МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ГЛАЗКОВА ІРИНА БОРИСІВНА

УДК 615.477.87.03:616-053.67-055.2

ПОРІВНЯЛЬНІ АСПЕКТИ КОНТРАЦЕПЦІЇ

У МОЛОДИХ ЖІНОК, ЯКІ НЕ НАРОДЖУВАЛИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ–2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному

університеті ім.С.І.Гергієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

кандидат медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук Корнацька Алла Григорівна, Інсти-

тут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, го-ловний співробітник відділення планування сімўї;

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології, м.Одеса

Захист дисертації відбудеться "14 " _березня_ 2001 року

о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_13_” _лютого_ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вагітність у молодих жінок є складною медико-соціальною проблемою, для попередження якої необхідна ефективна і безпечна контрацепція (О.О.Зелінський, 1995; І.Б.Вовк, 1997; В.С.Артамонов, 1998). Як правило, перший статевий контакт у дівчин відбувається без контрацептивного захисту і його виходом може бути небажана вагітність.

Не викликає сумнівів той факт, що основною метою контрацепції в молодих жінок, які не родили, є саме попередження аборту і його негативних наслідків. Відомо, що сучасна молодь віддає перевагу використовуванню контрацептивів, які крім ефективності і безпеки для здоров'я, повинні бути доступними, економічно вигідними і прийнятними. Проте, у цьому відношенні жодний з існуючих методів контрацепції не є ідеальним (В.Н.Серов та співавт., 1996; Б.М.Венцковський, 1997; В.Н.Кулаков, 1997).

За даними світової статистиків і ВООЗ, із сучасних методів контрацепції найбільше ефективними і поширеними є внутрішньоматковий і гормональний.

При усіх відомих перевагах гормональної контрацепції (високий контрацептивний ефект і прийнятність), тривале застосування даного методу контрацепції в молодому віці небезпечно, тому що функція гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи ще не стабільна і втручання в складні нейро-гуморальні процеси може викликати її порушення, поряд із системними реакціями і змінами гемостазу (І.Б.Вовк, 1997; В.Н.Прилепська, 1997; А.Г.Корнацька та співавт., 1999).

Внутрішньоматкова контрацепція не робить системного впливу на організм жінки, у тому числі і на гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникову систему. Проте ефективність її нижче. Крім того, при цьому виді контрацепції існує можливість виникнення таких ускладнень, як запальні захворювання органів малого таза, кровотеч, експульсії й ін., що, безумовно, обмежує прийнятність даного методу (І.І.Гребешова та співавт. 1990; Л.В.Тимошенко та співавт., 1998). Безумовно, ми повністю погоджуємося з думкою провідних спеціалістів країни (В.С.Артамонов та співавт., 1998; А.Г.Корнацька, 1998; І.Б.Вовк та співавт., 1999), що у молодих жінок, які не народжували, використання внутрішньоматкової контрацепції повинно бути обмежено. Однак, в ряді випадків у пацієнток цієї групи мають місце протипоказання для тривалого застосування гормональних препаратів, що диктує необхідність пошуку нових рішень даного питання.

Все вищевикладене свідчить про необхідність розробки нового методу контрацепції в молодих жінок, які не родили, з урахуванням всіх позитивних і негативних моментів сучасних методик.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського, № д.р. 0196 ИО 14531/1.27.

Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності і прийнятності контрацепції в молодих жінок, які не родили, на підставі вивчення порівняльних аспектів гормональної і внутрішньоматкової контрацепції і розробки комбінованої методики.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити порівняльні аспекти ефективності і прийнятності гормонального препарату фемоден і внутрішньоматкового контрацептива "Hoвa T Cu-200 Ag" у молодих жінок, які не родили.

2. Встановити вплив гормональної і внутрішньоматкової контрацепції в молодих жінок, які не родили, на ендокринологічний, імунологічний і гемостазіологічний статус.

3. З'ясувати взаємозв'язок між побічними ефектами й ускладненнями гормональної і внутрішньоматкової контрацепції в молодих жінок, які не родили, й особливостями ендокринологічного, імунологічного і гемостазіологічного статусу.

4. Розробити і впровадити комбінований метод контрацепції в молодих жінок, які не родили при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів, а також установити його вплив на основні показники ендокринологічного, імунологічного і гемостазіологічного статусу.

Обўєкт дослідження – молоді жінки, які не народжували.

Предмет дослідження – стан місцевого та системного імунітету, ендокринологічного та гемостазіологічного статусу.

