МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦА

Гулик Марія танасіївна

УДК 618.5-089.888.61-089.17

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ТА ПРОГНОЗ

ПОЛОГІВ у жІНОК пІслЯ перенесеного

КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

14.01.01-акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ- 2001

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник :

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ГОЛОТА Владислав Якович – завідуючий кафедрою акушерства і гінекології № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, кафедра акушерства і гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувач акушерського відділення екстрагенітальної патології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології № 1, м. Київ

Захист відбудеться “1”березня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (252004, м. Київ-4, бульвар Т. Шевченка,17)

З дисертаціією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 252057, м. Київ-52, вул. Зоологічна,1.

Автореферат розісланий “1” лютого 2001

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я.М.Вітовський

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У сучасному акушерстві кесарів розтин (КР), як метод розродження займає важливе місце і є однією з найбільш часто виконуваних операцій (В.Я. Голота, А.І. Лялькіна, 1989; В.И. Краснопольский, 1997; Л.С. Логунов, 1996; Е.А. Чернуха, 1997; Martin J.N., Perry K.G., et al.1997).

Актуальність операції кесарева розтину зумовлена пошуком шляхів зниження перинатальної і материнської захворюваності та смертності. Абдомінальне розродження дозволило знизити показники материнської смертності при таких видах акушерської патології, як тяжкі форми гестозу, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та її передлежання, а також при різних видах екстрагенітальної патології (Э.К. Айламазян, 1997; Б.М. Венцковский, 1998; В.Є. Дашкевич та співавт., 1998; Н.М. Нізова та співавт., 1998; В.Е. Радзинский та соавт., 1998).

Частота кесарева розтину, як методу розродження в Україні за останні 20-30 років збільшилася в десять разів - від 0,7 до 8%. Поряд зі збільшенням частоти первинного кесарева розтину зростає і частота повторного КР (Я.П. Сольский, Д.Ф. Ткаченко, 1998; Л.В. Тимошенко та співавт., 1998; В.І. Ямпольска та співавт., 1998). Стає очевидним той факт, що основним показанням до операції КР в Україні буде рубець на матці, тому що частота повторних операцій за останні роки збільшилася в 3 рази і спостерігається тенденція до подальшого зростання.

Рубець на матці визначає особливості перебігу вагітності, що нерідко протікає з ознаками загрози переривання, плацентарної недостатності, неправильним положенням плода, збільшенням частоти тазового передлежання. Крім того, у жінок із рубцем на матці розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плода в зв'язку з фетоплацентарною недостатністю (В.В. Чуб, 1998; Л.М. Юр'єва, С.М. Ясніковська, 1998; С.О. Швиденко, 1997; Е.А. Чернуха, 1997).

Зростаюча частота кесарева розтину в інтересах плода не вирішує до кінця багатофакторної проблеми перинатальних втрат, у той час як збільшення частоти операції призводить до того, що зростає ризик невиношування наступної вагітності, підвищується рівень інтра- та післяопераційних (найближчих та віддалених) ускладнень при повторному кесаревому розтині, що, у свою чергу, несприятливо позначається на показниках материнської та перинатальної захворюваності й смертності.

Дані літератури свідчать про те, що материнська смертність (МС) після

2

операції КР у 12-13 разів вища, ніж після пологів через природні статеві шляхи і складає від 0.7 до 3.8% (Ю.М. Блошанський, 1992; Є.В. Коханевич та співавт., 1998; Onsrud L., Onsrud M., 1996; Chen L.H., Tan K.H., Yeo G.S., 1995; Rachdi R.et al., 1994; C.G. Zorlu et al., 1996; A.H. Sultan, S.L. Stanton, 1996).

Дослідження В.И. Краснопольского та співавт. (1997) показали, що основними причинами материнської смертності після операції КР є гнійно-септичні ускладнення, що не мають тенденції до зниження, незважаючи на удосконалення методів операції та тактики ведення післяпологового періоду.

При повторних КР частота різноманітних ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням, коливається від 15 до 25% (Ю.М. Блошанский, 1992; Б.Л. Гуртовой, А.І. Ємельянова, А.П. Ніконов, 1998). Повторні (3 та більше разів) КР призводять до збільшення тривалості операції, зростання ризику розвитку кровотеч під час операції. Частота цього ускладнення під час КР у 3-5 разів вища, ніж після самовільних пологів, і складає близько 3,8%. При кровотечах під час та після КР у 60% випадків проводиться гістеректомія (В.В. Чуб, 1998; С.В.Черних та співавт., 1998).

Вибір методу розродження для вагітних із рубцем на матці після КР становить значні труднощі, зокрема, через відсутність чітких критеріїв, що характеризують стан рубця. Загроза розриву матки по місці рубця є найчастішим показанням до повторної операції КР. Частота виникнення цієї патології коливається від 16 до 63% серед усіх вагітних, що мали КР в анамнезі (Л.В. Тимошенко, Т.Г. Романенко, 1993). Цим даним суперечать результати досліджень авторів, котрі у своїх роботах показали, що частота розходження шва по рубцю коливається від 0,2 до 3,5% (M. Fukuda et al.,1991; B.L. Flamm et al.,1991; R.M. Farmer et al.,1991).

