МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БЕНЮК ВАСИЛЬ ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 618.39.-021.3-039.71

ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ВАГІТНИХ З НЕДОНОШУВАННЯМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор ГОЛОТА Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН України

Грищенко Валентин Іванович,

Харківський медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Писарєва Світлана Петрівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувачка відділення наукових проблем невиношування вагітності

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та

перинатології м. Київ

Захист відбудеться “3” травня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01030, м. Київ-4, бульвар Т. Шевченка,17)

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ-52, вул. Зоологічна,1)

Автореферат розісланий “2” квітня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В перiод демографiчної кризи, яка вiдмiчається сьогоднi в Українi, проблема невиношування вагiтностi є не тiльки медичною, але й соцiальною, оскільки попередження невиношування є резервом пiдвищення народжуваностi (Б.М. Венцківський, 1997; В.Я. Голота, 1999). Медико-соцiальне значення проблеми визначається вiдсутнiстю зниження частоти передчасних пологiв та несприятливого впливу останніх на показники перинатальної та дитячої смертностi (Л.Б. Маркін, 1990; В.Я. Голота, 1996; P.J. Meis et al., 1995).

Незважаючи на успiхи, досягнутi у вивченнi патогенетичних та клiнiчних аспектiв недоношування вагiтностi, i на сьогоднiшнiй день залишається багато невирiшених питань. Провiдну роль в проблемі недоношування вагiтностi відіграє перинатальний аспект (В.І. Грищенко, 1990; A. Matsunorri et al., 1992; A. Dobbelaere et al., 1996). Для того, щоб передбачити та запобігти перинатальним пошкодженням у недоношеного новонародженого, необхідно глибоко розуміти механізми впливу загрози недоношування та передчасних пологів на функціональний стан плода (Г.К. Степанківська, 1997; В.Я. Голота, 1997; J.A. Mc Gregor et al., 1995; B.M. Mercer, 1996).

Анте- та інтранатальне пошкодження плода є провідним фактором, що визначає кінцевий результат передчасних пологів. За даними літератури основне місце серед причин перинатальної смертості займають гіпоксія плода і асфіксія новонародженого, механічна пологова травма, дихальні порушення (В.Я. Голота, 1990; В.І. Грищенко, 1990; А.Н. Гайструк, 1992; G. Glab et al., 1995). Несприятливий вплив загрози переривання вагiтностi на стан плода в кінцевому результаті проявляється функціональною затримкою розвитку та iнфікуванням останнього, нервово-психiчним порушенням, зниженням захисних адаптаційних реакцій, зростанням захворюваності та природжених вад розвитку в постнатальному періоді (А.Г. Коломійцева, 1992; С.П. Писарєва, 1996; В.М. Запорожан, 1997; I.P. Krivich et al., 1991; B. Lacour et al., 1995). Це вказує на необхiднiсть розширення та поглиблення дослiджень в галузі вивчення причин i патогенезу недоношування та комплексу факторiв, які несприятливо впливають під час загрози недоношування на характер перебігу передчасних пологів та функціональний стан плода при даній акушерській патології (В.С. Артамонов та співавт.,1995; В.М. Беседін, 1997; В.Я. Голота, 1999; M. Funatsu et al., 1990; R. Hagan et al.,1995).

В літературі практично відсутні дані щодо впливу загрози недоношування на функцію основних органів плода та стан їх адаптаційно-компенсаторних

механізмів залежно від терміну гестації (К.В. Воронін, 1997; О.О. Зелінський,

1997; G. Breborowioz et al., 1987; M.A. Belfort, 1997). Потребує поглибленого вивчення впливу iмунологiчної реактивності на генез перинатальної патології у вагiтних з недоношуванням (В.П. Чернишов, 1989; В.Я. Голота, 1993; Г.К. Степанківська, 1997; E. Marinoni et al., 1995; E.W. Nielsen et al., 1996). Враховуючи недосконалість і неефективнiсть органiзацiйних та лiкувально-профiлактичних заходів заслуговує на увагу значний вiдсоток внутрiшньоутробного iнфікування плода при недоношуваннi вагiтностi (S.G. Caarrol et al., 1990; SS. Dunlow et al., 1990; P.J. Meis, 1995)

Численнi публiкацiї в основному присв’яченi окремим роздiлам етiопатогенезу та лiкувально-профiлактичним заходам при недоношуваннi вагiтностi, але практично відсутні дані щодо пренатального аспекту. Виділення вагітних групи ризику по перинатальній патології при недоношуванні сприятиме проведенню пренатальної диспансеризації, що дасть можливість провести динамічне спостереження за станом і розвитком плода в різні періоди гестації, своєчасному проведенню профілактичних заходів по попередженню та корекції ускладнень і розробити комплекс міроприємств по раціональному патогенетично обумовленому виходжуванню новонароджених.

Вищевикладене визначило вибiр напрямку, постановку мети й завдання дослiдження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до державної комплексної програми “Охорона здоров’я материнства та дитинства” та плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології №3 Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця (№ держреєстрації 0197U006121).

Мета роботи. Знизити перинатальну захворюваність та смертність при недоношуванні вагітності шляхом розробки, обгрунтування та впровадження поетапної системи профілактично-лікувальних та реабілітаційних заходів на підставі визначення прогностичних, діагностичних критеріїв і механізмів виникнення анте- та інтранатальної патології плода, встановлення показань для пренатальної диспансеризації.