Методи дослідження – клінічні, імунологічні, ендокринологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені порівняльні аспекти застосування гормонального контрацептива фемодена і внутрішньоматкового "Hoвa T Cu-200 Ag" у молодих жінок, які не родили.

Вперше установлений взаємозв'язок між частотою і клінічними проявами побічних ефектів і ускладнень з одного боку, і особливостями ендокринологічного, імунологічного і гемостазіологічного статусу з іншого, у молодих жінок, які не родили при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів. Це дозволило патогенетично обгрунтувати, вперше запропонувати і впровадити комбінований метод контрацепції в молодих жінок, які не родили, на підставі поєднаного застосування гормональних і внутрішньоматкових контрацептивів.

Практичне значення одержаних результатів. Показано переваги і недоліки гормонального (фемоден) і внутрішньоматкового ("Hoвa T Cu-200 Ag") методу контрацепції в молодих жінок, які не родили, що дозволяє практичним лікарям здійснювати індивідуальний підхід до вибору того або іншого методу контрацепції в молодих жінок, які не родили.

Показано більш високу ефективність і прийнятність комбінованого методу контрацепції (застосування фемодена за 1 місяць до і протягом 1-3 місяців після внутрішньоматкового введення "Hoвa T Cu-200 Ag") у порівнянні з ізольованим використанням оральних контрацептивів і внутрішньоматкових засобів у молодих жінок, які не родили при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів.

Запропоновано методи контролю за ефективністю і прийнятністю різних методів контролю в молодих жінок, які не родили, з використанням ендокринологічних, імунологічних і гемостазіологічних показників.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 1998-2001 р.р. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 молодих, які не родили жінок, які використовували різні методи контрацепції. Автором розроблена методика комбінованого використання гормональних контрацептивів і внутрішньоматкових засобів у молодих жінок, які не народжували. Лабораторні, клінічні та функціональні дослідження виконані безпосередньо дисертантом та за його участю.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо підвищення ефективності та прийнятності контрацепції в молодих жінок, які не родили, для попередження абортів і їх негативних наслідків.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були доповідені та обговорені на 3 пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, вересень, 1999 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (червень 2000) та Київської області (вересень 2000 р.); на засіданні проблемної комісії Кримського медичного університету ім. С.І.Гергієвського (жовтень 2000 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 5 наукових робіт, 4 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому 1 - самостійна. Одержано позитивне рішення на видачу патенту України №99095360 від 29.09.1999 року.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на ... сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 100 вітчизняних та російськомовних, а також 87 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 17 таблицями та 29 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для рішення поставленої мети і задач нами було обстежено 200 молодих (до 20 років) жінок, що не родили, що були розділені на чотири групи: контрольна група - 50 гінекологічно і соматично здорових жінок; І група - 50 молодих жінок, які з метою контрацепції використовували оральний контрацептив "Фемоден"; ІІ група - 50 молодих жінок, у яких використовували внутрішньоматковий контрацептив "Нова Т Cu-200 Ag"; ІІІ група - 50 молодих жінок, які одержували комбінований метод контрацепції (оральний і внутрішньоматковий контрацептив). У жінок ІІ і ІІІ груп мали місце протипоказання для тривалого застосування гормональних котрацептивів.

У якості гормонального контрацетива був використаний зареєстрований в Україні препарат "Фемоден" (фірма "Schering", комбінований монофазний гестаген-естрогенний препарат, що містить 0,075 мг гестагена і 0,030 мг етинілестрадіола. Препарат призначали з 5 по 25 день циклу з 7-денною перервою протягом 12 місяців).

Комбінований метод контрацепції полягав в тому, що жінкам призначали гормональний контрацептив фемоден за 1 місяць до і 1-3 місяці після введення внутрішньоматкового засобу.

В спеціально розробленій карті обстеження реєстрували основні анамнестичні засоби, які потім обробляли в програмі “Excell”.

Ультразвукові дослідження проводились на апараті “Siemens Soline Sl 250” (Германія).

При вивченні гормональних взаємовідношень визначали в сироватці крові радіоімунологічним методом рівень естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ФСГ та ЛГ за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми “CEA-IRE SORY” (Франція) (А.Г.Резніков 1990).

Для оцінки системного імунітету хворих вивчали рецептори моноцитів (до Fc-фрагменту IgG – EA-PУМ та С-3 компоненту комплементу – ЕАС-РУМ) та лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+ та CD4+ / CD8+) (В.М.Манько 1987; К.А.Лебедев та співавт. 1990). З метою дослідження впливу статевих гормонів на рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів додатково проводили “навантажувальні” тести з людськими статевими гормонами виробництва хімічної компанії SIGMA - 17a естрадіолом (purity by HPLC 99,9%) та прогестероном (4-pregnance-3,20 dione, assay HPLC-99,4%) (И.Д.Понякина, 1984).

