Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

ЧЕРНЕЦЬКА ОЛЬГА СЕМЕНІВНА

УДК 618.31-08-039.76

Сучасні підходи до діагностики, лікування та реабілітації хворих

з трубною вагітністю

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державному університеті медицини та фармації ім. Н. Тестемицану МОЗ Республіки Молдова.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Паладі Георгій Андрійович,

Державний університет медицини та фармації ім. Н. Тестемицану

МОЗ Республіки Молдова, професор кафедри акушерства і гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України та Російської АМН, Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, доцент Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Укр. асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології

Провідна установа: Одеський медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології

Захист дисертації відбудеться “ 16 ” січня 2001 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 06 “ листопада 2000 року

В.о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради В.Ф.Лапшин

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Питання сучасної діагностики та ефективного лікування позаматкової вагітності є актуальною проблемою сучасної гінекології з огляду на її негативний вплив на репродуктивну функцію жінки, формування трубно-перитонеального безпліддя, загрозу для життя жінки внаслідок постгеморагічних ускладнень (H. Fernahdez, 1997; I. Coste, 1994; I. Makinen, 1997; P. Azolay,1994; V. Friptu, 1998) .

Поряд із зниженням народжуваності, збільшенням кількості переривань вагітності, позаматкова вагітність є однією з причин репродуктивних втрат (Г. Бурдули, О. Фролова, 1997).

Найчастішим клінічним варіантом, що трапляється в гінекологічній практиці, є порушена трубна вагітність, виражений поліморфізм якої зумовлює значні труднощі в диференційній діагностиці з іншими патологічними станами (Г. Савельева, 1992; L. Gruft et al., 1994).

Параклінічні методи, що використовують для підтвердження діагнозу, є часто малоінформативними (И. Грязнова, 1980; А. Стрижаков и соавт., 1998), що не дозволяє чітко та своєчасно встановити діагноз.

Існуючі схеми обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність не охоплюють усіх варіантів клінічного перебігу даного захворювання, у своїй більшості є дорогими, довготривалими та малоприйнятними для медичних установ нижчого кваліфікаційного рівня, де частіше всього реєструються діагностичні помилки ( T. Stovall, 1993; N. Jaknson, 1995).

Залишаються недостатньо вивченими зміни, котрих зазнає ендокринна та, особливо, імунна системи у зв’язку з перерваною трубною вагітністю. Це не дозволяє забезпечити на сучасному рівні якісну диференційну діагностику даної патології з іншими захворюваннями, що мають схожі клінічні прояви (C. Grosskinsky et al., 1993; H. Fernandez, 1996).

В існуючих публікаціях, присвячених проблемі трубної вагітності, не відображено морфогістологічну структуру овідуктів, котра обумовлює патологічну імплантацію плідного яйця та характер деструкції маткової труби (R. Stoc, 1985).

Різноманітність принципів лікування позаматкової вагітності не дає можливості озброїти сучасну гінекологічну практику надійними, науково обґрунтованими критеріями вибору оптимального виду лікування залежно від віку хворої, тяжкості її стану, розмірів плідного яйця та перспектив репродуктивної функції при порушеній трубній вагітності (P. Dufour et al., 1993; T. Tulandi, 1994).

Відомі методи консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності та рекомендовані дози цитостатиків, що застосовуються з цією метою, призводять до значних ускладнень в стані здоров’я жінок (M. Henry et al., 1994).

Збереженню репродуктивного потенціалу жінок покликані сприяти міри реабілітації після перенесеної позаматкової вагітності. Разом з тим, до теперішнього часу недостатньо розроблені принципи її проведення при застосуванні різних видів лікування (Е. Кудрина, 1995; Б. Стругацкий и соавт., 1996).

З огляду на тяжкість негативних наслідків даної патології для здоров’я жінок фертильного віку важливим є виявлення факторів ризику її формування для проведення своєчасних адекватних профілактичних заходів. Однак, ці питання до сьогоднішнього часу не достатньо вивчені.

Комплексне вивчення вищевказаних аспектів проблеми трубної вагітності дозволить науково обґрунтувати методи диференційної діагностики, лікування та профілактики цього захворювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Державного університету медицини та фармації ім. Н. Тестемицану Республіки Молдова “Методи діагностики та лікування патологічних станів репродуктивної функції жінок” (№ держ. реєстрації Н 146/11).

Мета дослідження: удосконалення і оптимізація методів діагностики, лікування та комплексної реабілітації хворих з трубною вагітністю, спрямованих на збереження їхнього репродуктивного здоров’я.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позицій системного підходу проведено всебічне комплексне динамічне дослідження епідеміологічних, клінічних, діагностичних, лікувальних та реабілітаційних аспектів позаматкової вагітності.