Завдання дослідження :

1. Виявити частоту, структуру i основні причини перинатальних пошкоджень при недоношуванні на підставі клініко-статистичного аналізу передчасних пологів за даними клінічного пологового №3 м. Києва.

2. Визначити роль та значення інфекційних факторів, плодово-материнських імунних взаємовідношень в генезі перинатальної патології при загрозі недоношування вагітності.

3. Встановити ступінь несприятливого впливу загрози та перебігу передчасних пологів на функціональний стан плода, аналізуючи наступні основні показники залежно від терміну вагітності:

а) біофізичний профіль плода;

б) енцефалометрія плода;

в) морфометричні та кардіогемодинамічні показники стану плода;

г) показники гепатометрії плода;

д) результати нейросонографії недоношених новонароджених.

4. Виявити критерiї ранньої дiагностики порушень материнсько-плодових взаємовiдношень та оцінити можливість компенсаторних механізмів плаценти при недоношуваннi на підставі співставлення ультразвукових і морфологічних показників плаценти.

5. Визначити показання для перинатальної диспансеризації вагітних з недоношуванням.

6. Розробити диференційовану етіопатогенетично обгрунтовану систему профілактично-лікувальних та реабілітаційних заходів при загрозі недоношування, спрямованих на зниження перинатальних ускладнень.

7. Визначити вплив запропонованих лікувально-реабілітаційних заходів при загрозі недоношування на стан плода, новонародженого, перебіг вагітності та пологів.

8. Обгрунтувати і впровадити в клінічну практику систему органiзацiйних, лiкувально-профiлактичних та реабілітаційних заходів, спрямованих на антенатальну охорону плода i профiлактику перинатальних ускладнень при недоношуваннi вагiтностi.

Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження стала перинатальна патологія у вагітних з недоношуванням, вплив недоношування вагітності на показники перинатальної захворюваності та смертності, зумовлені етіопатогенетичними механізмами даної акушерської патології.

Предмет дослідження. Предметом дослідження стали 772 історії передчасних полгів, 364 вагітних з загрозою недоношування, 94 жінки, вагітність у котрих закінчилась передчасними пологами та 110 недоношених новонароджених.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовувалися загальноклінічні методи: для визначення прогностичних критеріїв перинатальної патології - клініко-статистичні, мікробіологічні та імунологічні методи; для визначення стану компенсаторних механізмів плаценти при недоношеності - гісто- та гемоморфологічний стан; для оцінки внутрішньоутробного стану плода - ультразвукове сканування з програмним забезпеченням (біофізичний профіль останнього, функція основних органів і систем) та кардіотокографічне дослідження; для визначення

стану шлуночкової системи головного мозку недоношеного новонародженого –

ультразвукова нейросонографія.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі визначення соціальних та медичних факторів, які впливають на показники перинатальної патології при недоношуванні вагітності, встановлено їх окрему та поєднану значущість, що дало можливість розробити систему індивідуального підходу до прогнозування, тактики ведення вагітності та передчасних пологів, щодо запобігання перинатальним ускладненням при даній акушерській патології.

Визначено прогностичні критерії мікробіоценозу статевих шляхів як фактора ризику перинатальних ускладнень інфекційного генезу. Встановлено ступінь впливу імунологічних плодово-материнських взаємовідншень на індукцію загрози недоношування вагітності і розвиток перинатальної патології.

За результатами досліджень показано взаємообумовленість імунологічних показників материнського організму, гемо- і гістоморфологічних показників плаценти та ультразукових показників плаценти що визначає нову ланку в патогенезі розвитку плацентарної недостатньості і перинатальної патології.

На підставі проведених функціональних методів дослiджень доведено вплив загрози передчасних пологів на функціональний стан плода залежно від терміну гестації, а також на функціональний стан основних адаптаційно-гомеостатичних механізмів плода.

Науково обгрунтовано і впроваджено в клінічну практику систему органiзацiйних, лiкувально-профiлактичних та реабілітаційних заходів, спрямованих на антенатальну охорону плода i профiлактику перинатальних ускладнень при недоношуваннi вагiтностi.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлені соціальні, медичні, демографічні, мікробіологічні, імунологічні фактори, які зумовлюють індукцію передчасної пологової діяльності та розвиток перинатальних ускладнень в сьогоднішніх соціально-економічних умовах, розроблена система індивідуального прогнозу щодо запобігання розвитку та лікування перинатальної патології при загрозі недоношування.

Аналіз результатів ультразвукових (функціональних), мікробіологічних та імунологічних (аллоантигенних взаємовідношень) досліджень дозволяє рекомендувати сучасні методи доклінічної діагностики загрози недоношування та профілактики перинатальної патології для впровадження в акушерську практику заходів по пренатальній диспансеризації.

Обгрунтована раціональна методика діагностики стану плода за допомогою ультразвукового обстеження та нестресової кардіотокографії під час загрози недоношування. розроблені показники біофізичного профілю плода, функціонального стану основних органів і систем плода рекомендовані

для прогностичного та диференційованого підходу до тактики ведення вагітності при загрозі недоношування.

