ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АРЯМНОВА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616-056. 71-053. 4/.5:612. 014. 481

СТАН ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІД БАТЬКІВ-

ЛІКВІДАТОРІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

(клініко-генетичні аспекти)

14.01.10 – педіатрія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

д и с е р т а ц і ї н а з д о б у т т я н а у к о в о г о с т у п е н я

к а н д и д а т а м е д и ч н и х н а у к

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України, м. Харків

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор,

Коренєв Микола Михайлович,

Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків

Академії медичних наук України,

керівник відділу педіатрії,

директор інституту.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор

Одинець Юрій Васильович, Харківський

державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської педіатрії ;

доктор медичних наук, доцент

Траверсе Галина Михайлівна , Українська медична

стоматологічна академія МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської педіатрії

з курсами неонатології та дитячих інфекцій.

Провідна установа – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “21” листопаду 2001р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58 )

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти ( 61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “21” жовтня 2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Серед напрямів медичних досліджень, пов’язаних із мінімізацією наслідків катастрофи на ЧАЕС, особливу увагу приділяють вивченню стану здоров’я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи (Степанова Є.І.та співавт, 1999; Траверсе Г.М., 1996; Король Н.А. та співавт.,1999; Соннов В.В., 2000). Проблема феноменології та закономірностей формування пренатального радіаційного мутагенезу є особливо складною у зв’язку з тим, що включає не тільки педіатричні, але й генетичні та радіомедичні аспекти.

Актуальність теми. Зважаючи на те, що більшість ліквідаторів катастрофи складають чоловіки (близько 180 тис.), а їхня статева система має відмінності від жіночої за радіочутливістю, важливим постає вивчення стану здоров’я нащадків опроміненого батька та неопроміненої матері (Фролов А.К. та співавт.,1993). Інтерес до стану здоров’я цих дітей зумовлений недостатнім висвітленням проблеми в літературі та суперечливими поглядами на особливості ранніх етапів онтогенезу, фізичного розвитку й захворюваності нащадків опромінених чоловіків (Петрушкіна Н.П. та співавт., 1996; Яковцова А.Ф. та співавт.,1998). Не викликає сумніву, що наявні порушення в стані здоров’я ліквідаторів, які характеризуються змінами імунітету, гормонального дисбалансу, метаболічними зсувами, значними ушкодженнями хромосомного апарату, не можуть не відбитися на здоров’ї їхніх дітей. Більшість авторів зазначає підвищену патологічну ураженість дітей ліквідаторів, їх інвалідизацію та високу питому вагу в структурі їх захворюваності патології нервово-психічної сфери, органів дихання, серцево-судинної системи, вторинних імунодефіцитних станів (Антипкін Ю.Г., Омельченко Л.І., 1996; Траверсе Г.М., 1996; Соннов В.В., 2000 ).

Дослідники припускають існування генетичних ефектів радіації, зумовлених гетерозиготним навантаженням “малих” мутацій полігенів життєдіяльності, які виявляються у фізіологічній неповноцінності потомства. Припускають, що кількість відносно невеликих морфологічних і функціо-нальних порушень у нащадків опромінених осіб значно перевищує число інва-лідизуючих і потенційно летальних аномалій. Тому сумарні втрати від них можуть бути більшими, ніж від серйозних дефектів (І.Є. Воробцова ,1993 ).

Актуальність вивчення клініко-генетичних аспектів обумовлена також тим, що підвищена частота маркерів радіаційного впливу в лімфоцитах периферичної крові та поява нових амплімерів ДНК дозволяє віднести дітей опромінених чоловіків до групи мутаційного ризику.

Проблема дослідження стану здоров’я нащадків батьків-ліквідаторів має соціальне значення з огляду на те, що реалізація трансгенеративних наслідків може бути відстроченою на роки, а заходи соціального захисту дітей належить здійснювати якнайшвидше.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках державних програм “Діти Чорнобиля”, “Захист генофонду населення України” і науково-дослідної теми Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України “Стан здоров'я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів аварії на ЧАЕС, і підходи до їх реабілітації” (№ держреєстрації 0196U002915). Автор досліджував клініко-генетичні аспекти стану здоров’я нащадків чоловіків, які отримали опромінення під час катастрофи на ЧАЕС.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження було вивчення особливостей стану здоров’я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС, з урахуванням імовірних трансгенеративних наслідків опромінення батьків для вдосконалення методів оздоровлення нащадків ліквідаторів.

Для досягнення мети поставлені такі задачі:

1. Вивчити стан здоров’я дітей 5–9 років, народжених від батьків, що брали участь у ліквідаційних роботах на ЧАЕС у 1986–1987рр. з урахуванням перинатального анамнезу, особливостей перебігу ранніх етапів онтогенезу та психологічних особливостей дітей.

2. Дати загальну характеристику сімей ліквідаторів наслідків катастрофи на ЧАЕС, провести генетичний та генеалогічний аналізи.

3. Оцінити фенотип і провести ультразвукове дослідження у названого вище контингенту дітей для визначення частоти малих аномалій розвитку.

4. Провести цитогенетичні дослідження лімфоцитів периферичної крові дітей, народжених від батьків-ліквідаторів.

5. Дослідити особливості клітинного та гуморального імунітету у нащадків ліквідаторів.

Об’єкт дослідження. Стан здоров’я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС.

