МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Цівковський Анатолій Олексійович

УДК 611.342:611.018.8

МАКРОМІКРОСКОПІЧНА АНАТОМІЯ ТА МІЄЛОАРХІТЕКТОНІКА

НЕРВІВ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ЛЮДИНИ

14.03.01 - нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Лупир Віктор Михайлович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри анатомії людини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костиленко Юрій Петрович, Українська медична стоматологічна академія, м.Полтава, завідувач кафедри нормальної анатомії;

доктор медичних наук, професор Козлов Володимир Олексійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анатомії людини.

Провідна установа

Луганський державний медичний університет, кафедра нормальної анатомії, МОЗ України, м.Луганськ.

Захист відбудеться 26.04.2001 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.03 при Харківському державному медичному університеті (61022, м.Харків, пр. Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

Автореферат розісланий 22.03.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Ольховський В.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія травної системи постійно займає одне з перших місць в структурі захворювань людини. При цьому виразкова хвороба дванадцятипалої кишки вражає до 15% людей працездатного віку та має тенденцію до зростання (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1986; А.К.С.Хальдон, 2000; Debinski H.S., Kamm M.A., 1994). Дванадцятипала кишка значно відрізняється за своєю будовою і функцією від усіх відділів шлунково-кишкового тракту. Зрощення кишки з головкою підшлункової залози, загальним жовчним протоком, ворітною веною і коренями брижі тонкої кишки та брижі поперечної ободової кишки (з розташованими в них гілками верхньої брижової артерії) обмежують підходи до ряду відділів дванадцятипалої кишки (Медведев М.А., Сакс Ф.Ф., 1986; Башняк В.В., 1990; Вільховий В.Ф., Скрипніков М.С. та ін., 1996). Досягнення сучасної хірургії розширили обсяг оперативних втручань на дванадцятипалій кишці. Але її роль в життєдіяльності організму, як в звичайних умовах, так і при патології до теперешнього часу ще не повністю з'ясована, не дивлячись на різноманітні дослідження, проведені морфологами, фізіологами і клініцистами (Ноздрачев А.Д., 1988; Зайцев В.Т., Бойко В.В., 1997; Сорочинський І.М., 1995, 1998; Welch C.E., Rodkey G.V., Gryska P.R., 1986; Walsh J., Peterson W., 1995). У зв'язку з наведеним, увагу як морфологів, так і клініцистів постійно привертає структурна організація нервів дванадцятипалої кишки людини на макромікроскопічному і мікроскопічному рівнях у віковому та індивідуальному аспекті Це, насамперед, доводять дослідження П.А. Євдокімова (1948), виконані на кафедрі анатомії людини Харківського медичного університету, а також В.М. Надеждіна (1949); А.Ф. Чепрасової (1957); Е.П. Мельмана (1970); В.В.Бойко та І.А. Тарабана (1997, 1999). В цих роботах показані джерела іннервації дванадцятипалої кишки, а також особливості перерозподілу періартеріальних нервів, що супроводжують брижові судини. Проте, в них не представлені форми індивідуальної анатомічної мінливості у розподілі нервових сплетень, в залежності від форми дванадцятипалої кишки. В наведених роботах не враховують також тип будови тіла людини, що важливо у зв'язку з потребами клінічної хірургії. Автори недостатньо досліджують вікові особливості нервів цього органу. Також не вивчена особливість циркуляції ендоневральної рідини інтрамуральних вузлів дванадцятипалої кишки (Умовист М.Н., Чайковский Ю.Б., 1987; Отеллин В.А., Буколова Р.П., 1990).

При хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки досить часто використовується повна або селективна ваготомія. Наслідки цієї операції мають як позитивні, так і негативні результати. Важлива допоміжна операція, запобігаюча виразкоутворенню - це періартеріальна симпатектомія (Олексив В.И., 1996; Бойко В.В., Тарабан И.А., 1997, 1999; Machleder H.I., 1995 и др.). Клінічні дані та роботи нейро-морфологів свідчать про те, що при демієлінізуючих процесах в периферичних нервах порушується проведення імпульсів по волокнам типа “А-альфа”, а також інших підгруп цих провідників (Стовичек В.Г., 1971; Бобин В.В., Лупырь В.М. и др., 1989; Ольховский В.А., 1998; Абдуллаев М.С., 1992, 1998).

Аналіз якісних характеристик складу мієлінових волокон у нервах може бути додатковим критерієм для діагностичних та лікувальних заходів при захворюваннях дванадцятипалої кишки. Внутрішньостовбурова будова нервів дванадцятипалої кишки людини також вивчена недостатньо. Наявні в літературі дані (Никулин В.М., 1975) торкаються лише пучкової будови і мієлоархітектоніки нервів порожньої та клубової кишок у людей зрілого віку. При аналізі будови нервів, формуючих вегетативні сплетення в черевній порожнині, наводяться дані тільки по шлунково-дванадцятипалій артерії (Лупырь В.М., Измайлова Л.В., 1989, 1990). Мієлоархітектоніка нервів дванадцятипалої кишки не досліджена й у плані вікової динаміки. Практично не вивчена структурна організація паравазальних нервів з урахуванням варіабільності судин кишки.

