ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГАСЬКО Михайло Васильович

УДК 616.72-001.5-08-039.76

БЛОКУЮЧИЙ ІНТРАМЕДУЛЯРНИИ

МЕТАЛО-ПОЛІМЕРНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В

ЛІКУВАННІ МНОЖИННИХ ПЕРЕЛОМІВ

ДОВГИХ КІСТОК НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Наукові керівники - доктор медичних наук, професор Рубленик Іван Михайлович

(Буковинська державна медична академія, зав. кафедри

травматології, ортопедії та нейрохірургії)

- доктор біологічних наук, Магомедов Сатруддін (Інститут травматології та ортопедії АМН України, зав. відділом біохімічних досліджень)

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Скляренко Євген Тимофійович (Національний медичний університет ім. акад. 0.0. Богомольця, професор кафедри травматології та ортопедії)

доктор медичних наук, Жук Петро Михайлович (Вінницький медичний університет ім. М.І.Пирогова, доцент кафедри травматології та ортопедії)

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться “ 24 ” квітня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 “Травматологія та ортопедія” при Інституті травматології та ортопедії АМН України

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України (м. Київ, вул. Воровського, 27)

Автореферат розісланий 22 березня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Улещенко В.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: Проблема лікування множинних переломів кісток нижніх кінцівок належить до одної з актуальних в травматології та ортопедії. Це обумовлено цілим рядом причин:

. в загальній структурі травматизму найбільш часто пошкоджуються нижні кінцівки 35-40% (Бецишор В.К., 1985, Баскевич Я.М., 1989).

. серед множинних переломів кісток нижніх кінцівок найчастіше пошкоджуються стегнова та великогомілкова кістки одної або обох кінцівок і такі переломи складають 13,2-41,6% від усіх пошкоджень (Бецишор В.К., Браду Ю.И., 1990).

. залишаються значні розбіжності у питанні тактики лікування хворих з множинними переломами кісток нижніх кінцівок (Ахундов А.А., Зейналов Ф.А., Мамедов А.А. 1987; Бабоша В.А., Винокуров С.А. 1992).

. велика кількість невдалих результатів лікування, про що свідчить високий процент інвалідності 20-50% (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Пожариский В.Ф., 1989).

. традиційні методи стабільно-функціонального остеосинтезу, які непогано себе зарекомендували при поодиноких переломах, при множинних переломах кісток нижніх кінцівок часто не дають бажаних результатів (Балабаненко Г.М. 1979; Сувалян Х.Г., Фурдюк В.В. 1983; Демьянов В.М., Кулик В.И., 1985).

В зв’язку з цим триває пошук більш ефективних методів оперативного лікування і зокрема методів блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу, який дає можливість рано розпочати реабілітаційні заходи і що особливо важливо - раннє функціональне навантаження.

З впровадженням блокуючих інтрамедулярних метало-полімерних фіксаторів (КМПФ), розроблених І.М.Рублеником їх успішне застосування при складних ізольованих переломах діафізів стегнової та великогомілкової кісток, відкрило нові можливості для подальшого розвитку та вдосконалення оперативного лікування множинних переломів кісток нижніх кінцівок. Застосування блокуючих інтрамедулярних фіксаторів в поєднанні з іншими консервативними та оперативними методами лікування внесло суттєві зміни в тактиці післяопераційного ведення хворих, проведення реабілітаційних заходів.

Проте, залишився ряд не вирішених питань відносно тактики лікування хворих з множинними переломами кісток нижніх кінцівок, термінів оперативних втручань, показань до застосування блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу (БІМПО) як самостійного методу лікування, так і в поєднанні його з іншими консервативними та оперативними методами лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи Буковинської державної медичної академії і є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії ”Оптимізація відновного лікування переломів та їх наслідків”, шифр ІН 23.00.0001.95, № держреєстрації 0198U002277.

Мета дослідження: Покращити результати функціонального лікування хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок шляхом застосування БІМПО та в комбінації його з іншими методами оперативного та консервативного лікування.