Предмет дослідження. Клініко-генетичні аспекти стану здоров’я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС.

Методи дослідження. Клінічні (анамнестичний, об’єктивного дослідження), лабораторні (імунологічні, цитогенетичні), інструментальні (електрокардіографічне, фонокардіографічне, радіоелектрокардіографічне, ехокардіографічне обстеження серця, реоенцефалографічне дослідження судин головного мозку, ехосонографічне обстеження органів черевної порожнини та щитоподібної залози), психологічні, методи генеалогічного, генетичного та синдромологічного аналізів, аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що стан здоров’я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС, відрізняється підвищеною частотою реалізації ектомезодермальних дисплазій.

Показано, що МАР впливають на особливості перебігу патологічного процесу з боку нервової системи, серцево-судинної системи і жовчовидільних шляхів.

Доведено, що діти, народжені від батьків-ліквідаторів, належать до групи мутаційного ризику.

За допомогою клініко-генетичних характеристик визначені потенційно мутагенні чинники, які могли вплинути на гамето- та ембріогенез нащадків батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС.

Практичне значення роботи. Виявлені особливості клінічного перебігу патологічних процесів з боку нервової, серцево-судинної і жовчовидільної систем. Доведена необхідність підвищеної кратності УЗД сечовидільної системи у даного контингенту дітей, зважаючи на підвищене виявлення нефроуринарних аномалій. Результати дослідження спрямовані на вдосконалення профілактики захворюваності серед дітей, народжених від батьків-ліквідаторів.

Упроваджено генетичний метод дослідження (визначення рівня класу лімфоцитів без та з двома асоційованими акроцентричними хромосомами) для підтвердження імунодефіцитного стану дітей. Розроблені додаткові показання для медико-генетичного консультування дітей, народжених від батьків-ліквідаторів.

Упроваджена методика діагностики синдрому сполучнотканинної дисплазії у дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС.

Обидва методи застосовуються в поліклініці й клініці Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (м.Харків), Львівському науково-дослідному інституті спадкової патології.

Особистий внесок здобувача. Автор здійснив добір тематичних хворих, їх подальше обстеження та лікування. Самостійно проведені такі дослідження, як опис клінічного фенотипу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, збір генеалогічних даних, анкетування батьків. Самостійно виконана статистична обробка із залученням математичних функцій програми EXCEL, оформлена робота, підготовлені наукові дані до публікацій та виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися на конференціях молодих вчених Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (Харків, 1998, 1999), на 2-й міжнародній конференції “Віддалені наслідки катастрофи на Чорнобильській АЕС” (Київ,1998), на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених “Актуальні проблеми профілактичної медицини” (Київ, 2000), на 4–му семінарі “Медико-біологічні наслідки Чорнобильської катастрофи” (Мінськ, 2001 ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, із них 4 статті в центральних медичних виданнях, 6 – у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах наукових конференцій, конгресів. Зареєстровано 2 інновації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури налічує 237 джерел (199 вітчизняних і 38 іноземних авторів). Робота проілюстрована 32 таблицями, 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення мети дослідження було проведене клінічне та параклінічне обстеження в умовах клініки і поліклініки Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України 162 дітей віком 5–9 років (основна група), батьки яких брали участь у ліквідації наслідків катастрофи на ЧАЕС в 1986–1987 рр., і 92 їх однолітків (група порівняння), батьки яких не мали контакту з іонізувальним випроміненням. Комплекс обстеження включав такі етапи: збір загального анамнезу з реєстрацією ймовірних потенційно мутагенних та тератогенних чинників (особливості харчування та захворювання матері під час вагітності, вік, національність, професійні шкідливості та шкідливі звички батьків, медикаментозна терапія та додаткове опромінювання за 6 місяців до зачаття, наявність кровно-родинних шлюбів, паритет вагітності) та інших біосоціальних чинників, які формують здоров’я дитини (матеріальні та житлово-побутові умови життя родини, ставлення до планування вагітності, поінформованість батьків щодо негативного впливу опромінення батька на стан здоров’я нащадків, кількість неповних сімей), об’єктивне обстеження. Вивчали особливості психомоторного та фізичного розвитку дітей, частоту гострої та хронічної захворюваності. При аналізі фенотипу фіксували описові й альтернативні МАР, виявлені при зовнішньому огляді та ультразвуковому обстеженні (О.П Здибська, 1996). При проведенні УЗД органів черевної порожнини, щитоподібної залози та серця (В-, М- методи, Допплер ехо–КГ ) використовували традиційні методики й вікові морфометричні норми (Ю.О. Брюховецький та співавт., 1996; Я.Є. Лисіков, 1997).

Психологічні особливості дітей оцінювали методами психорисунка, зорово-моторного гештальт - тесту Бендера, тесту “10 слів” (Рогов Є.І.,1995 ).

Крім загальнолабораторного обстеження проводили функціональне дослідження серцево-судинної системи (ЕКГ, ФКС, РЕКГ, Ехо-КГ, Доплер ехо-КГ ), церебральної гемодинаміки ( РЕГ ) ( Осколкова М.М., 1988 , 1980 ).

Проведена оцінка кратності гострих респіраторних захворювань у різні вікові періоди життя дітей з виявленням кількості ЧХД за методикою Альбіцького В.Ю. (1985).

