МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевського

Гончарук Анатолій Кирилович

УДК 616.137183-007.272-089

Хірургічна тактика при лікуванні

багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій

аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович, Тернопільська державна медична академія, ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри шпитальної хірургії

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської хірургії

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, інститут хірургії і трансплантології АМН України, керівник відділу хірургії судин, головний судинний хірург МОЗ України

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії

Захист відбудеться “ 31 ” травня 2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії за адресою: 46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12.

Автореферат розісланий “ 25 ” квітня 2001 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Я.Я.Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. При атеросклерозі як системному захворюванні найбільш часто спостерігається ураження магістральних артерій: термінального відділу аорти, клубових і стегнових (Сухарев И.И. и соавт., 1994). В 48,5-92,5 % спостережень важка ішемія нижніх кінцівок обумовлена поєднаною оклюзією декількох артеріальних сегментів нижніх кінцівок (Гусак В.К. и соавт., 1994; Зимон И.Н., Мавлянова Н.А., 1987; Зырянов Б.Н., 1979). Усунення ішемії нижніх кінцівок - найбільш складне завдання при хірургічному лікуванні хворих з багатоповерховими атеросклеротичними оклюзіями магістральних артерій нижніх кінцівок (Гаджиев М.М., 1988), і тільки реконструктивні операції дають змогу врятувати кінцівку, а, інколи, і життя хворого.

Поряд із тим, реконструктивні операції на термінальному відділі аорти та магістральних артеріях нижніх кінцівок супроводжуються високою летальністю, яка утримується на рівні 3-12 %, а після повторних операцій підвищується - до 16 % (Аленьтьев А.А. и соавт.1993; Белов Ю.В. и соавт.,1995, 1997; Шавин В.В. и соавт., 1993; Humphreys W.V. at all, 1995; Jacobs D.Z. at all, 1995). Гостра серцево-судинна недостатність спостерігається в 7,4 %, несправжня аневризма анастомозу - в 2,2-3,8 %, а рецидив ішемії нижніх кінцівок (тромбоз шунта, реоклюзія судини) виникає у 4-30 % хворих (Крюков С.Д. и соавт., 1992; Олейник Л.И. и соавт., 1992; Bohmig H.I. at all, 1993; O'Brien T. at all, 1992). Серед причин, які сприяють розвитку ранніх післяопераційних ускладнень відмічають гостру інтраопераційну крововтрату (Bohmig H.I. at all, 1993), стійку післяопераційну гіпотонію, багатоповерховість ураження атероматозом судинного русла нижніх кінцівок (Раздрочин В.А., Чирков В.Н., 1988), цукровий діабет (Сухарєв І.І. та ін., 1996).

На сучасному етапі багато досліджень спрямовано на пошук шляхів підвищення ефективності і безпечності реконструктивних операцій, профілактики ранніх і віддалених післяопераційних ускладнень (Даниленко М.В. и соавт., 1984; Ковальчук Л.Я. та ін., 1996).

Однак, вони зачіпають окремі ланки проблеми, не враховуючи особливості реакції серцево-судинної системи на реконструкцію атеросклеротичних оклюзій аорто-стегно-підколінних сегментів.

Підсумовуючи викладені факти, можна стверджувати, що на сучасному етапі нагромаджено великий досвід в діагностиці і хірургічному лікуванні облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок, однак, зважаючи на постійний ріст захворюваності на облітеруючий атеросклероз, збільшення кількості оперативних втручань і високий рівень післяопераційних ускладнень, проблема лікування поширених атеросклеротичних оклюзій судин нижніх кінцівок залишається актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена вченою радою Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (протокол №13 від 29 червня 1998 року) і є фрагментом планової наукової роботи кафедри шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної ім. І.Я. Горбачевського "Попередження та лікування післяопераційних тромбогеморагічних і шовних ускладнень в хірургії" (№ держреєстрації 01.95U009228). Автор виконав фрагмент планової науково-дослідної роботи на тему: “Розробка заходів, направлених на попередження ранніх післяопераційних ускладнень в хірургії облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок”, що викладено в матеріалах дисертації.

Мета дослідження: розробити систему заходів, спрямованих на покращення результатів хірургічного лікування багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок, підвищення ефективності і безпечності оперативних втручань.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження.

Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок.

Предмет дослідження.

Хірургічне лікування багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій аорто-клубових, стегново-підколінних і периферичних сегментів.

Методи дослідження.

Тетраполярна трансторакальна реокардіографія для вивчення параметрів центральної гемодинаміки, ультразвукова доплеросонографія та аорто-артеріографія нижніх кінцівок для визначення рівня оклюзії, напрямку артеріального кровоплину та стану колатерального артеріального русла, оклюзійна венозна реоплетизмографія нижніх кінцівок для визначення показників периферичної гемодинаміки, варіаційна пульсометрія на основі ЕКГ з послідуючим математичним аналізом структури серцевих скорочень для визначення типу вегетативного гомеостазу, вивчення внутрішньошкірного кровоплину нижніх кінцівок проводили за водневим кліренсом по M.Mutanobu в модифікації Л.Я.Ковальчука (1984).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено механізми формування типів центральної гемодинамiки при багатоповерхових атеросклеротичних оклюзiях термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок та характер їх змін після оперативного відновлення магістрального кровоплину.

