МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Дубенко Ольга Евгеніївна

УДК 616.831-005.4/.7-02: 616.12-008.313.2

Структурно-функціональна характеристика

кардіогенних інсультів, їх діагностика, лікування, прогноз

14. 01. 15. – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант

Заслужений діяч науки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Волошин Петро Власович, Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, директор, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри неврології і нейрохірургії.

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри невропатології і дитячої неврології

доктор медичних наук, професор Білик Василь Данилович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри нервових хвороб

доктор медичних наук, професор Школьник Валерій Маркович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ Україним, завідувач кафедри неврології

Провідна установа – Інститут геронтології АМН України

Захист дисертації відбудеться 26.09.2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (м.Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 8.08.2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченоЇ ради

кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Судинні захворювання головного мозку і найбільш тяжкі їх форми - інсульти являються важливою медично-соціальною проблемою і становлять велику загрозу здоров'ю населенню України [П.В. Волошин, В.И. Тайцлин, 1991; В.Д. Білик, 1996; С.М. Віничук, 1998; Л.А. Дзяк, В.А. Голик, 1999; В.Д. Деменко, 1999; Ю.І. Головченко, 1999]. В Україні щорічно виникає понад 130 тис. інсультів, рівень смертності від яких досягає 40% [C.М. Кузнецова, 1998; В.Ф. Москаленко, П.В. Волошин, П.Р. Петрашенко, 2001]. За останні роки в нашій країні зберігається тенденція до зростання захворюваності і смертності населення від інсульту, значну частину якого становлять хворі працездатного віку [В.А. Пашковский, 1996; П.В. Волошин, Н.П.Волошина, 1998; І.С. Зозуля, В.І. Боброва, 1998; Н.М. Грицай і співавт.,1999; Т.С. Міщенко і співавт., 2000]. Інвалідизація після перенесеного інсульту посідає перше місце серед причин інвалідизації [Н.Н.Яхно, В.А. Валенкова, 1999]. Це пов'язано як з недоліками організації невідкладної допомоги хворим на інсульт [С.М. Віничук, 1996], так і з відсутсністю чіткої концепції первинної і вторинної профілактики [Ю.Л. Курако, Н.Ф. Герцев, 1991, Е.Г. Дубенко, 1996; В.М. Школьник і співавт., 2000 ].

Проблема сполучених порушень кровообігу серця і мозку привертає велику увагу в усьому світі у зв'язку з їх значною частотою і тяжким виходом. Взаємозв'язок цереброваскулярної і кардіальної патології зумовлен спільністю факторів ризику, деяких боків патофізіологічних механізмів розвитку інсульту і інфаркта міокарда, а також важливістю патології серця, як одного з ведучих факторів ризику гострих порушень мозкового кровообігу [Верещагин Н.В. і співавт., 1995; Н.М. Грицай і співавт., 2000; І.С. Зозуля, В.І. Боброва і співавт., 2000]. В останні десятиріччя уточнена роль кардіогенної емболії в розвитку інфарктів мозку [Cerebral Embolism Task Forse, 1989, L.R. Caplan, 1993]. Раніш вона недооцінювалась у зв'язку з недостатнім вивченням ембологенного потенціалу різних форм серцевої патології. Показано, що кардіогенна емболія зустрічається при багатьох хворобах серця, має значну питому вагу в загальній структурі ішемічних інсультів і являється причиною розвитку біля 20% з них [Castillo V., Bogousslavsky J, 1997; Hennerici M.G., Schwartz A, 1998]. Змінюються погляди на значення неклапанної фібриляції передсердь як джерела кардіогенної емболії [P.A. Wolf et al., 1991; SPAF II study, 1994; P.J. Koudstaal, 1995] і визначена її провідна роль серед інших кардіогенних факторів ризику в зв'язку з високою розповсюдженістю в популяції [W.M. Feinberg et al., 1995].

Актуальним залишається і вивчення інсультів при ревматичних вадах серцевих клапанів. Тоді як в розвинутих країнах ревматизм став рідким захворюванням, розповсюдженість ревматизму в Україні залишається високою і становить 640 на 100 тис. дорослого населення [И.Г. Березняков, 1997]. Показано, що при ревматичному ураженні мітрального клапану, яке супроводжується фібриляцією передсердь, ризик розвитку інсульту збільшується у 18 разів [J.L. Halperin, R.G. Hart, 1988].

Тромбоемболії являються одним з найчастіших ускладнень інфаркта миокарда як в ранньому, так і в піздньому періодах [А.Л. Сыркин, 1998; M.M. Kaarisalo et al., 1998]. Враховуючі, що серцево-сосудинні захворювання лідирують в Україні серед причин смертності, очевидно, що кардіогенна емболія судин мозку після перенесеного інфаркта міокарда значно збільшує кількість інсультів.

Широке впровадження в практику ехокардіографії внесло суттєвий вклад в ідентифікацію потенційних джерел кардіогенної емболії [F.L.Hildebrand et al., 1992; J.F. Albucher et al.,1995; R. Musolino et al., 1995], що значно поліпшило діагностику кардіогенних інсультів. Однак багато питань діагностики, патогенезу, перебігу і прогнозу кардіогенних інсультів являються предметом дискусії і потребують подальшого вивчення. Так, обмежені свідомості про особливості різних клінічних форм та топічних уражень головного мозку, нейровізуалізаційні характеристики кардіогенних інсультів при різних формах патології серця, стан коагуляционого гемостазу. Не вивчено стан внутрішньосерцевої гемодинаміки та її роль в патогенезі кардіогенних інсультів при різних захворюваннях серця. Суперечливі дані про необхідність застосування антикоагулянтів при лікуванні кардіогенних інсультів.

