ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ЄФАНОВА АЛЛА ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК 616.23 /.24-036.12-036.87-097-018-084-037-053.36
КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНІ І ЦИТОБРОНХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РЕЦИДИВУЮЧИХ І ХРОНІЧНИХ БРОНХІТІВ У ДІТЕЙ. ПРОГНОЗ І ПРОФІЛАКТИКА
14.01.10 - педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Харків - 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Дука Катерина Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Кожемяка Анатолій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб
доктор медичних наук, професор
Ткаченко Юлій Петрович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної педіатрії
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології, відділення захворювань органів дихання, АМН України, м.Київ
Захист відбудеться "22" березня 2001р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м.Харків, пр.Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м.Харків, пр.Леніна, 4.
Автореферат розісланий "16" лютого 2001р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Л.І.Овчаренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Хвороби органів дихання залишаються однією з найважливіших проблем педіатрії в звязку з широким розповсюдженням та суттєвим впливом на стан здоровя дитячого населення (Альбицький В.Ю., 1989; Мозалевський А.Ф., 1994, 1995, 1998; Вельтищев Ю.Е., 1992; Богданова А.В., 1990; Брязгіна С.В., 1997; Вишнякова А.А., 1993; Овчаренко С.І., 1997). За останні роки, в умовах підвищеного забруднення навколишнього середовища, респіраторні захворювання у дітей рано набувають рецидивуючого та хронічного перебігу.
Актуальність теми. В пульмонології дитячого віку значне місце відводиться питанням розповсюдження, діагностики та лікування рецидивуючих та хронічних захворювань органів дихання, тому що за останні роки відмічається значний ріст цієї патології у дітей (Мозалевський А.Ф., 1994; Больбот Ю.К., 1996; Коліушко К.Г., 1998). Актуальним є питання діагностики хронічного бронхіту у дітей. У вітчизняній літературі щодо цього немає єдиної точки зору (Богданова А.В., 1990; Мозалевський А.Ф., 1995; Васильєва Т.Л., 1995).
Значна роль в патогенезі хронічних неспецифічних захворювань легень у дітей відводиться імунним порушенням (Ширінський В.С., 1993; Мізерницький Ю.Л., 1994; Воленик М.Н., 1991; Сапа І.Ю, 1989; Решеткіна Л.П., 1991; Балаболкін І.І., 1997). Причиною можливого розвитку і рецидивів захворювання у дітей є сенсибілізація до бактеріальних і неінфекційних алергенів та недостатність антибактеріального імунітету, про що свідчать результати чисельних імунологічних досліджень (Абатуров О.Є., 1994; Больбот Ю.К., 1996). Важливе значення у розвитку рецидивуючого та хронічного бронхіту мають зміни клітинного складу бронхоальвеолярної рідини (БАР) (Кузнецов П.О., 1990; Шелест М, 1990; Гробова О.М., 1991; Васильєв В.Н., 1994; Куріло С.М., 1994; Матвєєва Л.А., 1990, 1995; Лавачева О.В., 1995; Николаєва Г.М., 1995; Сорокоумова Г.М., 1995; Щука С.С., 1998). Більшість авторів вважають, що у фазі клінічної ремісії зберігаються ознаки активного перебігу ендобронхіту, підтверджені цитобронхологічними даними (Кокосов А.А., 1990; Дворецький Л.І., 1992; Щука С.С., 1998). Все це визначає необхідність моніторування імунологічних, цитобронхологічних та функціональних параметрів у дітей з рецидивуючим та хронічним бронхітом як в цілях своєчасної діагностики, так і для вибору оптимальних для кожної дитини профілактичних заходів. Особливо актуальним є розробка способів прогнозування перебігу цих захворювань за допомогою рангової оцінки найбільш інформативних даних анамнезу, клінічних симптомів, імунологічних та цитобронхологічних особливостей.
Складність проведення морфометричних обстежень у дітей вимагає розробки більш доступних критеріїв діагностики та дифдіагностики цих захворювань. На наш погляд, найбільш важливим в цьому плані є визначення чітких клінічних ознак захворювання у співставленні з цитобронхологічними, функціональними та імунологічними параметрами.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проводилась у рамках науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб "Розробка рекомендацій по профілактиці, діагностиці і реабілітації респіраторних захворювань у дітей промислового регіону на основі вивчення закономірностей розвитку і формування гострих, рецидивуючих та хронічних форм хвороби" (№ держреєстрації 738568). Автором досліджена проблема рецидивуючих та хронічних бронхітів у дітей.
Мета і задачі дослідження. Удосконалення методів діагностики, профілактики та прогнозування перебігу хронічного і рецидивуючого бронхіту у дітей на основі вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання, імунного статусу, цитобронхологічної картини та фізико-хімічних властивостей бронхоальвеолярної рідини.
Для досягнення цієї мети були поставлені такі задачі:
1.
Вивчити клінічні особливості рецидивуючого та хронічного бронхіту у дітей в залежності від періоду захворювання.
2.
Дослідити особливості клітинного та гуморального імунітету у дітей, хворих на рецидивуючий та хронічний бронхіт.
3.
Дослідити фізичні властивості БАР та цитобронхологічні особливості у дітей, хворих на рецидивуючий та хронічний бронхіт.
4.
Визначити критерії прогнозування загострень у дітей, хворих на хронічний та рецидивуючий бронхіт.
5.
Розробити методи профілактики формування хронічного бронхіту у дітей.
Обєкт дослідження - рецидивуючий та хронічний бронхіти у дітей.
