МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ

ТА ОРТОПЕДІЇ

ІТАКЕТО ІДОНГЕСІТ НДАЄЙО

УДК 616.717.41/42-001.5-089-028.77

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ переломІв ГОЛІВКИ ТА АНАТОМІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ кІстКи (КЛІНІЧНо-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНе ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бабоша Валентин Олександрович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гур’єв Сергій Омельянович, Український НПЦ екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, заступник генерального директора з наукової роботи

доктор медичних наук, професор Тяжелов Олексій Алімович, завідувач лабораторії біомеханіки Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України".

Захист відбудеться «20 » червеня. 2008 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16.

Автореферат розісланий «19 » травеня 2008 року.

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради,

доцент А.М. Колесніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи голівки і анатомічної шийки – це одне з рідкісних, але найбільш складних і тяжких ушкоджень плечової кістки. За даними різних дослідників, такі переломи зустрічаються в 4,8-11% усіх переломів плечової кістки (Дроботун В.Я., 1980; Родичкин В.А., 1997; Vimal Rumar V. et al., 2005). Серед переломів проксимального відділу плечової кістки вони трапляються в 15,7% випадків (Сысенко Ю.В., 1998).

Слід зазначити, що на сьогодні переломи анатомічної шийки мають не досить чітке визначення, як правило, всі переломи проксимального відділу плечової кістки називаються переломами «голівки плечової кістки», «хірургічної шийки». Саме це є однією із причин відсутності індивідуального підходу до лікування переломів голівки і анатомічної шийки. Лікування таких переломів методами й способами остеосинтезу хірургічної шийки призводить до різних ускладнень, серед яких – асептичний некроз голівки, нестабільність перелому із вторинними зсувами, незрощення, контрактури тощо.

Існуючі класифікації переломів проксимального відділу плечової кістки відзначають наявність переломів голівки і анатомічної шийки, однак не дають їхньої характеристики (Neer C., 1970; Muller et al., 1996). Тому лікувальна тактика при всіх переломах мало чим відрізняється і їй бракує єдиного підходу. Так, зважаючи на часті незадовільні результати відкритого остеосинтезу ряд авторів вважає, що консервативний метод більш показаний, особливо особам літнього і старечого віку (McRae R, 1999; Ломтатидзе Е.Ш.  зі співавт., 2003 та ін.). Інші віддають перевагу відкритому остеосинтезу, з огляду на підвищені вимоги деяких хворих (Janetti et al, 2004 та ін.).

Як при консервативному методі, так і при оперативному спостерігаються однакові ускладнення, а саме - асептичний некроз, нестабільність і неправильна консолідація, які спричиняють порушення функції плечового суглоба і всієї кінцівки. Консервативні (традиційні) методи остеосинтезу переломів голівки і анатомічної шийки, що передбачають ручну закриту репозицію, торакобрахіальну гіпсову пов'язку або кістякове витягнення, неприйнятні для осіб літнього і старечого віку, особливо при наявності соматичної патології.

Відкритий остеосинтез за допомогою гвинтів, пластин, стягуючої петлі досить травматичний в плані порушення кровопостачання голівки (Szyskowitz R. 2001 та ін.). Крім того, такий остеосинтез нестабільний, особливо при руйнуванні спонгіозного шару голівки. Позитивний результат досягається тільки в половини оперованих хворих (Goldman R. et al., 1995; Zyto K. et al., 1998 і ін.). Причину незадовільних результатів R. Szyskowitz (2001) вбачає у складності анатомічної будови плечового суглоба, відсутності стабільності фіксації фрагментів при будь-якому способі остеосинтезу, а також у неможливості ранніх рухів у плечовому суглобі, що обумовлено нестабільним остеосинтезом. Ці причини незадовільних результатів лікування відзначають прихильники як консервативних, так і оперативних методів.

Таким чином, цього часу немає чіткого поділу даних переломів і інших переломів проксимального відділу плечової кістки, тому лікувальна тактика суперечлива, почасти одноманітна для перелому голівки, анатомічної шийки й перелому горбкової ділянки або хірургічної шийки, у зв'язку з чим остеосинтез переломів анатомічної шийки, як правило, нестабільний. Крім того, застосовувані способи відкритого остеосинтезу травматичні, ведуть до значного порушення кровопостачання голівки з подальшим її некрозом і колапсом, та інших ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницькоі роботи за темою «Лікування важких ушкоджень і захворювань великих суглобів» (№ державної реєстрації 0101U007763) Одеського державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, співвиконавцем якої є НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Мета дослідження: Поліпшення результатів лікування потерпілих з переломами голівки і анатомічної шийки плечової кістки шляхом експериментального, математичного і клінічного обґрунтування застосування нових способів і пристроїв хірургічного лікування.

Для досягнення мети було поставлено такі завдання:

1. Вивчити стан проблеми лікування переломів голівки й анатомічної шийки плечової кістки та обґрунтувати перспективність дослідження.