Необхідність вирішення цих питань зумовлює актуальність проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно з планами наукових досліджень кафедри неврології і нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти і Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України "Розробка нових підходів до профілактики і лікування сучасних форм цереброваскулярних захворювань на підставі вивчення їх патогенеза, розповсюдженості і зональних факторів ризику в різних регіонах України" (№ госреєстрації 0196U000987, шифр 1.9.16.1996).

Мета дослідження: комплексна оцінка клінічних особливостей, топічних варіантів, биохімічних характеристик і стану серцевої діяльності при інсультах, які розвинулись у хворих з різними формами патології серця, спрямована на оптимізацію діагностичних, прогностичних і лікувальних заходів при кардіогенних інсультах.

Задачі дослідження:

1. Систематизувати клінічні неврологічні характеристики розвитку і перебігу кардіогенних інсультів при різних захворюваннях серця.

2. На підставі нейровізуалізаційного методу і патологоанатомічного дослідження вивчити особливості топічних варіантів кардіогенних інсультів.

3. Вивчити структурні і функціональні зміни серця, які являються причинними факторами кардіогенних інсультів, а також стан внутрішньосерцевої гемодинаміки і її вплив на клінічні характеристики інсультів.

4. Вивчити особливості коагуляційного стану і фібринолітичної активності у хворих кардіоемболічним інсультом і їх динаміку під впливом терапії гепаринами.

5. Оцінити роль макро- і мікроелементів, нейромедіаторних амінокислот і біогенних моноамінів в патогенезі кардіогенних інсультів.

6. Виявити кореляційні залежності між клінічними, нейровізуалізаційними, гемодинамічними і біохімічними показниками, які зумовлюють перебіг і прогноз кардіогенних інсультів.

Об'єкт дослідження – патологія нервової системи і кардіо-церебральні взаємовідносини при різних захворюваннях серця.

Предмет дослідження – клініко-патогенетичні, діагностичні, прогностичні і лікувальні крітерії у хворих на кардіогенний інсульт.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач застосовувались клініко-неврологічне обстеження хворих, інструментальні методи (магнітно-резонансна томографія мозку і ехокардіографія для визначення структурних змін мозку і серця), комплекс біохімічних досліджень, включаючий параметри коагуляційного гемостазу, вміст макро- і мікроелементів, нейротрансмітерних амінокислот, біогенних моноамінів. Статистичний аналіз одержаних результатів проводився за допомогою визначення вірогідності різниці середніх величин с застосуванням параметричних та непараметричних критеріїв і методів лінійного і нелінійного кореляційного аналізу.

Наукова новизна.

Вперше на підставі клінічного, нейровізуалізаційного, ехокардіографічного і біохімічного дослідження проведена комплексна оцінка особливостей розвитку і перебігу кардіогенних інсультів при різних захворюваннях серця.

Встановлені характерні топічні варіанти та інші структурні зміни головного мозку при кардіогенних інсультах. Проаналізовані особливості неврологічних проявів в залежності від характеру і локалізації інфаркта мозку. Виявлено, що геморагічна трансформація при кардіоемболічному інфаркті мозку погіршує перебіг і прогноз інсульту.

Вперше вивчені структурні особливості ураження серця і стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на кардіогенний інсульт і їх роль в патогенетичних механізмах формування інфаркта мозку. Показано, що зниження систолічної функції лівого шлуночка здійснює вплив на тяжкість неврологічних проявів і розміри осередка при кардіогенних інсультах. Виявлені також кардіальні фактори, які здійснюють негативний вплив на перебіг і прогноз кардіогенних інсультів, до них відносяться наявність застійної серцевої недостатності, гострого інфаркта міокарда, розширення лівого передсердя і зниження систолічної функції лівого шлуночка. Показана роль хронічної серцевої недостатності, як фактора, сприяючого розвитку “німих” лакунарних інфарктів.

Встановлено, що при кардіогенних інсультах спостерігається дисбаланс в обміні нейромедіаторних амінокислот, електролітів і мікроелементів, які знаходяться у взаємозв'язку, а також корелюють з гемодинамічними параметрами і неврологічними симптомами, что дозволило виявити роль цих змін в формуванні вираженості клінічних проявів і перебігу інсульту.

Уточнена роль порушень коагуляційної ланки гемостазу в патогенетичних механізмах формування особливостей і тяжкості клінічних проявів при ішемічних кардіогенних інсультах. Розроблені схема діагностики кардіоемболічного інсульту, адекватні підходи до застосування антикоагулянтів і профілактики кардіогенних інсультів.

Практичне значення одержаних результатів.

Отримані в результаті проведенного дослідження дані, що характеризують кардіогенні інсульти як особливий підтип гострого порушення мозкового кровообігу при різних видах захворювання серця, дозволяють обгрунтувати потребу в розробці та впровадженні в практику охорони здоров'я програм з удосконаленням діагностики та лікування кардіогенних инсультів.

Отримані результати указують, що інсульти у хворих з фібриляцією перед- сердь, як неклапанній, так і при ревматичних вадах серця, характеризуються важким перебігом і великою частотою повторних інсультів. Тому необхідна первинна і вторинна профілактика кардіогенних емболій за допомогою препаратів антикоагулянтної і антиагрегантної дії у хворих з захворюваннями серця, які являються потенційними джерелами кардіогенної емболії, такими, як фібриляція передсердь, клапанні вади серця, інфаркт міокарда, особливо передньої стінки лівого шлуночка.

