НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

БЕБЕШКО Олексій Володимирович

УДК 616.728.2-002-085-053.4/.5:612.017.1

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ТРАНЗИТОРНОГО СИНОВІТУ

КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА У ДІТЕЙ

14.01.09 - Дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Українській дитячій спеціалізованій лікарні “Охматдит”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч

науки та техніки України

Кривченя Данило Юліанович

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця,

завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, головний дитячий

ортопед МОЗ України

Крись-Пугач Анатолій Павлович

керівник Центру ортопедії-травматології

дитячого та підліткового віку

доктор медичних наук, професор

Кукуруза Юрій Петрович

Вінницький медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра дитячої хірургії

Захист дисертації відбудеться 7 вересня 2000 року о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 6 липня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Я.М. Вітовський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Транзиторний синовіт (ТС) уперше описаний у 1892 р. Lovet i Morse як ефемерне (ephemeral) захворювання кульшового суглоба (КС).

Це захворювання визначають як: гострий токсичний синовіт КС, запалення КС, КС, що потребує спостереження (observation hip), серозний або простий коксит, гострий ТС, риніт КС, транзиторний коксит, скороминущий (fugax) коксит, іритативний коксит, скутий КС, переміжний гідроартрит, доброякісний коксит, гострий транзиторний епіфізит (J.A.F. Valderrama, 1963; P. Kallio, 1988, S.Cr. Royle, 1992; M. Pellegrin, 1997,).

Деякі клінічні симптоми, характерні для ТС, виявляють при реактивному артриті КС (Э.Р. Агабабова, 1997; С.І. Герасименко, 1997; Л.Г. Горипа, 1987; Е.Л. Картвелишвили, 1991; А.А. Радомский, 1989; В.А. Филиппенко, 1999; А.В. Шатков, 1997; М. Pellegrin, 1996; Н. Wingstrand, 1985), що передує або супроводить такі захворювання, як хвороба Пертеса, ревматоїдний артрит, системні захворювання крові, хвороба Рейтера та ін.

Більшість авторів вважають, що патогномонімічних для ТС симптомів не має (А.И. Герасимов, 1986; С.Н. Головкин, 1998; О.Я. Суслова, 1983; М. Pellegrin, 1994; М.А. Sioud, 1991; Т. Terjesen, 1991). Клінічні ознаки захворювання, дані лабораторних досліджень, особливо в початковій стадії, не відрізняються від таких при артриті КС будь-якої етіології (Я.Б. Куценок, 1998; А.П. Олекса, 1999; В.Н. Семенов, 1994; В.А. Филиппенко, 1999). Тільки методи променевої діагностики – комп’ютерна томографія (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД) і магніто-резонансна томографія (МРТ) – дозволяють достатньо надійно діагностувати ТС (М. Pellegrin, 1994; М. Wierusz-Kozlowska та співавт., 1996).

Суперечливі погляди дослідників на етіологію та патогенез ТС КС у дітей, не визначені стратегічні напрямки профілактики та терапії цього захворювання (С.Н. Головкин, 1998; Л.Г. Горипа, 1989; А.П. Олекса, 1999; Р. Kallio, 1986; Н.В. Rothschild, 1956; М. Tachdjian, 1990; V. Tolat, 1993; Н. Wingstrand, 1986).

ТС КС посідає важливе місце серед інших захворювань опорно-рухової системи (ОРС), його частота становить у середньому 51,9 на 100 000 дитячого населення (В.Г. Климовицкий, 1996; А.П. Крисюк, 1996; О.В. Лысенко, 1995; В.А. Насонова, 1997; А. Spock, 1959). В останні роки з’явились повідомлення про порушення функцій імунної системи при багатьох захворюваннях, у тому числі хворобах ОРС (В.С. Астахова, 1989; Р.М. Балабанова, 1990; Д.А. Базыка, 1996; С.Н. Головкин, 1998; В.Г. Климовицкий, 1996; Е.Л. Насонов, 1997; В.А. Насонова, 1997), що може також спричинити збільшення частоти ТС КС. Проте в доступній літературі ми не знайшли повідомлень про участь імунної системи у виникненні та прогресуванні ТС КС, а також про застосування імуномодулюючих препаратів для лікування цього поширеного у дітей захворювання ОРС.

Отже, дані світової та вітчизняної літератури щодо етіології, особливостей клінічного перебігу, профілактики та лікування ТС КС, застосування клініко-рентгенологічних, сонографічних, імунологічних методів діагностики суперечливі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є продовженням і подальшим розвитком науково-дослідницької роботи (НДР) "Вивчити адаптаційні і патологічні механізми розвитку імунної недостатності, розробити методи корекції наслідків опромінення в імунній системі у віддалений період після Чорнобильської катастрофи", виконаної у Науковому центрі радіаційної медицини АМН України (№ держреєстрації 0195U003374, шифр завдання 237). Робота проведена у рамках програми "Ліквідація медичних наслідків Чорнобильської катастрофи" Міністерства з надзвичайних ситуацій.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування ТС КС у дітей, розробити засоби профілактики виникнення його рецидивів шляхом удосконалення методів діагностики і використання адекватних, патогенетично обгрунтованих програм терапії.