Імунологічні дослідження включали визначення кількості Т- і В- лімфоцитів, а також фагоцитарної й метаболічної активності лімфоцитів; Т- і В- лімфоцити визначали методом мембраностабілізуючої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл (СД3+, СД4+, СД8+, СД19+). Фагоцитарну ланку імунітету оцінювали за фагоцитарною й метаболічною активністю лейкоцитів крові ( Felsburg P. J. et al. , 1976 ) .

Цитогенетичне дослідження виконане у 50 дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС, і у 15 – групи порівняння. Культивування лімфоцитів периферичної крові проводили за стандартним полімікрометодом (I.Hungerporol,1965), забарвлення – загальноприйнятим способом із використанням барвника Гімза, частину препаратів забарвлювали диференційовано G-методом. Ідентифікацію хромосом проводили згідно з Денверською номенклатурою (1960). Генетичні дослідження включали генеалогічний (з реєстрацією репродуктивних втрат у родині та родоводі), сегрегаційний аналізи (Н.В Багацкая, 1995).

Соціальний показник радіотривожності в родинах ліквідаторів аналізували опосередковано, на підставі даних про ставлення батьків до планування вагітності та їх поінформованості щодо негативного впливу опромінення батька на стан здоров’я нащадків.

Дані оброблені за допомогою варіаційної статистики методами Стьюдента, Фішера, 2 (E.W. Milium, R.B. Clarce, 1982). Використовувався метод однофакторного дисперсного комплексу з пакету програм EXСEL. Багатофакторний аналіз проводили за допомогою спеціально розробленої програми для даного дослідження в умовах неповної вербальної (складної) інформації.

Результати дослідження. Встановлено, що патологічна ураженість у дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, у понад 1,4 разу перевищує показники в групі порівняння ( 760 і 531 на 1000 відповідно). Визначення рівня загальної захворюваності по 11 класах хвороб і 94 нозологічних формах показало, що по 4 класах хвороб захворюваність в основній групі статистично вірогідно перевищувала аналогічні показники в групі порівняння. З високою частотою в обох групах траплялися захворювання органів травлення ( 80,2 % і 68,5% відповідно в основній групі та групі порівняння, р<0,05). У дітей із сімей радіаційного ризику у понад 4 рази частіше, ніж у групі порівняння реєстрували окремі порушення імунітету ( 39,5% і 8,7%, р<0,001), хвороби нервової системи (53,1% і 12,0 %, р<0,001).

У структурі патологічної ураженості НЛ основне місце посідають психоневрологічні порушення (питома вага захворювань нервової системи становила 10%, частота розладів психіки й поведінки – 15,09%), на відміну від групи порівняння, де домінують захворювання органів травлення (25,15%) та кістково-м’язової системи (25,15%) , табл.1.

Захворювання нервової системи траплялися у 53,1% НЛ та 12 % (р<0,001) дітей із групи порівняння. Розлади психіки та поведінки спостерігали

Таблиця 1

Структура патологічної ураженості дітей

Патологія | Основна група

n1= 162 | Група

порівняння

n2=92 |

F |

P

абс. | % | ц | абс. | % | ц

Хвороби крові, кровотворних

органів і окремі порушення

імунітету | 64 | 5,2 | 0,46 | 8 | 1,6 | 0,26 | 14,5 | <0,001

Хвороби органів дихання | 80 | 6,5 | 0,52 | 49 | 10,0 | 0,64 | 5,8 | <0,05

Хвороби шкіри і підшкірної

клітковини | 69 | 5,6 | 0,48 | 30 | 6,1 | 0,50 | 0,18 | >0,05

Хвороби органів травлення | 251 | 20,4 | 0,94 | 123 | 25,2 | 1,05 | 4,6 | <0,05

Хвороби нервової системи | 125 | 10,2 | 0,65 | 11 | 2,3 | 0,30 | 42,2 | <0,001

Хвороби ока і придаткового

апарату | 31 | 2,5 | 0,32 | 17 | 3,5 | 0,38 | 1,2 | >0,05

Хвороби ендокринної

системи | 77 | 6,3 | 0,51 | 41 | 8,4 | 0,59 | 2,4 | >0,05

Хвороби сечостатевої

системи | 24 | 1,9 | 0,28 | 7 | 1,4 | 0,24 | 0,6 | >0,05

Хвороби кістково-м’язової

системи і сполучної тканини | 204 | 16,6 | 0,84 | 123 | 25,2 | 1,05 | 15,8 | <0,001

Розлад психіки і поведінки | 186 | 15,0 | 0,79 | 35 | 7,2 | 0,54 | 23,0 | <0,001

Природжені аномалії розвит-

ку, деформації і хромосомні

порушення | 121 | 9,8 | 0,64 | 45 | 9,2 | 0,62 | 0,15 | >0,05

РАЗОМ | 1232 | 100 | 489 | 100

Примітка. ? – кут відхилення, F– критерій Фішера, р – рівень значущості відмінностей основної групи і групи порівняння

------------------------------------------------------------------------------------------------------

у третини дітей в обох групах і не мали вірогідних відмінностей за частотою виявлення в жодній із виділених статевих та вікових підгруп.

