Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця

Кривецька Інна Іванівна

УДК 611. 839.2.013

РОЗВИТОК ТА СТАНОВЛЕННЯ ТОПОГРАФІЇ

грудного відділу симпатичного стовбура

В пренатальному періоді онтогенезу людини

14.03.01 - нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України, м. Чернівці.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Круцяк Володимир Миколайович

Буковинська державна медична академія,

завідувач кафедри анатомії людини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Черкасов Віктор Гаврилович,

Національний медичний університет ім. О. О.Богомольця, професор кафедри нормальної анатомії.

доктор медичних наук, професор Левицький Володимир Андрійович,

Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри патологічної фізіології.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет, кафедра анатомії людини

Захист відбудеться “ 1 ” листопада 2001 року о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.06. Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (03057, Україна, м. Київ-57, проспект Перемоги, 34, морфологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1).

Автореферт розісланий “29” вересня 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Грабовий О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки збільшилась питома вага природженої патології в структурі дитячої захворюваності, інвалідності та смертності, що є одним із основних показників стану здоров’я населення (О.М.Лук’янова, 1996; Б.Я.Резник, 1996; О.З.Гнатенко та співав., 1997).

За даними ВООЗ число нових випадків уроджених аномалій – 3,6 млн. в рік. Із щорічно народжених - 140 млн. немовлят, біля 3 – 4 млн. з’являються на світ з серйозними вадами, тобто є інвалідами.

В структурі уроджених вад і спадкової патології вади розвитку ЦНС займають одне із перших місць і складають більше 30 % всіх аномалій, які виявляють у дітей (Н.П. Веропотвелян, 1997). Не дивлячись на відносну простоту діагностики найбільш грубих вад розвитку ЦНС, особливо дефектів нервової трубки, все ще є значні труднощі в точній пренатальній ідентифікації цілого ряду аномалій ЦНС. Кваліфіковане проведення пренатальної діагностики потребує знання частоти і класифікації вад, точної морфологічної структури, критичних періодів виникнення і онтогенетичних особливостей їх маніфестації, а також оптимальних строків вагітності для їх візуалізації.

Для виявлення вiдхилень розвитку i пояснення їх причин необхiдно мати точнi відомості про нормальний розвиток органiв i систем (Круцяк В.М., 1991). Саме тому, велике значення мають наукові дослідження, які спрямовані на профілактику перинатальної захворюваності та смертності, розробку заходів, щодо народження здорової дитини (В.М.Пономаренко, 1994; Ю.Є.Вельтіщев, 1995).

Окремі аспекти ембріогенезу та подальшого становлення симпатичного стовбура висвітлені в працях А.Г. Кнорре (1984), П.И.Лобко (1988), Голуба Д.М. (1977), Ronan O’Rahilly, F. Muller, (1999). Однак послідовних комплексних досліджень ембріо-топографії грудного відділу симпатичного стовбура на даний час не проведено. Не простежено розвиток і становлення топографії грудних симпа-тичних вузлів, міжвузлових волокон, сполучних гілок, формування нутряних нервів та їх топографо-анатомічних взаємовідношень з органами заднього середостіння впродовж всього пренатального онтогенезу і у новонароджених.

Одержані дані можуть бути основою для удосконалення існуючих та розробки нових методів антенатальної профілактики і постнатальної хірургічної корекції природжених вад, допоможуть зменшити ризик їх ускладненнь при оперативних втручаннях на хребтовому стовпі, а також сриятимуть проведенню малотравматичних методів симпа-тектомії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедр анатомії людини, топографічної анатомії та оперативної хірургії Буковинської державної медичної академії “Вивчити розвиток та становлення топографії середостіння та заочеревинного простору в пренатальному періоді онтогенезу людини для виявлення критичних періодів можливого виникнення природжених вад та варіантів розвитку з метою морфологічного обгрунтування їх антенатальної корекції та профілактики” (№ держреєстрації 01.97V001514, шифр ІН 07.00.000.95). Автор дисертації є співвиконавцем названої комплексної роботи.

Мета і задачі дослідження. Вивчити морфогенез і особливості становлення топографії грудного відділу симпатичного стовбура протягом всього пренатального періоду онтогенезу людини з наступним визначенням критичних періодів розвитку, варіантів будови, передумов та часу можливого виникнення деяких природжених вад.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні задачі:

1. Уточнити термін, джерела та місце закладки гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура.

2. Вивчити закономірності та особливості становлення їх форми і топографії в процесі розвитку.

3. З’ясувати характер синтопічної кореляції гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура в період їх розвитку.

4. Простежити строки інтенсивного та уповільненого розвитку гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура впродовж внут-рішньоутробного періоду онтогенезу та у новонароджених.

5. Визначити критичні періоди розвитку, передумови та час можливого виникнення природжених вад і варіантів будови гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура.

Об’єкт дослідження: грудний відділ симпатичного стовбура впродовж пренатального розвитку людини.

Предмет дослідження: топографо-анатомічні особливості грудного відділу симпатичного стовбура і його зв’язки із суміжними органами протягом всього пренатального періоду розвитку та у новонароджених.