Задачі дослідження.

1. Визначити питому вагу ТС КС у структурі захворювань ОРС і КС у дітей за даними травматолого-ортопедичного об’єднання “Охматдит” м. Києва.

2. Вивчити особливості клінічних проявів і перебігу ТС КС.

3. Провести порівняльну оцінку ефективності клінічних, параклінічних і ультразвукових методів дослідження в діагностиці ТС КС.

4. З’ясувати патогенетичне значення імунологічних розладів у виникненні ТС КС.

5. Виявити чинники підвищеного ризику виникнення ТС КС і сформувати групи пріоритетного нагляду.

6. Розробити програми адекватного, патогенетично обгрунтованого лікування ТС КС з оцінкою найближчих і віддалених (3 – 9 років) результатів терапії.

7. Визначити і відібрати найінформативніші критерії для проспективного спостереження за дітьми з ТС КС.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі даних комплексного вивчення патогенезу та перебігу ТС КС вперше з’ясовані чинники ризику виникнення ТС КС у дітей, сформовані групи проспективного спостереження, показано значення імунних змін у реалізації структурних і функціональних порушень синовіальної оболонки КС для діагностики і патогенетично обгрунтованого лікування ТС.

На основі системного підходу розроблений діагностичний алгоритм і клінічні, ультразвукові та імунологічні критерії, що характеризують динаміку ТС КС у дітей від початку захворювання до його вилікування.

На підставі даних клініко-імунологічних досліджень і ультразвукового моніторингу розроблена методика адекватного, патогенетично обгрунтованого лікування та реабілітації хворих з ТС КС, яка дозволяє запобігти виникненню рецидивів ТС, ураженню контралатерального суглоба, появі асептичного некрозу та дегенеративно-дистрофічних ускладнень, спричинених ішемією КС.

Практична цінність одержаних результатів. На підставі даних комплексного системного вивчення клінічних, лабораторних показників, у тому числі імунологічних, даних УЗД запропоновані та апробовані патогенетично обгрунтовані рекомендації щодо діагностики, моніторингу, лікування та профілактики рецидивів ТС КС у дітей. За даними вивчення найближчих і віддалених (до 3 – 9 років) результатів лікування 164 дітей доведена висока ефективність розробленого діагностичного та лікувального алгоритму. –

За наявності у дітей таких клінічних симптомів, як кульгавість, біль, обмеження ротаційних рухів у КС, необхідно проводити УЗД та рентгенографію обох КС у перший тиждень від початку захворювання для виключення або підтвердження діагнозу ТС КС. –

На початку хвороби доцільно проводити імунологічні дослідження з метою оцінки Т- і В-клітинних ланок імунітету і за наявності їх відхилень призначати коригуючу терапію. –

З огляду на розроблені критерії необхідно відбирати дітей до груп підвищеного ризику виникнення ТС для своєчасного проведення профілактичних заходів і проспективного спостереження.

Результати дослідження впроваджені в Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця, Українському НДІ травматології та ортопедії (УНДІТО) МОЗ України, лікувальних закладах Києва, у тому числі Українській дитячій спеціалізованій лікарні (УДСЛ) "Охматдит", дитячих лікарнях №1, 2, дитячих хірургічних і ортопедо-травматологічних відділеннях Київської та Донецької областей.

Основні результати роботи включені до лекційного курсу та практичних занять для студентів і лікарів на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та кафедрі дитячої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто сформулював мету і задачі дослідження, провів патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури. Самостійно виконав усі клінічні та ультразвукові дослідження. Автор особисто розробив програму терапії для всіх 164 хворих з ТС і вивчив найближчі та віддалені (3 – 9 років) результати їх лікування.

Імунологічні дослідження проведені на базі лабораторії імуноцитології Наукового центру радіаційної медицини АМН України разом з керівником лабораторії д-ром мед. наук Д.А. Базикою. Керівникові лабораторії та співробітникам автор висловлює щиру подяку.

Автор провів порівняльний аналіз даних УДСЛ "Охматдит" та УНДІТО, наданих Я.Б. Куценком, Г.Я. Вовченко, Ю.М. Гуком.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження викладені на конференціях УДСЛ "Охматдит", Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця у 1996 – 1998 рр., конференції на тему "Проблеми дитячої хірургії", присвяченій 10-річчю кафедри дитячої хірургії ЗДМУ (Запоріжжя, 1995 р.), ІІ Українській науково-практичній конференції на тему: "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика і лікування" (Львів, 1997 р.), Українській конференції дитячих травматологів-ортопедів (Євпаторія, 1998 р.), ІІ Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 5 робіт – в фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 – в збірниках матеріалів і тез конгресів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація надрукована на 151 сторінках машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Ілюстрована 24 таблицями, 41 малюнками. Список використаних джерел літератури містить 168 найменувань, в тому числі 99 джерел зарубіжних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконане у 1990-1997 рр. у дитячому травматолого-ортопедичному відділенні, УДСЛ “Охматдит”, яка є клінічною базою кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

За цей період ураження КС (хвороба Пертеса, туберкульозний синовіт, ревматоїдний або гнійний коксит та ін.) виявлене у 28,4% дітей, яких лікували у клініці з приводу захворювання ОРС. Майже у 33% (164 дітей) діагностований ТС (табл. 1).