Аналіз отриманих даних дозволив встановити, що найчастіше у НЛ визначаються прояви церебральної вазопатії (46,4% і 35,8 % в основній групі та групі порівняння відповідно, р<0,001), основою якої є поліморфні функціональні розлади церебральної гемодинаміки, що проявляються підвищенням (77,4%) або нестійкістю судинного тонусу в басейнах внутрішньої сонної і вертебробазилярної артерій, ускладненням венозного відтоку (51,0 % і 38,0 %, р < 0,05), зниженням кровонаповнення (18,1% і 3,0 %, р<0,001). У віці 3 – 4 років у нащадків ліквідаторів з ВСД досить часто (39,5% і 8,7%, р<0,001) реєструються порушення адаптації до перебування в дитячих дошкільних установах з ознаками соматизації нервово-психічних розладів, дратівливість, упертість, примхливість, неспокійний сон, підвищена стомлюваність, метеозалежність, скарги на головний біль у ранньому віці.

Психічні порушення у вигляді церебрастенічного синдрому були відзначені у 19,8% НЛ, неврозоподібні стани – у 17,6 %. Невротичні розлади представлені невротичними реакціями, астеноневротичним синдромом, невротичним енурезом.

Однак у 31,33 % НЛ клінічні прояви психічних розладів та вегето-судинної дистонії нашаровувалися на органічний грунт, в основі якого було ішемічно-гіпоксичне ураження головного мозку в пре- та інтранатальний періоди, а також, навіть у разі відсутності даних про патологічний перебіг вагітності і пологів, імовірні генетично детерміновані анатомо-фізіологічні та біохімічні особливості плоду, які створюють передумови до травматизації ЦНС у пологах. Ранній розвиток дітей цієї групи відрізнявся рисами невропатії, у 34,4% дітей реєстрували пізніший порівняно з однолітками групи порівняння розвиток фразового мовлення (після 2– 2,5 року). За даними експериментально-психологічного дослідження, НЛ властиве деяке напруження системи психічної адаптації до соціального середовища. Зокрема, процес запам’ятовування був уповільненим у 75% дітей основної групи та 55 % дітей групи порівняння (р<0,05 ), ерготропний тонус був підвищеним у 75 % НЛ , а у їх однолітків із групи порівняння, навпаки, частіше підвищувався трофотропний тонус (у 69,3%). Показники самооцінки характеризуються тривожним ставленням до себе, потребою бути в центрі уваги, що відбиває неблагополуччя їх емоційного й соціального положення. Спостереження за НЛ дозволило припустити, що поєднання порушення відносин між батьками і дітьми з відхиленнями динамічних характеристик психічної діяльності та психологічними проявами ММД ініціює розвиток психопатологічних розладів у пацієнтів.

Аналіз факторов, які формують психоневрологічну захворюваність НЛ, показав, що діти із сімей радіаційного ризику частіше, ніж діти із групи порівняння мали обтяжений перинатальний анамнез за рахунок слабкої пологової діяльності матерів (11,5% і 3,7 %, р <0,05), появи кефалогематом в пологах (14,3% і 5,7%, р<0,05). Нащадки ліквідаторів частіше народжувалися з вагою менше 3 кг (19,6 % і 10,8%, р<0,05). У сім’ях чоловіків, що перебували в зоні радіації в найнебезпечніший “йодний” період, у дружин вірогідно частіше відзначалася також загроза викидня (34,2% і 13,0%, р<0,05).

Однофакторний аналіз показав, що “старий” (понад 35 років) вік матерів при зачатті вплинув на більшу питому вагу нефропатій у вагітності в основній групі, а “юний” (менше 20 років) вік матерів був пов’язаний із переважанням передчасних пологів і оперативних розроджень у групі порівняння. Слабкість пологової діяльності у дружин ліквідаторів виявилася не пов’язаною з соціально-біологічними чинниками (вік матерів, шкідливі звички, професійні шкідливості, гінекологічна та екстрагенітальна патологія).

Чинниками, що несприятливо впливають на психоневрологічний статус дітей ліквідаторів, явилися ускладнення вагітності і пологів у матерів (нефропатії, слабкість пологової діяльності), психологічна атмосфера радіофобії в сім'ях. Привертає увагу група сімей, в яких не планували вагітність, бо побоювалися наслідків радіаційного впливу (45% сімей в основній групі).Саме в них згодом вірогідно частіше відзначатимуться негармонійні процеси нервово-психічного розвитку дитини у вигляді порушень відносин “дитина–батьки” (39,5% і 8,7% дітей в основній групі та групі порівняння, р<0,05).

Провідне місце в структурі порушень органів травлення в обох спостережуваних групах посідали дискінезії жовчовидільних шляхів за гіпотонічним типом (66% і 57,6% в основній групі та групі порівняння відповідно, р>0,05) і карієс (45,7% і 52,2%, р>0,05). Множинний карієс утроє частіше траплявся у дітей батьків-ліквідаторів (15,3% і 5,2%, р<0,05). Привертає увагу переважання у НЛ хронічної патології шлунка і дванадцятипалої кишки (10,5% і 2,2% відповідно, р<0,001).

Незважаючи на відсутність вірогідних відмінностей між групами в частоті захворювань органів дихання (49,4 % і 52,2 % відповідно, р>0,05), ЛОР- патології та інфікування туберкульозом, у більшої кількості дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, по відношенню до групи порівняння (39,5% і 8,7% відповідно, р<0,05) в анамнезі мають місце часті респіраторні захворювання. Згідно з оцінкою кратності гострих респіраторних захворювань у різні вікові періоди життя, кількість дітей що часто хворіють із сімей радіаційного ризику перевищувала аналогічний показник у групі порівняння у всі вікові періоди. Найбільша кількість ЧХД в основній групі припадає на віковий проміжок 4-5 років, дебют ГРВІ батьки ні з чим не пов’язують, більшість дітей перебувала на домашньому вихованні.