Для корекції адаптаційно-гомеостатичних порушень в материнському організмі та фето-плацентарній системі під час загрози недоношування запропонована комплексна терапія з застосуванням в акушерських стаціонарах медикаментозних препаратів на тлі природніх рослинних факторів та фонотерапії. Даний комплекс доцільно для застосування з профілактичною і лікувальною метою з ранніх термінів гестації, він дозволяє зменшити медикаментозне навантаження як на материнський, так і на плодовий організми. Вагітним групи ризику після стаціонарного лікування запропонована система лікувально-реабілітаційних заходів в умовах стаціонару санаторного типу, що сприяє зниженню перинатальних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Проведено клініко-статистичний аналіз, функціональні методи діагностики стану плода, недоношеного новонародженого, узагальнено та систематизовано отримані результати, проведено їх математичну обробку, сформульовано основні висновки, подано і отримано позитивніі рішення на винахідництво. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідались на IX, X з’їздах акушерів-гінекологів України (Київ, 1991; Одеса, 1996), IV Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Харків, 1992), Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1997; Євпаторія, 1998; Ужгород, 1999; Івано-Франківськ, 2000), науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України “Функціональні методи в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1994), міжнародній конференції (Сцегед, 1987), 15 Конгресі Європейської Асоціації акушерів-гінекологів (Базель, 2000), II Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина сім’ї” (Харків, 2000), конференції з проблеми “Немедикаментозные методы лечения в акушерстве и гинекологии” (Одеса, 2000), засіданні кафедр акушерства та гінекології Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 наукових праці, з них – 22 статті в центральних медичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 9 статей в збірках наукових праць, 7 тез доповідей на з’їздах і

конференціях, із них 3 - на міжнародних конгресах. Отримано позитивні рішення за 4 патентами на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 320 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень,

висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури (363 джерела, із них 177 на іноземних мовах). Робота ілюстрована 65 таблицями, 64 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводили на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології № 3; на кафедрі гістології Національного медичного університету, Інституту молекулярної біології і генетики НАН України.

В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного обстеження вагітних із загрозою та під час передчасних пологів, а також недоношених новонароджених. Дослідження проведено у двох основних методологічних напрямках: лікувально-діагностичному та профілактичному. Об’єктом дослідження стали 772 жінки, вагітність у котрих завершилась передчасними пологами, комплексне обстеження 364 вагітних з загрозою недоношування, 94 жінки під час перебігу передчасних пологів, та 110 недоношених новонароджених. У процесі дослідження для визначення прогностичних критеріїв перинатальної патології при недоношуванні вагітності аналізували клініко-статистичні дані соціального статусу, наявність порушень гомеостатично-адаптаційних механізмів материнського організму, характер перебігу і результати передчасних пологів. Тактика ведення передчасних пологів залежала від характеру перебігу останніх і проводилась відповідно рекомендаціям В.Я.Голоти та співавт., (1986) та рішення резолюції пленума асоціації акушерів-гінекологів України (1997).

У жінок під час загрози передчасних пологів здійснювали комплексне мікробіологічне, імунологічне, патогістологічне дослідження плацент, визначали функціональний стан плода залежно від характеру перебігу вагітності.

Мікробіологічні дослідження включали вивчення мікробіоценозу піхви, визначення ступеня чистоти піхви (згідно з указом “Об унификации микробилогических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений № 535, 1985). Ідентифікацію проводили після виділення чистих культур за морфологічними, тинкторальними і культуральними ознаками, протеолітичною та цукролітичною активністю, оксидазними властивостями, антигенною будовою. Хламідії та мікоплазми визначали класичним імунофлюоресцентним методом з використанням тест систем фірми “Хламискан” (Россия).

Імунний статус оцінювали за кількістю основних популяцій і субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів шляхом забарвлення клітин в імунофлюоресцентному тесті, використовуючи моноклональні антитіла до

структур мембран СД3, СД4, СД8, СД72. Візуалізацію ядерних еритробластів проводили за методикою В.Ю. Черненко та співавт. (1999) шляхом виявлення ембріональних гемопоетичних клітин у крові матері за допомогою високоспецифічного та високочутливого імунофлюоресцентного

аналізу, що включає флюоресцентний мікроскоп і автоматизований мікровідеомонітор “Метаскан 2М’’. Використання специфічних моноклональних антитіл до ембріональних мембрано-асоційованих антигенів СД34 і СД71 забезпечує об’єктивну верифікацію цих клітин. Моноклональні антитіла були отримані в імунологічній компанії ТОВ “ Сорбент’’ (м. Москва).

Морфологічні дослідження проводили безпосередньо після пологів. Отриманий матеріал з плацент зневоднювали в розчинах ізопропанолу зростаючих концентрацій та заливали у парафін за О.М. Грабовим (1994). Для вивчення загальної морфології зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також азурII-еозином. Забарвленням фосфорно-вольфрамовим гематоксиліном за Малорі виявляли фібрин. Забарвлення за ван Гізон та за Novelli вивчали стан сполучнотканинних волокон. Глікозаміноглікани (ГАГ) виявляли за методом Хейла в модифікації Граумана і Клауса. Вміст та розподіл глікопротеїдів в ділянці регенерації виявляли за допомогою ШІК-реакції за Мак-Манусом з попередньою обробкою частини зрізів амілазою слини. Для морфометрії відбирали зрізи, забарвлені азурII-еозином, товщина яких при визначенні вищої та нижчої точок зрізу при збільшенні об’єктиву 100 мікроскопа Axioplan (Carl Zeiss Jena GmbH), знаходилася в межах 7±0,2 мкм. За допомогою окуляр-мікрометра визначали діаметр 50 довільно вибраних термінальних ворсин плаценти, діаметр їх судин, а також товщину синцитіокапілярних мембран. Підраховували відсоток малих термінальних ворсин, кількість капілярів в термінальних ворсинах, процент термінальних ворсин, що мають синцитіальні вузли. Проводили визначення питомої довжини поверхні ворсин хоріона методом лінійного інтегрування.

