ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського
Академії медичних наук України
Акопян Ануш Завенівна
УДК 616053.2:616056.3+616036.2
Етапність формування і розповсюдженість
алергійних захворювань у дітей м. Києва
за уніфікованою методикою ISAAC
14.01.29 клінічна імунологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Ласиця Ольга Ларіонівна,
Київська медична академія
післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика МОЗ України,
завідувачка кафедри педіатрії №1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Чумак Анатолій Андрійович, Інститут клінічної радіології НЦРМ АМН України, завідувач відділу клінічної імунології
доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, Київський НДІ отоларингології ім. О.С. Коломійченка МОЗ України, завідувач лабораторії імунології
Провідна установа
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, відділ експериментальної та клінічної імунології Науково-дослідного лабораторного центру, м. Київ
Захист відбудеться « 18 » вересня 2000 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7)
Автореферат розісланий « 17 » липня 2000р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. До кінця XX сторіччя розповсюдженість алергійних захворювань (АЗ) у всьому світі досягла крайньої межі (European Allergy White Paper, 1997). За критеріями складнощів діагностики, терапії і реабілітації, прямої і непрямої вартості лікування, а також темпами прогресування вони посідають одне з чільних місць серед “хвороб століття” (А.Г. Чучалин, 1997; Р.М. Хаитов, 1998).
Наукові дослідження багатьох авторів свідчать: нерідко ранній алергодерматоз, алергійна риносинусопатія або респіраторна симптоматика, що супроводжується утрудненим і шумним диханням зі свистом та подовженим видихом (візингом), відіграючи роль “прелюдії” хвороби, з часом трансформуються в бронхіальну астму, значно ускладнюючи її перебіг (О.И.Ласица, 1991; R.M. Sly, 1996; D.P. Strachan, 1996). До сьогодні розглядали проблему розвитку алергійних захворювань у певних аспектах – вікових, статевих, клінічної симптоматики (Е.Г. Кондюрина, 1998; B. Bjorksten, 1997). Однак ні у вітчизняній, ні в зарубіжній літературі не наводяться дані про програмне дослідження з описом головних закономірностей поетапного формування згаданої патології у дітей.
З огляду на сказане вище актуальним є всебічне вивчення формування алергійних захворювань з висвітленням етапів розвитку і еволюції, в якому б визначення меж розповсюдженості недуги у людей різних вікових груп посідало ключову позицію.
Показники розповсюдженості алергійних захворювань в Україні значно нижчі за європейські. Так, залежно від методики дослідження і регіону в Європі на бронхіальну астму хворіють від 3,2 до 18 %, на алергійний риніт – 1,1 - 24,8%, на атопічний дерматит – 9,4 - 20 % (C.W. Bierman, 1996; Sch. F. Larsen, 1996; European Allergy White Paper, 1997). За даними Центру медичної статистики МОЗ України, в Україні, зокрема в м. Києві, ці показники за 1998 р. становлять відповідно 7,29 ‰, 0,77 ‰ і 3,3 ‰. Невідповідність даних головним чином зумовлена відмінностями в методиці епідеміологічних досліджень. Уніфіковані мультицентрові дослідження є дуже інформативними і дозволяють виявити справжню розповсюдженість алергійних захворювань та порівняти її з ідентичними показниками інших країн і регіонів.
Встановлення фактичної розповсюдженості алергійних захворювань в Україні (і м. Києві, зокрема) є найактуальнішою проблемою вітчизняної алергології, оскільки дає можливість переглянути систему організації медичної допомоги хворим цього профілю й підійти до розв’язання проблеми з фундаментально нової точки зору на всіх організаційних рівнях.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна праця є фрагментом НДР кафедри педіатрії №1 КМАПО “Pозробка медикаментозних і немедикаментозних засобів та методів попередження розвитку бронхіальної астми у дітей групи ризику”, номер державної реєстрації 0198U006014; шифр – БК 408.
Мета дослідження. Встановити розповсюдженість, тяжкість проявів і етапність формування бронхіальної астми, алергійного риніту та атопічного дерматиту у дітей м. Києва. Виявити головні чинники ризику, що сприяють розвитку алергійних захворювань на певних етапах формування.
Завдання дослідження.
1. Проведення I фази інтернаціонального дослідження астми і алергійних захворювань у дітей – International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Встановлення розповсюдженості і тяжкості проявів алергійних захворювань серед дітей м. Києва.
2. Проведення II фази ISAAC. Відбір групи дітей з клінічними проявами атопії і проведення детального обстеження з визначенням об’єктивних маркерів алергійних захворювань (сироваткового IgE, шкірних алергійних проб і функції зовнішнього дихання).
3. Вивчення етапності формування алергійних захворювань та чинників ризику стосовно прогресування бронхіальної астми.
4. Формування групи ризику щодо розвитку алергійних захворювань.
Об’єкт дослідження. Алергійні захворювання у дітей.
Предмет дослідження. Розповсюдженість та формування бронхіальної астми, алергійного риніту та атопічного дерматиту у дітей.
Методи дослідження. Дослідження проведено за уніфікованою методикою ISAAC – I і II фази з використанням методичних рекомендацій програми.
I фаза ISAAC – опитування за стандартними протоколами. Досліджували розповсюдженість та тяжкість проявів бронхіальної астми, алергійного риніту й атопічного дерматиту у дітей.