Дані літератури містять значну кількість досліджень, присвячених впливу лазерного опромінювання на нервовий апарат внутрішніх органів в експерименті (Лупырь В.М., 1988, 1994; Юрах Е.М., 1991; Бобин В.В., 1993; Arheluk A.D. et al., 1990). Разом з тим, дослідження стану нервів дванадцятипалої кишки під впливом лазерного опромінювання відповідних паравертебральних точок акупунктури у щурів не проводилося. Тому, вивчення особливостей реакції нервових провідників дванадцятипалої кишки на дію даного когерентного опромінювання представляє безсумнівний інтерес в теоретичному і клінічному плані.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедри анатомії людини Харківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідної теми: “Зовнішня будова та мієлоархітектоніка вегетативних та соматичних нервів людини на етапах онтогенезу”. Номер державної реєстрації: 01980002617.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - вивчення структурної організації поза- і внутрішньоорганних нервів дванадцятипалої кишки на макромікроскопічному та мікроскопічному рівнях з урахуванням їх індивідуальної і вікової мінливостей. Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі задачі: 1. Уточнити макромікроскопічну анатомію і індивідуальну анатомічну мінливість позаорганних нервів дванадцятипалої кишки (з урахуванням форм кишки) в деяких вікових групах. 2. Вивчити внутрішньоорганні нерви дванадцятипалої кишки та дослідити організацію її інтрамуральних нервових сплетень. 3. Вивчити внутрішньостовбурову будову (мієлоархітектоніку) паравазальних нервів дванадцятипалої кишки в різних вікових групах. 4. Дослідити морфофункціональний стан нервового апарату дванадцятипалої кишки (в експерименті на щурах) під впливом лазерного опромінювання.

Об'єкт дослідження: морфологічні особливості вегетативної нервової системи шлунково-кишкового тракту людини з урахуванням вікової та індивідуальної анатомічної мінливості.

Предмет дослідження: особливості структурної організації поза- і внутрішньоорганних нервів дванадцятипалої кишки людини у деяких вікових групах на макромікроскопічному та мікроскопічному рівнях.

Методи дослідження. Поза- та внутрішньоорганні нерви дванадцятипалої кишки вивчалися за допомогою комплексу сучасних морфологічних, гістологічних, электронномікроскопічних і математичних методів дослідження: макромікроскопічне препарування по В.П. Воробйову; виявлення мієлінових волокон за методом Крутсай; імпрегнація внутрішньоорганних нервів за методом Більшовського-Грос; експериментально-морфологічний; електронномікроскопічний; методи варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі встановлено зв'язок індивідуальної анатомічної мінливості позаорганних навколосудинних нервових сплетень дванадцятипалої кишки у зв'язку з її формою: концентрована форма - при кільцеподібній кишці та розсипна - при кутоподібній. При розсипній формі додатково виділено краніально- і каудально-розсипні варіанти розподілу нервів. В дисертації вперше комплексно представлена цілісна конструкція поза- і внутрішньоорганних нервів дванадцятипалої кишки на різних рівнях з урахуванням макромікроскопічної будови нервових сплетень і мієлоархітектоніки нервів в деяких вікових групах. Встановлена вікова динаміка мієлінізації нервів навколосудинних нервових сплетень кишки і виділені три основні етапа в їх віковій мієлоархітектоніці (продуктивний мієлогенез, етап стабілізації і етап інволюції). В етапі інволюції додатково виділено два періоди. В роботі встановлено, що під впливом лазерного опромінювання паравертебральних точок в експерименті на щурах спостерігається реактивний стан інтраорганного нервового апарату дванадцятипалої кишки. При цьому, в нервових провідниках більш стійким лишається мієліновий компонент.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані про індивідуальні та вікові особливості будови і топографії поза- і внутрішньоорганних нервів дванадцятипалої кишки з урахуванням її різноманітних форм представляють безперечний інтерес для хірургів при розробці нових найбільш раціональних оперативних втручань на різних її відділах. Результати комплексних макромікроскопічних і мікроскопічних досліджень нервів дванадцятипалої кишки впровадженні в навчальний та лікувальний процес кафедри госпітальної хірургії ХДМУ і в Харківський НДІ загальної і невідкладної хірургії для практичного використання. Теоретичні дані впровадженні в навчальний процес кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії, анатомії людини, гістології, цитології і ембрїології Харківського державного медичного університету, кафедр нормальної анатомії:

Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), Донецького державного медичного університету, Луганського державного медичного університету, Вінницького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література та проведений інформаційний пошук по даному дослідженню. Самостійно виконані макромікроскопічні, гістологічні і електронномікроскопічні дослідження. Особисто проведені морфометричні дослідження і статистична обробка їх результатів, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на 1-му Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (м.Тернопіль, 1995); 2-му Національному конгресі АГЕТ України (м.Луганськ, 1998); засіданнях Харківського обласного наукового товариства АГЕ (1997-2000 рр.); науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження П.А.Соколова (м.Ростов-на-Дону, 2000); 3-му Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (м.Белгород, 2000).

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 8 наукових робіт, з них 3 - у фахових наукових виданнях, 4 - у матеріалах конференцій; з них - 6 праць опубліковано самостійно.

