МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ІМ. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО

Жученко Олександр Сергійович

УДК 611-018.5:616.341/.345:616.346.5-089

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН

ТОНКОЇ І ТОВСТОЇ КИШКИ ПРИ ВІДНОВЛЕННІ ПРОХІДНОСТІ

ЗВУЖЕНОГО КЛУБОВОГО ОТВОРУ

(анатомо-експериментальне дослідження)

14.03.01– нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТЕРНОПІЛЬ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Вайда Роман Йосипович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри топографічної анатомії та оперативної хурургії

Доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Шутка Богдан Васильович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри анатомії людини

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра топографічної анатомії та оперативної хірургії, м. Київ

Захист відбудеться 25 жовтня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .601.01 при Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, Україна, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, Україна, м.Тернопіль, вул. Руська, 12)

Автореферат розісланий 20 вересня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологічний стан термінальної частини клубової кишки, сліпої та отвора клубової кишки, який в минулому носив назву отвору клубово-сліпокишкової заслони, або ілеоцекального, не зважаючи на досить тривале вив-чення і в наш час привертає увагу багатьох дослідників з питань діагностики та лікування (Мальована О.П., 1992; Ковтанюк М.В., 1999; Шестопалов О.В. с соавт., 2000; Короченцев С.В., 2000; Palaszkiewicz P. et al., 1998; Jess P. et al., 1999; Eizagirre I. et., 1999; Onohara T. et al., 2000; Bossotti M. et al., 2000; Yamaguchi M. et al., 2000 і ін).

Адже від анатомічної цілостності та стану термінальної частини клубової кишки, сліпої, губ, вуздечок і самого отвору клубової кишки залежить ступінь однонаправленості, порційності, циклічності евакуації хімуса з тонкої кишки та надійність профілактики рефлюкса (Витебський Я.Д., 1973; Фельдман Х.И., 1977; Косицький Г.И., 1985; Ормантаев К.С. с соавт., 1999 і ін.), бо будь-який патологічний стан хоча б однієї складової частини неодмінно призводе до деформації отвору клубової кишки, яке проявляється його недостатністю, або стенозом (Жданова М.М., 1961; Шнигер Н.У. с соавт., 1976; Степанов Э.А. с соавт., 1990; Ricci M. et al., 1988 і ін.). Разом з тим, ще І.І.Греков (1927) в своїй роботі “Баугиноспазм и баугиностеноз” показав, що ці захворювання за своїм клінічним перебігом співпадають з “хронічним апендицитом”, з приводу чого таких хворих інколи оперують, проте стан пацієнтів абсолютно не покращується. В той же час, як вказує ряд авторів, всяке порушення моторно-евакуаторної функції тонкої кишки призводе до затримки, застою хімусу, розширення просвіту, значного збільшення кількості потенційно патогенних мікроорганізмів, послаблення захисної функції епітелія (Курыгин А.А. с соавт., 1993). При цьому знижується колонізаційна резистентність (Шендеров Б.А., 1990), порушується цілостність “щіткової облямівки” ентероцитів, знижується всмоктувальна властивість слизової оболонки, розвивається синдром мальабсорбції, дисбактеріоз і структурні зміни всіх шарів тонкокишкової стінки (Myrvold H. et al., Mathas J. et al., 1985; Hile M., 1985; Waaij D., 1987 і ін.).

З метою відновлення прохідності клубового отвору при баугіностенозі І.І.Грековим був запропонований спосіб баугінопластики, який передбачав збільшення його просвіту в кілька разів. З появою поперечного інвагінаційного анастомозу (Витебський Я.Д., 1964, 1973), застосування його було рекомендовано в відновленні прохідності і антирефлюксної функції між тонкою і сліпою, або висхідною товстою кишкою.

Важливо і те, що вищезгадані способи відновлення прохідності з тонкої кишки в товсту абсолютно не вивчались в умовах біологічної моделі баугі-носте-нозу в експерименті. Вони також залишились майже не дослідженими в клініці при вищезгаданій патології, про що свідчать лише поодинокі роботи, які носять неоднорідний характер.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до наукової тематики кафедри топографічної анатомії та оперативної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова і є фрагментом комплексної науково-дослідної теми: “Морфофункціональне обгрунтування нових способів хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини в експерименті”, номер державної реєстрації НДР 0196U004913. Автор є виконавцем складової частини вказаної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження. На основі морфофункціональних та математичних досліджень експериментального стенозу отвору клубової кишки розробити оптимальний варіант відновлення його просвіту, губ, вуздечок і об’ємної форми кінцевої частини клубової кишки..

Завдання дослідження

1. Обгрунтувати необхідність відновлення складових частин термінального відділу клубової кишки, губ, вуздечок та просвіту отвору клубової кишки при його стенозі.

2. Розробити новий спосіб формування штучного стенозу отвору клубової кишки в експерименті на тваринах, близького до такого патологічного стану у людей за своїм клініко-морфологічним перебігом.

3. Розробити в експерименті на тваринах новий спосіб відновлення існуючих в нормі у людей об’ємної форми кінцевої частини клубової кишки, губ, вуздечок і просвіту отвору клубової кишки при його штучному стенозі.