Удосконалення методів діагностики стану рубця на матці є одним із резервів зниження частоти повторних операцій КР і відповідно післяопераційних ускладнень. В даній ситуації особливо актуальним є пошук нових, інформативних методів діагностики стану рубця на матці після кесарева розтину.

Зв’язок з науковими програмами. Робота є фрагментом наукових досліджень відповідно державній комплексній програмі “Охорона здоров’я материнства та дитинства” та планом наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (№ держреєстрації 0197U006121).

Мета і завдання дослідження. Зниження материнської, перинатальної захворюваності та смертності у жінок із рубцем на матці після операції кесарева розтину шляхом розробки інформативних прогностичних методів

3

діагностики стану плода та функціональної повноцінності оперованої матки та визначення оптимальної тактики та термінів розродження.

Для вирішення мети поставлено наступні завдання:

1. Вивчити перебіг вагітності, стан внутрішньоутробного плода, а також нижнього маткового сегмента, рубця на матці у жінок, які перенесли операцію кесарева розтину.

2. Визначити вплив рубця на матці на положення, передлежання плода і локалізацію плаценти.

3. Вивчити вплив локалізації плаценти стосовно рубця на стан плода.

4. Оцінити морфологічні та функціональні особливості плаценти, пуповини та плодових оболонок у жінок із рубцем на матці після абдомінального розродження.

5. Вивчити перебіг післяопераційного періоду: характер ускладнень, їхню частоту та вплив на наслідки післяопераційного періоду.

6. На підставі отриманих даних розробити практичні рекомендації щодо ведення вагітних із рубцем на матці, корекцію стану фетоплацентарного комплексу, вибору оптимального терміну та раціонального методу розродження.

Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження стали вагітні з рубцем на матці.

Предмет дослідження. Вивчити особливості перебігу вагітності та встановити прогностичні критерії у виборі методу розродження вагітних після перенесеного кесарева розтину у 130 жінок, а також 12 випадків консервативного розродження з рубцем на матці після попереднього КР.

Методи дослідження. В роботі використано клініко-статистичний аналіз, інструментальні (ультразвуковий метод, кардіотокографія), біохімічні методи, котрі дозволили оцінити стан нижнього маткового сегменту після попереднього абдомінального розродження, вплив рубця на матці на внутрішньоутробний стан плода, що дало можливість науково обгрунтувати методику поетапної тактики ведення вагітності і раціонального розродження вагітних з рубцем на матці.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду залежно від спроможності рубця на матці.

Визначено діагностичні та прогностичні критерії ультразвукових та морфологічних ознак оцінки стану нижнього маткового сегмента після попереднього абдомінального розродження.

4

Встановлено вплив локалізації плаценти стосовно рубця матки на внутрішньоутробний стан плода та на функціональну повноцінність матки.

Показано морфологічні особливості плаценти, пуповини та плодових оболонок у жінок із рубцем на матці після КР.

Науково обгрунтовано методику поетапної тактики ведення вагітності й пологів при повторному розродженні шляхом операції кесарева розтину.

Практичне значення отриманих результатів. Отримано нові дані відносно критеріїв діагностики стану рубця на матці та внутрішньоутробного стану плода. Уточнено положення про раціональний метод та терміни розродження у випадках оперованої матки. Розроблено показання до повторного абдомінального розродження. Запропоновано науково обгрунтовану методику поетапного ведення вагітності та пологів з рубцем на матці після операції кесарева розтину і впроваджено в практику пологодопомічних закладів м. Києва. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри акушерства та гінекології НМУ.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто проведено клініко-статистичний аналіз, функціональні методи діагностики стану оперованої матки та внутрішньоутробного плода, узагальнено і систематизовано отримані результати, проведено їх математичну обробку. Разом з науковим керівником визначено основні напрями досліджень, основні висновки, рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на наукових конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Чернівці, 1997; Євпаторія, 1998 ), засіданні кафедр акушерства та гінекології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, в тому числі 3 статті у наукових журналах, рекомендованих ВАК України і тезах конференції.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 132 сторінках машинопису. Вона складається з вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та джерел основної використаної літератури, що включає 203 джерела, у т.ч. вітчизняних 88 та 115 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 20 таблицями, 18 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проведено клініко-статистичний аналіз 1083 історій пологів жінок, котрі перенесли КР, у тому числі 130 –

5

шляхом повторного абдомінального розродження, а також 12 випадків консервативного розродження жінок з рубцем на матці після попереднього кесарева розтину. Проведено клініко-статистичний аналіз історій пологів жі-нок (п=18), розроджених повторною операцією кесарева розтину, котрим проводилося патогістологічне дослідження рубця і міометрія нижнього маткового сегмента.