Структура та обсяг дисертації. Матеріал дисертації викладено на 132 сторінках машинописного тексту. Робота включає вступ, огляд літератури, розділ, що характеризує матеріал і методи дослідження, чотири розділи власних досліджень, аналіз отриманих даних та їх обговорення, висновки. Дисертація ілюстрована 49 рисунками, 7 таблицями. Список літератури містить 201 джерело, у тому числі - 74 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Вивчення поза- та внутрішньоорганних нервів дванадцятипалої кишки проведено на 100 трупах людей різного віку та статі з використанням сучасних морфологічних методів. Матеріал для дослідження забирався від трупів людей, що загинули від нещасних випадків або померли від захворювань, не пов'язаних з патологією шлунково-кишкового тракту. Поза- та внутрішньоорганні нерви дванадцятипалої кишки були вивчені методом макромікроскопії (препарування) на 50 комплексах органів верхнього поверху черевної порожнини. При цьому, у 50 випадках перед видаленням комплекса з трупа, досліджувалася форма дванадцятипалої кишки. Гістотопографія та мієлоархітектоніка нервів дванадцятипалої кишки досліджена на 50 органокомплексах гістологічними методами. Навколосудинні нервові сплетення були вивчені у проксимальних та дистальних відділах артерій дванадцятипалої кишки з урахуванням варіантів розташування судин. Всього вивчено 300 серій гістологічних препаратів. Частина матеріалу використовувалася комплексно, як для макромікроскопічного препарування, так і для гістологічного дослідження. Мієлоархітектоніка паравазальних нервів дванадцятипалої кишки щурів, після дії лазерного опромінювання, досліджена на 25 об'єктах за допомогою трансмісивної електронної мікроскопії. Джерела позаорганних нервів дванадцятипалої кишки людини та їх топографія були вивчені методами макромікроскопічного препарування по В.П. Воробйову (1925) та Р.Д. Синельникову (1948). Препарати фіксувалися 3-5% водним розчином формаліну. Трупи ін'єціювалися через стегнову артерію 10% розчином формаліну. Після промивання препаратів у проточній воді впродовж 1-1,5 години, їх вивчення проводилося під контролем збільшуючих окулярів або бінокулярної лупи, а потім за допомогою стереоскопічного мікроскопу МБС-2. Спочатку ми препарували черевне, верхнє брижове, переднє печінкове сплетення, а потім переднє та заднє підшлунково-дванадцятипале сплетення по ходу судин, що живлять дванадцятипалу кишку. Для вивчення нервів, які йдуть від переднього печінкового сплетення до цибулини дванадцятипалої кишки, видаляли частину паренхіми печінки до її воріт (Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.В., 1991). У процесі препарування під оголені нервові стовбури підкладали виготовлений для цього чорний шовк або смужки фотографічного паперу. Це утворює контраст між нервами та навколишніми тканинами і полегшує вивчення і фотографування препаратів. Форму будови тіла і топографію дванадцятипалої кишки вивчали антропометричними методами на нефіксованих трупах людей зрілого та похилого віку. Скелетотопія дванадцятипалої кишки визначалася шляхом фіксації голками кишки до хребтового стовпа в таких її місцях - найвищої точки верхньої частини, випуклої поверхні нижнього кута, найбільш виступаючої точки горизонтальної частини та нижнього краю дванадцятипало-порожнього вигину (Мамиев Б.Г., 1966;

Автандилов Г.Г., 1990). У подальшому, із трупа видалявся органокомплекс дванадцятипалої кишки з підшлунковою залозою, потім фіксувався в 2-3% розчині формаліну та використовувався для макромікроскопічного препарування нервів. Для дослідження внутрішньостовбурової будови нервів дванадцятипалої кишки матеріал фіксувався в 12% розчині нейтрального формаліну, а потім проводився його забір у проксимальних та дистальних відділах артерій кишки і заключався у парафін. Із кожного блоку робили тотальні поперечні ступінчасті серійні зрізи товщиною 5-10 мкм, які фарбувалися за методом Крутсай і на яких вивчалась гістотопографія нейро-судинних пучків, а також мієлоархітектоніка нервів. Далі вимірювалася товщина епіневрія нервів, площа їх поперечних зрізів, проводився підрахунок кількості нервів з діаметром менше 7,0 мкм, тому що їх практично неможливо врахувати при препаруванні. Виконувався також підрахунок загальної кількості мієлінових волокон (МВ) різної модальності: тонкі МВ - діаметр від 1 до 3,9 мкм; середні МВ - діаметр від 4,0 до 6,9 мкм; товсті МВ - діаметр вище 7,0 мкм. Така класифікація МВ найбільш близька фізіологічним параметрам вісцеральних нервів (Михайлов С.С., 1963; Стовичек Г.В., 1971, 1998; Лупырь В.М., 1978, 2000). Підрахунок проводився на фоні мікрометричної сітки, а діаметр волокон вимірювався за допомогою окуляр-мікрометра МОВ-1-15. Для кращого огляду оболонок нервів та пучків застосовувалось освітлювання з опущеним конденсором або “косе” освітлювання (Максименков А.Н., 1963).

Для вивчення мікроскопічних структур застосовувався метод імпрегнації нервів азотокислим сріблом за методом Більшовського-Грос, в модифікаціях Б.І.Лаврент'єва та Є.І.Расказової. Імпрегнації підлягали як нейро-судинні зрізи, так і ділянки тканини дванадцятипалої кишки. Фотографування отриманих препаратів проводилося за допомогою мікрофотоустановки “Люмам-И1”.

Результати внутрішньостовбурового вивчення нервів дванадцятипалої кишки заносились до таблиць і підлягали статистичній обробці загальноприйнятими методами. Проводилося обчислювання середніх величин (М), їх статистичних відхилень (m), а також середньоквадратичних відхилень (d). Отриманий цифровий матеріал у подальшому був оброблений за методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері Pentium-III.