Показано, що в гострий період кардіогенних інсультів відбуваються виражені зміни коагуляційного потенціалу крови, які характеризуються підвищенням концентрації фібриногену, підвищенням полімерізаційной активності, зниженням активності природніх антикоагулянтів і пригніченням фібринолізу. Ці зміни являються обгрунтуванням для застосування гепаринів в лікуванні гострого періоду кардіогенного ішемічного інсульту. Показано також, що застосування гепаринів в лікуванні кардіоемболічних інсультів не супроводжується збільшенням частоти геморагічної трансформації інфаркта мозку.

Результати дослідження поглибили і розширили сучасні підхіди до діагностики кардіогенних інсультів. Результати проведених досліджень впроваджені у діяльність неврологічних відділень МСЧ№1 НВО "Турбоатом", Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України, Харківської обласної клінічної лікарні, Харківської міської лікарні №27, Харківської міської клінічної психіатричної лікарні №15. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі кафедр неврології і нейрохирургії Харківскої медичної академії післядипломнї освіти і кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно разроблений та спланований комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Особисто проведений збір даних, клініко-неврологічне обстеження хворих, обробка первинної документації, вивчення сучасної літератури по темі дисертації. Самостійно проведений поліфакторний аналіз клініко-неврологічних, нейровізуалізаційних, ехокардіографічних і біохімічних порушень при кардіогених інсультах. Автором самостійно проводилась статистична обробка результатів дослідження, написання всіх розділів дисертації і оригінальних статей по темі дослідження.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації повідомлені і обговорені на І Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 1997), республіканській науково-практичній конференції "Новое в патогенезе, диагностике и лечении хронической недостаточности кровообращения" (Харьков, 1999), 3-му Всесвітньому конгресі по інсульту (Мюнхен, Німеччина, 1996), 7-й Європейській конференції по інсульту (Единбург, Великобританія, 1998), 32-му Скандинавському конгресі по неврології (Осло, Фінляндія, 1998), 5-му Конгресі Європейської Федерації Неврологічних Товариств (Копенгаген, Данія, 2000), обласних і міських науково-практичних конференціях, засіданнях Харківського обласного товариства неврологів (1999, 2000).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 30 друкованих роботах (22 статті, 7 – тези доповідей, 1 – в збірнику наукових праць) з них 20 в наукових фахових виданнях, 16 з яких самостійні.

Структура та обсяг дисертації: дисертація викладена на 268 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, дев'яти розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Робота містить 26 таблиць, 31 малюнок і клінічні приклади. Показчик літератури містить 469 джерел, в тому числі 153 українською і російською, 313 іноземною мовами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Основою дисертаційної роботи стало комплексне обстеження 305 хворих кардіогенним інсультом в гострий період (142 чоловіка, 163 жінки) віком від 33 до 86 років. Захворюваннями серця, які являлись причинними факторами кардіогенного інсульту, були: неклапанна фібриляція перед- сердь (ФП) – у 151 хворого, ревматичні вади серцевих клапанів – у 69 хворих, інфаркт міокарда (ІМ) – у 70 хворих. Вони склали 3 основні групи дослідження. Ми вивчали також інсульти при таких захворюваннях серця, як неішемічна гіпертрофічна кардіоміопатія з ФП (у 5 хворих), інші порушення серцевого ритму і провідності (синдром слабкості синусового вузла зі штучним водієм ритму – у 5 хворих, повна атріо-вентрикулярна блокада – у 2 хворих), вроджені вади серця з дефектами перегородок – у 2 хворих, у 1 хворого інсульт розвинувся на фоні розриву аневризми дуги аорти. Поряд з захворюваннями серця враховувались інші фактори, які впливають на розвиток і перебіг інсульту. Так, супутня артеріальна гіпертонія (АГ) спостерігалась у 105 (34,4%) хворих, хронічна недостатність кровообігу (НК) спостерігалась у всіх хворих: НК I – у 26 (8,5%), НК ІІА – у 195 (64%), НК ІІБ – у 79 (25,9%), НК ІІІ – у 5 (1,6%) хворих. Ішемічний інсульт був діагностований у 283 (92,8%) хворих, внутрішньомозковий крововилив – у 21 (6,9%), спінальний інсульт – у 1 хворого. У 29 (9,5%) хворих були тромбоемболії іншої локалізації (гілок легеневої артерії, нирок, глибоких вен нижніх кінцівок, мезентеріальних артерій). У 65 (21,3%) в анамнезі були перенесені інсульти. 95 (31,1%) хворих померли.

Методи дослідження , які використовані в даній роботі, розподілені на 3 групи. Перша група включала клінічне неврологічне і соматичне обстеження с застосуванням електрокардіографії (ЕКГ) для визначення порушень серцевого ритму. Для оцінки загальної тяжкості стану хворих інсультом застосовували оригінальну шкалу Є.І. Гусєва, В.І. Скворцової (1991) з оцінкою в балах, загальна сума балів в якої коливається від 0 (смерть хворого) до 49 (відсутність змін у неврологічному статусі). Друга група методик дозволяла оцінити структурні зміни головного мозку і серця. Для визначення характера інсульту, розмірів і локалізації осередка інфаркта мозку використовували магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку за допомогою МР-томографа “Образ-1” с застосуванням Т1 і Т2-зважених зображень. Для оцінки структурних уражень серця, виявлення потенційного джерела кардіогенної емболії та стану внутрішньосерцевої гемодинаміки проводилась ехокардіографія (ЕхоКГ) на апараті “Aloka-650” в режимах одномірного і двомірного сканування. В одномірному режимі вимірювали розміри лівого передсердя (ЛП), кінцевий діастолічний (КДР) та кінцевий систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка (ЛШ). У двомірному режимі розраховували показники систолічної функції ЛШ - кінцевий діастолічний (КДО) і кінцевий систолічний (КСО) об'єми ЛШ, ударний об'єм (УО), фракцію викиду (ФВ) ЛШ. В випадках смерті проведено патологоанатомічне дослідження, при якому ураховувались дані про характер інсульту, розміри і локалізацію інфаркта мозку, стан серцево-судинної системи: міокарду, клапанів серця, наявність внутрішньосерцевих тромбів, атеросклеротичного ураження серця і мозку.