Таблиця 1.

Розподіл хворих з ТС за статтю і віком

Локалізація | Вік хворих, років | Усього

синдрому | до 3 | 3 – 6 | 7 – 11 | 12 – 15 | абс. | %

хлоп. | дів. | хлоп. | дів. | хлоп. | дів | хлоп. | дів.

Правий суглоб | 5 | 4 | 19 | 13 | 15 | 3 | 3 | 3 | 65 | 39,6

Лівий суглоб | 8 | 6 | 39 | 16 | 14 | 7 | 5 | 4 | 99 | 60,4

Разом | 13 | 10 | 58 | 29 | 29 | 10 | 8 | 7 | 164 | 100

Кількість хворих

абс. |

23 |

87 |

39 |

15 |

164 |

100

% | 14 | 53,7 | 23,8 | 9,1

Хлопчики хворіли майже у двічі частіше, ніж дівчатки, причому співвідношення було нерівномірним у дітей різного віку: у віці 7 – 11 років хлопчиків було у 3 рази більше, ніж дівчаток, до 3 і старше 11 років – частота ТС була практично однаковою.

Лівобічне ураження КС виявлено у 60,4% дітей, правобічне – у 39,6%, одночасне ураження обох КС не спостерігали. Захворювання другого суглоба виникло у 1,2% дітей через 0,5 – 2 роки після ліквідації ТС у першому. Рецидив захворювання, а точніше ТС другого КС спостерігали лише у 1992 і 1994 рр. у 3% хворих.

У 137 (83,5%) дітей захворювання виникло через 2 – 4 тиж після “простудних” чи інфекційних захворювань або травми.

Нами виділені три варіанти початку ТС: гострий – у 28 (17,1%) дітей, підгострий – у 115 (70,1%), поступовий – у 21 (12,8%). Найтиповішим був підгострий початок захворювання з появою помірного болю у КС під час рухів, легкої кульгавості, яка порушувала ритм ходіння. Перебіг ТС дещо відрізнявся у пацієнтів з гострим, підгострим і поступовим початком захворювання. Очевидно це зумовлено віковими особливостями. Тривалість захворювання від його початку до зникнення клінічних ознак синовіту при гострому початку становила 7 – 10 діб, підгострому – 11 – 14 діб, поступовому – 14 – 21 доба.

У 48 (29,3%) дітей в анамнезі були відомості про наявність ексудативного діатезу, алергічних захворювань та реакцій. У 102 (62,2%) дітей діагностовані хронічні запальні захворювання, у 71 (43,3%) з них – хронічний тонзиліт з загостреннями частіше ніж 1 раз на рік, у 62 (37,8%) – карієс зубів, у 19 (11,9%) – хронічні захворювання дихальної системи (бронхіт, фарингіт), у 18 (11%) – хронічні захворювання травної системи (в основному холецистит, у дітей молодшого віку – дисбактеріоз), у 7 (4,3%) – захворювання сечових шляхів.

Окрім 164 дітей з підтвердженим діагнозом ТС, ми проаналізували історії хвороби 88 дітей, яких раніше лікували або які госпіталізовані з діагнозом ТС, але цей діагноз був виключений за даними додаткових досліджень: УЗД у динаміці, рентгенографії КС у двох проекціях, лабораторних досліджень, у тому числі імунологічних.

Діагностику ТС проводили комплексно на базі системного підходу, що дозволило достовірно діагностувати цю нозологічну одиницю як самостійне і досить часте захворювання.

Крім загального клініко-лабораторного та інструментального дослідження, яке включало розгорнутий аналіз крові (з визначенням кількості лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), вмісту гемоглобіну, лейкоцитарної формули), біохімічних показників сироватки крові (рівня загального білка, білкових фракцій, вмісту сіалової кислоти, С-реактивного протеїну), в сумнівних ситуаціях проводили ревмопроби (табл.2), вивчали параметри клітинного та гуморального імунітету з використанням моноклональних антитіл (МКАТ) на лазерному проточному цитофлуориметрі FACScan (Becton Dickinson, США) (табл. 3).

Таблиця 2.

Методи дослідження дітей з ТС

Захворю-вання | Загальний аналіз крові | Біохімічне дослідження | Імунологічні дослідження | Рентгено-графія | УЗД | КТ | Цитохімічні дослідження

КС | у гострий період | до/після лікування | Застосування імунокоректорів | МПО | СДГ

ТС

ГП

ПГ

ПП | 164

28

115

21 | 164

28

115

21 |

28

26

8 |

17/15

15/13

5/5 |

8

8

3 |

164 |

164 |

3 |

86 |

86

ХП |

15 |

15 |

15–– |

15 |

15– |

15 |

15

ТК |

15 |

15 |

15–– |

15 |

15– |

15 |

15

Контрольна група |

30 |

30 |

30– |

30–––

Примітка. ТС – транзиторний синовіт; ГП – гострий початок захворювання; ПГ – підгострий початок; ПП – поступовий початок; ХП – Хвороба Пертеса; ТК – туберкульозний коксит.