2. На підставі архівного і власного клінічного матеріалу визначити типи переломів анатомічної шийки плечової кістки для розробки показань до методів остеосинтезу.

3. В експерименті розробити нові малоінвазивні пристрої для блокуючого остеосинтезу переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки. Математично обґрунтувати їх переваги при застосуванні в клінічній практиці.

4. Розробити алгоритм лікувальної тактики при різних типах переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки.

5. Вивчити результати хірургічного лікування переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки, установити причини несприятливих результатів і шляхи їх усунення.

Об'єкт дослідження: переломи голівки і анатомічної шийки плечової кістки.

Предмет дослідження: типи внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу плечової кістки, лікування переломів голівки й анатомічної шийки плечової кістки, способи і пристрої остеосинтезу, блокуючого остеосинтезу, оцінка результатів лікування.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні – рентгенографія в передньозадній та аксіальній проекціях і комп'ютерна томографія плечового суглоба; біомеханічні: реовазографія, хронаксиметрія, електроміографія та гоніометрія; експериментальне дослідження – розробка нових способів і пристроїв для блокуючого остеосинтезу переломів анатомічної шийки плечової кістки, механіко-математичне – для визначення несучої здатності пристроїв різних способів остеосинтезу й обґрунтування переваг розроблених способів перед способами, які застосовувалися в лікувальній практиці. Оцінка результатів лікування переломів голівки й анатомічної шийки плечової кістки за трьома відомими у світі шкалами: 1) Constant score; 2) Neer's score; 3) American shoulder and elbow surgeon score. Для обробки клінічних і експериментальних даних використовували методи статистики. Геометрія розрахункової схеми – за допомогою системи Auto CAD 2006. Для розрахунку застосовували метод кінцевих елементів у середовищі ANSYS. Обробка даних перевірялася з використанням модуля Basic Statistics комп'ютерної програми Statistica 6.0 for Windows (Statsoft); обчислення проводилися на комп'ютері за допомогою спеціалізованого статистичного пакета MedStat (авторське свідоцтво № 10858 від 26.08.2004, ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000019).

Наукова новизна. Уперше вивчено особливості переломів голівки й анатомічної шийки плечової кістки, на підставі чого виділено сім типів переломів, які відрізняються ступенем порушення кровопостачання голівки, характером руйнування кісткових фрагментів, що дозволяє прогнозувати результат і визначати лікувальну тактику.

В експерименті розроблено спосіб і пристрої блокуючого остеосинтезу переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки, визначено несучу здатність (стабільність) пристроїв і математично обґрунтовано переваги їх використання.

Розроблено показання до хірургічного лікування семи типів переломів голівки й анатомічної шийки плечової кістки, що дозволило зменшити число ускладнень і одержати відмінні та добрі результати

Запропоновано нові способи і пристрої: “Спосіб остеосинтезу при переломах та переломовивихах проксимального відділу плечової кістки” (патент України № 60170 А від 15.09.2003 р.), “Пристрій для остеосинтезу переломів, переломовивихів голівки та анатомічної шийки плеча” (Патент України № 60169А від 19.09.2003 р.), “Пристрій для остеосинтезу переломів голівки і анатомічної шийки плеча” (патент України № 20791 від 15.02.2007 р.), “Пристрій для введення гвинта і спиці при остеосинтезах переломів голівки та анатомічної шийки плеча” (патент України № 20608 від 15.01.2007 р.).

Практичне значення отриманих результатів. Виділення семи типів переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки дає змогу прогнозувати можливі ускладнення, вчасно їх попередити.

Використання алгоритму лікувальної тактики дозволяє залежно від характеру перелому голівки і анатомічної шийки плечової кістки визначати метод лікування (консервативний, відкритий остеосинтез), спосіб остеосинтезу. Нові блокуючі пристрої уможливлюють проведення малоінвазивного остеосинтезу при всіх типах перелому анатомічної шийки.

Розроблені спосіб і пристрої для блокуючого остеосинтезу, показання для методів лікування впроваджені в клінічну практику Донецької обласної травматологічної лікарні (акт впровадження від 21.05.07 р.) , травматологічні відділення центральної міської лікарні № 9 м. Донецька (акти впровадження від 11.06.07 р. та від 12.06.07 р), центральної міської лікарні №17 м. Донецька (акт впровадження від 13.07.07 р.), травматологічні відділення міської клінічної лікарні №11 м. Одеси (акт впровадження від 16.05.07 р.), у програму навчання лікарів-інтернів і курсантів кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором складено анкету обстеження хворих, проведено аналіз 62 потерпілих з переломами голівки і анатомічної шийки плечової кістки. Самостійно проведено клінічне і рентгенологічне обстеження хворих, що надійшли вперше, і у віддаленому періоді. Здобувач брав участь в оперативному лікуванні 29 тематичних хворих.