Вивчення вмісту імуноглобулінів А, М, G в цервікальному слизу проводилось на апараті при допомозі імуноферментного аналізу (К.А.Лебедев та співавт., 1990).

Для оцінки стану гемостазу та його взаємозвўязку з імунною системами вивчали вміст рецепторів лімфоцитів до тромбіну (Е-ТР-РУЛ); урокінази (Е-У-РУЛ); до тканинного активатора плазміногена (Е-ТА-РУЛ) та кровўяного активатора плазміногена (Е-КА-РУЛ) (А.И.Куссельман 1987).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювались за допомогою програми "Microsoft Excel 7.0”.

Автору висловлює подяку професору Хренову О.А. за допомогу, надану при виконанні лабораторних методів дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок необхідно відзначити відсутність достовірних розходжень у віці пацієнток по групах - 18,9±1,4 років. Вік початку статевого життя коливався від 12 до 19 років. До моменту обстеження всі жінки вели регулярне статеве життя. При цьому, заміжніх було 40,0% жінок, а 26,0% знаходилися в цивільному шлюбі. Число статевих партнерів варіювало від 1 до 9, проте більшість жінок (84,0%) мали одного статевого партнера. Особливий інтерес подають дані про використання раніше контрацепції, що на думку ряду авторів (В.Н.Прилепська, 1997; В.С.Артамонов та співавт., 1998) істотно впливає на відношення жінки до конкретного варіанту контрацепції. Так, не користувалася раніше протизачатковими засобами кожна п'ята пацієнтка (20,0%). Серед використовуваних методів частіше інших мали місце механічні засоби (22,0%) і coitus interruptus (20,0%). Частота застосування оральних контрацептивів (6,0%) і внутрішньо-маткових засобів (4,0%) була достатньо низкою. Причому, у всіх жінок, які використовували два останніх варіанти контрацепції, зустрічалися або ускладнення (експульсія спіралі і серйозні побічні ефекти) або наступала вагітність. Ці дані, безумовно, свідчать про наявні резерви в підвищенні ефективності контрацепції в молодих жінок, які не родили.

Дуже істотне значення на вибір конкретної методики контрацепції набуває перенесена раніше генітальна і екстрагенітальна патологія (Е.П.Яковлева та співавт., 1990; В.К.Чайка та співавт., 1996). При оцінці перенесеної раніше гінекологічної захворюваності можна відзначити переваження патологічних змін шейки матки (20,0%). Декілька рідше мали місце запальні процеси матки і придатків (8,0%) і різні порушення менструального циклу (8,0%). Як було вже відмічено вище у всіх жінок ІІ і ІІІ груп мали місце протипоказання для тривалого використання гормональних препаратів. при цьому, в їх структурі переважали перенесені захворювання печінки (62%); варикозне розширення вен нижніх кінцівок (24%) та наявність в анамнезі аутоімунних захворювань (14%). Ці дані, безумовно, враховувалися при призначенні конкретного варіанта контрацепції.

При огляді зовнішніх статевих органів патологічних змін не виявлено. Тільки в 8,0% випадків виявлений вагіноз, який проліковано з урахуванням бактеріального статусу. Ультразвукове дослідження органів малого таза, що застосовувалося для оцінки розвитку внутрішніх геніталей, визначення розмірів порожнини матки, ширини внутрішнього зіва і виняток патології внутрішніх статевих органів показало, що середні показники відповідали аналогічним даним у контрольній групі. Показники тестів функціональної діагностики і визначення рівня основних статевих гормонів, проведені до початку контрацепції, підтвердили наявність овуляції у всіх пацієнток.

Нами в порівняльному аспекті вивчені ефективність і прийнятність різних методів контрацепції в молодих жінок, які не родили.

Основною тенденцією в розвитку гормональної контрацепції в даний час є зниження дози естрогенного компонента, проте стосовно до цієї вікової групи можливість використання фемодена раніше не проводилася. На думку ряду авторів (В.Н.Серов та співавт., 1996; І.Б.Вовк, 1997) самими уразливими в молодих жінок при впливі тих або інших екзогенних чинників є імунологічна толерантність і система гемостазу.

Аналіз клінічних спостережень за 50 пацієнтками, які одержували протягом одного року фемоден, дозволив установити, що контрацептивний ефект склав 96% (2 випадки вагітності), а коефіцієнт Перля склав 3,2.