Наявність частих респіраторних інфекцій із затяжним і хвилеподібним перебігом на фоні алергозів, дисбактеріозів у НЛ є проявом імунної недостатності (79% випадків представлені інфекційним синдромом, а 11% – алергозом).Такі алергічні стани, як полівалентна алергія (12,9% і 4,3% в основній групі та групі порівняння відповідно, р<0,05), алергічний дерматит (9,2% і 2,17% відповідно, р<0,05) вірогідно частіше траплялися у дітей основної групи. У більшості дітей цієї групи (62,5%) респіраторні захворювання розвивалися на фоні шкірного алергозу або хронічної ЛОР-патології. У 13% часто хворіючих дітей були прояви лімфатико-гіпопластичного або ексудативно-катарального діатезу, а у 19% – лімфоаденопатія.

При дослідженні було встановлено, що більшість дітей (91%) була носіями такої мікрофлори: -гемолітичного стрептокока, золотистого стафілокока, клебсієли; у 24% обстежених визначався дисбактеріоз кишківника та ентеробіоз, а у 23% дівчаток – вульвовагініт. У 6,9 % і 1,4% дітей (р<0,05) респіраторні захворювання ускладнювалися бронхітами, пневмоніями. Слід зазначити, що лікування цих захворювань мало лише короткочасний позитивний ефект.

У НЛ з ознаками імунної недостатності вірогідно частіше реєстрували зміни з боку Т-ланки імунітету (53,5% і 16% в основній групі та групі порівняння відповідно, р<0,05). Без вірогідних відмінностей виявляли неспроможність В-системи (35,0% і 16,5% відповідно, р>0,05) і макрофагальної ланки імунітету (31,5% і 25% відповідно, р>0,05).

Про неспроможність неспецифічної резистентності даної групи дітей свідчать не тільки імунологічні, але й генетичний показник вірогідне зниження класу лімфоцитів із нульовою кількістю та з двома асоційованими акроцентричними хромосомами (середній рівень КЛо+2ААХ становив 24,8% при нормативних показниках для цієї вікової категорії 33 %, р<0,05). Це може свідчити про перерозподіл в організмі активованих лімфоцитів та їх тимчасове депонування в місцях локалізації антигенів.

Проведений багатофакторний і кореляційний аналіз дозволив визначити серед біосоціальних чинників (дозові навантаження, стан здоров’я, професія, вік батьків, особливості акушерського та гінекологічного анамнезу, житлово-побутові й матеріальні умови життя сімей, характер вигодовування на 1-му році, вік дебюту частих ГРВІ, ставлення батьків до планування дитини) значущі для розвитку Т-клітинних імунодефіцитних станів запальні захворювання статевих шляхів матері під час вагітності (k=0,86, при критичному значенні факторного навантаження k=1), вік дитини на момент маніфестації частих ГРВІ (k= 0,82), матеріальні умови життя сім’ї (k=0,86), планування дитини (k=0,86), стан здоров’я і вік батька (k = 0,86).

Незважаючи на відсутність відмінностей між групами в рівні захворюваності кістково-суглобового апарату (75,9% і 66,3% в основній групі та групі порівняння відповідно, р > 0,05) та органів зору (19,1% і 18,5% відповідно, р>0,05), у НЛ частіше реєстрували поєднану ортопедичну патологію (63,2% і 49,3% відповідно, р<0,05). Виявлена ортопедична патологія в комплексі з патологією зору (міопія, астигматизм, порушення акомодації), а також диспластичними змінами з боку внутрішніх органів (малими структурними аномаліями серця, нирок, жовчовидільних шляхів) дозволяють частіше діагностувати некласифіковані синдроми СТД.

Синдромологічний аналіз показав, що фенотип у досліджуваних дітей мав якісні, а не кількісні відмінності (табл.2).

Таблиця 2

Порівняння кількості МАР у дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, та їх однолітків із сімей без радіаційного ризику

Кількість діагностованих МАР | Основна група

n1=162 | Група порівняння

n2 =92 |

F |

Р

абс. | % | 1 | абс. | % | 2

= 6 | 5 | 3,08 | 0,35 | 4 | 4,4 | 0,425 | 0,3 | >0,05

7-14 | 76 | 46,9 | 1,5 | 50 | 55,5 | 1,7 | 1,7 | >0,05

= 15 | 81 | 50 | 1,5 | 38 | 42,2 | 1,4 | 1,4 | >0,05

> 6 | 157 | 96,9 | 2,8 | 88 | 97,8 | 2,8 | 0,17 | >0,05

Примітка: – кут відхилення, F – критерій Фішера, р – рівень значущості відмінностейосновної групи і групи порівняння

У НЛ частіше, ніж у ровесників із сімей без радіаційного ризику траплялися МАР, багатозначні для природженої і спадкової патології: МАР хребта (71,7% і 58% відповідно, р<0,05), аномалії форми і локалізації зубів (45,3 % і 17% відповідно, р<0,001), МАР волосся (20,3 % і 4 % відповідно, р<0,001), МАР шкіри (15,4% і 4% відповідно, р<0,001), МАР нирок (неповне подвоєння, гіллястий тип будови), (21,5% і 10,9% відповідно, р<0,05). Серед МАР нирок із вірогідним переважанням візуалізувався гіллястий тип будови чашково-мискового комплексу (13,8% і 7,4% відповідно, р<0,05). Малі аномалії розвитку жовчовидільних шляхів (перегини, перетяжки, деформації жовчного міхура) не мали вірогідних відмінностей в обох групах, але спостерігалися якісні відмінності у дітей основної групи частіше зареєстровані сифонопатії, що зумовили больові форми ДЖВШ (13,3% і 2 % відповідно, р<0,05).