У работі використані клінічні, інструментальні (УЗД, КТГ) та біохімічні методи дослідження. Функціональні дослідження стану плода проводили у 90 практично здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група) та у 60 вагітних з рубцем на матці ( основна група). Вагітні обстежувалися в термінах гестації 28-40 тижнів на ультразвуковому сканері фірми PIE MEDICAL (Голандія) 41060 BASIC SCANNER - 250-3T з використанням пакетів програмного забезпечення. Непряму кардіотокографію виконували за допомогою фетального монітора фірми Hewlet - Packard’s Series 50 A (Німеччина, 1995). Для стандартизації умов всі дослідження проводились з 10 по 13 годину дня, кожне дослідження проводилось протягом 30 хвилин.

Дані ультразвукових досліджень порівнювали з нормативними показниками, розробленими А.Н. Стрижаков та соавт. (1990). При розшифровці КТГ нами використовувалася шкала Фiшера, що дозволяє зробити кількісну оцінку кардiотокограм (W.M. Fisher,1976). Для точної та об'єктивної оцінки стану плода використовували критерії біофізичних параметрів плода (A.M.Vintzileos,1989.)

Для оцінки морфо-функціонального стану оперованої матки обстежено 52 пацієнтки під час вагітності, 12 - в пологах, котрі ввійшли до основної групи, і відповідно 90 пацієнток з фізіологічним перебігом вагітності і 15 - в пологах, які складали контрольну групу (n=169). Проведено дослідження морфологічних особливостей плаценти, пуповини, плодових оболонок у 33 жінок (12— з фізіологічним перебігом вагітності і 21— з рубцем на матці після попереднього КР). У жінок основної групи проведено також морфологічне дослідження рубця і міометрія (матеріал брали при повторному абдомінальному розродженні).

Дослідження плацент проводили згідно з “Методическими рекомендациями по исследованию плаценты человека” (Т.Д. Задорожная, А.И. Брусиловский, 1985) та “Стандартизация методов морфометрии плаценты человека” (А.П. Милованов, А.И. Брусиловский, 1986). Результати досліджень статистично оброблено з використанням критерію Ст’юдента.

Проведений нами клініко-статистичний аналіз показав, що питома вага повторного кесарева розтину в структурі абдомінального розродження складає

6

12%, що нижче, ніж за даними літератури, де вказується, що ріст частоти КР відбувається в основному за рахунок повторного КР і складає 1/3 від загального числа КР (Л.С. Марєєва та співавт., 1993; S.R.H. Soliman, R.F. Burrows,1993).

Відомо, що наявність рубця на матці впливає на характер перебігу гестаційного процесу (С.О. Швиденко, 1997; Л.М. Юр'єва, С.М. Ясніковська, 1998). Нами встановлено, що фізіологічний перебіг вагітності спостерігався лише в 7,7% випадків серед жінок із рубцем на матці, у той час як у 92,3% випадків відмічалися ускладнення вагітності. Загрозу переривання вагітності першої та другої половини діагностовано у 23,8% жінок, ранні та пізні гестози – у 18,5%, гострі інфекційні захворювання, а також хронічні в стадії загострення – у 19,9%, анемію вагітних – у 25,4% випадків. Нами встановлено, що повторний КР був зроблений з початком пологової діяльності в 61,5% випадків і здебільшого основним показанням стала загроза розриву матки. У 38,5% вагітних абдомінальне розродження проводилося до початку пологової діяльності і, в основному, за показаннями з боку плода (внутрішньоутробна гіпоксія, Rh-ізоімунізація, необхідність дострокового розродження тощо.).

Серед показань до повторної операції КР провідне місце займає анатомо-функціональна неповноцінність рубця на матці після попереднього абдомінального розродження. За даними проведеного нами аналізу загроза розриву матки по рубцю спостерігалася в 20,8% випадків. Ультразвукова діагностика застосовувалася не в усіх випадках, наявність клінічних симптомів була вирішальним аргументом при визначенні тактики розродження. Серед показань до повторного абдомінального розродження поєднання рубця на матці з макросомією плода частота складає 10,8%. Відсутність об'єктивних методів визначення внутрішньоутробної маси плода є одним із чинників збільшення питомої ваги повторної операції кесарева розтину. Значне місце в структурі показань до повторного абдомінального розродження займає неправильне положення плода, що складає 6,9% випадків. Вірогідно неправильне положення плода пов'язано з наявністю рубця на матці.

Ретроспективний аналіз також показав, що повторне абдомінальне розродження проводилося в плановому порядку в 60,8% випадків, а в ургентному - у 39,2% випадків. З нашої точки зору, одним із реальних резервів поліпшення сприятливих наслідків повторної операції КР як для плода, так і для матері є збільшення питомої ваги планових операцій.