Характеризуючи стерпність гормональної контрацепції необхідно відзначити, що частота побічних реакцій склала через 3 міс. - 16%; через 6 міс. - 24% і через 12 міс. - 32%. Серед основних проявів негативних побічних ефектів можна виділити зниження лібідо (10%); нагрубання молочних залоз (10%) і істотну (до 4-5 кг) прибавку маси тіла (10%); головний біль (4%) і емоційну лабільність (4%). В 16% випадків мало місце поєднання декількох негативних моментів.

У свою чергу, настільки істотна частота різних побічних ефектів призвела до того, що протягом одного року 16% жінок припинили приймання даного препарату по різних причинах. Частіше інших у їх структурі мали місце прибавка у масі (4%) і за бажанням жінки (4%), кандидозний вагіноз, що рецидивує (2%), а в інших 6% - головний біль, депресивний стан, мастодінія (2%). Серед позитивних моментів використання препарату фемоден можна відзначити зниження менструальної крововтрати і частоти альгодисменореї (з 22 до 6%; р<0,01).

Отримані дані свідчать про обмежену прийнятність гормонального препарату, що містить у своєму складі 30 мкг естрогенного компонента, у молодих жінок, тому що основні ускладнення і побічні реакції були естрогенозалежними. З метою визначення можливих причин такого високого відсотка негативних ефектів вивчені особливості впливу фемодена на стан нейро-ендокринної, імунної систем, а також на ряд гемостазіологічних показників.

Серед широкого спектра гормональних значень ми провели оцінку динаміки зміни з урахуванням фази менструального циклу вмісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ФСГ і ЛГ. Характер виявлених змін рівня цих показників показав відсутність достовірних розходжень із контрольною групою в усіх випадках і термінах (р>0,05). Це дозволяє зазначити на профілактичну спрямованість фемодена в плані можливих гормональних змін у молодих жінок, які не родили.

Проблема взаємодії імунної і нейроендокринної систем є однією з тих, що найбільше інтенсивно розвиваються і приваблює увагу різних спеціалістів: фізіологів, імунологів, клініцистів. Інтерес до вивчення гормонально-опосередкованої модифікації рецепторного поля моноцитів грунтується на наявності в цих клітинах рецепторів до різних гормонів, нейропептидів і нейромедіаторів. При цьому, відомо, що Fc-рецептор є основною імунорегуляторною молекулою, що насамперед імуноглобулінзвўязує із С-кінцевими доменами молекул антитіл. Саме Fc- і С-3 рецептори забезпечують фагоцитами можливість специфічно зв'язувати опсонировані частки й імунні комплекси, а також поглинати їх (В.М.Манько, 1987; Є.І.Соколова, 1998).

Отримані нами результати свідчать, що в жінок І групи тільки через 12 місяців після початку прийому фемодена мало місце достовірне зниження числа моноцитів до рецепторів із Fc-фрагменту Ig і С-3 компоненту комплемента, причому не тільки в І (до 34,3±2,2%; р<0,05 і до 25,2±2,1%; р<0,05), але і в ІІ фазу менструального циклу (до 26,1±2,1%; р<0,05 і до 24,9±2,4%; р<0,05).

Аналізуючи вплив орального контрацептива на рецепторний апарат лімфоцитів необхідно відзначити, що через 6 міс. відбувалося достовірне зниження числа CD3+ і імунорецепторного індексу (І фаза - до 47,3±3,8%; р<0,05; до 1,44±0,10; р<0,05; ІІ фаза - до 39,2±3,2%; р<0,05; до 0,83±0,07; р<0,05) на фоні одночасного збільшення кількості CD8+ (І фаза - до 31,2±2,4%; р<0,05; ІІ фаза - до 42,3±2,4%; р<0,05). Через 12 міс. додатково до цього відбувалося достовірне зниження числа CD4+ лімфоцитів як у І (до 35,2±3,1%; р<0,05), так і в ІІ фазу циклу (до 27,1±2,4%; р<0,05).

Проведені додатково "навантажувальні" тести з естрадіолом і прогестероном указують на виражений супресивний ефект естрогенів, що частково усувається гестагенами. Це, на нашу думку, можна розцінювати як патофізіологічне обгрунтування можливого використання фемодена в якості гормонального контрацептива в молодих жінок, що не родили.