Переважання у фенотипі дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, МАР, високоінформативних для природженої і спадкової патології, диспластичних змін внутрішніх органів, синдромів СТД підтверджує припущення тератологів та генетиків про ймовірну роль радіаційного опромінювання батьків у виникненні МАР у їх нащадків (Є.І. Степанова та співавт.,1996). Множинна дизембріогенетична мікросимптоматика, поєднана з клінічними проявами ММД, в основі яких може бути природжена неспроможність колагенових структур церебральних судин, дозволяють передбачити наявність мезенхімальних дисплазій у НЛ.

Висока частота в основній групі хвороб класу “природжені аномалії розвитку, деформації і хромосомні порушення” (66% і 48,9% в основній групі та групі порівняння відповідно, р<0,05) зумовлена рівнем малих структурних аномалій з боку серця у дітей із синдромами СТД. Малі аномалії розвитку з боку серця представлені множинними хордами в поєднанні з ідіопатичним ПМК (18,4% і 5 % відповідно, р<0,05), а також локальною гіпертрофією міокарда в місцях прикріплення хорд, деформацією, потовщенням міжшлуночкової перегородки (14% і 5 % відповідно, р<0,05), дистопією і гіпертрофією папілярних м’язів (6,7% і 4,2% відповідно, р>0,05). На фоні МАР серця у НЛ реєструвалися порушення біоелектричної активності міокарда: порушення ритму, які виявлялися синусовою аритмією (26% і 11,6% відповідно, р<0,001), порушенням реполяризації (61,9% і 44% відповідно, р<0,05); за даними ФКС частіше визначалося зниження амплітуди 1-го тону (56,1% і 24% відповідно, р<0,001), за даним РЕКГ – більше випадків порушень толерантності до фізичного навантаження. За даними Допплер ехо-КГ встановлено, що регургітація II ступеня на атріовентрикулярних клапанах майже в 2 рази частіше траплялася у дітей основної групи (16,9% і 8,9% відповідно, р<0,05). Регургітація I ступеня на легеневому клапані також вірогідно частіше була у НЛ (30,5% і 18,5% відповідно, р<0,05).

Частота генетичної патології становила (без урахування малих структурних аномалій серця) 13,6 % в основній групі, що не суперечить популяційним даним (І.Р. Бариляк, 1997). Серед виявленої моногенної патології переважали факоматози (3,7%), серед природжених вад розвитку– нефроуринарні аномалії (6,5%), представлені подвоєнням нирок (3,08%), гіпоплазією нирок, природженим гідронефрозом (по 0,6 %).

Діагностовані онкогенетичні синдроми (факоматози) , а також результати цитогенетичного дослідження дозволяють вважати НЛ групою підвищеного мутаційного ризику. Виявлені нестабільні структурні порушення хромосом-маркерів радіаційного впливу – дицентричні та кільцеві хромосоми (у 16 % дітей батьків-ліквідаторів, яким проводили дослідження каріотипу), розриви по центромірі (у 10% дітей), а також парні ацентричні фрагменти (средньогрупова частота 0,42%).

Частота хромосомних хвороб (синдром де Груші) в основній групі становила 1:150, що відповідає середньопопуляційній частоті і не є підтвердженням у НЛ мутацій de novo.

Проведений дисперсійний аналіз імовірних потенційно мутагенних чинників для розвитку природженої і спадкової патології показав рівний внесок таких факторів, як радіаційне опромінення батька та обтяженість родоводів щодо кількості спонтанних абортів. Вплив віку матері при зачатті старше 35 років, куріння батька виявилося меншим.

Сумарний внесок генетичної компоненти в патологічну ураженість хронічними неінфекційними захворюваннями дітей основної групи становив 24%. На частку середовищної компоненти припадало 76 %.

Факторний аналіз не виявив залежності патології, яка розвинулася у дітей, а також ускладнень перинатального анамнезу від офіційно зареєстрованої дози опромінення батька.

Проведений аналіз популяційних трансгенеративних ефектів опромінювання чоловіків (частота народження близнюків, співвідношення дітей за статтю, ризик канцерогенезу нащадків, патологія провізорних органів в процесі антенатального розвитку НЛ) не виявив відмінностей відносно групи порівняння та популяції.

Здійснене дослідження показало, що у дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, частіше визначаються неврологічні захворювання, патологія органів травлення, вторинні порушення імунітету. Особливостями клінічного перебігу захворювань було переважання мезенхімальних дисплазій і розвиток захворювань на фоні МАР з боку внутрішніх органів, а також мутаційної нестабільності. Відхилення в стані здоров’я НЛ могли бути пов’язаними з різними біосоціальними чинниками, що вимагають індивідульного підходу й оцінки в кожному конкретному випадку, а не тільки з радіаційним впливом на батька.