Здобувачем разом з керівником, професором В.О. Бабошей, визначено мету і завдання дослідження, зроблено висновки і підготовлено практичні рекомендації, розроблено в експерименті й впроваджено в практику травматологічних відділень новий спосіб і пристрої блокуючого остеосинтезу переломів голівки та анатомічної шийки плечової кістки.

Здобувачем у співпраці з Рижиковим Анатолієм Андрійовичем, кандидатом технічних наук, старшим науковим співробітником, начальником лабораторії механічних випробувань Центральної контрольної лабораторії філії „МК” ЗАТ „ДМЗ” виконано експериментальне дослідження стабільності остеосинтезу за допомогою нових пристроїв й проведено механіко-математичне обґрунтування їх переваг над відомими пристроями.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на засіданнях: Донецького наукового товариства травматологів і ортопедів (Донецьк, 2004 р.), Науково-практичної конференції молодих учених (Донецьк, 2005 р. і 2006 р.), V науково-практичної конференції «Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону» (Луганськ, 2005 р.), Всеукраїнської науково-практичної конференції (з міжнародною участю) з проблем травматології та ортопедії (Київ, 2005 р.), Другої міжнародної науково-практичної конференції травматологів та ортопедів Федеральної медико-біологічної агенції (Москва, Росія, 2005 р.), XIV з'їзду ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006 р.), Health, Basic And Applied Sciences Committee Nigerian Diaspora summit (Абужа, Нігерія, 2005 та 2007 р.р.), прийнято для презентації на “17th European Students' Conference, Charite” (Німеччина, 2006 р.) і публікації, Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми сучасної артрології» (Київ, 2008 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, у тому числі 7 статей в провідних спеціалізованих журналах, сертифікованих ВАК України; із загальної кількості опублікованих робіт 2 опубліковано без співавторів. Отримано 4 патенти України.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертаційна робота викладена на 163 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 63 рисунками і 17 таблицями, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків. Список літератури містить 281 джерело, з них 125 українських і російських авторів, 156 авторів інших країн.

Основний зміст роботи

Дослідження ґрунтується на матеріалах лікування 62 хворих з переломами голівки і анатомічної шийки плечової кістки, що проводилося в Донецькому НДІ травматології та ортопедії і Обласній травматологічній лікарні. Серед них чоловіків було 31, жінок - 31 віком від 18 до 72 років. Імпресійні переломи голівки без перелому анатомічної шийки в роботі не розглядалися, інших переломів голівки, ізольованих від переломів анатомічної шийки, у наших спостереженнях і архівному матеріалі не знайдено.

Обставини внутрішньосуглобових переломів голівки й анатомічної шийки плечової кістки були найрізноманітнішими, однак переважала травма в результаті падіння з висоти свого зросту – 35 випадків, внаслідок дорожньо-транспортних випадків (автоаварія, наїзд на пішохода, падіння з велосипеда, мотоцикла) – 14, падіння з висоти більше 2 м (зі сходів, дерева, у льох) – 9. У одного хворого перелом стався внаслідок електротравми (ураження струмом), у двох - в результаті епілептичного нападу, у одного - побиття й викручування рук. У двох останніх випадках мало місце двобічне ушкодження плечових суглобів, однак в розрізі розглянутої теми ушкодження були з одного боку.

Механізм травми впливав на характер перелому голівки й анатомічної шийки плечової кістки. Так, в 9 спостереженнях при падінні хворого з упором на приведену руку ми спостерігали перелом лише анатомічної шийки (3), або останньої з лінією перелому під великим горбиком (4), або ж анатомічної шийки з переломом (виколом) клинчастої форми внутрішньої поверхні підгорбикової ділянки (ділянки хірургічної шийки) (10). В усіх цих спостереженнях переломи, як правило, були двофрагментарними, окрім двох випадків перелому голівки плечової кістки, – без зсуву фрагментів.

При падінні на відведену руку характер перелому голівки анатомічної шийки плечової кістки був іншим, завжди багатофрагментарним (три-, чотири- і більше). Спостерігалися оскольчаті переломи голівки (6), метафізу, відривні переломи горбиків, разчавлення, переломи хірургічної шийки й верхньої третини діафізу плечової кістки.

Аналіз характеру переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки показав, що у кожному конкретному випадку лінія перелому голівки й анатомічної шийки, інших анатомічних утворень проксимального відділу була різною, але представляла одну кісткову рану. Серед усіх 62 випадків ми виділили 7 типів перелому анатомічної шийки плечової кістки, які трапляються частіше. Дані типи деталізують переломи анатомічної шийки, представлені в класифікації переломів проксимального відділу плечової кістки M.Tile і в класифікації АО.

I тип – перелом тільки анатомічної шийки, голівка плечової кістки являє собою вільний фрагмент без будь яких кісткових і м’якотканинних зв'язків.