II фаза ISAAC – поглиблене обстеження. Досліджували сироватковий імуноглобулін Е, функцію зовнішнього дихання і бронхіальну гіперреактивність, проводили шкірні алергійни проби та фізикальне обстеження.
Наукова новизна одержаних результатів.
§
Уперше в Україні проведено епідеміологічне дослідження бронхіальної астми, алергійного риніту та атопічного дерматиту у дітей з використанням інтернаціональної уніфікованої методики ISAAC. Встановлено розповсюдженість і тяжкість проявів бронхіальної астми і візингу, алергійного риніту і риносинусопатій, атопічного дерматиту і дерматозів у дітей м. Києва.
§
Вперше вивчено етапність розвитку сенсибілізації та формування алергійних захворювань залежно від віку.
§
Вперше визначено головні чинники, які впливають на кожному етапі формування алергійних захворювань залежно від нозології, і їх взаємозв'язок з об'єктивними маркерами астми і атопії.
§
Удосконалено диференційну діагностику бронхіальної астми і візингу на підставі результатів вивчення клініки, показників функції зовнішнього дихання і бронхіальної гіперреактивності та алергологічного обстеження.
Практичне значення одержаних результатів.
§
Робота має важливе значення для організації медичної допомоги хворим на бронхіальну астму та алергійні захворювання. Дані про розповсюдженість, етапність формування і співвідношення клінічних форм алергійних захворювань можуть бути використані з метою планування спеціалізованої лікувально-профілактичної допомоги дітям м. Києва й України.
§
Запропоновано систематизований підхід до оцінки розвитку алергійних захворювань у дітей – етапність. Детально охарактеризовано кожен етап формування, визначено головні закономірності еволюції і трансформації бронхіальної астми, алергійного риніту й атопічного дерматиту.
§
Запропоновано головні критерії формування груп ризику щодо розвитку алергійних захворювань.
§
Визначено структуру хвороб, що супроводжуються візингом. Проаналізовано роль рецидивуючих респіраторних запальних захворювань як найбільш значущих фонових станів, котрі в дітей з атопією прогресують та трансформуються в бронхіальну астму. Рекомендовано враховувати той факт, що кожен другий хворий з симптоматикою бронхіту, яка супроводжується клінічно означеною бронхообструкцією, хворий на бронхіальну астму.
§
Доведено роль дослідження функції зовнішнього дихання і виявлення бронхіальної гіперреактивності як найінформативніших критеріїв діагностики бронхіальної астми і захворювань, котрі супроводжуються візингом. На підставі показників функції зовнішнього дихання запропоновано диференціально-діагностичні критерії бронхіальної астми і візингу пов’язаного зі іншими респіраторними захворюваннями.
§
Визначено структуру риносинусопатій і питому вагу алергійного риніту в них. Доведено, що в абсолютній більшості випадків спостерігається цілорічний алергійний риніт з полівалентною сенсибілізацією:
§
з вираженою сенсибілізацією до побутових, епідермальних і, меншою мірою, – пилкових алергенів, цілорічним перебігом з незначними сезонними загостреннями;
§
з вираженою пилковою сенсибілізацією і помірною сенсибілізацією до побутових алергенів, переважно із сезонним перебігом, з малою симптоматикою захворювання протягом року.
§
Наголошено, що кожна друга дитина з персистуючим дерматозом має атопічний дерматит.
Результати дослідження впроваджені в практику роботи Центральної дитячої поліклініки м. Києва, Дитячої клінічної лікарні №5 и поліклініки №2 м. Києва, управлення лікувально-профілактичної допомоги матерям та дітям Головного управлення охорони здоров’я м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто перекладено і сформульовано остаточні варіанти листків опитування за ISAAC, організовано й проведено опитування в школах і дитячих садах м. Києва, проаналізовано листки опитування і відібрано підгрупи дітей з позитивними відповідями на запитання стосовно найхарактерніших ознак бронхіальної астми, алергійного риніту і атопічного дерматиту. У відібраній групі проведено фізикальне обстеження, дослідження сироваткового IgE, скарифікаційних шкірних алергійних проб і визначено функцію зовнішнього дихання. Складено електронний варіант I та II фаз дослідження (база даних), проведено статистичну обробку і аналіз результатів, оформлено дисертаційний матеріал.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації обговорювалися: на IV науково-практичній конференції алергологів-імунологів України (Київ, 1999р.), з’їзді дерматологів-венерологів України (Київ, 1999), засіданні Асоціації педіатрів Київської області (Київ, 1999). Дані дослідження використовуються на курсах підготовки педіатрів-інтернів і підвищення кваліфікації курсантів педіатрів, дитячих алергологів і імунологів, а також у роботі лікарів-педіатрів і дитячих алергологів Республіканської дитячої спеціалізованої лікарні і консультативно-діагностичної поліклініки “Охматдит”.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 4 у провідних журналах, 1 в збірнику наукових праць і 2 в тезах конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 197 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 221 джерело, 12 додатків. Праця ілюстрована 32 таблицями і 12 малюнками.
ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Дослідження проведене за уніфікованою методикою ISAAC – I і II фази, з використанням методичних рекомендацій програми (“ISAAC Manual”, 1993). ISAAC було розроблено в 1990 р. в Бокумі (Німеччина) групою високопрофесійних імунологів, алергологів, астмологів і епідеміологів, що займалися епідеміологією дитячої астми з метою максималізації якості епідеміологічного дослідження за допомогою стандартної методології, яка полегшує співпрацю в міжнародних масштабах (M.I. Asher, 1995).