В И С Н О В К И

1. У дисертації зроблено теоретичне узагальнення й вирішена наукова задача, пов’язана з удосконаленням диспансерного нагляду за нащадками ліквідаторів. На основі клініко-параклінічного обстеження дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС, з урахуванням синдромологічного, генеалогічного і генетичного аналізів, цитогенетичних показників одержані нові дані про стан їх здоров’я, що дозволяє запропонувати підходи до їх реабілітації.

2. Діти, народжені від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС, мають нижчий рівень здоров’я порівняно з однолітками із сімей без радіаційного ризику. Патологічна ураженість нащадків опромінених чоловіків була в 1,4 разу вище, ніж у групі порівняння. У дітей із групи радіаційного ризику частіше траплялися захворювання нервової системи (53,1% і 12,0%, в основній групі та групі порівняння відповідно, р<0,001); органів травлення (80,2% і 68,5%, р<0,05); вторинні порушення імунітету (39,5% і 8,7%, р<0,001), які виявлялися інфекційним синдромом і алергічними станами; генетична патологія (13,6% і 3,6%, р<0,05); особливості інтелектуально-мнестичної діяльності та емоційних станів, які утруднюють соціальну адаптацію.

3. У структурі патологічної ураженості дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, домінувала мультифакторіальна патологія, в реалізацію якої ( за результатами генетичного аналізу) великий внесок робить середовищна компонента (76,0%) і менший – генетична компонента (24,0%).

4. Особливості фенотипу цих дітей, поширеність малих аномалій розвитку внутрішніх органів відбивають імовірні трансгенеративні наслідки опромінення їх батьків, які проявляються внаслідок впливу на систему “плід – дитина” комплексу потенційно-мутагенних чинників нерадіаційного генезу (вік матері при зачатті старше 35 років, шкідливі звички батька), на фоні обтяжених родоводів щодо кількості спонтанних абортів. У структурі природжених аномалій розвитку у нащадків ліквідаторів переважали нефроуринарні аномалії (11,2 %), а серед моногенної патології – факоматози (16,6 %).

5. Радіаційне опромінення батьків є можливим провокуючим моментом в реалізації у нащадків ліквідаторів екогенетичної патології – ектомезодермальних дисплазій, що виявляється більшою частотою некласифікованих синдромів СТД (63,2 % і 49,5 %, в основній групі та групі порівняння відповідно, р<0,05), онкогенетичних синдромів (факоматозів – 3,7 % у групі НЛ) і мінімальних мозкових дисфункцій (39,5 % і 8,7%, р<0,05 ).

6. Діти, народжені від опромінених батьків, належать до групи осіб підвищеного мутаційного ризику. Це підтверджують виявлені цитогенетичні маркери радіаційного впливу – дицентричні (0,18%), кільцеві хромосоми (0,03%), розриви хромосом по центромірі ( 16,0 %), поява ендоредуплікацій (0,11%) і діагностовані онкогенетичні синдроми.

7. Лікувально-оздоровчі заходи для дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, належить спрямовувати на попередження й зниження ризику прогресування патології нервової системи, органів травлення, корекцію імунного стану з урахуванням механізмів імунної недостатності, попередження соматичних мутацій, психокорекцію для підвищення соціальної адаптації з урахуванням наявності або загрози виникнення характерної для даного контингенту патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При диспансеризації дітей, народжених від батьків-ліквідаторів катастрофи на ЧАЕС, необхідно приділяти прицільну увагу обстеженню нервової, серцево-судинної, сечовидільної та жовчовидільної систем.

2. До клінічного огляду дітей із сімей ліквідаторів слід включати опис клінічного фенотипу за методикою, запропонованою Харківським міжобласним центром клінічної генетики та перинатальної діагностики. Діти з виявленими множинними МАР (особливо шкіри) в поєднанні з неврологічною патологією, судинними порушеннями, схильністю до кровоточивості, перинатальними енцефалопатіями в анамнезі повинні пройти медико-генетичне консультування для виключення факоматозів. Множинні МАР у цього контингенту дітей є показанням до додаткового проведення УЗД нефроуринарної системи та розширеного лабораторного дослідження функції нирок для підвищення якості клінічного скринінгу нефроуринарних аномалій.

3. З огляду на високий рівень поширеності серед нащадків ліквідаторів малих структурних аномалій з боку серця, які супроводжуються порушенням клапанної функції, при виявленні їх на Ехо-КГ належить додатково проводити Допплер ехо-КГ для ранньої діагностики гемодинамічних порушень.

4. При виявленні МАР жовчного міхура необхідно збільшити кратність ехо-СГ до 2 разів на рік з метою диференційної діагностики природжених і функціональних змін та призначення адекватної терапії в разі виявлення сифонопатії.

5. При зниженні функціональних показників роботи серця (зниженні скоротливої та насосної функції й толерантності до фізичного навантаження, збільшенні систолічного індексу) необхідно призначати повторними курсами засоби, що покращують метаболізм міокарда. Харчовий раціон дітей, народжених від батьків-ліквідаторів, особливо за наявності у них факоматозів, має містити рослинні препарати з генопротекторною дією.

