МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

OДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Малярчук Наталія Іванівна

УДК 618.6:612.664:612.662.9:314.33

ОСОБЛИВОСТІ ПІСЛЯПОЛОГОВОЇ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ПОРОДІЛЬ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Нізова Наталія

Миколаївна, Одеський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри акушерства

та гінекології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної, медицини, дитячої та підліткової гінекології

- доктор медичних наук, головний науковий співробітник Тутченко Людмила Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник Центрального Навчально-

Методичного Центру підтримки лактації та грудного вигодовування

Провідна установа:

- Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (кафедра акушерства та гінекології) МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 15 ” cічня 2001 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 65026, м. Одеса, Валіховський пров., 2

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України за адресою: 65026, Одеса, Валіховський пров., 3

Автореферат розісланий “ 13 ” грудня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д. мед. н., проф. Годлевський Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Важливою передумовою позитивної динаміки демографічного, культурного та економічного потенціалу держави є стан репродуктивного здоровя населення Гойда Н.Г., 1998; Богатирьова Р.В., Іркіна Т.К. 1999.

В останні роки в аспекті збереження репродуктивного здоровя матері та дитини значна увага приділяється перспективам впровадження програми “Безпечне материнство” Donnay F. et al., 1997; ВОЗ-ЮНІСЕФ, 1999, основними елементами якої є забезпечення ефективного догляду за вагітною жінкою, застосування сучасних методів розродження та післяпологового нагляду, реалізація програм планування сімї Вовк І.Б., 1997; Голота В.Я., Усевич І.А., 1999; Квашенко В.П., 1999.

Розвиток сучасного акушерства та гінекології неможливий без політики, спрямованої на зменшення кількості ускладнень, повязаних з вагітністю, пологами та особливостями перебігу післяпологового періоду Богатирьова Р.В., 1997. Значної ваги набуває проблема застосування методів післяпологової контрацепцїї з метою запобігання небажаній вагітності і зниження тим самим ризику материнської захворюваності та смертності в перший рік після пологів Прилепская В.Н., Яглов В.В., 1998.

Особливо актуальною є проблема зменшення частоти розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень, які посідають одне з перших місць в структурі материнських та перинатальних втрат Шпатусько М.І., Могілевкіна І.О., 1999. Незважаючи на постійне вдосконалення пологодопоміжних технологій, частота септичних процесів в акушерстві не лише не зменшується, а навпаки - має тенденцію до збільшення Літвінов С.К., 1999. Це вимагає розробки нових, принципово відмінних, патогенетично обумовлених та економічно виправданих методів післяпологової реабілітації породільВенцківський Б.М. та співавт., 1998; Колочун Г.В., 1999. Однією з таких технологій є метод лактаційної аменореї (МЛА) Labbok M., 1994; Greiner T., 1997.

В Україні, де існують обєктивні історичні та медико-соціальні передумови до поширення практики грудного вигодовування, є актуальним широке впровадження методу лактаційної аменореї. На жаль, сьогодні лише 45 % дітей в Україні вигодовуються груддю до 3-х місячного віку і 25-30 % - до 6 місяців Тутченко Л.І., Давидова Ю.В., 1996; Нізова Н.М., Посохова С.П., 1997; Чобей М.М., 1999; Маляр В.А., Чобей М.М., 1999; Tutchenko L.I., Marushko O.L., 1997. Разом з тим, залишаються не вивченими особливості післяпологової реабілітації у породіль, які використовують МЛА.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обрана тема дослідження повязана з плановою міжкафедральною науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства і сімї в сучасних соціально-економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U018907, а також є фрагментом науково-дослідної теми кафедри акушерства та гінекології ОДМУ. Дисертант була співвиконавцем вказаної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження була оптимізація процесу післяпологової реабілітації породіль на підставі застосування методу лактаційної аменореї.

Для досягнення поставленої мети вирішували такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Обєкт дослідження - післяпологовий період у породіль в залежності від особливостей та характеру грудного вигодовування.

Предмет дослідження - породіллі, що народжували per vias naturalis та оперативним шляхом й застосовували метод лактаційної аменореї.