I фаза ISAAC – опитування за стандартними протоколами. Матеріал подано у вигляді інтерв'ю, як мінімальний набір запитань, що стосуються бронхіальної астми (БА) і візингу, а саме: утруднене і шумне дихання зі свистом та подовженим видихом; алергійний риніт (АР) і риносинусопатії, атопічний дерматит (АД) і дерматози.
Опитування проводили в школі серед дітей віком 13–14 років і 7 років та дитячих садках серед дітей віком 6–7 років. було охоплено 15 шкіл і 24 дитячі садки м. Києва з листопада 1998 по квітень 1999 року. В опитуванні взяло участь 6000 дітей – по 3000 в кожній віковій групі, з них 1504 дівчаток і 1496 хлопчиків віком 6–7 років та 1521 дівчаток і 1479 хлопчиків віком 13–14 років. У старшій віковій групі після роз’яснювальної роботи листки заповнювали самі школярі, в молодшій – їхні батьки.
II фаза ISAAC. Для уточнення діагнозу АЗ і проведення поглибленого обстеження на підставі позитивних відповідей на ключові запитання щодо візингу і астми, риносинусопатій і проявів атопічного дерматиту було сформовано підгрупу дітей, у яких досліджували об’єктивні маркери АЗ – сироватковий імуноглобулін Е (SIgE), проводили шкірні алергійни проби, фізикальне обстеження, визначали функцію зовнішнього дихання (ФЗД) і бронхіальну гіперреактивність (БГР). Роботу проводили вибірково, за згодою батьків на базі консультативно-діагностичної поліклініки “Охматдит”.
Група складалася з 264 дітей, з них 118 – віком 6–7 років (69 хлопчиків і 49 дівчаток) і 146 – від 13 до 14 років (88 хлопчиків і 58 дівчаток).
Для скарифікаційних шкірних проб (СШП) використовували водно-електролітні розчини найпоширеніших пилкових, побутових, пліснявих і харчових алергенів. Було використано розчини алергенів вітчизняного і канадського виробництва. Вітчизняний виробник – МП “Імунолог” (Вінниця), канадський – Ben Card Allergy laboratory Оntario. Обстежено 151 дитину, з них 50 – віком 6–7 років і 101 – 13–14 років (93 хлопчики і 58 дівчаток).
Концентрацію SIgE визначали на лабораторно-діагностичному підприємстві “Vitacel” за допомогою аналізатора “Мультискан LP-400” (Санофі Діагностик Пастер) методом імуноферментного аналізу. Нормативи визначено на підставі обстеження 31 здорової дитини. Вони становили 10-40 КЕ/л, тобто в середньому (25,0±1,60) КЕ/л. SIgE визначали у 60 хворих, в тому числі у дітей віком 6–7 років (13 хлопчиків, 5 дівчаток) та 13–14 років (27 хлопчиків, 15 дівчаток).
БГР вивчали за методом комп'ютерної флоуметрії в центрі дослідження ФЗД “Pulmis” за допомогою апарата “Master Lab” (Erich Eger). Враховували і аналізували головні показники обструкції дрібних повітровідних шляхів: FEV1/FVC % (відношення об’єму форсованого видиху за 1с до форсованої життєвої місткості легенів у відсотках); максимальну об’ємну швидкість видиху FEV 1 в л/з на різних рівнях форсованої життєвої місткості легенів – 25% FVC (FEF 25), 50% FVC (FEF 50), 75% FVC (FEF 75); залишковий об’єм легенів – RV (residual volume); PEF – пікову швидкість видиху.
ФЗД було визначено у 139 дітей (51 з молодшої вікової групи і 88 – з старшої; з них у 86 хлопчиків та 53 дівчаток).
Для статистичної обробки результатів використовували методи кутового перетворення Фішера, дисперсійного однофакторного аналізу, визначення кореляції якісних показників, варіаційної статистики і встановлення середніх арифметичних значень (М) з оцінкою вірогідності отриманих статистичних показників і їхньої різниці шляхом визначення середніх помилок (m), t-критерію і критерію відповідності (О.П. Мінцер, 1991).
Результати дослідження та їх обговорення. Ключові питання в листків опитування про БА стосуються візингу – найхарактернішого симптому астми. Візинг, що спостерігався будь-коли протягом життя, виявили у 29,2 % дітей віком 6–7 років та у 25,1 % 13–14 – річних (табл. 1).