Третя група включала біохімічні методики. Для визначення коагуляційного гемостазу досліджували в цитратній плазмі рівень фібриногену (ФГ), як основного маркеру гіперкоагуляції, фібрину, активність фібринстабілізуючого фактора ХІІІ. Про стан антизгортальної системи судили по рівню антитромбіна ІІІ (АТ-ІІІ). Визначення фібринолітичної активності плазми проводили за методом лізісу еуглобулінового згустка. Дослідження проводили за допомогою стандартних наборів реактивів фірми “Simko Ltd.”. Визначення вмісту макроелементів – натрію (Na), калію (K), кальцію (Cа), магнію (Mg) і мікроелементів – міді (Cu) і цинку (Zn) в сироватці крові проводили методами полум'яної фотометрії і атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Рівень нейромедіаторних амінокислот (глутамінової, аспарагінової, ГАМК, гліцина і проліна) визначали методом колоночної хроматографії за допомогою автоматичного амінокислотного аналізатора “Прага-4”. Вміст біогених моноамінів: адреналіна (А), норадреналіна (НА) і їх попередників тирозина (Тир.), діоксифенілаланіна (ДОФА), і дофаміна (ДА) в сироватці визначали хроматографічним методом по C. Atack i F. Magnusson (1978) на спектрофлюоріметрі “Hitachi” MPF-4a. Обстеження проводилось в перші 48 годин від розвитку інсульту. Контрольну групу складали 20 здорових осіб-донорів.

Статистичну обробку матеріалу виконали на персональному комп'ютері. Результати параклінічних даних представлені у вигляді середньої (М) ± помилка середньої (m). Визначення достовірності різниці середніх величин проводилось за допомогою параметричного крітерія Ст'юдента та непараметричного крітерія Вілкоксона. Для визначення напрямку і сили зв'язку між показниками застосовувались методи лінійного і нелінійного кореляційного аналізу.

Результати дослідження і їх обговорення. На основі комплексного клініко-інструментального дослідження хворих на інсульт, який розвинувся при різних захворюваннях серця, виявлено особливості клінічного розвитку і перебігу кардіогенних інсультів в залежності від ураження серця, характерні топічні варіанти та інші нейровізуалізаційні зміни мозку та вплив на них стану серцевої діяльності.

Аналіз характера розвитку неврологічної симптоматики показав, що майже в усіх хворих (99,3%) спостерігався раптовий розвиток інсульту. У більшості хворих – 214 (70,2%) інсульт розвивався в денний час на тлі повсякденної активності. У 51(16,7%) інсульт розвинувся вранці, але не відразу після сну, а при звичайній діяльності. Ввечорі або вночі інсульт розвинувся тільки у 27 (8,9%) хворих. У частки хворих були виявлені провокуючі фактори: фізичне навантаження – у 3,6%, емоційне навантаження – у 4,3%, їзда в транспорті – у 2%. Характерним було раптове падіння – у 181 (59,3%), при цьому 89 хворих втрачали свідомість, 92 – падали без втрати свідомості. У 63 (20,7%) розвивалась блювота, у 27 (8,9%) – судоми, у 116 (38%) в дебюті інсульту спостерігався короткочасний головний біль. Осередкові неврологічні симптоми були максимально виражені в момент розвитку інсульту, а поступового зростання неврологічного дефіциту не спостерігалось. Попередні транзиторні ішемічні атаки були винятковими і спостерігались лише у 6 (2%) хворих. При оцінці тяжкості стану хворих на ішемічний інсульт виявлено, що вкрай тяжкий стан (сума балів менш 25) відмічався у 7,3% хворих, дуже тяжкий (сума балів 25-29) – у 27,9%, тяжкий (сума балів 30-36) – у 38,9%, середньої тяжкості (загальний клінічний бал від 37 до 42) – у 21,1%, помірної тяжкості (43-48 балів) – у 3% хворих.

В групі хворих з неклапанною ФП суттєвої різниці між чоловіками і жінками не спостерігалось (73 і 78), середній вік хворих був 65±0,64 років. У значної більшості хворих – 94,7% інсульт розвивався при постійній формі аритмії. Пароксизмальна форма спостерігалася лише у 5,3% хворих і в цих випадках інсульти, як правило, розвивалися при різких змінах серцевого ритму. У більшості хворих спостерігалась тахісистолічна форма ФП (75,5%), нормосистолічна – у 24,5%. Переважали також хворі з тривало існуючою ФП – від 2 до 15 років. Недавно виникша ФП (до 3 місяців) відмічалась тільки у 6 (4%) хворих. У 146 (96,7%) хворих цієї групи діагностован ішемічний кардіоемболічний інсульт (КЕІ). У 5 (3,3%) хворих, які також страждали АГ, виявився паренхиматозний крововилив, що свідчить про те, що у хворих з ФП кардіогенна емболія хоча і головний, але не єдиний механізм розвитку інсульту. Оцінка тяжкості ішемічного інсульту за шкалою виявила вкрай тяжкий стан – у 5,3%, дуже тяжкий – у 31,1%, тяжкий – у 38,4%, середньої тяжкості – у 25,2% хворих.