Експериментальна частина роботи проведена на 25 білих щурах обох статей вагою 180-220 г. Тварини були поділені на дві групи: 1 - контрольна (10 тварин); 2 - експериментальна (15 тварин), яка була підвержена опромінюванню гелій-неоновим лазером ЛГ-75 на протязі 30 сек. впродовж 10 днів. Вплив проводили монохроматичним червоним світлом з довжиною хвилі 632,8 нм, потужністю 25-30 мВт на 1 квадратний сантиметр паравертебральних точок, білатерально, у ділянці сегментів ThXII - LIV (Лупырь В.М., 1988, 1996).

Для трансмісивної електронної мікроскопії проводився забір тканин дванадцятипалої кишки у зонах локалізації її судин. Тканини фіксували в 1% забуференому розчині чотириокису осмію при температурі 4 градусів за Цельсієм на протязі 2-3 годин. Після фіксації шматочки тканин промивали у буферному розчині, обезводнювали у спиртах зростаючих концентрацій та ацетоні й занурювали в суміш епоксидних смол. Полімеризацію білків проводили у термостаті при температурі 60 градусів за Цельсієм на протязі двох діб. Ультратонкі зрізи товщиною 30-50 нм виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6 і після контрастування цитратом свинцю вивчали під електронним мікроскопом ЕМБ-100 БР при прискорюючій напрузі 75 кВ. Збільшення підбиралося адекватно меті дослідження і коливалося в межах 30000-60000 крат.

Результати дослідження та їх аналіз. Найбільша кількість нервів дванадцятипалої кишки супроводжує її артерії. Як відомо, основними джерелами кровопостачання дванадцятипалої кишки є артеріальні дуги, які утворюються гілками шлунково-дванадцятипалої та нижніх підшлунково-дванадцятипалих артерій. Вони виявлялися нами на всіх дослідженних макропрепаратах.

На підставі наших досліджень та опираючись на вчення про індивідуальну анатомічну мінливість форми органів, систем і тіла людини, з урахуванням ембріогенеза дванадцятипалої кишки (Ахтемійчук Ю.Т., 1997, 2000) нами виділено дві її крайні форми: кільцеподібна (до неї ми віднесли й U-подібну) та складчаста або кутоподібна. Вони виявилися найбільш віддаленими одна від одної, як з позиції індивідуальної анатомічної мінливості, так і генетично.

При кільцеподібній формі дванадцятипалої кишки артеріальні дуги розташовані по її медіальному півколу та відрізняються найбільшою довжиною. Такий варіант кровопостачання дванадцятипалої кишки виявлений нами у 43 випадках. При складчастій або кутоподібній формі дванадцятипалої кишки артерії тягнуться між початковими і кінцевими відділами кишки, перетинаючі середину головки підшлункової залози. Такий варіант розташування артерій дванадцятипалої кишки нами виявлено у 7 випадках.

При макромікроскопічному дослідженні нервів дванадцятипалої кишки нами встановлено, що джерелами переднього та заднього підшлунково-дванадцятипалих сплетень є блукаючі стовбури, черевне, верхнє брижове, переднє й заднє печінкові сплетення. Містом концентрації дистальних відділів надходжующих нервів кишки є її передня й задня артеріальні дуги.

За характером гілкування артерій нами виділено дві форми у топографії підшлунково-дванадцятипалих сплетень: концентрована й розсипна. Крім того, на препаратах з кутоподібною формою дванадцятипалої кишки й розсипною формою гілкування нервів, нами виділені два варіанти розподілу її паравазальних нервів. При першому варіанті паравазальні нерви починають розподілятися, не досягаючи середини довжини артерій. Такий варіант ми умовно назвали як краніально-розсипний. При другому варіанті паравазальні нерви починають розподілятися дистальніше середини довжини артерій. Цей варіант розподілу нервів названий нами як каудально-розсипний. При розсипній формі розподілу нервів дванадцятипалої кишки значна частина паравазальних нервів переходить до паренхіми підшлункової залози, не досягаючи стінки цього органу.

Загальна кількість нервових стовбурців, видимих при макромікроскопічному препаруванні, що вступає до стінки дванадцятипалої кишки разом із судинами або самостійно, складає: від переднього підшлункового-дванадцятипалого сплетення - від 32 до 37; від заднього підшлунково-дванадцятипалого сплетення - від 36 до 43.

Результати наших досліджень і дані літератури (Медведев М.А. и др., 1985) говорять про те, що верхня частина дванадцятипалої кишки найкоротша. Її довжина складає 3-5 см і вона на ? свого кола вкрита очеревиною. Крім того, вона є найбільш рухомою частиною. Наші дані та дослідження ряда авторів (Евдокимов П.А., 1948; Надеждин В.М., 1949) показують, що верхня частина кишки при цьому одержує найбільшу кількість нервових гілок від усіх джерел утворення підшлунково-дванадцятипалих сплетень. Вона щільно зв'язана чисельними нервовими гілками з нервовими утвореннями головки підшлункової залози та печінки.

Нами встановлено, що при складчастій або кутоподібній формі кишки musculus suspensorius duodeni (зв'язка Трейтца) одним тонким тяжем прикріплюється зверху до дванадцятипало-порожнього вигину на рівні третього поперекового хребця, що створює гострий за формою перегин дванадцятипалої кишки. Останнє є передумовою для погіршення пасажу кишкового вмісту в ній, тобто розвитку дуоденостазу, що в подальшому приводить до дуоденоптозу (Романов П.А. и др., 1990).

