, відмічалось також накопичення токсинів з розміром часток >200 нм на глобулінових білках, які мали міцний зв’язок з токсиннесучою фракцією. У пацієнтів групи порівняння, крім альбумінових білків, встановлено накопичення токсинів з розміром молекул <10 нм у вільноциркулюючій фракції, які не мали зв’язку з білковими носіями токсинів.

Аналіз впливу курсу ПФ на СШ показав, що найбільш виражений лікувальний ефект спостерігали через тиждень після закінчення курсу. Свербіння зменшилось у 15 (459 %) хворих та зникло у 12 (369 %) хворих. Через 4 тижні після курсу ПФ СШ було менше від початкового рівня у 15 (459 %) хворих; залишалось відсутнім - у 8 (248 %); відповідало початковому рівню – у 10 (308 %) пацієнтів.

Після курсу ПФ встановлено вірогідне зменшення “Загального рахунку” Skindex-16, показників шкал “Симптоми” та “Емоції” (рис. 1).

Рис. 1 Динаміка показників Skindex-16 у хворих, що лікувалися ПФ.

Встановлено, що через 4 тижні ці показники залишалися вірогідно нижчими за вихідні, однак, спостерігалась тенденція до їх збільшення, що свідчить про початок відновлення СШ. Показник «Діяльність» вірогідно не змінювався.

У пацієнтів з СШ після курсу ПФ встановлено вірогідне покращення показника PSQI (12,63±1,44 та 7,88±1,04, після та до початку лікування відповідно), рівень якого залишався вірогідно меншим у порівнянні з вихідним протягом 4 тижнів спостереження, що свідчить про значне покращення якості сну. Динаміка змін індексу сну відповідала динаміці показників Skindex-16 (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка показника PSQI у хворих з СШ, що лікувалися ПФ.

Зменшення СШ та покращення якості сну позитивно вплинуло на більшість показників ЯЖ пацієнтів (табл. 1).

Таблиця 1.

Показники SF-36 у хворих з СШ до та після лікування ПФ

Шкали SF-36 | Бали

до ПФ | після курсу ПФ | через 2 тижні після курсу ПФ | через 4 тижні після курсу ПФ

Сумарний показник | 51,23±4,63 | 61,28±4,24* | 59,64±4,67 | 59,69±6,64

Симптоми захворювання нирок | 64,32±5,30 | 76,30±4,20* | 72,66±2,56 | 70,83±4,24

Вплив захворювання на життя | 60,16±4,08 | 65,23±4,07 | 63,28±3,99 | 66,02±5,30

Обтяжливість захворювання | 42,97±9,03 | 41,41±10,16 | 45,31±9,72 | 49,22±10,46

SF-12 | 34,95±5,64 | 50,26±6,60* | 48,96±8,47 | 47,81±10,30

Фізичний сумарний компонент | 25,52±4,94 | 37,50±6,20* | 34,38±7,16 | 40,63±9,41

Психічний сумарний компонент | 44,38±7,45 | 63,02±8,06* | 63,54±10,18* | 55,00±11,73

Примітка: * - p 0,05 при порівнянні з показником до лікування.

Аналіз впливу ПФ на прояви СНН показав, що найбільш виражений лікувальний ефект у хворих спостерігали впродовж тижня після закінчення курсу: зникли прояви СНН у 13 хворих (4610 %); зменшилися - у 13 пацієнтів (4610 %). Через 4 тижні після курсу ПФ прояви СНН не спостерігалися у 9 пацієнтів (329 %); були меншими у порівнянні з вихідними рівнями – у 15 пацієнтів (5410 %); відповідали вихідному рівню – у 4 пацієнтів (147 %). При аналізі результатів опитування з оцінкою інтенсивності проявів СНН за шкалою 0-100 балів встановлено вірогідне покращення показника після курсу ПФ (22,85±11,72 та 58,81±11,49 після та до початку лікування відповідно). Цей показник був вірогідно нижче за вихідний протягом 4 тижнів спостереження.

Після курсу ПФ у хворих з СНН визначено покращення показника PSQI, рівень якого залишався вірогідно меншим за вихідний протягом 4 тижнів спостереження (рис. 3).

Рис. 3 Динаміка показника PSQI у хворих з СНН, що лікувалися ПФ.

Зменшення проявів СНН після ПФ позитивно вплинуло на показники ЯЖ (табл. 2).

Таблиця 2.