При вивченні впливу даного препарату на показники місцевого імунітету, нами проведена оцінка вмісту основних класів імуноглобулінів (А, М, G) у цервікальному слизу в різні фази менструального циклу. Так, у жінок І групи через 6 міс. після початку прийому фемодена відбувається достовірне зниження всіх класів імуноглобулінів в обидві фази менструального циклу (р<0,05), що зберігалося і через 12 міс. (р<0,05). Це, безумовно, підвищує ризик розвитку різних запальних процесів і свідчить про необхідність підвищення ефективності даної контрацептивної методики.

Досліджуючи поверхневі рецептори на лімфоцитах (до тромбіну й активаторам плазміногену сечового, кров'яного і тканинного типів) нас цікавила динаміка їх зміни під впливом гормонального препарату фемоден. Відомо (А.І.Кусельман, 1997), що лімфоцити, навантажені тромбіном, при їх міграції за межі судинного річища в тканини істотно змінюють функціональну активність фібробластів, їх синтетичну, прокоагулянтну і фібринолітичну активність. Водночас, міграція тромбопозитивних лімфоцитів може призводити до різкого посилення локальної гемокоагуляції.

Згідно отриманим нами даним під впливом фемодена через 6 місяців відбувалося достовірне збільшення числа Е-ТР-РУЛ як у І (до 5,7±0,4%; p<0,05), так і в ІІ фазу менструального циклу (до 6,1±0,5%; p<0,05). Дана закономірність зберігалася і через 12 місяців (p<0,05). У порівнянні з цим, достовірних розходжень утримання лімфоцитів, що експресують рецептори до урокінази (Е-У-РУЛ) ми не спостерігали (p>0,05).

Тканинний активатор плазміногену (цитокіназа) являє собою специфічний прямий активатор плазміногену, що у значній кількості утримується в ендо- і міометрії. Як свідчать отримані нами результати через 6 місяців від початку прийому фемодена мало місце достовірне зниження вмісту Е-ТА-РУЛ в обидві фази менструального циклу (до 18,7±1,7%; p<0,05 і до 13,2±1,4%; p<0,05), що збереглося і через 12 місяців. На відміну від цього, достовірних розходжень рівня лімфоцитів, що експресують рецептори до кров'яному активатору плазміногену, ми не спостерігали (p>0,05).

Отримані результати дозволяють нам укласти про гіперкоагуляційний вплив фемодена в молодих жінок, які не родили, що виявляється через 6 місяців збільшенням числа лімфоцитів із рецепторами до тромбіну при одночасному зниженні рівня цих клітин, що експресують, рецептори до тканинному активатору плазміногену.

Отже, як показали результати наших досліджень, використання гормональної контрацепції в молодих жінок, які не родили, супроводжується суттєвою частотою різних побічних ускладнень, приводить до зміни системного і місцевого імунітету, а також сприяє гіперкоагуляції через 6 місяців від початку прийому препарату. Це свідчить про необхідність зміни методологічного підходу до контрацепції в цій групі жінок, чому і присвячене дійсне наукове дослідження.

Іншим сучасним методом контрацепції є внутрішньоматкова, популярність якої в нашій країні вище, у порівнянні з гормональною (В.К.Чайка та співавт., 1996; Л.В.Тимошенко та співавт., 1997). Безумовно, ми не є прихильниками популяризації даного методу контрацепції у молодих жінок, які не народжували. Однак, все частіше у них зустрічаються протипоказання для тривалого застосування гормональних препаратів у звўязку з різною соматичною захворюваністю. Це стало достатньо переконливою підставою для пошуку нових рішень даного питання.

Відповідно до отриманих нами результатів ВМС була введена без утруднень у 94% жінок, а в 6% дана маніпуляція ускладнилася через спазм внутрішнього зіву, що був усунутий застосуванням спазмолітиків. Крім того, у 4% пацієнток процедура ускладнилася непритомним станом, що не зажадав застосування якийсь терапії. Також, немаловажним є і факт зберігання болючого синдрому в 52% жінок протягом 1-10 днів після уведення ВМС, для купіювання якого були використані спазмолітики й анальгетики. Як свідчать дані літератури (Т.А.Максименко, 1994; С.В.Пауков та співавт., 1997) це спостерігаються через інтимне прилягання до внутрішньому зіву через менші розміри порожнини матки, а також у результаті гіперпростагландинемії, що виникає при подразненні ендометрія стороннім тілом, найбільше вираженої в адаптаційному періоді.

Сумарний показник частоти різних побічних реакцій мав стійку тенденцію росту з 12% через 3 міс. до 24% - через один рік. У їх структурі переважали міжменструальні кров'янисті виділення (8%); диспауренія (16%) й альгодисменорея (6%) і емоційна лабільність (4%).