Предмет дослідження - імунний статус, цитобронхологічна характеристика та фізико-хімічні властивості бронхоальвеолярної рідини у дітей, хворих на рецидивуючий та хронічний бронхіт, в залежності від періоду захворювання.
Методи дослідження. Клінічні: анамнестичний, обєктивного обстеження, лабораторні, дослідження функції зовнішнього дихання.
Імунологічні: вивчення показників клітинного і гуморального імунітету та фагоцитарної системи.
Цитобронхологічні: ендоскопічне обстеження бронхів, вивчення показників клітинного складу бронхоальвеолярної рідини.
Статистичні: методи варіаційної статистики, послідовного аналізу Вальда та критерію відносного ризику.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі клініко-лабораторних даних і комплексу сучасних бронхологічних досліджень визначені особливості рецидивуючого та хронічного бронхітів з характеристикою стану імунітету, функції зовнішнього дихання, оцінкою вираженості запального процесу слизової оболонки бронхів, цитологічного складу бронхоальвеолярної рідини та її фізико-хімічних властивостей. Розроблені критерії прогнозування розвитку повторних загострень хронічних та рецидивуючих бронхітів.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені прогностичні таблиці дозволяють в ранньому віці виявляти групи ризику по формуванню рецидивуючого або хронічного бронхолегеневого захворювання. Встановлені особливості клініки рецидивуючого і хронічного бронхітів у дітей та можливі патогенетичні механізми їх формування на основі імунологічних показників, цитобронхологічної характеристики бронхоальвеолярної рідини та її фізико-хімічних властивостей. Надані практичні рекомендації лікарям-педіатрам щодо використання препарату бронхо-мунал-П з метою профілактики рецидивуючих та хронічних бронхітів у дітей. Результати досліджень по диференційній діагностиці рецидивуючих та хронічних бронхітів у дітей і вивчення резистентності слизових оболонок респіраторного тракту (назоцитограма) у дітей із групи ризику впроваджені в пульмонологічних відділеннях м.Дніпропетровська, м.Донецька, м.Кременчука.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційну роботу було виконано під час навчання в клінічній аспірантурі. Автор проводив підбір тематичних хворих, здійснював їх подальше обстеження та лікування. Самостійно виконані такі дослідження, як визначення основних класів імуноглобулінів сироватки крові, моніторування функції зовнішнього дихання методом пікфлоуметрії, участь в проведенні бронхоскопії слизової оболонки бронхів та оцінка клітинного складу бронхоальвеолярної рідини. Автор самостійно проводив статистичну обробку й аналіз одержаних результатів, оформлення роботи, підготовку наукових даних до публікацій та виступів на конференціях і конгресах.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на конференції педіатрів України "Педіатрія на рубежі ХХ та ХХІ сторіч" (Дніпропетровськ, 1996), на І Всеукраїнській конференції "Техногенні ландшафти: структура, функціонування, оптимізація" (Кривий Ріг, 1996), на 7 та 8 Національних конгресах по захворюванню органів дихання (Москва, 1997, 1998), на науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів Дніпропетровської області, на ІІ Міжнародній конференції "Наука і освіта - 99" (Київ, 1999). Результати досліджень обговорені на засіданнях кафедри пропедевтики дитячих хвороб Дніпропетровської державної медичної академії (1998-1999), на засіданні Дніпропетровського відділення асоціації педіатрів України (1999).
Публікації. За результатами досліджень опубліковано 11 нау-кових праць, з яких 4 - у центральних медичних виданнях, 7 - у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах наукових та науково-практич-них конференцій, конгресів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури налічує 237 джерел (157 вітчизняних і 80 іноземних авторів), що складає 25 сторінок. Робота проілюстрована 24 таблицями, 16 малюнками, що займають 24 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Нами проведено комплексне обстеження 156 хворих дітей віком від 3 до 14 років. З них: 62 дитини з хронічним бронхітом (ХБ) і 94 дитини - з рецидивуючим бронхітом (РБ).
Стан системного імунітету (гуморальної та клітинної ланки) оцінювали за даними тестів першого рівня (кількість лейкоцитів, відносні та абсолютні показники лімфоцитів); вміст Т-лімфоцитів (Е-РУК) в периферійній крові визначали за M.Jondal (1972) у модифікації А.Н.Чередєєва та співавт. (1976); ідентифікація "активних" Т-лімфоцитів (Еа-РУК) проводилась по R.Smith et al. (1986); субпопуляції Т-лімфоцитів визначали у тесті розеткоутворення по S.Limatibul, концентрацію імуноглобулінів А, М, G - за G.Mancini (1965).
Бронхолегеневе обстеження дітей проводилось за допомогою жорсткого бронхоскопу Фриделя (1972). Для трактовки бронхоскопічних даних використовувалась запропонована О.В.Климанською (1972) класифікація ендобронхітів. Підрахунок клітинних елементів проводили під імерсією на мікроскопі "Йенавал" (Австрія) на 100 клітин з оцінкою цитологічного складу (в %) (1972). Поверхневий натяг бронхоальвеолярної рідини визначали на сурфактометрі МГБ-03, МІ.-90.00.00 ПС (1989).
Статистична обробка результатів досліджень здійснювалась на ПЕОМ РС-486 та "ZX SPEКTRUM" з використанням традиційних методів варіаційної статистики, послідовного аналізу Вальда та критерію відносного ризику.