Методи дослідження - в роботі для оцінки стану породіль використовували загальноклінічні (збирання анамнезу, обєктивне обстеження, клініко-лабораторні методи), імуноферментні, статистичні методи дослідження. Для оцінки скоротливої діяльності матки застосовували біофізичне (ультразвукове) дослідження. Оцінку стану немовлят виконували за допомогою методу антропометрії, загальноклінічного дослідження, анкетування батьків.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено вплив методу лактаційної аменореї на скоротливу активність матки у породіль в залежності від особливостей пологорозродження та застосування МЛА. Поглиблено існуючі уявлення про особливості становлення лактаційної функції та секреції пролактину у породіль при використанні МЛА. Впер- ше проведено аналіз звязку між використанням МЛА та зменшенням частоти розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень у матері. Вперше вивчено особливості відновлення фертильності у породіль в залежності від характеру грудного вигодовування. Вперше розроблено технологію дослідження грудного молока за допомогою методу ЛКС-метрії.

За матеріалами досліджень в НДЦПЕ України отримані позитивні рішення про видання патентів України по заявкам № 99020827 від 27.09.99 “Спосіб підготовки грудного молока для дослідження” та № 98042103 від 14.01.2000 “Спосіб прогнозування ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень у породіль”.

Практичне значення і впровадження результатів роботи в практику.

Застосування МЛА в акушерській практиці дає змогу оптимізувати процес післяпологової реабілітації породіль, сприяє залученню їх до участі в програмі планування сімї, дозволяє зменшити кількість післяпологових гнійно-септичних ускладнень, покращити якість грудного вигодовування, знизити частоту розвитку гіпогалактій, що дозволяє покращити здоровя немовляти, сформувати у породіль почуття відповідального материнства, сприяє збереженню репродуктивного здоровя матері та дитини.

За матеріалами досліджень розроблені та видані методичні рекоменданції МОЗ України “Грудне вигодовування і метод лактаційної аменореї (МЛА): особливості використання, переваги та проблеми” (Одеса, 1999).

Результати досліджень відносно доцільності застосування методу лактаційної аменореї як основного компоненту післяпологової реабілітації породіль впроваджені в роботу ряду лікувально-профілактичних установ: Одеського обласного пологового будинку (м. Одеса), міської лікарні №5 (Центр охорони здоровя матері і дитини, м. Севастополь), пологовому будинку № 1 (м. Київ), перинатальному центрі (м. Миколаїв), жіночій консультації №14 (м. Одеса), Центрі жіночого здоровя “Мрія” (м. Одеса).

Отримані результати використовуються в роботі науково-дослідного Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ). Матеріали досліджень впроваджені в навчальний процес на кафедрі акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету.

Отримані в роботі результати та запропоновані підходи до післяпологової реабілітації можуть бути широко використані в усіх акушерських стаціонарах та жіночих консультаціях України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і задачі дослідження, проведено патентно-ліцензійний пошук, проведено всі види клінічних спостережень. Статистична обробка, аналіз, узагальнення одержаних результатів проведені автором особисто, що дозволило розробити наукові положення і сформулювати висновки даної роботи. Співавтори робіт, які були опубліковані, надавали консультативну допомогу з методичних та теоретичних питань.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на зїзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); регіональних науково-практичних конференціях в м. Одесі та регіонах області (1996-1999); на юбілейній науково-практичній конференції “Актуальні питання планування сімї, сексології та репродукції” (Київ, 1998); Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1998); Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1998, Донецьк, 1999, Ужгород, 1999, Івано-Франківськ, 2000); Міжнародній конференції “Хроноструктура і хроноекологія репродуктивної функції” та Міжнародній конференції “Еколого-фізіологічні механізми адаптації” (2000); Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Одеса, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 наукових роботах: з них 5 статей у наукових фахових журналах і збірниках наукових праць, решта робіт – в матеріалах конференцій та конгресів. Видані у співавторстві методичні рекомендації МОЗ України “Грудне вигодовування і метод лактаційної аменореї (МЛА): особливості використання, переваги та проблеми” (Одеса, 1999). Отримано позитивні рішення на 2 винаходи, 6 свідоцтв на раціоналізаторські пропозиції.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи досліджень”, 4 розділів власних досліджень, обговорення результів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 19 таблиць та 15 малюнків, які розміщено на 36 сторінках. Список використаних літературних джерел містить 225 найменувань, з яких 130 вітчизняних та 95 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У відповідності із завданнями дослідження здійснювали спостереження за 188 породіллями, які були розподілені на 4 групи:

група - основна - 65 породіль, які використовували МЛА та мали фактори ризику по розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень (ПГСУ):

- а підгрупа - пологи per vias naturalis - 35 (53,9 %) породіль,

- б підгрупа - пологи шляхом кесарського розтину - 30 (46,1 %) породіль.

група - контрольна - 28 здорових породіль з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які народжували без ускладнень per vias naturalis та використовували МЛА.