Клінічна ефективність внутрішньоматкової контрацепції в молодих жінок, що не родили, склала 96%, а коефіцієнт Перля відповідно 2,6. По різних причинах ВМС була видалена в 18% жінок; причому протягом перших 3 місяців у 12%, а в інших 10% - протягом ще 3 місяців. Немаловажним є і той момент, що в 10% жінок відбулася повна (4%) або часткова (6%) експульсія контрацептива. За даними літератури (В.Н.Прилепська, 1997) це можна пояснити визначеними гормональними співвідношеннями, гіперпростагландинемією і підвищеною скорочувальною активністю міометрія саме в цей період. Причому, через 1 місяць це відбулося в 8% пацієнток, а в 2% - через 3 місяців. Серед інших причин видалення ВМС можна відзначити гострі сальпінгоофорити і болючий синдром, що не піддаються медикаментозній корекції (по 4%).

З результатів додаткових лабораторних методів дослідження заслуговують на увагу достовірне зниження вмісту прогестерону в лютеїнову фазу через 6 місяців після введення ВМС (до 15,4±1,4 нмоль/л; p<0,05), що зберігалося через один рік (p<0,05). Крім того, через 3 і 6 місяців відбувалося достовірне підвищення рівнів Ig и M в цервікальному слизу (p<0,05) із наступною нормалізацією через 12 місяців (p>0,05). Також, через 12 місяців відбувалося достовірне зниження лімфоцитів із рецепторів СD4+ і тканинного активатору плазміногену (p<0,05) на фоні одночасного збільшення утримання цих клітин із рецепторів до CD8+ і тромбіну (p<0,05).

Отже, як показали результати проведених досліджень у ІІ групі, уведення внутрішньоматкового контрацептива "Нова Т Cu 200 Ag" молодим жінкам, які не родили, при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів є одним з ефективних методів контрацепції (96%). Проте при його використанні можуть виникати побічні ефекти й ускладнення, що обмежують даний метод у цій віковій групі. Це потребує індивідуального підходу до вибору саме даного методу і динамічного спостереження за пацієнтками в процесі використання ВМС.

При розробці комбінованого методу контрацепції в молодих жінок, що не родили, ми врахували всі позитивні і негативні моменти гормональної контрацепції і ВМС, а також результати додаткових методів дослідження. На нашу думку, попереднє застосування фемодена протягом 1 місяця до ВМС дозволяє підготувати організм молодих жінок, які не родили, до введення внутрішньоматкового контрацептива і наступні ще 1-3 місяці запобігти виникненню ускладнень і в умовах релаксації міометрія й ановуляції використовувати гормональні контрацептиви тільки протягом півроку не дозволяє розвитися серйозні змінам із боку імунної системи і гемостазу, а наступний контрацептивний ефект є достатньо високим. Дана методика показана при наявності у жінок протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів, а також при стійкого небажання їх застосування.

Аналіз результатів клінічних спостережень у жінок ІІІ групи показав високу контрацептивну ефективність і прийнятність даного методу. При цьому, запропонована нами методика дозволила істотно знизити частоту міжменструальних кров'янистих виділень (до 4%); нагрубання молочних залоз (до 2%) і нудоти (до 2%), а інші варіанти взагалі були відсутні. Труднощі при введенні ВМС на фоні попереднього прийому фемодена мали місце тільки в 2% спостережень, а болючий синдром перших 10 днів - у 4% пацієнток. Випадків скасування гормонального контрацептива або видалення ВМС ми не спостерігали.

Отримані результати додаткових лабораторних методів дослідження свідчать від відсутності достовірних результатів із контрольною групою (p>0,05) і підтверджують високу ефективність запропонованої методики.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, у молодих жінок, які не родили, при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів, найбільше прийнятним методом контрацепції є комбіноване використання фемодена і внутрішньоматкового контрацептива "Нове Т Cu 200 Ag". Висока клінічна ефективність і низький рівень побічних ефектів і ускладнень, а також відсутність негативного впливу на ендокринологічний, імунний і гемостазіологічний статус, дозволяє рекомендувати розроблену методику для широкого використання в службі планування сім'ї.

ВИСНОВКИ

1. Використання фемодена в молодих жінок, що не родили, дозволяє дійти високого контрацептивного ефекту 96% при коефіцієнті Перля 3,2. Сумарна частота побічних ефектів протягом одного року складає 32%, а в їх структурі переважають зниження лібідо (10%); нагрубання молочних залоз (10%); прибавка маси тіла (до 5 кг) (10%); нудота (10%); головний біль і емоційна лабільність (по 4%), а в 16% випадків мають місце поєднання декількох негативних моментів.