Об’єм крововтрати при повторному абдомінальному родорозродженні коливався від 500 до 2000 мл, у тому числі від 801 до 2000 мл - в 6,9% випадків, причому гемотрансфузія застосовувалася в 14,6% випадків. Аналіз показав, що при крововтраті 600-800 мл показанням до гемотрансфузії була

7

анемія вагітних першого-другого ступеня до операції КР, що, на нашу думку, є патогенетично обгрунтованою тактикою профілактики післяопераційних ускладнень. Незважаючи на те, що породіллям під час операції проводилася гемотрансфузія, у 32,5% в післяопераційному періоді розвинулася вторинна анемія. Останнє вказує на недооцінку анемії вагітних навіть легкого ступеня, як чинника ризику розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень і в першу чергу геморагічних та гнійно-септичних.

Тривалість операції до 60 хв спостерігалася лише в 17,7% випадках. Збільшення тривалості операції від 61 до 120 хв встановлено в 82,3% випадках. При цьому протягом 10 хвилин від моменту початку операції плід був витягнутий в 91,5% випадків. У 8,5% випадків оперативне втручання поєднувалося з подовженим входженням у черевну порожнину в зв'язку з вираженим злуковим процесом. У результаті цього діти були витягнуті на 11-15-ій хв – (6,9%) та 16-20-ій хвилин-(1,6%) випадках.

Середня маса тіла новонароджених становила 3441,7±106,4 г., зріст — 53,1±0,б1 см., оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині складала 7,3±0,13, на 5-ій - 7,9±0,1. Серед новонароджених 72% народилися в задовільному стані, у 17% стан оцінювався як середньої тяжкості (в одному випадку діагностовано пренатальну гіпотрофію, незрілість). Один новонароджений народився в стані асфіксії. Синдром пригні-чення та гіпоксичне ураження ЦНС діагноствано також у одного новонаро-дженого. Таким чином, у 28% новонароджених був порушений стан. Перебіг раннього неонатального періоду у всіх дітей протікав без особливостей. Всі діти виписані з породіллями додому.

Найбільш частим післяопераційним ускладненням повторного кесарева розтину був ендометрит, який спостерігався в 17,6% випадках, незважаючи на проведену профілактику з використанням антибіотиків широкого спектра дії. В 0,78% випадків ендометрит став причиною неспроможності шва на матці, що призвело до розвитку перитоніту та необхідності оперативного втручання з видаленням органа. Субфебрилітет у перші 5 днів після операції спостерігався в 15,3%.

Таким чином проведений клініко-статистичний аналіз виявив несприятливий вплив попереднього рубця на матці на перебіг вагітності, тривалість часу оперативного втручання з високим відсотком застосування гемотрансфузій, несприятливим впливом на стан новонародженого та перебіг післяопераційного періоду.

З метою удосконалення методів діагностики стану внутрішньоутробного плода, оцінки стану рубця та нижнього маткового сегмента в термінах гестації від 28 до 40 тижнів нами обстежено 60 вагітних.

8

Вивчаючи біофізичний профіль плода нами встановлено, що в основній групі має місце збільшення частоти рухової активності в 1,5 раза порівняно з контрольною групою. На нашу думку, на показники рухової активності плода в досліджуваній групі вплива збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти, а також наявність маловоддя за рахунок порушення ангіоархітектоніки стінки матки в ділянці рубця. Ми виявили кореляційну залежність збільшення частоти маловоддя із збільшенням терміну гестації у жінок з рубцем на матці, що, безумовно, впливає на функціональний стан плода. Так, частота наявності маловоддя в термінах гестації 28-32 тижнів спостерігалася в 14,6%, 33-37 тижнів – в 24,3% та в строках гестації 37-40 відповідно в 32,3% випадків.

На підставі аналізу даних ультразвукової плацентометрії нами виявлено, що в 35% випадків у вагітних плацента локалізувалася по передній стінці матки і у всіх випадках перекривала рубець на матці, низьке розташування плаценти відмічено в 28,3% випадках. Розташування плаценти в ділянці рубця є чинником ризику розвитку ФПН, неправильного прикріплення плаценти з наступним порушенням нормального її відшарування в третьому періоді пологів, а також неспроможності рубця на матці. Оцінка товщини плаценти показала, що в 56,6% випадках має місце потовщення, а в 23,3% -гіпоплазія плаценти, в 20,1% виявлено фізіологічну товщину плаценти.

Аналізуючи закономірність і фазовий характер змін структурних компонентів плаценти, ми встановили, що в термінах гестації 28-32 тижні нульову і першу стадії зрілості плаценти діагностовано у 42,6% вагітних, другу стадію виявлено у 52,3% обстежених, третю – у 15%, і частота передчасного старіння скдадала 8,8%. При динамічному спостереженні за подальшим перебігом вагітності (термін гестації 33-36 тижнів) частота першої стадії зрілості становила 16,7%, разом з тим збільшилась частота другої та третьої стадій зрілості - 83,3% і в цих же термінах вагітності збільшилась більш, ніж у 2 рази частота передчасного старіння плаценти ( 19,3%). В термінах гестації 37-40 тижнів першу і другу стадії зрілості виявлено в 46,6% випадків, третю стадію в 53,4%, а передчасне старіння - в 29,0%, що в 1,5 рази більше, ніж в термінах гестації 33-36 тижнів. Нами встановлена кореляційна залежність між терміном гестації та показником гіперплазії плаценти, показником передчасного старіння плаценти і третім ступенем зрілості плаценти. На нашу думку зміна ультразвукових морфологічних характеристик плаценти є компенсаторно-пристосувальною реакцією фетоплацентарного комплексу в умовах зростаючої потреби з боку плода.