Таблиця 1
Головні результати дослідження за програмою ISAAC
Запитання | Діти віком 67 років | Діти віком 1314 років
Хлопчики
(n=1496,
абс. / %) | Дівчатка
(n=1504,
абс. / %) | Разом
(n=3000,
абс. / %) | Хлопчики
(n=1479, абс. / %) | Дівчатка
(n=1521, абс. / %) | Разом
(n=3000
абс. / %)
візинг протягом життя | 477
31,9 | 399
26,5 | 876
29,2 | 304
20,6 | 449
29,5 | 753
25,1*
візинг за останні 12 міс | 269
18,0 | 236
15,7 | 505
16,8 | 177
12,0 | 278
18,3 | 455
15,2
Бронхіальна астма | 139
9,3 | 105
7,0 | 244
8,1 | 106
7,2 | 77
5,1 | 183
6,1*
Риносинусопатія протягом життя | 639
42,7 | 585
38,9 | 1224
41,0 | 849
57,4 | 992
65,2 | 1842
61,4**
Риносинусопатия за останні 12 міс | 598
40,0 | 556
37,0 | 1154
38,5 | 636
43,0 | 772
50,8 | 1409
46,9**
Алергійний риніт | 84
5,6 | 82
5,5 | 166
5,5 | 77
5,2 | 91
6,0 | 168
5,6
Свербляча висипка протягом життя | 117
7,8 | 137
9,1 | 254
8,5 | 118
8,0 | 135
8,9 | 253
8,4
Свербляча висипка в останні 12 міс | 88
5,9 | 130
8,6 | 218
7,3 | 85
5,7 | 117
7,7 | 202
6,7
Атопічний дерматит | 51
3,4 | 63
4,2 | 114
3,8 | 50
3,4 | 68
4,5 | 118
3,9
Примітки:
1.* різниця щодо показників у групах віком 6–7 і 13–14 років вірогідна (р<0,05);
2.** різниця щодо показників у групах віком 6–7 і 13–14 років вірогідна (р<0,01).
Візинг персистував у 57,6 % випадків у дітей віком 6–7 років і в 60,4 % – у 13–14 років. Протягом останнього року ці показники становили відповідно 16,8 і 15,2 %. Помітної різниці щодо віку не спостерігалося. З практичної точки зору рецидивування візингу слід розцінювати як процес формування БА.
БА діагностовано у 8,1 % дітей молодшої і 6,1 % старшої вікових груп (р<0,05). Серед дітей віком 6–7 років як з БА, так і з візингом переважають хлопчики (р<0,05). Після 7 років захворювання, що супроводжуються візингом, у дівчаток прогресують і до 13–14 років перевершують таке у хлопчиків.
Середньотяжкий і тяжкий перебіг БА спостерігається в 25,8 % дітей віком 6–7 і 27,5 % – 13–14 років, вірогідної різниці щодо віку не помічено. З віком збільшується питома вага тяжких асфіксичних нападів з дихальною недостатністю II–III ступеня (7,8 % у дітей віком 6–7 років і 15,3 % у 13–14 років) і спостерігаються стійкі зміни в бронхолегеневій системі (БГР і вентиляційну недостатність II–III ступеня виявлено у 26,7 % дітей 6–7 і 73,3 % дітей 13–14 років).
Нічний кашель можна вважати за альтернативне свідчення БА. У 14,8 і 15,3% хворих на БА віком 6–7 і 13–14 років відповідно спостерігається нічний кашель без візингу. Аналогічним інформативним показником є візинг фізичного напруження, який у старшій віковій групі значно вищий (25,06 %) порівняно з таким молодшої (8,5 %). Цей стрибок головним чином пояснюється збільшенням ролі фізичного навантаження з віком.
Візинг спостерігався у 57,6 % дітей (р>0,05). З них у 41,4 % випадків діагностували БА (р>0,05), зокрема у 44,3 % в I фазі. Стільки ж само становив гострий обструктивний і рецидивуючий бронхіти. Фактично в одному з двох випадків симптоматика бронхіту була зумовлена БА. Візинг часто поєднувався з хронічним тонзилітом. У хворих з візингом він спостерігався у 30,3 % випадків, з БА – у 23,8 %. На особливу увагу в зв’язку з перехресною взаємодією з АЗ заслуговує тубінфікованість, яка серед хворих з візингом становила в середньому 12 %.
Для диференціальної діагностики БА дуже важливо визначати ФЗД і виявляти БГР. Зокрема, особливо інформативними є показники вентиляційної недостатності обструктивного характеру – форсований об’єм видиху за 1 с, максимальна об’ємна швидкість видиху FEV 1 в л/с на різному рівні форсованої життєвої місткості легень – 25 % FVC (FEF 25), 50 % FVC (FEF 50), 75 % FVC (FEF 75), RV, відношення об’єму форсованого видиху за 1 с до форсованої життєвої місткості у відсотках. БГР є об’єктивним маркером БА і візингу загалом, однак при астмі БГР виражена більшою мірою порівняно з візингом, зумовленим іншими причинами (р<0,01). При БА спостерігаються нижчі показники максимальної об’ємної швидкості видиху - FEV 1, FEV %, FEF 25, FEF 50, FEF 75, PEF, (р<0,01), і, навпаки – високі RV (р<0,01). Найчутливішими показниками швидкості видиху є FEF 50 – FEF 75, які свідчать про виражену бронхіальну обструкцію на рівні респіраторних і термінальних бронхіол. Функціональна проба з беротеком на прихований бронхоспазм дозволила оцінити ступінь прояву БГР. При БА спостерігається виражена реверсивність бронхіальної обструкції на всіх рівнях бронхіального дерева, при візингу, пов’язаному з іншими запальними рецидивуючими респіраторними захворюваннями, реверсивність виражена меншою мірою і спостерігається тільки на рівні респіраторних бронхіол. На підставі визначення ФЗД в обстеженій групі, а також даних літератури (P.J. Sterk, 1996; G. Wennergren, 1996) можна сказати, що візинг – кардинальний симптом БА, однак не патогномонічний.
