Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Сорокін Юрій Миколайович

УДК 616.832-004-056.24:615.835.3

Вегетативні показники

у хворих на розсіяний склероз

та їх динаміка на етапах

гіпербаричної оксИгенації

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1999 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб з нейрохірургією та курсом дитячої неврології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології та рефлексотерапії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Євтушенко Станіслав Костянтинович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, факультет післядипломної освіти, кафедра дитячої і загальної неврології з курсом рефлексотерапії, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб (м. Київ).

Захист відбудеться « 27 » жовтня 1999 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9, ауд. № 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 254112, Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий « 23 » вересня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

канд. мед. наук, доцент

О.І. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розсіяний склероз (РС) є однією з найбільш складних проблем сучасної неврології. Провідна роль імунопатологічних реакцій визначає значення імунних методів лікування РС. Разом з тим імунні механізми не є єдиними в патогенезі захворювання, що зумовлює його подальше вивчення і розробку нових методів лікування (Евтушенко С.К., 1991; Демина Т.Л. и соавт., 1997; Завалишин И.А. и соавт., 1997; Соколова Л.И., 1997; Ярош О.О., 1997; Thompson A.J., Noseworthy J.H., 1996).

Із впровадженням нових кількісних методів дослідження вегетативної нервової системи (ВНС) з’явилися відомості про поширеність вегетативної патології при РС і зацікавленість як сегментарних, так і надсегментарних структур (Купершмидт Л.А., 1993; Данилов А.Б., 1994; Diamond B.J. е.а., 1995; Linden D. e.a., 1995; Frontoni M. е.а., 1996).

ВНС є системою найбільш швидкого реагування на вплив різноманітних чинників, при цьому вегетативні механізми регуляції служать основою адаптаційно-пристосувальних реакцій організму (Волянский В.Е., 1995; Вейн А.М., 1998). Поширеність і полісистемність вегетативних розладів у хворих на РС пов’язані не лише з локалізацією вогнищ демієлінізації, але і з психогенним фактором як реакцією на важку хворобу та інвалідізацію в молодому віці. Поряд з імунними зрушеннями вони свідчать про порушення балансу нейроімунних механізмів патогенезу захворювання і процесів адаптації-компенсації (Ахмадуллина Д.Ш., 1993; Гусев Е.И., 1993; Молодан Л.В. и соавт., 1997).

Велика варіабельність клінічних, імунологічних та метаболічних параметрів при РС свідчать про різний стан систем гомеостазу у хворих і зазначають на необхідність індивідуального підходу до вибору методу лікувального впливу (Віничук С.М., 1994; Дзюба А.Н. и соавт., 1995; Соколова Л.І. та співавт., 1997; Штибель В.Г., 1998). Особливості вегетативної регуляції у хворих на РС можуть відбивати ці індивідуальні відмінності адаптаційно-пристосувальних механізмів.

За більш ніж 25-річну історію застосування гіпербаричної оксигенації (ГБО) в лікуванні РС отримано неоднозначні результати. Аналіз 14 зарубіжних досліджень призвів до думки про відсутність впливу ГБО на тяжкість і перебіг РС (Kleijnen J., Knipschild P., 1995). У ряді інших робіт автори зазначають на позитивний терапевтичний ефект застосування баротерапії при РС (Луцкий М.А., 1993; Васильев М.В. и соавт., 1994; Лобов А.М., 1994; Ефименко В.Н., 1996; Кобись Т.О., Уніч П.П., 1997; Fisher B.H. e.a., 1983). Разом з тим у всіх цих дослідженнях підбір дози гіпербаричного кисню не враховує індивідуальні особливості перебігу захворювання.

Подальший доказ ефективності ГБО пов’язують із зміною режимів дозування лікувальної гіпероксії з урахуванням особливостей перебігу РС (Лобов А.М., 1994; Kleijnen J., Knipschild P., 1995). Як пояснення причин відсутності ефекту ГБО в частині випадків лікування РС запропоновано концепцію різних механізмів дії лікувальної гіпероксії при РС (Воробьев К.П., Дзюба А.Н., 1996), яка пов’язує розвиток лікувального ефекту із збереженою реактивністю адаптивних механізмів на вплив такого потужного адаптогену як гіпербаричний кисень. Різна реактивність до гіпероксії може зумовлювати різну ефективність баротерапії при лікуванні такого різноманітного захворювання як РС. При цьому можливий розвиток токсичної дії ГБО, пов’язаної з надмірною активацією перекисних процесів за пригніченості адаптаційних реакцій щодо дії гіпербаричного кисню. Вегетативні прояви токсичності гіпероксії виникають раніше соматичних і залежать від режиму баросеансу (Зальцман Г.Л., Селивра А.И., 1987).

Вегетативна реактивність до гіпербаричного кисню відбиває миттєві адаптивні реакції регуляторних механізмів, які передують структурним і дають можливість виявити початкові ознаки патогенного ефекту ГБО. Враховуючи це, дослідження стану вегетативної регуляції та вегетативної реактивності до гіпероксії на етапах сеансу і курсу ГБО уявляється досить важливим для розуміння лікувальних механізмів ГБО при РС і оптимізації лікування хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри нервових хвороб з нейрохірургією та курсом дитячої неврології Луганського державного медичного університету “Розлад вегетативного гомеостазу і порушення вегетативної регуляції при захворюваннях нервової системи”, № держреєстрації 0198V005868.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було встановити відмінності вегетативної реактивності у хворих на РС під час гіпербаричної оксигенації та визначити їх взаємозв’язок з клінічними особливостями захворювання. Для її досягнення необхідно було вирішити слідуючі задачі:

1.Вивчити функціональний стан ВНС у хворих на РС в залежності від тяжкості стану і характеру перебігу захворювання.