В умовах відділення патології вагітних клінічного пологового будинку проводили функціональні дослідження стану плода на ультразвуковому сканері фірми PIE MEDICAL (Голандія) 41060 BASIC SCANNER - 250-3T з використанням пакетів програмного забезпечення. Непряму кардіотокографію виконували за допомогою фетального монітора фірми Hewlet - Packard’s Series 50 A (Німеччина, 1995). Для стандартизації умов всі дослідження проводили з 10 до 13 години дня, кожне дослідження проводилиь протягом 30 хвилин.

Дані біометрії плода оцінювали за нормативними показниками розробленими за методикою А.Н. Стрижакова та співавт., (1990).

Діагноз гіпотрофії плода встановлювали на підставі одного або декількох біометричних параметрів від нормативних показників. Залежно від пропорційності відставання біометричних показників виділяли симетричну і асиметричну форми синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Біофізичний профіль плода оцінювали ( 0, 1, 2 бали) за модифікованою нами методикою A.M. Vintzileos (1989). Для характеристики стану плода використовували наступну градацію сумарної оцінки: 10-12 балів – фізіологічний стан, 8-9 балів – низький ступінь ризику розвитку гіпоксії, 6-7 балів – високий ступінь ризику розвитку гіпоксії, 5 та менше балів – патологічний стан плода. Оцінювали біофізичний профіль плода за показниками дихальних рухів, генералізованої рухової активності, тонуса плода, кількістю навколоплідних вод.

При ультразвуковому обстеженні визначали чотири ступені зрілостi плаценти залежно від щільності ехогенних структур (P.A. Grannum et al., 1979): 0 - плацента однорідної структури з рівною хорiонічною пластинкою, I - на тлі однорідностi структури плаценти з'являються невеликі ехогенні ділянки, хорiонічна пластинка звивиста, II - ехогенні ділянки в плаценті стають більш інтенсивними, звивини хорiоничної пластинки проникають в товщу плаценти, але не доходять до базального шару, III- звивини хорiонічної пластинки досягають базального шару, утворюючи кола, плацента набуває відбитої часточкової будови. Наявність III ступеня зрілостi плаценти до 38-39 тижнів вагітності свідчить про передчасне її старіння і є ознакою фето -плацентарної недостатності.

Кардiотокографічне обстеження полягало в одночасній реєстрації серцевої діяльності плода, рухової активності плода (актограма), скоротливої активності матки (токограма). При розшифровці кардіотокограм нами використовувалася шкала Фiшера (W.M. Fisher, 1976).

Для більш точної і об'єктивної оцінки кардiотокограм бальна оцінка КТГ була доповнена обчисленням показника стану плода. При ПСП = 1 - стан плода не порушений. ПСП = 1,01-2,0 - свідчить про початкові прояви гiпоксiї плода. ПСП = 2,01-3,0 свідчить про виражені порушення стану плода.

Показники центральної кардіогемодинаміки визначали за допомогою ультразвукового сканера з використанням пакетів програмного забезпечення.

Ударний об’єм (УО) підраховували шляхом обчислення різниці кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів окремо взятих шлуночків серця плодів при фізіологічному та патологічному перебігу вагітності. В подальшому на підставі отриманих даних обчислювали серцевий викид (мл/хв) шляхом помноження УО на ЧСС. Фракція ежекції плода обчислена за рівнянням:

Фракція об'єм наприкінці діастоли - об'єм наприкінці систоли

ежекції (%) = ------------------------------------------------------------------ . 100

об'єм наприкінці діастоли

Ультразвукову гепатометрію плода проводили за модифікованою нами методикою А.В. Михайлова (1990), яка включала визначення структурних змін та вимірювання площинних, об’ємних параметрів правої і лівої часток печінки плода.

Вентрикулометрію головного мозку плода у вагітних проводили за модифікованою нами методикою О.Е. Озерова (1986). Ультразвукові дослідження проводили в динаміці: при вступі вагітної до стаціонару, через 10-14 днів для оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів під час патологічного перебігу вагітності.

Нейросонографію головного мозку новонароджених для визначення внутрішньошлуночкових крововиливів в період з 1 по 14 день неонатального періоду проводили через велике тім’ячко з застосуванням ультразвукового сканера (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990).

Лікувально-профілактичні заходи перинатальних ускладнень при загрозі недоношування вагітності здійснювали в умовах відділення патології вагітних клінічного пологового будинку №3. В стаціонарних умовах створено кімнату психоемоційного розвантаження, до складу якої входить інтер’єр живої природи, що модулює природний ландшафт, музична фонограма з релаксаційними, седативними і знеболюючими властивостями на тлі природних ефірних фітонцидів лаванди, м’яти, шавлі. Сеанси лікування вагітних проводили щоденно в проміжках між 15-16 годинами протягом 25-30 хвилин. Термін лікування становив 2-3 тижні.