Аналіз частоти розвитку ішемічних інфарктів показав, що в цій групі переважало ураження середньої мозкової артерії (СМА) – у 121 (80,1%) хворого, при цьому інфаркти в лівій СМА розвивались майже в 2 рази частіше. При локалізації інсульту в басейні СМА осередкова неврологічна симптоматика характеризувалась значною частотою грубих рухових порушень в кінцівках: геміплегія спостерігалась у 56,2%, грубий геміпарез – у 22,3%, помірно виражений геміпарез – у 19,8% хворих. При ураженні лівої півкулі провідним синдромом порушення кіркових функцій були розлади мови, які у 33% хворих проявлялись у вигляді тотальної афазії з повною втратою спонтанної мови і розуміння слів. У 27,3% хворих були явища моторної афазії з повною відсутністю спонтанної мови або частковою її втратою із зберіганням можливості артикуляції окремих слів. Ізольована сенсорна афазія спостерігалась значно рідкіше – у 3,3% хворих. При інфарктах в басейні правої СМА кіркові розлади спостерігались у вигляді негативізму, невпізнавання, порушення орієнтації і сприйняття, при цьому анозогнозія спостерігалась у 23,9%, аутотопагнозія – у 17,4%, прозопагнозія – у 14% хворих. Найбільш частим варіантом була оклюзія кіркових гілок СМА – у 82 (56,2%) хворих, з переважним ураження передніх гілок. На МР-томограмі такий інфаркт мав клиноподібну форму і охоплював кору та розташовану під нею білу речовину тім'яної чи лобно-тім'яної долі мозку. У 23 (15,7%) хворих спостерігались великі інфаркти, які охоплювали три долі мозку – тім'яну, лобну і скроневу. Як видно з таблиці 1, в якій представлені сумарні дані про варіанти локалізацій кардіогенних інфарктів мозку при різних захворюваннях серця, глибокі гілки СМА уражались значно рідкіше, при цьому глибокі стріатокапсулярні інфаркти спостерігались у 16 (10,9%) хворих. Середні розміри інфарктів в СМА становили 61,6±3,3х43,9±2,03х37,6±2,07 мм. Інфаркт в вертебрально-базилярному басейні спостерігався у 25 (17,1%) хворих з неклапанною ФП. Ще у 4 хворих інфаркти в вертебрально-базилярному басейні поєднувались з інфарктами в басейні СМА, тобто всього спостерігалось 29 випадків. Найбільш часто інфаркти розвивались у півкулях мозочка (7,5%), медіальних відділах потиличної долі (4,8%), в ділянці варолієвого мосту (4,1%).

Таблиця 1

Локалізація інфарктів мозку при кардіогенних інсультах

в залежності від захворювання серця

Локалізація інфаркта мозку Неклапанна ФП (n=146) Ревматичні вади серця (n=65) ІМ (n=58) Інші захворюван- ня (n=14)

Ліва СМА -тотальний інфаркт -кіркові гілки -глибокі гілки (стріатокапсулярний ) 80 (54,8%) 14 (9,6%) 56 (38,4%) 10 (6,8%) 28 (43%) 9 (13,9%) 13 (20%) 6 (9,2%) 28 (48,3%) 9 (15,5%) 16 (27,6%) 3 (5,2%) 11 (78,6%) 3 (21,4%) 8 (57,1%) -

Права СМА -тотальний інфаркт -кіркові гілки -глибокі гілки 41 (28%) 9 (6,2%) 26 (17,8%) 6 (4,1%) 26 (40%) 5 (7,7%) 17 (26,2%) 4 (6,2%) 16 (27,6%) 2 (3,4%) 10(17,2%) 4 (6,9%) 2 (14,3%) - 2 (14,3%) -

ЗМА -кіркові гілки (інфаркт потиличної долі) -зоровий горбок 7 (4,8%) 3 (2%) 3 (4,6%) - 4 (6,9%) 2 (3,4%) - 1 (7,1%)

Вертебрально-базилярний басейн -півкулі мозочка -ніжка мозку -варолієв міст -довгастий мозок 11 (7,5%) - 6 (4,1%) 2 (1,7%) 6 (9,2%) - 1 (1,5%) 1 (1,5%) 3 (5,2%) 1 (1,7%) 3 (5,2%) 1 (1,7%) - - - -