Результати дослідження. Згідно класифікації неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дітей, прийнятої на ІІ зїзді фтизіатрів та пульмонологів України (1998), в групу хворих рецидивуючим бронхітом відбирались діти, які хворіють гострим бронхітом протягом 1-2 роки по 2-3 рази на рік з відсутністю клінічних проявів бронхіальної обструкції, довготривалістю перебігу - 2 тижні і більше.
У обстежених дітей з РБ патологія бронхолегеневої системи мала місце у батька в 31,7%, у матері - в 53,7% випадків. Головна кількість загострень (72%) випадала на зимовий період, рідше - на весну. Із обстежених дітей, що хворіли на РБ, 56% дітей мали "рідкі" рецидиви захворювання, дітей з частими рецидивами (5 та більше разів на рік) було 42,4%. У 62% дітей з РБ в періоді загострення відмічалось виділення харковиння. Характер харковиння в 20% випадків був гнійним, у решті - слизово-гнійним. Консистенція харковиння у 54% дітей з РБ була вязкою із незначною кількістю альвеолярних макрофагів. У 28% хворих лейкоцити покривали все поле зору, у 39% хворих лейкоцити налічувались до 10-12 в полі зору, у 26% - 6-8 лейкоцитів в полі зору, у 7% хворих спостерігались лише поодинокі лейкоцити.
Показники периферійної крові у дітей з РБ при рецидиві захворювання мало відрізнялись від показників в періоді ремісії. Але, слід відзначити, що у дітей дошкільного віку в періоді загострення відмічалось достовірне (p<0,05) зниження гемоглобіну, підвищення кількості еозинофілів, незначне підвищення швидкості осідання еритроцитів. В фазі загострення РБ відбувалось зниження показників функції зовнішнього дихання, помірне зниження ЖЕЛ, показників ОФВ 0,75-1', тесту Тіффно.
Стан зовнішнього дихання у дітей з РБ моніторували за допомогою пікфлоуметрії з визначенням показника пікової швидкості видиху (ПШВ). ПШВ в періоді загострення знижувався на 10-15% в порівнянні з періодом ремісії. В періоді ремісії і в періоді загострення рецидивуючого бронхіту ранкове зниження ПШВ було меншим від вечірнього значення на 7-10%, що свідчить про відсутність так званих "ранкових провалів" при цьому варіанті бронхіту.
У групу дітей з хронічним бронхітом відбирались діти, у яких продуктивний кашель зберігався кілька місяців протягом двох років, з тривалими різнокаліберними вологими хрипами, 2-3 загостреннями на рік і збереженням у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень.
В анамнезі обстежених дітей з ХБ патологія бронхолегеневої системи мала місце у батька - в 33,8%, у матері - в 52,2% випадків. Клінічні спостереження дітей, хворих на хронічний бронхіт, дозволили виявити достатньо велику варіабельність частоти загострення захворювання: від 2-3 до 6-7 разів на рік. Клінічні спостереження також дозволили ствердити у ході захворювання традиційну періодичність перебігу захворювання: період загострення, період ремісії. Значна частина загострень (60-80%) була в зимовий період, менша (29%) - восени, решта - навесні. У 78% дітей в періоді загострення відмічалось виділення харковиння, характер харковиння у 46% випадків був гнійним, у решті - слизово-гнійним.
Захворювання носоглотки у дітей з ХБ відзначалось у 61,4% випадків. В мазках із носоглотки у 51,5% дітей була виявлена патогенна мікрофлора: пневмокок у 6,6%, стрептокок у 8,8%, стафілокок у 10,8% дітей.
Слід відзначити, що показники периферійної крові у дітей з ХБ в періоді загострення і ремісії мають деякі характерні закономірності. В обох періодах спостерігалось зниження гемоглобіну і кількості еритроцитів у порівнянні з нормою. В періоді загострення у дітей дошкільного віку відбувалось достовірне (p<0,05) підвищення кількості нейтрофілів, причому нормального співвідношення між нейтрофілами та лімфоцитами не відбувалось навіть в періоді ремісії. У дітей шкільного віку у 35,8% випадків в періоді загострення відмічався нейтрофільний зсув вліво. У більшості дітей зростала швидкість осідання еритроцитів. Доцільно відзначити, що у 19,5% дітей дошкільного віку та у 24,0% дітей шкільного віку в періоді загострення ХБ спостерігалось достовірне (p<0,001) підвищення кількості еозинофілів в периферійній крові.
Показники функції зовнішнього дихання у дітей з ХБ в періоді загострення суттєво зменшуються, причому і в періоді ремісії вони не повертаються до відповідних показників здорових дітей. Це, як стверджує Л.Е.Дремач (1990), пов'язано з наявністю ендобронхіту, який носить дифузний характер, потовщенням слизової оболонки і виділенням слизово-гнійного та гнійного секрету.
Для характеристики індивідуального стану реактивності бронхів проводили моніторинг пікової швидкості видиху (ПШВ) у кожної дитини з ХБ в період загострення та ремісії захворювання за допомогою пікфлоуметра з визначенням значень ПШВ в ранкові та вечірні години. У 65,4% дітей з ХБ в періоді загострення захворювання ПШВ зменшувалась більше, ніж на 20% в порівнянні з періодом ремісії. Навіть в періоді ремісії у 58,5% дітей пікова швидкість видиху була нижчою від нормативних показників.У 36,5% хворих дітей відмічалось зниження ранкового значення ПШВ відносно вечірнього більше, ніж на 20%. "Ранкові провали" при ХБ, обумовлені досить поширеним катаральним, катарально-гнійним ендобронхітом і можуть бути інформативним критерієм щодо наявності стану гіперреактивності бронхів.