Встановлена залежність параметрів центральної гемодинамiки вiд особливостей вегетативної нервової системи, периферичного кровоплину та функціонального стану серцевого м'яза.

З'ясовано морфофункціональні особливості колатерального судинного русла нижнiх кiнцiвок у хворих з різними типами вегетативного гомеостазу: переважання симпатичного компонента вегетативного гомеостазу характеризується вираженою артерiальною колатеральною сіткою, з максимальною кількістю активно функціонуючих капілярів, а парасимпатичного – бідною колатеральною артеріальною сіткою, з малою кількістю активно функціонуючих капілярів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені прогностичні критерії змін гемодинамiчних параметрів в ранньому післяопераційному періоді. Це дало можливість виділити групу ризику з високою ймовірністю виникнення ранніх післяопераційних ускладнень з боку серцево-судинної системи (гострої серцево-судинної недостатності, інфаркту міокарда, післяопераційних тромбозів), яку склали хворі з гіпокінетичним типом центральної гемодинамiки i переважанням парасимпатичного компонента вегетативної нервової системи. Дооперацiйні показники ударного i систолічного індексів у пацієнтів групи ризику були меншими відповідно за 27,16 2,8 мл/м та 1,9 0,12 л/хвм.

Застосована та впроваджена в практику судинної хірургії проба з -адреноблокаторами, яка дозволила достовірно прогнозувати формування гіпокінетичного типу центральної гемодинамiки i цiленаправлено проводити профілактику ранніх післяопераційних ускладнень в даної категорії хворих.

Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів з метою попередження розвитку ранніх післяопераційних ускладнень, який включає цiленаправлену дооперацiйну підготовку хворих, тренування колатерального артеріального русла, динамічну корекцію функцiонального стану серцевого м'яза, попередження розвитку гiперкоагуляцiйного синдрому, використання щадних методів знеболення (перидуральна анестезія + нейролептанальгезiя).

Обґрунтовано хірургічну тактику при оперативному лікуванні багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок, уточнено покази і протипокази до виконання одно і двох етапних реконструктивних операцій з відновлення магістрального кровоплину в нижніх кінцівках, із врахуванням стану центральної, периферичної гемодинаміки та їх взаємозв’язку із вегетативною нервовою системою.

Запропоновано i впроваджено в практику спосіб вибору оптимального об’єму реконструктивних оперативних втручань в залежності вiд типу центральної гемодинамiки, стану периферичного судинного русла i особливостей вегетативної нервової системи; уточнено покази i протипокази до проведення поперекової симпатектомiї в реконструктивній хірургії багатоповерхових атеросклеротичних оклюзiй аорти i магістральних артерій нижнiх кiнцiвок.

Результати досліджень використовуються в практичній роботі судинного відділу Тернопільської обласної клінічної лікарні, відділу серцево-судинної хірургії центральної міської клінічної лікарні м. Києва, навчальному процесі кафедри шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. 1. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, самостійно проведено дослідження центральної, периферичної гемодинаміки, внутрішньошкірного локального кровоплину і стану вегетативної нервової системи у хворих із багатоповерховими атеросклеротичними оклюзіями аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок.

2. За участю здобувача прооперовано і проліковано 65 % обстежених хворих.

3. Автором проведений аналіз і узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на Всеукраїнському симпозіумі хірургів “Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду” (Тернопіль, 1993), на XXXVI підсумковій студентській науковій конференції з участю молодих вчених, (Тернопіль, 1993), обласній науковій конференції “Нові методи діагностики та профілактики серцево-судинних захворювань (Тернопіль, 1991) та спільному засіданні кафедр шпитальної, факультетської, загальної хірургії, кафедри хірургії ФПО, нормальної анатомії, паталогічної анатомії, поліклінічної справи Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського від 10 квітня 2000р., протокол №8.

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 8 наукових працях, із них 3 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 – у збірниках, матеріалах конференцій та конгресів.

Структура і обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено українською мовою на 151 листку комп’ютерного тексту. Робота складається із вступу, семи розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який включає 232 бібліографічних описи, із них 158 – кирилицею, 74 – латиницею. Ілюстрована 33 таблицями і 7 рисунками. Обсяг ілюстрацій та списку використаних джерел літератури становить 43 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження базуються на досвіді обстеження та лікування 322 хворих облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок.

Оперативні втручання на термінальному відділі аорти та магістральних артеріях нижніх кінцівок виконані 286 (88,8 %) хворим, а 36 (11,2 %) - проведено консервативне лікування.

Умовно хворі були розділені на два періоди спостереження: I період - 1991-93 рр., II період - 1994-98 рр. Такий розподіл був пов'язаний перш за все із врахуванням особливостей обстеження хворих та передопераційної підготовки, застосування диференційованого підходу до вибору об'єму хірургічного лікування та ведення післяопераційного періоду в другий період спостереження, розроблених на основі аналізу результатів обстеження і лікування хворих в перший період дослідження.

В I період дослідження обстежено 148 хворих, а в II-й - 174 хворих.