У структурі БА 72 і 45,9 % (у дітей віком 6–7 і 13–14 років відповідно) складала БА середнього ступеня тяжкості, з них у 50 і 46,6 % виявили вентиляційну недостатність (ВН) I ступеня або БГР на рівні прихованого бронхоспазму (р>0,05). Вірогідна різниця з переважанням у старшій групі виявлена відносно тяжкої БА з ВН II–III ступеня (3,6 і 17,1 % відповідно). З віком прогресували тяжкі порушення прохідності бронхіального дерева, зумовлені стійкими й відносними морфо-функціональними змінами, з точки зору оборотності обструкції бронхів. Потрібно зазначити, що цей контингент дітей практично перебував на якомусь етапі лікування.
Як свідчать результати СШП, при БА найчастіше спричинювали сенсибілізацію пилкові алергени і алергени кліщів, що містяться в домашньому пилу. Виражену гіперчутливість (++++) зумовлювали лучні трави, зокрема тимофіївка і грястиця (єжа) збірна. Всі інші пилкові алергени призводили до менш вираженої сенсибілізації в якісному розумінні. Щодо кількісної характеристики переважала сенсибілізація до алергенів лучних трав і бур’янів, трохи менше – дерев. Також спостерігалася велика частота сенсибілізації до кліщових антигенів і домашнього пилу. В більшості випадків виявляли полівалентну алергію. З віком сенсибілізація до харчових алергенів не прогресувала і поступалася такій до побутових, епідермальних і грибкових алергенів.
Позитивні СШП тісно корелювали з підвищенням вмісту SIgE. Воно реєструвалося у 60,5 % хворих з позитивними СШП і 87,5 % хворих на БА (р>0,05). Найвищі концентрації спостерігалися в разі поєднання БА з полінозами.
Другий листок опитування за ISAAC містить запитання про риносинусопатії і АР. Термін риносинусопатії, як свідчать результати I і II фаз дослідження, дуже добре відображає весь симптомокомплекс проблем з носовим диханням, оскільки в більшості випадків діагностують поєднану патологію носа і приносових пазух. Поширення риносинусопатії протягом останніх 12 міс у опитаних становило 38,5 і 46,9 % відповідно. Як і очікувалося, цей показник у старшій групі був вірогідно вищим, ніж у молодшій. У молодшій групі не спостерігалося помітної різниці серед хлопчиків і дівчаток, у старшій серед хворих переважали дівчатка (р<0,01). У 7,9 % дітей молодшої групи і 12,8 % старшої риносинусопатії супроводжуються кон’юнктивітом – свербінням очей і сльозотечею (різниця у вікових групах вірогідна; р<0,01). Тяжкі прояви її, які негативно позначаються на денній активності дитини, спостерігаються у 13,5 % дітей молодшої групи і у 10,3 % старшої (різниця у вікових групах вірогідна; р<0,01). Дещо легший перебіг захворювання в старшому віці можна пояснити віковими особливостями імунітету і лікуванням. Риносинусопатії найбільшою мірою виражені в зимові місяці, що пов’язано із підвищенням респіраторних захворювань в холодну пору року і тривалою експозицією організму дитини до побутових алергенів унаслідок тривалого перебування в приміщенні.
У II фазу дослідження безпосередній контакт з хворими і проведення СШП на можливі алергени дозволили встановити, що у 45 % дітей спостерігається цілорічний АР з сезонними загостреннями, у 55 % – сезонний АР (поліноз) з малою симптоматикою протягом року. При цьому в більшості випадків виявляли полівалентну алергію. Як і очікувалося, в разі цілорічного АР реєструвалася висока частота сенсибілізації до побутових і епідермальних алергенів. При полінозах, сенсибілізації до пилкових алергенів, зокрема до лучних трав, реєструвалася дуже висока сенсибілізація (++++) як за ступенем прояву, так і за розповсюдженості. Характерні значна гіперчутливість (+++) і (++) до інших лучних трав та до шерсті тварин, помірна і слабка сенсибілізація до побутових алергенів, зокрема кліщів, домашнього пилу.
Підвищення SIgE виявлено у 77,7 % дітей з цілорічним ринітом і у 58,6 % – з сезонним (полінозом). При полінозах і сезонних АР виявляють вищі концентрації SigE, зокрема, це стосується дітей зі старшої групи.
У третьому листку опитування для характеристики АД було використано кардинальний симптом цього захворювання – тривалу сверблячу висипку. Симптоматика алергодерматозу протягом життя спостерігається у 7,3 % дітей молодшої групи і 6,7 % – старшої (різниця у вікових групах вірогідна; р<0,05). Хвороба рецидивує до 6–7 років у 80,3 % дітей і до 13–14 років - у 62,8 % (різниця вірогідна; р<0,05). Частіше буває у дівчаток. У молодшій групі в більшості опитаних (6,7 %) АД почався до 2 років, у 4,1 % – у віці від 2 до 4 років і 2,9 % – після 5 років. Тобто в половині випадків захворювання починається в ранньому віці. До 5 років прояви хвороби значно стихають і кількість хворих вдвічі скорочується. Після 5 років персистує сформований АД. У молодшому дитячому віці перебіг захворювання тяжчий, однак з віком рецидивуючий дерматоз набуває стійкого перебігу, часом рефрактерного до лікування АД.