При дослідженні діяльності серця та оцінці серцевих структур у хворих з неклапанною ФП виявлені патологічні зміни, які збільшують ризик церебральної емболії при ФП. В усіх хворих спостерігалась дилатація ЛП, яка досягала 4,25±0,14 см (при нормі 3,02±0,12 см, р<0,01). Збільшені розміри ЛП корелювали з тяжкістю інсульту (r=0,728), розмірами осередка інфаркта в басейні СМА (r=0,903). У 34,4% хворих при ЕхоКГ визначався кальциноз мітрального клапану, у 31,3% - гіпертрофія міокарда ЛШ. При дослідженні внутрішньосерцевої гемодинаміки виявлено вірогідне збільшення об'ємних показників ЛШ КДО (р<0,05) і КСО (р<0,01) та значне зниження ФВ до 44,63±2,18% (в контролі 67,0±2,2 %, p<0,01), що свідчило про значне зниження систолічної функції ЛШ, яке є одним з основних патогенетичних механізмів формування хронічної серцевої недостатності. Зниження систолічної функції ЛШ виявилось шкідливим для підтримання достатнього рівня мозкової перфузії, що підтверджувалось наявністю кореляцій між показниками ЕхоКГ і характеристиками інсульту: з вираженістю рухових порушень в кінцівах корелювали КДО ЛШ (r=0,705) і ФВ (r= -0,750), з розмірами інфаркта мозку в басейні СМА корелювали КСО (r=0,748), КДО (r=0,778) и ФВ (r=-0,796). Отримані дані вказують на патогенетичну роль гіпоперфузії мозку внаслідок зниження серцевого викиду в формуванні інфаркта мозку і вираженності клінічних проявів кардіогенного інсульту.

В групі хворих з ревматичним ураженням серцевих клапанів переважали жінки (75,4%). Середній вік цих хворих був молодший, ніж хворих з неклапанною ФП і становив 53±1,21 роки. Найчастішою вадою в цій групі був мітральний стеноз – у 54 хворих, який у 34 хворих був ізольованим, у 14 – поєднувався з недостатністю мітрального клапану, у 6 – з аортальною вадою. У 12 хворих була ізольована недостатність мітрального клапану, у 3 – аортальний стеноз. 16 хворих перенесли оперативне втручання на серці: 8 – протезування мітрального клапану, 8 – мітральну комісуротомію. У 56 (81,2%) мітральний порок супроводжувався ФП.

Локалізація инфаркту в басейні СМА спостерігалась у 54 (78,3%) хворих цієї групи, але значущої різниці між ураженням правої і лівої СМА не було. Інсульти в цих випадках характеризувались тяжким перебігом і значною частотою грубих рухових розладів в кінцівках. Геміплегія спостерігалась у 63%, грубий геміпарез – у 20,4%, помірно виражений геміпарез – у 16,4%. При ураженні лівої СМА розлади мови спостерігались у вигляді тотальної афазії – у 20,4%, моторної – у 29,6%, сенсорної – у 1,8% хворих. В порівнянні з хворими з неклапанною ФП, в групі з ревматичними вадами частіше розвивались великі (тотальні) інфаркти – у 21,5% (p<0,05), та декілька рідкіше інфаркти в басейні кіркових гілок СМА – у 46,2%. Глибокі гілки СМА уражались у 15,4% хворих. Кореляційний зв'язок спостерігався між розмірами інфаркта в басейні СМА і ступенем рухового дефіциту в кінцівках (r= -0,838). При інсультах в вертебрально-базилярному басейні, які спостерігались у 15,9% хворих також найчастіше уражались дистальні гілки – артерії мозочка і поверхневі гілки задньої мозкової артерії (ЗМА).

У хворих цієї групи відбувались значні структурні зміни серця, які характеризувались поряд з наявністю клапанної вади, значним збільшенням лівих відділів – ЛП, яке були достовірно більшим, ніж у хворих з неклапанною ФП (р<0,01) і КСР, та навністю таких потенційних джерел кардіогенної емболії, як клапанні вегетації – у 17,4%, кальцифікація мітрального клапану – у 27,9%, тромби в порожнині ЛП – у 8,7% хворих. Дилатація ЛП спостерігалась у 94,1% хворих (з мітральним пороком та наявністю ФП), при цьому у 40,9% ЛП досягало значних розмірів – більше 5 см. Збільшені розміри ЛП у цих хворих також значно корелювали з розмірами інфаркта мозку (r=0,881) і ступенем рухових порушень в кінцівках (r=0,849). Під час вивчення об'ємних показників ЛШ і центральної гемодинаміки було виявлено збільшення КСО (p<0,01), КДО (p<0,05) внаслідок дилатації порожнини ЛШ, а також зниження ФВ ЛШ до 42,8±2,61% (р<0,01) і УО до 62,28±5,78 (р<0,05), що свідчило про наявність систолічної дисфункції ЛШ зі зниженням серцевого викиду. Ступінь геміпарезу в кінцівках у хворих з півкульним інсультом корелювала з показниками систолічної функції ЛШ: КДО (r= 0,677) і КСО (r= 0,718). Отже, поширеність інфаркту мозку з наявністю грубого неврологічного дефіциту, які виявлені у хворих з ревматичними вадами, були пов'язані не тільки з розмірами серцевого емболу, але і з погіршанням перфузії мозку внаслідок зниження нагнітальної функції серця, що супроводжувалось наявністю застійної серцевої недостатності у більшості хворих.

В групі хворих кардіогенним інсультом, який розвинувся при інфаркті міокарда, переважали чоловіки – 47, жінок було 23, середній вік хворих 62±1,43 роки. Період гостроти ІМ та час його розвитку відносно інсульту був різний. Тому, для уточнення патогенетичних механізмів інсульту були виділені 3 клінічні варіанти інсульту в поєднанні з ІМ. При першому варіанті (26 хворих) спостерігався одночасний розвиток інсульту і ІМ. Початок захворювання при цьому був бурхливий. В клінічній картині переважала загальномозкова і груба осередкова симптоматика, а больовий ангінозний синдром не спостерігався і ІМ був діагностований на ЕКГ при надходженні хворого в неврологічний стаціонар. Перебіг інсульту при цьому варіанті відрізнявся особливою тяжкістю і високою смертністю. При другому варіанті, який спостерігався у 8 хворих, ІМ розвивався після інсульту на 3-12 добу і розцінювався як ускладнення інсульту. Розвиток ІМ супроводжувався клінічним погіршанням з появою загрудинного болю, задухи, падіння гемодинаміки. Третій варіант спостерігався у 36 хворих. Інсульт при цьому розвивався після ІМ по механізму кардіогенної емболії. У 14 хворих інсульт розвинувся в підгострий період ІМ (від 10 діб до 2 місяців), у 22 – у більш вітдалений період (від 5 місяців до 2 років) при наявності хронічної післяінфарктної аневризми (у 11 хворих) або інших післяінфарктних змін міокарду у вигляді зон гіпо- і акінезії, які сприяють локальному тромбоутворенню.