Задачі дослідження:

- визначити основні методи оперативного лікування, які покращують процеси репаративної регенерації кісткової тканини та створюють оптимальні умови для відновного лікування хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок;

- обгрунтувати найбільш оптимальні терміни оперативних втручань з застосуванням БІМПО та в поєднанні його з іншими методами функціонального лікування;

- обгрунтувати етапність оперативного лікування у хворих з однобічними та двобічними закритими переломами стегнової та великогомілкової кісток з застосуванням БІМПО;

- вивчити клінічну та рентгенологічну динаміку регенеративного процесу при множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок;

- встановити особливості метаболізму основного білка кісткової тканини - колагену, мінерального обміну та активність лужної фосфатази при застосуванні в різні терміни після травми БІМПО та в поєднанні його з іншими методами функціонального лікування;

- вивчити віддалені результати лікування в умовах БІМПО та проаналізувати його ефективність.

Наукова новизна одержаних результатів: в роботі вперше використано БІМПО як самостійний метод так і в поєднанні з іншими консервативними та оперативними методами при лікуванні множинних переломів кісток нижніх кінцівок. Запропонована методика динамічного варіанту БІМПО при осколкових переломах з осьовою нестабільністю відламків та реабілітаційного лікування хворих в післяопераційному періоді. Встановлено особливості метаболізму колагену, мінерального обміну та ЛФ у хворих з множинними переломами кісток нижніх кінцівок.

Вперше визначена рентгенологічна динаміка репаративної регенерації кісткової тканини при застосуванні БІМПО, виконаного на двох та трьох сегментах і в поєднанні з іншими методами лікування множинних переломів кісток нижніх кінцівок.

Практичне значення одержаних результатів полягає в можливості застосування метало-полімерних фіксаторів в поєднанні з консервативними та оперативними методами лікування, визначені оптимальних термінів оперативних втручань при застосуванні БІМПО у хворих з множинними переломами кісток нижніх кінцівок, вдосконаленні методики оперативного лікування з застосуванням 4 варіантів БІМПО при різних типах множинних переломах та запропонованні методики реабілітаційного лікування в післяопераційному періоді, яка дає можливість поєднувати в часі період функціонального відновлення пошкодженої кінцівки з періодом консолідації відламків.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в клінічну практику травматологічних відділень обласної та районих лікарень, міської лікарні № 1 м. Чернівці; матеріал дисертації використовується на практичних заняттях та лекціях із студентами та інтернами на кафедрі травматології ортопедії та нейрохірургії Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача: дисертація є особистою працею здобувача, полягає у визначенні обсягу та методів обстеження і лікування хворих, розробці лікувальної тактики; визначенні показань та протипоказань для застосування БІМПО; удосконаленні реабілітаційного лікування в післяопераційному періоді, визначенні оптимальних термінів оперативних втручань з застосуванням БІМПО, проведенні біохімічних досліджень, вивченні віддалених результатів. Дисертант приймав безпосередню участь у впровадженні результатів дослідження в практичну медицину.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: науково практичних конференціях ”Сучасні проблеми і досягнення хірургії і суміжних галузях медицини” (Чернівці, 1994); підсумкових конференціях співробітників Буковинської медичної академії (1995-1998 роки), засіданні товариства травматологів-ортопедів Чернівецької області (1997); ХІІ з’їзді травматологів-ортопедів України (Київ, 1996); на спільному засіданні наукової комісії, кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії, обласного товариства ортопедів-тровматологів (11.11.99); на ювілейній конференції присв’яченій 80-річчю Українському НДІ травматології і ортопедії (1999).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 8 робіт (6 статей у співавторстві) з них у журналах – 4 статті, 1 стаття в матеріалах ХІІ з’їзду травматологів-ортопедів України, 3 – у матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація (129 сторінок машинописного тексту) складається із вступу, 5 розділів, висновків, заключної частини, списку використаних джерел, ілюстрована 47 малюнками та 16 таблицями.

Список літератури містить 215 джерел, в т.ч. 147 відчизняних та країн СНД і 68 іноземних авторів.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основі роботи лежить аналіз функціонального лікування 95 хворих із множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок. Реабілітаційне лікування та контрольні огляди цих хворих проводились в амбулаторних умовах. У 95 хворих виконано 144 операції з застосуванням БІМПО, на 14 сегментах застосовувався накістковий остеосинтез, на 19 сегментах – позавогнищевий остеосинтез апаратами Ілізарова, стрижневими апаратами асоціації "Остеосинтез" Харківського НДІ травматології і ортопедії. У 10 хворих БІМПО виконано на 3 сегментах.