4. Методами морфофункціональних досліджень в експерименті на тваринах визначити перевагу розробленого способу відновлення структурної форми термінальної частини клубової кишки, губ, вуздечок та ступені прохідності при стенозі клубового отвору в порівняльому аспекті з існуючими способами оперативної корекції.

Обєкт дослідження: експериментальний стеноз та недостатнісь отвору клубової кишки.

Предмет дослідження: баугіностеноз, баугінопластика, інвагінаційний кінце-боковий тонко-товстокишковий анастомоз.

Методи дослідження: Макроскопічний — для візуального вивчення об’ємної форми, стану, ступеня деформації тонкої, товстої кишки, зони швів, тонкокишкового інвагінату, новоутворених губ, вуздечок, отвору клубової кишки, ампули і передампулярного звуження кінцевої частини клубової кишки; мікроскопічне дослідження — для вивчення мікроструктури вказаних частин кишок; контрастної рентгенографії — для вивчення антирефлюксної функції корегуючих оперативних способів; функціональний — для вивчення пасажу кишкового вмісту та кількості погодинного находження хімуса в термінальну частину клубової кишки та сліпу при формуванні відповідних фістул; мікробіологічний — для визначення кількості одиниць колонієутворюючих мікроорганізмів в кишковому вмісту клубової та сліпої кишки; математичний — для вивчення впливу гідродинамічних процесів та ступінь деформації стінки клубової кишки при баугіностенозі та обробки цифрових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчений новий спосіб утворення штучного звуження (стенозу) отвору клубової кишки в експерименті на тваринах, близький за своїм клініко-морфологічним перебігом до набутої патології у людей.

Вперше розроблений новий оптимальний спосіб відтворення структурної форми термінальної частини клубової кишки, губ, вуздечок отвору клубової кишки подібних до існуючих в нормі у людей та стану прохідності самого отвору клубової кишки, що сприяє відновленню пасажу кишкового вмісту і профілактики рефлюксу.

Вперше методами математичного моделювання розкрито вплив гідродинамічних процесів в термінальній частині клубової кишки та ступінь її деформації в умовах експериментального звуження отвору клубової кишки.

В порівняльному аспекті досліджена і значно доповнена динаміка морфофункціональних змін стану тонкої і товстої кишки, зони анастомозу, інвагіната в умовах створення штучного звуження отвору клубової кишки, способів відновлення прохідності та запропонованого способу баугінопластики.

Вперше виявлена суттєва перевага нового розробленого способу відновлення структурної форми термінальної частини клубової кишки, губ, вуздечок і ступеня прохідності отвору клубової кишки при його стенозі, пасажу кишкового вмісту, профілактики рефлюкса перед існуючими способами реабілітації при стенозі клубового отвору.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше розроблена біологічна модель створення штучного звуження отвору клубової кишки на тваринах, максимально приближеного до перебігу набутої патології у людей, дозволяє простежити розвиток такого захворювання в динаміці, вплив на стан інших органів і систем і дає можливості оцінити ефективність як існуючих, так і запропонованих способів відновлення прохідності і пасажу кишкового вмісту.

Розроблений спосіб відновлення обємної форми термінальної частини клубової кишки, губ, вуздечок і ступеня прохідності клубового отвору при його стенозі, а також пасажу кишкового вмісту і профілактики рефлюкса, перевірений в експерименті в порівняльному аспекті з існуючими способами оперативної корекції такого виду патології дає право рекомендувати його для впровадження в клініку.

Наукові результати дисертації впроваджені в програму навчального процесу та для використання у науковій роботі на кафедрах топографічної анатомії і оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії, Дніпропетро-вського, Луганського, Вінницького державних медичних університетів та загальної і госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовано мету та визначено завдання для її досягнення, вибрано напрямки і методи обстеження , здійснено розробку основних теоретичних і практичних досліджень. Приймав участь в розробці на тваринах ряду винаходів (“Способ формирования замыкательного аппарата тонкотолстокишечного соустья”, “Способ моделирования баугиностеноза”, “Способ баугинопластики”, “Кишечный жом”), на які були отримані авторські свідоцтва. Cамостійно виконані експериментально-морфологічні дослідження, проаналізована наукова література та патентнта інформація стосовно стенозу клубового отвору, способів відновлення прохідності з тонкої кишки в товсту при цій патології, проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено впровадження їх в медичну практику та відображено в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації оприлюднені на V, IX, X обєднаних наукових медико-технічних конференціях (Винниця, 1987, 1991, 1992); студентських наукових конференціях Вінницького державного медичного інституту ім. М.І.Пирогова (Вінниця, 1989, 1991); конференції студентських наукових гуртків при кафедрі дитячої хірургії “Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста” (Дніпропетровськ, 1989); міжвузівській студентській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми експериментальної хірургії”, що присвячена 75-річчю ДМІ (Дніпропетровськ, 1991); конференції, присвяченій 70-річчю Полтавського медичного стоматологічного інституту “Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины” (Полтава, 1991); засіданні Хмельницького ОНТ хірургів та науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії” (Хмельницький, 1997).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр нормальної і патологічної анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії, гістології, цитології та ембріології, загальної та госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (2001).