група - порівняльна - 67 породіль, які мали фактори ризику по розвитку ПГСУ та не використовували МЛА:

- а підгрупа - пологи per vias naturalis 33 (49,3 % ) породілі,

- б підгрупа - пологи шляхом кесарського розтину 34 ( 50,7 %) породілі.

групу - порівняльна - 28 здорових породіль з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які народжували без ускладнень per vias naturalis та не використовували МЛА.

Під час клінічного обстеження вивчали скарги породіль, загальний та акушерсько-гінекологічний анамнез: спадковість, соматичні та гінекологічні захворювання, особливості статевої, менструальної та репродуктивної функцій, перебіг попередніх та наявної вагітностей, пологів та післяпологового періоду. Результати вносили у спеціально розроблену карту. Одночасно вивчали характер, тривалість та особливості грудного вигодовування при попередніх вагітностях: особливості прикладання до грудей новонародженого, характер перебування матері та дитини в пологовому будинку (роздільне чи сумісне), стан здоровя дитини, зясовували причини та терміни введення прикорму та його особливості (вода, суміші, соки, коровяче, донорське молоко).

Грудне вигодовування шляхом застосування МЛА передбачало годування дитини грудьми за потребою, з перервами між годуваннями, що не перевищували 3-4 годинного інтервалу вдень та 6 годинного - вночі, причому прикорм не повинен перевищувати 5-15% від усіх годувань дитини. Породіллі, які не застосовували МЛА, вигодовували немовлят “традиційно”, за встановленим режимом харчування: через кожні 3,5 години, з обовязковою нічною перервою, що тривала не менше 6 годин.

Кількість виділеного молока контролювали використовуючи контрольні зважування дитини з урахуванням кількості зціженого грудного молока. Термін відновлення менструальної функції та овуляції визначали шляхом застосування породіллями симптотермального методу. На протязі року після пологів аналізували характер використання жінками засобів післяпологової контрацепції.

Проводили аналіз звязку між інтенсивністю грудного вигодовування та частотою гіпогалактій, термінами вводу докорму новонародженим та тривалістю грудного вигодовування, а також визначали динаміку рівня нестимульованого пролактину (ПРЛ) в крові матерів на 5-6, 18 добу післяпологового періоду, наприкінці 1,2,3,4,5 та 6 місяців грудного вигодовування за допомогою імуноферментного методу з використанням стандартних наборів реактивів.

Ультразвукове дослідження в динаміці післяпологового періоду проводили на апараті “Siemens”, що працює в реальному масштабі часу з використанням датчика з частотою коливань 3,5 мГц. Визначали довжину, ширину, передньо-задній розмір порожнини матки, товщину її стінок, проводили оцінку ультразвукової картини вмісту порожнини матки. Дослідження проводили тричі: на 5-6, 18 та 40-42 добу післяпологового періоду.

Грудне молоко вивчали за допомогою методу лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС). Використовуючи прилад лазерний кореляційний спектрометр (потужність лазера 8 мВт, довжина хвилі 633 нм, діапазон розмірів частинок, що вимірювались - від 5 нм до 10 000 нм), математичну обробку результатів здійснювали на персональному компютері типу IBM PC AT 286/287. Грудне молоко отримували у породіль шляхом зціжування на 5-7 добу післяпологового періоду в кількості 5-6 мл в стерильний посуд. Відразу молоко переливали у центрифужну пробірку, поміщували в центрифугу, де обертали при частоті 1500 обертів за 1 хвилину на протязі 25 хвилин. В результаті центрифугування молоко розподілялось на 3 шари (1- надосадкові жири, 2- прозорий центрифугат, 3- осад, крупні частини). За допомогою піпетки відбирали 0,4 мл прозорого центрифугату і поміщували в іншу пробірку, в якій розводили фізіологічним розчином у співвідношенні 1:5. Отриманий розчин центрифугували на протязі 10 хвилин при частоті обертів 1500 за 1 хвилину, а потім відбирали піпеткою середній шар рідини у пробірку Епіндорфа. Проби заморожували при = -8 - -10С. Безпосередньо перед дослідженням проби розморожували шляхом нагрівання на водяній бані при = 36,6С, центрифугували при частоті обертів до 1500 за 1 хвилину на протязі 20 хвилин. Результати вимірювання отримували у вигляді гістограм.

Для підрахунку результатів дослідження використовували такі методи: варіаційної статистики, кореляційно-регресійного аналізу, дослідження функцій. При застосуванні методів варіаційної статистики визначали найважливіші характеристики варіаційних рядів: математичне очікування, дисперсія і середнє квадратичне відхилення, коефіціент варіації, середня помилка вибірки, критерій відповідності (-критерій) Стюдента.