З метою вивчення ефективності лікування хворих з множинними переломами кісток нижніх кінцівок, клініко-рентгенологічної динаміки регенеративного процесу при застосуванні в різні строки після травми БІМПО та в поєднанні його з іншими оперативними і консервативними методами лікування, наявності травматичного шоку, пошкоджень внутрішніх органів, черепно-мозкової травми і типу перелому, всі хворі розподілені на три основні клінічні групи (табл. 1).

Першу групу склали 43 постраждалих (45,3%) з однобічними і двобічними переломами діафізів довгих кісток нижніх кінцівок.

У другу групу ввійшли 24 (25,3%) хворих, у яких діафізарний перелом одного сегмента поєднувався з внутрішньосуглобовим переломом другого сегмента.

Третя група представлена 28 хворими (29,4%), у яких крім множинних переломів нижніх кінцівок мали місце пошкодження внутрішніх органів, черепно-мозкова травма, або інші пошкодження.

Таблиця 1

Розподіл переломів за клінічними групами хворих

Клінічні групи хворих | Кількість хворих | % | Кількість переломів

абс. | %

Перша

діафізарні переломи нижніх кінцівок | 43 | 45,3 | 90 | 45

Друга

діафізарний перелом поєднаний з внутрішньосуглобовим переломом | 24 | 25,3 | 50 | 25

Третя

множинні переломи кісток кінцівок в поєднані з пошкодженнями внутрішніх органів і ЧМТ | 28 | 29,4 | 60 | 30

Всього | 95 | 100 | 200 | 100

Середній вік хворих склав 37,2 років і коливався від 15 до 80 років. Більшість з них були чоловіки 72 (75,8%), причому основну частину складають чоловіки працездатного віку – 61 (64,2%).

Аналіз причин множинних переломів кісток нижніх кінцівок у хворих, які нами спостерігалися, показав, що в більшості хворих, політравма була обумовлена дорожньотранспортними пригодами – 73 (76,8%), падінням з висоти – 12 (12,6%), здавленням кінцівок – 9 (9,5%), іншими причинами – 4 (4,2%).

В 35 (36,8%) постраждалих мали місце однобічні пошкодження стегнової і гомілкових кісток, у 20 (21,0%) були двобічні пошкодження стегнової і гомілкових кісток, кісток обох гомілок - 17 (17,8%), обох стегнових кісток - 12 (13,7%), трьохсегментних переломів - 10 (10,6%).

Аналіз історій хвороб показав, що у перші одну-дві доби оперативне лікування проводилось тільки у хворих з відкритими переломами - 18 (10,2%) сегментів. У постраждалих першої і другої клінічної групи в більшості випадків операції остеосинтезу виконували на 10-20 день 90 (45%). У хворих третьої групи більшість оперативних втручаннь з приводу переломів було виконано з 21 дня - до 1,5 місяця - 52 (31,1%). Пізнє оперативне лікування переломів було обумовлене характером поєднаних пошкоджень і терміновим оперативним лікуванням пошкоджень органів грудної і черевної порожнин, черепно-мозкової травми, глибоким осадненням шкіри в ділянці пошкодженого сегменту, а також наявністю різноманітних ускладнень, які виникали після травми (пневмонія, алкогольний делірій, інфаркт міокарду тощо).

Для лікування закритих діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кісток з урахуванням типу, локалізації і біомеханічних умов функціонування системи “кістка-блокуючі гвинти-метало-полімерний фіксатор”, було застосовано чотири варіанти БІМПО: компресійний динамічний, компресійний статико-динамічний, компресійний статичний і детензійний.

Нами запропонована методика динамічного варіанту БІМПО при осколкових переломах з осьовою нестабільністю відламків, де фрагмент кістки додатково фіксувався двома гвинтами до кортикального шару кістки.

Біохімічні дослідження проведено у 45 хворих з множинними переломами кісток нижніх кінцівок і 10 донорів.

Біохімічні зміни у крові в різні строки після травми вивчено у хворих трьох клінічних груп.

Першу групу склали хворі, у яких оперативні втручання проводили на 10-20 день після травми; другу групу – на 21-30 день; та третю групу – на 31-45 день.

Кальцій сироватки крові визначали трилонометричним титруванням в присутності мурексиду, а в добовій сечі за методом Грінблатта і Хартмана. Метод базується на здатності мурексиду утворювати з іонами кальцію в лужному середовищі комплексне сполучення, зафарбоване в червоно-фіолетовий колір. При титруванні більш сильнішого розчину комплексоутворювача, цей комплекс руйнується і зв'язаний мурексид знову звільнюється, що приводить до появи інтенсивного фіолетового кольору.