За даними літератури відомо (Мельман Е.П., 1970; Демин В.Г., 1971), що нервові елементи, розташовані між окремими шарами тонкої кишки, утворюють підсерозне, м'язово-кишкове та підслизове сплетення з характерними морфологічними ознаками. У стінці дванадцятипалої кишки всі ці три сплетення зв'язані одне з одним за допомогою нервових пучків різноманітного діаметру. Це дає підстави казати про наявність в стінці даного органу єдиного нервового сплетення. Загальною закономірністю внутрішньостінкового розташування нейро-судинних комплексів дванадцятипалої кишки є те, що судини і нерви до їх периферичних відділів слідують у щільному контакті та об'єднані сполучнотканною оболонкою. Наші дослідження показали, що нерви у стінці кишки розподіляються на декілька гілочок. При цьому, найбільше число стовбурців потім розподіляється біфуркаційно. Нервові сплетення складаються з великої кількості нервових вузликів, з'єднаних тонкими нервовими тяжами. У місцях перехрестя тяжів розташовуються мікроганглії. На наших препаратах кількість нервових клітин, що відносяться до клітин Догеля I та II типу, коливається у гангліях від 2 до 30. Зв'язки рухливих клітин Догеля I типа та чутливих клітин Догеля II типа вказують на формування “місцевих” рефлекторних дуг, забезпечуючих автоматизм скорочення дванадцятипалої кишки. Застосування макроскопічного, макромікроскопічного та гістотопографічного методів дослідження дозволило в комплексі показати зони концентрації нервових елементів у дванадцятипалій кишці. Велика концентрація нервових провідників і нервових клітин у дванадцятипалій кишці, безперечно, визначає періодичність, характер та ритм її скорочень, а також підвищену, в зрівнянні з іншими відділами тонкої кишки, всмоктуваність. Велика концентрація нервових клітин на одиницю поверхні у верхній частині дванадцятипалої кишки може пояснити найбільш частішу локалізацію виразкової хвороби в цьому місці (Бойко В.В. и др., 1997; 2000).

При гістотопографічному дослідженні нейро-судинних комплексів дванадцятипалої кишки встановлено, що до їх складу входить від 2 до 10 нервових стовбурців. Нервові сплетення артерій дванадцятипалої кишки розташовуються в їх паравазальній клітчатці. Нами встановлено зв'язок між діаметром артерій дванадцятипалої кишки та кількістю нервових пучків у її паравазальних сплетеннях. Останнє підтверджується варіаційно-статистичним аналізом, який показав наявність прямої кореляційної залежності (r=0,97) між ними. На поперечних зрізах проксимальних і дистальних відділів артерій дванадцятипалої кишки їх паравазальні нервові пучки розташовуються на відстані 8,0-50,0 мкм від кола судини. Поперечні зрізи нервових пучків мають округлу або овальну форму, діаметр їх коливається від 15-415 мкм у проксимальних відділах, до 15-130 мкм у дистальних відділах. Товщина періневрія складає від 0,9 до 12 мкм й у певній мірі зв'язана з діаметром нервого стовбура. При цьому, більш тонкі нерви мають менш потужну періневральну оболонку. На гістотопографічних препаратах нейро-судинних комплексів дванадцятипалої кишки відзначаються як великі нервові пучки, так і нерви з діаметром менш 70 мкм, які не можуть бути враховані при макромікроскопічній препаровці. Цей метод підрахунку нервів рекомендований Г.В.Стовичеком (1971) для вивчення всіх вісцеральних нервів.

Внутрішньостовбурове дослідження нервів дванадцятипалої кишки показало, що вони складаються з мієлінових та безмієлінових провідників. При цьому, переважна більшість нервових провідників представлена безмієліновими нервовими волокнами. “Поля просвітлення”, утворенні безмієліновими волокнами, у паравазальних нервах дванадцятипалої кишки займають значно більшу площу, ніж ділянки мієлінових волокон. У частини нервових стовбурців, товщиною 11-74,3 мкм, мієлінові волокна зовсім не виявлялися. Кількість безмієлінових волокон збільшується у дистальних відділах артерій дванадцятипалої кишки. За даними літератури (Стовичек Г.В., 1975; Лупырь В.М., 1988), безмієлінові провідники представляють собою найбільш давню форму комунікацій і прості за електрофізіологічними показниками, бо мають повільну низьковольтну імпульсацію. Тенденція превалювання безмієлінових волокон у нервових провідниках дванадцятипалої кишки зберігається у процесі онтогенезу. Виходячи з цього, можна вважати, що нервові зв'язки дванадцятипалої кишки первісно оформлюються безмієліновими волокнами, які здійснюють еферентну іннервацію (Мельман Е.П., 1970, 1978).