2.Оцінити зміни клінічного стану, вегетативних та імунологічних показників у хворих на РС внаслідок дії ГБО.

3.Вивчити вегетативні зміни у хворих на РС під час сеансу ГБО і на підставі клініко-електрофізіологічних співставлень виділити різні типи вегетативної реактивності до гіпероксії.

4.Визначити наявність провісників патогенних ефектів ГБО-терапії за даними дослідження вегетативних показників у хворих на РС під час баросеансу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі змін показників математичного аналізу ритму серця (МАРС) під час сеансу ГБО визначено різні типи вегетативної реактивності до гіпероксії у хворих на РС із різним ступенем клінічних проявів хвороби.

Доведено залежність ефективності ГБО-терапії у комплексному лікуванні хворих на РС від різниці у стані регуляторних механізмів.

Вперше дано оцінку вегетативних зрушень протягом баросеансу у хворих на РС за даними аналізу похідних серцевого ритму.

На підставі дослідження динаміки показників вегетативної регуляції у хворих на РС під час сеансів ГБО визначені маркери провісників патогенного ефекту гіпербаричного кисню. Продемонстровано адекватність методу МАРС для виявлення та відвертання патогенної дії гіпероксії.

Вперше розроблено критерії та методика індивідуального підходу для визначення тактики ГБО-терапії у хворих на РС на підставі визначення функціонального стану механізмів регуляції із допомогою моніторінгу показників вегетативного гомеостазу під час баросеансу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика використовується і може бути застосована для визначення функціонального стану регуляторних систем та індивідуальної чутливості до гіпероксії у хворих на РС під час сеансу ГБО (рац. проп. № 3159 від 16.02.99 р.) і впроваджена в неврологічних відділеннях Луганської обласної клінічної лікарні та обласної дитячої клінічної лікарні м.Донецьк, у відділенні анестезіології з палатами інтенсивної терапії й оксібаротерапії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, про що є акти впровадження.

Доведено ефективність МАРС в визначенні провісників патогенного ефекту гіпербаричного кисню і прогнозування ефективності ГБО у комплексному лікуванні РС (рац. проп. № 3158 від 16.02.99 р.).

Отримані дані можуть сприяти диференційному підходу до призначення режимів і вибору тактики застосування ГБО у хворих на РС та більш глибокому розумінню лікувальних механізмів ГБО при РС.

Особистий внесок здобувача. Набір клінічного матеріалу та обстеження проведено самостійно. Дослідження похідних серцевого ритму здійснювалося за методологією та технологією К.П. Воробйова (1996-1998). Статистичні розрахунки зроблено самостійно на основі статистичних програм “EXCEL”, “STATISTICA” і “STATGRAPHICS”.

Апробація результатів дисертації. Робота апробована на засіданнях кафедри нервових хвороб з нейрохірургією та курсом дитячої неврології Луганського державного медичного університету і кафедри загальної та дитячої неврології ФПО Донецького державного медичного університету. Основні результати роботи було представлено на засіданні Луганського обласного товариства невропатологів; на Міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів і хірургів “Екстремальна медицина” (м. Луганськ); на Російській науково-практичній конференції “Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии” (м. Саратов); на науково-практичній конференції “Новое в патологии: теория и практика” (Т/х “Омега”, Севастополь - Стамбул - Севастополь).

Публікації. Отримані дані відображено в 13 публікаціях: 7 журнальних статей (5 - особисті), 2 статті у збірниках наукових праць (1 - особиста), 4 - тези конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 133 сторінках друкованого тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих, викладення методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, списку літератури (202 джерела). Робота ілюстрована 39 таблицями, 29 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 105 хворих із достовірним діагнозом РС за критеріями Позера (Poser C. e.a., 1983). Усі хворі були з цереброспінальною формою РС. Середній вік хворих склав 33,23±1,06 років; вік дебюту - 27,52±1,05; тривалість хвороби в середньому - 5,25±0,48 років.

В узагальненій групі переважали хворі з ремітуючим типом перебігу (69 пацієнтів (65,71%); 32 чоловіки і 37 жінок) і в стадії загострення патологічного процесу (45 хворих (42,86%); 21 та 24 відповідно). Прогредієнтний перебіг відзначався у 36 хворих (34,29%) - 16 чоловіків і 20 жінок; первинно-прогредієнтний тип - у 16 хворих (10 чоловіків та 6 жінок), вторинно-прогредієнтний - у 20 пацієнтів (6 і 14 відповідно).

Усі хворі були поділені на дві групи, які вірогідно не розрізнялися за середнім віком, тривалістю хвороби та за віком дебюту: першу групу склали 42 хворих, яким призначали баротерапію - від 5 до 10 сеансів; 2,0 ата; 40 хвилин ізопресії - на фоні комплексної терапії (вазоактивні препарати, ноотропи, дезагреганти, імунотропні та метаболічні засоби); другу - 63 хворих, які отримували лише комплексну терапію. Баротерапію дістали 19 чоловіків (середній вік - 34,21±1,94; вік дебюту - 31,21±2,13) і 23 жінки (34,26±2,74 і 28,00±2,28).