Рис. 1. Схеми і рентгенограми переломів голівки та анатомічної шийки плечової кістки: а) І тип,

б) ІІ тип, в) III тип, г) IV тип, д) V тип, е) VI тип, ж) VII тип.

II тип – перелом нижнього відділу анатомічної шийки з переходом лінії перелому під великий горбок (двофрагментарний перелом).

III тип – переломи анатомічної шийки з виколом внутрішньої частини хірургічної шийки (двофрагментарний перелом).

IV тип – перелом анатомічної шийки і відривний перелом горбкової ділянки

(трьохфрагментарний перелом), можливо з переломом голівки.

V тип – перелом анатомічної шийки з вбиттям метафіза в голівку (може бути дво- і більше фрагментарним ).

VI тип – перелом анатомічної шийки і багато фрагментарний – горбкової ділянки.

VII тип – перелом анатомічної шийки, дво- і більше фрагментарний перелом голівки і горбкової ділянки.

Для результативності лікування перелому голівки і анатомічної шийки плечової кістки важливе значення має ступінь ушкодження прилеглих тканин, збереження кровопостачання голівки.

При І типі перелому голівка позбавлена зв'язків з капсулою, а, отже, вона не постачається кров’ю, являє собою аутотрансплантат.

Однак і при переломах ІV, VІ і VІІ типів спостерігалися випадки, коли голівка перебувала без будь-якого зв'язку з прилеглими тканинами. При II, III і V типах переломів зберігався кістковий зв'язок голівки з ділянками метафіза, до яких прикріплювалися капсули суглоба, можливо з судинами. Це ми спостерігали як при вивихах голівки, так і без них під час мобілізації її за відкритого вправляння та остеосинтезу. Однак у наших спостереженнях таких переломів було менше 25±5,6%. Звичайно, під час операції спостерігався відрив проксимального фрагмента (голівка і анатомічна шийка плечової кістки), разволокнення капсули суглоба. Визначити візуально збереженість живлячих судин не видавалося за можливе через відсутність кровотечі, що могло бути обумовлене травматичним спазмом судин. Тяжкість переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки підсилювалася в результаті вивиху голівки в 24 спостереженнях. При розташуванні вивихнутої голівки в ділянці ключиці, дзьобоподібного відростка ми в жодному випадку не виявили її зв'язки з капсулою, навіть за наявності частини великого або малого горбка, внутрішньої поверхні хірургічної шийки.

При першому, четвертому, шостому і сьомому типах переломів завжди слід очікувати асептичного некрозу голівки, ступінь якого залежить від часу з моменту травми і руйнування спонгіозного шару. Однак він може і не настати навіть при вивиху голівки й повному припиненні її зв'язку з материнським ложем. Так, у 7-ми хворих з переломом і вивихом голівки плечової кістки під час відокремлення її від навколишніх тканин через 2 і більше тижнів не спостерігалося вираженого некрозу голівки. Її кісткова ранова поверхня була покрита прилеглими тканинами, що мали досить щільне з'єднання. Після їх відокремлення спостерігалася кровотеча (капілярна).

У перші 7 днів після травми травматологічна допомога надана 26 хворим, у наступні 2 тижні – 18.

15-ти хворим остеосинтез здійснили на фоні неправильного зростання перелому, грубих розростань сполучної тканини, некрозу спонгіозної кістки голівки. Серед цих хворих було троє, у яких голівка плечової кістки являла фрагмент без зв'язку з прилеглими тканинами.

34 хворих надійшли до нашої установи в перші три тижні після травми. 17 потерпілих лікували в районних травматологічних відділеннях консервативними методами, з них 4 - кістяковим витягненням за ліктьовий відросток, а 13 – шляхом одномоментної репозиції кісткових фрагментів з зовнішньою фіксацією гіпсовою пов'язкою.

Слід зазначити, що трьом хворим була показана відкрита репозиція, від якої вони відмовилися. Інших (43) хворих прооперовано. Відкриту репозицію й остеосинтез у перші сім днів після травми здійснено 12-ти хворим, у період до двох тижнів – 9-ти, до трьох тижнів – 7-ми, через один і навіть шість місяців – 15-ти хворим. Більш пізніше оперативне втручання пояснюється тим, що в місцевих лікарнях намагалися шляхом кістякового витягнення або ручної репозиції з’єднати фрагменти і домогтися зрощення.

Двоє хворих із множинною і сполучною травмою одержували інтенсивну терапію для відновлення життєво важливих функцій, що не дозволяло здійснити репозицію в ділянці плечового суглоба протягом 1,5-2 місяців після травми.

Огляд хворого, з'ясування обставин і механізму травми дозволяло припустити перелом проксимального відділу плечової кістки. Установити ж характер ушкодження: вивих голівки, перелом анатомічної шийки, горбків, зсув кісткових фрагментів можна було шляхом рентгенографії плечового суглоба і комп'ютерної томографії. Остання деталізувала як характер перелому, так і особливості зсуву кісткових фрагментів, що необхідно для вибору лікувальної тактики.