Розподіляючи вагітних на групи, дотримувались принципу рандомізації. За віковим складом, соціальним походженням, клінічним станом і паритетом та термінами гестації групи між собою статистично не відрізнялись (р>0,05).

Отримані дані обробляли з використанням стандартних статистичних методів з використанням персонального комп’ютера “Реntium-150” з програмою “Microsoft Word 7.0”. Графіки будували за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Основні результати досліджень. У ході клініко-параклінічної оцінки обстежених вагітних з недоношуванням проаналізовано структуру всіх груп досліджень з урахуванням перинатальних аспектів, соціальних, медико-біологічних факторів, мікробіологічних, імунологічних показників, що зумовило визначити чинники ризику в прогнозуванні перинатальних ускладнень з метою проведення пренатальної диспансеризації.

Для вивчення частоти і чинників, які впливають на показник перинатальної патології при недоношуванні вагітності, та вдосконалення організаційних заходів, спрямованих на профілактику та лікування перинатальних та акушерських ускладнень, поліпшення медичної допомоги недоношеним новонародженим нами проведено клініко - параклінічний аналіз наслідків 772 передчасних пологів. Аналізуючи результати анамнестичних даних, клініко-лабораторних обстежень, характер перебігу вагітності та передчасних пологів встановлено, що частота недоношуваності за останні роки за даними клінічного пологового будинку знаходиться в межах від 4,6 до 6,46%. Разом з тим, за результатами досліджень на тлі відсутності достовірного зниження частоти передчасних пологів встановлено варіабельність показника перинатальної смертності серед недоношених у межах 133,8 - 223,8%0 з тенденцію до зростання показника перинатальної смертності при передчасних пологах за обстежуваний період (р>0,05).

Аналіз перинатальної смертності при передчасних пологах виявив залежність останньої від терміну гестації і маси дітей при народженні. За даними результатів, представлених на рис. 1., встановлено зниження показника перинатальної смертності за останні роки серед глибоконедоношених в 2,2 рази, відносну стабілізацію серед новонароджених з масою тіла 1500 - 1999 г в межах 333,3-267,8%0. Разом з тим в групі новонароджених з масою 2000-2499 г показник перинатальної смертності за обстежені роки достовірно зріс.

Узагальнені дані показали, що високий показник перинатальної смертності спостерігався у недоношених дітей з масою тіла 1000-1499 г і складав 366,4±18,4%о. Перинатальна смертність недоношених дітей з масою тіла 1500-1999 г становила 242±15,6%о була достовірно нижчою такого показника серед плодів із масою, меншою 1500 г.

Показник перинатальної смертності новонароджених із масою тіла 2000 –2499 г був достовірно (р<0,001) меншим за такий серед новонароджених із масою, меншою 2000 г і за обстежені роки становив 64,8±6,2%о.

Рис. 1. Показники (%о) перинатальної смертності у жінок

з передчасними пологами.

За даними патологоанатомічних досліджень, основною причиною мертвонароджуваності недоношених дітей була гіпоксія (73,4%) в анте- та інтранатальному періодах, у 17,4% - вади розвитку, у 6,9% - внутрішньоутробне інфікування плода, у 2,3% пологова травма.

Результати аналізу показників ранньої неонатальної смертності (РНС) виявили залежність їх частоти від гестаційного терміну та маси при народженні. Показник РНС серед глибоконедоношених складав 183,152,7%0, новонароджених з масою 1500-1999 г - 144,831,3%0, а з масою 2000-2499 г - 33,44,9%0, (р<0,05). Аналізуючи причини смерті недоношених новонароджених, слід відмітити, що достовірно зменшилась за останні роки частота респіраторного дистрес-синдрому (СДР) при наявності зростання внутрішньочерепних крововиливів гіпоксичного генезу, внутрішньоутробного інфікування і природжених вад розвитку.

У ранньому неонатальному періоді у недоношених новонароджених діагностується в середньому від 3 до 5 поєднаних патологічних станів. Практично у всіх глибоконедоношених новонароджених відмічено несприятливий перебіг раннього неонатального періоду. При недоношеності II ступеня частота патологічного перебігу неонатального періоду встановлена в 72% випадків, при недоношеності III ступеня - в 34%.

Серед ускладнень раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених діагностовано гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, частота якої складає 76,98,2% випадків, внутрішньошлункові крововиливи - 50,34,7%, вроджена гіпотрофія - 43,15,7% випадків. За нашими даними СДР серед недоношених новонароджених складає 57,16,3%.

Ознаки гестаційної незрілості новонародженого встановлено в 53,54,4% випадків, внутрішньоутробне інфікування діагностовано в 19,12,4%, геморагічний синдром – в 5,62,1% і набряковий синдром – в 4,10,6%. Аналіз перебігу раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених виявив значний відсоток патологічних станів, пов’язаних в першу чергу, з незрілістю органів і систем у останніх, несприятливим перебігом вагітності та ускладненнями під час перебігу передчасних пологів.

Результати аналізу клінічних обстежень, характер перебігу вагітності та передчасних пологів визначили і ряд соціально-побутових та медично-біологічних чинників, що сприяють індукції загрози передчасних пологів і негативно впливають на функціональний стан плода, зумовлюють розвиток перинатальної патології і мають відповідно неблагоприємний прогностичний характер.