При рецидивуючому бронхіті велике значення надається стану імунної системи, особливо клітинного імунітету, тому що саме в цій формі відзначені найбільш виражені його зміни. Так, в періоді загострення рецидивуючого бронхіту вірогідне (p<0,001) зниження показників середнього значення загальної кількості Т-лімфоцитів. Зміна функціональних параметрів Т-лімфоцитів характеризується зниженням ступеню їх авідності.
Більш низька концентрація малорецепторних та середньорецепторних клітин виявлена у дітей з рецидивуючим бронхітом в періоді загострення процесу на фоні вірогідного (p<0,001) підвищення кількості багаторецепторних клітин та деякого підвищення цих параметрів в періоді ремісії. Але і в періоді повної клінічної ремісії ці показники не повертаються до норми, особливо у дітей молодшої вікової групи.
В періоді загострення рецидивуючого бронхіту відмічається достовірне зниження кількості та депресія Т-лімфоцитів, що може розглядатися як зміна їх функціональної активності. При цьому, період ремісії характеризується деяким підвищенням середніх значень показників, що може свідчити про напруженість факторів захисту. Розглядаючи взаємодію двох головних субпопуляцій Т-лімфоцитів, необхідно відзначити, що в періоді загострення захворювання відмічається зниження кількості теофілінрезистентних клітин у співставленні з відповідними групами порівняння. В періоді ремісії співвідношення між імунорегуляторними субпопуляціями складається таким чином, що абсолютна кількість теофілінрезистентних лімфоцитів перевищує норму, при нормальній відсотковій та абсолютній кількості теофілінчутливих Т-лімфоцитів, що збігається з даними Л.А.Лебедева і І.Д.Понякіної (1994). У хворих на рецидивуючий бронхіт на фоні дефіциту загальної кількості Т-лімфоцитів та функціональної недостатності клітинного імунітету, число (відносне та абсолютне) В-лімфоцитів практично не відрізняється від норми, що співпадає з даними В.М.Стригіна (1994). Зміни "нульових" клітин, які представляють собою гетерогенну субпопуляцію з різними функціональними властивостями, проявлялися у підвищенні показників в усі періоди захворювання.
Дослідження гуморального імунітету показали, що у дітей з рецидивуючим бронхітом у віковій групі від 3 до 7 років концентрація імуноглобулінів М залишається достовірно підвищеною, як в періоді загострення, так і в періоді ремісії захворювання. У шкільній віковій групі концентрація JgM дещо знижується, як в періоді загострення, так і в періоді ремісії, однак зниження статистично незначиме.
Рівень імуноглобулінів А достовірно підвищується в період загострення та в період ремісії у дітей різних вікових груп, що співпадає з даними В.С.Ширинського (1993). Рівень JgG зростає переважно у дітей молодшої вікової групи у стадії загострення рецидивуючого бронхіту.
Таким чином, у дітей з рецидивуючим бронхітом дизімуноглобулінемія проявляється в підвищенні концентрації імуноглобулінів М. Середне значення імуноглобулінів G в періоді загострення запального процесу підвищується, а потім, в періоді ремісії знижується нижче контрольного рівня. У дітей з рецидивуючим бронхітом в періоді загострення відбувається зниження як абсолютної, так і відносної кількості Т-лімфоцитів. Зниження рівнів загальних Е-РУК і Еа-РУК визначено в усіх фазах рецидивуючого бронхіту: у більшій мірі - при ремісії процесу.
Розглядаючи імунні реакції дітей з хронічним бронхітом в різні періоди перебігу патологічного процесу, можно чітко простежити певні закономірності. Так, у дітей в періоді загострення хронічного бронхіту абсолютна кількість лейкоцитів істотно не змінюється, як у віковій групі з 3 до 7 років, так і у дітей віком від 7 до 14 років. Суттєво знижується відносна та абсолютна кількість лімфоцитів в обох вікових групах. Спостерігається суттєве зниження загальної кількості Е-РУК, особливо у дітей старшої вікової групи. Виражене зниження відносної кількості багаторецепторних та середньорецепторних клітин можливо свідчить про наступаюче виснаження захисних механізмів. У дітей з хронічним бронхітом в періоді загострення процесу відмічається більш низька концентрація малорецепторних клітин, особливо у дітей від 3 до 7 років, незначне зниження абсолютної кількості теофілінрезистентних РУК при нормальній кількості теофілінчутливих клітин у дітей молодшої вікової групи, тоді як для 7-14 річних дітей характерно суттєве зниження абсолютної та відносної кількості цих клітин у порівнянні з нормою. При загостренні бронхолегеневого процесу відмічається виражений дефіцит загальної кількості Т-лімфоцитів, тоді як абсолютна кількість В-лімфоцитів дещо підвищується, що стверджують також В.С. Ширинський та А.І. Кожем'яка (1993).
Функціональна активність лейкоцитів у дітей молодшої вікової групи (від 3 до 7 років) була різко зниженою, що свідчить про недостатність відповіді нейтрофілів на загострення процесу. Такі дані одержані при дослідженнях В.С. Ширинського (1993) та А.І. Кожем'яки (1993).
Вивчення гуморального імунітету, показали, що у дітей з хронічним бронхітом в періоді загострення вірогідно підвищується концентрація імуноглобулінів М, G в обох вікових групах, що збігається з даними Шатасова Н.Н. і співавторів (1993).
Таким чином, у дітей з хронічним бронхітом в періоді загострення спостерігається суттєве зниження абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, загальної кількості Е-РУК, середньо- та багаторецепторних клітин. Характерно, що і в періоді ремісії ці показники залишаються нижче вікової норми. Спостерігається стабільна дизімуноглобулінемія з підвищенням переважно рівнів імуноглобулінів М та G, як в періоді загострення, так і в періоді ремісії.
