Міністерство охорони здоров'я України
Українська медична стоматологічна академія
На правах рукопису
Панькевич Артур Іванович
УДК 616.316:615.847.114
РАДІАЦІЙНий СІАЛОЗ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.22 – стоматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Полтава – 2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України, ректор – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Скрипніков Микола Сергійович.
Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Митченок Віктор Іванович,
Українська медична стоматологічна академія, завідувач
кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ковальов Євген
Вікторович, Українська медична стоматологічна академія,
завідувач кафедри пропедевтики терапевтичної стоматології
доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович,
Харківський державний медичний університет, завідувач
кафедри хірургічної стоматології
Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила
Галицького, кафедра хірургічної та ортопедичної
стоматології факультету удосконалення лікарів
Захист відбудеться 29 червня 2000 року о 11 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої ради Д 41.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.
Автореферат розісланий 28 квітня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 41.601.01,
кандидат медичних наук, доцент Н.В.Головко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Майже 90 % злоякісних пухлин голови та шиї потребують променевої терапії, яка окрім онкостатичної дії має небажані побічні ефекти та ускладнення. Серед таких Пачес А.И. та співавт., 1988; Денисов А.Б., 1993; Zimerman Robert P., 1996; Brizel D., 1998. та інші відмічають зниження функції слинних залоз, що в свою чергу значно погіршує стан органів порожнини рота і спричиняє хворим додаткові страждання. Лікувальні заходи, що спрямовані на усунення цих порушень носять в основному симптоматичний характер і не завжди ефективні (Назаров Г.И., 1981; Москалев Ю.И., 1991). Причини поглиблення цих розладів після променевої терапії, патогенетичні механізми ураження слинних залоз, критерії верифікації цих змін, можливі шляхи їх корекції не отримали належного освітлення в фаховій літературі.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фраґментом комплексної теми УМСА: “Механізми пошкодження зубощелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань”, номер державної реєстрації 0197U018550.
Мета дослідження: підвищення ефективності профілактики та лікування морфофункціональних порушень слинних залоз, що виникають як ускладнення променевого лікування злоякісних новоутворень голови та шиї.
Задачі дослідження
1. Вивчити в експерименті морфологічні зміни привушних та піднижньощелепних слинних залоз, стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту в тканинах залоз та крові під час локального фракційного g-опромінення голови і шиї.
2. В експерименті дати оцінку морфологічних змін привушних та піднижньощелепних слинних залоз у віддалені строки після локального фракційного g-опромінення голови і шиї, та розкрити основні ланки патогенезу пізніх променевих ускладнень.
3. Розробити і апробувати в експерименті авторський лікувально-профілактичний комплекс для нівелювання побічних ефектів g-опромінення у слинних залозах тварин.
4. На основі аналізу стану про-антиоксидантної рівноваги ротової рідини та крові, цитологічних методів дослідження паротидного секрету та загальних імунологічних реакцій вивчити в клініці характер пізніх променевих ускладнень g-терапії у слинних залозах хворих злоякісними пухлинами голови та шиї.
5. Обґрунтувати технологію застосування та впровадити в клінічну практику апробований в експерименті лікувально-профілактичний комплекс, спрямований на корекцію безпосередніх та віддалених ускладнень телегаматерапії злоякісних пухлин голови та шиї в слинних залозах.
Наукова новизна одержаних результатів: –
вперше встановлено, що за етіологічними ознаками існує різновид сіалозів, що викликається впливом іонізуючої радіації на слинні залози під час променевого лікування пухлин голови та шиї. Останнє дозволяє обґрунтовано розширити класифікацію сіалозів терміном “радіаційний сіалоз”. В його патогенезі вирішальна роль відводиться токсичній дії метаболітів перекисного окислення ліпідів на інтактні слинні залози, та пострадіаційній супресії Т-, В- ланок імунітету.–
вперше експериментальним шляхом показаний сіалозотропний ефект локального фракційного g-опромінення голови та шиї, який реалізується морфофункціональними змінами залоз, подібними до сіалозів у людей.–
вперше застосовано лікувально-профілактичний комплекс в складі вілозена, дибунола та настою женьшеню, який дозволяє нівелювати сіалозотропний ефект променевої терапії у хворих онкологічними захворюваннями голови та шиї в процесі фракційного опромінення, та у віддалені строки після його завершення.
Практичне значення одержаних результатів.
1. Запропоновано комплекс лабораторних методів обстеження хворих з пухлинами голови та шиї в процесі променевої терапії для об'єктивної оцінки змін у слинних залозах під час променевої терапії та визначення ступеня ризику виникнення радіаційного сіалозу по завершенні курсу g-терапії.
2. Рекомендовано для широкого клінічного застосування лікувально-профілактичний комплекс сумісних препаратів в складі: вілозену, дибунолу, настойки женьшеню з метою нівелювання побічного ефекту іонізуючої радіації на слинні залози під час курсу та у віддалені строки по завершенні променевої терапії.
3. Дослідження показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у крові та ротовій рідині, мінерального складу та клітинних елементів слини дозволяє контролювати ефективність лікувальних заходів, та процеси мембраностабілізації у тканинах слинних залоз.