Віковий розподіл хворих проведений згідно з рекомендаціями 7-ї Міжнародної конференції із проблем вікової морфології, фізіології і біохімії (1972). Враховуючи рекомендації цієї конференції за перший період спостереження групу хворих зрілого віку склали 83 (56,1 %), а похилого - 65 (43,9 %) пацієнтів. Віковий розподіл хворих у другий період спостереження незначно змінився: частка пацієнтів зрілого віку знизилась до 91 (52,6 %), а похилого і старечого віку – склала 83 особи (47,4 %). Стан центральної гемодинаміки (ЦГД) вивчали за допомогою тетраполярної трансторакальної реоплетизмографії за Cubicek et all. в модифікації Ю.Т.Пушкаря і співавт., (1977) із врахуванням рекомендацій І.А. Гундарєва і співавт., (1984). Швидкість регіонального внутрішньошкірного кровоплину в ділянці першого міжпальцевого проміжку визначали за допомогою водневого кліренсу. Метод запропонований в 1982 році Murokami Mutanobu et all., і модифікований Л.Я.Ковальчуком (1983, 1984). Параметри периферичної гемодинаміки оцінювали за результатами оклюзійної венозної плетизмографії, яку реєстрували за допомогою плетизмографа "Fluoscript fortae" (НДР). Стан вегетативної нервової системи оцінювали за допомогою варіаційної пульсометрії з послідуючим математичним аналізом структури серцевих скорочень (Р.М.Баєвський і співавт., 1984). Рівень і поширеність атеросклеротичних оклюзій визначали за допомогою аортоартеріографії і ультразвукової доплерографії судин нижніх кінцівок.

Отримані цифрові дані оброблені варіаційно-статистичним методом дослідження, запропонованим І.П.Ашмаріним, О.О.Воробйовим (1962) і Л.О.Камінським (1964).

Результати дослідження та їх обговорення. Дослідження центральної гемодинаміки проводили в доопераційному та ранньому післяопераційному періоді. Було відмічено, що проксимальні багатоповерхові атеросклеротичні оклюзії магістральних артерій нижніх кінцівок сприяють збільшенню питомої частки хворих з гіперкінетичним типом на 22,6 %. Натомість пацієнтів з еу- і гіпокінетичним типом було в 1,4-1,5 разів менше, ніж у контрольній групі.

Виявлено, що на формування типу центральної гемодинаміки має вплив рівень оклюзії магістральних артерій нижніх кінцівок. Поряд із тим відмічена залежність центральної гемодинаміки від функціонального стану серцевого м'яза при наявності супутньої патології серцево-судинної системи: так, у 70,4 % хворих із гіпокінетичним типом діагностовано ішемічну хворобу серця, стабільну стенокардію напруги, II-III функціональний клас.

Із даних фазового аналізу серцевого циклу випливає, що гемодинамічна перебудова спричинена багатоповерховими атеросклеротичними оклюзіями магістральних артерій нижніх кінцівок характеризувалась подовженням періоду вигнання, скороченням фази ізоволюмічного підвищення внутрішньошлуночкового тиску, зниженням тривалості внутрішньошлуночкового переміщення крові і скороченням періоду напруги (табл. 1).

Таблиця 1.

Показники внутрішньосерцевої гемодинаміки

при різних її типах

Тип ЦГД | Показники серцевої гемодинаміки | ПШЗВСТ

Мм/с | ІНМ

% | ВСП

% | МШНН

см/с | СШПН

см/с | Гіперкінетичний | 1217,222,1 | 36,21,57 | 79,11,7 | 1,590,1 | 0,510,02 | Р | <0,1 | <0,5 | <0,1 | <0,01 | <1,0 | Еукінетичний | 1568,328,2 | 31,41,14 | 84,72,01 | 1,420,08 | 0,460,05 | Р | <0,01 | <0,1 | <0,5 | <0,01 | <0,5 | Гіпокінетичний | 1705,633,1 | 23,11,1 | 87,21,73 | 1,250,14 | 0,370,03 | Р | <0,001 | <0,001 | <0,05 | <0,1 | <0,05 | Контроль | 1384,5147,14 | 38,11,76 | 82,41,6 | 1,120,12 | 0,50,12 |

Після оперативного відновлення магістрального кровоплину нижніх кінцівок в ранньому післяопераційному періоді кількість хворих із гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки збільшилась на 10,36 %, а із гіпокінетичним – на 35,1 %. В той же час, на 31,2 % зменшилась кількість хворих із гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки (табл. 2).

Реконструктивні операції у 56,1 % хворих приводили до зміни типу центральної гемодинаміки. Необхідно відмітити, що це було характерним для всіх доопераційних гемодинамічних типів. Тобто, реконструкція магістрального кровоплину нижніх кінцівок могла покращувати, не змінювати і погіршувати гемодинамічні показники.

Таблиця 2.