Показники SF-36 у хворих з СНН до та після лікування ПФ

Шкали SF-36 | Бали

до ПФ | після курсу ПФ | через 2 тижні після курсу ПФ | через 4 тижні після курсу ПФ

Сумарний показник | 50,04±5,18 | 63,9±3,86* | 61,37±5,00* | 60,22±7,64

Симптоми захворювання нирок | 63,99±6,11 | 78,86±3,84* | 73,51±2,79* | 71,73±4,79

Вплив захворювання на життя | 57,59±3,66 | 67,41±3,97* | 63,39±4,61 | 66,52±6,09

Обтяжливість захворювання | 40,18±9,92 | 43,75±11,41 | 47,32±10,98 | 50,00±12,05

SF-12 | 34,35±6,47 | 53,33±6,74* | 52,56±8,85* | 47,92±11,90

Фізичний сумарний компонент | 25,60±5,71 | 40,47±6,28* | 37,50±7,44 | 41,07±10,85

Психічний сумарний компонент | 43,10±8,48 | 66,19±8,56* | 67,62±10,76* | 54,76±13,54

Примітка: * - p 0,05 при порівнянні з показником до лікування

Показники загального білку плазми та альбуміну після проведеного курсу ПФ вірогідно не відрізнялись від початкових. Ускладнення зареєстровані при проведенні 13 сеансів ПФ (8 %): у 2 випадках (1 %) сеанс ПФ ускладнився тромбозом системи; в 11 (7 %) - розвитком відносної тимчасової гіпотензії, яка не потребувала активного втручання.

Вивчення динаміки активності процесів ПОЛ та АOС у пацієнтів на ХНН V стадії в ході лікування ПФ показало, що вміст МДА в сироватці та еритроцитах, а також вміст окисної форми НАД в крові дещо знизився після ПФ в порівнянні з вихідним рівнем до початку лікування ПФ, але при цьому різниця у показниках не була вірогідною. Аналіз середньостатистичних даних також не виявив суттєвого впливу сеансів ПФ на активність СОД та систему Тр - ЦП в крові пацієнтів. Лише відносно показника ЗПА після ПФ відмічене суттєве збільшення його величини в порівнянні з такою до лікування (р<0,05) в напрямку до нормалізації. Навпаки, після лікування ПФ у 69±12 % хворих знизилась концентрація SH-груп у крові до 1,62±0,03 ммоль/л та була меншою у порівнянні з показниками до лікування. Отримані результати аналізу показали, що курс сеансів ПФ із високим ступенем вірогідності справляє явний позитивний ефект майже на всі досліджені показники. Так у 70±9 % хворих спостерігалося суттєве зменшення вмісту МДА у сироватці крові та вмісту МДА в еритроцитах (р<0,001), а у 69±12 % - зареєстровано зниження рівня окисної форми НАД у крові (р<0,001) в порівнянні з відповідними показниками до лікування. У 60±13 % хворих після ПФ знизилася (р<0,02) і повністю нормалізувалася активність Тр, а у 56 ±13 % - відбулося збільшення величини ЗПА (р< 0,001) та її нормалізація.

Отримані дані дозволили встановити, що застосування ПФ в лікуванні ХХН V стадії у більшості випадків із високим ступенем вірогідності призводить до корекції порушень у процесах ПОЛ-АОС. Перш за все, це відбувається завдяки пригніченню процесів ліпопероксидації, діагностичним критерієм якого є зменшення вмісту токсичних продуктів пероксидації у сироватці крові, клітинних мембранах та сечі. Можна вважати, що під впливом ПФ зростає інгібуюча активність СОД, Тр, ЗПА і підвищується швидкість утворення відповідної форми НАД-Н2 в крові, що значно знижує ризик накопичення надлишків активних форм кисню та наступної активації ПОЛ. Проте, поряд із цим, в результаті лікування ПФ може відбуватися зменшення кількості відновних сульфгідрильних груп у крові, яке вірогідно пов’язано із механічною втратою даного антиоксиданту під час процедури ПФ, що є показником необхідності його поновлення за рахунок екзогенного введення речовин – індукторів або донаторів SH-груп (аскорбінова кислота, глутатіон, берлітіон, АЦЦ та ін.).

Встановлено, що після курсу ПФ рівень ЛІІ у хворих з СШ та СНН був вірогідно нижче у порівнянні з вихідними значеннями (6,28±0,21 проти 15,60±1,40 та 7,07±0,30 проти 13,20±0,63 відповідно) та значеннями у пацієнтів групи порівняння (10,44±0,43). Рівень ГІІ після курсу ПФ у хворих з СШ та СНН також був вірогідно нижче у порівнянні з вихідними значеннями (8,17±1,11 проти 15,27±2,25; 8,48±2,04 проти 10,38±1,36 відповідно) та значеннями у пацієнтів групи порівняння (9,60±1,17). Рівні ЯІІ у хворих з СШ, СНН та контрольної групи не мали вірогідних розбіжностей після закінчення курсу сеансів ПФ.