Ендоскопічна картина у дітей з рецидивуючим бронхітом в періоді загострення характеризувалась наявністю дифузного двостороннього запального процесу у бронхах з помірним та вираженим ступенем активності ендобронхіту та проявлялась набуханням і пухкістю слизової оболонки бронхів. Секреторна функція бронхіального тракту характеризувалась гіперсекрецією слизового характеру у 58,5% хворих, катарально-гнійним ендобронхітом - у 37,2%, гнійним ендобронхітом - у 4,3% хворих. Структура різних варіантів ендобронхіту при рецидивуючому ендобронхіті в періоді загострення достовірно відрізняється від аналогічних показників в періоді ремісії. В періоді ремісії підвищується відсоток дітей з катаральним ендобронхітом до 75,5% і, відповідно зменшується відсоток дітей з катарально-гнійним ендобронхітом до 24,5%; зовсім не зустрічається гнійний ендобронхіт.
Вивчаючи характер ендобронхіту у дітей з хронічним бронхітом в періоді загострення виявлена вірогідна відмінність (p<0,05) від рецидивуючих захворювань, яка проявлялась збільшенням числа випадків катарально-гнійного та гнійного ендобронхіту - відповідно 43,5% та 19,4%, і зниженням гіперсекреції слизового характеру до 37,1%.
У дітей з ХБ в періоді ремісії в ендоскопічній картині значний відсоток (48,4%) займають катарально-гнійні зміни у слизовій оболонці бронхів, що збігається з даними С.С.Щуки (1998).
Вивчаючи клітинний склад бронхоальвеолярної рідини у дітей з рецидивуючим бронхітом, одержані дані, які достовірно свідчать про те, що в періоді загострення запального процесу у дітей кількість альвеолярних макрофагів (АМФ) зменшується в порівнянні з контрольною групою (рис.1). Характерно те, що і в періоді ремісії процентний склад АМФ не повертається до норми. В періоді загострення рецидивуючого бронхіту також достовірно підвищується кількість нейтрофілів, лімфоцитів та бронхіального епітелію при незмінній кількості еозинофілів, що співпадає з даними Л.І.Дворецького (1992) і Л.А.Матвєєвої (1990).
Рис.1 Цитологічний пейзаж БАР у дітей з рецидивуючим і хронічним бронхітом
Вивчення кількості альвеолярних макрофагів і їх активності, дозволяє точно оцінити активність запального процесу, прогнозувати його розвиток з попередженням загострення бронхолегеневого процесу. Тому ми вважали необхідним вивчення показників НСТ-тесту з АМФ у хворих з рецидивуючим бронхітом в період загострення запального процесу (табл.1).
Таблиця 1
Показники НСТ-тесту з АМФ у дітей з рецидивуючим та хронічним бронхітом в періоді загострення в залежності від характеру ендобронхіту
Характер ендобронхіту | Альвеолярні макрофаги (%) | Р1 | НСТ-тест
(%) | Р2
Рецидивуючий бронхіт
Катаральний ендобронхіт (n=55) | 44,78 1,80 | 0,001 | 31,81 1,12 | 0,05
Катарально-гнійний ендобронхіт (n=35) | 29,80 1,80 | 0,001 | 22,96 1,91 | 0,05
Гнійний ендобронхіт (n=4) | 16,00 2,69 | 0,001 | 11,31 1,05 | 0,05
Хронічний бронхіт
Катаральний ендобронхіт (n=23) | 24,84 1,62 | 0,001 | 18,51 1,04 | 0,001
Катарально-гнійний ендобронхіт (n=27) | 16,84 1,04 | 0,001 | 12,05 1,03 | 0,001
Гнійний ендобронхіт (n=12) | 10,20 1,31 | 0,001 | 5,73 0,24 | 0,001
Примітка. Р1, Р2 – показники вірогідності в порівнянні з контрольною групою.
Слід відзначити, що показники НСТ-тесту у хворих на рецидивуючий бронхіт знаходяться в оберненій залежності від активності запального процесу у бронхах, що може бути досить інформативним в плані оцінки періодів загострення та ремісії.
Одержані дані свідчать про те, що у дітей в періоді загострення рецидивуючого бронхіту зменшується процентний вміст альвеолярних макрофагів у бронхоальвеолярній рідині за рахунок середніх форм, які приймають активну участь в процесах фагоцитозу. Це призводить до зниження місцевих захисних факторів і можливо провокує рецидивуючий характер процесу у бронхах.
Дослідження клітинного складу бронхоальвеолярної рідини у дітей з ХБ (див. рис.1) свідчать про те, що в період загострення запального процесу вміст АМФ в БАР зменшується більш, ніж у 3 рази у порівнянні з нормою. Водночас підвищується кількість нейтрофілів, причому коефіцієнт відношення кількості нейтрофілів до АМФ знаходиться в прямій залежності від характеру запального процесу в легенях, і в оберненій залежності від ступеню процесів альтерації в легеневій тканині; активність альвеолярних макрофагів в БАР обернено пропорційна активності запального процесу в бронхах.
Дослідження показали, що показники поверхневого натягу БАР у дітей з рецидивуючим та хронічним бронхітом залежать від характеру ендобронхіту (табл.2).