4. Застосування лікувально-профілактичного комплексу під час променевої терапії знижує кількість її ускладнень та зменшує ризик виникнення радіаційного сіалозу.
Особистий внесок здобувача. Робота є самостійним науковим дослідженням, виконана на базі радіологічного відділення Полтавського обласного онкологічного диспансеру та кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії. Всі положення, що виносяться до офіційного захисту розроблені автором особисто.
Всі клінічні та експериментальні дослідження, статистична обробка отриманих результатів, тлумачення даних клініко-лабораторних досліджень виконані автором самостійно.
Апробація роботи проводилась на: 1. Науково-практичній конференції “Актуальні питання ортопедичної стоматології” (Полтава, 1996); 2. Першій республіканській конференції “Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія” (Київ, 1998); 3. Обласній науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної стоматологічної допомоги населенню Полтавської області на сучасному етапі” (Полтава, 1998); 4. Конференції молодих вчених “Фізіологія і патологія перекисного окислення, гемостазу та імуногенезу” (Полтава, 1998); 5. Розширеному міжкафедральному засіданні співробітників кафедр пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії, хірургічної стоматології, стоматології дитячого віку, ортопедичної стоматології з курсом ортодонтії для удосконалення лікарів Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 1999 р.); 6. І (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999). 7. На засіданні апробаційної ради УМСА № 2 (Полтава, 1999).
Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені в 8 наукових публікаціях, з яких 3 в наукових журналах ліцензованих ВАК України, 1 стаття в збірниках наукових праць, 4 тези наукових доповідей.
Впровадження результатів досліджень в практику. Лікувально-профілактичний комплекс впроваджено в радіологічному відділенні обласного онкологічного диспансеру м.Полтава, в клініці кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії УМСА.
Результати дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрах пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії, хірургічної стоматології УМСА, на кафедрі хірургічної стоматології Харківського державного медичного університету, кафедрі ортопедичної стоматології та ортодонтії Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі дитячої стоматології і стоматології інтернів Дніпропетровської медичної академії при вивченні розділів “Захворювання слинних залоз” і “Злоякісні новоутворення щелепно-лицевої ділянки”.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 135 сторінках залікового машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який охоплює 283 джерела, з них 62 іноземних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицею та 58 рисунками.
Матеріали та методи дослідження
Для розкриття деяких ланок патогенезу променевих змін у слинних залозах, та розробки методів їх корекції проведено експериментальне дослідження на 112 щурах лінії Вістар. Тварини склали три групи спостереження. Перша – інтактні (15 особин). До другої групи ввійшли тварини, яким опромінювали ділянку голови та шиї в установці “Агат-Р” одноразовою дозою 2,0 Гр протягом 15 днів з дводенною перервою через кожних 5 днів опромінення. Тварин вміщували в пенал із оргскла по десять особин з екрануванням тіла, та половини голови і шиї свинцевою смугою товщиною 6 мм (49 особин). Третя група – тварини, яким поряд з опроміненням призначали лікувально-профілактичний комплекс в складі: вілозену з розрахунку 8 мг/кг маси тіла (20 мг препарату розводили у 12,5 мл дистильованої води, і вводили щурам по 1 краплі в пащу), настойки женьшеню по 8 крапель на добу, та іонолу, який входив до їжі як харчова добавка в концентрації 0,05% (48 особин). Комплекс назначали під час опромінення, та через 1 і 3 місяці після його завершення протягом 1 тижня. Тварин виводили з експерименту під гексеналовим наркозом методом знекровлення з серця на 5, 10 і 15 день опромінення, та через 1 і 3 місяці після його завершення. Сумарна доза локального опромінення склала 30 Гр, що в два рази менше від дози, яку призначають хворим пацієнтам. Останнє зумовлено збільшенням відносної площі опроміненої ділянки та близькістю головного мозку.
У тварин оперативним шляхом видаляли слинні залози. Слинні залози зважували, описували макроскопічну картину препарату. Напівтонкі зрізи отримували на ротаційному мікротомі мпс-2 (Костиленко Ю.П., Ковальов Є.В. 1976). Зрізи фарбувались 0,1% розчином толуідинового синього (Lynn, 1965). Частину матеріалу фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали в парафінові блоки за загальноприйнятою методикою. Зрізи фарбувались гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном (Кононский А.И., 1976; Меркулов Г.А., 1969).
Решта тканин слинних залоз піддавалась біохімічному дослідженню після забору необхідних наважок і переведення їх в гомогенат. В тканинах слинних залоз досліджували показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) за наступними методиками: вміст малонового диальдегіду (МДА) до та після його інкубації в прооксидантному буферному розчині (Владіміров Ю.А., Арчаков А.І., 1972); активність супероксиддисмутази (СОД) (Брусов О.С. та співавт., 1976); активність каталази (Архипова О.Г., 1988). В крові тварин визначали вміст МДА, спонтанний гемоліз еритроцитів (Jager F.S., 1968), активність СОД та каталази.