Методи дослідження: вивчення морфогенезу грудного відділу симпатичного стовбура людини проводилось за допомогою найбільш інформативних морфологічних методів, а саме: виготовлення і мікроскопії серій гістологічних та топографо-анатомічних зрізів, макроскопії, звичайного та тонкого препарування під контролем мікроскопа МБС-10, виготовлення та вивчення графічних та пластичних реконструкційних моделей, статистичної обробки цифрових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допо-могою адекватних морфологічних методів простежено морфогенез і динаміку просторово-часових взаємовідношень гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура людини протягом внутрішньоутроб-ного періоду розвитку та у новонароджених з точки зору топографо-анатомічного підходу до проблем ембріогенезу.

Встановлено термін закладки і особливості раннього розвитку гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура з урахуванням морфогенезу оточуючих його структур. Визначено, що джерелом закладки гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура є клітини ганліозної пластинки, які по нейрональному шляху міграції зміщуються у вентральному напрямку і з боків від дорсальної аорти утворюють закладку симпатичних стовбурів. Простежено динаміку змін форми та розмірів гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура, визначені етапи інтенсивного їх росту в період антенаталь-ного життя. З’ясовано критичні періоди, морфологічні передумови та час можливого виникнення деяких природжених вад вегетативної нервової системи.

Пріоритет дослідження полягає в новому топографо-анатоміч-ному підході до проблем ембріонального розвитку, одержанні нових об’єктивних даних про ембріотопографію гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура за допомогою реконструювання, яке дає змогу вивчати мікроструктури в об’ємному зображенні.

Уточнені та доповнені дані літератури стосовно джерел та часу закладки гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура, особли-востей становлення їх топографії протягом пренатального періоду онтогенезу та у новонароджених людини.

Практичне значення одержаних результатів. Виконане дослідження доповнює існуючі уявлення про ембріогенез і становлення топографії гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура, з нових позицій висвітлює їх структурну організацію в період внутрішньоутробного розвитку, що має велике значення для встановлення морфологічних передумов виникнення деяких природжених вад розвитку та патогенезу набутої патології.

Результати дослідження можуть використовуватись в дитячій неврології. Отримані дані стосовно ділянок розташування гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура у новонароджених дають можливість зменшити ризик їх пошкодження при оперативних втручаннях на хребтовому стовпі, малотравматичних методах симпатектомії, таких як комп’ютерно-томографічний керований пункційний симпатиколізис і відеоскопічна грудна симпатектомія.

Результати дисертаційної роботи можуть стати базою для подальшого вивчення морфогенезу та ембріотопографії грудного відділу симпатичного стовбура на спеціально відібраному матеріалі від матерів з певною клінічною патологією, а також еталоном для вивчення розвитку симпатичного стовбура в екологічно несприятливих регіонах.

Одержані дані є теоретичною основою для наступних експери-мен-тальних, порівняльно-анатомічних та порівняльно-ембріологічних дослід-жень у клінічній анатомії та ембріології.

У рамках Національної програми “Планування сім’ї”, зат-вердженої Постановою Кабінету міністрів України від 13.09.95р. № 736 та Національної програми “Діти України”, затвердженої Указом Президента України від 18.01.96р., № 63/96, результати дослідження можуть бути застосовані в лабораторіях скринінгу ембріонального матеріалу, оцінки ступеня дозрівання та прогнозування життєздатності плода, пренатальної діагностики відхилень від нормального розвитку та їх корекції.

Результати дослідження можуть бути використані при написанні посібників, атласів і монографій з ембріології, нормальної і клінічної анатомії, дитячої неврології.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостій-ним науковим дослідженням. Автором особисто проаналізована наукова література і обгрунтована ідея, визначена тема і складені план та робоча програма дослідження, зібраний трупний матеріал, виконано морфологічні дослідження. Проведено статистичну обробку, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Сформульовано висновки, відредаговано і оформлено роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького складу Буковинської держав-ної медичної академії (Чернівці, 1998–2001); на клінічних конференціях невро-патологів та психіатрів Буковини (Чернівці, 1998–2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання морфогенезу та регенерації” Луганськ 2000; науково-практичній конференції початкуючих науковців та молодих вчених Буковини “Біологія, медицина, екологія” (Чернівці, 2000); на засіданні Чернівецького обласного наукового товариства анатомів, гістологів, ембріологів та топографо-анатомів (Чернівці, 1998–2001); науковій конференції “Актуальні питання морфогенезу” присвяченої 60-річчю з дня народження проф. В.І. Проняєва (Чернівці, 2001); на VI з’їзді всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, у тому числі у фахових виданнях – 6(4 одноосібні).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена державною мовою на 153 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота ілюстрована 67 рисунками, з них 43 мікро- та 18 - макро фотографій, 6 діаграм та 8 таблицями. Список літератури містить 237 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для дослідження послужили 210 трупів зародків, передплодів, плодів та ново-народжених людини. Об’єкти дослідження одержували з гінеколо-гічних та акушерських відділень пологових будинків м. Чернівці, самостійно виготовляли серії гістологічних препаратів, а також використовували серії гістологічних зрізів із музею кафедри анатомії людини Буковинської державної медичної академії. Вік об’єктів дослідження визначали за таблицями А.Г. Кнорре (1959), Б.М. Петтена (1959), Б.П. Хватова, Ю.Н. Шаповалова (1969), А.І. Брусиловського, Л.С. Георгієвської (1985), на підставі вимірювань тім’яно-куприкової (ТКД) та тім’яно-п’яткову довжини (ТПД). Зародків і передплодів перших двох місяців вимірювали за рекомендацією Б. Ромейса (1953) після одноденної фіксації у 5-6% розчині нейтрального формаліну. Це дозволило фіксувати їх форму, а також уникнути небажаних огріхів при встановленні віку об’єктів. Виміри плодів 4-9 місяців та новонароджених виконувались перед фіксацією. Об’єкти дослідження фіксували у 10-12% розчині формальдегіду протягом 2-3 тижнів, після чого їх переносили у 3-5% розчин формальдегіду, де вони і зберігались.