Таблиця 3.

МКАТ, які використовували для дослідження поверхневого фенотипу лейкоцитів у дітей з ТС.

Антиген, антитіло | Специфічність

Кластер диференціювання | Субпопуляції, що виявляли

Leu4 | CD3 | Т-лімфоцити

Leu3a | CD4+3+ | Т-хелпери/індуктори

ICO-86 | CD4+8- | Т-хелпери/індуктори

CD4+8+ | Незрілі Т-лімфоцити

CD4+3- | Варіантні Т-лімфоцити

Leu2a | CD8+4- | Т-супресори/цитотоксичні

Leu11 | CD16 | клітини, які несуть Fc фрагменти

Leu19 | CD56+ | Цитотоксичні та NK-клітини

CD16+56+3+ | ЦТЛ

CD16+56+3- | NK-клітини

Leu12 | CD19+3- | В-лімфоцити

ICO-12 | CD22 | В-лімфоцити

Anti HLA DR | HLA DR | В-лімфоцити, Т-активні лімфоцити, моноцити

ICO-1––

HLA DR+ CD3+ | Т-активні лімфоцити

HLA DR+CD3- | В-лімфоцити

LeuM3 | CD14 | Моноцити

CD14+ CD45+ | Моноцити (висока щільність антигенів)

CD14- CD45+ | Лімфоцити (висока щільність антигенів)

CD14- CD45+ | Гранулоцити (проміжна щільність антигенів)

Окрім зазначених моноклональних антитіл, ефективним було застосування анти-СDЗ МКАТ ІКО-90 і анти-СD38 МКАТ ІКО-20, які з високим ступенем достовірності корелювали з показниками імунного статусу пацієнта після застосування імуномодулюючого лікування. Вміст імуноглобулінів А, G, М визначали за методом Манчині та співавт. (1965), циркулюючих імунних комплексів – в поліакриламідному гелі з концентрацією 4,12 і 7,2%.

УЗД проводили з використанням апаратів Sonoline SLI, Aloka 500 за допомогою лінійного датчика з частотою 7,5 МГц на обох КС, при цьому оцінювали наявність в порожнині суглоба надмірної кількості випоту, визначали відстань шийка-капсула, висоту епіфіза та метафіза з обох боків.

Рентгенологічні дослідження виконували з застосуванням прибора TUR D 701 (Німеччина).

Цитохімічні показники: активність мієлопероксидази (МПО) в гранулоцитах та сукцинатдегідрогенази (СДГ) в лімфоцитах визначали відповідно за методами Сато, Секійя (1928 р.) і Квагліно, Хейхо, (1960) в модифікації Р.П. Нарцисова (1969). Середній цитохімічний коефіцієнт (СЦК) розраховували на 100 клітин за формулою:

,

де а – число клітин з “+”, в – число клітин з “++”, с – число клітин з “+++”.

“+” – ступінь активності ензиму.

Статистичний аналіз матеріалу здійснювали з використанням загальноприйнятих параметричних і непараметричних методів, прийнятих в біології та медицині, за програмою STATISTICA 5.0 на персональному комп’ютері РС 486.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час виконання роботи ми визначили чинники ризику виникнення ТС, до яких належать: хронічні запальні захворювання, їх загострення, інфекційні та вірусні захворювання (у 58% спостережень), травма (у 21%), перенесені за 2 – 8 тиж до появи перших симптомів ТС, алергічні захворювання, ексудативний діатез, хронічне перевантаження КС, зумовлене вродженими порушеннями формування і пограничними (субнормальними) станами ОРС, осьовою деформацією нижніх кінцівок, плоскостопістю та ін. У 101 (61,6%) дитини відмічене генералізоване розслаблення сумково-зв’язкового апарату (joint laxity).

Характерно, що з класичних ознак запалення при ТС частіше виявляли порушення функції КС (кульгавість, біль під час рухів та обмеження їх амплітуди), у меншій мірі – помірний біль. Зміна забарвлення шкіри (почервоніння) свідчила проти наявності ТС.

У переважної більшості пацієнтів, що звернулися в клініку була проведена рентгенографія КС і тільки за відсутності патологічних змін у кістках КС висловлювали припущення про наявність ТС.

Рентгенографія КС недостатньо інформативна у діагностиці ТС. Проте метод дозволяє з певною достовірністю виключити подібні за клінічними ознаками захворювання (хворобу Пертеса, ревматоїдний артрит, артрити іншої етіології). За нашими даними із загального числа пацієнтів у 13 дітей були виявлені деструктивні зміни в різних ділянках КС (западині, голівці, стегні, м’яких тканинах), які надали можливість чітко диференціювати ці захворювання від ТС КС.

Якщо виникало припущення про наявність хвороби Пертеса, юнацького епіфізеолізу, остеоїд-остеоми або інших змін у голівці або шийці стегнової кістки, проводили також рентгенографію у положенні Лауенштейна. Крім того, виконували рентгенографію у спеціальному режимі для ідентифікації м’яких тканин. На такій рентгенограмі іноді вдалося виявити симптоми Будинова – Ланге, Хефке – Тернера, збільшення відстані шийка-капсула.