Об'єктом клінічної частини дослідження були 89 осіб віком від 40 до 65 років (чоловіків – 77, жінок – 12), що склали три групи спостереження: перша – 20 чоловік, здорові особи обох статей; друга – 34 особи, хворі злоякісними захворюваннями голови і шиї, які піддавались дистанційній g-терапії. Основний патологічний процес мав таку локалізацію: дно порожнини рота, язик, мигдалик, альвеолярний паросток нижньої щелепи, носоглотка, ротоглотка, ніс, ретромолярна ямка, піднебіння, щока, гайморова пазуха. Третя – 35 осіб, хворі злоякісними захворюваннями голови і шиї, без ураження слинних залоз, які піддавались дистанційній g-терапії, та отримували лікувально-профілактичний комплекс в складі: вілозену (5-7 крапель водного розчину в ніс 5 разів на день), 5% лініменту дибунолу, який наносили на ділянку слинних залоз після сеансу та настойки женьшеню (16-20 крапель на добу) починаючи з першого сеансу, протягом курсу променевої терапії, та після його завершення через три, шість місяців, один і два роки протягом 10 днів. Хворі знаходились на стаціонарному лікуванні в радіологічному відділенні Полтавського обласного онкологічного диспансеру. Дистанційна g-терапія Со60 хворим проводилась за розщепленою методикою з тритижневою перервою на апараті “Агат-РМ”: разова доза становила 2 Гр (для пухлини), 5 сеансів на тиждень до сумарної осередкової дози 60-70 Гр (1-й етап 40 Гр, 2-й – до 60-70 Гр). Поля опромінення залежали від локалізації та розповсюдженості ураження і відповідали стандартним рекомендаціям. Застосовані методи обстеження здійснювались як під час госпіталізації хворих, так і в динаміці лікування та диспансерного спостереження на 3-й, 6-й місяці, та через один і два роки. Обстеження хворих здійснювали згідно загальноприйнятої схеми історії хвороби, звертаючи особливу увагу на дослідження стану слинних залоз, що включали загальні, власні і спеціальні методи.
Власні методи обстеження слинних залоз включали зондування слинних проток, дослідження секреторної функції (сіалометрія) (Андрєєва Т.Б., 1965), цитологічне дослідження мазків секрету (Рибалов О.В., 1986), сіалографію (Ромачова І.Ф. та співавт., 1987).
Спеціальними дослідженнями в ротовій рідині визначали: вміст та відсоток приросту МДА (Владіміров Ю.А., Арчаков А.І., 1972); активність СОД (Брусов О.С. та співавт., 1976); активність каталази (Архипова О.Г., 1988); загальну антиоксидантну забезпеченість методом стимульованої біохемілюмінісценції (ХЛ) (Кузьмина Е.И., та співавт., 1983); концентрацію натрію і калію (Леонтьєв В.А., Петрович Ю.А., 1976).
В крові визначали вміст МДА, спонтанний гемоліз еритроцитів (Jager F.S., 1968), активність СОД та каталази, проводили оцінку комплексу субпопуляцій та фізіологічної активності клітин за вмістом В-лімфоцитів, Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, та ЦІК (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Г.Фрімель, 1987).
Крім цього ми вивчали патоморфологічні характеристики шістнадцяти слинних залоз (Кононский А.И., 1976; Меркулов Г.А., 1969), що попадали в блок тканин, які видалялись при проведенні радикальних операцій. Оперативні втручання проводились після першого етапу телегаматерапії, коли локальна сумарна доза опромінення для пухлини сягала 40 Гр.
Отримані дані експериментальних і клінічних досліджень оброблені з допомогою варіаційно-статистичного аналізу (Гублер Е.В., Маневич Ш.С., 1970).
Результати дослідження
В результаті експериментальних досліджень була виявлена загальна закономірність морфологічних, біохімічних змін в тканинах слинних залоз і крові тварин, що дозволило нам з'ясувати основні ланки патогенезу. Однак в кожній групі ці явища мали свої особливості, які полягали у різному ступені їх вираження в одні і ті ж терміни спостереження.
У тварин, без застосування ЛПК, в стромі слинних залоз зміни проявлялись обводненням та дискомплексацією інтерстицію, з накопиченням в ньому глікозаміногліканів, деполімеризацією колагенових волокон. В судинах гемомікроциркуляторного русла відмічено повнокров'я, наростаючий стаз з появою крововиливів. В міждольковій та міжацинарній сполучній тканині збільшувалась кількість макрофагів та лімфоцитів. В паренхімі спостерігали вакуольну дистрофію, каріопікноз та каріорексис секреторних гландулоцитів, в окремих випадках некроз ацинусів, злущення епітелію проток. Всі зміни визначалися вже на десяту добу і мали максимальний прояв на 15 добу, при дозі опромінення 30 Гр.