Публікації. За темою дисертації в співавторстві отримано 4 авторських свідоцтва на винахід, опубліковано 8 наукових праць, серед яких 3 в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 5 самостійних.

Структура та обєм дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який нараховує 288 бібліографічних описів (179 — країн СНД, 108 — інших країн), додатків. Ілюстрована 1 таблицею та 55 рисунками. Ілюстрації, список літератури та додатки викладено на 47 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань були проведені експериментальні дослідження на 66 зовнішньо здорових безпородних собаках масою від 6,4 кг до 24,3 кг, які утримувались не менше двох тижнів до початку дослідів в однакових умовах віварія, на однаковому харчовому режимі.

Для премедикації використовували внутрішньомязеве введення в стегно 2,5 % розчину аміназину (з розрахунку 2,5 мг/кг ваги) і 0,5-1,0 мл 1розчину дімедролу, а також 0,1 % розчину метацину (1,0-2,0 мл), після чого внутрішньоплеврально в області заднього кута правої лопатки вводили свіжеприготовлений 10,0розчин тіопенталу натрію з розрахунку 40-50 мг/кг ваги тварини (Карпенко В.В., 1985).

Оперативним шляхом на 60 тваринах формували біологічну модель баугіностенозу за власним способом (А.с. SU № 1545242 А61В 17/00, 1990. Бюл. № 9). При цьому виконували мобілізацію ділянки термінальної частини клубової кишки з наступною частковою її десерозацією, накладанням двох серозно-мязевих циркулярних швів хромованим кетгутом на місті переходу клубової кишки в сліпу. Шви затягували і завязували таким чином, щоб просвіт зменшувався до половини.

Через 30 діб після операції по створенню біологічної моделі баугіностеноза всіх 60 собак оперовали другий раз. В залежності від обєму реконструктивних операцій, способу відновлення прохідності при експериментальному баугіностенозі, всі тварини були розподілені на три серії.

В першій серії дослідів (20 собак) виконували баугінопластику за І.І.Грековим, шляхом поздовжньо-поперечного розрізу всіх шарів до просвіта термінальної частини клубової кишки через звуження з переходом на сліпу, та зшивали краї рани в поперечному напрямку до лінії розрізу.

В другій серії дослідів (20 собак) після перерізу клубової кишки і формування кукси дистального відрізка, між проксимальним її відрізком і сліпою кишкою формували поперечний кінце-боковий інвагінаційний анастомоз за Я.Д.Вітебським (1964, 1973), шляхом розміщення проксимального відрізка клубової кишки в просвіті товстої через поперечний розріз її стінки і фіксацією такого стану.

В третій серії дослідів (20 собак) виконували баугінопластику за запатентованим способом (А.с. SU № 1591959 A 61 B 17/00 1990/ Бюл. № 34). При цьому з обох боків в поздовжньому напрямку розрізали всі шари клубової кишки і товстої через звуження до слизової оболонки (рис. 1. а, б), відшаровували її і утворювали серозно-мязевий діастаз (рис. 1. в), відновлювали тим самим прохідність клубового отвору. Ввертали стінку сліпої кишки і занурювали термінальну частину клубової кишки між її стінками, фіксували такий стан і тим самим подовжували губи та вуздечки (рис. 1. г, е). На невеликій відстані від сліпої кишки з протибрижевого краю вилучали поздовжній серозно-мязевий клапоть веретеноподібної форми, зшивали краї рани (рис. 1. д, е), утворювали ампулу і передампулярне звуження (А.с. СССР. № 1360704 А61 В17/00, 1987. Бюл. № 47).

Рис. 1 Баугінопластика за запатентованим способом

Контролем служили 6 собак, їм виконували виключно лапаротомію.

Для оцінки загального стану організму експериментальних тварин в різні строки через 3, 7, 14, 30, 90, 180 діб вивчали поведінку, активність пиття води та поїдання страви, частоту і характер кишкових випорожнень, зміну маси тіла тварин. Швидкість пасажу кишкового вмісту по травному тракту визначали по часу, який проходив після поїдання міченої їжі до появи і зникнення забарвленого калу (Бондарчук О.И. с соавт., 1971). Методами контрастної рентгенографії (ірігографія) вивчали антирефлюксну функцію способів відновлення прохідності клубового отвору при його стенозі. Кількість погодинного надходження хімуса в термінальну частину клубової кишки та сліпу (Дыскин Е.А., 1965), після поїдання 600,0 мл вівсяної каші, вивчали по його виділенню з фістул в кінцевій частині тонкої кишки і сліпої, сформованих оперативним шляхом за 10-14 діб до проведення дослідження у двох собак кожної серії. Досліди проводили відповідно через 30 і 180 діб.

Порціальність надходження хімуса з тонкої кишки в товсту вивчали по характеру виділення рафінованої олії з фістули в сліпій кишці при введенні її в кількості 100,0 мл через фістулу в тонкій.

Тварин виводили з експерименту шляхом внутрішньоплеврального введення летальної дози тіопенталу натрію (Куфмена С.А., Павлова Н.Т., 1986).