Таблиця 2
Показники поверхневого натягу бронхоальвеолярної рідини у дітей з хронічним та рецидивуючим бронхітом в залежності від характеру ендобронхіту
Характер
ендобронхіту | Хронічний бронхіт
мН/м (n=62) |
Р1 | Рецидивую-чий бронхіт
мН/м
(n=94) |
Р2 | Група контролю
мН/м
(n=30)
Катаральний ендобронхіт | 63,04 0,51 | 0,001 | 56,84 0,35 | >0,05 | 56,64 0,37
Катарально-гнійний ендобронхіт | 65,08 0,34 | 0,001 | 57,04 0,41 | >0,05
Гнійний ендобронхіт | 69,05 0,61 | 0,001 | 58,41 0,54 | 0,05
Без проявів ендобронхіту | 56,94 0,41
Примітка. Р1, Р2 – вірогідність показників у порівнянні з контрольною групою.
Як видно із приведених даних, чим більші прояви запалення у бронхах, гіперемія і набряк слизової оболонки, скупчення слизового та слизово-гнійного секрету, тим значніше підвищується показник поверхневого натягу БАР, що збігається з даними Г.В.Кобзева (1989). Оскільки прояви катарально-гнійного ендобронхіту мають місце навіть у дітей з рецидивуючим бронхітом, то можна вважати, що стан поверхневого натягу БАР може бути одним із диференційно-діагностичних критеріїв між рецидивуючим та хронічним бронхітами у дітей. А це означає, що певний відсоток дітей з рецидивуючим бронхітом після визначення поверхневого натягу БАР може бути віднесений до групи хронічного бронхіту.
Перебіг та віддалені наслідки рецидивуючих та хронічних бронхітів знаходяться у складній залежності від багатьох медико-біологічних факторів: спадковості, віку, статі, преморбідного фону, стану імунної системи, клітинного складу БАР та її фізико-хімічних властивостей, а також від взаємодії цих факторів. Нами був застосований послідовний аналіз Вальда для прогнозування повторних рецидивів та хронізації бронхолегеневих захворювань. Запропонована прогностична система складається із моделей, які визначають схильність дитини до розвитку повторних бронхолегеневих захворювань на основі анамнестичних даних, клінічних особливостей захворювання, стану імунної системи, клітинного складу бронхоальвеолярної рідини та її фізико-хімічних властивостей. За допомогою цих прогностичних моделей можливе вирішення питань прогнозування рецидиву захворювання ще на поліклінічному етапі або в умовах стаціонару. Результати клінічної апробації показали їх достатню ефективність.
Вивчаючи дію бронхо-муналу-П, ми прийшли до висновку, що препарат з успіхом можна застосовувати при рецидивуючих та хронічних бронхітах для зниження частоти їх загострення, більш легкого та менш тривалого перебігу захворювання та для зменшення курсів антибактеріальної терапії.
ВИСНОВКИ
1.
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні методів діагностики, профілактики і прогнозування перебігу рецидивуючого і хронічного бронхіту у дітей на основі показників імунного статусу, цитологічного складу та фізико-хімічних властивостей бронхоальвеолярної рідини.
2.
Клінічна картина рецидивуючого та хронічного бронхіту має однаково високу варіабельність з частотою загострень від 2-3 до 6-7 разів на рік, з утриманням порушення вентиляції легень, зниженням ПШВ, з достатньо яскравою аускультативною симптоматикою при загостренні процесу. Інформативним критерієм важкості перебігу хронічного бронхіту можна вважати "ранкові провали" ПШВ.
3.
У дітей з рецидивуючим бронхітом зміни клітинного імунітету визначаються у більшій мірі при загостренні процесу на фоні транзиторної дизімуноглобулінемії із збільшенням рівня IgA та IgG. При хронічному бронхіті показники клітинного імунітету навіть у періоді ремісії залишаються нижче вікових нормативів на фоні стабільної дизімуноглобулінемії з підвищенням переважно IgM та IgG, як в періоді загострення, так і в періоді ремісії.
4.
Бронхологічна картина при рецидивуючих і хронічних бронхітах - поліморфна, від катарального до локально гнійного ендобронхіту, без повернення до норми навіть в періоді ремісії, особливо при хронічному процесі у вигляді катарально-гнійного ендобронхіту.
5.
У дітей з хронічним бронхітом коефіцієнт відношення кількості нейтрофілів в БАР до альвеолярних макрофагів знаходиться в прямій залежності від характеру запального процесу в легенях і оберненій залежності від ступеня процесів альтерації в легеневій тканині. Активність АМФ в БАР оберненопропорційна активності запального процесу в бронхах.
6.
Ступінь проявів запального процесу у бронхах впливає на значення показника поверхневого натягу БАР, що свідчить про порушення аерогематичного барєру з можливою міграцією великої кількості білків в БАР, що призводить до підвищення коефіцієнта її поверхневого натягу. Величина цього коефіцієнта може бути диференціально-діагностичним критерієм рецидивуючого і хронічного бронхітів.
7.
Складені прогностичні таблиці дозволять задовго до виникнення захворювання забезпечити реалізацію програми вторинної профілактики, спрямованої на оздоровлення дітей з хронічним та рецидивуючим бронхітом, зменшення частоти загострень та поглиблення морфологічних змін в бронхах.
8.
Ефективним засобом лікування та профілактики при рецидивуючих та хронічних бронхітах може бути препарат бронхо-мунал-П з різною тривалістю курсів в залежності від форми бронхіту.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Для диференційної діагностики рецидивуючих та хронічних бронхітів у дітей рекомендовано обстеження хворих тільки в умовах спеціалізованих пульмонологічних відділень з обовязковим визначенням функції зовнішнього дихання та моніторування показників пікової швидкості видиху. При зниженні ПШВ більш як на 20% і наявності "ранкових провалів" можна встановити ризик формування хронічного бронхіту.