Запропоновано доступні математичні моделі для визначення тенденцій поширеності позаматкової вагітності в Молдові та формування груп підвищеного ризику розвитку цієї патології серед жінок репродуктивного віку.

Вперше науково обґрунтовано варіанти клінічного перебігу порушеної трубної вагітності в умовах поліморфізму симптоматики даного захворювання.

Отримано нові дані про закономірності гормонального профілю при порушеній трубній вагітності; виявлено їх залежність від терміну гестації та тривалості клінічних проявів.

Вперше вивчено показники імунного статусу при порушеній трубній вагітності та встановлено, що імунологічні зміни при даному захворюванні властиві як перерваній ектопічній вагітності, так і запальному процесу, на фоні якого вона виникла.

Розроблено алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність, що враховує всі варіанти клінічного перебігу захворювання з обґрунтуванням послідовності застосування діагностичних методів.

Вперше встановлено особливості патоморфологічних змін в матковій трубі на рівні імплантації плідного яйця та в прилеглій зоні, на фоні яких відбувається розвиток трубної вагітності. При порушенні трубної вагітності визначаються попередня структурна патологія з переважанням запального генезу та різноманітні типи деструкції маткової труби.

Розроблено та обгрунтовано критерії вибору методів лікування трубної вагітності залежно від тяжкості стану хворих, об'єму гемоперитонеуму, необхідності збереження дітородної функції жінок.

Встановлено основні фактори ризику та кількісно визначено ймовірність їх впливу на розвиток позаматкової вагітності. Обчислено показники комплексної оцінки ризику цієї патології при найсприятливішому та найнесприятливішому поєднанні факторів.

Практична значимість одержаних результатів.

Розроблено та впроваджено в гінекологічну практику систему обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність, яка сприяє скороченню термінів встановлення діагнозу та своєчасному адекватному лікуванню.

Визначено показання, протипоказання та умови виконання консервативно-пластичних операцій при трубній вагітності лапароскопічним доступом.

Запропоновано нову комбіновану методику консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності метотрексатом, яка спрямована на зниження побічної дії препарату та підвищення ефективності лікування.

Розроблено та впроваджено в гінекологічну практику поетапну систему відновного лікування після хірургічного втручання з приводу порушеної трубної вагітності, зорієнтовану на збереження репродуктивного потенціалу жінки.

Складено прогностичну таблицю розвитку позаматкової вагітності, яка кількісно оцінює вплив провідних факторів ризику, і запропоновано для використання в роботі жіночих консультацій з метою індивідуального прогнозування виникнення позаматкової вагітності, формування груп ризику, організації та проведення заходів профілактики.

Впровадження результатів дослідження. На основі результатів дослідження розроблено та опубліковано методичні рекомендації для використання в гінекологічній практиці “Трубная беременность” (Кишинів, 1998).

Прогнозування виникнення позаматкової вагітності на основі якісного та кількісного аналізу факторів ризику впроваджено в роботу жіночих консультацій м. Кишинева.

Алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність, методи хірургічного та консервативного лікування та реабілітації репродуктивної функції жінок з трубною вагітністю застосовуються в роботі гінекологічних відділень міських клінічних лікарень № 1, № 2 та № 4 м. Кишинева.

Результати проведених досліджень використовують в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології Державного університету медицини та фармації ім. Н. Тестеміцану (Молдова). За темою дисертації отримано 6 свідоцтв на раціоналізаторські пропозиції.

Особистий внесок дослідника. Дисертантом особисто визначено мету, завдання та напрямки дослідження. Особисто розроблено алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність. Проведено повне клініко-анамнестичне обстеження та лікування 380 хворих з трубною вагітністю. Дисертант особисто провів усю статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформулював всі положення та висновки. Науково обґрунтував практичні рекомендації, підготовив до публікації наукові роботи.

Апробація роботи. Основні матеріали дисертації обговорені на Міжнародному з'їзді Румуно-Американської Академії наук в Тирговіште (Румунія, 1997), IV з'їзді гігієністів, епідеміологів та мікробіологів Молдови (Кишинів, 1997), ХII З'їзді акушерів-гінекологів (Румунія, 1998), XIII з'їзді Європейської Асоціації акушерів-гінекологів (Ізраїль, 1998), XYI Міжнародному з'їзді акушерів-гінекологів FIGO (США, 2000), викладено в доповідях на щорічних наукових конференціях Державного університету медицини та фармації ім. Н. Тестеміцану (Кишинів) (1995-2000 рр.), Республіканській конференції “Проблема виживання людства” (Кишинів, 1997), Науковій конференції “Актуальні медико-соціальні, психологічні та демографічні проблеми сім'ї” (Кишинів, 1998), ювілейній науковій конференції НДІ Охорони материнства та дитинства Республіки Молдова, засіданні Науково-практичного товариства лікарів акушерів-гінекологів Молдови (Кишинів, 1999).