Як основний метод променевої діагностики ТС КС використовували УЗД. Цей неінвазивний метод дозволяє виявити зміни у м’яких тканинах (розширення міжм’язових проміжків, зменшення тіні м’язів), збільшення відстані між шийкою і капсулою, проліферативні зміни синовіальної та фіброзної оболонки, наявність чи відсутність ворсинок, вільних тіл у порожнині суглоба.

Основні характеристики даних УЗД змін у дітей з ТС КС залежно від особливостей його початку наведені в табл. 4.

Таблиця 4.

Характеристика даних УЗД у дітей з ТС.

Особливості початку | Кількість хворих | Зміна відстані шийка-капсула, у порівнянні з неушкодженим КС, мм | Потовщення синовіальної та фіброзної оболонки, мм

ТС КС | до 2 | 2 – 4 | понад 4 | до 1 | понад 1

Гострий | 28 | 3 | 7 | 18 | 24 | 4

Підгострий | 115 | 28 | 75 | 12 | 97 | 18

Поступовий | 21 | 9 | 9 | 3 | 7 | 14

Всього: | 164 | 41 | 103 | 20 | 128 | 36

Аналогічні зміни виявляють і за даними МРТ і КТ.

Специфічними для ТС є швидке (протягом 10-20 діб), зникнення клінічних симптомів, нормалізація лабораторних показників і даних УЗД.

Диференційна діагностика ТС у більшості спостережень нескладна, але вона потребувала завжди ретельного і послідовного вивчення цілої низки показників. Для цих цілей ми використовували розроблений нами системний підхід до діагностики цього захворювання, оснований на аналізі анамнезу життя і захворювання, об’єктивній оцінці стану всіх органів і систем; даних інструментальних досліджень ураженого та симетричного КС, лабораторних досліджень; УЗД та інших методів променевої діагностики.

На підставі даних спостережень сформульований алгоритм діагностики ТС КС. По-перше, ТС – поширене захворювання, яке виявляють, переважно у дітей віком від 4 до 9 років, частіше у хлопчиків. По-друге, ТС частіше спостерігають у дітей з алергічними реакціями, схильних до ексудативного або лімфатичного діатезу, з розслабленим сумково-зв’язковим апаратом. В анамнезі життя відмічають хронічні запальні захворювання, частіше респіраторні, порушення формування ОРС. В анамнезі захворювання майже завжди є відомості про те, що у строки до 3 міс до початку ТС виникали вірусні або інфекційні захворювання, загострення хронічних запальних процесів, рідше травма. По-третє, у більшості (70,1%) дітей захворювання починається підгостро, рідше гостро або поступово. Характерними ознаками є біль у КС, іноді у поєднанні з болем у колінному суглобі, обмеження рухів у КС, вимушена установка кінцівки у положенні згинання-відведення та ротації назовні, яку можна виправити пасивно чи активно. Кульгавість помірно виражена, частіше порушена ритмічність ходіння, дитина не може стрибати на одній нозі. У-четвертих, під час дослідження крові виявляють зміни, характерні для помірно вираженого запалення (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), ступінь цих змін корелювала з гостротою початку ТС. По-п’яте, за допомогою найбільш інформативного УЗД виявляли випіт у порожнині КС. Його легко визначити за відстанню шийка – капсула. На ураженому боці вона становила (7,82,0) мм і була істотно більше, ніж на неушкодженому – (3,61,4) мм. В ексудаті відсутні включення, синовіальна оболонка не змінена. Під час УЗД виявляли збільшення міжм’язових проміжків і тіні замикальних м’язів.

За даними порівняльного аналізу показників клітинного та гуморального імунітету у дітей з ТС більш виражені запальні зміни у периферічній крові (лейкоцитоз, збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів, поява токсичної зернистості, іноді зсув лейкоцитарної формули вліво), ніж у групах порівняння (хвороба Пертеса, туберкульозний коксит, практично здорові діти). Активність МПО у дітей з ТС достовірно не відрізнялася від такої в контролі; при хворобі Пертеса і туберкульозному кокситі середні групові значення цього показника були нижче за норму. Середній цитохімічний коефіцієнт (СЦК) відповідно складав 2,020,005, 1,940,01 та 1,970,02; у контролі – 2,110,03. У дітей з ТС встановлений стійкий прямий корелятивний взаємозв’язок між активністю МПО та експресією пан-лейкоцитарного антигену CD45, у контрольній групі, а також у дітей з хворобою Пертеса і туберкульозним кокситом така залежність не виявлена.

Інтенсивність окисно-відновних процесів у лімфоцитах (за даними активності СДГ) при ТС була достовірно підвищена, СЦК становив 1,280,03, у контролі – 1,130,02 (Р < 0,05).

Кореляційний аналіз показників клітинного імунітету свідчив про наявність стійких зв’язків між кількістю Т-лімфоцитів та їх основних субпопуляцій, Т-хелперів і співвідношенням CD4+/CD8+. Не виявлена кореляція між кількістю окремих субпопуляцій лімфоцитів та активністю СДГ.