При переломах голівки і анатомічної шийки плечової кістки в більшості випадків мало місце: 1) значне порушення кровопостачання голівки через ушкодження зовнішніх (капсула суглоба) і внутрішньокісткових шляхів руху крові; 2) зруйнований спонгіозний шар голівки, а в осіб літнього і старечого віку спостерігалися явища остеопорозу обох шарів кістки голівки; 3) у задавнених випадках (більше 1 місяця з моменту травми) спостерігалися явища асептичного некрозу голівки.

Вищесказане диктувало необхідність проведення остеосинтезу, що дозволяло зберегти наявні зовнішні кровоносні шляхи (капсули суглоба), мінімізувати травматизацію голівки (внутрішньокісткові кровоносні шляхи), забезпечити достатню стабільність остеосинтезу, ранні рухи в плечовому суглобі, виключити додаткову зовнішню фіксацію (гіпсову пов'язку). Для досягнення цієї мети нами проведено експериментальні дослідження.

Завданнями експерименту були наступні:

1. Розробити малоінвазивний блокуючий спосіб фіксації кісткових фрагментів (голівки і метафізу плечової кістки), для чого:

a) визначити оптимальну відстань проведення спиць через голівку від краю перелому анатомічної шийки;

b) визначити граничну величину механічного навантаження на остеосинтез і порівняти її з остеосинтезом гвинтами, спицями за Weber, пластиною АТ;

c) розробити гвинт для остеосинтезу.

2. Розробити навігаційний пристрій для проведення блокуючих спиць.

Експеримент проводили на плечових невиварених кістках трупів людей. Плечову кістку витягали, за допомогою пилки Джиглі по анатомічній шийці формували перелом так, щоб голівка ставала вільною. При переломі анатомічної шийки I типу, коли є два фрагменти – голівка плечової кістки і метафізарна її частина, причому голівка представлена у вигляді «ковпачка», тобто без щільної спонгіозної тканини, що могла б служити опорою для гвинта (-ів), імітацію останньої робили шляхом вичерпування ложкою Фолькмана спонгіозної тканини голівки до субхондральної кісткової пластинки. Розроблений спосіб остеосинтезу спрямовано на заміщення загубленої спонгіозної тканини. Це завдання ми вирішили шляхом проведення двох паралельних (на відстані 5мм) спиць Ілізарова, між якими вставлявся спонгіозний гвинт з боку здорової частини метафізу, тобто дистального фрагмента (патент України № 60170).(рис. 3).

У випадках оскольчастих переломів голівки плечової кістки до завдання остеосинтезу перелому анатомічної шийки додавало завдання остеосинтезу фрагментів

а б в

Рис. 3. Спосіб остеосинтезу при переломах і переломовивихах проксимального відділу плечової кістки: а,б,в. 1 – паралельно проведені спиці Ілізарова; 2 – спонгіозний гвинт, 3 – шайба, 4 – кістковий канал, 5 – лінія перелому.

голівки. З цією метою ми використовували описаний вище принцип остеосинтезу анатомічної шийки, розробивши пристрій, який дає можливість остеосинтезу поєднаних оскольчастих переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки (патент України №60169)

Для остеосинтезу переломів з разчавлюванням спонгіозного шару голівки і горбкової ділянки запропоновано оригінальний гвинт (Патент України №20791) (рис. 4) і навігаційний пристрій для введення гвинта та блокуючих спиць через голівку плечової кістки і оригінальний гвинт (Патент України №20608) (рис. 5).

Рис. 4. Патент України №20791, 1) компресійна гайка, 2) шайба, 3) оригінальний гвинт, 4) спиця, 5) прямокутний проріз

Рис. 5. Спосіб остеосинтезу оригінальним гвинтом і навігаційний пристрій

Для визначення несучої здатності різних пристроїв остеосинтезу, які застосовувалися при переломах анатомічної шийки плечової кістки, проведено експеримент.

Перелом анатомічної шийки плечової кістки I типу синтезували. Провели п'ять серій дослідів : I серія остеосинтезу анатомічної шийки плечової кістки спицями, II серія – гвинтами, III серія – пластиною “АТ”, IV серія – стягуючою петлею за Weber і V – блокуючим гвинтом. Після проведення остеосинтезу плечову кістку розташовували в комплексі апарата універсальної випробувальної машини (“ZD-10”, Німеччина, ЗАТ “Донецьксталь – металургійний завод” техн. № 401, зав. № 280/22).

При остеосинтезі спицями відзначено, що перший зсув проксимального фрагмента долілиць на 3 мм стався при навантаженні 95 кг, кожний наступний зсув на 3 мм відбувався з меншим навантаженням, чим попередній. При остеосинтезі гвинтами перший зсув проксимального фрагмента долілиць на 3 мм відбувався при навантаженні 85 кг. Як і в першій серії дослідів відзначено, що кожний наступний зсув на 3 мм викликався меншим навантаженням, чим попередній.