Публікації. Основні положення дисертації представлені в 40 наукових публікаціях, серед яких розділ в монографії, 19 статей в наукових журналах та 20 тез доповідей на з'їздах та конференціях.

Об'єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 278 сторінках тексту та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого матеріалам, об'єктам та методам дослідження, 4-х розділів, що відображають результати особистих досліджень, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, що містить 412 публікацій (з них - 328 зарубіжних). Робота ілюстрована 30 таблицями, 43 рисунками, які займають 44 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Дослідження проведені у двух основних методологічних напрямках: епідеміологічному та лікувально-діагностичному.

За першим напрямком проведено статистико-динамічне вивчення частоти позаматкової вагітності в Республіці Молдова за 1975-1999 роки, виявлення основних причин, що обумовлюють материнську смертність від трубної вагітності (за період 1988-1999 рр.), та мультифакторіальний аналіз клініко-анамнестичних даних у жінок з трубною вагітністю.

За другим напрямком роботи обстежено 850 хворих з трубною вагітністю віком від 19 до 41 року, що надійшли та проходили лікування в гінекологічних відділеннях міських клінічних лікарень № 1 та № 2 (м. Кишинів) протягом 1990-1999 років.

Вивчали соматичний та репродуктивний анамнез, тривалість та еволюцію клінічних проявів трубної вагітності, оцінювали об'єктивний стан жінок, гемодинамічні параметри, гінекологічний статус. Параклінічно використовували пункцію заднього склепіння (722 дослідження), ультразвукове дослідження органів малого тазу (712 досліджень), експрес-імунологічний тест на вагітність (355 досліджень), вишкрібання порожнини матки (79 досліджень), діагностичну лапароскопію (510 досліджень).

Визначення IgG anti Chl. trachomatis проведено імуноферментним методом, що ґрунтується на принципі імуносорбентного аналізу (96 хворих).

Параметри ?-хорионічного гонадотропіну, прогестерону та естріолу визначали імуноферментним методом з використанням стандартних РІФ наборів фірми “UBI” (США) у жінок з порушеною трубною вагітністю за типом трубного аборту, фізіологічною вагітністю в малому терміні, запальними процесами додатків матки (по 30 жінок в кожній групі).

Для визначення імунного статусу використовували тести першого рівня, згідно вказівок ВОЗ, ускладнені тестуванням лімфоцитарних імунорегулятивних субпопуляцій. Зміст Т-лімфоцитів визначали методом розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РОК). Рівень В-лімфоцитів визначали методом розеткоутворення з використанням баранячих еритроцитів, сенсибілізованих антитілами та комплементом. Кількісний склад основних імуноглобулінів визначали методом радіальної імунодифузії (Mancini, 1965). Обстежено 120 жінок вищевказаних груп.

Морфологічні дослідження проведено на 75 маточних трубах, видалених під час оперативного втручання з приводу порушення трубної вагітності. Забарвлення препаратів проводили гематоксилін-еозином та пікрофусцином за Van-Gieson.

Оперативне втручання шляхом лапаротомії здійснено 335 хворим, шляхом лапароскопії - 515 хворим. У процесі оперативного втручання при порушеній трубній вагітності виконано 756 тубектомій, 144 консервативно-пластичних операції на ураженій матковій трубі. Виявлення переваги лапароскопічного доступу при хірургічному лікуванні трубної вагітності здійснено шляхом проведення порівняльного аналізу 200 лапароскопій та 200 лапаротомій.

Було запропоновано новий комбінований метод консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності, який полягає в одноразовому інтраамніальному введенні 20-25 mg метотрексату при лапароскопічному доступі. Далі лікування продовжували внутрішньом’язовим введенням препарату в дозі 0,5 мг/кг ваги на 2, 4, 6 і 8 добу післяопераційного періоду. Оцінку ефективності лікування визначали за рівнем ?-HCG в плазмі крові (на 1, 3, 5, 7, 10 та 15 добу від початку лікування), за загальним аналізом крові, коагулограмою, дослідженням функціональних проб печінки.