2.
Верифікацію діагнозу хронічного бронхіту рекомендується проводити на основі клінічних та цитобронхологічних досліджень, а саме: наявності продуктивного кашлю впродовж кількох місяців на протязі двох років, постійних різнокаліберних вологих хрипів, у фазі ремісії збереження ознак порушення вентиляції легень, наявності катарально-гнійного ендобронхіту, нейтрофільного пейзажу бронхоальвеолярної рідини та зниження кількості альвеолярних макрофагів в 2,5 рази у дітей дошкільного віку і в 4 рази у дітей віком від 7 до 14 років.
3.
Для характеристики системного імунітету доцільно визначення не тільки загальної кількості Т- і В-лімфоцитів, а й їх рецепторної активності за ступенем авідності Т-лімфоцитів. Зниження рівня багаторецепторних Т-лімфоцитів або їх відсутність прогностично несприятливі в плані хронізації процесу.
4.
Визначення величини поверхневого натягу БАР повинно бути обовязковим для диференційної діагностики рецидивуючих і хронічних бронхітів.
5.
Застосування прогностичних таблиць рекомендується для своєчасного виділення як груп ризику рецидивів бронхіту, так і для прогнозування його перебігу.
6.
Профілактичним засобом для дітей з рецидивуючим та хронічним бронхітами може бути бронхо-мунал-П. Для дітей з РБ по 3,5 мг 1 раз в день 10 днів натщесерце (щомісяця протягом 3 місяців) і для дітей з ХБ - по 3,5 мг 1 раз в день 10 днів щомісяця (3 місяці навесні і 3 місяці восени), всього 6 місяців.
СПИСОК ОСНОВНИХ ПРАЦЬ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Єфанова А.О. Формування клітинного та гуморального імунітету у здорових дітей інтенсивно промислового регіону //Медичні перспективи.- 1998.- №2.- С.68-71.
2.
Концептуальні питання екологічної безпеки дитячого населення в умовах інтенсивно-промислового регіону /Дука К.Д., Ільченко С.І., Коренюк О.С., Єфанова А.О., Ширікіна М.В. //Медичні перспективи.-1998.- №2.-С.65-68.
3.
Єфанова А.О. Цитобронхологічні особливості хронічних та рецидивуючих захворювань органів дихання у дітей промислового регіону //Медичні перспективи.- 1999.-№2.- С.68-71.
4.
Єфанова А.О. Стан клітинного та гуморального імунітету у дітей промислового регіону з рецидивуючими та хронічними захворюваннями органів дихання // Вестн. пробл. биологии и медицины.- Харьков.- 1999.-№4. - С.142-145.
5.
Современные проблемы экопатологии детей промышленного города /Богомаз Т.А., Дука Е.Д., Ярошевская Т.В., Васильева Т.Л., Рукавишникова Д.К., Коренюк Е.С., Проскура В.С., Ильченко С.И., Ширикина М.В., Ефанова А.А. //Матер. конф. педиатров Украины "Педиатрия на рубеже ХХ и ХХІ столетий".- Днепропетровск, 1996.-С.58-62.
6.
Ефанова А.А., Валов И.И., Дука Е.Д. Клинико-бронхологические особенности хронических и рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в интенсивно-промышленном регионе //Матер. І Всеукраїнської конф. "Техногенні ландшафти: структура, функційонування, оптимізація".- Кривий Ріг, 1996.- С.36.
7.
Дука Е.Д., Ефанова А.А. Клеточный метаболизм бронхоальвеолярной жидкости у детей с рецидивирующим и астматическим бронхитом //7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- М., 1997.- С.91.
8.
Концептуальные вопросы экопульмонологии /Дука Е.Д., Ильченко С.И., Коренюк Е.С., Ефанова А.А., Ширикина М.В. //Актуальні питання морфології і клінічної медицини.- Дніпропетровськ, 1998.- С.117-119.
9.
Дука Е.Д., Ефанова А.А., Ильченко С.И. Пути формирования экологической дезадаптации органов дыхания у детей в условиях высоких техногенных нагрузок //8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- М., 1998.- С.462.
10.
Ефанова А.О. Скрининговые критерии дифференциальной диагностики рецидивирующей и хронической патологии у детей интенсивно-промышленного региона //Актуальні питання дерматовенерології.- Вип.12.- Дніпропетровськ, 1999.- С.178-180.
11.
Єфанова А.О. Сучасні основи профілактики хронічних та рецидивуючих захворювань легень у дітей в умовах високих техногенних навантажень //Наука і освіта - 99: Тез. ІІ Міжнарод. конф.- Дніпропетровськ, 1999.- С.27.
Анотація
Єфанова А.О. Клініко-імунологічні і цитобронхологічні особливості рецидивуючих і хронічних бронхітів у дітей. Прогноз і профілактика.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківський державний медичний університет.- Харків, 2001р.
Дисертація присвячена вивченню діагностичних критеріїв рецидивуючого та хронічного бронхітів у дітей на основі системного аналізу клітинного та гуморального імунітету, досліджень фізичних властивостей та цитобронхологічних особливостей бронхоальвеолярної рідини.
Розроблені схеми прогнозування та профілактики рецидивів і хронізації бронхолегеневих захворювань у дітей.
Основні результати впроваджені в клінічну практику.