Показники ЦГД

після оперативної реконструкції

магістрального кровоплину нижніх кінцівок

Тип ЦГД | Кількість обстежених | Показники ЦГД

Абс. число | % | УІ

мл/м2 | СІ

л/(хв.м)2 | ЗПСО

кПа.с/л | ППСО

кПа.с./л/м2

Гіперкінетичний | до операції | 57 | 37,5 | 41,32,3 | 3,60,1 | 163,439,66 | 90,268,97 | після операції | 56 | 36,8 | 46,53,2 | 3,70,21 | 155,2110,78 | 84,337,81 | Р | <0,5 | 0,5 | <0,5 | <0,5 | Еукінетичний | до операції | 52 | 34,2 | 37,23,4 | 2,950,2 | 198,2410,33 | 117,819,81 | після операції | 49 | 32,2 | 39,12,6 | 3,10,2 | 178,8911,96 | 101,899,59 | Р | <0,5 | 0,5 | <0,5 | <0,5 | Гіпокінетичний | до операції | 41 | 27,0 | 32,83,2 | 2,30,2 | 236,9611,12 | 144,339,66 | після операції | 47 | 30,9 | 31,13,1 | 2,500,2 | 209,7716,54 | 132,8211,16 | Р | <0,5 | <0,5 | <0,1 | <0,1 |

Було виділено наступні типи гемодинамiчних реакцій на реконструкцію магістрального кровоплину нижніх кніцівок:

- підвищення ударного і систолічного індексів, зниження загального і питомого периферичного судинного опору – гіперкінетичний тип центральної гемодинаміки;

- незначне підвищення ударного і систолічного індексів та зниження загального і питомого периферичного судинного опору – еукінетичний тип центральної гемодинаміки;

- зниження ударного та систолічного індексів та підвищення загального і питомого периферичного судинного опору – гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки.

Непередбачуваність змін центральної гемодинаміки в ранньому післяопераційному періоді не дає можливості проводити цілеспрямовану підготовку хворих до реваскуляризації нижніх кінцівок і, що важливіше, запобігати розвитку гострої серцево-судинної недостатності. З врахуванням цієї обставини було використано тест-пробу з однократним призначенням -адреноблокаторів, які проявляють кардіоселективну дію (обзидан, анаприлін). Вивчення стану центральної гемодинаміки до і через 1-1,5 год після початку дії препарату дозволяло встановити особливість реакції серцево-судинної системи пацієнта в залежності від переважання одного з відділів вегетативного гомеостазу. Тест-проба з -адреноблокаторами у 90,38 % випадків дала можливість передбачити формування певного типу центральної гемодинаміки в післяопераційному періоді та виділити групу ризику, до якої віднесені пацієнти із доопераційним гіпокінетичним типом. Саме серед цих пацієнтів в перші години післяопераційного періоду найчастіше розвивалась гостра серцево-судинна недостатність, яка могла провокувати розвиток гострого тромбозу реконструйованих магістральних артерій. Отримані результати вказують на тісний взаємозв'язок між станом центральної гемодинаміки і периферичного судинного русла. Існує позитивний кореляційний зв'язок між загальним (ЗПСО) і питомим периферичним судинним опором (ППСО) з однієї сторони та об'ємною швидкістю кровоплину в гомілках у стані спокою (Fc) і після 3-хвилинної ішемії (Fm). Але необхідно відмітити, що в частини хворих реконструкція магістрального кровоплину не викликала позитивної динаміки периферичного кровоплину. Таку групу становили хворі, в яких після операції формувався гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки. Проводячи аналіз ступеня кореляції між параметрами центральної гемодинаміки і вегетативної нервової системи було встановлено, що кожен гемодинамічний тип характеризується певними особливостями вегетативної нервової системи (табл. 3). Найбільш вираженим цей зв'язок був у пацієнтів з гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки. В цієї групи хворих простежена чітка прямо пропорційна залежність між УІ та СІ з однієї сторони і АМо, Ін, ІВР, ВПР, концентрацією адреналіну в сироватці крові - з другої; а також обернено пропорційну залежність між вказаними гемодинамічними показниками та концентрацією норадреналіну і дофаміну.

В процесі досліджень був виявлений вплив вегетативного статусу на особливості формування колатеральної артеріальної сітки до оперативного відновлення магістрального кровоплину. Для оцінки ступеня розвитку колатерального русла був використаний морфометричний метод, який базується на кількісному визначенні функціонуючих капілярів.

Таблиця 3

Кореляційний взаємозв’язок між типами вегетативних реакцій

і центральної гемодинаміки.

Показники вегетативного гомеостазу | Тип центральної гемодинаміки | гіперкінетичний | еукінетичний | гіпокінетичний | УІ | СІ | УІ | СІ | УІ | СІ | АМо ( %) | 0,75 | 0,66 | 0,44 | 0,42 | 0,60 | 0,63 | Х (сек.) | 0,45 | 0,38 | 0,48 | 0,55 | 0,69 | 0,64 | Ін (R-од) | 0,76 | 0,69 | 0,36 | 0,33 | 0,59 | 0,41 | ІВР (ум.од.) | 0,68 | 0,60 | 0,39 | 0,32 | 0,31 | 0,32 | ВПР (сек.) | 0,72 | 0,70 | 0,42 | 0,38 | 0,52 | 0,46 | Адреналін | 0,64 | 0,60 | 0,58 | 0,52 | 0,62 | 0,62 | Норадреналін | 0,52 | 0,56 | 0,32 | 0,38 | 0,20 | 0,21 | Дофамін | 0,60 | 0,52 | 0,40 | 0,36 | 0,22 | 0,20 |

У хворих з гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки і переважанням адренергічного компонента вегетативного гомеостазу кількість функціонуючих капілярів при включенні в кровоплин поверхневої і глибокої стегнових артерій становила (2349 84) в 1 мм2. Коли ж вдавалось відновити кровоплин лише по глибокій артерії – цей показник становив (2052 76) в 1 мм2.