Крім того, хворі, що отримували ГБО, були поділені на дві групи з різною ефективністю проведеного лікування, які виявилися рівними. Першу групу склали хворі з клінічним поліпшенням у вигляді зменшення неврологічного дефіциту і позитивною динамікою за розширеною шкалою ступеню інвалідності Kurtzke (шкала EDSS), другу - хворі з відсутністю змін в клінічній картині, з суб’єктивним поліпшенням самопочуття або з незначним регресом неврологічних симптомів без динаміки показника EDSS.

Клінічну оцінку функціонального стану проводникових систем проводили за шкалою пошкоджень функціональних систем Kurtzke (шкала FS) з розрахунком сумарного бала неврологічного дефіциту - СБ FS (Kurtzke J.F., 1961). Тяжкість стану хворих визначали за шкалою EDSS (Weiner H., Ellison G.W., 1983). Ступінь тяжкості захворювання оцінювали за Є.В. Шмідтом та співавт. (1980).

Клінічні ознаки вегетативної дисфункції об’єднувалися в психовегетативний синдром (ПВС) і синдром прогресуючої вегетативної недостатності (ПВН) (Вейн А.М., 1998). Для кількісної оцінки проявів ПВС і ПВН розраховували сумарний бал (СБ ПВС і СБ ПВН), який становив собою суму клінічних ознаків, кожному з них присвоювали значення в один бал (Купершмидт Л.А., 1993).

Дослідження функціонального стану ВНС включало вивчення вегетативного тонусу, вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного забезпечення діяльності (ВЗ) (Соловьева А.Д. и соавт., 1998) і проводилося за методологією та технологією К.П. Воробйова (1998), яка включала наступні блоки:

1. Сертифікована програма збору даних та попереднього аналізу похідних серцевого ритму в реальному масштабі часу за алгоритмами Р.М. Баєвського та співавт. (1984), яку реалізовано у вигляді «Моніторної системи для інтенсивної терапії і гіпербаричної оксигенації» (сертифікат якості МОЗ України від 01.08.1995).

2. Методика ретроспективної обробки бази даних сертифікованої програми.

3. Методика пакетної обробки даних вегетативних проб.

4. Методика візуалізації результатів дослідження (мультіпараметричний груповий статистичний аналіз динамічних рядів похідних МАРС).

5. Методика дискретизації сеансу ГБО на етапи дослідження.

При цьому розраховувалися 20 показників МАРС, серед них: середня величина кардіоінтервалу MedRR; амплітуда моди AMo; варіаційний розмах dRR; середньоквадратичне відхилення SrQdr; ексцес Ex; індекс напруги регуляторних систем IndBc; коефіціент кореляції при першому зрушенні динамічного ряду кардіоінтервалів AKF1; номер зміщення, при якому коефіціент кореляції досягає значення менш нуля - AKF0; потужність хвиль з періодом коливань 31-70 с - Max2; з періодом 11-30 с - Max1; з періодом 3-10 с - MaxD (Воробьев К.П., 1997).

Показники вегетативної регуляції оцінювали до і після лікування, до і після кожного сеансу ГБО. Дослідження ВР до гіпероксії проводили безпосередньо протягом баросеансу, для її оцінки кожний сеанс за модифікованою технологією К.П. Воробйова (1997) було поділено на 10 етапів: перед сеансом; 1-5 хвилини компресії; 1-5, 6-10, 11-20, 21-30, 31-35, 36-40 хвилини ізопресії; 1-5 хвилини декомпресії; після сеансу. Всього протягом 263 сеансів проведено 2629 досліджень.

ВР досліджували також за допомогою тиснення на рефлекторні зони в окосерцевій, сінокаротидній і солярній пробах (Соловьева А.Д. и соавт., 1998). За результатами трьох проб виділяли осіб із парасимпатичною, симпатичною і нормальною ВР (Осьминин Ф.В. и соавт., 1991). Обробку даних в ОСП і КСП проводили за Z. Servit (1948).

Стан парасимпатичного еферентного шляху оцінювали за зміною ЧСС під час вставання з розрахунком коефіціента RR30:15 і в пробі з глибоким повільним диханням (6 разів у 1 хвилину) із визначенням коефіцієнта RRmax/min (Соловьева А.Д. и соавт., 1998). Як контрольні дані використовували результати обстеження 30 умовно здорових осіб, середній вік - 35,50±2,30 років.

Імунний статус досліджували до і після лікування. Кліткові показники імунітету визначали за допомогою стандартних методик розеткоутворення (Чередеев А.Н. и соавт., 1980). Визначення імуноглобулінів сироватки класів А, М і G (IgA, IgM і IgG) проводили методом радіальної імунодифузії в гелі (Mancini G. е.а., 1965). Рівень циркулюючих імунних комплексів визначали методом преціпітації у 2%, 3,5% і 6% розчині поліетілєнгліколю (Digeon M. e.a., 1977) в модифікації Фролова В.М. та співавт. (1986). Як нормативні було використано дані Г.А. Дубової (1996).

Із допомогою адаптованого методу цвітових виборів Люшера проводили оцінку особистих психофізіологічних особливостей з розрахунком показників психосоціальної адаптації ППА, інтенсивності тривоги ПІТ і коефіцієнта вегетативного балансу КВБ (Айвазян Т.А. и соавт., 1989; Собчик Л.Н., 1998).