Ключові слова: діти, рецидивуючий бронхіт, хронічний бронхіт, імунний статус, бронхоальвеолярна рідина.
Summary
Efanova A.A. Clinical-immunological and cytobronchological peculiarities recurrent and chronic bronchitis in children. Prognosis and prophylaxis.-Manuscript.
Thesis for candidate's degree by speciality 14.01.10 - pediatrics.-Kharkov State Medical University.- Kharkov, 2001.
This dissertation is devoted to studing diagnostical criteria of recurrent and chronic bronchitis in children on system analysis foundation of immunological, morphological peculiarities of bronchi mucous membrane and cytobronchological peculiarities of bronchoalveolar fluid.
Worked the program of prognosis and prophylaxis in children with chronic and recurrent desiases.
The basic results are inculcated to clinical practice.
Key words: children, recurrent bronchitis, chronic bronchitis, immune status, bronchoalveolar fluid.
Аннотация
Ефанова А.А. Клинико-иммунологические и цитобронхологические особенности рецидивирующих и хронических бронхитов у детей. Прогноз и профилактика.- Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия.- Харьковский государственный медицинский университет.- Харьков, 2001г.
Диссертация посвящена вопросам выявления изменений в состоянии иммунной системы и цитобронхологических показателей у детей с хроническим и рецидивирующим бронхитом с целью усовершенствования методов диагностики, профилактики и прогнозирования течения заболевания на основании изучения особенностей клиники, иммунного статуса, цитобронхологической картины и физико-химических свойств бронхоальвеолярной жидкости (БАЖ).
Было проведено комплексное обследование 156 больных детей в возрасте от 3 до 14 лет. Из них: 62 ребенка с хроническим бронхитом, 94 ребенка - с рецидивирующим бронхитом.
Состояние системного иммунитета (гуморального и клеточного) оценивали по данным тестов первого уровня (количество лейкоцитов, относительные и абсолютные показатели лимфоцитов); содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК) в периферической крови определяли по M.Jondal в модификации А.Н.Чередеева и соавт.; идентификация "активных" Т-лимфоцитов (Еа-РОК) проводилась по R.Smith et al.; субпопуляции Т-лимфоцитов определяли с помощью теста розеткообразования по S.Limatibul, концентрацию иммуноглобулинов А, М, G - по G.Mancini.
Бронхологическое обследование детей проводили с помощью жесткого бронхоскопа Фриделя. Для трактовки бронхоскопических данных пользовались предложенной О.В.Климанской классификацией эндобронхитов. Подсчет клеточных элементов проводили под имерсией на микроскопе "Йенавал" (Австрия) на 100 клеток с оценкой цитологического состава (в %). Поверхностное натяжение бронхоальвеолярной жидкости определяли на сурфактометре МГБ-03, МІ.-90.00.00 ПС.
В результате проведенного обследования было установлено, что клиническая картина рецидивирующих и хронических бронхитов имеет высокую вариабельность с частотой обострений от 2-3 до 6-7 раз в год с сохранением нарушения вентиляции легких, со снижением пиковой скорости выдоха, с достаточно яркой аускультативной симптоматикой при хронизации процесса. Информативным критерием тяжести течения хронического бронхита можно считать "утренние провалы" пиковой скорости выдоха.
У детей с рецидивирующим бронхитом изменения клеточного иммунитета наблюдались в большей степени при обострении прцесса на фоне транзиторной дизиммуноглобулинемии с увеличением уровня Ig A и Ig G. При хроническом бронхите показатели клеточного иммунитета даже в период ремиссии остаются ниже возрастных нормативов на фоне стабильной дизиммуноглобулинемии с повышением преимущественно уровня Ig М и Ig G, как в период обострения, так и в период ремиссии.
Бронхологическая картина при рецидивирующих и хронических бронхитах - полиморфная: от катарального до локально гнойного эндобронхита без возвращения к норме даже в период ремиссии, особенно при хроническом процессе с изменениями в виде катарально-гнойного эндобронхита.
У детей с хроническим бронхитом коэффициент отношения количества нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости к альвеолярным макрофагам находиться в прямой зависимости от характера воспалительного процесса в легких и обратной зависимости от степени процессов альтерации в легочной ткани. Активность альвеолярных макрофагов в БАЖ обратно пропорциональна активности воспалительного процеса в бронхах.
Распространение воспалительных изменений в бронхах имеет влияние на значение показателя поверхностного натяжения БАЖ, что свидетельствует о нарушении аэрогематического барьера с возможной миграцией большого количества белков в БАЖ, что, в свою очередь, приводит к повышению коэффициента ее поверхностного натяжения. Величина этого коэффициента может быть дифференциально-диагностическим критерием рецидивирующего и хронического бронхитов.
Разработанные прогностические таблицы позволяют задолго до появления заболевания обеспечить реализацию программы первичной профилактики, направленную на оздоровление детей с хроническим и рецидивирующим бронхитом.
Основные результаты внедрены в клиническую практику.
Ключевые слова: дети, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, иммунный статус, бронхоальвеолярная жидкость.
Використані скорочення
АМФ - | альвеолярні макрофаги
БАР - | бронхоальвеолярна рідина
НСТ-тест - | тест з нітросинім тетразолем
ОФВ - | обєм форсованого видиху
ПШВ - | пікова швидкість видиху
РБТЛ - | реакція бластної трансформації лімфоцитів
РБ - | рецидивуючий бронхіт
ФП - | фагоцитарний показник
ФЧ - | фагоцитарне число
ХБ - | хронічний бронхіт
ХБЛЗ - | хронічні бронхолегеневі захворювання