Вивчивши результати остеосинтезу гвинтами переломів анатомічної шийки I типу, ми визнали за можливе застосування цього способу при II і III типах перелому анатомічної шийки. Для стабільного остеосинтезу ми змінили схему введення гвинтів, (рис. 6 а, б).

а б

Рис. 6. Схема остеосинтезу гвинтами: а) перелому анатомічної шийки II типу, б)перелому анатомічної шийки III типу.

При остеосинтезі пластиною “АТ” і остеосинтезі стягуючою петлею за Weber перший зсув проксимального фрагмента долілиць на 3 мм відбувався при навантаженнях 175 кг і 55 кг відповідно, кожний наступний зсув на 3 мм досягався за рахунок меншого навантаження, чим попередній.

При остеосинтезі блокуючим гвинтом перший зсув проксимального фрагмента долілиць на 3 мм відбувався при навантаженні 100 кг, але, на відміну від попередніх серій, кожні наступні зсуви на 3 мм досягалися за рахунок більшого навантаження, чим попередні (рис. 2).

При остеосинтезі перелому анатомічної шийки плечової кістки на блокуючий гвинт на відламки і плечову кістку діють різноспрямовані сили, які для стабільності синтезу повинні бути врівноважені, (рис. 7. а, б, в).

Рис. 7. а) Схема остеосинтезу перелому анатомічної шийки плечової кістки з використанням блокуючого гвинта і схема розкладання діючих навантажень відносно лінії перелому, де: F – зовнішнє навантаження, N – зусилля затягування гвинта, dс – діаметр спиці, D – ширина вискоблюваного шару; – кут між напрямком зовнішнього навантаження і нормальною площиною перелому.

Рис. 7. а) Схема остеосинтезу перелому анатомічної шийки плечової кістки.

Навантаження F є критерієм стабільності остеосинтезу запропонованим пристроєм. Для визначення розрахункових величин, якими обумовлена стабільність синтезу, потрібно навантаження, що припадають на площину перелому, розкласти на складові та обчислити за формулою (рис. 7. б, в).

На практиці кут площини перелому, як правило, завжди перевищує кут тертя, тому для забезпечення гарантованої стабільності остеосинтезу пристроєм необхідно контролювати величину затягування гвинта N. Безпосередній контроль цієї величини пов’язаний з певними технічними труднощами, тому найбільш простим методом є визначення N через величину деформації спиці.

Остеосинтез блокуючим гвинтом має низку переваг, а саме – можливість створення значної осьової складової кріпильного зусилля, що не залежить від величини зсуву. Спиця проходить через більш міцні шари кісткової тканини, а також вона не сприймає зовнішнє навантаження, що робить контактне з'єднання спиці з кісткою нечутливим до динамічних впливів.

При кріпленні блокуючим гвинтом, на відміну від інших видів остеосинтезу, зсув кістки не призводить до втрати несучої здатності, а, навпаки, за рахунок значного контакту гвинта з кісткою при збільшенні навантаження зростає контактна щільність і збільшується несуча здатність. Після встановлення за допомогою рентгенографії перелому голівки і (або) анатомічної шийки плечової кістки, деталізації характеру ушкодження кістки і м'яких тканин плечового суглоба, загального стану потерпілого, ми визначали хірургічну тактику, а саме метод лікування (консервативний, оперативний) і спосіб остеосинтезу, (табл. 1).

Таблиця 1.

Методи лікування переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки

Тип перелому | Метод лікування | Усього

Консервативний | Оперативний остеосинтез

Ручна репозиція | Кістякове витягнення | Спиці | Гвинти | Стягуюча петля | Пластина АТ | Блокуючий | Ендопротезу-вання

I | - | - | 1 | - | 1 | - | 1 | - | 3

II | 1 | 1 | - | 1 | - | 1 | - | - | 4

III | 1 | 2 | 1 | - | 1 | 2 | 2 | - | 9

IV | 4 | 1 | 1 | 2 | 2 | 5 | 5 | - | 20

V | 5 | 1 | - | - | - | - | 1 | - | 7

VI | 1 | 2 | 1 | - | 4 | 4 | 2 | 1 | 15

VII | - | - | - | - | 1 | 1 | - | 2 | 4

Разом | 12 | 7 | 4 | 3 | 9 | 13 | 11 | 3 | 62

Хірургічна тактика залежала від загального стану постраждалого (вікові соматичні зміни, хронічні захворювання, ускладнення травми шоком і т.п.), згоди хворого на показаний метод лікування, часу, що минув з моменту травми, впливу неправильного зрощення на функцію кінцівки. Нами розроблено показання до хірургічного лікування 7-ми типів перелому голівки й анатомічної шийки плечової кістки, що представлено в алгоритмі (рис.8).