9

Аналізуючи дані КТГ порівняно з контрольною групою, встановлено, що базальна частота серцевих скорочень становила 144,36±3.2 уд/хв і статистично не відрізнялась від показника контрольної групи (Р>0,05). Відмічено достовірне зниження АПО (8,60±0,34) порівняно з показником контрольної групи (12,57±0,65). Встановлено тенденцію до зростання показника монотонного ритму при динамічному спостереженні відповідно терміну гестації в основній групі відносно показника контрольної групи.

Сумарна оцінка біофізичного профілю в досліджуваній групі складала 9,16±0,26 бала (що вірогідно нижче цього показника в контрольній групі-11,24 ±3,1бала) за рахунок пригнічення в 72% випадків реактивності серцевої діяльності та дихальних рухів плода, в 82,6% - зниження м'язового тонусу, у 58,1% випадків за рахунок маловоддя, в 61% випадків за рахунок третього ступеня зрілості плаценти. Проведений аналіз біофізичного профілю плода показав, що фiзiологiчний стан плода під час перебігу вагітності з рубцем на матці при першому обстеженні був у 43,3% пацiєнток, задовiльний - у 45%, загрозливий у 11,6%, i патологiчного стану не виявлено.

Результати ультразвукової фетометрії в основній групі виявили, що в 15,6% випадках мало місце ЗВУР. В усіх випадках визначено симетричну форму Звур плода і останні за біометричними параметрами відставали на 2-3 тижні. Встановлено кореляційну залежність частоти гіпотрофії плода від терміну гестації. Так, у терміні 28-32 тижні вона спостерігалась в 10,5%, а в 33-36 тижнів - в 14,3%, і в термінах 37-40 тижнів відповідно в 21%. Наведені дані зумовлені впливом матково-плацентарного кровообігу, особливо в плацентарній ланці, за рахунок органічних змін судинної структури передньої стінки матки в результаті проведеного кесарева розтину.

Для оцінки морфологічних особливостей плаценти, пуповини та плодових оболонок, рубцевої та навколорубцевої тканин у вагітних із рубцем на матці проведено 21 гістологічне дослідження після повторного КР та 12 досліджень міометрія після першого КР, що складали контрольну групу. Виявлено компенсаторно-пристосувальні реакції в 60% випадків гістологічних досліджень плацент з характерним збільшенням кількості фетальных судин у стромі ворсинок, тобто мав місце ангіоматоз або хоріоангіоз із наявністю більше 20 фетальных судин, в основному, в стромі середніх та дрібних ворсинок. Слід зазначити, що виявлені нами компенсаторно-пристосувальні реакції в плацентарному бар'єрі, очевидно, пов'язані з патологією міометрія (наявністю рубця на матці), а також змінами, що спостерігалися в пуповині.

Гістологічно в судинах пуповини в 25-30% випадках визначався виражений спазм або різке розширення артеріальних та венозних судин

10

пуповини, наявність перетяжок, набряку та ділянок крововиливу, набряку драглів вартона, що очевидно пов'язано з рубцевими змінами в матці після перенесеного кесарева розтину і відповідно структурними змінами в плаценті. Такі зміни можна трактувати як прояви гіпоксії, що зумовлює виражені компенсаторні процеси, визначені нами в тканинах плацентарного бар'єру. Морфологія рубця матки показала порушення кровопостачання з дистрофічними змінами та розвитком склеротичних та запальних процесів у тканині міометрія, що особливо виражені в ділянці рубця та меншою мірою в навколорубцевій тканині. Зміни в міометрії та в навколорубцевій тканині носять менш виражений характер і представлені осередковим склерозом строми та стінок артерії, а також периваскулярним склерозом. У середньому прошарку міометрія визначалися осередки інфільтрації поодинокими лімфоцитами. В одному випадку було виявлено гострий запальний процес внутрішнього прошарку міометрія з інфільтрацією полінуклеарними лейкоцитами. Осередки дистрофічних змін у вигляді білкової дистрофії та гомогенізації ділянок міоцитів частіше спостерігалися в середньому судинному прошарку поблизу від ділянок склерозу.