У хворих з СШ після закінчення курсу сеансів ПФ рівні токсичності плазми та альбумінової токсиннесучої фракції (фракція, якій належить провідна роль у розвитку токсемії у цих хворих) були вірогідно нижче у порівнянні з такими до початку лікування ПФ (43,35±2,02 % проти 54,00±1,93 % та 41,52±1,94 % проти 62,22±1,11 % відповідно).

У хворих з СНН після закінчення курсу сеансів ПФ рівні токсичності плазми, альбумінової та глобулінової токсиннесучих фракцій (фракції, яким належить провідна роль у розвитку токсемії) були вірогідно нижче у порівнянні з такими до початку терапії ПФ (29,50±1,62 % проти 52,90±4,49 %, 34,63±1,89 % проти 56,08±2,90 % та 34,13±1,11 % проти 54,09±2,13 % відповідно).

У хворих групи порівняння за відповідний проміжок часу подібних змін не спостерігали.

Аналіз результатів дослідження рівня цитолітичної активності токсинів встановив, що у хворих з СШ показник цитолітичної активності альбумін-асоційованих токсинів з розміром часток 10-200 нм (провідна ланка токсемії) після курсу ПФ був вірогідно нижче у порівнянні з таким до початку лікування ПФ (41,52±2,75 % та 55,54±1,45 % відповідно).

У хворих з СНН показники цитолітичної активності провідних ланок токсемії - альбумін-асоційованих токсинів з розміром часток 10-200 нм (42,36±1,35 %) та глобулін-асоційованих токсинів з розміром часток >200 нм (26,84±8,71 %) після курсу ПФ були вірогідно нижче у порівнянні з таким до початку лікування ПФ (63,40±2,61та 48,12±5,87 відповідно).

Отримані нами результати підтверджуються даними кореляційних досліджень, які вказують на наявність вірогідних кореляцій між рівнями пошкоджуючої активності токсинів на провідних токсиннесучих фракціях до та після курсу ПФ. Так, у хворих з СШ встановлено наявність зворотньої кореляції (r = -0,41, p<0,05) між рівнем цитолітичної активності альбумін-асоційованих токсинів з розміром часток 10-200 нм та проведенням курсу сеансів ПФ. У хворих з СНН встановлено наявність вірогідної зворотньої кореляції між рівнем цитолітичної активності альбумін-асоційованих токсинів з розміром часток 10-200 нм, глобулін-асоційованих токсинів з розміром часток >200 нм та проведенням курсу ПФ (r = -0,60 та r = -0,60 відповідно).

При дослідженні впливу лікування з використанням методу ПФ на перебіг автоімунної активності плазми крові було встановлено, що зазначений метод детоксикаційної терапії приводить до зменшення активності автоімунних реакцій. Так, у хворих з СШ та у хворих з СНН виявлені зворотні кореляційні зв’язки (r= -0,35 та r = -0,60 відповідно, p<0,05) між рівнями автоімунної активності плазми до- та після проведення курсу сеансів ПФ.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми – підвищення якості життя хворих з СШ та СНН на фоні ХХН V ступеню, які лікуються методом програмного діалізу, на підставі вивчення ролі соціально-демографічних та медичних детермінант, клініко-лабораторних досліджень ендотоксикозу з визначенням параметрів та особливостей проявів токсемії, розмірів часток та пошкоджуючої активності токсинів, розробки підходів щодо підвищення ефективності детоксикаційної терапії із застосуванням методу плазмаферезу.

1. На якість життя пацієнтів, що лікуються програмним ГД, впливають соціально-демографічні фактори, серед яких вірогідну позитивну кореляцію мають освіта та зайнятість хворого; вірогідну негативну кореляцію – належність до старшої вікової групи. Невірогідну кореляцію (тенденції) встановлено за параметром статевої приналежності пацієнта: більш висока оцінка ЯЖ притаманна жінкам.

2. Якість життя хворих вірогідно зворотньо корелює з медичними детермінантами - свербінням шкіри, розладами сну взагалі та синдромом неспокійних ніг зокрема. Зазначені медичні детермінанти патогенетично пов’язані між собою, часто поєднуються та спостерігаються у 70±8 % діалізних пацієнтів.

3. Характерними проявами токсемії у хворих на ХХН V ст. є рівні токсичності плазми, що відповідають наявності токсикозу тяжкого ступеню, переважне накопичення у кров’яному руслі токсинів з розміром часток 10-200 нм, які мають слабкий зв’язок з альбуміновою токсиннесучою фракцією, та токсинів з розміром часток менше 10 нм – у вільноциркулюючій фракції плазми крові (p<0,05).