Визначення активності ЛФ в сиворотці крові і сечі проводили за методом А. Боданскі. Принцип методу заснований на здібності ферменту гідролізувати ефірний зв'язок в b-гліцерофосфаті із звільненням неорганічного фосфору, по кількості якого роблять висновок про активність ферменту.

Активність колагенази визначали за методом Lindy S., Halme I. Цим методом визначають кількість оксипроліну, відщепленого від субстрату під дією колагенази сироватки крові. Інкубацію проводили при температурі +370 С. в присутності іонів кальцію і рН 7,54. Активність ферменту виражали мкмоль/л.год. Фракції оксипроліну виділяли за Frey S., гідрооксипролін за Stegemann H. Метод заснований на визначенні оптичної щільності червоного хромогену, отриманого в результаті окислення і декарбоксилювання вільної амінокислоти та конденсації продуктів окислення парадиметиламінобензальдегідом. Гідроксипролін окислювали хлораміном Б, концентрацію виражали в мкмоль/л. Отримані біохімічні дані піддали статистичній обробці за Стьюдентом.

Результати дослідження

У всіх клінічних групах лікування хворих, які поступали в нашу клініку зразу після травми, передопераційну підготовку починали з протишокових заходів. З цією метою за показаннями проводилось переливання одногрупної крові, кровозамінників, плазми, електролітних розчинів, концентровані розчини глюкози, блокаду місця перелому, призначали знеболюючі препарати. З метою імобілізації кінцівок при переломах стегнових кісток та кісток гомілок зі зміщеням відламків застосовувалось скелетне витягання. При переломах кісток гомілок без зміщення відламків або при незначному зміщенні – гіпсові пов’язки.

При відкритих переломах в екстренному порядку виконували ревізію та ПХО рани, яка в усіх випадках закінчувалась накладанням компресійно-дистракційних апаратів Ілізарова або стрижневих апаратів.

У хворих першої клінічної групи, де мали місце закриті однобічні і двобічні переломи стегнової кістки і кісток однієї гомілки, переломи стегнової кістки і кісток обох гомілок із зміщенням відламків, після передопераційної підготовки на протязі 10-14 днів вдавались до оперативного втручання з застосуванням БІМПО.

Якщо при однобічних пошкодженнях переломи кісток гомілки були без зміщення відламків – оперативне лікування за допомогою БІМПО проводили тільки стегнової кістки.

У хворих, з діафізарними переломами обидвох стегнових кісток, після інтенсивної передопераційної підготовки оперативне втручання проводили у два етапи, що забезпечує зниження ризику інтра - та післяопераційних ускладнень. Після загоєння операційної рани на одному сегменті виконували остеосинтез на другому.

У хворих другої клінічної групи де діафізарні переломи стегнової кістки або кісток гомілки поєднувались з внутрішньосуглобовими переломами, які потребували оперативного лікування, одномоментно виконували БІМПО і втручаня на суглобі. Якщо з тієї чи іншої причини виконати одночасно обидві операції було неможливо, спочатку проводили втручання з приводу внутрішньосуглобового перелому, а БІМПО виконували через 2-3 тижня. В тих випадках, де внутрішньосуглобовий перелом був без зміщення відламків, для попередження вторинного зміщення під час операціїї з приводу діафізарного перелому, відламки закрито фіксували спицями або гіпсовими пов’язками.

У хворих третьої клінічної групи (з важкими поєднаними пошкодженнями) за показаннями при проведенні протишокової терапії бригадами хірургів виконувались невідкладні оперативні втручання: лапаротомію, декомпресійну трепанацію черепа, епіцистостомію, нефректомію, зашивання рани печінки, спленектомію. Після стабілізації загального стану хворого через 20-45 днів проводили оперативне лікування переломів. Тактика лікування множинних переломів кісток нижніх кінцівок не відрізнялась від хворих першої і другої груп.

Аналіз отриманих біохімічних даних свідчить, що після множинного пошкодження кісток нижніх кінцівок переважають катаболічні процеси в метаболізмі як органічної основи кісткової тканини та її в мінеральному комплексі.