Для визначення критеріїв спроможності рубця на матці дані морфологічного аналізу верифікували з ультразвуковими показниками у 52 вагітних із рубцем на матці та 90 жінок з фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група) в терміні гестації 36-40 тижнів. Обстежених вагітних розподілили на 3 групи залежно від товщини міометрія в зоні попереднього розрізу. Товщина мiометрiя в зонi попереднього розрiзу у 46,2% вагiтних (I група) становила 5 - 7 мм, а середнє значення - 6,4±0,3 мм, що достовiрно не вiдрiзняється вiд показника контрольної групи. У 32,7% пацiєнток товщина мiометрiю в зонi рубця становила 3 - 5 мм i в середньому дорiвнювала 3,89±0,21 мм (II група), що статистично вiдрiзнялась вiд показника контрольної групи, i у 21,1% вагiтних вона становила 2,7±0,3 мм (III група) i також статистично достовiрно вiдрiзнялась вiд показника контрольної групи (Р<0,05).

Виявлено корелятивну залежність між товщиною міометрія в ділянці рубця на матці та зміною його структури з появою ехопозитивних включень, що є показником рубцевих змін внаслідок значного накопичення сполучної тканини. Якщо у вагiтних I групи з найбiльш вираженою товщиною мiометрiя в зонi рубця нами в 89% випадкiв виявлено нормальну однорiдну ехощiльнiсть (переважає мязова тканина), то серед вагітних II групи частоту нормальної ехощiльностi дiагностовано в 46% випадків. Разом з тим в 54% виявлено зони збiльшеної ехогенностi на фонi нормальної акустичної щiльностi. Серед

11

вагiтних III групи в зонi попереднього розрiзу матки у 94% вагiтних виявлено тотально пiдвищену акустичну щiльнiсть i тiльки в 6% дiагностовано дiльницi збiльшеної ехогенностi на фонi нормальної акустичної щiльностi. В зонi попереднього рубця у вагiтних III групи в жодному випадку не виявлено нормальної однорiдної ехощiльностi.

На підставі оцінки форми нижнього сегмента матки ми встановили, що )(-подібна форма, що відповідає формі у вагітних контрольної групи, спостерігалася в 32% випадків. У 51% діагностовано - И-увігнутоподібну форму нижнього сегмента і у 13%- З випуклоподібну. В основній досліджуваній групі )(-подібна форма спостерігалася лише в 16% випадків. У 31%- И-увігнутоподібна форма нижнього сегмента та у 53%- З опуклоподібна. Як підтвердили морфологічні дослідження, для И-увігнутоподібної форми характерні дистрофічні зміни в нижньому сегменті матки, для З - випуклої форми нижнього сегмента матки - неповна регенерація попереднього розтину стінки матки, і дана форма є в прогностичному відношенні більш несприятливою.

Таким чином, наявність витончення нижнього сегмента матки, порушення його нормальної ехоструктури, а також зміна його форми у вигляді И-увігнутої, особливо З-випуклоподібної форми, є прогностично несприятливою ознакою морфофункціональної спроможності рубця міометрія, що зумовлює необхідність ретельного моніторингу за станом вагітної та плода для раціонального вирішення питання розродження шляхом повторної операції кесарева розтину.

Виявлено вагомі ультразвукові ознаки високого ризику розвитку морфо-функціональної неповноцінності міометрія - витончення нижнього маткового сегмента менше, ніж 2,7 мм, зміна ехогенності та парадоксальні форми нижнього сегмента матки, невідповідність ступеня зрілості плаценти терміну гестації (особливо діагностика ознак передчасного старіння плаценти), зниження функціональних можливостей плода за даними біофізичного профілю.

Однією з актуальних проблем сучасного акушерства є вибір методу розродження вагітних із рубцем на матці, оскільки саме рубець на матці є найбільш частим показанням до повторного абдомінального розродження. З метою визначення умов, при яких пологи можуть бути проведені через природні пологові шляхи, нами було проаналізовано 12 історій пологів у жінок із рубцем на матці після попереднього кесарева розтину. Виявлено, що частота невиношування вагітності вірогідно (P<0,05) вища в групі жінок, які згодом були розродженні абдомінальним шляхом (38,8%) порівняно з цим показником

12

у групі жінок, яким проводилися консервативні пологи—16,7%. Обтяжений перебіг даної вагітності у вигляді загрози переривання вагітності відмічено у 28%, раннього токсикозу— у 39%, пізнього токсикозу— у 22%, анемії вагітних— у 17%.

Нами проведено динамiчне ультразвукове спостереження за вагiтними I групи (12 пацiєнток з рубцем на матцi), у котрих пологи закінчились через природнi пологові шляхи. При ультразвуковій ехографii проводили міометрію нижнього сегменту матки i цервiкометрiю в активнiй фазi пологiв. Товщина мiометрiя в зоні рубця в перiоді мiж переймами становила 5,4±0,1 мм, (контроль - 5,6±0,5 мм) рiзниця статистично недостовiрна (Р>0,05), разом з тим товщина мiометрiя пiд час перейми складала – 3,0±0,4 мм., (контроль - 5,0±0,2 мм) рiзниця мiж показниками статистично достовiрна (Р<0,05).

Згiдно з наведеними даними мiометрiй нижнього сегменту в пологах у вагiтних II i III групі з неблагоприємними ультразвуковими ознаками зростання рiзницi в показниках мiометрiя пiд час перейм, допустиме припущення в прогнозуванні, що пов’язане з високим ризиком неспроможностi рубця на матцi пiд час пологiв.