4. Особливості проявів токсемії у хворих зі свербінням шкіри обумовлені більш високими рівнями токсичності плазми, переважним накопиченням у кров’яному руслі токсинів з розміром часток 10-200 нм, які мають слабкий зв’язок з альбуміновою токсиннесучою фракцією плазми крові (p<0,05).

5. Особливості проявів токсемії у хворих з синдромом неспокійних ніг обумовлені більш високими рівнями токсичності плазми, переважним накопиченням у кров’яному руслі токсинів з розміром часток 10-200 нм та більше 200 нм, які мають слабкий зв’язок з альбуміновою та міцний зв’язок - з глобуліновою токсиннесучими фракціями плазми крові (p<0,05).

6. ПФ в комплексі лікування діалізних хворих зі свербінням шкіри та з синдромом неспокійних ніг позитивно впливає на прояви ендотоксикозу: вірогідно знижує показники лейкоцитарного та гематологічного індексів інтоксикації, рівні цитолітичної активності токсиннесучих фракцій, на яких відбувалося переважне накопичення токсинів, рівні цитолітичної активності токсинів, які переважно накопичувалися у кров’яному руслі, рівні автоімунної активності плазми. Метод ПФ позитивно впливає на рівновагу прооксидантних та антиоксидантних процесів: обумовлює зниження вмісту МДА в сироватці та еритроцитах, зниження вмісту Тр та підвищенням вмісту ЦП, ЗПА.

7. Застосування ПФ у лікуванні діалізних пацієнтів зі свербінням шкіри і синдромом неспокійних ніг призвело до зникнення або зменшення свербіння шкіри (у 369 % та 459 % випадках відповідно), зникнення або зменшення проявів синдрому неспокійних ніг (у 4610 % та 4610 % випадках відповідно). Отримані детоксикаційні ефекти вірогідно корелюють з покращенням показників стану шкіри, індексу якості сну та ЯЖ у цих хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для покращання діагностики та моніторування порушень сну, СШ та СНН, що не лише негативно впливають на якість життя діалізних пацієнтів, але й являються предикторами несприятливого прогнозу, необхідно широко використовувати відповідні опитувальники якості життя та критерії діагностики СНН.

2. Наявність СШ, СНН у пацієнтів, які лікуються ГД, є показанням для застосування методу ПФ в комплексному лікуванні.

3. Малооб’ємний лікувальний ПФ є безпечним, не призводить до негативних проявів в клінічній картині та лабораторних показниках. Для лікування СНН та СШ у діалізних пацієнтів доцільно метод ПФ проводити курсами 3-5 процедур, які здійснюють в недіалізні дні. Безпечний об’єм ексфузії плазми за 1 процедуру ПФ становить до 30 % від розрахункового ОЦП; за курс лікування - до 150 % від розрахункового ОЦП.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гончар Ю. І. Перитонеальний діаліз та гемодіаліз у лікуванні хворих з хронічною нирковою недостатністю : метод. Рекомендації / уклад. М. О. Колесник, І. О. Дудар, І. М. Колесник, Ю. І. Гончар, М. В. Кулизький ; Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров’я України, Український центр науково-медичної інформаційно-ліцензійної роботи. – К.:[б.в.], 2003. - 62 с. (Здобувачем проведено аналіз даних літератури та оформлення публікації).

2. Гончар Ю. І. Нутриційний статус хворих на гемо- або перитонеальному діалізі : метод. Рекомендації / уклад. І. О. Дудар, Ю. І. Гончар, Е. К. Красюк, О. М. Мюнталь, М. Б. Величко ; Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров’я України, Український центр науково-медичної інформаційно-ліцензійної роботи. – К. Поліграфплюс, 2006. – 67 с. – 500 пр. (Здобувачем проведено аналіз даних літератури та оформлення публікації).

3. Гончар Ю. І. Свербіння шкіри та якість життя у хворих на гемодіалізі / І. О. Дудар, Ю. І. Гончар, Х. Я. Абрагамович // Український журнал нефрології та діалізу. - 2007. - №3. - С. 33-36. (Здобувачем проведено відбір та обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, оформлення публікації).

4. Гончар Ю.І. Вплив залишкової функції нирок, статі та віку на частоту свербіння шкіри у хворих, що лікуються гемодіалізом / І. О. Дудар, Ю. І. Гончар // Український журнал нефрології та діалізу. - 2004. - №1.- С.17-18. (Здобувачем проведено відбір хворих, аналіз отриманих результатів).

5. Гончар Ю. І.