Реабілітацію репродуктивної функції жінок після хірургічного лікування трубної вагітності проводили в 5 етапів. Віддалені результати оцінювали протягом 2-4-х років за загальним станом хворих, станом менструальної функції за тестами функціональної діагностики, репродуктивною функцією, результатами лікувально-діагностичної лапароскопії.

Обробку цифрових даних проводили методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента для виявлення достовірності відмінностей між порівнюваними показниками, а також з використанням методів кореляційного, регресійного аналізу (Д. Сепетлев, 1968, C. Hlavets, 1999), методу математичного прогнозування ризику формування позаматкової вагітності (Е. Шиган, 1972).

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

На території республіки Молдова поширеність позаматкової вагітності за останні 2 десятиріччя, поступово наростаючи, збільшилась у 2,6 рази (р < 0,01), що склало 9,96 (1975) та 26,2 (1999) на 1000 пологів. Аналогічними були показники та тенденції розвитку позаматкової вагітності, які обчислювались на 1000 живих новонароджених. Тенденцію до зростання кількості позаматкових вагітностей у період з 1975 по 1986 роки можна пояснити високим рівнем народжуваності в ці роки, але, не зважаючи на різке падіння народжуваності, у 1987-1999 роках ця тенденція зберігається. При цьому, ступінь збільшення поширеності даного захворювання в 1975-1986 роках склав 70,0 ± 2,2%, а в 1987-1999 роках етапі 55,0 ±3,6% (р < 0,05).

Обчислені прогностичні дані свідчать про те, що, якщо не буде вжито радикальних заходів профілактики, можливість зростання рівня позаматкової вагітності складе до 2005 року 34,1 випадки на 1000 пологів (рис. 1)

За цих умов актуальним стає виявлення факторів ризику, що сприяють виникненню позаматкової вагітності. Висловлено, що найбільше значення мають перенесені раніше запальні процеси додатків та серопозитивна реакція на Chlamidia trachomatis. Ймовірність впливу цих факторів досягає відповідно 40,2 и 38,0. Результати досліджень плазми крові імуноферментним методом на наявність антитіл Ig G анти-Chl. trachomatis у 96 пацієнток дозволили виявити, що позитивний результат отриманий у 73 (73,3%) випадках, коли концентрація антитіл коливалась від 150 до 1108 nm. Це вказує, що нині хламідіоз може розглядатися як фактор підвищеного ризику для розвитку позаматкової вагітності у регіоні, що вивчається.

Істотно підвищують ризик виникнення даного захворювання такі фактори, як неспецифічний кольпіт, пієлонефрит, медичні аборти в анамнезі, перенесені операції на органах черевної порожнини (табл. 1).

Визначення та кількісне вимірювання ролі провідних факторів ризику стало підґрунтям для розрахунку ймовірності виникнення позаматкової вагітності у жінок з різним ступенем схильності до впливу комплексу факторів. Так, при найсприятливішому поєднанні факторів комплексна оцінка ризику формування позаматкової вагітності (Рmin) складає 70,0, а при найнесприятливішому (Рmax) - 230,0 балів. Індивідуальний прогноз для жінок репродуктивного віку на основі виявлення провідних факторів ризику в кожному конкретному випадку дозволяє здійснювати обґрунтовану профілактику цього захворювання, що містить своєчасне виявлення та лікування запальних процесів органів малого тазу, серологічне screening-обстеження гінекологічних хворих на Chl. trachomatis та лікування гострих та підгострих форм цієї інфекції, впровадження сучасних методів контрацепції з виключенням застарілих, що сприяють розвитку позаматкової вагітності, реабілітацію репродуктивної функції після перенесених операцій на органах малого тазу. Застосування цієї методики дозволило знизити рівень позаматкової вагітності у жіночих консультаціях міста Кишинева (№ 3 - на 17% , № 4 - на 22%, № 10 - на 14 % , № 12 - на 11%).

Ретроспективний аналіз причин материнської смертності при позаматковій вагітності в Республіці за 1989-1999 роки показав, що всі випадки були пов'язані з порушеною трубною вагітністю. Ретроспективний аналіз виявив поліморфізм клінічних проявів даного захворювання, що сприяло діагностичним помилкам та несвоєчасному лікуванню.

Вивчення клінічного перебігу порушеної трубної вагітності у 850 хворих підтвердило варіабельність симптоматики, різний ступінь її вираженості та тривалість. Так, результати дослідження показали, що тільки 64,6 % із загальної кількості пацієнток були госпіталізовані з підозрою на порушену трубну вагітність. Решта 35,4% хворих госпіталізовані з приводу інших захворювань, клініка яких схожа з клінікою позаматкової вагітності.