Всі клінічні дослідження проводились в акушерській клініці кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету на базі обласного пологового будинку, в Центрі жіночого здоровя при Одеській обласній клінічній лікарні, жіночій консультації № 14 м. Одеси.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних дозволив встановити однорідність хворих в групах за віковим складом, соціальним станом та паритетом.

Більшість пологів 136 ( 72,3 % ) були терміновими, 46 ( 24,5 %) передчасними, 6 ( 3,2 % ) - пізніми. Оцінку за шкалою Апгар 8-9 балів на першій хвилині після народження мали 148 (78,7%) новонароджених, 7 балів - 28 (14,9%), 5-6 балів - 12 (6,4 %). Разом з матірю з перших годин життя знаходилися 134 (71,3%) дитини, через 2 години - 44 (23,4%), на протязі першої доби - 8 (4,2%). У дитячому відділенні, окремо від матері, перебували 2 (1,1 %) немовлят.

Більшість породіль 161 (85,6 %) мали активний репродуктивний вік - 25-29 років. При вивченні репродуктивної функції встановлено, що у 5 (2,7 %) жінок в анамнезі мала місце неплідність, у 21 (11,2 %) - попередні вагітності закінчувалися самовільними викиднями. Наявна вагітність була першою майже у половини - 90 (47,9 %) жінок, тоді як перші пологи - у 135 (72,3 %), що свідчить про значний рівень незапланованих вагітностей. Кількість породіль, які в анамнезі перенесли хоча б одну операцію штучного переривання вагітності, становила 34 (18,1%). Кожна десята паціентка мала в анамнезі понад 3 переривання вагітності в ранніх термінах - 19 (10,1 %) випадків. Тобто, штучне переривання вагітності було основним способом регулювання народжуваності серед обстежених жінок, що співпадає із загальною тенденцією в Україні, яка відображена в роботах Богатирьової Р.В., Іркіної Т.К. (1999), Гойди Н.Г. (1998).

Отримані результати свідчать про низький рівень використання жінками репродуктивного віку засобів контрацепції, що підтверджується аналізом наших даних: 42 (13,4 %) з обстежених породіль раніше ніколи не користувались жодними контрацептивами. Низькоефективні засоби контрацепції (природні способи, перерваний статевий акт) застосовувала 101 (22,1%) жінка, в той час, як сучасними високоефективними засобами (КОК, ЧПК, сперміциди) користувалося лише 44 (13,9 %) жінки, серед яких переважна більшість - комбінованими оральними контрацептивами (КОК) 29 (9,2 %) жінок.

Незважаючи на велику кількість небажаних вагітностей в анамнезі, лише в одному випадку мало місце застосування невідкладної контрацепції. Вищезазначене підтверджує необхідність надання послуг з післяпологової контрацепції породіллям, що сприяло б збереженню їх репродуктивного здоровя, враховуючи, що для деяких з них спостереження під час вагітності та після пологів є єдиною можливістю отримати повну інформацію з проблем планування сімї.

З факторів ризику виникнення ПГСУ найчастіше зустрічались анемія - 55 (29,3 %) випадки, прееклампсія 37 (19,7 %), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод - 36 (19,2 %). Серед оперативних втручань в пологах переважали перінео- та епізіотомія - 25 (86,2 %) випадків.

Значна кількість породіль - 8 (15,1%) в минулому зовсім не вигодовували дітей грудним молоком, майже половина жінок - 22 (41,5 %) вигодовувала груддю лише до 2-х місячного віку і лише 4 (7,5 %) - годували до 6-ти місячного терміну. Майже усі жінки - 42 (79,2 %) вводили докорм дітям вже на першому місяці життя, що стало причиною порушення функції шлунково-кишкового тракту у 35 (66,0 %) немовлят, розвитку алергічного діатезу - у 29 (54,7%) немовлят.

Причинами відмови від грудного вигодовування стали в основному рекомендації дільничих педіатрів щодо обовязкового введення води, підгодовування, годування за годинами - 40,6 %, введення сумішей - 35,5 %, рекомендації лікарів-педіатрів в закладах, де була добре налагоджена реклама замінників грудного молока - 13,3%, зайнятість матерів - 8,2%, стрес, що спричинив припинення лактації - 1,6 %, захворювання матерів - 0,8 %. Результатом широкого використання невиважених порад дільничих лікарів-педіатрів щодо практики раннього введення прикормів та пропаганди застосування замінників грудного молока, стало значне погіршення стану здоровя немовлят, в котрих вже на першому році життя реєструвались патологічні стани з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), алергічні діатези, які в подальшому можуть послужити основою для розвитку хронічних захворювань ШКТ та аутоімунних процесів в організмі.