2. Частота змушеної відміни гормонального контрацептива фемоден у молодих жінок, які не родили, складає 16%, а серед основних причин виділяють прибавку маси тіла (4%); бажання жінки (4%); кандидозний вагіноз, що рецидивує, (2%); головний біль (2%); депресивні стани (2%) і мастодінія (2%). Серед позитивних моментів можна відзначити зниження менструальної крововтрати і частоти альгодисменореї (із 22% до 6%).

3. Під впливом фемодена в молодих жінок, які не родили, після 6 місяців прийому препарату розвиваються декомпенсовані зміни системного і місцевого імунітету, а також виникають гіперкоагулянтні системи гемостаза.

4. Серед основних протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів є перенесені запальні захворювання печінки (62%); варикозне розширення вен нижніх кінцівок (24%) та наявність в анамнезі аутоімунних захворювань (14%).

5. Рівень мимовільного і змушеного видалення внутрішньо-маткового контрацептива в молодих жінок, які не родили, протягом одного року складає 22%, причому в 10% має місце експульсія контрацептива, а в інших випадках причиною служать гострий сальпінгоофорит, гіперполіменорея і больовий синдром, що не піддається медикаментозній корекції (по 4%).

6. При використанні внутрішньоматкового контрацептива “Нова T Cu-200 Ag” в молодих жінок, які не родили, через 6 місяців відбувається зниження рівня прогестерона в лютеїнову фазу; через 3 і 6 місяців - підвищуються рівні Ig и M в цервікальному слизу; а через один рік - зменшується число лімфоцитів із рецепторами CD4+ і до тканинного активатора плазміногена на фоні одночасного збільшення рівня цих клітин із рецепторами до CD8+ і тромбіну.

7. Клінічна ефективність внутрішньоматкового контрацептива “Нова T Cu-200 Ag” у молодих жінок, які не родили, при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних контрацептивів складає 96%, а коефіцієнт Перля 2,6. Частота різних ускладнень протягом одного року складає 24%, а в їх структурі зустрічаються міжменструальні кров'янисті виділення (8%); диспауренія (6%); альгодисменорея (6%) та емоційна лабільність (4%).

8. Застосування комбінованого методу контрацепції в молодих жінок, які не родили, при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних контрацептивів (використання фемодена за 1 місяць до 1-3 місяці після уведення внутрішньоматкового контрацептива “Нова T Cu-200 Ag”), є обгрунтуванням через 100% ефективності і низького рівня (8%) побічних ефектів і ускладнень, а також через відсутність декомпенсованих змін із боку ендокринологічного, імунологічного і гемостазіологічного статусу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Глазкова І.Б., Платонова Є.В., Крот С.В. Особливості внутрішньоматкової контрацепції у молодих жінок, які не народжували //Буковинський медичний вісник. – 1999. – Т.3. - №2. – С.39-42.

2. Глазкова І.Б., Літвінов В.В., Платонова Є.Б. Актуальні питання контрацепції у молодих жінок, які не народжували // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 1999. - №3. – С.32-35.

3. Глазкова І.Б. Особливості гормональної контрацепції у молодих жінок, які не народжували //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. - №5. – С.116-118.

4. Кондратенко І.В., Літвінов В.В., Платонова О.В., Глазкова І.Б. Вплив оральних контрацептивів на систему гемостазу //Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ, 2000. – вип.9. - кн.2. – С.737-740.

5. Літвінов В.В., Баскаков П.М., Глазкова І.Б., Глазков І.С. Використання фемодена з метою контрацепції у молодих жінок, які не народжували //Тез. доп. ІІІ пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. – Ужгород. – 1999. – С.330-332.

6. Винахід №99095360; заявл.29.09.1999; МПК 6 А 61/К31/56, А 61 F6/14. Спосіб контрацепції у жінок, які не народжували / Герасимова Т.В., Літвінов В.В., Глазкова І.Б., Гопчук О.М.

АНОТАЦІЯ

Глазкова І.Б.

Порівняльні аспекти контрацепції у молодих жінок, які не народжували.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

На підставі проведення клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження встановлені порівняльні аспекти гормональної і внутрішньоматкової контрацепції у молодих жінок, які не народжували. Науково обгрунтована і впроваджена методика комбінованого використання фемодена і “Нова T Cu-200 Ag” з метою підвищення ефективності і прийнятності контрацепції у молодих жінок, які не народжували, при наявності протипоказань для тривалого застосування гормональних препаратів. Запропоновані методи контролю з використанням ендокринологічних, імунологічних та гемостазіологічних показників у цих жінок.