Показники метаболізму кісткової тканини спочатку стабілізуються і нормалізуються на 20-35 день після оперативних втручань.

При множинних переломах кісток нижніх кінцівок спостерігається зростання активності колагенази і лужної фосфатази, які приймають безпосередню участь в метаболічних процесах органічної основи кісткової тканини і її мінеральному обміні.

Підвищення активності цих ферментів супроводжується посиленням катаболічної фази метаболізму кісткової тканини. При цьому спостерігається корелятивна залежність між метаболітами колагену – основного білка кісткової тканини, обміном мінеральних елементів і активністю колагенази та лужної фосфатази.

Слід відмітити, що між активністю колагенази і вмістом білковозв'язаного гідроксипроліну виявляється зворотня корелятивна залежність у всіх групах хворих.

При співставленні показників концентрацій вільної фракції гідроксипроліну і активністі колагенази виявляється пряма кореляція. Це підтверджує, що при метаболічних змінах в органічній основі кістки переважає катаболічна фаза в метаболізмі колагена.

Така ж закономірність спостерігається в обміні мінерального компоненту кісткової тканини. Так, після травми підвищується концентрація кальцію і фосфору з одночасним зростанням активності лужної фосфатази. На 14-16 добу біохімічні показники стабілізуються і досягають нормальних величин на 36-60 добу спостережень.

Диференційоване застосування клініко-біомеханічних варіантів блокуючих метало-полімерних фіксаторів забезпечує стабільну фіксацію відламків, виключає потребу в додатковій зовнішній імобілізації, що вносить суттєві зміни в проведенні реабілітаційних заходів в післяопераційному періоді.

Весь період реабілітаційного лікування розділений на 3 етапи:

1-етап (стаціонарне лікування);

2-етап (лікування в амбулаторних умовах);

3-етап (санаторно-курортне лікування).

Стаціонарне лікування поділяється на три умовних періоди:

- перший – ранній післяопераційний період;

- другий – період мобілізації;

- третій – період функціонального навантаження на кінцівки до моменту зрощення перелому.

У хворих в ранній післяопераційний період, який триває біля 2-3 днів кінцівки укладають на ортопедичні подушки, проводять активне дренування операційної рани на протязі 24-48 годин, призначають холод на ділянки операційних ран на протязі доби. При значній крововтраті проводимо розпочаті під час операції гемотрансфузії. Проводим розпочату в передопераційному періоді профілактику інфекційних ускладнень (остеотропні антибіотики).

Через 3-4 дні по мірі зменшення больового синдрому хворим рекомендуєм здійснювати рухи пальцями стопи, в гомілково-стопному суглобі, при внутрішньосуглобовому переломі – рухи в колінному суглобі, ізометричне напруження чотирьохголового та литкового м’язів.

У хворих з однобічними діафізарними переломами стегнової і великогомілкової кісток при потребі під час операції одномоментного остеосинтезу проводили редресацію колінного суглобу.

При гладкому перебігу післяопераційного періоду з 3-5 дня починали період мобілізації.

В цьому періоді проводили подальшу активізацію хворого, рекомендували активні рухи в колінному суглобі оперованої кінцівки і особливу увагу звертали на рухи колінного суглобу, піднімання випрямленої кінцівки і опускання її з ліжка.

Період функціонального навантаження.

У хворих з однобічними переломами стегнової та великогомілкової кісток при динамічному варіанті КМПФ поступове функціональне навантаження на кінцівку рекомендували проводити через 10-14 днів після операції. У хворих з двобічними переломами (обидві стегнові кістки, стегнова і великогомілкова кістки), функціональне навантаження і ходьбу за допомогою милиць дозволяли через два місяці з моменту операції, а весь цей час рекомендували осьове навантаження хворого в ліжку або ходу в спеціальних ходунках з упором на верхні кінцівки.

У хворих другої групи (де діафізарний перелом поєднувався з внутрішньосуглобовим переломом на одній кінцівці), функціональне навантаження на кінцівку проводили через 2,5-3 місяці з часу оперативного втручання, а весь цей період проводили лікувальну фізкультуру з розробкою рухів в колінному суглобі.

При контрактурах в оперованому колінного суглобу через 1 місяць хворому під загальним знеболенням проводили редресацію.

Поряд з функціональним навантаженням хворому рекомендували проводити ізометричне напруження м’язів нижніх кінцівок.