Інтенсивність скорочення матки у післяпологовому періоді в групах породіль, які застосовували МЛА, перевищувала даний показник в групах породіль без МЛА. Так, на 5-6 день післяпологового періоду швидкість скорочення довжини матки (МД) в а групі на 10,1% перевищувала аналогічний показник в а групі. Швидкість скорочення матки в групі була на 6,1% більшою порівняно з групою (р 0,05). Різниця в швидкості інволюції довжини матки в групах, до яких входили жінки після операції кесарського розтину, на 5-6 добу післяопераційного періоду була недостовірною, (р 0,05), що можна пояснити впливом операційної травми на скоротливу діяльність матки, а також з порівняно малим проміжком часу, напротязі якого застосовувався МЛА та проводилось грудне вигодовування.

Аналізуючи розмір довжини матки на 18 добу післяпологового періоду, виявили прискорення інволюції матки в групах жінок, які застосовували МЛА порівняно із групами, де вигодовування проводилось “традиційним” методом: в а групі показник був на 29,5% вищим, ніж в а (р0,01), в - на 22,4% вищим, порівняно з групою (р0,01). В групі жінок, що перенесли операцію кесаревого розтину та застосовували МЛА (б) даний показник був достовірно більшим в порівнянні з групою без МЛА (в) - на 4,3% (р0,01).

На 40-42 добу після пологів зростання швидкості скорочення довжини матки стає дедалі суттєвішим і складає 39,8% при порівнянні а та а груп (р0,01), 48,5% - в та в груп (р0,01) і 68,8% - та -ої (р0,01).

Достовірна різниця в швидкості скорочення ширини матки (МШ) (за даними УЗД) виявляється з 18 доби післяпологового періоду і складає 23,2% в а та а групах (р0,01), 18,8% в в та в групах (р0,01) та 30,4% в та групах (р0,01). Темпи скорочення ширини матки зростають на 40-42 добу після пологів та становлять в а та а групах 30,2%; в в та в - 47,2% , і в та групах - 70,4% (р0,01), що свідчить про наявність достовірно значущого впливу грудного вигодовування згідно принципам МЛА на інтенсивність скорочення розмірів ширини матки у породіль.

Порівняння швидкості скорочення передньо-заднього розміру матки (МП) між групами а та а, в та в і та показало достовірне зростання швидкості скорочення розмірів даного параметру на 18 та 40-42 добу після пологів в тих групах, де породіллі використовували МЛА. Різниця швидкості інволюції передньо-заднього розміру матки на 18 добу післяпологового періоду становила в а та а групах 44,3% (р0,01); в в та в групах - 21,4% (р0,01); а для та груп дана величина становить 25,1% (р0,01), на 40 добу відповідно: 16,3%, 43,5%, 70,7% (р0,01).

З перших днів післяпологового періоду достовірною є різниця в швидкості скорочення довжини порожнини матки (ПД) обстежених породіль: при порівнянні перебігу післяпологового періоду жінок а та а груп швидкість скорочення довжини порожнини матки складає на 5-6 добу 19,1% (р0,05), в та в груп - 26,1%, (р0,01), та - 30,6% (р0,01), на 18 добу - відповідно: 56,4% та 81,0% (р0,01). Швидкість інволюції ширини порожнини матки (ПШ) в а групі на 47,1% вища, порівняно з а групою в в групі - на 41,1% порівняно із в, а в групі - на 63,4% в порівнянні з і, відповідно 37,8%, 70,6%, 59,2% на 18 добу після пологів (p0,01).

Порівняльний аналіз інтенсивності скорочення передньо-заднього розміру порожнини матки (ПП) показав, що на 5-6 добу післяпологового періоду швидкість скорочення даного розміру в а групі на 62,4% вища, порівняно з а групою (р0,01), в в групі - на 12,8% порівняно із в (р0,05), а в групі - на 52,8% в порівнянні з групою (р0,01). На 18 добу швидкість інволюції передньо-заднього розміру порожнини матки також суттєво відрізнялась в групах обстеження в залежності від застосування породіллями МЛА, і становила відповідно для а та а груп - 21,2% (р0,05), в та в - 68,1% (р0,01), та - 50,7% (р0,01).

Дослідження інволюції товщини стінок матки виявило достовірно значущу різницю між величиною товщини передньої стінки (ТСп) (p 0,05) та товщини задньої стінки (ТСз) (р0,01) в залежності від інтенсивності грудного вигодовування в групах породіль, які народжували через природні статеві шляхи. Разом з тим, результати вивчення особливостей скорочення розмірів даних параметрів в групах породіль, які перенесли операцію кесарського розтину, виявились недостовірними.