Для обробки отриманих даних використовувались параметричні засоби статистики з визначенням критерію Стьюдента (t). Для статистичного аналізу застосовувались стандартні статистичні програми “EXCEL”, “STATISTICA” і “STATGRAPHICS”.

Клініко-фізіологічна характеристика хворих на РС. В узагальненій групі хворих на РС із різним типом перебігу і з різною стадією захворювання за даними МАРС виявлено помірне переважання тонусу симпатичної нервової системи (AMo - 55,30±1,89; p<0,05 з контролем) і недостатність сегментарних симпатичних (Max1 - 13,30±0,63) та парасимпатичних (MaxD - 15,79±1,30) механізмів регуляції на фоні активації церебральних ерготропних систем (Max2 - 19,46±1,08) із легкою напругою центрального контуру регуляції (IndBc - 290,05±32,55; p<0,01; AKF1 - 0,62±0,02), що відбилося у вірогідно різному щодо контрольної групи сумарному ефекті регуляції за показником MedRR (p<0,05).

СБ FS при цьому склала 10,21±0,33; EDSS - 4,12±0,14; ступінь тяжкості в середньому - 2,40±0,08. Клінічні прояви вегетативної дисфункції спостерігалися у 54% хворих (у 65% жінок і у 42% чоловіків) у вигляді ПВС, у 82% хворих (у 83% жінок і у 82% чоловіків) виявлялися симптоми ПВН.

Більш виражена напруга центрального контуру регуляції (IndBc - 309,21±36,43; p<0,001 з контролем; AKF0 - 9,13±0,97) і дещо більш виражена симпатикотонія (AMo - 57,19±2,59; p<0,05 з контролем) у жінок сполучалася з послабленням автономного контуру (dRR - 179,67±14,09; SrQdr - 33,90±2,68) і недостатністю сегментарних впливів (Max1 - 11,92±0,76, p<0,05 з групою чоловіків і з контролем; MaxD - 15,44±1,83), що відбилося у вірогідно різних (p<0,05) з групою чоловіків середньому рівні гомеостатування і клінічних проявах вегетативної дисфункції: MedRR склав відповідно 815,00±19,20 (p<0,05 з контролем) і 873,88±21,41 (p<0,05 між групами); СБ ПВС - 3,07±0,31 и 2,07±0,32; СБ ПВН - 3,02±0,30 и 2,15±0,28. Ступінь неврологічного дефіциту також була більш вираженою в осіб жіночої статі, головним чином, за рахунок превалювання пірамідних, координаційних і тазових розладів: СБ FS - 10,31±0,41; EDSS - 4,23±0,17; у групі чоловіків - 10,09±0,54 и 4,00±0,24 відповідно.

Найбільш виражені зміни в стані ВНС виявилися у хворих із прогредієнтним перебігом РС у вигляді самого значного підвищення симпатичного тонусу (AMo - 60,41±3,38; p<0,01 з контролем) з найбільшим пригніченням тонусу вагуса (dRR - 169,88±18,80; SrQdr - 31,99±3,99; MaxD - 13,71±2,29) і з найбільшим ступенем симпатичної барорецепторної недостатності (Max1 - 11,79±0,92; p<0,05 з контрольною групою). При цьому виявлялося перенапруження систем адаптації та виснаження резервів автономного контуру (у спокою IndBc - 317,06±40,70; p<0,01 з контролем; AKF1 - 0,62±0,04; AKF0 - 9,13±1,20; MedRR - 846,56±24,67; в ортопробі IndBc - 324,94±55,45; p<0,001 з контролем; AKF1 - 0,92±0,01; AKF0 - 11,41±1,92; dRR - 167,00±15,64; p<0,001). На цьому фоні виявилася відносно низька активність надсегментарного рівня регуляції (Max2 - 16,42±1,66), в ортопробі даний показник був найменшим з усіх груп - 25,68±2,73, (p<0,001 з контролем), як і потужність хвиль високочастотного діапазону - 8,18±1,28 (p<0,001), що дозволяє думати про виснаження регуляторних механізмів адаптації в даній групі хворих. ПВН при цьому була найбільш значною - 3,33±0,38 (p<0,05 з групою з ремітуючим перебігом).

Хворі з прогредієнтним типом перебігу відрізнялися більшим ступенем вираженості пірамідного і атактичного синдрому (p<0,001 з групою з ремітуючим перебігом), порушень в сенсорній сфері та функцій тазових органів, що відбивалося і достовірно більшими показниками EDSS та СБ FS (5,11±0,22 и 12,31±0,59) у цій групі хворих у порівнянні з хворими з ремітуючим перебігом патологічного процесу (3,58±0,15 и 9,02±0,37; p<0,001).

Найбільш висока активність церебральних ерготропних систем під час загострення при ремітуючому типі перебігу (Max2 - 22,27±1,89; p<0,05 у порівнянні

з прогредієнтним перебігом) свідчить про максимальну напруженість адаптивно-компенсаційних реакцій у цей період хвороби. Найбільший ступінь підвищення активності надсегментарних (Max2 - 34,62±4,22; p<0,01 з контролем) і сегментарних механізмів регуляції (Max1 - 22,55±1,97; p<0,05 і MaxD - 12,01±1,18; p<0,05) в ортопробі в цій групі на фоні найменшої напруги регуляторних систем (IndBc - 241,72±37,17; p<0,001) зазначає на адекватну активацію адаптаційно-пристосувальних реакцій у період загострення патологічного процесу та збереження регуляторних механізмів.