Що стосується пацієнтів, в яких мав місце гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки і переважав холінергічний компонент вегетативного гомеостазу, то кількість гемокапілярів була відповідно (178449) і (1652 66) на 1 мм2.

Таким чином, для гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки характерний підвищений тонус парасимпатичного, а для гіперкінетичного - симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

При виборі об'єму оперативного втручання враховували тип центральної гемодинаміки, результати тест-проби з -адреноблокаторами, особливості вегетативного гомеостазу, периферичної гемодинаміки та локального внутрішньошкірного кровоплину.

Розроблена програма індивідуального підходу до вибору об’єму оперативного втручання при багатоповерхових оклюзіях магістральних артерій нижніх кінцівок включала в себе аналіз стану центральної гемодинаміки, -адреноблокаторного тесту, периферичної гемодинаміки та внутрішньошкірного кровоплину стоп у їх взаємозв’язку із особливостями вегетативного гомеостазу.

Об'єм передопераційної підготовки визначався співпрацею кардіолога, анестезіолога і судинного хірурга. Її особливість і тривалість проведення була обумовлена рівнем ударного та систолічного індексів серця, який після курсу цілеспрямованої консервативної терапії на фоні ?-адреноблокатора досягав відповідно (30,29 2,82) мл/м2 і (2,33 0,15) л/хвм2.

У хворих симпатотоніків з гіпер- і еукінетичним типом центральної гемодинаміки реконструктивні операції на аорто-стегновому сегменті доповнювались одномоментним відновленням кровоплину в поверхневій артерії стегна за рахунок ендартеректомії або ж формування стегново-стегнового (-підколінного) аутовенозного шунта, з попереднім виконанням двобічної поперекової симпатектомії. В тих випадках, коли для доступу до термінального відділу аорти використовували заочеревинний розріз по Робу, виконували однобічну поперекову симпатектомію, яку для повноти доповнювали операцією Леріша. Після чого виконували одномоментну реконструкцію аорто-стегнового і стегново-підколінного сегментів. Велику увагу приділяли прохідності гомілкових артерій, так як останні відіграють основну роль у формуванні периферичного судинного опору. При відсутності їх прохідності реконструктивні операції доповнювали накладанням артеріо-венозних нориць. Такі операції виконані у 16 обстежених хворих в другий період наших досліджень (табл. 4.)

Таблиця 4

Об’єм реконструкції у хворих-симпатотоніків з гіпер- і еукінетичним типом центральної гемодинаміки

№

п/п | Характер оперативних втручань | Кількість хворих | абс. | % | Перший етап хірургічного лікування | 1. | Біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування з профундопластикою + ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії | 11 | 6,3 | 2. | Однобічне аорто-стегнове алошунтування з профундопластикою + ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії | 9 | 5,1 | 3. | Біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування з профундопластикою + ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії, поперекова симпатектомія | 14 | 8,0 | 4. | Однобічне аорто-стегнове алошунтування з профундопластикою + ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії, поперекова симпатектомія | 7 | 4,0 | 5. | Біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування + стегново-стегнове, стегново-підколінне аутовенозне шунтування, поперекова симпатектомія, артеріовенозна нориця | 9 | 5,1 | 6. | Однобічне аорто-стегнове алошунтування + стегново-стегнове, стегново-підколінне аутовенозне шунтування, поперекова симпатектомія, артеріовенозна нориця | 7 | 4,0 | ВСЬОГО |

Набагато складніші умови виникають у хворих із гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки і переважанням парасимпатичного компонента вегетативного гомеостазу. Хворі цієї групи характеризувалися дифузним поширенням атеросклеротичного процесу, бідною колатеральною сіткою з малою кількістю активно функціонуючих капілярів, в результаті чого виникали умови для розвитку гострої серцево-судинної недостатності і післяопераційних тромбозів. Із всіх прооперованих хворих даної групи, лише у 10,2 % були інтраопераційні умови для адекватного відновлення кровоплину по поверхневій і глибокій стегновій артерії. Крім того, низькі функціональні резерви серцево-судинної системи не давали змоги виконувати тривалі, травматичні і великі за об'ємом реконструктивні операції. Все вище викладене схиляє до думки про необхідність індивідуального підходу до вирішення питання про терміни і об'єм оперативного втручання. З цією метою у хворих даної групи в доопераційному періоді звертали увагу на параметри регіонарного кровоплину. При цьому показники Fc i Fm відповідно (1,59 0,3) мл/100гхв та (5,16 0,64) мл/100гхв, а внутрішньо- шкірного кровобігу 19,8 мл/100гхв рахували критичними, за межею яких можуть розвиватися незворотні зміни в тканинах нижніх кінцівок. Підготовка хворих до оперативного втручання включала в себе комплекс заходів, які сприяли стимуляції колатерального кровоплину, покращенню показників центральної та периферичної гемодинаміки. Серед фармакологічних препаратів перевагу надавали тим, що покращують мікроциркуляцію (трентал, нікотинова кислота) і реологічні властивості крові (аспірин, тіклід, реополіглюкін). Використовували сеанси ультрафіолетового опромінення, плазмаферез (2-3 сеанси), гіпербаричну оксигенацію (5-10 процедур). Із фізіотерапевтичних процедур застосовували бальнеотерапію, дозовану кінезотерапію, масаж нижніх кінцівок.