Сумарні результати впливу МЛА на темпи скорочення матки у породіль представлені на рис. 1.

Рис. 1.

Дослідження впливу інтенсивності годування новонароджених на темпи скорочення розмірів матки у породіль.

Наші результати співпадають з висновками Kennedey K., Cooney K., Labbok M. (1994), щодо позитивного впливу МЛА на підвищення темпів скорочення матки в післяпоговому періоді.

Дослідження впливу МЛА на кількість виробленого грудного молока показало, що в групах жінок з високим ступенем інтенсивності грудного вигодовування (МЛА) кількість молока, що вироблялась, була достовірно більшою, ніж у породіль, які використовували “традиційне” грудне вигодовування, і становила відповідно в а,в та групах 536,916,1; 475,013,5 та 538,319,1 г/добу, а в а, в та групах - відповідно 410,612,7; 391,012,4 та 399,112,9 г/добу (p0,05).

На 2 та 3 місяцях нами встановлено значне зростання рівня лактації в групах, де жінки застосовували МЛА: 772,323,2; 726,620,9; 828,926,4 г/добу (p0,01), в порівнянні з групами “традиційного” вигодовування: 580,318,6; 543,318,1; 579,622,9 г/добу (p0,01), причому вплив операції кесарсього розтину з часом на фоні інтенсивного грудного вигодовування нівелювався. В групах породіль без МЛА гіпогалактія була зареєстрована у 27 (28,4 %) породіль проти 4 (4,3 %) випадків гіпогалактії у жінок, які застосовували МЛА, що співпадає з даними літератури Perez-Escamilla R. et all.,1994; Livingstone V.,1994.

Вивчення тривалості грудного вигодовування та залежності його від інтенсивності годувань виявило наявність достовірного кореляційно-регресивного звязку між даними параметрами. Так, в групах жінок, де частота годувань становила понад 6 разів на добу (у відповідності з критеріями МЛА), тривалість грудного вигодовування складала 10,60,4; 10,70,3 та 8,60,2 місяців відповідно в а,в та групах обстеження, тоді як в а,в та в групах тривалість грудного вигодовування була близькою до 3-х місяців: 3,00,1, 3,20,2 та 3,00,2 відповідно (р0,05).

Аналіз звязку між терміном вводу прикорму новонародженим та тривалістю грудного вигодовування показав, що жінки груп, у яких застосовувався МЛА і не було передбачено введення прикорму в перші 6 місяців, виявились готовими до більш ніж втричі тривалішого грудного вигодовування, порівняно з групами жінок, де рано вводився прикорм.

Результати дослідження рівня пролактину в крові породіль продемонстрували, що вже на 5-6 добу післяпологового періоду концентрація гормону в крові породіль, які використовували МЛА, була значно вищою. Через 2 тижні рівень пролактину (ПРЛ) в групах породіль із МЛА майже вдвічі перевищував аналогічний показник в групі жінок, що вигодовували немовлят традиційно, і становив відповідно 122041 мМОД/л - в а, в та групах, і 59022 мМОД/л в а, в та групах (р0,01). Аналогічно достовірне зростання рівня ПРЛ в групах породіль, що використовували МЛА, отримано наприкінці 1, 2 та 3 місяців післяпологового періоду: відповідно - 3850130, 5340155, 5790158 мМОД/л (а,в, группи обстеження) та 119039, 171062, 205075 мМОД/л (а, в, групи). На 5-6 місяці післяпологового періоду виявили недостовірне (p0,05) зростання рівня ПРЛ в групах жінок із застосуванням МЛА при інтенсивному вигодовуванні грудьми.

Таким чином, визначено 2 типи секреторної активності породіль в залежності від ступеня інтенсивності грудного вигодовування. В групах породіль, де використовувалися “традиційні” принципи вигодовування, визначено низький базальний рівень ПРЛ, який має тенденцію до незначного зростання при продовженні лактації або до швидкого зниження при зменшенні частоти прикладання дитини до грудей - тип секреції ПРЛ. Для породіль з типом секреції характерним є короткочасний період аменореї, висока частота гіпогалактії та нетривалість лактації. тип секреції пролактину, що визначався у жінок, які використовували МЛА, та характеризувався значно вищим базальним рівнем секреції ПРЛ вже на 5-6 добу післяпологового періоду. Цей тип зумовлював можливість довготривалої лактації та подовження періоду аменореї.