При АД, як і при БА і АР, головним чином реєструється полівалентна алергія. Найчастіше серед алергенів називають шерсть кота і собаки, деякі лучні трави й харчові алергени. В молодшому дитячому віці сенсибілізацію спричинюють переважно харчові алергени, особливо коров’яче молоко. З віком сенсибілізація до харчових алергенів дещо знижується, на перший план висуваються побутові, епідермальні і грибкові алергени. У 22,2 % хворих на АД виявлено гастроінтестинальний синдром, дисбактеріоз кишечнику, у 33,3 % – дискінезію жовчовивідних шляхів і хронічний гастродуоденіт.
Підвищення рівня SIgE виявлено у 66,6 % хворих з АД, однак у них спостерігалося помірне, порівняно з таким при БА і АР, підвищення вмісту SIgE.
БА, АР і АД, згідно з результатами дослідження у I фазі, поєднувалися у 4,0% хворих з молодшої вікової групи і у 1,4 % – зі старшої, БА з АР – у 12,8 і 5,2%, БА з АД – у 8,3 і 4,8 % відповідно У разі поєднання двох і більше АЗ стає тяжчим перебіг хвороби.
Результати дослідження свідчать про те, що БА, АР і АД спостерігаються значно частіше, ніж вказується в звітах офіційної медичної статистики за 1998 р. Так, за даними Центру медичної статистики МОЗ України, розповсюдженість БА серед дітей м. Києва становить 7,29 ‰, а за даними нашого дослідження, – 7,1 %, АР – відповідно 0,77 ‰ і 5,45 %, АД – 3,3 ‰ і 3,84 %.
Показники розповсюдженості БА і АР у м. Києві перевищують величини, отримані під час ідентичних досліджень у м. Москві, але однакові або менші, ніж у різних регіонах Європи.
Аналізуючи результати дослідження за ISAAC I–II фази про розповсюдженість БА, АР і АД і тяжкість їхніх проявів у віковому аспекті, можна простежити таку етапність формування АЗ:
-
етап формування ризику щодо розвитку АЗ;
-
етап початкових проявів;
-
етап еволюції і становлення захворювання;
-
етап розвитку ускладнень.
Для кожного етапу формування АЗ характерні певні чинники ризику, особливості клінічної симптоматики і виразність об’єктивних маркерів.
На етапі формування ризику провідним чинником є спадкове обтяження (СО) щодо атопії. В обстеженій групі 55 % хворих на АЗ мали таке спадкове обтяження (за даними літератури, 50–60 %). Виявлено вірогідний кореляційний зв’язок між спадковим обтяженням щодо атопії і розвитком АЗ, а також об’єктивними маркерами атопії - сироватковим і специфічним IgE. спадкове обтяження виражено більшою мірою в разі успадкування від матері (залежно від ступеня спорідненості – від 4,6 до 22 разів), тобто по жіночій лінії.
Вже з перших місяців життя дитини розвивається етап початкових проявів.
Чинником ризику щодо розвитку БА певною мірою є недоношення внаслідок тісної кореляції з візингом (р<0,05). Останній виявлено у 77,3 % (n=17) недоношених дітей і, головним чином, він зумовлювався гострими респіраторними захворюваннями.
Проаналізовано значення характеру вигодовування дитини на першому році життя. У 65,6 % випадків (n=149) діти з АЗ в ранньому дитячому віці перебували на штучному або ранньому змішаному вигодовуванні. Однак кореляційної залежності між раннім штучним вигодовуванням і розвитком АЗ не виявлено (р>0,05).
Ранній алергодерматоз проявляється як алергійний діатез, характерний для раннього дитячого віку. Клінічні ознаки виражені у дітей з обтяженою спадковістю за атопією з подальшою чіткою тенденцією до трансформації в АД. Існує тісний кореляційний зв’язок між обтяженою спадковістю і ранніми проявами алергодерматозу (р<0,01). У 85,5 % дітей з ранніми алергодерматозами формувалися АЗ. До 2–3 років життя дитини клінічні маніфестації алергодерматозу стихали. Потім персистував сформований АД (66,7 %), головним чином у вигляді дитячої екземи (ексудативна форма) або нейродерміту (ліхеноїдна форма). АД у вигляді алергодерматозу у 69,2 % випадків починався вже протягом першого року життя, поступово стихаючи з віком. До 7 років початкові прояви АД спостерігалися у 15,3 % хворих, у пубертатному віці не зникали зовсім.
До раннього алергодерматозу, згідно з результатами дослідження за II фазою, у 80,2 % дітей вже в 2–3 роки приєднується респіраторна симптоматика. Ранній дерматореспіраторний синдром персистував у 56,2 % випадків, у 25,7 % сформувалася БА.
Ранні респіраторні захворювання спостерігалися у 76,9 % дітей. Виявлено вірогідний кореляційний зв’язок між ранніми респіраторними захворюваннями і формуванням респіраторного алергозу. Після ранніх респіраторних інфекцій кардинальний симптом БА – візинг персистував у 39,9 % дітей (81 із 203 з ранніми респіраторними захворюваннями), прояви АР у вигляді риносинусопатій – у 57,6 % (n=117). У половини хворих (54,1 %) початковий період формування БА припадав на перші 3 роки життя. До 7 років темпи формування знижувалися, досягаючи мінімуму (3 %) до 13–14 років. Початкові прояви АР протягом перших 3 років життя спостерігалися тільки у 11 % хворих, а до 6–7 років уже становили 52 %. Потім риносинусопатії продовжували наростати не так інтенсивно.