Через один місяць в стромі слинних залоз тварин цієї групи переважали явища регенерації у вигляді великої кількості огрубілих колагенових волокон. Гемодисциркуляторні зміни набували локального характеру: крововиливи зустрічались рідко, формувались клітинні острівці із 8-16 клітин на одному зрізі. Через три місяці порушення кровообігу проявлялись у вигляді стазу, а клітинні острівці набували ознак лімфогістіоцитарних інфільтратів, що складались з лімфоїдних, плазматичних клітин, макрофагів та ламброцитів. Зростала кількість інтраепітеліальних лімфоцитів серед епітеліоцитів проток, та секретуючих гландулоцитів. В паренхімі визначалась вакуолізація цитоплазми ацинарного та протокового епітелію. В місцях мікронекрозів концентрувались лімфоцити та гістіоцити, з'являлись осередки організації мікрорубця. В епітеліальних клітинах були присутні ознаки грубих дистрофічних змін, аж до їх повного руйнування.
У тварин, яким застосовували ЛПК, мікроскопічні зміни строми та паренхіми слинних залоз, з самого початку, носили локальний характер.
Вже протягом місяця після завершення експозицій у цієї групи тварин сполучна тканина строми набувала ознак компактної організації, в судинах гемомікроциркуляторного русла зникав стаз та крововиливи. Через три місяці в інтерстиції констатували лише розширення судин, а паренхіма залоз взагалі не відрізнялась від інтактної.
Біохімічні дослідження у тварин першої групи виявили локальне та системне посилення процесів ПОЛ, пригнічення активності ферментів антиоксидантного захисту. У тварин, що отримували ЛПК інтенсивність перекисної деструкції тканин слинних залоз стабілізувалась. Показники вмісту продуктів тіобарбітурової кислоти (ТБК-реагуючих) продуктів на третій місяць по завершенні опромінення нормалізувались. Активність ферментів АОЗ була вищою ніж у тварин, яким не призначали ЛПК. Інтенсивність процесів ПОЛ в крові вже через один місяць після завершення опромінення, не відрізнялась від норми.
В клініці, у хворих обох груп вже після перших сеансів променевої терапії в порожнині рота виникала сухість, що наростала зі збільшенням дози опромінення. Кількість ротової рідини зменшувалась, в ній зростала секреція мінеральних компонентів, посилювались процеси ПОЛ, знижувалась її антиоксидантна забезпеченість (табл. 1); в паротидному секреті зростала кількість плоского епітелію, з'являлись спочатку циліндричні, а пізніше кубічні епітеліоцити, ретикулоендотеліальні та бокалоподібні клітини з дегенеративними явищами. Виникали ускладнення у вигляді плівчастого радіомукозиту. У крові констатовано вірогідне наростання показників ТБК-реагуючих продуктів та СГЕ впродовж опромінення. Активність СОД та каталази падала (табл. 2).
На відміну від пацієнтів першої групи у якій сухість в порожнині рота спостерігали у всіх хворих, при застосуванні ЛПК ксеростомія виникала лише у 54% спостережень. При цьому, не зважаючи на зниження салівації, кількість ротової рідини у пацієнтів другої групи вірогідно перевищувала аналогічні показники хворих, що не отримували ЛПК (табл. 1). При застосуванні ЛПК в паротидному секреті значно рідше зустрічались клітинні елементи секреторного епітелію. Під дією комплексу плівчастий радіомукозит в ході терапії виникав у 5 разів менше. У ротовій рідині хворих першої групи зростала секреція калію та натрію, тоді як при застосуванні ЛПК лише на останніх сеансах g-терапії збільшувалась тільки кількість натрію. Антиоксидантна забезпеченість ротової рідини у пацієнтів другої групи була вищою. Величини ПОЛ та АОЗ в крові мали подібну тенденцію (табл. 2).
Імунологічні дослідження периферичної крові хворих першої групи показали зниження абсолютної кількості Т та В лімфоцитів, відсотоку Тл, а особливо Тс. Відносна кількість Тх, Вл та коефіцієнт імунорегуляторного індексу (ІРІ) зростали (табл. 2).
Імунологічні показники другої групи хворих характеризувались зниженням абсолютної і відносної кількості лімфоцитів, абсолютного вмісту Т загальних та відсотку Тс, ростом ІРІ (табл. 2), однак ці зміни були менш вираженими ніж у хворих першої групи. Решта досліджуваних показників не змінювались.