У випадках, коли під час функціонального навантаженя виникав біль в колінному суглобі оперованої кінцівки, не припиняючи лікувальну фізкультуру, зменшували силу навантаження на кінцівку.

Під час амбулаторного лікування хворому рекомендували продовжувати ЛФК, ізометричне напруження м’язів і функціональне навантаження на кінцівки, поступово збільшуючи силу навантаження.

Через – 2-2,5 місяці з моменту операції для спостереження за процесом репаративної регенерації кісткової тканини проводили рентгенологічне обстеження.

Повне навантаження на оперовані кінціівки у хворих першої групи дозволяли через 2-3 місяці, у хворих другої групи – через 3,5-4 місяці.

62% хворих першої групи, яким було виконано динамічний варіант остеосинтезу, повне навантаження на оперовані кінцівки дозволяли через 3 місяці після операції. При детензійному і статичному варіантах остеосинтезу - через 3,5 місяці після оперативного втручання.

В залежності від вираженості рентгенологічних проявів компонентів кісткової мозолі в умовах функціонального лікування було виявлено:

- зрощення відламків переважно з утворенням періостального кісткового мозоля;

- зрощення відламків переважно з утворенням ендостальної та інтрамедіарної кісткового мозоля.

В тих випадках, де були застосовані БІМПО, зрощення переломів відбувається з утворенням періостального мозоля, розміри якого залежать від термінів функціонального навантаження на кінцівки. В динаміці обстеження виявляється поступовий ріст періостальних нашарувань і при ранньому функціональному навантаженні на кінцівки (через 10-14 днів), якість періостального кісткового мозоля набагато краща, ніж в тих випадках, де хворі розпочинали функціональне навантаження через 2,5-3 місяці.

Оцінка віддалених результатів лікування проводилась згідно наказу Міністерства охорони здоров’я України від 30.03.94р. №44 “Стандарти оцінок якості лікування ушкоджень та захворювань органів руху та опори”.

Результати лікування хворих оцінювались по трьохбальній системі: добре, задовільно, незадовільно. За основу оцінки результатів лікування множинних переломів кісток нижніх кінцівок приймались скарги хворого, клінічні та рентгенологічні ознаки зрощення відламків, амплітуда рухів в суглобах, опірність кінцівки, ступінь та терміни відновлення працездатності хворого. Віддалені результати вивчені у 77 (81,1%) хворих в строки від 6 місяців до 3 років з моменту оперативного лікування.

У 64 (83,1%) отримані добрі результати, у 5 (6,5%) - задовільні і 8 (10,4%) – незадовільні (табл. 2).

Таблиця 2

Віддалені результати лікування хворих у клінічних групах

Клінічні групи хворих | Оцінка результатів лікування | Всього

добрі | задовільні | незадовільні

абс | % | абс | % | абс | %

Перша | 37 | 48 | 1 | 1,3 | 1 | 1,3 | 39

Друга | 11 | 14,3 | 1 | 1,3 | 5 | 6,5 | 17

Третя | 16 | 20,8 | 3 | 3,9 | 2 | 2,6 | 21

Всього | 64 | 83,1 | 5 | 6,5 | 8 | 10,4 | 77

Найбільш небезпечним ускладненням при множиних переломах кісток нижніх кінцівок є післяопераційний остеомієліт, особливо при відкритих переломах.

Нами спостерігалось виникнення остеомієліту у 3 (3,9%) хворих з відкритими переломами кісток і тільки у 1 (1,3%) випадку остеомієліт стегнової кістки був пов'язаний із застосуванням БІМПО.

У 5 (6,5%) хворих другої клінічної групи незадовільні результати пов'язані з контрактурами колінних суглобів, які обмежували функцію кінцівки. Це хворі з внутрішньосуглобовими переломами, яким було застосовано консервативні методи лікування.

В ранньому післяопераційному періоді (після операції БІМПО) у 3 (3,9%) випадках спостерігалось нагноєння рани м'ягких тканин, яке обумовлене нагноєнням підшкірної гематоми. Ці ускладнення були своєчасно розпізнані і ліквідовані на протязі 1-2 тижнів і не позначились на кінцевому результаті лікування.

Таким чином, результати лікування хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок показали, що у більшості (89,6%) хворих наступило зрощення переломів з відновленням функції кінцівок. Отримані дані свідчать, що застосування БІМПО в лікуванні множинних переломів кісток нижніх кінцівок та поєднання його з іншими функціональними методами лікування може бути впроваджено в широку клінічну практику.