Аналіз клінічної картини вивченої патології дозволив виявити різну частоту провідних симптомів в еволюції патології, що вивчається. Виявлено, що найбільш частими симптомами є біль в нижніх ділянках живота (93,0 ± 5,2%), затримка менструацій (84,0 ± 4,3%), кров'янисті виділення зі статевих шляхів (79,7 ± 4,1%). У кожної 5-ої жінки реєстрували субфебрильну температуру. Кожен з описаних симптомів тривав від декількох годин до 18-20 днів.

Поліморфізм клінічної картини, відсутність єдиного підходу та системи обстеження цих хворих обумовили труднощі при встановленні первинного діагнозу у 35,4% випадків.

Запропонований алгоритм обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність складається з кількох послідовних етапів (рис. 2). Першим етапом даного алгоритму було клініко-анамнестичне дослідження. Воно включало ретельне вивчення анамнезу, виявлення факторів ризику, що сприяють розвиткові позаматкової вагітності, а також з'ясування симптомів захворювання, їх тривалість та клінічне значення. Одержані результати дозволили диференціювати 2 групи хворих. Перша група включала 29 (3,4%) хворих з ознаками внутрішньочеревної кровотечі та геморагічним шоком I-III ступеня з вираженими гемодинамічними порушеннями. До цього контингенту жінок не застосовували додаткових методів лікування. У всіх випадках в терміновому порядку була проведена лапаротомія з наступною тубектомією.

До другої, найчисленнішої групи була віднесена 821 (96,6%) хвора. Труднощі постановки діагнозу в даній групі були пов`язані зі стертістю клінічної картини, наявністю від 1 до 3-х симптомів без видимих гемодинамічних порушень. Це було підставою для проведення на наступному етапі ультразвукового дослідження органів малого тазу. В результаті обстеження були виділені 3 провідні підгрупи хворих: з матковою вагітністю, прогресуючою трубною вагітністю та порушеною трубною вагітністю. Ехографічні ознаки порушеної трубної вагітності були визначені лише в 57,8% випадків. У 6,3% випадків ознаки даної патології ультразвуковим дослідженням не визначалися.

З метою виявлення додаткових діагностичних критеріїв при трубній вагітності було вивчено імунологічний статус та гормональні показники порівняно з аналогічними показниками при станах, що мають схожу клінічну картину - фізіологічний перебіг вагітності, аборт, що розпочався, запальний процес додатків матки.

Встановлено, що у пацієнток з трубною вагітністю вміст загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, функціональна активність Т-загальних та В-лімфоцитів на 40-53 % вище, ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та спонтанним абортом, що розпочався (р < 0,05). Порівняльний аналіз цих даних при порушеній трубній вагітності та запальних процесах додатків показав однотипність у рівні та спрямованості змін (р > 0,05).

Концентрації плазматичних імуноглобулінів класів М, G, A при трубній вагітності та запальних процесах додатків були однаковими та складали приблизно 56,5-77,8% порівняно з показниками, притаманними фізіологічній вагітності (р<0,05).

Відсутність достовірних відмінностей в параметрах статусу при порушеній трубній вагітності та гострому запальному процесі додатків дає підстави вважати, що трубна вагітність зазвичай розвивається на фоні запального процесу, що уражує яйцеводи, а при млявому перебігу процесу переривання вагітності приєднується вторинне запалення ( рис. 3).

Порівняльне тестування рівня ?-HCG, прогестерону та естріолу у жінок з порушеною трубною вагітністю, фізіологічною вагітністю, спонтанним абортом, що розпочався, та запальним процесом додатків показало специфічну гормональну картину для кожної групи жінок (табл. 2). У випадку порушеної трубної вагітності рівень ?-HCG значно нижче (р < 0,05) порівняно з іншими
групами вагітних. Визначення рівня прогестерону дозволило виявити, що у випадку перерваної вагітності за типом трубного аборту відмічається різке майже в 3,2 рази (р < 0,05) зниження його рівня порівняно з фізіологічною вагітністю малого терміну та майже в 2,5 рази (р < 0,05) порівняно з абортом, що розпочався. Вміст естріолу в плазмі крові пацієнток з трубною вагітністю також знижений лише порівняно з його рівнем у пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності в малому терміні (в 2,7 рази) та з абортом, що розпочався (в 2,2 рази) (р < 0,05).