Виходячи з поставлених завдань, дослідження здійснено за допомогою комплекса найбільш інформативних методів - виготов-лення і мікроскопії серій гістологічних та топографо-анатомічних зрізів, макроскопії, звичайного та тонкого препарування під контролем мікроскопа МБС-10, виготовлення та вивчення графічних і пластичних реконструкційних моделей, статистичної обробки цифрових даних.

Зневоднення препаратів здійснювали шляхом проведення їх через батарею спиртів зростаючої концентрації, починаючи з 30 градусів і до абсолютного спирту включно. Термін перебування у спиртах від 24 до 48 годин. Заливання препаратів у парафін проводилось за загальноприйнятою методикою. В якості проміжного середовища між абсолютним спиртом та парафіном використовували хлороформ. З парафінових блоків готувались серії гістологічних зрізів товщиною 5-20 мкм. Різання препаратів проводили в одній з трьох площин - фронтальній, горизонтальній чи сагітальній, що давало можливість чіткіше уявити будову окремих структур та їх взаємовідношення. До проведення через батарею спиртів препарати тотально фарбувалися борним карміном, а після приготування гістологічних зрізів на предметному склі дофарбовувалися гематоксилін-еозином, ліонською синькою, пікрофуксином, за методами Ван-Гізона та Більшовського-Грос. Після заключення зрізів у канадський бальзам препарати вивчали під мікроскопом. Вимірювання структур проводили окуляр-мікрометром та мікрометричною лінійкою.

З метою вивчення форми і типу будови, взаємовідношення грудного відділу симпатичного стовбура на ранніх стадіях розвитку використовували метод пластичної реконструкції, який дозволяє вивчити і дослідити утворення у тривимірному зображенні. Виготовляли пластичні реконструкції за способом М.Г. Туркевича (1967) у модифікації В.І.Проняєва та ін. (1996), В.М.Круцяка та ін.).

Варіаційно-статистична обробка цифрових даних виконана на електронній обчислювальній машині за допомогою програми “Microsoft Exсel 2000”. Критерій вірогідності становив Pі95%.

Результати дослідження та їх обговорення. Зачаток симпа-тичної системи формується на 5-му тижні ембріогенезу у зародків 6,0– 7,0 мм тім’яно-куприкової довжини (ТКД) у вигляді 5-6 скупчень клітин, розташованих метамірно в проміжку між аортою і хребтом на межі шийної і грудної ділянок (стадія первинної закладки). Характерною ознакою початкової стадії розвитку симпатичного стовбура є сегментарність його первинної закладки. Клітини гангліозної пластинки, що направляються по нейрональному шляху міграції, спочатку розташовуються у вигляді суцільного не сегментованого тяжа між нервовою трубкою і мезодермою. У зв’язку із сегментацією мезодерми подальший рух клітин гангліозної пластинки відбувається не суцільним потоком, а окремими групами між сомітами. Тому первинна закладка симпатичного стовбура представлена вогнищевими (сегментарними) скупченнями клітин. Міжвузлові зв’язки на цій стадії не були виявлені. У ембріонів довжиною 9,0 мм ТКД налічується від 17 до 23 гангліїв. Весь симпатичний стовбур простягається від шийних до поперекових склеротомів.

Закладка різних вегетативних вузлів відбувається асинхронно: чим далі від ганліозної пластинки розміщується вегетативний вузол, тим пізніше він утворюється. Першою виявляється закладка вузлів І-го (паравертебральні), дещо пізніше – вузлів ІІ-го (передхребтові) порядків. Асинхронність спостерігається і в темпах диференціювання нейронів вегетативних гангліїв. Асинхронність спостерігається не тільки під час закладки вегетативних вузлів і дозрівання їх нейронів, але й в темпах диференціювання цілих частин вегетативної нервової системи. Спочатку виділяються ті її частини, які забезпечують функцію систем, які найбільш рано починають свою діяльність по життєзабезпеченню організму. Це стосується вегетативної регуляції кровообігу. Підтвердженням цієї думки є відомий факт переважання розвитку та диференціації шийно-грудного ганглію над всіма іншими.

У розвитку вегетативних вузлів симпатичного стовбура ми виділили три стадії: первинної закладки, концентрації і дисперсії.

На першій стадії, в результаті міграції клітин гангліозної пластинки, утворюються первинні закладки вегетативних вузлів. На другій - відбувається накопичення клітинного матеріалу за рахунок прибуваючих із гангліозної пластинки нових клітин, а також завдяки розмноженню вже прибулих. На третій стадії великі клітинні скупчення поділяються на вторинні, або остаточні вузли.