Комплексний аналіз даних про стан клітинної ланки імунітету свідчив про переважання у хворих з ТС активації Т-супресорів і природних кілерів з одночасним пригніченням антитілозалежних реакцій цитотоксичності.

Під час порівняльного аналізу деяких параметрів клітинного імунітету у дітей з ТС залежно від гостроти початку захворювання виявлені деякі відмінності (табл.5).

Таблиця 5.

Порівняння імунологічних показників у дітей при гострому,

підгострому і поступовому початку ТС

Початок ТС | Частота виявлення кластерів диференціювання лімфоцитів, % (Мm)

CD3+ | CD4+ | CD8+ | CD4/CD8

Гострий початок | 56,42,3* | 35,23,1 | 24,12,9 | 1,140,06

Підгострий початок | 54,116,5 | 44,34,2* | 23,33,2 | 1,760,09*

Поступовий початок | 57,31,6* | 27,61,3* | 20,42,6* | 1,330,04

Здорові діти | 66,080,84 | 32,410,58 | 29,190,52 | 1,170,03

Примітка. * – різниця показників у порівнянні з такими у контрольній групі достовірна (Р < 0,05).

Так, імунологічні показники у дітей з ТС у гострій стадії були характерними для інфекційного захворювання імунної недостатності з переважанням гуморальних і неспецифічних реакцій. Кількість лімфоцитів CD3+ була у межах 47,1 – 64,2%, CD4+ i CD8+ – значно не змінювалась: CD4+ – (35,23,1)%, CD8+ – (24,12,9)%; співвідношення CD4+/CD8+ становило (1,140,06)%; у контрольній групі клітин CD4+ було (32,40,58)%, CD8+ – (29,190,52)%, співвідношення CD4+/CD8+ становило (1,170,03)%. Вміст імуноглобулінів класу А був помірно зниженим, класу М – підвищеним до (1,340,12) г/л, у контрольній групі – (0,970,11). Активність МПО НГ була підвищена.

При підгострому початку хвороби відмічено формування інфекційно-алергічних змін. Кількість лімфоцитів CD3+ становила (54,116,5)%, (у контролі – (67,237,1)%, CD4+ – збільшувалась у порівнянні з такою в контролі – (44,34,2)%; CD8+ – не змінювалась – (23,33,2)%. Співвідношення CD4+/CD8+ було значно вище – (1,760,09)%, (Р<0,05). Поряд з активацією Т-хелперів спостерігали високу активність СДГ. Активність МПО НГ була у межах норми. У гуморальній ланці імунітету відзначено підвищення вмісту імуноглобулінів класу G і циркулюючих імунних комплексів.

Поступовий початок ТС частіше виявляли у дітей з лімфатичним типом конституції, у них спостерігали нейтропенію, відносний лімфоцитоз, формування стійкої недостатності клітинної ланки імунітету (зменшення експресії CD45-антигену на нейтрофільних гранулоцитах, кількості Т-хелперів, натуральних кілерів та ЦТЛ CD8+56+), а також переважання неспецифічних гуморальних реакцій (збільшення кількості CD5+20+ В-лімфоцитів та рівня імуноглобулінів класу М).

Отже, порівняння імунологічних показників з клінічними даними (поява ураження КС після інфекційного захворювання) підтверджує важливе значення патологічних чинників у виникненні ТС інфекційно-алергічної природи.

На підставі проведених досліджень нами виділені диференційно-діагностичні імунологічні ознаки для захворювань КС дитячого віку.

Такими для ТС є: –

зменшення кількості цитотоксичних лімфоцитів; –

підвищення експресії поверхневих антигенів природних кілерів; –

дискоординація В-гуморальної ланки імунітету з підвищенням експресії CD19 антигену В-лімфоцитів, зниженням концентрації імуноглобулінів класу A і великодисперсних циркулюючих імунних комплексів.

Для хвороби Пертеса: –

зменшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів і природних кілерів, які експресують Fc-gamma рецептор (CD16) і NCAM (молекула адгезії нервових клітин – CD56); –

зниження концентрації дрібнодисперсних циркулюючих імунних комплексів.

Для туберкульозного кокситу: –

зниження експресії антигену CD4; –

активація цитотоксичних Т-лімфоцитів – збільшення кількості CD3+16+56+ і експресії відповідних антигенів на цитотоксичних лімфоцитах, CD8+ (проміжна експресія) антигенів на CD4-8+клітинах; –

виражене зниження вмісту природних кілерів і В-лімфоцитів; –

високий вміст імуноглобулінів класу М.

Виходячи з вищезазначеного, терапія ТС у дітей була комплексною, насамперед призначали суворе дотримання постільного режиму. Витягання, за допомогою манжети чи клейове, застосовували тільки у дітей молодшого віку, які поводилися неспокійно, при вираженому больовому синдромі, частіше при гострому початку захворювання, наявності значної кількості випоту у порожнині КС.

Кінцівку розміщували на шині Белера або мішечках з піском чи поролоном у положенні, яке забезпечувало максимальне розвантаження КС, тобто мінімальний внутрішньосуглобовий тиск. Вибір оптимальної позиції стегна контролювали за допомогою УЗД. Стандартне положення кінцівки – це згинання стегна до 140-150, відведення – до 105-110, ротація назовні – до 10-15.