Встановлено, що за останні роки показник перинатальної патології зростає у вагітних віком понад 25 років. Разом з тим, заслуговує на увагу виражена тенденція до зростання частоти перинатальних ускладнень серед

неповнолітніх, що на нашу думку, пов’язано зі збільшенням частоти юних першонароджуючих за останні роки (в 1995 р дана категорія становила 1,77%, у 1999 р – 2,7%). Слід констатувати факт зростання частоти юних першонароджуючих (до 16 років) за останні роки в 5 разів.

Оцінюючи соціальний статус серед обстежуваної категорії вагітних, встановили, що частота контингенту службовців за останні роки зросла в 1,4 рази, разом з тим в 4 рази зменшилась кількість робітниць. Важливим є факт достовірного зростання за останні роки частоти (майже в 4 рази) непрацюючих жінок - 33,9±3,4% (порівняно з 1993 роком - 8,3±0,9%). Серед жінок із передчасними пологами питома вага непрацюючих з достатнім матеріальним забезпеченням складала всього 5,05±1,22%, решта 94,05±4,2% відносили себе до категорії малозабезпечених з високим психоемоційним напруженням. Незаміжні жінки серед тих, що народили передчасно, становили 22,65±3,8%, і слід відмітити, що за останні роки спостерігається тенденція до зростання даної категорії вагітних. 53,4±7,5% жінок вказували на часті сімейні конфлікти і пов'язаний з ними психоемоційний дискомфорт. Конфлікти, що виражають невідповідність між психоемоційними та фізичними навантаженнями і адаптаційними можливостями плода та новонародженого, становлять значну небезпеку для правильного перебігу вагітності, пологів, розвитку плода та новонародженого (Е.М. Лукьянова, 2000).

Серед обстежених заслуговує на увагу факт зростання частоти взятих на облік в жіночій консультації вагітних в пізні терміни гестації і, особливо, категорії вагітних, котрі зовсім не були на обліку. Якщо в 1993 році частота

останніх серед вагітних з недоношуванням складала 1,67±0,37%, то в 1997 році зросла до 3,86±0,21% (р<0,001).

Слід зазначити, що в групі ризику щодо невиношування вагітності перебували лише 28,22±2,54% вагітних, у котрих гестація закінчилась передчасними пологами. Разом з тим через несвоєчасне взяття даної категорії вагітних на облік не була сформована диспансерна група ризику індукції недоношування та розвитку перинатальної патології.

У обстежуваної категорії вагітних серед екстрагенітальної патології превалювали захворювання серцево-судинної системи, питома вага котрих за зазначений період складала 19,67±5,54%, і відмічено також тенденцію до зростання частоти даної патології. Заслуговує на увагу в плані розвитку перинатальних ускладнень така патологія, як інфікування сечостатевих шляхів - 15,9±3,9% та респіраторного тракту - 32,76±4,1%. Питома вага патології гепатобіліарної системи, ендокринних порушень, зокрема ожиріння і цукрового діабету, у вагітних з недоношуванням коливалася в межах 0,52±0,04-7,39±1,06% і була достовірно (р<0,001) нижчою частоти патології серцево-судинної системи й інфекційних захворювань.

Гінекологічний анамнез був обтяжений у 79,14±5,48% породіль, які не доносили вагітності до строкових пологів. Аналізуючи гінекологічну захворюваність, необхідно відмітити високий рівень запальних захворювань шийки матки (17,88±2,87%), порушення менструального циклу (18,91±3,47%), 14,51±2,64% жінок лікувалися з приводу ерозії шийки матки і 4,01±0,52%- перенесли операцію на придатках матки, що вказує на значну роль ендокринних та інфекційних порушень в генезі перинатальної патології при недоношуванні. Суттєвим є факт, що ендокринні порушення серед первовагітних з недоношуванням відмічалися в 18,21±1,22% випадків, серед повторновагітних – в 13,01±1,20% (р<0,05). В анамнезі самовільне переривання вагітності ранніх термінів встановлено у 15,66% і передчасні пологи у 27,45%. Сукупність звичного невиношування вагітності складала 13,46±0,84%. Частота артифіціальних абортів в анамнезі - 59,6±4,68%. Перебіг першої половини вагітності був обтяжений у 46,7±5,3% жінок із передчасними пологами. Загроза переривання вагітності спостерігалася у 32,38±4,21%, ранній токсикоз - у 12,2±3,5% жінок з недоношуванням. Істміко-цервікальну недостатність діагностовано у 12,05±2,71% вагітних.

Провідними факторами, які несприятливо впливають на стан недоношеного новонародженого, є ускладнення під час перебігу передчасних пологів. Так, частота передчасного відтікання навколоплодових вод становила 42,09±4,83%, (в контрольній групі - 24,5±2,69% р<0,05). Аномалії пологової діяльності виявлено в 39,63±5,49% випадків. Передчасні пологи з швидким та стрімким перебігом діагностовано в 16,24±1,64% випадків, слабість пологової діяльності - в 22,39±3,71%.