Дослідження мієлоархітектоніки паравазальних нервів дванадцятипалої кишки показали, що вперше мієлінові волокна виявляються у плодів 8-ми місяців та представлені провідниками тонкого діаметру (1,0-3,9 мкм). На ряді препаратів у цій віковій групі у проксимальних відділах паравазальних нервів визначаються й поодинокі середні мієлінові волокна (4,0-6,9 мкм). Мієлінові волокна визначаються переважно у більш великих нервах адвентиціального сплетення, зосередженних у зовнішньому шарі артерій дванадцятипалої кишки людини. За якісним складом мієлінових волокон нерви різноманітних артерій дванадцятипалої кишки у плодів схожі - практично на 100% вони складаються із тонких мієлінових волокон. Перевага тонких мієлінових волокон визначає вікові діапазони мінливості дослідженних нервів. До моменту народження внутрішньостовбурова будова нервів дванадцятипалої кишки ще остаточно не зформована. Проте, основні структурні особливості в пучковій будові, а також топографічне розташування нервів по відношенню до артерій, наближаються до таких у людей зрілого віку. У новонароджених загальна кількість мієлінових провідників паравазальних нервів кишки неухильно зростає та в 8-9 разів перевищує їх кількість у порівнянні з плодами. У першу чергу це відноситься до тонких мієлінових волокон. Частина цих волокон, за мірою накопичення мієліну, перетворюється у волокна середнього та товстого діаметрів (більше 7,0 мкм). Нами також встановлено, що мієлінові волокна середнього діаметру “просуваються” у дистальні відділи артерій дванадцятипалої кишки й на них у цьому віці приходиться до 1,9%. З віком їх абсолютна кількість і відносний вміст у всіх вивчених нервах зростає. Мієлінові волокна товстого діаметра у вивчених нервах вперше визначаються у новонароджених у паравазальних нервах проксимальних відділів артерій дванадцятипалої кишки. Збільшення кількості середніх та з'явлення товстих мієлінових волокон вказує на зміцнення зв'язків кишки з центральною нервовою системою. Середні мієлінові волокна визнають дендритами псевдоуніполярних нейронів спинномозкових нервів. Є точка зору, що частина з них - це результат мультиплікації товстих мієлінових волокон. Товсті мієлінові волокна дослідники відносять до нейронів спинномозкових нервових вузлів, що є доказом аферентного зв'язку дванадцятипалої кишки із спинним мозком (Стовичек Г.В., 1971, 1988; Бобин В.В., 1989, 2000; Лупырь В.М., 1988, 2000).

У грудному віці та періоді підліткового віку темп збільшення кількості мієлінових волокон у вивчених нервах дещо знижується. У цей період, поряд із збільшенням кількості нервових стовбурців й ускладненням їх структури, відбувається морфологічна перебудова паравазальних нервів дванадцятипалої кишки. Суть вказаних змін зводиться до групового розташування нервових волокон замість дифузного, який спостерігався раніше. Середні показники загальної кількості мієлінових волокон у вивчених нервах судин, що утворюють передню та задню артеріальні дуги (передня і задня верхні підшлунково-дванадцятипалі артерії та нижні підшлунково-дванадцятипалі артерії) у новонароджених, відповідно, становлять: 27,2 ± 1,8 і 34,7 ± 3,2; 20,5 ± 2,6 і 36,6 ± 4,4. У грудному віці ці показники становлять: 36,5 ± 2,9 і 43,9 ± 3,3; 43,3 ± 5,7 і 57,5 ± 3,9; у періоді ранього дитинства - 45,0 ± 3,0 і 48,0 ± 5,4; 52,6 ± 6,0 і 61,5 ± 6,2; у підлітковому віці - 62,5 ± 5,3 і 68,3 ± 4,3; 74,1 ± 4,8 і 85,6 ± 4,5. Таким чином, статистичний аналіз середніх показників мієлінових волокон паравазальних нервів дванадцятипалої кишки в цих вікових групах показує на їх збільшення відповідно в 1,3; 1,6 і 2 рази, у порівнянні з новонародженими. У навколосудинних нервових сплетеннях дистальних відділів артерій дванадцятипалої кишки, у порівнянні з нервами їх проксимальних відділів, вміст мієлінових волокон зменшується у 2-2,5 рази. Цей факт дослідники трактують “відходом” частини мієлінових волокон з паравазальними нервами гілок артерій дванадцятипалої кишки до головки та тіла підшлункової залози.

У підлітковому віці співвідношення між мієліновими волокнами різних розмірних груп у досліджених нервах наближається до дефінітивного. Загальна кількість тонких мієлінових провідників продовжує збільшуватися, вони становлять 96,5-96,9%. Одночасно збільшується абсолютна та відносна кількість середніх і товстих мієлінових волокон до 2,6-3,0% і 0,9-1,1% відповідно. При значному абсолютному рості тонких мієлінових волокон у підлітків, їх відносний вміст стає меншим, ніж у новонароджених, за рахунок збільшення кількості середніх і товстих мієлінових провідників.

Наші дослідження доводять, що основні процеси наростання загальної кількості мієлінових волокон у паравазальних нервах дванадцятипалої кишки та становлення співвідношення між їх провідниками різних розмірних груп завершується одночасно - в юнацькому віці. При цьому, на частку тонких мієлінових волокон в указаних нервах виходить, у середньому 96-96,2%. Таким чином, у досліджених нервах цієї вікової групи відбувається деякий перерозподіл загальної кількості мієлінових волокон різних розмірних груп.

У зрілому віці паравазальні нерви дванадцятипалої кишки досягають свого дефінітивного стану. При цьому, зниження в них відносного вмісту тонких мієлінових волокон, у порівнянні з новонародженими, відбувається одночасно зі збільшенням їх абсолютної кількості (у 3 рази). Останнє дослідники (Стовичек Г.В., 1975; Бобин В.В., Лупырь В.М. и др., 1989) пояснюють тим, що в цьому віці більш високими темпами диференціюються мієлінові волокна середнього та товстого діаметрів, що приводить до збільшення їх абсолютної і відносної кількості. Вікові зміни у нервах дванадцятипалої кишки починають виразно визначатися після 45 років. У цей час у паравазальних нервах дванадцятипалої кишки поступово відбуваються інволютивні зміни. Останні проявляються в зменьшенні абсолютної кількості мієлінових волокон усіх трьох розмірних груп. При цьому, загальна кількість мієлінових волокон у нервах зменьшується майже на 40%. Змінюється і співвідношення між провідниками різних розмірних груп. Ці показники в указаному віці сумірні з періодом грудного віку (97,5% - тонкі мієлінові волокна; 2,2% - середні мієлінові волокна; 0,3% - товсті мієлінові волокна).