6. Підвищувати медичну обізнаність батьків, поширювати в сім’ях ліквідаторів знання про необхідність медико-генетичного консультування і преконцепційної профілактики перед плануванням дитини, особливо при обтяженому родоводі щодо спонтанних абортів. Безпосереднім показанням до сімейної психотерапії з метою профілактики у дитини порушень відносин “дитина – батьки” є непланована вагітність.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Морфофункціональний стан серця у дітей, які народилися у батьків-ліквідаторів аварії на ЧАЕС / Коренєв М.М.,Сарана В.О., Теребкова І.В., Бориско Г.О., Костенко Т.О., Арямнова О.В. // Український радіологічний журнал.-1998.-№1.-С.457-458.

Здобувач провів добір хворих, опис клінічного фенотипу, збір анамнестичних даних.

2. Стан здоров’я дітей ліквідаторів аварії на ЧАЕС, мешканців м. Харкова / Коренєв М.М., Бориско Г.О., Камарчук Л.В., Попов М.М., Ковальова В.І., Кашина В.Л., Шляхова Н.В., Арямнова О.В., Носова О.М. // Проблеми педіатрії на сучасному етапі: Матеріали 10-го з’їзду педіатрів України .- Київ,1999.-С.33.

Здобувач самостійно обстежив 60 хворих, провів опис клінічного фенотипу всіх дітей, зібрав родоводи, взяв участь у статистичній обробці.

3. Клинико-генетическая характеристика детей, отцы которых подверглись воздействию ионизирующей радиации / Коренев Н.М., Кривич И.П., Бориско Г.А., Ковалева В.И., Арямнова Е.В. // Человек и окружающая среда – проблемы непрерывного экологического образования в вузах.– Днепропетровск: Арт-Прес-1996.-C.104-105.

Здобувач самостійно провів клінічне обстеження хворих, опис клінічного фенотипу, збір родоводів, ехосонографію.

4. Арямнова Е.В. Зависимость проявления Т-клеточного иммунодефицита от некоторых социально-экономических и анамнестических факторов у детей, рожденных от отцов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС, по результатам факторного и корреляционного анализа // Материалы Конгресса Украинской ассоциации специалистов УЗД в перинатологии, генетике и гинекологии "Плод как пациент".-Харьков, 2000.-C.457-458.

5. Арямнова Е.В. Клинико-генетические аспекты состояния здоровья детей, рожденных от отцов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Ультразвуковая перинатальная диагностика.-1999.- № 11.- C.72-74.

6. Арямнова Е.В., Евдокимова Т.В. Особенности перинатального анамнеза детей, рожденных от отцов-ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Современные проблемы токсикологии. Internet: 2001.

Здобувач самостійно обстежив 60 хворих, зібрав анамнестичні дані.

7. Амиразян С.А., Арямнова О.В., Слабодчиков Н.Є. Трансгенеративні ефекти іонізувального опромінення // Український радіологічний журнал.-2001.-№3-С.279-282.

Здобувач провів аналіз літературних джерел, присвячених темі огляду.

8. Quеlqes donnees des сonsequеnces genetiques de l’avarie sur la centrale atomique de Тchernobyl / Korienev N.M., Krivitch I.P., Kovalova V.I., Ariamnova H.V.// Матер. V Міжнародної конф.”Франція та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур”.-Дніпропетровськ,1998.-С.94-95.

Здобувач самостійно провів добір хворих, збір родоводів, ехосонографію.

9. Стан здоров’я нащадків ліквідаторів аварії на ЧАЕС та підходи до їх реабілітації / Коренєв М.М., Бориско Г.О., Камарчук Л.В., Арямнова О.В., Шляхова Н.В., Кашина В.Л. // Медицинские последствия Чернобыльской катострофы: итоги 15-летних исследований: Матер.3-й Международной конф. -Киев, 2001.- С.213-214.

Здобувач самостійно провів опис клінічного фенотипу, збір родоводів, генеалогічний аналіз, ехосонографію.

10. Functional state of cardiovascular system in children born of fathers-liquidators of the accident at Chernobyl/Korenev N.M., Sarana V.A., Terebcova I.V., Borisko G.A., Aryamnova E.V. // School of fundamental medicine journal.-1998.– Vol. 4, №2.- P.47-50.

Здобувач самостійно провів опис клінічного фенотипу, клінічне обстеження 50 хворих.

11. Коренєв М.М., Арямнова О.В., Бориско Г.О. Діагностика і попередження прогресування системної дисплазії сполучної тканини у дітей, народжених від батьків–ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Реєстр галузевих нововведень.-2000. - вип. 12-13 .-№ 157/13/00.- С.85.

Здобувач самостійно провів опис клінічного фенотипу, інтерпретацію результатів, оформлення нововведення.

12. Новий генетичний метод дослідження (визначення рівня лімфоцитів з асоційованими акроцентричними хромосомами), що підтверджує імунодефіцитний стан у дітей, народжених від батьків-ліквідаторів аварії на ЧАЕС / М.М.Коренев, І.П.Кривич, Г.О.Бориско, В.І.Ковальова,О.В.Арямнова, Н.В. Шляхова// Реєстр галузевих нововведень.-1998.- вип. 8-9.- .- № 44 / 8 / 8.- С.26.

Здобувач самостійно провів клінічне обстеження хворих.

АНОТАЦІЯ

Арямнова О.В. Стан здоров’я дітей, народжених від батьків-ліквідаторів аварії на Чорнобильській АЕС (клініко-генетичні аспекти).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Харківська медична академія