Ручне обстеження стінок матки проведено в 28,4% випадків при передчасних пологах (в контролі - 16,1% р<0,02). Операцію кесарева розтину при недоношуванні - в 4,66±0,17% випадків, що значно нижче показника в загальній популяції жінок. Основною причиною оперативного родорозрішення при передчасних пологах в 24,1% виявилось передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, в 20,6% прогресуюча гіпоксія плода, пізній гестоз– в 17,2%. Показанням до кесарева розтину стало передлежання плаценти в 10,3% випадків, у 3,4% - тазові передлежання, рубець на матці, резус-конфлікт, важка форма цукрового діабету та випадіння петель пуповини. Проведений аналіз показав, що перинатальні втрати після оперативного втручання і при передчасних пологах через природні статеві шляхи статистично достовірно між собою не відрізнялися (р>0,05).

Визначення несприятливих соціальних факторів, вирішення котрих має загальнодержавне значення, а також своєчасне запобігання та лікування екстрагенітальної патології, профілактичні заходи по виникненню порушень репродуктивного здоров’я жінок за умов жіночої консультації сприятиме

покращанню показників акушерської та перинатальної патології.

Важливе прогностичне значення має оцінка мікробіоценозу статевих шляхів у генезі перинатальної патології за рахунок як висхідного інфікування плода, так і при проходженні через статеві шляхи під час пологів. Результати динамічних досліджень мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних з недоношуванням порівняно з контрольною групою показали, що на фоні зниження сапрофітної мікрофлори зростає частота і кількість умовнопатогенних мікроорганізмів з виникненням дизбіозу. Прогностична роль у розвитку перинатальної та акушерської патології при недоношуванні вагітності належить асоціативним формам мікроорганізмів, провідними з яких є Candida albicans, Chlamidia, аеробам - Staphilococcus ep., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis та анаеробним мікроорганізмам. У вагітних основної групи відмічались не тільки асоціації сапрофітних мікроорганізмів з умовнопатогенними, але й асоціації з 2-х та 3-х умовнопатогенних мікроорганізмів, чого не спостерігалось при фізіологічному перебігу вагітності. При вагітності 28-32 тижні у жінок основної групи асоціації визначались в 45,57,22% випадків (контроль - 10,05,47%); 33-36 тижнів - у 55,57,1% (контроль - 3,333,27%, р<0,01). У всіх вагітних основної групи з передчасним розривом плодових оболонок у висіваннях переважали анаеробні мікроорганізми. Оцінюючи кількісну характеристику сапрофітної мікрофлори, слід відмітити достовірне зниження засівання статевих шляхів до 102-104 КУО/мл. Разом з тим, ступінь засівання умовнопатогенними організмами становила для аеробів - 105-109 КУО/мл і анаеробів – 105-108 КУО/мл. При наявності асоціативних форм дизбіозу статевих шляхів дана категорія вагітних підлягає обов’язковій диспансеризації з застосуванням лікувально-реабілітаційних заходів як для профілактики індукції пологової діяльності, так і для запобігання внутрішньоутробному інфікуванню плода.

Важливим патогенетичним фактором розвитку перинатальних ускладнень під час вагітності є порушення компенсаторних механізмів у плаценті (Г.М. Савельева и соавт., 1991). Встановлені нами морфологічні особливості плацент при передчасних пологах відповідають клітинно-паренхіматозному типу плацентарної недостатньості. Прогностично важливими в розвитку патологічних ускладнень у недоношених новонароджених є показник маси плаценти менший за 413,018,5 г, розміри, менші ніж 15,4х13,8 см, товщина - 2,1 см, по периферії - 0,9 см, плацентарно-плодовий коефіцієнт - понад 0,240,016, наявність візуальних патологічних змін на плаценті.

При мікроскопії плацент жінок обстежуваної групи порушення плодово-материнського кровообігу у вигляді розширення, повнокров’я судин і набряк строми певної частини ворсин спостерігалися в 37,3% випадків, поодинокі та

діапедезні крововиливи - в 27,7%, потовщення стінок артерій крупних ворсин - в 34,9%, дрібні інфаркти ворсин - в 36,1%. Термінальні ворсини становлять не більше третини усіх ворсин і складають 31,41,2%, при контрольних значеннях - 46,21,1% (р<0,05). Термінальні ворсини містять 2-7 капілярів, найчастіше 3-4, і в середньому складають 4,10,2% (в контролі - 5,60,1%, р<0,05). Вони розташовуються як поблизу поверхні ворсин, так і в їх центральній частині. Поряд з широкими синусоїдними капілярами спостерігаються гемокапіляри малого діаметра. Ендотелій капілярів місцями набряклий що, безумовно, впливає на діаметр останніх і при передчасних пологах в середньому складає 8,70,3 мкм, (в контролі - 12,30,3 мкм, р<0,05). Строма ворсин, особливо великого діаметра, містить помірну кількість фібробластичних елементів. Середні показники строми ворсин при передчасних пологах складають 40,13,8% (в контролі - 38,643,5%, р>0,05). В частині плацент спостерігається набряк строми ворсин малого діаметра та нерівність їх контурів. Показник термінальних ворсин в плаценті при передчасних пологах в середньому складав 30,21,6% ( в контролі - 38,01,8%, р<0,05). Заслуговує на увагу той факт, що при зменшенні відсотка термінальних ворсин загальна площа поперечного перетину становить в середньому 163,37,4 мкм2 (в контролі - 112,84,2 мкм2 , р<0,05), що можливо пов’язано з компенсатоно-пристосувальною реакцією плаценти, хоча питома площа достовірно менша в основній групі порівняно з контрольною. Кількість синцитіальних вузлів на ворсинах хоріона варіює в значних межах. В одних плацентах вони майже не зустрічаються, а в інших можуть виявлятися майже у третини ворсин малого діаметра. В усіх випадках

синцитіальні вузли спостерігаються в тих ворсинах, які містять не менше 5 капілярів синусоїдного типу. Відмічаються потовщені безядерні ділянки

синцитіотрофобласту, які впливали на товщину капілярів і становили в середньому 3,80,11 мкм (в контролі - 2,30,07 мкм, р<0,05).