Для поліпшення регіонарного кровообігу і мікроциркуляції важливе значення має призначення постійних рухів у КС, у тому числі рухів у мінімальному обсязі. Тому хворі виконували вправи у рухах, в основному активні у колінному, гомілковостопному суглобах і суглобах стопи ураженої кінцівки, а також ізотонічні вправи. З огляду на наявність реципрокної іннервації діти виконували пасивні та активні рухи у контралатеральному КС. До комплексу лікування включали препарати, які поліпшують мікроциркуляцію (трентал, агапурин), адаптогени (настійка елеутерококу, відвар кропиви, березовий сік). Локально з цією ж метою застосовували фастум-гель, мазі бом-бенге, Олфен, димексид у вікових концентраціях.

Важливою складовою частиною комплексу лікування ТС є фізіотерапія, завдання якої визначені патогенетичною сутністю ТС.

З 1994 р. ми використовуємо магніто-лазерну терапію за допомогою апаратів УЗОР-1К, УЗОР-2К, УАЕІ-2К, ЕЛАТ з магніто-лазерними насадками. Курс лікування 10 процедур. Застосовували два варіанти магніто-лазерної терапії: локально на ділянку КС та у вигляді рефлекторно-сегментного впливу на біологічно активні точки, коли локально робили компреси з маззю (гелем) на КС.

Медикаментозна терапія включала призначення усередину нестероїдних протизапальних препаратів з аналгезуючим та жарознижувальним ефектом. Призначали в основному саліцилати або олфен у вікових дозах, дітям старшого віку, або при більш виражених клінічних симптомах ці препарати призначали у поєднанні. Крім введення усередину, у дітей молодшого віку, особливо за необхідності призначення кількох препаратів, назначали інтраректально.

При виявленні порушень імунітету до комплексу лікування включали системну ензимотерапію з використанням вобензиму, чи імунотропних препаратів (тимозину, Т-активіну, вілозену), підбирали за допомогою МКАТ до кластерів CD3, CD4, CD8, CD19, CD56.

Показаннями до призначення гіпосенсибілізуючої (кальцію глюконат, супрастин, тавегіл, діазолін) та імуномодулюючої терапії у дітей з ТС були імунологічні розлади з переважанням гуморальних реакцій та неспецифічних активаційних змін, які виявляли у початковій стадії хвороби. Тривалість комплексної терапії у стаціонарі 10-20 діб у середньому (14,32,6) доби. Терапія сприяла припиненню ексудації, розсмоктуванню випоту, усуненню клінічних, лабораторних і сонографічних ознак запалення, певному відновленню показників клітинного та гуморального імунітету, досягненню позитивних віддалених результатів.

По закінченні лікування ТС хворим рекомендували диспансерний нагляд у дитячого хірурга-ортопеда у середньому протягом 2-3 років проведення реабілітаційних заходів, спрямованих на підвищення реактивності організму, усунення чинників ризику, які зумовлюють гіперсенсибілізацію організму (санацію вогнищ запалення, призначення адаптогенів, десенсибілізуючих препаратів, режим харчування), за показаннями призначали імуномодулятори. Проводили лікування плоскостопості, осьової деформації, що спричиняли перевантаження КС, лікувальну фізкультуру, масаж, ванни, ультрафіолетове опромінювання, деяким хворим – хірургічну корекцію виявленої соматичної чи ортопедичної патології.

Результати лікування на сонові динамічного УЗД та рентгенографії, оцінювали за триступінчастою системою як добрі, задовільні та незадовільні.

Залежно від строків ми виділили результати лікування: безпосередні – при виписуванні з стаціонару, найближчі – оцінювали під час амбулаторного контролю через 2-4 тиж, ранні віддалені – через 9-12 міс, пізні віддалені – через 3-9 років після закінчення стаціонарного лікування.

Безпосередні та найближчі результати лікування в усіх 164 дітей з ТС були добрими.

Ранні віддалені результати вивчені у 106 (64,6%) дітей. У 98 (92,4%) вони були добрими, у 4 (3,8%) – задовільними, у 4 (3,8%) – незадовільними.

Пізні віддаленні результати оцінені у 58 (59,8%) з 97 дітей, яких лікували до 1995 р. Добрими вони були у 47 (81%), задовільними – у 4 (6,9%), незадовільними – у 7 (12,1%) дітей.

З 58 дітей, не оглянутих у строки від 9 до 12 міс після виписування з стаціонару, 29 обстежені у поліклініці УДСЛ у строки понад 3 роки під час контролю остаточних результатів.

Тому вважаємо, що дані про віддалені та остаточні результати лікування ТС, отримані під час обстеження 64,6% дітей у строки 9-12 міс і 59,8% – понад 3 роки після виписування, репрезентативні для усієї групи дітей.