Результати наших досліджень показали, що при трубній вагітності із збільшенням терміну гестації реєструється достовірне зниження рівня ?-HCG і становить 1590,1 ± 321,5 mIU/ml при терміні вагітності 3-4 тижні та 854,1 ± 52,3 mIU/ml при терміні вагітності 8-9 тижнів (р < 0,05). Аналогічні дані одержані і відносно прогестерону. Для термінів вагітності, що розглядаються, його показники склали 51,1 ± 9,2 та 22,4 ± 9,1 nmol/l, відповідно при р < 0,05. Ці дані вказують, що із зростанням терміну вагітності посилюється неповноцінність ектопічного трофобласту за рахунок зменшення кількості ворсин хоріону та їх дегенеративних змін.

Вивчення динаміки складу гормонів при порушеній трубній вагітності залежно від тривалості кров'янистих виділень виявило, що зі збільшенням тривалості відбувається достовірне зниження як рівня ?-HCG, так і прогестерону. При кров'янистих виділеннях тривалістю до 3-5 днів вміст ?-HCG склав 1790,1 ± 314,1, постійно знижуючись до 311,6 ± 64,2 mIU/ml при тривалості більше 14 днів (р < 0,05). Для прогестерону ці показники склали відповідно 64,6±16,5 та 19,5±6,1 nmol/l.

Отримані дані про кореляційну залежність між гормональними показниками дозволили рекомендувати визначення ?-HCG як об'єктивного маркера для діагностики позаматкової вагітності. При порушеній трубній вагітності рівень цього показника складає від 800 до 1500 mIU/ml. Високий ступінь кореляції (r = 0,69) між рівнем ?-HCG та прогестерону вказує, що зниження ?-HCG супроводжується зниженням рівня прогестерону. Це виключає необхідність визначення прогестерону як діагностичного тесту при даному захворюванні.

Уточненню діагнозу сприяло проведення експрес-діагностичного тесту визначення ?-HCG у сечі жінок та кульдоцентезу. Встановлено, що діагностична ефективність проведених обстежень складає 82,9% при визначенні ?-HCG в сечі та 89,1% при кульдоцентезі.

Заключним етапом обстеження хворих було проведення діагностичної лапароскопії.

Впровадження алгоритму обстеження хворих з підозрою на позаматкову вагітність дозволило в період 1995-1999 рр. скоротити термін обстеження перед хірургічним лікуванням до 6-ти годин у 41,5% випадках проти 23,1% порівняно з 1990-1994 рр. та до 24 годин у 84,1% проти 53,3 % випадків відповідно (рис. 4).

Після встановлення діагнозу хірургічне лікування здійснювали двома доступами в черевну порожнину: шляхом лапаротомії (335 випадків) та лапароскопії (515 випадків). Лапаротомію вважали доречним виконувати у всіх випадках, коли об'єм крововтрати перевищував 900,0-1000,0 мл. У цих ситуаціях даний метод є оптимальним з огляду на максимально широкий доступ у черевну порожнину до джерела кровотечі та скорочення тривалості підготовки до операції. Лапароскопічне лікування трубної вагітності проводили в ситуаціях відсутності протипоказань: тяжкий стан хворої, обумовлений геморрагічним шоком, спаювальний процес в черевній порожнині, розмір плідного яйця більше 8 см та інтерстиціальна вагітність. Методом вибору хірургічного лікування при порушеній трубній вагітності була одностороння сальпінгектомія, котра склала 69,8% з загальної кількості операцій. Близько 15% операцій склали сальпінгектомії з реконструктивно-пластичними операціями на протилежній матковій трубі, а у 15% випадків були виконані органозберігаючі операції на трубі, де імплантувалося плідне яйце.

Результати дослідження показали, що під час оперативного втручання частіше всього виявляли внутрішньочеревну кровотечу в об'ємі 501,0-700,0 мл (43,6 ± 2,2 %) випадків. У 42,9 ± 4,2% випадків об'єм гемоперитонеуму був менше 500,0 мл, а масивна кровотеча реєструвалася лише в 13,7 ± 2,2% випадків. Відновлення об'єму крові проводили з використанням макромолекулярних плазмозамінюючих розчинів та свіжозамороженої плазми при крововтраті більш ніж 900,0-1000,0 мл. Реінфузію крові, що зібралася в черевній порожнині, проводили у 32,3 ± 3,2% випадків.