Висновки

1. Застосування клініко-біомеханічних варіантів блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу в поєднанні з іншими методами оперативного і консервативного лікування у хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок створює оптимальні умови для відновного функціонального лікування.

2. Оптимальним терміном оперативного втручання з застосуванням блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу при множинних діафізарних переломах довгих кісток нижніх кінцівок є 10-14 день після травми при умові стабілізації загального стану хворого.

3. При однобічних та двобічних закритих переломах діафіза стегнової кістки та кісток гомілки показано одномоментне оперативне втручання з застосуванням блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу.

4. При множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок в умовах блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу терміни зрощення переломів суттєво не відрізняються.

5. Множинні переломи кісток нижніх кінцівок супроводжуються вираженими змінами метаболізму кісткової тканини нормалізація якою відбувається через 20-35 днів після оперативних втручань.

6. Застосування блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу в лікуванні множинних переломів довгих кісток нижніх кінцівок дозволило у 89,6% випадків отримати добрі та задовільні результати лікування.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Гасько М.В. Тактика лікування хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок з застосуванням блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу // Ортопедія травматологія і протезування.- 1999.- № 4.- с. 39-41.

2. Гасько М.В. Реабілітаційне лікування хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок // Галицький медичний вісник.- 1999.- Том 6. № 4.- с. 122.

3. Магомедов С., Поляченко Ю.В., Рубленик І.М., Гасько М.В. Біохімічні зміни у крові хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок // Буковинський медичний вісник. - 1999.- Том 3. № 3.- с. 84-88.

4. Рубленик І.М., Магомедов С., Гасько М.В. Оптимальні терміни оперативних втручань при множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок // Літопис травматології і ортопедії.- 2000.- с. 74-76.

5. Рубленик І.М., Гасько М.В., Зінченко А.Т., Білик С.В. Блокуючий інтрамедулярний метало-полімерний остеосинтез у лікуванні множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок // Вісник травматології та ортопедії.- 1999.- № 1/25.- с. 155-156.

6. Рубленик І.М., Дудко Г.Є., Олексюк І.С., Зінченко А.Т., Васюк В.Л., Гасько М.В., Циркот І.М. Блокуючий інтрамедулярний метало-полімерний остеосинтез у лікуванні чисельних переломів і поєднаних пошкоджень // XII з’їзд травматологів ортопедів України. Матеріали з’їзду.- Київ.- 1996.- с. 79-80.

7. Рубленик І.М., Гасько М.В. Блокуючий інтрамедулярний метало-полімерний остеосинтез у лікуванні множинних переломів і поєднаних пошкоджень // Актуальні питання травматології та ортопедії.- Чернівці.- 1998.- с. 67-70.

8. Рубленик І.М., Гасько М.В. Блокуючий інтрамедулярний метало-полімерний остеосинтез у лікуванні множинних переломів довгих кісток нижніх кінцівок // Актуальні питання медичної допомоги населенню.- Чернівці.- 2000.- с. 106-107.

Анотація

Гасько М.В. Блокуючий інтрамедулярний метало-полімерний остеосинтез в лікування множинних переломів довгих кісток нижніх кінцівок. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю – 14.01.21 – травматологія та ортопедія. - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ 2001 р.

Дисертація присвячена питанням тактики лікування хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок з застосуванням блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу як самостійного методу лікування так і в поєднанні його з іншими консервативними і операти вними методами лікування. Запропонована методика динамічного варіанту блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу з осьовою нестабільністю відламків та реабілітаційного лікування в післяопераційному періоді. Встановлено особливості метаболізму колагену мінерального обміну та лужної фосфатази у хворих з множинними переломами довгих кісток нижніх кінцівок. Вперше визначена рентгенологічна динаміка репаративної регенерації кісткової тканини при застосуванні блокуючого інтрамедулярного метало-полімерного остеосинтезу виконаного на двох і трьох сегментах та в поєднанні його з іншими методами лікування.

Ключові слова: блокуючий інтрамедулярний метало-полімерний остеосинтез, функціональне навантаження, множинні переломи, репаративна регенерація, метаболізм колагену.