Аналіз похідних серцевого ритму показав підсилення симпатикотонії, недостатності барорецепторних та вагальних впливів і централізації процесів управління по мірі збільшення ступеня тяжкості стану хворих на РС та тривалості хвороби.

Вплив ГБО на клінічний стан, імунологічні, психофізіологічні та вегетативні показники у хворих на РС. Застосування ГБО-терапії призвело до зменшення неврологічного дефіциту у 50% хворих із зниженням EDSS з 3,60±0,25 до 2,93±0,24 і СБ FS з 8,86±0,57 до 6,81±0,56 (p<0,05). Більшою мірою здійснювалося зменшення вираженості координаційних, тазових, пірамідних і сенсорних розладів. У 26% хворих регрес неврологічної симптоматики супроводжувався зменшенням СБ FS за незмінного EDSS; у 17% випадків пацієнти зазначали на покращення загального стану, зменшення тяжкості і оніміння в кінцівках, хитання при ходінні, відмічали поліпшення сечовипускання, зменшення втомлюваності, покращення зору, втім значення EDSS і СБ FS у них залишалися попередніми; у 7% хворих змін у стані не спостерігалося.

В цілому включення ГБО у комплекс лікувальних заходів приводило до більш значного регресу неврологічного дефіциту (СБ FS зменшилась з 10,88±0,58 до 9,52±0,64; EDSS - з 4,51±0,25 до 4,19±0,27) у порівнянні із групою без застосування баротерапії (відповідно 9,71±0,39 і 9,19±0,41; 3,84±0,16 і 3,66±0,17; p<0,05 між групами), хоч у перших неврологічні розлади були більш вираженими.

У порівнянні з групою, що не одержувала ГБО, у хворих після курсу баротерапії відбувалося більш виражене зменшення клінічних проявів ПВС (2,02±0,28 і 0,95±0,18; p<0,01) і ПВН (2,64±0,35 і 1,74±0,31). Хворі з позитивним ефектом ГБО первісно характеризувалися більшою СБ ПВС, симптоми ПВН були більше представлені в групі з відсутністю змін у неврологічному статусі. Досягнення клінічного ефекту супроводжувалося вірогідним (p<0,05) зменшенням сумарних проявів ПВС (2,67±0,47 і 1,19±0,36) і ПВН (2,14±1,10 і 1,10±0,32).

В результаті курсу ГБО у хворих на РС спостерігалося зменшення активності церебральних ерготропних утворень, посилення впливів сегментарної барорецепторної ланки і зниження напруги регуляторних систем. Проте при цьому відзначалося послаблення активності автономного контуру і зменшення парасимпатичних впливів, що є несприятливими зрушеннями і такий факт може свідчити про неоднорідність даної групи хворих за цими показниками. Зміни параметрів МАРС в результаті гіпероксичного впливу виявилися різними в залежності від статі, перебігу і стадії захворювання (табл.).

У жінок відзначалося зниження вираженості симпатикотонії, напруги регуляторних систем і ступеня активності надсегментарних механізмів регуляції вегетативного тонусу, разом з тим симпатичний тонус залишався вірогідно вищим (p<0,05), ніж у групі чоловіків, у яких зберігався високий рівень активності церебральних ерготропних структур при зростанні напруги регуляторних механізмів з вираженим домінуванням центрального контуру регуляції, який досягнув достовірної відзнаки (p<0,01) від показників групи жінок після ГБО. При цьому в жінок відмічалося краще відновлення координаційних порушень (p<0,05), ніж у чоловіків, хоч первісно розлади координації у них були більш вираженими.

У хворих з прогредієнтним перебігом РС в результаті курсу баротерапії відзначалося поглиблення існуючої вагальної недостатності та підсилення централізації процесів управління в поєднанні з ригідністю показників активності церебральних ерготропних і симпатичних барорецепторних утворень, що свідчить про виснаження адаптаційних механізмів при прогресуванні патологічного процесу при РС. Ступінь зменшення неврологічного дефіциту при цьому був незначний: СБ FS зменшилася з 13,07±1,05 до 12,14±1,12; у той час як у групі з ремітуючим перебігом - з 9,17±0,56 до 7,42±0,58 (p<0,05), а EDSS - с 3,65±0,23 до 3,13±0,22. Зменшення вираженості клінічних проявів ПВС в останніх також було більш значним (p<0,01).

В результаті гіпероксичного впливу у хворих з ремітуючим типом перебігу знижувалася активність надсегментарних структур, що відбилося у зменшенні напруженості регуляторних механізмів та впливу центрального контуру регуляції і було більш характерно для стадії загострення. У стадії ремісії відзначалося підсилення симпатикотонії на фоні незначного послаблення сегментарних симпатичних, нормалізації парасимпатичних впливів та зниження активності церебральних ерготропних систем, що супроводжувалося деяким підвищенням напруги процесів регуляції, проте показники автокореляційного аналізу змінювалися в протилежних напрямках.

Психофізіологічні показники в результаті курсу ГБО вірогідних змін не зазнали, проте можна відзначити, що в групі з клінічним поліпшенням зберігалася первісна перевага трофотропних процесів; у хворих з відсутністю динаміки EDSS визначалася схильність до підсилення первісно існуючого ерготропного реагування. Значне збільшення величини ПІТ і зниження рівня ППА вказує, певно, на активність та адекватність адаптивних реакцій у групі хворих з позитивною динамікою неврологічного статусу; у хворих з відсутністю регресу неврологічного дефіциту ПІТ мав тенденцію до зменшення, а ППА зростав у незначному ступені, що може відбивати інертність регуляторних механізмів.