У грудній ділянці, де спостерігається метамерне розташування ребер, міжреберних судин і нервів, вузли симпатичного стовбура також розташовані метамерно. Кількість їх, як ми переконалися, непостійна. Тут часто утворюються великі вузли як наслідок затримки розвитку симпатичного стовбура на стадії концентрації і не розділення його на визначене число дефінітивних вузлів.

У шийній ділянці метамерія симпатичного стовбура виражена нечітко навіть на стадії його первинної закладки. При утворенні дефінітивних вузлів відбувається зміщення клітинної маси шийного відділу симпатичного стовбура до верху і вниз. У результаті утворюються два великих вузли - верхній шийний і шийно-грудний (зірчастий). Інші вузли шийного відділу симпатичного стовбура (середній, хребцевий) не постійні.

По мірі диференціювання нейронів вегетативних вузлів з’являються постгангліонарні волокна (зародки людини 14,0 мм ТКД). Із вузлів I, II порядків вони направляються до внутрішніх органів, де утворюють еферентні закінчення. Із вузлів I порядку (симпатичний стовбур) постгангліонарні волокна слідують у двох напрямках: одні в складі вісцеральних гілок симпатичного стовбура - до внутрішніх органів, інші (у вигляді сірих сполучних гілок) в усі спинномозкові нерви.

У зародків 13,5 мм ТКД симпатичний стовбур у грудному відділі уже добре розвинений, хоча межі між гангліями ще не достатньо виражені. Грудний відділ симпатичного стовбура представляє собою клітинно-волокнистий тяж з максимальним потовщенням у ділянці зірчастого вузла і мінімальним потовщенням на рівні виходу із міжхребцевих отворів останніх грудних спинномозкових нервів ( Тh9-Тh12). У краніальній частині симпатичного стовбура виявляється значне потовщення ( майбутній зірчастий ганглій), який має веретеноподібну форму. Його закладка відповідає п’яти верхнім грудним сегментам і утворена клітинними елементами і чисельними нервовими волокнами, які інтенсивно імпрегнуються сріблом.

Таким чином, вивчення серій гістологічних зрізів та реконструк-ційних моделей гангліїв грудного відділу симпатичного стовбура і суміжних структур у зародковому періоді розвитку показало, що цей період (первинної закладки гангліїв) є першим, досить важливим етапом становлення спинного мозку, спинномозкових нервів і симпатичних гангліїв. Він характеризується досить швидкими якісними змінами в розвитку симпатичного стовбура і є одним з критичних періодів органогенезу гангліїв грудного відділу симпа-тичного стовбура.

У передплодів 15,0 мм ТКД спостерігається тенденція до злиття симпатичних гангліїв. На цей процес вказує зближення останніх між собою, що чітко видно на сагітальних і фронтальних зрізах. Від вентральної поверхні хребта симпатичний стовбур відокремлений досить значним прошароком мезенхіми.

У передплодів 19,0 – 22,0 мм ТКД нервові вузли симпатичного стовбура зливаються між собою, утворюючи суцільний не сегментований клітинний тяж (період концентрації). У місцях максимального потовщення (C6 - Th3) розмір поперечного зрізу грудного симпатичного стовбура сягає 140 ± 0,95 мкм, у місцях з мінімальним потовщенням (Th5 - Th6) – 100 ± 1,35 мкм. Отже основна клітинна маса симпатобластів зосереджена в шийно-грудному відділі і поступово зменшується в каудальному напрямку.

При цьому відбувається переміщення клітин уздовж симпа-тичного стовбура. Досягнувши місця свого постійного розташування клітини втрачають спроможність до міграції завдяки утворенню міжклітинних контактів.

У передплодів 19,0 мм ТКД досить чітко диференціюються зв’язки із блукаючим нервом, який проходить вздовж стравоходу. Стають чітко помітними також горизонтальні зв’язки між правим і лівим грудними відділами симпатичних стовбурів. Разом з волокнистим компонентом у напрямку до стравоходу переміщуються клітинні маси, які формують ганглії ІІ порядку (превертебральні). Останні розміщуються дифузно між волокнами передхребтового сплетення.

У передплодів 27,0 - 30,0 мм ТКД на імпрегнованих сріблом зрізах серед суцільної клітинної маси симпатичного тяжу виявляються, більш виражені, скупчення клітин, що розділені між собою клітинно-волокнистим прошарком.

При цьому ми спостерігали явища асиметрії даного процесу. Так на більшості препаратів, у одного і того ж передплода з одного боку симпатичний стовбур мав вигляд суцільного тяжу, а з другого – ланцюжка із декількох гангліїв, з’єднаних між собою вертикальними міжгангліо-нарними гілками. Ці ганглії неправильної, видовженої форми, сплюснуті спереду назад і дуже варіабельні по кількості (від 3 до 12).

По мірі росту передплодів (30,0 – 39,0 мм ТКД) кількість звужень у складі стовбура збільшується, при чому звуження ці в деяких випадках продовжують залишатися клітинно-волокнистими, а в інших - стають переважно волокнистими. Звуження, які складаються в основному з нервово-волокнистого компонента і нагадують за своєю структурою міжвузлові гілки в звичайному їх розумінні, виявляються в нижній третині стовбура.