Як правило, курс лікування тривав 3-4 тижні. При необхідності проводили 2-3 курси з інтервалом 1 місяць. Критерієм готовності периферичного судинного русла до оперативного втручання служило підвищення Fc i Fm відповідно до (1,66 0,22) і (8,470,9) мл/100гхв, а внутрішньошкірного кровоплину - до 25,19 мл/100гхв. З метою зниження тривалості і травматичності оперативних втручань у хворих даної групи на першому етапі проводили реконструкцію аорто-стегнового сегмента з обов'язковим включенням в кровобіг глибокої артерії стегна (в 81,7 % пацієнтів шунтуючі операції доповнювалися профундопластикою), після чого виконували інтраопераційну ендоваскулярну гідродилятацію. Радикальну реконструкцію магістрального кровоплину в стегново-підколінному і периферичному сегментах здійснювали як другий етап оперативного лікування – через 1-3 місяці (табл.5).

В ранньому післяопераційному періоді, поряд із загальноприйнятими заходами, направленими на боротьбу із післяопераційними тромбозами, важливе значення ми надавали профілактиці післяопераційної гіпотонії, особливо у хворих групи ризику. З цією метою в ранньому післяопераційному періоді проводилися інфузії кровозамінників гемодинамічної дії, а при необхідності дофаміну і глюкокортикоїдів.

Саме такий підхід до хірургічного лікування багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій магістральних артерій нижніх кінцівок дав змогу знизити частоту розвитку гострої серцево-судинної недостатності після реконструктивних операцій на аорто-стегновому і стегново-підколінному сегментах в період 1994-1998 рр. до 1,5 %, а ранніх післяопераційних тромбозів до – 4,3 %, що, відповідно, в 4,0 і 2,7 раз менше, ніж в 1990-93рр.

Таблиця 5.

Об’єм реконструкції у хворих-ваготоніків з гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки

№

п/п | Характер оперативних втручань | Кількість хворих

абс. | %

Перший етап хірургічного лікування

1. | Біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування | 7 | 3,9

2. | Однобічне аорто-стегнове алошунтування | 4 | 2,3

3. | Біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування з профундопластикою + ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії | 6 | 3,4

4. | Однобічне аорто-стегнове алошунтування з профундопластикою + ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії | 5 | 2,8

5. | Біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування + стегново-стегнове, стегново-підколінне аутовенозне шунтування | 6 | 3,4

6. | Однобічне аорто-стегнове алошунтування + стегново-стегнове, стегново-підколінне аутовенозне шунтування | 8 | 4,5

ВСЬОГО

Другий етап хірургічного лікування

7. | Ультразвукова ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії | 4 | 2,3

8. | Стегново-стегнове, стегново-підколінне аутовенозне шунтування + артеріо-венозна нориця | 5 | 2,8

9. | Відкрита ендартеректомія із поверхневої стегнової артерії + артеріо-венозна нориця | 2 | 1,1

ВСЬОГО:

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у розробці тактики хірургічного лікування багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій магістральних артерій нижніх кінцівок, яка вирішена комплексом інструментально-клінічних досліджень і призначена для удосконалення та підвищення ефективності лікування облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок:

1. Багатоповерхові атеросклеротичні оклюзії термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок викликають збільшення кількості хворих із гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки.

2. З'ясовано вплив вегетативної нервової системи на формування різних типів центральної гемодинаміки: при переважанні адренергічного компонента вегетативного гомеостазу формується гіперкінетичний тип, а при переважанні холінергічного компонента вегетативної нервової системи - гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки.

3. При гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки і переважанні симпатичного компонента вегетативної нервової системи спостерігається розвинута колатеральна артеріальна сітка з великою кількістю функціонуючих капілярів; в той час як при гіпокінетичному типі, що поєднується із парасимпатичним компонентом вегетативної нервової системи, кількість колатералей та активно функціонуючих капілярів різко зменшується.

4. При визначенні об'єму реконструкції магістрального кровоплину необхідно враховувати стан центральної і периферичної гемодинаміки в їх тісному взаємозв'язку із функціональними особливостями вегетативної нервової системи.

5. Для прогнозування змін центральної гемодинаміки в ранньому післяопераційному періоді, як реакції на відновлення кровоплину по магістральних артеріях нижніх кінцівок, необхідно використовувати пробу з -адреноблокаторами, яка дає змогу передбачити формування гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки.

6. Виділено групу ризику з високою вірогідністю розвитку ранніх післяопераційних ускладнень, яку становили хворі-ваготоніки із післяопераційним гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки.