Зменшення величини коефіціента RR30:15 з 1,01±0,02 (p<0,001 з контролем) до 0,98±0,03 (p<0,001) після курсу баротерапії свідчить про підсилення вагальної недостатності та може зазначати на напруженість і виснаження сегментарних парасимпатичних механізмів при впливі гіпербаричного кисню. Разом з тим даний факт може свідчити про неоднорідність даної групи за цим показником. Аналіз його динаміки в залежності від ефективності ГБО показав збільшення значення RR30:15 у хворих із позитивною динамікою EDSS з 1,00±0,04 (p<0,001) до 1,04±0,05 (p<0,05) і зменшення з 1,02±0,03 (p<0,001) до 0,94±0,03 (p<0,001) - у групі з відсутністю клінічного поліпшення, що говорить про різний функціональний стан парасимпатичного еферентного шляху в цих групах.

Дослідження змін вегетативних та імунологічних показників у хворих на РС у залежності від клінічної ефективності ГБО показало різний стан регуляторних механізмів у групах із різним ступенем регресу неврологічного дефіциту.

Відсутність клінічного ефекту після курсу ГБО корелювала з ригідністю імунологічних і вегетативних показників, що свідчить про пригнічення адаптаційно-компенсаційних механізмів організму в цій групі. При цьому зберігався високий рівень симпатикотонії (p<0,05 з контролем) і церебральної ерготропної активності та недостатність - барорецепторної ланки регуляції, спостерігалося поглиблення вагусної недостатності (p<0,01 з контролем) та підсилення напруженості регуляторних процесів. Відносно низький рівень В-лімфоцитів (15,88±1,62%; абсолютна кількість - 0,25±0,05х109/л), теофілінчутливих Т-лімфоцитів (15,38±1,86%; 0,08±0,02) та IgG (12,88±0,58 г/л) і відсутність їхньої динаміки в результаті гіпероксичного впливу зазначало на виснаження імунорегуляторних механізмів в групі з відсутністю клінічного поліпшення, що підтверджувалося збереженням після лікування депресії теофілінрезістентних Т-лімфоцитів у цих хворих (13,13±1,92%; 0,19±0,04).

Зменшення неврологічного дефіциту зі зниженням EDSS в середньому на 0,67 бала супроводжувало зниження активності надсегментарних регуляторних механізмів, нормалізація впливів сегментарного симпатичного і парасимпатичного рівнів регуляції вегетативного тонусу, збільшення рівня IgG (з 11,73±0,60 до 13,44±0,31; p<0,05) і абсолютної кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів з супресорною активністю, що супроводжувалося зменшенням напруги регуляторних механізмів і відбиває збереження процесів адаптації-компенсації в даній групі хворих.

Вегетативні зрушення у хворих на РС на етапах сеансу ГБО. Дослідження показників МАРС під час сеансу ГБО виявило характерні зрушення параметрів вегетативного гомеостазу протягом баросеансу в залежності від періоду сеансу та часу експозиції. Дані зміни вегетативної регуляції свідчать про розвиток перехідних процесів і становлення інших рівнів функціонування регуляторних механізмів. У перші п’ять хвилин компресії встановлено істотну напругу механізмів вегетативної регуляції. На етапах ізопресії спостерігалося зменшення впливів центрального контуру регуляції та перехід системи на більш низький і економічний рівень функціонування з перевагою автономного контуру на етапах ізопресії.

При аналізі динаміки змін найбільш значущих похідних МАРС під час сеансу ГБО виявлені раніше невідомі достовірні статистичні дані про різні зрушення вегетативної регуляції в різних клінічних групах. Це особливо чітко виявлялося за даними dRR, SrQdr, AKF1, IndBc та MaxD і стало підставою для виділення нормальної групової реактивності до лікувальної гіпероксії, яка відбиває адекватність реакцій адаптації, що виникають при впливі гіпербаричного кисню та пов’язані з активацією окислювально-антиоксидантних процесів, і зниженої, що свідчить про пригнічення адаптаційно-компенсаційних механізмів і порушення балансу окислювально-антиоксидантних систем в організмі. При цьому в групах з різною ВР показники МАРС під час баросеансу значно не розрізнялися.

Менш сприятливі зміни вегетативної регуляції у хворих з більшою тяжкістю стану, прогредієнтним перебігом і низькою ефективністю ГБО, що виразилося в ригідності динаміки показників dRR, SrQdr, AKF1 і MaxD, зазначають на погіршення адаптивних механізмів у процесі гіпероксії і, як наслідок, на зниження резистентності організму до гіпероксії. Найбільш несприятливий характер змін показників МАРС визначався у хворих з вторинно-прогредієнтним типом перебігу РС (рис. 1), у яких майже не спостерігалося підсилення вагальних сегментарних впливів, а ступінь централізації процесів регуляції протягом всіх етапів баросеансу перевищував первісний.

Рис. 1. Динаміка показників МАРС у хворих з ремітуючим (1), первинно-прогредієнтним (2) і вторинно-прогредієнтним (3) перебігом РС під час ГБО.