При дослідженні зв’язків грудних спинномозкових нервів із симпатичним стовбуром, ми відмітили, що зміна форми поперечного перерізу симпатичного стовбура помітно відбивається на топографіч-ному взаємовідношенні його білих і сірих сполучних гілок. Білі і сірі сполучні гілки відповідно входять і відходять від ганглія не в одній площині, тобто на різних рівнях.

Білі сполучні гілки складаються з компактних, темно імпрегно-ваних нервових волокон. Вони відходять від кожного з грудних спинномозкових нервів, направляються переважно в горизонтальній площині і вступають в симпатичний стовбур у передньо-латеральній його півкружності. Сірі сполучні гілки відходять від задньо-латеральної півкружності симпатичного стовбура, супроводжують сегментарні кровоносні судини (міжреберні артерії) і вступають у спинномозкові нерви у місці виходу останніх з міжхребцевих отворів. Перед вступом у спинномозковий нерв сірі комунікантні гілки віялоподібно розходяться, причому окремі їх волокна переплітаються з численними кровоносними судинами в ділянці міжхребцевих отворів. До складу сірих гілок майже завжди входять темно імпрегновані, чутливі спинномозкові нервові волокна.

Таким чином, протягом передплодового періоду розвитку людини, грудний відділ симпатичного стовбура послідовно проходить основні етапи формування.

За рахунок переміщення клітин уздовж симпатичного стовбура в період концентрації, на третій стадії розвитку (період дисперсії) до складу дефінітивних вузлів входять нейрони, що походять з багатьох сегментів гангліозної пластинки. Отже, кожен симпатичний ганглій є багатосегментарним утворенням, нейрони якого пов’язані з багатьма сегментами спинного мозку і приймають участь в іннервації органів різних функціональних систем. В передплодовому періоді уже добре визначаються білі і сірі сполучні гілки. Активно проходять процеси утворення превертебральних та параорганних симпатичних сплетень. У передплодів уже виявляються зв’язки між правим і лівим симпатичним стовбуром, у вигляді замкнутих вісцеральних гілок.

Кількість і розташування дефінітивних вузлів у різних відділах симпатичного стовбура обумовлені особливостями розвитку відповідних ділянок тіла. В кінці передплодового періоду грудний відділ симпатичного стовбура має вигляд сегментованого тяжу і налічує 5 - 8 гангліїв справа і 7-9 гангліїв зліва. Така варіабельність кількості вузлів пов’язана з неповним розділом симпатичного тяжу на дефінітивні вузли.

Формування вегетативної нервової системи, яке інтенсивно відбувалося у зародковому і передплодовому періодах розвитку, сприяє встановленню складних і різноманітних взаємозв’язків нервової системи з органами і тканинами, що розвиваються.

В плодовому періоді, коли процеси проліферації сегментарних структур вегетативної нервової системи вже замінилися процесами їх диференціації, зміни синтопії і скелетотопії вузлових утворень вегетативної нервової системи залежать від аналогічних процесів, в оточуючих тканинах, тільки відстаючих в часі.

Так, у плодів 90,0 мм ТКД, паравертебральні ганглії ще більше витягуються в передньо-задньому напрямку, подовжуються та зближуються між собою сполучні біла та сіра гілки. Сполучні гілки, переплітаючись з міжреберною артерією, важко ідентифікуються.

Вузли симпатичного стовбура у грудному відділі плодів 4-х місяців вже мають сформовану капсулу, від якої всередину вузла проникають тяжі, формуючи досить виражені трабекули, колагенові волокна в яких розташовані пухко. Трабекули поділяють вузол на часточки.

Симпатичний стовбур плодів у грудному відділі представлений вузлами, розміри яких коливаються від 1,2±0,14 до 3,30±0,23 мм у плодів першої половини розвитку та від 4,25±0,18 до 5,85±0,34 мм у пізніх плодів і новонароджених. Кількість вузлів у цьому періоді коливається від 7 до 14. Грудні вузли знаходяться у задньому середостінні, позаду грудної частини аорти, непарної та напівнепарної вен, грудної лімфатичної протоки, поблизу міжхребцевих отворів. Переважна кількість вузлів розміщена перед міжхребцевими отворами на головках ребер. У нижньому відділі симпатичний стовбур відхиляється у присередньому напрямку і нижні вузли розташовані ближче до грудного відділу аорти.

Симпатичні нерви верхніх II-V грудних вузлів частіше зливаються в один стовбур, який з’єднується із стравохідним сплетенням і далі переходить вздовж бронхіальної артерії на задню поверхню кореня легень (іноді їх два). Нижче кореня легені на різних відстанях від діафрагми стравохідне сплетення концентрується в окремі гілки - хорди (від 2 до 6), які і переходять через діафрагму у черевну порожнину. Від сплетення відходять багаточисельні гілки до правої і лівої легені, стравоходу, аорти, осердя. Від нижніх вузлів грудного відділу симпатичного стовбура нервові волокна об’єднуються у нутряні нерви, що прямують крізь поперекову частину діафрагми до черевної порожнини. Великий нутряний нерв починається декількома корінцями від V – ІX грудних вузлів, а малий нутряний нерв починається трьома ніжками від X – XI грудних вузлів. У товщі великого нутряного нерва у 10 випадках виявлено скупчення тіл нейронів у вигляді вузла, розміщеного на рівні X - XI грудного хребців. Нами відмічена чітка закономірність переважання кількості гілок, що формують лівий великий нутряний нерв в порівнянні із правим. Так зліва їх завжди не менше чотирьох (4-9), а справа - 1- 4.