АННОТАЦИЯ

Гасько М.В. Блокирующий интрамедуллярный металло-полимерный остеосинтез в лечении множественных переломов длинных костей нижних конечностей. - рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросам лечебной тактики больных с множественными переломами длинных костей нижних конечностей с применением блокирующего интрамедуллярного металло-полимерного остеосинтеза как самостоятельного метода лечения, так и в комбинации его с другими консервативными и оперативными методами. У 95 больных сделано 144 операции блокирующего интрамедуллярного металло-полимерного остеосинтеза, на 14 сегментах применялся накостный остеосинтез, на 19 - внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова и стержневыми аппаратами. У 10 больных блокирующий интрамедуллярный металло-полимерный остеосинтез сделан на 3 сегментах. Для лечения закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей применены 4 варианта блокирующих фиксаторов. Предложена методика динамического варианта блокирующего интрамедуллярного металло-полимерного остеосинтеза при оскольчатых переломах с осевой нестабильностью отломков. У больных с односторонними или двухсторонними переломами диафиза бедренной и большеберцовой костей оперативное лечение с применением блокирующего интрамедуллярного металло-полимерного остеосинтеза делали одномоментно после предоперационной подготовки на протяжении 10-14 дней. У больных с переломами обеих бедренных костей оперативное лечение проводили в два этапа. В тех случаях, когда диафизарные переломы бедренной кости или большеберцовой кости комбинировались с внутрисуставными переломами, которые нуждались в оперативном лечении, делали блокирующий интрамедуллярный металло-полимерный остеосинтез и оперативное вмешательство на суставе. Если одновременно сделать обе операции было невозможно, сначала проводили оперативное лечение внутрисуставного перелома, а блокирующий интрамедуллярный металло-полимерный остеосинтез делали через 2-3 недели. У больных с тяжелой сочетанной травмой оперативное лечение переломов проводили через 20-45 дней, после стабилизации общего состояния больного. Биохимические исследования метаболизма костной ткани и минерального обмена проведено у 45 больных и 10 доноров. После множественных переломов костей нижних конечностей преобладают катаболические процессы в метаболизме как в органической основе костной ткани, так и в минеральном обмене. Эти показатели нормализуются через 20-35 дней после оперативного лечения. Дифференцированное применение клинико-биомеханических вариантов блокирующего интрамедуллярного металло-полимерного остеосинтеза исключает потребность в дополнительной иммобилизации, меняет реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде. У больных с односторонними переломами диафиза бедренной и большеберцевой кости функциональную нагрузку на конечность разрешали через 10-14 дней после операции. У больных с двусторонними переломами (обе бедренные кости, бедренная и большеберцевая кости) - через 2 месяца после оперативного лечения. В случаях сочетания диафизарного перелома с внутрисуставным на одной конечности - через 2,5-3,0 месяца. В зависимости от выражености рентгенологических компонентов костной мозоли в условиях функционального лечения выявлено:

- сращения с преобладанием периостальной костной мозоли;

- сращения с преобладанием интермедиарной и ендостальной костной мозоли.

У большинства больных (89,6%) получено хороший и удовлетворительный результат лечения.

Ключевые слова: блокирующий интрамедуллярный металло-полимерный остеосинтез, функциональное лечение, множественные переломы, репаративная регенерация, метаболизм коллагена.

SUMMARY

Gasko M.V. Interlocking intramedullary metallic-polymeric nailing in treatment of multiple shaft fractures of the lower limb. Manuscript. Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences on speciality – 14.01.21 – traumatology and orthopedics. Ukrainian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Kyiv, 2001.

The presented thesis deals with the problem of treatment tactics in cases of multiple shaft fractures using the interlocking intramedullary metallic-polymeric nailing as an independent treatment method and in combination with other conservative and operative treatment methods. A method of the dynamic variant of interlocking intramedullary metallic-polymeric nailing with fragments’ axial instability is proposed; a technique of complex rehabilitation and staged treatment is worked out and introduced. The peculiarities of collagen metabolism, mineral metabolism and alkaline phosphatase are studied in patients with multiple shaft fractures of lower limbs. The roentgenological dynamics of reparative regeneration of the osseous tissue after interlocking intramedullary metallic-polymeric nailing performed on two and three segments and along with other treatment methods is defined for the first time.

Key words: interlocking intramedullary metallic-polymeric nailing, IIMPN, functional loading, multiple fractures, reparative regeneration, collagen metabolism.