7. При гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки і превалюванні симпатичного компонента вегетативної нервової системи необхідно виконувати одномоментні оперативні втручання на аорто-стегновому і стегново-підколінному сегментах магістральних артерій нижніх кінцівок; а при гіпокінетичному типі центральної гемодинаміки і переважанні парасимпатичного компонента вегетативного гомеостазу реконструктивні операції слід виконувати в два етапи, причому на першому етапі відновлюється кровобіг в аорто-стегновому сегменті, а на другому (через 1-3 місяці) - в стегново-підколінному.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення ефективності і безпечності реконструктивних операцій при багатоповерхових атеросклеротичних оклюзіях термінального відділу аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок необхідно виділяти групу хворих з підвищеним ризиком виникнення ранніх післяопераційних ускладнень з боку серцево-судинної системи (гострої серцево-судинної недостатності, інфаркту міокарда, ранніх післяопераційних тромбозів), яку складають хворі із гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки та переважанням вагосимпатичної ланки вегетативної нервової системи.

Дослідження центральної гемодинаміки, периферичного кровоплину і вегетативної нервової системи доцільно виконувати всім хворим облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, яким показане реконструктивне відновлення магістрального кровоплину в нижніх кінцівках.

Для прогнозування розвитку гіпокінетичного типу в ранньому післяопераційному періоді може бути використана проба із -адреноблокаторами, яка полягає в реєстрації тетраполярної реокардіографії до і після однократного застосування анаприліну (обзидану) в дозі 80 мг.

Для попередження розвитку ранніх післяопераційних ускладнень важлива роль повинна відводитись передопераційній підготовці, особливо у хворих групи ризику. Передопераційна підготовка у них повинна проводитися судинним хірургом із обов'язковим залученням кардіолога і анестезіолога, та бути направленою на досягнення стійкої компенсації ішемічної хвороби серця і збільшення функціональних резервів серцево-судинної системи.

Критеріями ефективності передопераційної підготовки служать показники реокардіографії: оперативні втручання повинні виконуватися при величині ударного індексу більшій за 30,5 мл/м2, а систолічного індексу - 1,97 л/хвм2 на фоні проби із -адреноблокаторами.

При виборі об’єму оперативної реконструкції магістрального артеріального русла нижніх кінцівок необхідно враховувати стан центральної гемодинаміки, периферичного кровоплину і вегетативної нервової системи:

- в зв'язку з цим, у пацієнтів із гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки і переважанням симпатичного відділу вегетативної нервової системи реконструктивні операції на аорто-стегновому сегменті повинні доповнюватися поперековою симпатектомією, яка створює оптимальні умови для одномоментного відновлення магістрального кровобігу в стегново-підколінному і периферичному сегментах та благоприємно впливає на протікання раннього післяопераційного періоду;

- що ж до хворих з гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки та переважанням парасимпатичного компонента вегетативної нервової системи, то вони проходили особливий відбір. Так, при відсутності ознак критичної ішемії, але при "критичних" параметрах оклюзійної венозної реоплетизмографії коли Fc становила (1,66 0,27), а Fm – (8,74 0,9) мл/100гхв, хворим проводилась передопераційна стимуляція колатерального кровобігу до покращення даних показників.

При проведенні аорто-стегнового шунтування (однобічного чи біфуркаційного) обов'язково повинна виконуватись інтраопераційна периферична гідродилятація, а при благоприємних обставинах ендартеректомія із стегнової чи підколінної артерій. В інших випадках відновлення кровобігу в стегново-підколінному і периферичному сегментах магістральних артерій нижніх кінцівок доцільно виконувати через 3-6 місяців, як другий етап оперативного лікування.

СПИСОК ПРАЦЬ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Венгер І.К., Гончарук А.К. Хірургічна тактика при лікуванні багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій магістральних артерій нижніх кінцівок // Шпитальна хірургія. – 1999. - № 2. – С. 66-68.

2. Венгер І.К., Гончарук А.К., Куліковський М.Є. Гемодинамічні аспекти профілактики ранніх післяопераційних ускладнень в реконструктивній хірургії аорто-стегнових оклюзій // Шпитальна хірургія. – 2000. - №1. – С. 64-67.

3. Реваскуляризація нижніх кінцівок при атеросклеротичній оклюзії стегно-підколінного сегмента. / Л.Я. Ковальчук, І.К. Венгер, А.К. Гончарук, А.В.Левицький, О.І.Венгер, В.Я. Кадубець // Шпитальна хірургія. – 1998. - №4. – С. 18-22.

4. Венгер И.К., Гончарук А.К. Влияние компонентов вегетативного гомеостаза на развитие типа кровоснабжения органов и тканей // Научно-информационный сборник “Новости спортивной и медицин ской антропологи”. – М., 1991. – С.124.

5. Венгер І.К., Гончарук А.К. Ендоваскулярна гідродилятація периферичних артерій нижніх кінцівок // Тези обласної конф. “Нові методи діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань”. – Тернопіль, 1991. – С. 29-30.