Характер і локалізація гострого порушення мозкового кровообігу, локалізація і поширеність ІМ мали відмінності в залежності від клінічного варіанту. При аналізі цих показників ми виділили 2 підгрупи. Першу підгрупу склали хворі, у яких мозковий інсульт був первинним і розвинувся водночас або перед ІМ. До другої підгрупи ми віднесли хворих, у яких інсульт розвинувся внаслідок перенесеного ІМ по механізму кардіогенної емболії. Поєднання інсульту з гострим ІМ (ГІМ) (перша підгрупа) супроводжувалось значним погіршанням перебігу захворювання. При визначенні загального стану по оціночній шкалі вкрай тяжкий, дуже тяжкий або тяжкий стан спостерігався в усіх хворих першої підгрупи і тільки у 44,4% хворих другої підгрупи. Рівень свідомості, як один з важливіших показників тяжкості інсульту був порушений у 79,1% хворих першої підгрупи і у 44,5% хворих другої підгрупи. Ускладнення інсульту гострим ІМ значно погіршувало і прогноз захворювання. Так, в першій підгрупі померли 41,9% хворих, в другій – 22,2%. У хворих першої підгрупи в 23,3% спостерігався паренхиматозний крововилив переважно у вигляді медіальної гематоми з явищами набряку мозку та дислокаційно-стовбуровим синдромом. Аналіз локалізації ішемічного інсульту показав, що у значної частини хворих цієї підгрупи – 41,8% інфаркт мозку локалізувався у підкірково-стовбурових утвореннях (підкіркові ганглії, зоровий горбок, варолієв міст, довгастий мозок). Інфаркти на теріторії кровопостачання поверхневих гілок СМА спостерігались у 34,9%, при цьому третина з них були поширеними, охоплювали дві чи три долі мозку з явищами набряку і дислокації стовбура мозку. Отже, при ІМ, який розвивався водночас з інсультом чи після нього як ускладнення інсульту переважало ураження підкірково-стовбурових утворень (при інфарктах мозку цієї локалізації або вторинних діслокаційно-стовбурових процесах при об'ємних півкульних інсультах), які чинять регулюючий вплив на серцево-судинну систему і здійснюють нейрогенний контроль над функціями серця. Ураження цих утворень може викликати вторинні зміни діяльності серця і порушення коронарного кровообігу внаслідок прямих неврогенних і непрямих нейрогуморальних впливів. У хворих другої підгрупи (в яких інсульт розвинувся внаслідок емболії із тромбів в ділянці післяінфарктних змін міокарда) переважали інфаркти мозку в басейні кіркових гілок СМА (85,2%), які мали характерний клиноподібний вигляд на МР-томограмі і розвивались майже в 2 рази частіше в лівій півкулі мозку.

Аналіз локалізації ІМ показав, що в першій підгрупі значних відмінностей в частоті ураження передньої і задньої стінки міокарду ЛШ не спостерігалось (55,8% і 44,2% відповідно). У хворих другої підгрупи переважав ІМ передньої локалізації – у 74%, ІМ задньої стінки спостерігався у 26%.Трансмуральний ІМ спостерігався у 41,9% хворих першої підгупи і у 85,2% хворих другої підгрупи. Отже, КЕІ розвивався значно частіше внаслідок перенесеного трансмурального переднього ІМ. Внутрішньосерцевий тромбоз, як джерело емболії мозкових судин при ЕхоКГ виявлявся у 6 хворих, які належали до другої підгрупи. Але в усіх хворих при ЕхоКГ виявлялись сегменти локального порушення скорочення міокарду ЛШ, при цьому ділянки гіпокінезії спостерігались у 62,7%, акінезії – у 46,8%, у частки хворих спостерігалось поєднання акінетичних і гіпокінетичних сегментів. Гіпертрофія міокарда ЛШ визначалась у 27,1% хворих. Внаслідок значного зниження скоротливості міокарду, поряд зі збільшенням розмірів ЛШ спостерігалось значне збільшення функціональних об'ємів ЛШ – КСО і КДО, які були вірогідно більшими в порівнянні з хворими з неклапанною ФП. В той же час, розширення порожнини ЛП спостерігалось тільки у 61,4% хворих цієї групи і було вірогідно меншим, ніж у хворих з неклапанною ФП (р<0,05). Інтегративний показник скоротливості міокарду ФВ була достовірно зниженою і корелювала з рівнем свідомості (r=0,578). Це свідчить про вплив зниження серцевого викиду на погіршання перфузії і метаболізма мозку, що клінічно проявляється пригніченням свідомості і відображує тяжкість перебігу інсульту у хворих з ІМ.