З усіх дітей, у яких результат оцінений як задовільний і незадовільний, скарги, рецидиви, виникнення ТС контралатерального КС, (в одного хворого – coxa magna відмічені на першому (у 8 спостереженнях) або другому (у 3) році після виписування з стаціонару. Це відповідає патогенетичній суті ТС. Поглиблений аналіз причин незадовільних результатів лікування показав, що у цих хворих неусунені чинники ризику виникнення ТС реалізуються у вигляді скарг на біль у КС, рецидиву враженого чи ТС контралатерального суглоба на протязі 2 років. Якщо протягом цього періоду скарг не було, можна вважати, що досягнутий результат стабільний. Це підтверджує, що строк спостереження понад 3 роки є для цього захворювання достатнім, проведений у ці строки аналіз результатів – репрезентативним.

Для мінімізації можливості виникнення рецидивів ТС необхідні проведення регулярного диспансерного нагляду за дітьми протягом 3 років і, якщо є можливість, усунення несприятливих чинників виникнення рецидиву.

ВИСНОВКИ

1. ТС є одним з частих захворювань КС у дітей віком від 3 до 15 років.

2. Етіологія ТС КС недостатньо вивчена. У патогенезі захворювання основну роль відіграють три групи чинників: перенесені інфекційні захворювання, хронічні джерела інфекції, зниження імунітету та алергізація організму; надмірне фізичне навантаження КС, нестабільність сумково-зв’язкового апарату і порушення конгруентності КС;

Пусковим механізмом є токсико-алергічні чинники, так і травма.

3. Діагностика ТС базується на даних анамнезу, аналізі клінічних симптомів і результатів променевої діагностики. Провідним методом діагностики є УЗД КС. Лабораторні тести мають допоміжне значення.

4. Клінічні симптоми ТС виникають гостро (у 17,1%), підгостро (у 70,1%), поступово у (12,8%). У 97% дітей перебіг ТС доброякісний, запальна реакція та випіт зникають протягом 2-3 тиж, у середньому (14,32,1) доби, що відрізняє це захворювання від синовітів (артритів) КС іншої природи.

5. У гострій стадії ТС встановлено наявність імунної недостатності по інфекційному типу зі зменшення кількості CD3+ лімфоцитів, переважанням гуморальних реакцій (збільшенням кількості В-лімфоцитів, імуноглобулінів класу М) та активацією неспецифічних механізмів – підвищенням активності МПО і СДГ лімфоцитів.

Підгострий початок ТС характеризувався формуванням інфекційно-алергічних змін з активацією Т-хелперів, збільшенням експресії на них антигенів гістосумісності ІІ класу, активацією природних кілерів та пригніченням антитілозалежних реакцій цитотоксичності; у гуморальній ланці – підвищенням вмісту імуноглобулінів класу G і ЦІК.

Поступовий початок ТС у дітей з лімфатичним типом конституції, проявляється нейтропенією, відносним лімфоцитозом, формуванням стійкої недостатності клітинної ланки імунітету (зменшення експресії антигенів, Т-хелперів, натуральних кілерів та CD8+56+ ЦТЛ), а також переважанням гуморальних реакцій (збільшення вмісту CD5+20+ В-лімфоцитів та рівня імуноглобулінів класу М).

6. Лікування ТС КС повинно бути комплексним, спрямованим на основні патогенетичні механізми захворювання. (спокій, вітамінотерапія, адаптогени, медикаментозні та фізичні засоби, спрямовані на ліквідацію запалення, больового синдрому, засоби поліпшення регіонарного кровообігу і мікроциркуляції, відновлення нормальної реактивності організму).

Включення до терапевтичного комплексу імуномодуляторів, індивідуально підібраних в тесті з МКАТ до кластерів CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, забезпечувало позитивні зміни імунної системи, нормалізацію співвідношення сироваткових імуноглобулінів та зменшення кількості В-лімфоцитів.

7. Найближчий і ретроспективний аналіз результатів терапії ТС показав, що застосування опрацьованих діагностичних і лікувальних підходів забезпечують у дітей протягом 14,3 діб повне одужання (у 98%), досягнення стійких добрих анатомо-функціональних результатів, запобігання виникнення рецидивів ТС та ураження другого КС у 99%.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Бебешко О.В. Діагностика, лікування та профілактика транзиторного синовіту кульшового суглоба у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2000.

На основі комплексної оцінки клінічного перебігу транзиторного синовіту кульшового суглоба у 164 дітей, вивчення за допомогою променевих методів дослідження (ультразвукового та рентгенографії) структурних змін кульшового суглоба в різні стадії хвороби та з’ясування ролі імунологічних розладів на рівні популяцій і субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів за показниками моноклональних антитіл (МКАТ), вмісту циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класів G, A, M в реалізації клінічних проявів захворювання визначені основні чинники підвищеного ризику його виникнення, сформовані групи пріоритетного нагляду, розроблені диференційно-діагностичні критерії та програма патогенетично обгрунтованого лікування з оцінкою найближчих та віддалених результатів.

Розробка системного підходу до лікування транзиторного синовіту та профілактики його рецидивів сприяла значному підвищенню ефективності терапії, що забезпечило у 98% дітей повне одужання протягом 14,3 доби, у 99% – досягнення стійких добрих анатомо-функціональних результатів. Це забезпечило запобігання виникненню рецидива транзиторного синовіту або захворювання другого кульшового