Кількість колонієутворюючих одиниць мікрофлори вивчали шляхом засівання кишкового вмісту з тонкої і товстої кишки, отриманого в стерильних умовах в кількості 1,0 мл (Шапиро А.В., Фельдман Ю.М., 1983). Ступінь прохідності та антирефлюксну функцію на ізольованих препаратах вивчали шляхом пневмо- і гідропресії (Запорожець А.А., 1974).

Після розтину виведених з досліду і загиблих тварин проводили макро- і мікроскопічне вивчення тонкої, товстої кишки, тонкокишкового інвагінату, губ, вуздечок отвору клубової кишки, зони анастомозу. Шматочки тканини фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну. Після відповідної обробки шматочки тканин заливали в целуїдин, парафін і готували препарати. Зрізи тканин фарбували гематоксиліном-еоізином та за Ван-Гізоном.

Отриманий цифровий матеріал обробляли методом варіаційної статистики (Ойвин А.И., 1960; Самойлов Н.Н., 1970) для вивчення достовірності різниці між середніми величинами в групах тварин, які порівнювались по строкам спостереження та серіями дослідів. Графіки складали по середнім величинам всіх показників кожної серії досліджень.

Отримані результати та їх обговорення. Проведені дослідження впливу гідродинамічних процесів показали, що формування жорсткого звуження на місці переходу тонкої кишки в товсту згідно закону Пуазейля призводе до затримки вмісту, значного збільшення статичного тистку на стінку тонкої кишки пред звуженням (закон Бернуллі) в стільки разів, в скільки площа поперечного перерізу кишки до звуження більша останньої (закон нерозривності струменя).

Так, починаючи з 3-7 діб, особливо через 14-30, відмічались закрепи, тобто кишкові випорожнення відбувались один раз через 2-3 доби, рідше – через 4, кашеподібної консистенції, коричневатого, біловатого кольору. Інколи закрепи змінювались проносами до 2-3 разів на добу, коли випорожнення були рідкої консистенції, пінисті з неприємним запахом. На 30 добу деякі з них ставали менш рухливими, страву поїдали відносно пасивно, періодично зявлялася блювота. Для всіх 60 тварин було характерним зниження маси тіла, проте різниця в порівнянні з висхідною величиною була недостовірною (р > 0,05). При засіванні вмісту з термінальної частини клубової кишки на мясопептонний агар та середовище Ендо в місячний термін кількість колонієутворюючих одиниць мікроорганізмів зросла до 5104-5 і приближалась до кількості товстокишкового вмісту, в той час як у контрольних тварин ця величина становила 1106.

В зоні штучного звуження, яке було добре виражене, при повторній операції спостерігали злуки, прирощення сальника та розширення термінальної частини клубової кишки до 2,5-4,6 см на відстані до 30,0-45,0 см.

При проведенні експериментальних досліджень на собаках І серії, яким виконували баугінопластику за І.І.Грековим, шляхом збільшення площі клубового отвору в кілька разів від нормальної величини, загальний стан уже через 7-14 діб ставав задовільний. Частота кишкових випорожнень в ранні строки після операції становила 2-3 рази на добу, а в наступному збільшувалась до 4-9 разів на добу. Випорожнення були рідкої консистенції, інколи пінисті з неприємним запахом.

Маса тіла у цих тварин знижувалась досить стрімко і уже через 90 діб в порівнянні із початковою величиною різниця ставала достовірною (р<0,05) та продовжувала знижуватись до кінця дослідження.

Час від моменту поїдання міченої страви до повного її виділення через 30 діб становив 16-17 годин, а через 180 діб зменшувався до 14-15 годин. В нормі у контрольних тварин цей час становив 18-23 години. Рентгенологічно, в усі строки спостережень відмічалось закидання (рефлюкс) сірчанокислого барія в розширену термінальну частину клубової кишки.

Прискорення пасажу кишкового вмісту оцінювали за кількістю погодинного надходження хімуса в термінальну частину клубової кишки та сліпу.

Так, через 180 діб, як і в місячний термін після операції, хімус почав виділятися з фістули в термінальний частині клубової кишки через 1 год. 9,42.1 хв (р<0,05), а в контролі через 3 год. 19,63,2 хв (р<0,05). З фістули в сліпій кишці хімус почав виділятися через 1 год. 19,52,8 хв (р<0,05), а в нормі через 4 год. 28,58,8 хв (р<0,05). Якщо в групі піддослідних тварин виділення хімуса з фістули в тонкій і сліпій кишці припинялося через 8 годин, то в контролі – через 10 годин. А всього хімуса після поїдання 600,0 мл. вівсяної каші з фістули в клубовій кишці, в порівнянні з контролем, виділилось на 69,0 мл більше, а з сліпої – на 110,7 мл. При повільному введенні 100,0 мл рафінованої олії в просвіт клубової кишки через фістулу, вона виділялась з фістули в сліпій одним струменем за 33,70,9 сек (р<0,05). В нормі, у контрольних тварин олія виділялась з фістули в сліпій кишці порціями в 6,4-7,6 мл за 4,7-5,4 сек. через проміжки часу в 18,2-20,8 сек.