Найнижчий нутряний нерв мав місце у 12 % випадків, при наявності 10-12 вузлів у грудному відділі стовбура, в 5% він зустрічався і при 9 вузлах. Як правило, нерв відходить від останніх грудних вузлів стовбура, інколи від міжвузлових зв’язків до поперекового відділу.

У плодів від 130,0 мм ТКД спостерігаються вісцеральні гілки, що відходять від правого та лівого симпатичного стовбура до стовбурів блукаючого нерва.

Верхній грудний ганглій (зірчастий) у плодів 160,0 – 360,0 мм ТКД, на вивчених нами препаратах, мав булавоподібну форму. Зустрічалась і бобоподібна, або напівмісяцева форма вузла, яка нами спостерігалась уже в передплодовому періоді. Форма вузла залежить від взаємовідношень останнього з хребтовою артерією. Оскільки вузол своїм латеральним краєм прилягає до хребтової артерії, то збільшуючись в розмірах в процесі росту, вузол огинає останню і на поверхні вузла лишається втиснення. У 8 випадках (3,8 %) зірчастий ганглій у верхній частині роздвоювався і пропускав через себе артерію. На задній поверхні вузла добре контурує втиснення від першого ребра. Передньо-латеральна поверхня вузла у плодів чотирьох- п’яти місяців, як і у передплодів, відділена від купола плеври досить значним прошарком клітковини, а у плодів 8 – 9 місяців вузол щільно прилягає до купола плеври.

Зірчастий вузол у напрямку до грудного відділу здійснює S–подібний поворот, завдяки якому присередній край розташовується вентрально, а бічний – дорсально.

Скелетотопічно верхній край зірчастого ганглія знаходиться на рівні поперечних відростків сьомого шийного хребця (переважно справа) та по верхньому краю першого ребра (переважно зліва). Така особливість пояснюється, переважанням розмірів правих зірчастих вузлів над розмірами лівих вузлів.

До переду від зірчастого ганглія проходять підключична артерія, від якої в цьому місці відгалужується хребтова артерія.

Дослідження плодів показало, що кількість вузлів у грудному відділі симпатичного стовбура коливається в межах 10-12. Формування вузлів продовжується весь плодовий період, коли формуються і макроскопічно диференціюються зв’язки між вузлами правого та лівого симпатичних стовбурів, кількість вузлів збільшується при зменшені їх величини. Отже, диференціювання гангліїв іде в краніокаудальному напрямку.

Асиметрія в кількості вузлів на правій і лівій стороні спостері-галась у 48 %. Форма вузлів грудного відділу стовбура вкрай мінлива: вона буває округлою, овальною, трикутною, неправильною, видовжено-веретеноподібною, чотирикут-ною, ромбоподібною. Вказані варіанти мають місце у плодів і новонароджених як на препаратах чоловічої, так і жіночої статі. Асиметрія форми нами спостерігалась у 36 %. Частіше всього на нашому матеріалі мали місце вузли трикутної форми – 47 % і вузли овальної форми 26 %. В 15 % випадків останній вузол грудного відділу симпатичного стовбура мав видовжену форму, незалежно від форми інших вузлів і тільки в деяких випадках вузли на одному і тому ж препараті мали одноманітну форму.

Дослідження скелетотопії грудних вузлів виявили наступні особливості їх розташування:

1) вузли можуть розміщуватися на головках ребер – в 15 % і в міжреберних проміжках в 29%;

2) вузли розміщуються нерівномірно як на головках ребер, так і в міжреберних проміжках – 50 %;

3) вузли верхньої половини ланцюжка можуть розташовуються у міжреберних проміжках, а нижньої і на рівні головок ребер – 6 %.

Симетричне розміщення вузлів в грудному відділі спостерігалось в 58 % випадків. Злиття вузлів у грудному відділі стовбура виявлено у 57 % випадків у плодів, і у 40 % випадків у новонароджених, що пров’язано із зміною їх скелетотопії (“істинне” злиття) і без зміни її (“зближення” вузлів).

Злиття вузлів має місце частіше у плодів і в більшій частині випадків – в середній третині стовбура. В цьому ж відділі частіше всього мають місце розщеплення міжвузлових зв’язків.

Гангліозні тяжі і масивні гангліозні скупчення відносяться до характерних особливостей симпатичного стовбура у плодів і новонароджених. Дослідження мікроструктури ганліозних тяжів показує наявність нервових клітин не тільки вздовж вузлових скупчень, а і дуже часто в його міжвузлових гілках. Клітини рівномірно розсіяні по всій ганліозній масі без будь-якого сегментарного їх розміщення. Це дозволяє припустити, що процес диференціювання симпатичного стовбура є виключно індивідуальним, варіює в межах кожної вікової групи і продовжується в постнатальному періоді розвитку.