Септи плаценти при передчасних пологах часто мають слабо розвинену строму й інколи можуть складатися майже з елементів цитотрофобласту.

Останній характеризується значною поліхромністю ядер. Великі ділянки поверхні септ вкриті фібриноїдом. Якщо при фізіологічному перебігу вагітності фібриноїд відіграє роль імуного захисту і належить до компенсаторно-пристосувальних механізмів, то встановлене нами достовірне зростання плодового фібриноїду (6,41,4%, в контролі - 4,20,8%) і тенденція до зростання материнського фібриноїду при недоношуванні, з нашої точки зору, порушують кровообіг в фетоплацентарній системі. Останнє підтверджується показниками стану міжворсинчатого простору, який в основній групі становить 21,21,6% і відрізняється від показника контролю (28,43,17%, р<0,05).

У зв'язку з зазначеним можна припустити, що перинатальні ускладнення при недоношуванні можуть бути зумовлені порушеннями гомеостазу імунних взаємовідношень між материнським і плодовим організмом. Враховуючи виявлені структурні зміни в плаценті по закінченню вагiтностi, можна припустити збiльшення проникностi клітин плодового походження в кров матері, що є суттєвим фактором для змiни iмунологiчної рiвноваги мiж матiр’ю та плодом і, як наслідок, сприяє індукції загрози недоношування. Для встановлення можливості міграції клітин плодового походження та їх кількості через фетоплацентарний бар’єр і визначення стану імунної реактивності материнського організму на присутність аллоантигена використовували методику неінвазивної діагностики і візуалізації плодових ядерних еритробластів. Виявлено характерні особливості, що зумовлюють вплив імунологічної реактивності на індукцію недоношування вагітності. Якщо під час фізіологічних пологів частота виявлення ядерних аллоантигенів плодового походження становить 9,40,8%0 то під час передчасних пологів зростає в 1,7 рази і становить 20,11,6%0, різниця між показниками статистично достовірна. Слід відмітити достовірну різницю між показником концентрації аллоантигенів в крові вагітної під час строкових пологів -9,40,8%0 та загрозою недоношування - 18,71,2%0, а також між показником аллоантигенів під час загрози недоношування та відповідним показником при передчасних пологах на тлі тенденції до зростання кількості аллоантигенів під час фізіологічного перебігу вагітності та пологів (р>0,05).

Встановлено достовірну різницю в зростанні вмісту Т-клітин незалежно від стану імунологічної реактивності при загрозі недоношування порівняно з

показником контрольної групи (р<0,05). Разом з тим збільшився показник вмісту В-лімфоцитів у сенсибілізованих вагітних порівняно з контролем (0,49±0,06х109/л проти 0,44±0,03х109/л). Відмічено достовірну різницю показників співвідношення Т/В лімфоцитів у вагітних з імунологічною толерантністю (2,97±0,02) та сенсибілізованих плодовими антигенами (3,63±0,03, р<0,05). У вагітних із загрозою недоношування діагностичне і прогностичне значення в розвитку перинатальної патології має співвідношення субпопуляцій лімфоцитів Т-х/Т-с. На фоні вираженої сенсибілізації воно в 2,1 раза вище, ніж показник контрольної групи (р<0,05). Встановлено достовірну різницю показників співвідношення Т-х/Т-с лімфоцитів у вагітних з імунологічною толерантністю та сенсибілізованих плодовими антигенами (3,52±0,06 проти 5,82±0,08, р<0,05). Вміст циркулюючих імунних комплексів збільшений в 1,2 в основній групі сенсибілізованих вагітних порівняно з показником у контрольній групі (р<0,05).

Проведені дослідження свідчать про наявність імунної сенсибілізації материнського організму аллоантигенами плодового походження за рахунок

зростання міграційних властивостей, що, в свою чергу, несприятливо впливає на морфофункціональні особливості фетоплацентарного комплексу і вимагає віднесення таких вагітних до групи високого ризику щодо розвитку перинатальних ускладнень при недоношуванні вагітності.

Безперечно, наявність у даної категорії вагітних психоемоційних ефектів, порушень гомеостазу за рахунок екстрагенітальної патології, дизбіозу статевих органів та порушень імунологічної рівноваги тією чи іншою мірою несприятливо впливатиме на перебіг вагітності та пологів, а отже і на стан внутрішньоутробного плода з розвитком перинатальних ускладнень.

В ході дослідження застосовували об’єктивні методи антенатальної дiагностики для раннього виявлення патологiчних змiн стану плода з можливiстю їх медикаментозної корекцiї на етапах, коли цi порушення носять функцiональний, оборотній характер, а також для оптимальної тактики