Наші дані перегукуються з позицією Бахаєва В.В., Роткіна І.Е., Луцик Л.А. (1996), які встановили 2 типи розподілу рівнів секреції ПРЛ, припустивши, що їх формування зумовлене місцем проживання породіллі (в сільській чи міській місцевості). Але результати наших клінічних спостережень свідчать про те, що тип секреції ПРЛ визначається характером та особливостями грудного вигодовування. Застосування породіллями МЛА активно сприяє формуванню першого типу секреції ПРЛ у породіль незалежно від інших факторів.

Результати вивчення частоти виникнення ПГСУ в групах обстежуваних породіль показав, що частота ПГСУ серед породіль а, в та груп була значно меншою в порівнянні з а, в та групами жінок, котрі застосовували “традиційне” вигодовування немовлят. Так, в групах жінок, що народжували дітей через природні пологові шляхи та застосовували МЛА (а та групи) в жодному випадку не спостерігали розвитку лохіометри, яку було діагностовано лише в одному (1,07 %) випадку після операції кесарського розтину (в група). Разом з тим, в групах без використання МЛА (а, в, ) лохіометра була діагностована у 4 ( 4,21 % ) породіль. На фоні МЛА у жодної з породіль не було випадків ендометриту, тоді як в групах порівняння це ускладнення виникло у 3 (3,16 %) породіль.

Результати вивчення кількості ускладнень з боку молочної залози продемонстрували значну перевагу випадків ПГСУ у породіль а, в та груп, котрі вигодовували немовлят традиційно: у 17 (17,89%) породіль мав місце лактостаз в порівнянні з 7 (7,52%) зареєстрованими випадками лактостазу на фоні застосування МЛА. Застійні явища в молочній залозі стали передумовою для формування тріщин сосків -у 23 (24,22 %) породіль, які відмовились від застосування МЛА в порівнянні з 13 (13,98 %) випадками тріщин на фоні МЛА. Число випадків діагностованого серозного маститу за обєднаними даними жіночих консультацій, де породіллі спостерігались на протязі року після пологів, в а, в, групах становило 7 (7,38 %), тоді як в а, в та групах не було зареєстровано жодного випадку.

Вплив МЛА на функціонування нервово-гуморальної системи та емоційного стану організму породіль проявлявся відсутністю головних болей, порушень сну чи пригніченого стану в післяпологовому періоді, тоді як для груп жінок, котрі недостатньо інтенсивно вигодовували немовлят, характерними були такі психосоматичні ускладнення: головний біль - в 7 (7,4 %) випадках, порушення сну - у 4 (4,2 %), пригнічений стан, небажання доглядати за немовлям, перебувати разом з дитиною, відчуття перевтоми, слабкості, млявості - у 21 (22,1 %) породіллі. МЛА сприяє формуванню у жінки позитивного відношення до грудного вигодовування, відчуття відповідального материнства вже на ранніх етапах післяпологового періоду, що узгоджується з даними літератури Фатєєва Є.М., Воронцова І.М., 1996; Misri S., Duke M., 1995.

Результати дослідження процессів відновлення фертильності корелювали з інтенсивністю грудного вигодовування. Так, в групах жінок , які використовували МЛА, менструальні кровотечі відновлювались не раніше 6-го місяця після пологів, а при “традиційному” грудному вигодовуванні - вже наприкінці 3-го, що підтверджується літературними даними Greiner T., 1997; Suares E. et. all., 1993. Відповідними є результати визначення термінів першої після пологів овуляції: у жінок а,в та груп “овуляторний пік” базальної температури виявлено відповідно у 8,00,5; 8,10,4; 5,90,3 місяців, а у жінок а, в та груп - значно раніше: на 3,40,2; 3,10,2; 3,00,3 місяці (коефіціент кореляції - = 0,894, Р0,01).

У всіх жінок а, в та груп обстеження овуляція відбувалась після появи менструальних кровотеч, що розцінювалося нами як достовірна ознака відновлення фертильності жінки і було сигналом про необхідність застосовування додаткових методів попередження небажаної вагітності. При грудному вигодовуванні без дотримання принципів МЛА, поява менструації не була достовірною ознакою про відновлення фертильності, оскільки лише у 35 (36,9 %) жінок вона передувала овуляції, що зумовило настання небажаних вагітностей у жінок а, в та груп, до відновлення mensis відповідно у 3 (9,1%), 5 (14,7%) та 6 (20,3%) випадках. Виявилося, що 26 (27,4%) жінок, котрі обрали “традиційне” вигодовування немовлят, проігнорували можливість завагітніти і відмовились від використання інших сучасних засобів контрацепції в післяпологовому періоді, поклавшись лише на перспективу фізіологічної неплідності. Саме тому в групах порівняння мала місце небажана вагітність навіть після появи mensis (рис.2).