На етапі початкових проявів характерна рання сенсибілізація до облігатних алергенів, зокрема до харчових алергенів, з віком зменшується і поступається інгаляційним алергенам. Також формується БГР – головним чином на рівні прихованого бронхоспазму або вентиляційної недостатності (ВН) I ступеня.
Ранній алергодерматоз вже на першому році життя набуває класичних рис атопічного дерматиту і до 14 років тримається на відносно стабільному рівні, без вірогідної різниці стосовно віку.
Дерматореспіраторний і первинний респіраторний синдроми у віці від 3 до 7 років прогресують, трансформуючись у БА і АР з розгорнутою клінікою.
За даними дослідження, ранній розвиток БА був зареєстрований у 6,3 % дітей віком до 2 років, у 2,1 % – до 3 років, у 44 % – від 3 до 7 років. Після 7 років і до 14 тримається плато з тенденцією до зниження подальшого прогресування захворюваності, що пояснюється зниженням частоти захворювання.
АР формується головним чином після 5 років і прогресує швидкими темпами до 14 років.
Характерні зростання гіперчутливості до облігатних алергенів, чітка сенсибілізація до інгаляційних, побутових, пилкових і пліснявих алергенів, розвиток БГР на рівні прихованого бронхоспазму або вентиляційної недостатності I–III ступеня. Збільшується частота тяжких астматичних нападів з дихальною недостатністю II–III ступеня.
Ускладнення можуть бути пов’язані безпосередньо як з основним, так і супутніми захворюваннями, розвиток яких провокує основне АЗ.
При АД найтяжчими є такі ускладнення: стійкі персистуючі форми захворювання, які, за даними дослідження, спостерігаються у 33,3 % хворих з АД в 6–7 років і у 38,5 % – в 13–14 років, погано піддаються лікуванню, часом навіть доводиться застосовувати глюкокортикоїди, які не завжди дають бажаний ефект. У 18,5 % хворих розвивається вегето-судинна дисфункція і у 51,9 % – гастроінтестинальний синдром з вираженим і стійким дисбактеріозом (33,3 %).
При БА, незважаючи на застосування глюкокортикоїдів і в2-агоністів, а також інших протиастматичних препаратів, зростає кількість тяжких астматичних нападів, виражених найбільшого мірою у дітей старшого віку (21,5 %). У віці 6–7 років цей показник дорівнює 7,9 %. Також збільшується розповсюдженість рефрактерної БА з постійним візингом і БГР на рівні ВП II–III ступеня: 17,1 % в 13–14 років проти 3,6 % в 6–7 років. Через тяжкий перебіг хвороби зростає імовірність інфікування і хронічного запалення. У 11,1 % хворих розвивається вегето-судинна дисфункція.
При АР найтяжчими ускладненнями є гіпертрофія слизової оболонки хоан, верхньощелепних пазух і війчастого епітелію лабіринту, іноді з розвитком поліпозу, приєднанням і персистуванням бактеріальної інфекції та хронічним запаленням придаткових пазух (5,6 %).
На підставі результатів дослідження можна виділити основні критерії визначення групи ризику залежно від періоду формування захворювання:
- етап формування ризику (обтяжена спадковість за атопією, особливо по жіночій лінії і від матері; найчастіше уражаються чоловіки);
- етап формування початкових проявів (недоношеність, ранній алергодерматоз, ранні респіраторні захворювання, поєднаний дерматореспіраторний синдром, сенсибілізація до облігатних алергенів);
- етап становлення захворювання (персистування алергодерматозу після 3 років; сенсибілізація до харчових алергенів; персистування дерматореспіраторного синдрому після 2–3 років; часті й неспецифічні рецидивуючі респіраторні захворювання, особливо ті, що персистують з раннього дитинства; сенсибілізація до облігатних побутових алергенів, алергенів пилку, плісняви, шерсті тварин унаслідок тривалої експозиції; прояви алергії або діагностованого будь-якого алергійного захворювання; риносинусопатія; тубінфікованість; хронічна ЛОР-патологія; підвищення концентрації SIgE; порушення ФЗД, розвиток БГР);
- формування ускладнень (тяжкі форми алергійних захворювань з безперервно персистуючим перебігом; високі концентрації SIgE; виражена бронхіальна гіперреактивність і вентиляційна недостатність II–III ступеня).
Таким чином, проведене нами дослідження за ISAAC I і II фази дало можливість встановити розповсюдженість бронхіальної астми, алергійного риніту і атопічного дерматиту у дітей м. Києва, визначити етапи формування, основні чинники ризику залежно від періоду, виявити головні критерії формування груп ризику щодо розвитку алергійних захворювань. Пропоноване дослідження дає можливість сформувати групи ризику стосовно розвитку алергійних захворювань з метою профілактики трансформації клінічних проявів атопії і подальшого прогресування хвороби.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання, що виявляється у вивченні розповсюдженості і етапності формування алергійних захворювань у дітей. Проведено клініко-епідеміологічне дослідження в двох вікових групах для встановлення справжнього поширення й поетапного розвитку алергійних захворювань у дітей. Результати важливі для своєчасної діагностики патології, правильного вибору тактики лікування й профілактики на ранніх етапах розвитку хвороби.