Таблиця 1
Показники клінічних та біохімічних досліджень слинних залоз
Хворі
Показник Здорові n=20 Опромінення (64-70 Гр) Через рік після опромінення Через два роки після опромінення
Без ЛПК n=26 З ЛПК n=26 Без ЛПК n=14 З ЛПК n=21 Без ЛПК n=15 З ЛПК n=17
Сіалометрія (мл/10 хв) 4,60± 0,39 1,20±0,11 P<0,05 3,1±0,38 P<0,05 3,2±0,24 P<0,05 16,01±1,5 P<0,25 3,5±0,28 P<0,05 4,4±0,45 P<0,25
K/Na 2,28 1,84 2,13 6,18 2,68 7,33 2,41
МДА (% приросту) 28,20 220,16 97,26 53,50 39,16 36,47 29,61
СОД (ОД) -0,04± 0,01 -0,82±0,1 P<0,05 -0,12±0,02 P<0,05 -0,20±0,05 P<0,05 -0,08±0,01 P<0,25 -0,1±0,02 P<0,05 -0,05±0,01 P<0,25
Каталаза (ОД) 3,12± 0,17 0,38±0,02 P<0,05 1,04± 015 P<0,05 1,80±0,05 P<0,05 2,57±0,36 P<0,25 2,23±0,31 P<0,05 2,96±0,11 P<0,25
ХЛ інтенсивність (імп/с) 875± 90 3854±391 P<0,05 2428±210 P<0,05 1645±126 P<0,05 1164±101 P<0,25 1258±103 P<0,05 981± 76 P<0,25
ХЛ світлосума (імп) 11621± 1174 48411± 2508 P<0,05 23781± 171 P<0,05 21653± 2537 P<0,05 14937± 1276 P<0,25 19527± 1337 P<0,05 15073± 1281 P<0,25
Примітка: у всіх випадках показники другої групи достовірно відрізняються від першої групи (P<0,05).
По завершенні курсу променевої терапії в обох групах хворих виявлялась тенденція до поступової активації слиновиділення. Однак 52,6% пацієнтів, яким не призначали ЛПК через три місяці скаржились на зниження салівації. Через один та два роки майже всі пацієнти при цілеспрямованому зборі анамнезу вказували на прогресуючу сухість в порожнині рота. Через рік збільшення ПВЗ ми відзначили у 21,4% пацієнтів, а через два роки 53,3% хворих спостерігали безболісну припухлість ПВЗ. Кількість ротової рідини залишалась достовірно нижчою за значення контрольної групи впродовж дворічного терміну спостереження (табл. 1). В другій групі по завершенні променевої терапії через три місяці лише 7,1% пацієнтів відмічали сухість в порожнині рота, а в подальшому ніхто з них не скаржився на порушення салівації. При обстеженні слинних залоз ми не виявили змін. Кількість ротової рідини починаючи з третього місяця не відрізнялась від величин контрольної групи.
Таблиця 2
Біохімічні та імунологічні показники периферичної крові хворих
Хворі
Показник Здорові n=20 Опромінення (64-70 Гр) Через рік після опромінення Через два роки після опромінення
Без ЛПК n=26 З ЛПК n=26 Без ЛПК n=14 З ЛПК n=14 Без ЛПК n=15 З ЛПК n=17
МДА (% приросту) 29,97 202,10 87,50 51,39 28,43 38,08 29,54
СГЕ (%) 6,30±0,41 28,5±2,41 Р<0,05 21,3±1,94 P<0,001 11,40±0,96 Р<0,05 7,80±0,84 P<0,25 10,20±1,2Р<0,05 7,10±0,53 P<0,25
СОД (ОД) 1,83±0,16 0,54± 0,10 Р<0,05 0,97±0,13 P<0,05 1,22± 0,10 Р<0,05 1,65±0,18P<0,5 1,41± 0,12 Р<0,05 1,80±0,14P<0,5
Каталаза (ОД) 2,45±0,20 0,41± 0,05 Р<0,05 0,79±0,13P<0,05 1,17± 0,10 Р<0,05 1,93±0,2 P<0,5 1,88± 0,14 Р<0,05 2,39±0,2 P<0,5
Лімфоцити (% ґ 109 л) 31,5±1,9 1,82±0,06 19,5±0,53 Р<0,05 0,67±0,04 Р<0,05 23,8±1,94 Р<0,01 1,05±0,02 Р<0,01 23,9±1,4 Р<0,05 0,93±0,03 Р<0,05 27,7±1,21 Р<0,25 1,47±0,12 Р<0,05 26,1±1,8 Р<0,05 1,52±0,04 Р<0,05 32,2±1,6 Р<0,25 1,71±0,05 Р<0,25
Т-лімфоцити (% ґ 109 л) 65,9±1,34 1,18±0,05 57,5±2,7 Р<0,05 0,38±0,01Р<0,05 62,2±2,4 Р<0,25 0,65±0,02 Р<0,01 52,7±2,9 Р<0,05 0,49±0,03 Р<0,05 66,7±2,1 Р<0,25 0,97±0,04 Р<0,05 60,1±2,6 Р<0,25 0,91±0,06 Р<0,05 68,4±1,5 Р<0,25 1,16±0,08 Р<0,5
Тх/Тс (ІРІ) 3,5±0,1 8,1±0,1 Р<0,05 5,4±0,4 Р<0,01 7,3±0,3 Р<0,05 3,8±0,2 Р<0,25 7,1±0,6 Р<0,05 3,9±0,2 Р<0,25
В-лімфоцити (% ґ 109 л) 8,7±0,74 0,15±0,01 12,4±0,7 Р<0,05 0,08±0,01 Р<0,05 9,2±0,4 Р<0,25 0,10±0,01 Р<0,25 12,7±0,9 Р<0,05 0,1±0,004 Р<0,05 9,0±0,6 Р<0,25 0,14±0,01 Р<0,25 11,4±1,0 Р<0,05 0,17±0,01Р<0,25 8,4±0,2 Р<0,25 0,14±0,01 Р<0,25
ЦІК (умовн. од) 78,0±7,1 98,0±6,8 Р<0,05 87,0±7,5 Р<0,25 168,7± 11 Р<0,05 92,0±8,9 Р<0,25 148,1± 10 Р<0,05 101,0±9,5 Р<0,25
Примітка: – у всіх випадках показники першої групи достовірно відрізняються від величин другої групи (P<0,05).