Таким чином, порівняння чисельності мієлінових волокон у паравазальних нервах дванадцятипалої кишки різних вікових груп вказує на їх динамічну непостійність. Досліджені нами особливості мієлогенеза паравазальних нервів дванадцятипалої кишки людини складаються в три етапи, встановленні для вісцеральних нервів Г.В. Стовичеком (1971); В.В. Бобіним та ін. (1989): продуктивний мієлогенез, етап стабілізації та етап інволюції. Нами в етапі інволюції додатково виділено два періоди. У першому періоді починається зміна спектру мієлінових волокон, при збереженні їх сумарної кількості (якісна інволюція). Ці явища спостерігалися нами в другому періоді зрілого віку. У другому періоді, який характерний для похилого віку, знижується сумарна кількість мієлінових волокон усіх трьох розмірних груп (кількісна інволюція). В експерименті на щурах встановлено, що під впливом лазерного опромінювання паравертебральних точок спостерігаються помітні зміни в ультраструктурі безмієлінових та мієлінових провідників у вивчених нервах. На електронограмах паравазальних нервів дванадцятипалої кишки відмічається помірне набрякання мітохондрій і спостерігається електронопрозорість у порівнянні з контрольною групою. Електронопрозорість досліджених препаратів вказує на зміну проникливості оболонки клітин, на порушення транспортування води та електролітів через неї, що приводить до невиликого набряку клітин. Ці зміни є відповіддю внутрішньоклітинних органел паравазальних нервів дванадцятипалої кишки на лазерний вплив параверетебральних точок. При цьому, за нашими даними, більш стійким у нервових провідниках дванадцятипалої кишки є мієліновий компонент.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення морфологічної проблеми з вивчення індивідуальної анатомічної мінливості навколосудинних нервових сплетень дванадцятипалої кишки людини у зв'язку з її формою. Додатковим критерієм для діагностичних заходів при захворюваннях дванадцятипалої кишки є аналіз якісної характеристики складу мієлінових волокон у її нервах.

2. Джерелами підшлунково-дванадцятипалих сплетень є стовбури блукаючих нервів, черевне, верхнє брижове, переднє і заднє печінкові сплетення. Топографічно нерви сплетень зв'язані з артеріями, лише окремі стовбурці розподіляються навколо вен або в клітчатці, що оточує судини. В залежності від характеру гілкування артерій дванадцятипалої кишки, нами виділено дві крайні форми розподілу підшлунково-дванадцятипалих навколосудинних нервових сплетень: концентрована та розсипна. При цьому в розсипній формі додатково визначені два варіанти: краніально-розсипний і каудально-розсипний.

3. Концентрована форма нервових сплетень дванадцятипалої кишки частіше відповідає кільцеподібній формі цього органу. У цьому випадку більша частина паравазальних гілок підшлунково-дванадцятипалих сплетень проникає у стінку кишки. При розсипній формі, яка частіше виявляється при складчастій або кутоподібній формі органу, значна частина вивчених паравазальних нервів переходить у паренхіму підшлункової залози.

4. Між кількістю нервових стовбурців у паравазальних нервових сплетеннях дванадцятипалої кишки і діаметром відповідної артеріальної судини встановлена пряма кореляційна залежність.

5. Інтрамуральні нервові сплетення дванадцятипалої кишки утворені продовженням позаорганних нервів. Ці сплетення тісно пов'язані між собою, утворюючи в сукупністі єдину нервововузлову сітку в тканинних структурах кишки. Найбільша концентрація інтраорганних нервів дванадцятипалої кишки локалізована в її верхній частині.

6. У паравазальних нервах дванадцятипалої кишки людини в різних вікових групах значно превалюють безмієлінові нервові волокна. Так, у другій половині внутрішньоутробного періоду (плід 7 міс.) у нервах дванадцятипалої кишки визначаються тільки безмієлінові волокна. У плодів 8-ми місяців уперше виявляються мієлінові провідникі тонкого діаметру. У проксимальних відділах паравазальних нервів у цій віковій групі також визначаються поодинокі мієлінові волокна середнього діаметру.

7. У новонароджених загальна кількість мієлінових провідників у порівнянні з плодами 7-ми місяців збільшується у 8-9 разів. При цьому, в нервах визначаються волокна середнього та товстого діаметру. З віком їх абсолютна кількість і відносний вміст в усіх досліджених нервах збільшується.

8. Процес збільшення загальної кількості мієлінових волокон паравазальних нервів дванадцятипалої кишки і встановлення співвідношень між їх провідниками різних розмірних груп, закінчуються одночасно - в юнацькому віці. При цьому, на частку тонких мієлінових волокон припадає 96,0%-96,2% (середні показники). У зрілому віці мієлоархітектоніка паравазальних нервів дванадцятипалої кишки досягає свого дефінітівного стану.

9. У мієлінізації нервів навколосудинних нервових сплетень дванадцятипалої кишки виділяються 3 етапи - продуктивний, етап стабілізації та етап інволюції. Інволюція мієлінового компоненту нервів дванадцятипалої кишки виразно проявляється у похилому віці. При цьому, в етапі інволюції нами встановлено 2 періоди - період переважання якісної і період переважання кількісної інволюції мієлінових волокон. При якісній інволюції змінюється спектр мієлінових волокон, при кількісній інволюції, разом зі зміною спектра, зменшується абсолютна кількість мієлінових волокон усіх трьох розмірних груп. Ці показники в похилому віці порівнювані з показниками періоду грудного віку.