1.
Згідно з результатами I етапу ISAAC, розповсюдженість бронхіальної астми у дітей м. Києва віком 6–7 років становить 8,1 %, 13–14 років – 6,1 %, алергійного риніту – 5,5 і 5,6 %, атопічного дерматиту – 3,8 і 3,9 %, відповідно. Розповсюдженість візингу складає 16,8 і 15,2 %, риносинусопатій - 38,5 і 46,9%, дерматозів – 7,3 і 6,7 % у 6–7 та 13–14 років відповідно.
2.
Отримані результати щодо розповсюдженості бронхіальної астми, алергійного риніту і атопічного дерматиту у багато разів перевищують дані офіційної медичної статистики. У м. Києві вони вищі, ніж у м. Москві (ідентичні дослідження) і такі самі або нижчі порівнянно з даними різних регіонів Європи.
3.
Середньотяжкий і тяжкий перебіг бронхіальної астми спостерігається у 26,7 % дітей. Вірогідної різниці залежно від віку не відмічено. З віком збільшується питома вага тяжких асфіксичних нападів з дихальною недостатністю II–III ступеня і стійких змін у бронхо-легеневій системі з вираженою бронхіальною гіперреактивністю у7,8 % хворих віком 6–7 років і 15,3 % – 13–14 років (р<0,05).
4.
Для діагностики бронхіальної астми важливе значення має визначення об'єктивних маркерів атопії і астми, а саме: спадкового обтяження (58,7 %), бронхіальної гіперреактивності (70 %), ступеня підвищення рівня загального сироваткового IgE, (87,5 %) і скарифікаційних шкірних проб (100 %). Існує позитивний кореляційний зв’язок між підвищенням концентрації сироваткового IgE, ступеням прояву скарифікаційних шкірних проб і обтяженою спадковістю. Найінформативнішими в у діагностиці бронхіальної астми і візингу є оцінка ФЗД (кривої потік-об’єм і показників FEV %, FEF 25, FEF 50, FEF 75, PEF, RV), а також визначення прихованого бронхоспазму (проба з в2-агоністами).
5.
Розповсюдженість риносинусопатій з віком зростає (з 38,5 % в 6–7 років до 46,9 % в 13–14 років; р<0,05). Тяжчий перебіг спостерігається у дітей молодшої групи. У 7,9 % дітей віком 6–7 років і 12,8 % 13–14 річних виявляють алергійний ринок кон’юнктивіт. В більшості випадків спостерігається цілорічний алергійний риніт з полівалентною сенсибілізацією:
§
з вираженою сенсибілізацією до побутових, пліснявих та епідермальних алергенів і в меншою мірою – до пилкових; характеризується цілорічним перебігом з легкими сезонними загостреннями;
§
з вираженою сенсибілізацією до пилкових алергенів і помірною до побутових; характеризується переважно сезонним перебігом і малою симптоматикою захворювання протягом року.
6.
Критеріями діагностики алергійного риніту у дітей з риносинусопатіями є характерна клінічна симптоматика, особливо з проявами кон’юнктивіту, обтяжена спадковість щодо атопії, позитивні шкірні проби на пилкові та побутові алергени, підвищення рівня сироваткового IgE, а також сезонність захворювання.
7.
Атопічний дерматит становить 55 % від усіх форм персистуючого дерматозу у дітей. Розповсюдженість атопічного дерматиту в популяції дорівнює 3,85 %. Вірогідної вікової різниці не полічено. Питома вага стійко персистуючого і рефрактерного до лікування атопічного дерматиту збільшується до пубертатного періоду. Діагностичні критерії атопічного дерматиту ґрунтуються на типових клінічних ознаках, наявності атопії, даних алергологічного обстеження.
8.
Розвиток і трансформація сенсибілізації до певних алергенів та формування алергійних захворювань у дітей характеризуються етапністю. Можна виділити такі етапи:
§
формування ризику щодо розвитку алергійних захворювань;
§
початкових проявів;
§
еволюція і становлення захворювання;
§
формування ускладнень.
Для дітей раннього віку властивою є харчова алергія з переважно шкірними проявами клінічної симптоматики. Після 2 років збільшується роль аероалергенів, особливо кліщових, епідермальних, а потім пилкових. Пік розвитку бронхіальної астми припадає на вік 5–6 років, алергійного риніту – на пубертатний період.
9.
Групу ризику щодо розвитку алергійних захворювань складають діти, у яких спостерігаються:
§
спадкове обтяження щодо атопії;
§
ранні клінічні прояви алергії в анамнезі;
§
респіраторні захворювання, що супроводжуються візингом, особливо рецидивуючим;
§
бронхіальна гіперреактивність;
§
риносинусопатії;
§
персистуючі шкірні прояви;
§
підвищення рівня сироваткового IgE;
§
позитивні шкірні проби з алергенами.
10.
Алергійні захворювання можуть виникати паралельно і поєднуватися, що свідчить про патогенетичну спільність алергії загалом.. У разі поєднання бронхіальної астми, алергійного риніту і атопічного дерматиту перебіг хвороби стає тяжчим.
Практичні рекомендації
1.
Робота має важливе значення для організації спеціалізованої алергологічної