На розтині тварин, виведених з досліду, особливо в віддалені строки, спостерігали втрату жирової клітковини, незначні злуки в області кишкових швів та виражене органічне розширення термінальної частини клубової кишки шириною до 3,5-4,7 см на відстані до 35-52 см. На розрізі стінок тонкої і товстої кишки розширений клубовий отвір зіяв, мав круглу форму, а стінка клубової кишки була потовщеною до 0,5-0,6 см.

Засівання кишкового вмісту в стерильних умовах з тонкої і сліпої кишки по якості і кількості висіяної мікрофлори нічим не відрізнялось одне від другого і складало 5107-5108.

При вивченні прохідності і антирефлюксної функції розширеного отвору клубової кишки на ізольованому препараті не було виявлено ніяких перешкод для проходження повітря і води в обидві сторони.

Морфологічне дослідження тонкої кишки показало наявність набряку, розширення і повнокрівя судин слизової оболонки, де місцями зустрічаються вогнища запальної інфільтрації, яка поширюється інколи на підслизову основу. Кишкові ворсинки булавоподібно потовщені за рахунок гемодинамічних розладів, проте в більш віддалені строки це відбувається в результаті склеротичних змін та вогнищ запальної інфільтрації, яка місцями охоплює всю товщу слизової оболонки, як і ділянки некрозу. Мязева оболонка стає виражено гіпертрофованою, набряклою, повнокрівною з розміщенням колагенових волокон по ходу судин.

Стінка товстої кишки потовщена за рахунок набряку сполучної тканини між кріптами, судини розширені, повнокрівні з ділянками вираженої запальної інфільтрації. Зустрічаються також ділянки некрозу та дефекта слизової оболонки. Але в більш віддалені строки вказані зміни значно зменшуються, хоча залишається облітерація судин, розростання колагенових волокон, які розповсюджуються на мязевий шар та серозну оболонку.

На місці накладання кишкових швів, поряд з вказаними змінами, спостерігали ділянки, не прикриті епітелієм, надмірного розростання грануляційної тканини, некротичних мас, які зберегалися до 90 діб. В кінці дослідження (180 діб) зона накладених швів між тонкою і товстою кишками добре прикрита епітелієм.

Тварини ІІ серії після формування поперечного кінце-бокового інвагінаційного анастомозу між відрізком клубової кишки і сліпою в ранні строки ставали рухливими, активними, а в більш віддалені ставали відносно пасивними. Три тварини загинули в результаті неспроможності кишкових швів, некрозу інвагіната, виснаження та інтоксикації. В ранні строки після операції кишкові випорожнення у них становили 1-3 разів на добу, а в більш віддалені збільшувалися до 5-8 і більше разів, рідкої консистенції в невеликій кількості, часом пінисті з неприємним запахом, інколи відмічались закрепи. Характерним було зниження маси тіла, яке в кінці дослідження уже ставало достовірним (р < 0,05). Якщо в ранні строки після операції (30 діб) вся зїдена мічена страва виділялась через 18-21 годину, то через 180 діб спостерігали відносно прискорену її евакуацію. При рентгенологічному дослідженні, рефлюкс барія в розширену термінальну частину клубової кишки спостерігався уже через 90-180 діб. В кінці дослідження, після поїдання 600,0 мл їжі, хімус починав виділятися з фістули в термінальній частині клубової кишки через 1 год. 35,82,3 хв. (р<0,05) і закінчувався виділятись через 11 годин. З фістули в сліпій кишці хімус почав виділятися через 1 год. 43,82,6 хв. (р<0,05). Всього за цей період з клубової кишки виділилось 215,36,9 мл. (р<0,05), а з сліпої – 214,44,4 мл (р<0,05), що було більшим від контроля відповідно на 105,4 мл та 148,4 мл. При цьому, в усі строки спостереження порційності і циклічності в надходженні вміста клубової кишки в сліпу не відмічалося. Так в кінці дослідження (180 діб) вся рафінована олія (100,0 мл) виділялась з фістули сліпої кишки за 76,33,4 сек (р<0,05).

При засіванні кишкового вмісту кількість мікроорганізмів в сліпій кишці через 180 діб складала 5106-5107, а з кінцевої частини клубової кишки зростала до 5104-5105, що приближалась до рівня товстої кишки.

На розтині тварин ІІ серії в різні строки після операції виведених з досліду і загиблих спостерігали зниження кількості жирової клітковини, розширення просвіту термінальної частини клубової кишки до 3,0-4,5 см на відстані до 35,0-54,0 см.

При пнемо- і гідропресії на ізольованих препаратах в ранні строки після операції рефлюкс в клубову кишку відбувався під тиском 3,3-4,7 кПа (25-33 мм. рт. ст.), тоді як в віддалені (90-180 діб) це відбувалося уже під тиском 0,5-1,3 кПа (4-10 мм. рт. ст.), що свідчило про майже повну відсутність антирефлюксної функції. Введена вода в клубову кишку виділялась з інвагінату струменем в діаметрі 0,5-0,7 см.