У грудному відділі симпатичного стовбура у плодів і ново-народжених спостерігається варіабельність і асиметрія кількості, форми і розміщення вузлів. Варіабельність вузлів симпатичного стовбура та кількості сполучних і вісцеральних гілок більше виражена в організмі плодів ніж у новонароджених. Відмічається також, більш високе відгалуження сполучних і вісцеральних гілок до спинно-мозкових нервів, блукаючого нерва, а також більш високий початок і більша кількість ніжок, які утворюють нутряні нерви. Отримані дані не тільки підтверджують, що формування стовбура продовжується і в перші роки життя дитини, але і є анатомічним обгрунтуванням функції і різноманітної клінічної картини порушень, пов’язаних із симпатичною нервовою системою, а також анатомо-топографічним обгрунтуванням для блокад або хірургічних втручань на симпатичному стовбурі і його гілках.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведене нове вирішення проблеми морфогенезу грудного відділу симпатичного стовбура, що виявляється у комплексному вивченні особливостей закладки, будови і динаміки топографоанатомічних змін грудного відділу симпатичного стовбура впродовж всього пренатального періоду онтогенезу та у новонароджених. Одержані дані є основою для наступних експериментальних, порівняльно-анатомічних та порівняльно ембріологічних досліджень у клінічній анатомії та ембріології.

2. Грудний відділ симпатичного стовбура проходить три послідовних періоди розвитку:–

у зародків 7,0 – 8,0 мм ТКД (5-й тиждень), симпатичний стовбур складається із сегментарних первинних вузлів, які мають вигляд невеликих клітинних скупчень нейроектодерми неправильної форми ( період первинної закладки гангліїв) ;–

у передплодів 20,0 –22,0 мм ТКД (8 – й тиждень) грудний відділ симпатичного стовбура стає суцільним клітинним тяжем (період концентрації);–

у передплодів 30,0 – 39,0 мм ТКД (9 – й тиждень) відбувається фрагментація стовбура і утворення дефінітивних вузлів (період дисперсії).

3. У зародків 12,0 – 13,0 мм ТКД (6 – й тиждень) грудний відділ симпатичного стовбура з’єднаний із спинномозковими нервами за допомогою сірих і білих сполучних гілок.

4. Зародковий період є одним із критичних в розвитку грудного відділу симпатичного стовбура і характеризується процесами міграції клітин з гангліозної пластинки по нейрональному шляху в місце їх типового розташування.

5. У передплодів 15,0 - 19,0 мм ТКД від передньої поверхні симпатичного стовбура відходять вісцеральні гілки, які переплі-таються між собою і формують передхребтове сплетення.

6. Перехресна іннервація органів здійснюється за рахунок поперечних (комісуральних) зв’язків, які проходять в складі передхребтових сплетень на протилежну сторону.

7. У передплодів 60,0 – 80,0 мм ТКД (12 – й тиждень) грудний відділ симпатичного стовбура має вигляд сегментованого тяжу, в якому налічується 5- 8 гангліїв справа і 7-9 – зліва.

8. Джерелом формування великого нутряного нерва у плодовому періоді є вісцеральні гілки V – IX грудних вузлів, а малого – гілки Х– XI грудних вузлів, на відміну від передпло-дового періоду, коли спостерігається більш високий початок і більша кількість гілок, які утворюють нутряні нерви.

9. Для грудного відділу симпатичного стовбура плодів і новонароджених характерна варіабельність і асиметрія кількості, форми і топографії вузлів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Результати дослідження можуть стати базою для подальшого вивчення розвитку і ембріотопографії симпатичного стовбура на спеціально відібраному для цього матеріалі (зародки, передплоди, плоди і новонароджені) від матерів з певною клінічною патологією, а також еталоном для вивчення розвитку вегетативної нервової системи в екологічно несприятливих регіонах і використовуватися для порівняльної характеристики морфологічних відхилень в процесі становлення симпатичного стовбура.

2. Отримані дані дають змогу удосконалювати методи антена-тальної діагностики відхилень від нормального розвитку симпа-тичного стовбура.

3. Знання топографії симпатичного стовбура, а також місць формування симпатичних нервів допоможуть зменшити ризик їх пошкодження при оперативних втручаннях на хребтовому стовпі, а також повинні враховуватись при проведенні малотравматичних методів симпатектомії, таких як комп’ютерно-томографічний керований пункційний симпатиколізис і відеоскопічна грудна симпатектомія.

4. Різноманітність форми, скелетотопії зірчастого вузла людини необхідно враховувати при оперативних втручаннях в ділянці драбинчасто-хребтового трикутника та при проведенні новокаїнових блокад зірчастого та грудних симпатичних вузлів.

5. Одержані результати можуть бути використані при написанні монографій, навчальних посібників і підручників з ембріології, анатомії людини, нервових хвороб.

СПисок наукових праць опублікованих за темою дисертації

1. Кривецька І.І. Особливості формування грудного відділу симпатичного стовбура в пренатальному періоді онтогенезу людини // Буковинський медичний вісник. – 2000. – Т.3.- №1.– С.213-218.

2. Кривецька І.І. Розвиток та становлення топографії грудного відділу симпатичного стовбура в плодовому періоді та у ново-народжених // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. – 2000. – Вип. 9. – С.52-56.

3. Кривецька І.І. Розвиток та становлення грудних спинно-мозкових нервів у зародковому та передплодовому періоді онтогенезу людини // Галицький лікарський вісник. – 2001. –Т. 8, № 1. – С.97-99.