6. А.К. Гончарук. Роль вегетативного гомеокінезу в прогнозуванні результатів оперативного лікування синдрому Леріша // Тези доповідей XXXVI підсумкової студентської конференції з участю молодих вчених. – Тернопіль, 1993. - С.73.

7. А.К. Гончарук. Профілактика гострої серцевої недостатності при оперативному лікуванні синдрому Леріша // Тези доповідей Всеукраїнської студентської наукової конференції “Невідкладні стани в медицині”. – Тернопіль, 1992. – С.10-11.

8. Гончарук А.К., Венгер І.К., Любунь М.П. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування синдрому Леріша // Тези Всеукраїнського симпозіуму хірургів “Актуальні питання хірургії в світлі особистого досвіду”. – Тернопіль, 1993. – С.52.

АНОТАЦІЯ

Гончарук А.К. Хірургічна тактика при лікуванні багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій аорти і магістральних артерій нижніх кінцівок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2001.

Дисертація присвячена питанню вибору оптимального об’єму реконструктивних операцій при хірургічному лікуванні багатоповерхових арто-стегнових оклюзій на основі комплексної оцінки центральної гемодинаміки, периферичного кровоплину і вегетативного гомеостазу. Встановлено, що на формування типу центральної гемодинаміки впливав рівень атеросклеротичних оклюзій магістральних артерій, функціональний стан серцевого м’яза та вегетативного гомеокінезу. Виявлено кореляційну залежність між гемодинамічними типами та ступенем напруження симпато-адреналової ланки вегетативного гомеокінезу: показники центральної гемодинаміки симпатотоніків відповідали гіперкінетичному, а ваготоніків – гіпокінетичному типам.

Вивчено характер і закономірність змін центральної гемодинаміки після реконструктивних операцій та можливість їх прогнозування.

З метою виявлення хворих із високою вірогідністю формування в ранньому післяопераційному періоді гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки використана проба з -адреноблокаторами. Дана категорія хворих виділена в групу ризику, загрозливу по розвитку ранніх післяопераційних ускладнень з боку серцево-судинної системи.

На основі отриманих результатів розроблені критерії вибору раціонального об’єму реконструктивних операцій при лікуванні багатоповерхових атеросклеротичних оклюзій магістральних артерій нижніх кінцівок: у хворих – симпатотоніків при гіперкінетичному типі центральної гемодинаміки доцільно виконувати одномоментну реконструкцію аорто-стегнового і стегново-підколінного сегментів із доповненням реконструктивних етапів одно- або двобічною поперековою симпатектомією. У хворих-ваготоніків із гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки з метою зниження тривалості і травматичності операцій на першому етапі оперативного лікування доцільно проводити реконструкцію аорто-стегнового, а на другому, через 1-3 місяці, стегново-підколінного сегмента.

Ключові слова: облітеруючий атеросклероз, багатоповерхові оклюзії магістральних артерій, центральна гемодинаміка, вегетативний гомеокінез, хірургічне лікування.

ANNOTATION

A.K.Goncharuk. Surgical approach to the treatment of multiple superficial atherosclerotic occlusion of the aorta and principal arteries of the lower extremities. – Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree in medical sciences in surgery 14.01.03. Ternopol State Medical Academy after I.Y Gorbachevskiy, Ministry of Health, Ukraine. Ternopol, 2001.

The thesis is dedicated to the study of the optimal approach to reconstructive procedures in the surgical management of multiple superficial aorto-femoral occlusions based on a complex analysis of central haemodynamics, peripheral circulation and autonomic homeostasis. The influence of the level of atherosclerotic occlusions of principal arteries, functional status of cardiac muscles and autonomic homostasis on the formation of type of central haemodynamics has been established. A correlational dependence between haemodynamic types and the level of tension of the sympathetic-adrenal branch of the autonomic nervous system has been discovered: the indices of central sympathotonics haemodynamics are responsible for the hyperkinetic type of autonomic homeostasis, and that of vagotonics- for the hypokinetic type.

The type and regularity of changes of central haemodynamics after reconstructive surgery and the possibility of forecasting these changes before the procedure were also studied.

Based on the results of this study, criteria for the choice of rational volume of reconstructive surgery in the treatment of multiple superficial atherosclerotic occlusions of principal arteries of the lower extremities were drawn. For sympathotonic patients with hyperkinetic type of central haemodynamics a single-stage reconstruction of both aorto-femoral and femoro-popliteal segments with a supplementary unilateral or bilateral transverse sympathectomy is expedient. In vagotonic patients with hypokinetic type of central homeostasis surgical treatment is carried out in two phases considering the need of reducing the duration as well as traumatism of the procedure. In the first phase a reconstruction of the aorto-femoral segment is carried out while the femoro-popliteal reconstruction is undertaken after 1 to 3 months in the second phase.

Key words: Obliterating atherosclerosis, multiple superficial occlusion of principal arteries, central haemodynamics, autonomic homeostasis, surgical treatment.

АННОТАЦИЯ

Гончарук А.К. Хирургическая тактика при лечении многоэтажных атеросклеротических окклюзий аорты и магистральных артерий нижних конечностей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Тернопольськая государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского, МЗ Украины, Тернополь 2001.

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 286 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в которых имели место многоэтажные окклюзии магистральных артерий.

Изучали показатели центральной