На розрізі стінка клубової кишки в віддалені строки потовщена до 0,5-0,6 см, слизова оболонка набрякла, гіперемована, зустрічаються ерозії. В просвіт товстої кишки виступає інвагінат (“хоботок”) з вивернутою назовні слизовою оболонкою до 0,5-0,6 см, бокова стінка гіперемована, набрякла, потовщена з налипанням фібрину, з зовнішнім отвором круглої форми, зіяючим, діаметром до 1,5-1,8 см. В подальшому, через 90-180 діб, потовщення стінки клубової кишки, гіперемія, поодинокі виразки розмірами 0,3-0,5 см залишаються. Тонкокишковий інвагінат (“хоботок”) з зіяючим круглим отвором до 0,5-0,7 см ставав звуженим і вкороченим до 2,5-3,5 см. Дефект епітелія з протибрижевого краю місцями зберігався до кінця дослідження. Сам “хоботок” ставав твердим, фіксованим і втрачав всяку еластичність.

При мікроскопічному дослідженні, як і в попередній серії, клубова кишка реагує набряком, повнокрівям і розширенням судин слизової і підслизової оболонки, булавоподібним розширенням кишкових ворсинок, розвитком склеротичних змін, некрозом слизової оболонки на всю її товщу з переходом на підслизову, набряком, запальною інфільтрацією, розвитком склероза і гіпертрофією мязевого шару.

В товстій кишці також відмічається набряк, розширення та повнокрівя су-дин, наявність ділянок запальної інфільтрації, некрозу та атрофії слизової облонки.

В області верхівки інвагінату (“хоботка”), зовнішній край якої частково вивертається, в ранні строки добре фіксований. Бокова стінка представляє суцільну раневу поверхню з вираженим набряком, запальною інфільтрацією з проникненням на мязевий шар з частковим заміщенням його грануляційною тканиною. Епітелізація зовнішньої поверхні інвагіната відбувається по брижевому краю від верхівки та основи, де спостерігається новоутворення епітелія. В просвіті “хоботка” епітелій набухший, судини розширені, повнокрівні, ворсинки також булавоподібно потовщені. В кінці дослідження (180 діб), бокова стінка хоботка в основному прикрита епітелієм, але зустрічаються ділянки запалення гнійно-продуктивного характеру. В мязевому шарі, особливо по ходу судин, розвивається виражений склероз, який міститься між мязевими пучками, особливо в зовнішньому шарі, що сприяє деформації самого інвагінату, втраті еластичності і інше. В товстій кишці в подальшому вказані зміни зменшуються, хоча залишається зниження висоти слизової оболонки внаслідок склероза. Проте, в основному її структура майже не відрізняється від контроля.

У тварин ІІІ серії спостережень після баугінопластики за власним способом, що дозволило не тільки відновити прохідність отвору клубової кишки, а й подовжити губи, вуздечки клубового отвору та утворити ампулу і передампулярне звуження термінальної частини клубової кишки, загальний стан після операції покращувався і вже через 7-14 діб вони майже не відрізнялись від контроля. Кишкові випорожнення у них уже через 14 діб повністю нормалізувалися і становили один раз на добу. Маса тіла у тварин цієї серії також знижалась, але не так стрімко і через 30 діб вона стабілізувалась, а в кінці дослідження досягала вихідної величини (р > 0,05).

Довжина часу після поїдання міченої страви до її повного виділення в усі строки спостереження суттєво не відрізнялася від контроля, а при рентгенологічному дослідженні рефлюкса не відмічалось.

Всі показники, при вивченні кількості погодинного надходження хімуса в термінальну частину клубової кишки і в сліпу, були максимльно приближеними і мало чим відрізнялись від контроля. Введена рафінована олія в фістулу тонкої кишки виділялася з фістули в сліпій невеликими порціями ємкістю 8,4-12,5 мл. на протязі 6,3-11,6 сек. з інтервалами в 19,4-23,6 сек.

При засіванні кишкового вмісту кількість колоній мікроорганізмів вмісту тонкої кишки становила в кінці дослідження 1104-1105, сліпої на той же період відповідала 5106-5107, що практично не відрізнялось від контроля.

На розтині тварин, в усі періоди дослідження новоутворена форма ампули і передампулярного звуження, прохідність отвору та величина губ і вуздечок клубового отвора добре збережені. При нагнітанні повітря в просвіт товстої кишки на ізольованому препараті воно виділялось з перерізу тонкої кишки при тиску 7,6-10,0 кПа (57-75 мм. рт. ст.), що свідчило про достатню антирефлюксну функцію такого виду оперативної корекції.

При гідропресії, введена вода в відрізок клубової кишки вільно переходила в просвіт товстої.

Мікроскопічне дослідження термінальної частини клубової кишки також відображало повнокрівя, розширення судин, набряк її слизової оболонки та помірно виражену запальну інфільтрацію. Але в подальшому вказані зміни зменшувались, хоча ще тривалий час залишалось помірне набухання кишкових ворсинок, їх епітелія тощо. В місцях дублікатури всіх шарів товстої кишки (вуздечки), або тонкої і товстої (губи) особливих змін не виявлено, хоча місцями відмічається набряк міжмязевих проміжків сполучної тканини. Між серозними оболонками (губи, вуздечки) запальний процес майже відсутній, в основному вони стають добре зрощені між собою. На місці діастаза мязів губ клубового отвору та їх розрізу в ранні строки також спостерігається набряк, повнокрівя та розширення судин, помірно виражена запальна інфільтрація. В подальшому підслизовий шар з обох сторін губи зливається з рихлою сполучнотканинними прошарками тонкої і товстої кишки, а гемодинамічні розлади зникають повністю.