Таблиця 2

Група

Оцінка

CMS | Остеосинтез | Усього абс.год

І група | ІІ група

Закритий | Стягуюча петля

.петля | Гвинти-спиці | усього | Закритий | Стягуюча петля | Шар AO | Блокуючий | Ендопрооз | усього

Абс. Ч. | % | Абс.ч | %

Відмінно | - | - | - | - | - | 6 | - | - | 2 | - | 8 | 24,2±7,5 | 8

Добре | - | - | 2 | 2 | 16,7±10,8 | 4 | 5 | 5 | 6 | - | 20 | 60,6±8,5 | 22

Задов. | 1 | 1 | 2 | 4 | 33,3±13,6 | - | - | 3 | - | 1 | 4 | 12,2±5,7 | 8

Погано | 2 | 2 | 2 | 6 | 50,0±14,4 | - | - | - | - | 1 | 1 | 3,0±3,0 | 7

Разом. | 3 | 3 | 6 | 12 | 100, | 10 | 5 | 8 | 8 | 2 | 33 | 100 | 45

Залежність віддаленого результату від методу остеосинтезу

Результати лікування переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки нами простежено в найближчому (до 6 місяців після операції) і у віддаленому періоді (від 6 місяців до 10 років).

До 6 місяців після проведеного лікування ми обстежили всіх 62 хворих. У найближчому періоді у хворих відзначено ускладнення місцевого характеру, а саме: запалення в ділянці швів, підшкірні сероми, які вдалося швидко купірувати, і вони не вплинули на перебіг консолідації перелому.

Для оцінки віддалених результатів лікування хворих використовували шкалу Constant C., Murley A., як найбільш просту і своїми критеріями схожу на дві інші.

Щоб відбити результати лікування за нашим алгоритмом і без такого, ми виділили із загальної кількості дві групи хворих: I – лікування без розроблених

нами показань і II – за нашими показаннями, табл. 2

Аналіз віддалених результатів після оперативного лікування переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки (табл. 3) показав, що відмінні і добрі результати в II групі становлять 84,8±6,2%, а в I групі відповідно 16,7±10,8% (p<0.01). В І групі погані результати склали 50,0±14,4%, в той час, як в ІІ групі лише 3,0±3,0% (p<0.01). Розроблений нами блокуючий остеосинтез переломів голівки і шийки плечової кістки в усіх хворих у віддаленому періоді дозволив одержати добрий і відмінний результат.

Рис.8. Алгоритм лікувальної тактики при переломах голівки і анатомічної шийки плечової кістки

ВИСНОВКИ

1. Переломи голівки й анатомічної шийки плечової кістки спостерігаються в 5-16% всіх переломів проксимального відділу плеча. Різниця в частоті обумовлена відсутністю характеристики таких переломів.

Запропоновані способи остеосинтезу не створюють стабільності фрагментів, підтвердженням чому є значна кількість (до 55%) незадовільних результатів, які обумовлені незрощенням, асептичним некрозом і колапсом голівки в 11-59% випадків, контрактурами плечового суглоба.

2. Виявлені сім типів перелому голівки і анатомічної шийки плечової кістки дозволяють прогнозувати результат і методи лікування. При I, IV, VI, VII типах переломів голівки можливе повне порушення кровопостачання голівки, остеосинтез при них являє собою аутопластику. При всіх типах перелому результат залежить від ступеня руйнування кістки і прилеглих м'яких тканин. У випадках розриву і розчавлення обертаючої манжети повністю припиняється кровопостачання в голівці плечової кістки, відновлення останнього малоймовірно.

3. Розроблені нами спосіб і пристрої блокуючого остеосинтезу переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки дозволяють при мінімальній травматичності створити достатню стабільність між уламками, забезпечити ранні рухи в плечовому суглобі. Їх переваги доведені в експерименті й підтверджені математичними розрахунками.

4. При переломах голівки і анатомічної шийки зі зсувом фрагментів більш як на 1 см, кутового зсуву більше 40? показано:

1) при I, IV і VI типах перелому - остеосинтез нашими блокуючими пристроями;

2) при II і III типах - остеосинтез гвинтами за нашою схемою;

3) при IV і VI типах - остеосинтез блокуючими пристроями з використанням як підставки для гвинта пластини АТ;

4) при VII типі (повне руйнування голівки плечової кістки) - однополюсне ендопротезування.

У випадках зсуву фрагментів менш як на 1 см і кутового зсуву голівки менше 40о, при вбитих переломах (тип V) – лікування шляхом іммобілізації верхньої кінцівки торакобрахіальною пов'язкою або задньою гіпсовою шиною клин-подушкою. Дана методика показана у разі протипоказань до операції через значні зсуви.