Неішемічна кардіоміопатія була значно рідкішою причиною інсульту (1,6%). В усіх хворих була гіпертрофічна кардіоміопатія з ознаками обструкції вихідного тракту ЛШ, тобто ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз, який супроводжувався ФП та хронічною серцевою недостатністю зі зниженням серцевого викиду. Наявність цих передумов внутрішньосерцевого тромбоутворення, молодий вік хворих, відсутність інших факторів ризику інсульту (АГ, каротидного стеноза, цукрового діабета), а також раптовий розвиток інсульту на тлі різких змін серцевого ритму, ураження в усіх випадках кіркових гілок СМА, дозволили встановити, що механізмом розвитку інсульту у цих хворих була кардіогенна емболія.

У хворих з іншими порушеннями серцевого ритму і провідності, які супроводжувались брадікардією (синдром слабкості синусового вузла, повна атріо-вентрикулярна блокада) основним механізмом гострого порушення мозкового кровообігу був кардіальний гіподинамічний синдром внаслідок різкого зниження хвилинного об'єму і серцевого викиду. Але результати морфологічного дослідження у померлих вказували і на можливість також тромбоемболічного механізму.

Вивчення коагуляційної ланки гемостазу у хворих ішемічним кардіогенним інсультом дозволили встановити закономірності її порушень в залежності від тяжкості інсульту і характера захворювання серця. Рівень ФГ, як маркера активації гемостазу був підвищеним в усіх хворих, але найбільші його показники спостерігались у хворих з ревматичними вадами серця (таблиця 2). Рівень фібрину також був значно підвищеним, особливо у хворих з поєднанням інсульту і гострого ІМ. Це супроводжувалось збільшенням активності фібринстабілізуючого фактора ХІІІ в цій групі хворих. В групі хворих з ревматичними вадами серця нижчій рівень фібрину супроводжувався менш вираженою активацією фактора ХІІІ. Цю тенденцію підтверджує і наявність кореляційного зв'язку між рівнем фібрину і активністю фактора ХІІІ (r=0,607).

Таблиця 2

Показники системи гемостазу і нейрогуморальної регуляції у хворих ішемічним кардіогенним інсультом в залежності від захворювання серця

Показник ФП Ревматизм ГІМ Контроль P1 P2 P3

ФГ, г/л 4,76 ± 0,187* 5,54 ± 1,09** 5,21 ± 0,33** 2,57 ± 0,55 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Фібрин, мг 21,05 ± 1,02** 18,30 ± 1,19** 24,90±2,10** 10,0 ± 2,0 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Фактор XIII, % 92,5 ± 3,13 81,15 ± 2,81 126,77 ± 5,55 100 ,0±10,0 p<0,05 p<0,05 p<0,05

продовження таблтцы 2

АТ III, % 42,67 ± 1,64** 48,40 ± 2,69** 42,0 ± 2,13** 100,0 ± 20,0 p<0,05 p>0,05 p<0,05

Фібринолітична активність, хв 269,1±10,36** 241,33±13,95** 263,0±12,8** 165,0 ± 21,0 p<0,05 p<0,01 p<0,01

Глутамінова а-та, нмоль/л 218,35 ±6,13 * 213,8 ±9,89 * 189,16±8,49* 275,7±12,1 p>0,05 p<0,05 p<0,05

Аспарагінова а-та, нмоль/л 7,53±0,239* 7,59±0,327 7,43 ± 0,398* 8,64 ± 0,04 p>0,05 p>0,05 p>0,05

ГАМК, нмоль/л 36,42 ±1,03 * 35,34 ±0,69* 37,28 ± 1,66* 31,57 ± 1,18 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Гліцин, нмоль/л 141,77±3,95 * 139,37±5,66** 132,12±5,88** 151,96±11,8 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Пролін, нмоль/л 30,33 ±0,88** 27,46 ±1,15 ** 33,61 ±1,54 * 50,5 ± 0,217 p<0,05 p<0,05 p<0,05

Na, ммоль/л 145,46 ± 6,1* 143,8 ± 7,69 139,27 ±8,7 * 142,9 ± 1,49 p>0,05 p<0,05 p<0,05

К, ммоль/л 4,21 ± 0,18 4,83 ± 0,245 4,98 ± 0,28 4,46 ± 0,08 p<0,05 p<0,05 p>0,05

Са, ммоль/л 3,09 ± 0,13* 3,07±0,165 * 2,94 ± 1,186* 2,48 ± 0,07 p>0,05 p<0,05 p<0,05

Mg, ммоль./л 1,27 ± 0,046* 1,36 ± 0,06 * 1,43 ± 0,065* 0,90 ± 0,04 p>0,05 p<0,05 p>0,05

Cu, мколь/л 21,72 ± 0,91* 23,25 ± 1,28 ** 20,18 ± 1,27* 18,7 ± 0,41 p>0,05 p>0,05 p<0,05

Zn, мколь/л 28,64 ± 1,21* 29,49 ± 1,57 * 31,44±1,97** 26,78 ± 0,52 p>0,05 p<0,05 p>0,05

А, нмоль/л 4,92 ±1,07 ** 5,1 ± 0,198 ** 8,89±0,418** 3,27 ± 0,18 p>0,05 p<0,05 p<0,05

НА, нмоль/л 51,49 ±1,11 ** 51,24±1,915** 55,1±2,397** 38,4 ± 2,17 p>0,05 p<0,05 p<0,05

ДОФА, нмоль/л 26,65 ± 0,56* 24,27 ± 0,83* 27,93 ±1,29* 18,4 ± 1,2 p>0,05 p>0,05 p<0,05

ДА, нмоль/л 9,63 ± 0,201 10,37 ± 0,352 10,04 ± 0,463 9,4 ± 0,55 p>0,05