10. При лазерному опромінюванні паравертебральних точок щурів у експерименті в інтраорганних нервах дванадцятипалої кишки спостерігаються реактивні зміни у вигляді перебудови субмікроскопічної організації структур аксоплазми. При цьому більш стійким залишається мієліновий компонент нервових волокон.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цивковский А.А. Макромикроскопическая анатомия и миелоархитектоника паравазальных нервов двенадцатиперстной кишки человека. // Вісник морфології. - 1998.-N1.-С.152-153.

2. Цивковский А.А. Возрастные особенности содержания миелиновых волокон в нервах двенадцатиперстной кишки человека. // Медицина сегодня и завтра. - 1999.-N2.-С.9-11.

3. Цивковский А.А. Формы индивидаульной анатомической изменчивости двенадцатиперстной кишки в связи с формой телосложения человека. // Український медичний альманах. - 2000.-Т.3, N1.-С.173-175.

4. Методические аспекты обоснования применения лазерного излучения в эксперименте и клинике. Лупырь В.М., Торяник И.И., Кулиш В.П., Крикун Е.Н., Широкий О.В., Цивковский А.А. // I Международного конгресс по интегративной антропологии; Материалы конгресса.-Тернополь.-1995.-С.224-225.

5. Цивковский А.А. Макромикроскопическая анатомия нервов двенадцатиперстной кишки человека. // Медицина сегодня и завтра. - 1997.-N2.-С.25-26.

6. Цивковский А.А. Миелоархитектоника паравазальных нервов двенадцатиперстной кишки человека. // II національний конгрес АГЕТ України; матеріали конгресу.- Луганськ.-1998.-С.242-243.

7. Цивковский А.А. Структурная организация нервов двенадцатиперстной кишки в детском возрасте. // III Международный конгресс по интегративной антропологии; материалы конгресса “Научные ведомости Белгородского государственного университета.-2000.-N2(11).-С.167-168.

8. Сосудисто-нервные структуры органов верхнего этажа брюшной полости. Лупырь В.М., Бобин В.В., Измайлова Л.В., Ольховский В.А., Цивковский А.А. // Материалы конференции по функциональной морфологии и клинической медицине. - Ростов-на-Дону.-2000.-С.56-57.

АНОТАЦІЯ

Цівковський А.О. Макромікроскопічна анатомія та мієлоархітектоніка нервів дванадцятипалої кишки людини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія.- Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2001.

Дисертація присвячена вивченню структурної організації поза- і внутрішньоорганних нервів дванадцятипалої кишки. При цьому використовували макромікроскопічні, гістологічні, морфометричні методи дослідження та метод трансмісивної електронної мікроскопії. За характером гілкування артерій нами виділено дві форми у топографії підшлунково-дванадцятипалих сплетень: концентрована й розсипна. При розсипній формі нами виделені два варіанти розподілу паравазальних нервів: краніально-розсипний і каудально-розсипний. Аналіз структурної організації паравазальних нервів дванадцятипалої кишки показав, що основну масу нервових волокон у них в різних вікових групах складають безмієлінові нервові провідники. Мієлінові волокна виявляються в більш великих нервах адвентиціального сплетення. У новонароджених та дітей загальна кількість мієлінових провідників збільшується, при цьому у нервах визначаються волокна середнього й товстого діаметру. В усіх вікових групах переважають тонкі мієлінові волокна. Встановлено, що під впливом лазерного опромінювання відбуваються зміни у нервах дванадцятипалої кишки щурів.

Ключові слова: макромікроскопія, дванадцятипала кишка, паравазальні нерви, мієлінові волокна.

АННОТАЦИЯ

Цивковский А.А. Макромикроскопическая анатомия и миелоархитектоника нервов двенадцатиперстной кишки человека. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 - нормальная анатомия. - Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена вопросу изучения структурной организации вне- и внутриорганных нервов двенадцатиперстной кишки человека на макромикроскопическом и микроскопическом уровнях с учетом их индивидуальной и возрастной изменчивости. В эксперименте на белых крысах изучалась состояние миелинового компонента паравазальных нервов двенадцатиперстной кишки при лазерном облучении паравертебральных точек. Исследование проведено на 100 трупах людей различных возрастных групп и пола. На 50 комплексах органов верхнего этажа брюшной полости методами макромикроскопии были изучены вне- и внутриорганные нервы двенадцатиперстной кишки. На 50 органокомплексах гистологическими методами исследована гистотопография и миелоархитектоника паравазальных нервов двенадцатиперстной кишки. Всего изучено 300 серий гистологических препаратов. Трансмиссивной электронной микроскопией исследована миелоархитектоника паравазальных нервов двенадцатиперстной кишки у 25 крыс. При исследовании также использовались морфометрические, морфофункциональные и математические методы.

При макромикроскопическом исследовании нервов двенадцатиперстной кишки установлено, что источниками переднего и заднего поджелудочно-двенадцатиперстных сплетений являются передний и задний блуждающие стволы, чревное, верхнее брыжеечное, переднее и заднее печеночные сплетения. По характеру ветвления артерий мы выделили две формы в топографии поджелудочно-двенадцатиперстных сплетений: концентрированную и рассыпную. При рассыпной форме выделены два варианта деления паравазальных нервов двенадцатиперстной кишки: краниально-рассыпной и каудально-рассыпной. Установлено, что верхняя часть двенадцатиперстной кишки получает наибольшее количество нервных ветвей и на