Оцінка ефективності лікування при лапароскопічному доступі (на 200-х хворих) проводилася порівняно з групою жінок (200 хворих), яким була зроблена лапаротомія. Основним критерієм відбору хворих у досліджуваних групах був об'єм крововтрати до 500,0-600,0 мл, щоб уніфікувати його вплив на тяжкість стану жінки та на перебіг післяопераційного періоду. Порівняно з хворими, яким була проведена лапаротомія, встановлено достовірне зниження тривалості виконання лапароскопічних операцій на 32,9% (р < 0,05), зменшення часу використання анальгетиків у післяопераційному періоді у 2,7 рази (р < 0,05), скорочення терміну постільного режиму на 12-14 годин; рідше реєструвався субфебрилітет (р < 0,05). Економічна ефективність підтверджена скороченням тривалості перебування в стаціонарі на 22,4%, зниженням собівартості лікування в 1,4 рази при застосуванні лапароскопічного методу. Отримані результати переконливо свідчать про перевагу застосування за показаннями лапароскопічного доступу при лікуванні порушеної трубної вагітності, що дозволяє рекомендувати його як метод вибору.

Аналіз результатів морфогістологічних досліджень маткових труб, видалених під час оперативного втручання з приводу порушеної трубної вагітності, показав наявність 2-х типів змін на рівні імплантації плідного яйця: поверхневих та глибинних. Поверхневим процесам властива деструкція труби в межах слизової оболонки, а глибинним - в межах м'язового та серозного шарів. При глибинній деструкції виявлені: первинний розрив труби, обумовлений пошаровою інтерстиціальною кровотечею (4% випадків), повне проростання стінки труби ворсинами хоріону (2,6% випадків), вторинний розрив, обумовлений дисциркуляторним некрозом (86,7% випадків).

Вперше встановлено, що в зоні, що прилягає до місця імплантації плідного яйця, на відстані 3-5 см виявлялися зміни, властиві запальному процесу різного ступеня вираженості (95% випадків), ендометріозу (2% випадків), паратубарним кістам з явищами перисальпінгіту (2% випадків) та інфантилізму маткової труби (1% випадків). Одержані дані дозволяють дійти до висновку, що основою, яка передує трубній вагітності, слугував запальний процес різного ступеня вираженості, набряк та потовщення тканин, склерозування та гіалінізація за рахунок новоутворень сполучної тканини та хронічної лімфоплазмогістиоцитарної інфільтрації. При цьому у деяких випадках виявлені залозисті утворення з кістозно-розширеним просвітом залоз. У 3-х випадках знайдено ознаки інфантилізму, який виявлявся надлишковою звивистістю маткових труб із зменшенням їхнього діаметру, деформацією просвіту, слаборозвиненою слизовою оболонкою. Ці зміни спричиняють порушення транспортування плідного яйця.

При гестаційному віці менше 4-6 тижнів і розмірах яйця, що не перевищують 3 см, при бажанні жінки зберегти репродуктивну функцію показано застосування консервативно-пластичних операцій на маточній трубі у вигляді лінійної сальпінготомії з вилущенням плідного яйця. Протипоказаннями до консервативно-пластичних операцій були руйнування маткової труби на всьому протязі, великі зони некрозу, наявність гнійної інфекції в малому тазу, тяжкий стан хворої, викликаний геморагічним шоком. Використання органозберігаючої операції у 51 жінки дозволило зберегти репродуктивну функцію в 11,8% випадків.

На підставі вивчення результатів запропонованого нами комбінованого методу консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності встановлено, що він забезпечує ефективність лікування у 83,3% випадків за наявності незначних побічних ефектів. Як показання до його застосування рекомендовані: прогресуюча трубна вагітність, повна візуалізація органів малого тазу, вихідний рівень ?-HCG менше 2500 mIU/ml та розмір плідного яйця менше 3 см.

Результати дослідження свідчать, що за умови використання нашої методики лікування до 3 дня рівень ?-HCG склав 60% від початкового, до 5 дня - 35%, до 7 дня - 15-25%, а до 10 дня практично не реєструвався. Побічні дії метотрексату виражалися в нудоті (4 жінки), стоматиті (4 жінки), діареї (2 жінки) незначного ступеня вираженості. У 3-х жінок, яких лікували цим способом, настала маткова вагітність в період від 6 місяців до 2 років. Прохідність маткових труб при метросальпінгографії визначена у 62,5 % випадків (р < 0,05).