В товстій кишці гомодинамічні розлади (розширення і повнокрівя судин, набряк і інше) в віддалені строки також зменьшувались, а в подальшому структура стінки товстої кишки мало чим відрізнялась від контроля.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації викладено теоретичне значення і нове вирішення наукової задачі в відтворенні існуючих у людей в нормі об’ємної форми термінальної частини клубової кишки (ампули і передампулярне звуження), губ, вуздечок і просвіту самого отвору клубової кишки в умовах створеного його штучного стенозу в експерименті. Вперше розкрита залежність відновлення структури тонкої, товстої кишки, пасажу кишкового вмісту, профілактики рефлюксу від ступеня відтворення складових частин кінцевого відділу клубової кишки в порівняльному аспекті з існуючими способами оперативної корекції. Отримані дані призначені для практичного застосування на кафедрах топографічної анатомії та оперативної хірургії і кафедрах хірургічного профілю при вивченні відновлення прохідності і оперативного лікування вродженого або набутого стенозу отвору клубової кишки.

2. Запропонований спосіб штучного звуження отвору клубової кишки на тваринах призводить до затримки, порушення евакуації хімуса в сліпу кишку, збільшення кількості колонієутворюючих одиниць мікроорганізмів в просвіті клубової кишки, розширення просвіту і потовщення її стінки, розвитку закрепів, які періодично змінюються проносами, зниження маси тіла.

3. Збільшення в кілька разів площі отвору клубової кишки на місці штучного стенозу за І.І.Грековим призводе до утворення його недостатності. Закидання кишкового вмісту з товстої кишки в просвіт клубової сприяє бактеріальному забрудненню мікробами товстокишкового походження, розширенню її просвіту і потовщенню стінки, прискоренню надходження хімуса в сліпу кишку, розвитку діареї, зниженню маси тіла та виникненню виражених деструктивно-запальних процесів стінки тонкої кишки.

4. Введення термінальної частини клубової кишки в просвіт товстої через поперечний розріз її стінки за Я.Д.Вітебським призводить до деформації інвагінату, розвитку гнійно-запальних процесів, особливо його зовнішньої поверхні, склеротичного переродження, затримки епітелізації, звуження і зіяння просвіту, рефлюксу, вираженої діареї, зниження маси тіла.

5. Відновлення кінцевого відділу клубової кишки (ампула, передампулярне звуження), губ, вуздечок і просвіту отвору клубової кишки при його стенозі запропонованим способом забезпечує збереження їх об’ємної форми і структури в усі строки спостереження, що сприяє нормалізації переміщення кишкового вмісту по травному каналу, кількості мікроорганізмів та запобіганню рефлюксу.

6. При мікроскопічному дослідженні в ранні строки після операції відновлення прохідності тонка кишка у всіх тварин реагує набряком слизової і підслизової оболонки, розширенням та повнокрів’ям судин, запальною інфільтрацією, некрозом, які місцями розповсюджуються на всі шари. Кишкові ворсинки стають булавоподібно потовщені як за рахунок набряку, запальних процесів, так і склеротичних змін в більш віддалені строки, які залишаються у тварин І серії до кінця дослідження. Структура тонкої кишки наближується до контролю у тварин ІІІ серії, починаючи з 30 діб, а в ІІ серії – через 90 діб після операції.

7. В ранні строки після операції відновлення прохідності в стінці товстої кишки всіх тварин відмічається набухання клітин епітелію слизової оболонки, помірно виражена запальна інфільтрація з ділянками атрофії, некрозу, набряку підслизового шару, розширення та повнокрів’я судин, які у тварин ІІ і, особливо ІІІ серії, зменшуються та в подальшому, відповідно через 90 та 30 діб структура кишки мало чим відрізняється від контролю. У тварин І серії, на відміну від інших, вказані зміни залишаються і лише через 180 діб структура товстої кишки наближується до норми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Результати проведеного дослідження свідчать, що розроблений спосіб утворення баугіностенозу на тваринах шляхом штучного звуження отвору клубової кишки призводить до проявів клініко-морфологічних ознак вродженої та набутої патології у людей, що може бути використано в вивченні перебігу стану такого захворювання в експерименті та розробці нових способів оперативної корекції.

2. Хірургічне лікування баугіностенозу за Грековим шляхом поздовжньо-поперечного розрізу частини стінок клубової і сліпої кишки через звуження і зшивання країв рани по типу Гейнеке-Мікуліча, саме через утворення вираженої недостатності отвору клубової кишки, розвиток рефлюкса та інших ознак такого патологічного стану, не може бути рекомендованим для клінічного застосування.

3. Формування обхідного поперечного кінцебокового інвагінаційного тонко-товстокишкового анастомозу при стенозі отвору клубової кишки, внаслідок деформації тонкокишкового інвагінату та розвиток виражених і тривалих деструктивних гнійно-запальних процесів, втрати еластичності, зіяння його звуженого отвору, рефлюкса і інших, повязаних з цим негативних наслідків, свідчить про недоцільність застосування в клінічній практиці такого способу оперативної корекції.