Рис. 2.

Структурна діаграма термінів овуляції.

Аналіз результатів ЛКС-обстеження грудного молока у породіль дозволив виявити різницю у відносному вкладі у світлорозсіювання розпізнаних за допомогою ЛКС частинок з гідродинамічним радіусом, яка для грудного молока здорових породіль становила відповідно: 50,00 - 199,99 нм - 2,590,37%; 200,00 - 399,99 нм - 45,26 4,31 %; 400,00 - 799,99 нм - 5,29 0,76; понад 800,00 нм -

46,866,23, а для грудного молока породіль, які мали фактори ризику по розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень: 0,00 - 49,99 нм - 8,032,10%; 50,00 - 199,99 нм - 8,141,78%; 200,00 - 399,99 нм - 23,852,43%; 400,00 - 799,99 нм - 28,962,14%; понад 800,00 нм - 31,012,78%. ЛКС дослідження грудного молока дало змогу розподілити характер зрушень останнього на 7 класифікаційних груп: 1 - алергоподібні, 2 - інтоксикаційноподібні, 3 - дистрофічноподібні, 4 – аутоімуноподібні, 5 - катаболічноподібні, 6 - інтоксикаційно-алергічні, 7 - інтоксикаційно-аутоімунні. Дослідження грудного молока у здорових породіль, які застосовували МЛА, виявили наявність алергоподібних зрушень (1 група) у 15 (53,6%) породіль

групи та у 11 ( ) жінок групи, атоімуноподібні зрушення (4 група) було зареєстровано у 9 (32,1%) породіль групи та у 6 (21,4%) породіль групи, у 4 (14,3%) породіль групи обстеження виявлено наявність алергоподібних зрушень (1 група), тоді як у породіль, які не використовували МЛА ( група), наявність даного типу зрушень мала місце в 7 (25,0%), в даній групі було зареєстровано 3 (10,7%) породіллі з інтоксикаційно-алергічними змінами грудного молока (6 група) та 1 (3,6%) породіллі інтоксикаційно-аутоімунними зрушеннями (7 група). У породіль, що належали до групи ризику розвитку ПГСУ ( та групи обстеження), переважну кількість склало грудне молоко з катаболічним напрямком зрушень. Так, у 21 (31,3%) породіллі багатомірний класифікатор зареєстрував наявність інтоксикаційно-подібних зрушень (2 група), у 19 (28,4%) породіль - катаболічноподібні зміни грудного молока (5 група), у 14 (20,9%) - дистрофічноподібні зміни (3 група), у 8 (11,9%) породіль - алергічноподібні зміни (6 класифікаційна група) та у 5 (7,5%) - інтоксикаційно-аутоімунні (7 група). Разом з тим, при аналізі результатів багатопараметрової класифікації грудного молока породіль з факторами ризику по розвитку ПГСУ, які застосовували МЛА ( група), виявлено відмінності в характері зрушень грудного молока в напрямку зростання кількості та анаболічних зрушень. Так, в групі породіль інтоксикаійноподібні зрушення (2 група) були зареєстровані у 19 (29,2%) породіль, у 18 (27,7%) - мали місце алергоподібні зрушення (1 група), у 15 (23,1%) - катаболічноподібні зрушення (5 група). Ознаки інтоксикаційно-алергічних змін грудного молока (6 група) були зареєстровані у 13 (20,0) породіль.

Наявність відмінностей субфракційного складу грудного молока у здорових породіль та у породіль, які мали фактори ризику розвитку ПГСУ, дозволила нам визначити патологію перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду, яка найбільш суттєво впливає на субфракційний стан грудного молока породіль.

Дослідження показали, що найсуттєвіший вплив на субфракційний склад грудного молока мали прееклампсія та анемія.

У дисертації наводиться нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в покращенні результатів післяпологової реабілітації породіль, які застосовують метод лактаційної аменореї. Результатами дослідження показано, що застосування породіллями МЛА сприяє більш інтенсивному скороченню тіла матки напротязі післяпологового періоду, що веде до зменшення ризику розвитку ПГСУ, а отже і до більш ефективної післяпологової реабілітації породіль. Використання методу ЛКС-дослідження грудного молока дозволяє збагатити арсенал лабораторних досліджень, що обєктивно відображають особливості перебігу різних патологічних станів під час післяпологового періоду, а також їх вплив на якість грудного молока.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

СПИСОК ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІІ

1.

2.

3.

4.

5.

6.