При розподілі хворих із допомогою кластерного аналізу на дві групи з достовірно різним ступенем неврологічного дефіциту (EDSS - 3,48±0,24 і 5,43±0,33; СБ FS - 8,46±0,61 і 13,25±0,72 відповідно; p<0,001) отримано значні відмінності в зміні вегетативних показників протягом сеансу ГБО. Це пояснює неоднозначні результати баротерапії у важких хворих (2-й кластер) і демонструє залежність ефекту ГБО від дози гіпероксії та індивідуальної чутливості до гіпербаричного кисню.

Найбільш значущими в період ізопресії виявилися збільшення dRR, SrQdr, MaxD та зниження AKF1 і IndBc, більш виражені у хворих із меншим ступенем неврологічного дефіциту, з ремітуючим типом перебігу і з досягненням клінічного поліпшення. Значна варіабельність динаміки даних показників під час баросеансу свідчить про різний стан регуляторних механізмів у виділених групах, що визначає нормальний і знижений типи реактивності до гіпероксії, найбільш чітко виражені у хворих з різною ефективністю лікування (рис. 2).

Рис. 2. Зміни показників МАРС на етапах сеансу ГБО у хворих на РС з позитивною динамікою EDSS (1) та без клінічного поліпшення (2).

Із закінченням сеансу дані показники в цих групах залишалися на досягнутому рівні, в той час як у хворих із більшою тяжкістю стану, прогредієнтним перебігом і низькою ефективністю ГБО - мали тенденцію до повернення до первісного рівня і навіть перевищували його (AKF1), що можна пов’язати з існуючою патогенною дією гіпербаричного кисню. Вже при порівнянні динаміки змін вегетативної регуляції на пізніх етапах ізопресії (6-8 етапи) можна виявити несприятливі зрушення показників AKF1 і MaxD у вигляді посилення ступеня централізації регуляторних процесів та виснаження сегментарного парасимпатичного рівня регуляції серцевого ритму, що відбиває початкові ознаки патогенних ефектів гіпероксії.

Таким чином, отримані результати свідчать про різну мінливість складових вегетативного гомеостазу у хворих на РС при дії однакової дози гіпербаричного кисню в залежності від тяжкості захворювання і типу перебігу патологічного процесу. Особливості вегетативної реактивності до лікувальної гіпероксії дозволяють судити про функціональний стан регуляторних механізмів і характеризують, певно, баланс окислювальних та антиоксидантних систем хворого.

Визначення реактивності до гіпербаричного кисню сприяє індивідуалізації тактики застосування ГБО: ригідність показників МАРС під час баросеансу зазначає на неспроможність адаптивних механізмів і на несприятливий прогноз баротерапії при даній дозі гіпероксії.

Разом з тим виявлені відмінності в динаміці похідних серцевого ритму на етапах баросеансу у хворих на РС з різною ефективністю лікування є доказом залежності ефекту лікувальної гіпероксії при РС від функціонального стану регуляторних механізмів, що визначає адекватність адаптивно-компенсаційних процесів під час ГБО. Враховуючи, що вегетативні порушення під час дії гіпербаричного кисню передують соматичним (Зальцман Г.Л., Селивра А.И., 1987), з метою оптимізації дозування лікувальної гіпероксії необхідний контроль вегетативної реактивності безпосередньо під час баротерапії для запобігання несприятливих реакцій ГБО.

ВИСНОВКИ

1.Вегетативна дисфункція відбиває зниження адаптаційно-пристосувальних можливостей у хворих на РС: із прогресуванням захворювання та збільшенням тяжкості стану відбувається підсилення сегментарної симпатичної та парасимпатичної недостатності на фоні значної функціональної напруги центральних регуляторних механізмів.

2.Клінічний ефект ГБО у хворих на РС корелює із зменшенням активності церебральних ерготропних систем і зниженням напруги регуляторних механізмів на фоні нормалізації сегментарного симпатичного і парасимпатичного рівнів регуляції.

3.Хворі з відсутністю клінічного поліпшення характеризуються ригідністю динаміки імунологічних показників і динаміки надсегментарних і барорецепторних впливів, поглибленням вагальної недостатності та напруженості регуляторних процесів у результаті курсу баротерапії, що свідчить про пригнічення регуляторних механізмів.

4.Виявлені два типи реактивності до лікувальної гіпероксії під час баросеансу: нормальна реактивність відбиває адекватну активацію адаптаційно-пристосувальних механізмів, що забезпечує ефективний лікувальний результат; знижена - свідчить про пригнічення процесів адаптації-компенсації, що перешкоджує досягненню лікувального ефекту ГБО.

5.При впливі гіпербаричного кисню мають місце як лікувальні, так і патогенні ефекти. Досягнення лікувального ефекту супроводжується зниженням симпатикотонії, ступеня напруженості регуляторних систем і впливу центральних механізмів регуляції при посиленні активності барорецепторної та вагальної ланок вегетативної регуляції під час сеансу ГБО.

6.Патогенна дія гіпероксії при однаковій дозі ГБО проявляється раніше у хворих зі зниженою реактивністю до кисню і викликає підвищення ступеня централізації регуляторних механізмів із виснаженням сегментарного парасимпатичного рівня вегетативної регуляції під час баросеансу.

7.Призначення баротерапії і визначення режимів дозування гіпербаричного кисню при лікуванні РС повинно бути індивідуальним і враховувати збереженість адаптивно-компенсаційних механізмів: у випадку виснаження реакцій адаптації у відношенні до лікувальної гіпероксії застосування даної дози ГБО не призводить до зменшення неврологічного дефіциту.