4. Кривецька І.І. Ембріотопографія грудних симпатичних гангліїв в ранньому онтогенезі людини // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т. 5, № 1-2. – С.98-101.

5. Кривецька І.І., Кривецький В.В. Розвиток та становлення топографії грудного відділу симпатичного стовбура в пренатальному періоді онтогенезу людини // Український медичний альманах (науково-практичний журнал). – 2000.– Т.3, № 1. – С.32-33.

6. Кривецька І.І., Кривецький В.В. Форма та зв’язки грудного відділу симпатичного стовбура в ембріогенезі людини // Український медичний альманах (науково-практичний журнал). – 2000. – Т.3, №1.– С. 33.

7. Кривецька І.І. Особливості топографії симпатичного стовбура у плодів і новонароджених людини // Українські медичні вісті. – Київ, 2001. Т.4, № 1 (62) – С.55.

8. Круцяк В.М., Кривецький В.В., Кривецька І.І. Анатомія черепних нервів. Навчальний посібник. – Чернівці : Медик, 1999. – 112 с.

АнотаціяАнотація

Кривецька І.І. Розвиток та становлення топографії грудного відділу симпатичного стовбура в пренатальному періоді онтогенезу людини. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 – нормальна анатомія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація містить дані про комплексне дослідження грудного відділу симпатичного стовбура впродовж всього пренатального періоду онтогенезу. Встановлено закономірності ембріотопографії симпатичних вузлів. Описані особливості будови симпатичного стовбура і його взаємовідношення із суміжними структурами. Простежено динаміку змін форми та розмірів вузлів грудного відділу симпатичного стовбура, визначені етапи їх росту в пренатальний період онтогенезу. З’ясовано критичні періоди, морфологічні передумови та час можливого виникнення деяких природжених вад вегетативної нервової системи. Одержані дані можуть бути основою для удосконалення існуючих та розробки нових методів антенатальної профілактики і постнатальної хірургічної корекції природжених вад, допоможуть зменшити ризик пошкодження вузлів при оперативних втручаннях на хребтовому стовпі, а також повинні враховуватись при проведенні малотравматичних методів симпатектомії.

Ключові слова: ембріотопографія, симпатичний вузол, вегетативна нервова система.

Аннотация

Кривецкая И.И. Развитие и становление топографии грудного отдела симпатического ствола в пренатальном периоде онтогенеза человека. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата меди-цинских наук по специальности 14.03.01 – нормальная анатомия. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, .

Диссертация содержит данные о комплексном исследовании грудного отдела симпатического ствола в течении всего пренатального периода онтогенеза. Исследование выполнено на 210 трупах зародышей, предплодов, плодов и новорождённых человека. Исследования проведены с помощью комплекса наиболее инфор-мативных морфологических методов: изготовления серийных последовательных гистологических и топографо-анатомических срезов, микро- и макроскопии, обычного и тонкого препарирования под контролем микроскопа МБС-10, изготовления и изучения графических и пластических реконструкционных моделей, статис-тической обработки цифровых показателей.

В развитии узлов симпатического ствола выделены три стадии: первичной закладки, концентрации и дисперсии.

Установлено, что первичная закладка грудных узлов симпа-тического ствола происходит на 5-й неделе внутриутробного развития в результате миграции клеток ганглиозной пластинки по нейрональ-ному пути и представляет собой небольшие скопления нейроэкто-дермы, которые имеют неправильную форму и располагаются между закладкой позвоночника и аортой. Сегментарность первичной закладки симпатического ствола является характерной особенностью начальной стадии развития симпатического ствола.

У зародышей 7,0-8,0 мм ТКД начинают формироваться связи симпатического ствола со спинномозговыми нервами в виде серых и белых соединительных ветвей.

Этот период характеризуется довольно быстрыми качественными изменениями в развитии симпатического ствола и является одним из критических в органогенезе узлов его грудного отдела.

На второй стадии (предплоды 19,0-20,0 мм ТКД) нервные узлы симпатического ствола сливаются между собой, образуя сплошной несегментированный клеточный тяж. Происходит накопление клеточного материала за счет продолжающихся процессов миграции клеток ганглиозной пластинки, а также процесса пролиферации. У предплодов 25,0-27,0 мм ТКД в местах максимального утолщения (С6-Th3) размер поперечного сечения симпатичеcкого ствола достигает 140 ± 0,95мкм, а в местах с минимальным утолщением (Th5 – Th6) – 100 ± 1,35мкм.

На третьей стадии большие клеточные сосредоточения разделяются на вторичные, или окончательные, узлы.

У предплодов 30,0-37,0 мм ТКД происходит фрагментация клеточного тяжа с образованием дефинитивных симпатических узлов. Отмечена асимметрия данного процесса. В этот период ганглии имеют неправильную, веретенообразную форму. Их количество варьирует от 3 до 12. Увеличение и изменения формы симпатических узлов заметно отражается на топографическом взаимоотношении с белыми и серыми соединительными ветвями.

Полученные результаты могут быть основой для усовер-шенствования существующих и разработки новых методов профи-лактики и постнатальной хирургической коррекции врожденных пороков, помогут уменьшить риск повреждения узлов при