Таким чином, проведенi дослiдження дозволили згiдно з ехографiчною картиною стану рубця видiлити I групу вагiтних, у котрих рубець оцiнювався як спроможний, II групу - умовно спроможний i III групу - як неспроможний. До ультразвукових ознак ризику неспроможностi зони попереднього розрiзу ми вiдносим товщину мiометрiя менше 3,0 мм, ультразвуковi ознаки пiдвищеної ехогенностi на фонi нормальної акустичної щiльностi, а також И - ввігнутоподібне, або З - випуклоподiбне зображення нижнього сегмента матки.

Встановлені нами рiзні ехографiчні типи рубцiв (групи ризику вагiтних щодо ступеня неспроможності зони попереднього рубця на матці) мають принципове значення як для вибору методу розродженні, так i прогнозування стану рубця, визначення тактики ведення вагiтностi, термiнiв госпiталiзацiї та часу проведення кесарева розтину.

Звертає на увагу той факт, що в 39% випадків показанням до повторної операції кесарева розтину була тільки наявність рубця на матці, що, на нашу думку, невиправдано та є істотним резервом збільшення частоти пологів через природні пологові шляхи у жінок із рубцем на матці. Слід зазначити перевагу пологів через природні пологові шляхи для новонародженого. Так, у 28% випадків при повторному абдомінальному розродження мало місце порушення стану новонародженого, витягнутого шляхом кесарева розтину. У той час, як усі доношені діти народжені через природні пологові шляхи, були здорові, та

13

період адаптації у них протікав без порушення загального стану. Післяпологовий період у жінок, які народили через природні пологові шляхи, з рубцем на матці протікав без ускладнень. Породіллі були виписані в середньому на 5 добу післяпологового періоду разом із новонародженими. Наші дані узгоджуються з даними літератури про те, що показники перинатальної захворюваності та смертності кращі після консервативних пологів, ніж після повторного КР (N.L. Eriksen, L. Jr. Buttino, 1989). Під час перебігу третього періоду пологів в основній групі встановлено порушення відділення плаценти, що спостерігалося з частотою 16,7%, збільшення обсягу крововтрати порівняно з фізіологічними нормами, що мало місце в 50% випадках.

Таким чином, пологи через природні пологові шляхи після попереднього абдомінального розродження цілком можливі і мають ряд переваг із погляду більш низької частоти ускладнень як для матері, так і для плода. Післяпологові ускладнення виникають рідше, ніж після абдомінального розродження, час перебування породіллі після пологів у стаціонарі коротший, ніж після КР, що є фактором профілактики нозокоміальних інфекційних ускладнень. На нашу думку удосконалення тактики ведення пологів через природні пологові шляхи з використанням сучасних систем моніторингу та медикаментозних засобів є не тільки резервом зниження частоти КР, але й зниження показника материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Немає сумнівів у тому, що показання до пологів через природні пологові шляхи повинні бути суворо обгрунтовані з врахуванням протипоказань, під постійним моніторним контролем за станом плода та матері. У цих умовах розродження жінок із рубцем на матці після попереднього КР через природні пологові шляхи є альтернативою повторному оперативному розродженню. Для прийняття рішення та вибору методу розродження в умовах стаціонару розроблено тактику інтенсивного спостереження та проспективного прогнозування функціональної неспроможності матки, що включає дані анамнезу, об'єктивного дослідження, визначення біофізичного профілю, ультразвукову оцінку стану рубця та нижнього маткового сегменту.

Результати наших досліджень вказують на складність вибору оптимальних термінів розродження вагітних із ФПН. На нашу думку, при визначенні порушень матково-плацентарного кровоплину та виявленні ознак затримки розвитку плода для вибору методу та терміну розродження необхідно суворо враховувати строк гестації, ступінь зрілості плода та наявність синдрому затримки розвитку плода.

14

Система профілактики ускладнень післяопераційного періоду повинна включати доопераційну санацію осередків інфекції, інтраопераційне забезпечення - антибіотики широко спектру дії в лікувальних дозах, раціональну інфузійно-трансфузійну терапію; раціональне ведення післяопераційного періоду. Отримані нами результати дозволяють вважати ефективним інтраопераційну парентеральну антибіотикотерапію для профілактики гнійно-запальних захворювань, лохіометри та субінволюції матки. Проведений нами комплекс профілактичних та реабілітаційних заходів сприяв зниженню усіх форм післяопераційних ускладнень.

Умовою добору жінок, запланованих на консервативні пологи, є один попередній кесарів розтин у нижньому матковому сегменті, неускладнений перебіг даної вагітності, головне передлежання плода, відсутність цефало-пельвічної невідповідності, наявність функціонуючого операційного театру та кваліфікованих лікарів і відсутність протипоказань до консервативних пологів.