Віддалені результати запропонованої п’ятиетапної реабілітації репродуктивної функції жінок, що перенесли різні види хірургічних втручань при трубній вагітності, простежено протягом 2-4 років у 150 жінок (75-ти після лапароскопії та 75-ти після лапаротомії). Реабілітаційні заходи першого етапу починали ще під час хірургічного втручання. Вони полягали у ретельному гемостазі з наступною аспірацією геморагічного вмісту малого тазу, вирізанні спайок у малому тазу, зокрема й перитубарних спайок у ділянці протилежної труби, дренуванні черевної порожнини та адекватній інфузійній терапії з метою покращення мікроциркуляції та імунної реактивності організму. Другий етап проводили в ранньому післяопераційному періоді з застосуванням антибактеріальних препаратів (враховуючи високу питому вагу Chl. Trachomatis в етіології трубної вагітності призначали вібраміцин по 0,1 г 3 рази в перший день після операції та по 0,1 2 рази в день протягом наступних 5 днів). На цьому ж етапі проводили ранню фізіотерапію з застосуванням низькочастотного магнітного поля для зменшення порушень гемоциркуляції в патологічній зоні та профілактики процесу спаювання, корекцію імунного статусу імуномодулятором тимоген по 100 мкг в день, застосовували біостимулятори та вітаміни групи В у терапевтичних дозах та починали раннє циклічне лікування синтетичними прогестинами з метою профілактики ендометріозу та інших ендокринних порушень, пов'язаних із втратою репродуктивного органу - маткової труби. Третій етап реабілітаційного лікування проводили через 1,5 місяці після хірургічного втручання; він включав, поряд із стимуляцією неспецифічних реакцій організму пірогеналом (починаючи з 50-150 МПД), вітамінотерапію, фізіотерапію з використанням ультразвуку та вібромасажу в нижніх відділах живота, застосування біостимулятора з протизапальним ефектом - полібіоліну (по 5 мл препарату внутрішньом'язово протягом 8-10 днів). Четвертий етап реабілітації після перенесеного лікування при трубній вагітності полягав у санітарно-курортному лікуванні з застосуванням лікувальних грязей.

Порівняльний аналіз ефективності реабілітаційної терапії залежно від виду хірургічного втручання показав після лапароскопії відновлення нормальної менструальної функції в 1,5 рази частіше (р < 0,05), наявність альгодисменореї в 1,8 рази рідше (р < 0,05), визначення прохідності контрлатеральної труби, що залишилась, при метросальпінгографії в 2,6 рази частіше порівняно з лапаротомічним доступом. Аналіз стану репродуктивної функції залежно від способу лікування виявив, що маткова вагітність наставала у 1,5 разів частіше (р < 0,05), а повторна трубна вагітність - в 2 рази рідше після лапароскопії порівняно з групою після лапаротомії (р < 0,05). Разом з тим, в обох групах реєструвалися високі показники вторинного безпліддя. Так, після лапароскопічного методу лікування частота безпліддя склала 30,7 ± 2,5%, а після перенесеної лапаротомії 46,2 ± 3,1%, що в 1,5 рази вище при (р < 0,05).

Це було підставою для проведення п'ятого етапу реабілітаційної терапії для хворих з безпліддям після перенесеної трубної вагітності. На цьому етапі доречно проведення діагностичної лапароскопії для встановлення генезу безпліддя. Діагностична лапароскопія у 53 жінок в інтервалі від 7 місяців до 1,5 років після хірургічного втручання з приводу трубної вагітності показала наявність спайкового процесу в малому тазі із залученням матки, маткової труби, що залишилась, яєчників та кишечнику. Найбільш вираженими ці зміни були у жінок, які перенесли лапаротомію (р < 0,05). У цих випадках необхідно перевести діагностичну лапароскопію в хірургічну з розсіканням спайок і вивільненням залучених органів та тканин та з проведенням заходів профілактики виникнення свіжого спайкового процесу. З цією метою в усіх випадках в малому тазу залишали на 48-72 години дренажну трубку, через яку вводили суміш реополіглюкіну 200 мл, диоксидіну 10 мл, дексаметазону 5 мг з подальшим проведенням реабілітаційних заходів. Залежно від генезу утворення спайкового процесу подальша тактика полягала в проведенні повторної лапароскопії для видалення знову утворених спайок. У наших дослідженнях методика, що використовувалась, забезпечила настання вагітності у 34,1% жінок в термін від 2 місяців до 1,5 років.

Таким чином, результати проведених досліджень дозволили виявити частоту поширення позаматкової вагітності, визначити та кількісно виміряти фактори ризику розвитку даного захворювання, запропонувати критерії різноспрямованих варіантів клінічного перебігу трубної вагітності та розробити лікувально-діагностичну тактику відносно кожного з них, запропонувати реабілітаційні заходи після хірургічного лікування трубної вагітності, спрямовані на збереження репродуктивної функції жінки.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведені теоретичні узагальнення та запропоновано нове рішення наукового направлення, яке полягає в удосконаленні і оптимізації методів діагностики, лікування та комплексної диференціальної реабілітації хворих з трубною вагітністю з метою збереження репродуктивного здоров’я жінок.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.