Електролітний склад ротової рідини хворих першої групи характеризувався ростом в ній вмісту калію та зниженням натрію. Останнє згідно даних Л.Сазама (1971) характеризує розвиток дистрофічного процесу в слинних залозах тобто сіалозу. У хворих другої групи показники секреції калію та натрію, коефіцієнт співвідношення цих елементів не відрізнявся від нормального (табл. 1).
Цитологічне дослідження мазків паротидного секрету виявило клітини плоского епітелію з проявами каріопікнозу, бокалоподібні та клітини лімфоїдної проліферації. У пацієнтів другої групи в паротидному секреті клітинні елементи слинних залоз зустрічались рідко, а через два роки цитологічна картина відповідала такій у здорових осіб.
Показники ПОЛ у ротовій рідині хворих першої групи перевищували значення норми, активність ферментів АОЗ була низькою, тоді як під дією ЛПК величини ПОЛ починаючи з шести місяців спостереження знижувались і не відрізнялись від таких у здорових осіб, активність ферментів АОЗ перевищували цифри першої групи протягом всіх термінів спостереження (табл. 1). В крові хворих, що не отримували ЛПК показники ПОЛ та АОЗ зазнавали подібних змін і через два роки вірогідно відрізнялись від норми, а в другій групі ці процеси стабілізувались вже через півроку після g-терапії (табл. 2).
Імунологічні дослідження периферичної крові хворих першої групи показали збереження порушень, що виникли в ході променевої терапії. Так через два роки абсолютна кількість загальних та Т лімфоцитів була вірогідно нижчою від норми, абсолютна кількість Вл незначно перевищувала показники здорових. Відносна кількість Тл наближалась до показників контролю, Вл залишалась високою. Відсоток Тх залишався високим, а Тс низьким. Зростали ІРІ та кількість ЦІК. При застосуванні ЛПК через рік після опромінення низькою була лише абсолютна кількість Т загальних лімфоцитів, а через два роки всі величини не відрізнялись від показників здорових осіб (табл. 2).
Сіалографічне дослідження виявило поступове зникнення тіні паренхіми, що відобразилось спочатку звуженням проток IV-V, а потім всіх порядків з ретенцією контрастної речовини. У пацієнтів другої групи в окремих випадках ми виявили незначне звуження проток V порядку, паренхіма залоз чітко контурувалась.
Гістологічні дослідження слинних залоз показали дистрофічно-деструктивні зміни стромально-паренхіматозних елементів з формуванням круглоклітинних інфільтратів, тоді як при застосуванні ЛПК інфільтрати були відсутні.
Таким чином, курс g-терапії злоякісних пухлин голови та шиї викликає розвиток системних змін у слинних залозах. При цьому, супутні імунологічні порушення, приводять до сенсибілізації організму і тканин до антигенів, у ролі яких виступають клітинні елементи слинної залози. Така гіпотетична схема патогенезу дозволяє пояснити причинно-наслідкові зв'язки в розвитку променевих змін у слинних залозах (схема).
Основні ланки патогенезу радіаційного сіалозу
Іонізуюче випромінювання
Пряма дія Опосередкована дія
Слинні залози імунна система
деструкція
патологічна сенсибілізація т-супресорний
регенерація антигенами імунодефіцит
слинних золоз
дистрофія
радіаційний сіалоз
Висновки
1. Під час локального фракційного g-опромінення ділянки голови і шиї в слинних залозах експериментальних тварин розвиваються структурні зміни, що проявляються місцевими розладами кровообігу, дистрофічними змінами строми та паренхіми. Інтенсивність і ступінь поширення структурних змін наростають з дозою опромінення та сягають максимуму при осередковій сумарній дозі 30 Гр.
Прямий та опосередкований ефекти призводять до активації процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення антиоксидантного захисту в тканинах слинних залоз і крові.
2. У віддалені терміни по завершенні опромінення в слинних залозах експериментальних тварин спостерігається фіброз їх паренхіми та строми з наступним склерозом залозистих структур. Структурні зміни супроводжуються проявами імунного запалення – зростанням кількості лімфоїдних елементів та появою лімфогістіоцитарних острівців, що в сукупності подібні за морфогенезом до сіалозів.
3. У слинних залозах, що не підпадають під пряму дію g-опромінення, розвиваються морфологічні зміни подібні до таких у опромінених, але менш виражені. Вони виникають за рахунок опосередкованого впливу токсичних інтермедіатів ПОЛ та порушень імунного гомеостазу.
4. Застосування у експериментальних тварин лікувально-профілактичного комплексу (вілозен, іонол, настойка женьшеню), показало його високий терапевтичний ефект в нормалізації біохімічних показників периферичної крові та слинних залоз з відновленням їх структури протягом трьох місяців після опромінення.