Ключові слова: гормональна і внутрішньоматкова контрацепція, ефективність, ускладнення, молоді жінки, які не народжували.

ANNOTATION

Glazkova I.B.

Comparative aspects of contraception in young ulliparous women.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kyiv, 2001.

On the basis of clinicolaboratory and functional methods of investigation the comparative aspects of hormonal and intrauterine contraception in young nulliparous women were studied. The method of combined use of femoden and “Nova T Cu-200 Ag” for the purpose of raising the efficiency and acceptability of contraception in young nulliparous women in the presence of contraindications for prolonged use of hormonal preparations was scientifically substantiated and introduced. The methods of the control with the application of endocrinological, immunological and hemostasiological indices in these women are proposed.

Key words: hormonal and intrauterine contreception, efficiency, complications, nulliparous women.

АННОТАЦИЯ

Глазкова И.Б.

Сравнительные аспекты контрацепции у молодых нерожавших женщин.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса – повышения эффективности контрацепции у молодых нерожавших женщин.

Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые изучены сравнительные аспекты применения гормонального контрацептива фемодена и внутриматочного "Hoвa T Cu-200 Ag" у молодых нерожавших женщин. Впервые установлена взаимосвязь между частотой и клиническими проявлениями побочных эффектов и осложнений с одной стороны, и особенностями эндокринологического, иммунологического и гемостазиологического статуса с другой, у молодых нерожавших женщин. Это позволило патогенетически обосновать, впервые предложить и внедрить комбинированный метод контрацепции у молодых нерожавших женщин на основе сочетанного применения гормональных и внутриматочных контрацептивов.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что использование фемодена у молодых нерожавших женщин позволяет добиться высокого контрацептивного эффекта 96% при коэффициенте Перля 3,2. Суммарная частота побочных эффектов в течение одного года составляет 32%, а в их структуре преобладают снижение либидо (10%); нагрубание молочных желез (10%); прибавка массы тела (до 5 кг) (10%); тошнота (10%); головные боли и эмоциональная лабильность (по 4%). Частота вынужденной отмены гормонального контрацептива фемоден у молодых нерожавших женщин составляет 16%, а среди основных причин выделяют прибавку массы тела (4%) и желание женщины (4%); рецидивирующий кандидозный вагиноз (2%); головная боль (2%); депрессивные состояния (2%) и мастодиния (2%). Среди положительных моментов можно отметить снижение менструальной кровопотери и частоты альгодисменореи (с 22% до 6%). Под влиянием фемодена у молодых нерожавших женщин после 6 месяцев приема препарата развиваются декомпенсированные изменения системного и местного иммунитета, а также возникают гиперкоагулянтные системы гемостаза. Клиническая эффективность внутриматочного контрацептива “Нова T Cu-200 Ag” у молодых нерожавших женщин составляют 96%, а коэффициент Перля 2,6. Частота различных осложнений в течение одного года составляет 24%, а в их структуре встречаются межменструальные кровянистые выделения (8%); диспаурения и альгодисменорея (по 6%), а также эмоциональная лабильность (4%). Уровень самопроизвольного и вынужденного удаления внутриматочного контрацептива у молодых нерожавших женщин в течение одного года составляет 22%, причем в 10% имеет место экспульсия контрацептива, а в остальных случаях причиной служат острый сальпингоофорит, гиперполименорея и болевой синдром, не поддающиеся медикаментозной коррекции (по 4%). При использовании внутриматочного контрацептива “Нова T Cu-200 Ag” в течение одного у молодых нерожавших женщин, через 6 месяцев происходит снижение содержания прогестерона в лютеиновую фазу; спустя 3 и 6 месяцев – повышаются уровни IgA и M в цервикальной слизи; а по прошествии одного года – уменьшается число лимфоцитов с рецепторами CD4+ и к тканевому активатору плазминогена на фоне одновременного увеличения содержания этих клеток с рецепторами с CD8+ и тромбину. Применение комбинированного метода контрацепции у молодых нерожавших женщин при наличии протиповопоказаний для длительного применения гормональных препаратов (использование фемодена за 3 месяца до и 3 месяца после введения внутриматочного контрацептива “Нова T Cu-200 Ag”) является обоснованным ввиду 100% эффективности и низкого уровня (8%) побочных эффектов и осложнений, а также из-за отсутствия декомпенсированных изменений со стороны эндокринологического, иммунологического и гемостазиологического статуса.

Ключевые слова: гормональная и внутриматочная контрацепция, эффективность, осложнения, молодые нерожавшие женщины.