Практичні рекомендації

1.Для визначення тактики застосування ГБО при РС рекомендується з допомогою розробленої методики враховувати індивідуальний стан адаптивно-пристосувальних механізмів, який визначається особливостями вегетативної реактивності до лікувальної гіпероксії під час баросеансу.

2.ГБО-терапію найбільш ефективно призначати хворим на РС у стадії ремісії при ремітуючому типі перебігу захворювання. В інших випадках для підвищення ефективності лікування необхідно здійснювати підбір дози гіпербаричного кисню і режиму ГБО на підставі аналізу вегетативних зрушень під час баросеансу за даними МАРС.

3.У разі відсутності зменшення впливів центральних механізмів управління серцевим ритмом і посилення впливів сегментарного парасимпатичного рівня регуляції під час сеансу ГБО, яка свідчить про пригнічення адаптаційних реакцій організму, рекомендується проводити корекцію баротерапевтичного режиму і застосовувати більш низьку дозу гіпербаричного кисню.

4.Протилежна спрямованість початкових сприятливих змін показників МАРС, які відбивають вплив центральних і вагальних регуляторних механізмів, пов’язана з виявом патогенної дії гіпероксії і свідчить про виснаження механізмів адаптації, що вимагає зміни режиму ГБО.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Воробьев К.П., Дзюба А.Н., Сорокин Ю.Н. Изменения вегетативной регуляции у больных рассеянным склерозом во время гипербарической оксигенации // Лікарська справа. - 1998. - № 7. - С. 85-88.

2.Сорокин Ю.Н. Взаимосвязь вегетативных нарушений и тяжести течения рассеянного склероза // Український медичний альманах. - 1998. - Т. 1, № 4. - С. 51-53.

3.Сорокін Ю.М. Спрямованість вегетативних реакцій у хворих на розсіяний склероз під впливом терапевтичних дій // Український медичний альманах. - 1999. - Т. 2, № 1. - С. 137-140.

4.Сорокін Ю.М. Вегетативна реактивність у хворих на розсіяний склероз // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - Т. 3, № 1. - С. 118-119.

5.Сорокін Ю.М. Нейроімунні закономірності ефективності ГБО при розсіяному склерозі // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 1999. - Вип. 7. - С. 167-170.

6.Сорокін Ю.М. Вегетативні механізми в дебюті розсіяного склерозу // Буковинський медичний вісник. - 1999. - Т. 3, №1. - С. 107-111.

7.Воробьев К.П., Дзюба А.Н., Сорокин Ю.Н. Вегетативная реактивность у больных рассеянным склерозом на этапах сеансов ГБО // Український медичний альманах. - 1999. - Т. 2, № 2. - С. 41-44.

8.Сорокин Ю.Н. Влияние ГБО на иммунный статус больных рассеянным склерозом // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Зб. наук. пр. Вип. 3. - Київ - Луганськ. - 1999. - С. 221-228.

9.Сорокин Ю.Н., Дзюба А.Н. Параметры вегетативного гомеостаза у больных рассеянным склерозом // “Медико-біологічні проблеми промислового регіону”. Зб. наук. ст. вчених Луганського державного медичного університету. Вип. 1. - Луганськ: Виталина. - 1997. - С. 183-186.

10.Сорокин Ю.Н. Причины различной эффективности интенсивной терапии рассеянного склероза методом ГБО // “Экстремальная медицина. Современные концепции анестезиологической и хирургической помощи”. Материалы Межобластной научно-практич. конф. анестезиологов и хирургов. - Луганск. - 1998. - С. 203-205.

11.Воробьев К.П., Дзюба А.Н., Сорокин Ю.Н. Новая технология динамической оценки вегетативной реактивности и резистентности // “Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии”. Сб. тр. Российской научно-практич. конф. - Саратов. - 1998. - С. 148-150.

12.Воробьев К.П., Дзюба А.Н., Сорокин Ю.Н. Причины различной эффективности ГБО при рассеянном склерозе // “Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии”. Сб. тр. Российской научно-практич. конф. - Саратов. - 1998. - С. 180-182.

13.Дзюба А.Н., Воробьев К.П., Сорокин Ю.Н. Вегетативная патология у больных рассеянным склерозом под влиянием ГБО-терапии // “Новое в патологии: теория и практика”. Материалы научно-практич. конф. 29.03 - 04.04.1999 г. - Т/х “Омега”, Севастополь - Стамбул - Севастополь. - 1999. - С. 15-17.

АНОТАЦІЯ

Сорокін Ю.М. - Вегетативні показники у хворих на розсіяний склероз та їх динаміка на етапах гіпербаричної оксигенації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Досліджено вегетативну регуляцію у хворих на розсіяний склероз (РС) протягом курсу та сеансу гіпербаричної оксигенації (ГБО). Показано зменшення активності церебральних ерготропних систем і зниження напруги регуляторних механізмів на фоні нормалізації сегментарного рівня регуляції у хворих з клінічною ефективністю ГБО за розширеною шкалою ступеню інвалідності Kurtzke (EDSS). У хворих з відсутністю клінічного поліпшення відзначалася ригідність динаміки імунологічних показників та динаміки надсегментарних і барорецепторних впливів, поглиблення вагальної недостатності та напруженості регуляторних процесів, що свідчить про пригнічення регуляторних механізмів. Виявлено два типи реактивності до лікувальної гіпероксії під час баросеансу у хворих на РС: нормальна реактивність відображує адекватну активацію адаптаційно-пристосувальних механізмів, що забезпечує ефективний лікувальний результат;