4. Розроблений і вивчений в експерименті на тваринах спосіб баугінопластики при баугіностенозі, шляхом відновлення анатомічної прохідності отвору клубової кишки, структурної форми губ, вуздечок, складових частин термінального відділу клубової кишки, тим самим забезпечуючи фізіологічність пасажу кишкового вмісту, надійність профілактики рефлюкса тощо, дозволяє рекомендувати даний спосіб для клінічного випробування і застосування при вказаній патології.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жученко С.П., Жученко А.С., Бойко Г.А. Морфофункциональная оцен-ка эффективности поперечного инвагинационного тонко-толстокишечного ана-стомоза // Вісник морфології. – 1997. – № 3.1. – С. .

2. Жученко О.С. Морфофункціональне обгрунтування розробки способа реконструкції ілеоцекального відділа при баугіностенозі // Вісник морфології.– 1998. – № 4.1. – С. 56-57.

3. Жученко О.С. Вплив звуження клубового отвору на морфофункціо-нальний стан тонкої кишки // Вісник морфології. – 2000. – № 6.2. – С. 300-302.

4. А.с. 1360704 SU, МКИ А 61 В17/00, Способ формирования замыка-тельного аппарата тонкотолстокишечного соустья / С.П.Жученко, И.И.Бобрик, Г.Я.Костюк, А.С.Жученко (СССР).– № /28-14; Заявлено 08.05.86; Опубл. 28.12.87, Бюл. № 47.– 4 с.

5. А.с. 1545242 SU, МКИ G 09 B 23/28. Способ моделирования баугино-стеноза / С.П.Жученко, Ю.В.Балтайтис, Г.Я.Костюк, Г.В.Терентьев, А.С.Жу-ченко (СССР).– № / 28-14; Заявлено 08.02.88; Опубл. 23.02.90, Бюл. № .– 4 с.

6. А.с. 1574215 SU, МКИ А 61 В 17/28. Кишечный жом / И.П.Довгань, С.П.Жученко, Г.Я.Костюк, Г.В.Терентьев, М.М.Гайович, А.И.Годлевский, А.С.Жученко (СССР). – № 4395437/ 28-14; Заявлено 15.01.88; Опубл. 30.06.90, Бюл. № 24. – 4 с.

7. А.с. 1591959 SU, МКИ А 61 В 17/00. Способ баугинопластики / С.П.Жученко, Ю.В.Балтайтис, Г.Я.Костюк, Г.В.Терентьев, И.И.Бобрик, А.С.Жученко, В.Г.Герасименко, Г.А.Бойко, Т.А.Кадощук (СССР).– № /30-14; Заявлено 08.02.88; Опубл. 15.09.90, Бюл. № 34. – 4 с.

8. Особенности объемного строения тонкой кишки и илеоцекального отдела – как основа разработки реконструктивных операций/Жученко С.П., Жученко А.С., Жученко П.С., Биктимиров А.В. // Матер. респуб. наук.-прак-тичн. конф, присв. 55-річчю визволення України від фашистських загарбників “Вчені Поділля” (фундаментальні наукові праці).– Част. І.– Хмельницький-Київ-Вінниця: Тип. Поділля.– 1999.– С. 158-162.

9. Жученко А.С. Хирургическое лечение баугиностеноза// Тез. докл. межвуз. студ. научно-практич. конф. “Актуальные проблемы эксперименталь-ной хирургии”, посвящ. 75 летию ДМИ.– Днепропетровск: ДМИ.– 1991.– С. 10-11.

10. Жученко О.С. Хірургічна корекція недостатності клубово-сліпокиш-кового отвору // Тез. доп. Х обєдн. наук. медико-техн. конф.– Вінниця-Київ: Тип. ВПИ.– 1992.– С. 74.

11. Жученко А.С. Новый способ баугинопластики при стенозе илеоце-кального отверстия // Тез. доп. Пленуму правл. наук. товариства хірургів Хме-льницької обл. “Актуальні питання хірургії черевної порожнини”.– Хмель-ницький: Тип. Поділля.– 1995.– С. 14.

12. Жученко С.П., Жученко А.С. Хирургическое восстановление илеоце-кального отдела при баугиностенозе // Тез. доп. науково-практичн. конф. “Акт. питання хірургії”.– Київ-Хмельницький-Вінниця: Тип. Поділля, 1997.– С. 208-209.

АНОТАЦІЯ

Жученко О.С. Морфофункціональний стан тонкої і товстої кишки при відновленні прохідності звуженого клубового отвору (анатомо-експеримен-тальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 – нормальна анатомія – Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2001.

Дисертація присвячена питанню відновлення пасажу та прохідності з тонкої кишки в сліпу при стенозі клубового отвору. Методами математичного моделювання розкрита залежність деформації термінальної частини клубової кишки від ступеня звуження клубового отвору. Встановлено, що збільшення просвіту звуженого клубового отвору в кілька разів призводе до його недостатності, порушення пасажу, виникнення рефлюкса і інше. Формування поперечного кінце-бокового інвагінаційного анастомозу між відрізком клубової кишки і товстою, через запалення зовнішньої поверхні інвагінату гнійно-продуктивного характеру, в віддалені строки прозводе