5. Результати лікування переломів голівки і анатомічної шийки залежать від характеру перелому, стабільності остеосинтезу і початку рухів кінцівкою. Застосування нашого алгоритму лікувальних заходів, що включає остеосинтез розробленими блокуючими пристроями, дозволив поліпшити віддалені результати, а при блокуючому остеосинтезі – одержати добрий і відмінний результат у 100% хворих.

Розроблений нами блокуючий остеосинтез переломів голівки і шийки плечової кістки в усіх хворих у віддаленому періоді дозволив одержати добрий і відмінний результат.

Практичні рекомендації

1. Запропонований поділ переломів голівки і анатомічної шийки плечової кістки на сім типів дозволяє прогнозувати можливі ускладнення і вчасно їх попередити.

2. Використання алгоритму лікувальної тактики дозволяє, залежно від характеру перелому голівки і анатомічної шийки плечової кістки, визначати метод лікування (закритий, відкритий остеосинтез), спосіб остеосинтезу.

3. При переломах голівки і анатомічної шийки зі зсувом фрагментів більш як на 1 см, кутового зсуву більше 40? показано:

1) при I, IV і VI типах перелому - остеосинтез нашими блокуючими пристроями;

2) при II і III типах - остеосинтез гвинтами за нашою схемою;

3) при IV і VI типах - остеосинтез блокуючими пристроями з використанням в якості підстави для гвинта пластини АТ;

4) при VII типі (повне руйнування голівки плечової кістки) - однополюсне ендопротезування.

У випадках зсуву фрагментів менш як на 1 см і кутового зсуву голівки менше 40о, при вбитих переломах (тип V) – лікування шляхом іммобілізації верхньої кінцівки торакобрахіальною пов'язкою або задньою гіпсовою шиною і клином-подушкою. Така методика рекомендується у разі протипоказань до операції через значні зсуви.

4. Нові блокуючі пристрої дозволяють провести малоінвазивний остеосинтез при всіх типах переломів анатомічної шийки і одержати 100% добрих і відмінних результатів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1) Бабоша В.А. Остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости по линии анатомической шейки / В.А. Бабоша, Ю.В. Сухин, Итакето Идонгенсит Ндаейо // Український медичний альманах. – 2005.– № 2(8). – С 6-9.

Автором самостійно виконано аналіз даних літератури і результатів клінічних досліджень.

2)

3)

4) Ю.В. Сухин, Итакето Ндаейо Идонгесит. Концепция лечения переломовывихов проксимального отдела плечевой кости на основании клинико-морфологического и анатомического обоснования // Вісник морської медицини.- 2006.- № 3 (34).- С. 319-328.

Автором самостійно виконано експериментальні та клінічні дослідження, статистична обробка і узагальнення отриманих результатів.

5) Бабоша В.А., Итакето Ндаейо Идонгесит. Остеосинтез при переломах анатомической шейки плечевой кости / В.А.Бабоша, Итакето Ндаейо Идонгесит // Тези доповідей XIV з'їзду ортопедів-травматологів України. – Одеса, 2006. - С 5-6.

Автором самостійно виконано експериментальні дослідження, статистична обробка і узагальнення отриманих результатів.

6) Бабоша В.А. Блокирующий остеосинтез переломов анатомической шейки плечевой кости / В.А. Бабоша, Итакето Ндаейо Идонгесит, В.П. Сухин // Літопис травматології та ортопедії. – 2008. – № 1-2. – С 83-86.

7) Пат. України № 60169А, А61В17/56. Пристрій для остеосинтезу
переломів, переломовивихів голівки та анатомічної шийки плеча /
В.О. Бабоша, Ю.В. Сухін, Ітакето Ідонгесіт Ндаейо (Україна). - 2003021465; Заяв. 19.02.2003; Опубл. 15.09.2003. Бюл. № а. -4 с: іл.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту. Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.

8) Пат. України № 60170А, А61В17/56. Спосіб остеосинтезу при
переломах та переломовивихах проксимального відділу плечової кістки /
В.О. Бабоша, Ю.В. Сухін, Ітакето Ідонгесіт Ндаейо (Україна). - 2003021466;Заяв. 19.02.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. №9.-4 с: іл.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту. Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.

9) Пат. України № 20608, А6ЇВ 17/58. Пристрій для введення гвинта і
спиці при остеосинтезах переломів голівки та анатомічної шийки плеча / В.О.Бабоша, Ітакето Ідонгесіт Ндаейо. - и200608632; Заяв. 31.07.2006; Опубл.15.01.2007. -Бюл. № 1. -4 с: іл.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту. Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.

10) Пат. України № 20791, А61В17/58. Пристрій для остеосинтезу
переломів голівки і анатомічної шийки плеча / В.О. Бабоша, Ітакето Ідонгесіт Ндаейо. - u 200608631; Заяв. 31.07.2006; Опубл. 15.02.2007. -Бюл. №2.-4 с: іл.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту. Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.

АНОТАЦІЯ

Ітакето Ідонгесіт Ндаєйо