5. В клініці у віддалені терміни після курсу променевої терапії злоякісних пухлин голови та шиї, виникають функціональні зміни у слинних залозах у вигляді гіпосіалії, порушення виведення мінеральних компонентів (калію та натрію), зниження антиоксидантної забезпеченості ротової рідини, розвитку морфологічних змін в системі всіх проток за рахунок їх звуження (за результатами сіалографії), збільшення в секреті кількості клітин протокового та ацинарного епітелію, наявності в ньому значної кількості лімфоїдних елементів. Цей стан супроводжується розвитком Т-супресорного імунодефіциту, що класифіковано нами як радіаційний сіалоз з автоімунним компонентом в патогенезі.
6. Запропонований лікувально-профілактичний комплекс, який включає вілозен, лінімент дибунолу та настойку женьшеню, зменшує реакцію слинних залоз на опромінення та запобігає розвитку сіалозу у віддалені терміни після курсу променевої терапії.
Практичні рекомендації
1. Хворі із злоякісними пухлинами голови та шиї, яким планується променева терапія потребують додаткового обстеження з метою прогнозування, профілактики та своєчасного виявлення радіаційного сіалозу. Це обстеження полягає у вивченні секреторної функції слинних залоз, співвідношення калію і натрію та антиоксидантного забезпечення ротової рідини, дослідженні мазків паротидного секрету і сіалограм, а також субпопуляцій Т-лімфоцитів периферичної крові.
2. Враховуючи безпосередній сіалозотропний ефект g-опромінення, що у віддалені строки реалізується розвитком радіаційного сіалозу, доцільно застосовувати запропонований нами і апробований у експерименті лікувально-профілактичний комплекс, який коригує, прояви сіалозу під час, та у віддалені терміни після опромінення.
Список опублікованих наукових праць
1. Вплив фракційного локального g-опромінення голови на морфофункціональний стан привушних слинних залоз в експерименті. //Вісник проблем біології і медицини. –1998. –Вип. 13. –С.65-68.
2. Динаміка секреторної активності слинних залоз та деяких біохімічних показників ротової рідини в процесі променевої терапії хворих злоякісними пухлинами голови та шиї. // Вісник проблем біології і медицини. –1998. –Вип. 14. –С.51-54.
3. Деякі заходи профілактики та лікування радіаційних сіалозів. // Вісник проблем біології і медицини. –1999. –Вип.15 . –С.85-89. –(Співавт.: В.І.Митченок).
4. Імунологічні аспекти локального фракційного g-опромінення голови, та можливості їх корекції. // Проблеми екології та медицини. –1999. –№ 1-2. –С.16.
5. Методологічні та методичні аспекти вивчення радіаційних сіалозів. // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні питання ортопедичної стоматології” 10 жовтня – Полтава, –1996. –С.104-106. –(Співавт.: В.І.Митченок).
6. Структурна організація привушних слинних залоз в умовах фракційного локального g-опромінення. // Сб. тезисов І Республиканской конференции “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия”. –Киев, 1998. –С.185-186.
7. Радіаційні сіалози в клініці променевого лікування злоякісних пухлин голови та шиї // Мат. І (VIІI) з'їзду Асоціації стоматологів України. – Київ, 1999. –С.361-362. –(Співавт.: В.І.Митченок).
8. Ефективність композиції вілозену, дибунолу, та настойки женьшеню в профілактиці та лікуванні радіаційних сіалозів. // Збірник науково-практичних праць “Сучасні аспекти військової стоматології”. –Київ, 1999. –С.117-124. –(Співавт.: В.І.Митченок).
Анотація
Панькевич А.І. Радіаційний сіалоз (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22. – стоматологія. – Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м.Полтава, 2000.
Дисертація присвячена питанням клініки, діагностики, профілактики та лікування ускладнень, з боку слинних залоз, що виникають при проведенні телегаматерапії, та після її завершення у хворих злоякісними пухлинами голови і шиї. В експерименті встановлено, що опромінення ділянки голови та шиї у щурів викликає розвиток дистрофічного процесу з автоімунним компонентом в патогенезі, як в опромінених слинних залозах, так і в тих, що були екрановані. В клініці під час курсу променевої терапії, та протягом дворічного терміну спостереження за пацієнтами після його завершення, основні прояви характеризуються поступовим зниженням салівації, активацією процесів перекисного окислення ліпідів, зниженням антиоксидантного захисту в ротовій рідині та крові хворих, розвитком Т-супресорного імунодефіциту.
Ці зміни в слинних залозах трактовані, як радіаційний сіалоз. Лікувально-профілактичний комплекс у складі вілозену, дибунолу та настойки женьшеню виявився ефективним для профілактики та лікування радіаційного сіалозу.
Ключові слова: слинні залози, сіалоз, променева терапія, хемілюмінісценція, вілозен, лікування, злоякісні новоутворення.
Аннотация
Панькевич А.И. Радиационный сиалоз (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Украинская медицинская стоматологическая академия, г.Полтава, 2000.