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання - правильний добір кандидатів на пологи через природні пологові шляхи з врахуванням функціональних методів діагностики. При наявності надійної акушерської та реанімаційної допомоги цілком справедливим є положення, що після КР при повноцінному рубці пологи через природні статеві шляхи повинні бути альтернативою абдомінальному розродженню.

ВИСНОВКИ

У жінок з рубцем на матці встановлено порушення функціонального стану плода, що в 56% випадків вимагає медикаментозної корекції.

Рубець на матці після перенесеного кесарева розтину зумовлює значні компенсаторно-пристосувальні реакції у вигляді ангіоматозу і хоріонангіозу ворсин з великою кількістю фетальних судин матки, що впливає на товщину плаценти і показник передчасного старіння.

Стан внутрішньоутробного плода у вагітних з рубцем на матці зумовлений морфо-функціональними змінами в навколорубцевій ділянці, стадією зрілості плаценти та товщиною плаценти.

Післяопераційний ендометрит зустрічається в 17,6% випадків після повторної операції кесарева розтину, що в 0,78% призводить до неспроможності рубця на матці.

Критеріями неспроможності рубця на матці є зменшення товщини нижнього сегмента, зниження ехощільності в ділянці рубця та визначення парадоксальних форм останнього.

15

Вибір методу розродження вагітних з рубцем на матці зумовлений в умовах стаціонару моніторним спостереження, прогнозуванням функціональної неспроможності рубця на матці, що включає дані анамнезу, об'єктивного дослідження, визначення біофізичного профілю, ультразвукову оцінку стану рубця та нижнього маткового сегмента.

Інтергенетичний період менше 2-х років не є протипоказанням до виношування вагітності і надалі консервативного розродження під контролем УЗД оцінки морфо-функціонального стану матки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Повторний кесарський розтин в сучасному акушерстві: Зб. Наук. праць акушерів-гінекологів України// Кесарський розтин в сучасному акушерстві.- Сімферополь. 1998. - С. 90 - 91.

2. Особливості адаптації новонароджених після операції кесарева розтину// Педіатрія, акушерство та гінекологія. –1999 .-№ 2.-С. 15 - 17.

3. Особливості функціонального стану плода при вагітності ускладненій рубцем на матці// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 1.-С. 88 - 89.

4. Прогностична значущість ультразвукових критеріїв оцінки ділянки попереднього розрізу на матці// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. -№ 3.-С. 109 - 110.

АНОТАЦІЯ

Гулик М.Т. Особливості перебігу вагітності та прогноз пологів у жінок після перенесеного кесарева розтину.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01-акушерство та гінекологія.- Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена розробці інформативних прогностичних методів діагностики внутрішньоутробного стану плода та функціональної повноцінності оперованої матки для визначення оптимальної тактики та термінів розродження. Проведено вивчення діагностичної та прогностичної значущості ультразвукових та морфологічних критеріїв оцінки стану нижнього маткового сегмента після попереднього абдомінального розродження. Вивчено вплив розташування плаценти стосовно рубця на матці на внутрішньоутробний стан плода та функціональну повноцінність матки. Встановлено особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду після абдомінального розродження, залежно від спроможності рубця на матці. Вперше науково обгрунтована методика поетапного ведення вагітності і пологів у вагітних з рубцем на матці після операції кесарева розтину.

16

Ключові слова: кесарів розтин, рубець на матці, функціональний стан плода, плацента.

АННОТАЦИЯ

Гулик М.Т. Особенности течения беременности и прогноз родов у женщин после перенесенного кесарева сечения.- Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01-акушерство и гинекология.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2001.

Дисертация посвящена разработке информативных прогностических методов диагностики внутриутробного состояния плода и функциональной полноценности оперированой матки для разработки оптимальной тактики и сроков родоразрешения. С целью усовершенствования методов диагностики обследовано 60 беременных с определением биофизического профиля плода, оценки состояния рубца и нижнего сегмента матки в сроках гестации от 28 до 40 недель. Установлено, что в основной группе женщин с рубцом на матке имеет место снижение биофизического профиля плода в основном за счет изменений двигательной активности в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. На показатели двигательной активности плода в исследуемой группе влияет увеличение частоты преждевременного созревания плаценты, а также наличие маловодия. На основе анализа полученных данных нами выявлена корреляционная зависимость между частотой маловодия с увеличением срока беременности у женщин с рубцом на матке, что обуславливает функциональное состояние плода.

Впервые проведено изучение диагностической и прогностической значимости ультразвуковых и морфологических критериев оценки состояния нижнего маточного сегмента после предыдущего абдоминального родоразрешения. Изучено влияние расположения плаценты относительно рубца матки на внутриутробное состояние плода и на функциональную полноценность матки. Установлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода при повторном абдоминальном родоразрешении в зависимости от состоятельности рубца на матке. Для установления критериев состоятельности рубца на матке данные морфологического анализа верифицировались с ультразвуковыми показателями у 52 беременных с рубцом на матке у 90 женщинами с физиологическим течением беременности – контрольная группа со сроком гестации 36 – 40 недель.