Диссертация посвящена вопросам клиники, диагностики, профилактики и лечения осложнений, возникающих со стороны слюнных желез, при проведении телегамматерапии, и после ее завершения у больных злокачественными опухолями головы и шеи.
В экспериментальной части исследования показано, что облучение участка головы и шеи у крыс вызывает развитие дистрофического процесса с аутоиммунным компонентом в патогенезе, как в облученных слюнных железах, так и в тех которые были экранированы. По морфогенезу эти расстройства напоминают изменения, возникающие при сиалозах у людей. Выявлены также активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты в тканях слюнных желез и крови животных. Анализ полученных результатов позволил раскрыть ведущую роль этих звеньев в патогенезе лучевых изменений слюнных желез. Апробированный лечебно-профилактический комплекс, состоящий из вилозена, ионола и настойки женьшеня, уменьшал тяжесть лучевых реакций во время облучения и предупреждал развитие сиалозоподобных изменений после его завершения.
Приведены также данные клинико-иммунологического исследования двух групп больных (69 человек), которые проходили курс гамма-терапии в радиологическом отделении Полтавского областного онкологического диспансера по поводу злокачественных новообразований головы и шеи. В ходе лучевой терапии у пациентов, которым не назначали лечебно-профилактический комплекс, в полости рта возникала сухость, нарастающая с увеличением дозы облучения. Количество ротовой жидкости снижалось, в ее химическом составе увеличивалось содержание калия и натрия, активировались процессы ПОЛ, снижалась антиоксидантная обеспеченность. В 30% случаев, как осложнения терапии, возникали радиоэпителииты. По завершении облучения, пациенты жаловались на периодически усиливающуюся сухость в полости рта. У 53% пациентов через два года отмечено увеличение околоушных слюнных желез, которые пальпаторно приобретали плотную консистенцию. Количество ротовой жидкости достоверно снижалось в течение двухлетнего периода наблюдения до 3,5±0,3 мл/10 мин. Электролитный состав ротовой жидкости характеризовался ростом соотношения калия и натрия до 7,33, а исследование индуцированной хемилюминисценции показало снижение антиоксидантной обеспеченности смешанной слюны. В паротидном секрете обнаружены секреторные эпителиалоциты, элементы лимфоидной пролиферации. Гистологические исследования слюнных желез, которые удалялись при проведении радикальных оперативных вмешательств после курса предоперационной g-терапии, обнаружили дистрофически-деструктивные изменения стромально-паренхиматозних элементов с формированием круглоклеточных инфильтратов. Вышесказанное характеризует процессы, протекающие в слюнных железах как дистрофические (сиалоз). Исследование иммунологических показателей периферической крови обнаружило развитие Т-супресорного иммунодефицита, который явился одной из причин дальнейшего прогрессирования радиационных изменений в слюнных железах. Применение лечебно-профилактического комплекса, позволило снизить во второй группе пациентов в пять раз количество осложнений в ходе g-терапии, нормализовать количество ротовой жидкости, показатели секреции калия и натрия, величину индуцированной хемилюминисценции. В паротидном секрете клеточные элементы встречались редко, а через два года цитологическая картина соответствовала таковой у здоровых пациентов. При патоморфологическом исследовании круглоклеточные инфильтраты не обнаружены. Всё это свидетельствовало об отсутствии дистрофических изменений в слюнных железах, чему содействовала, также, достигнутая с помощью иммуномодулятора вилозена стабилизация иммунологических показателей периферической крови.
Ключевые слова: слюнные железы, сиалоз, лучевая терапия, хемилюминисценция, вилозен, лечение, злокачественные новообразования.
Summary
Pankevich A.I. Radiative sialosis (clinical-experimental research). – Manuscript.
The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical scienses on a spesiality 14.01.22 – Stomatology. Ukrainian medical stomatologycal academy, HD of Ukraine, Poltava, 2000.
The thesis is devoted to the problems of clinic, diagnostics, prevention and treatment of salivary glands complications, which appear during the telegammatherapy course and after its completion at at the patients with head and neck malignant tumors. It was proved experimentally that the irradiation of the head and neck area of rats causes the dystrophic process development with an autoimmune component in the pathogenesis both in irradiated salivary glands, and in those being shielded. They remind the changes, found in the salivary glands of the people ill with sialosis.
The data of the functional, biochemical, morphological salivary glands changes and the results of the immunological researches of the periferal blood found during the course of radiation therapy and during the two-years period after its completion observation at the patients are presented. The gradual decrease of salivation, lipid peroxide oxidation process activation antioxidant defense decrease in the oral fluid and blood of the patients characterize the main manifestations. The infringement of the immune homeostasis in the T-supressive immunodeficiency.
These changes in salivary glands are explained as radiation sialosis. The curing and preventive complex in the combination of vilosenum, dibunolum and radix Ginseng complex fincture has been adopted and used in the clinic, it being rather effective for the prevention and treatment radiation sialosis.
Key words: salivary glands, sialosis, chemiluminiscence, radiotherapy, vilosenum, treatment, malignant tumors.
