ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КОВАЛЬЧУК ОЛЬГА ЛЕОНІДІВНА

УДК 616.233/24-053.2-002:612.017.1

ПОКАЗНИКИ СТАНУ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

В РІЗНІ ФАЗИ ЗАПАЛЕННЯ

ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ЛАФЕРОНУ

ПРИ БРОНХОЛЕГЕНЕВІЙ ПАТОЛОГІЇ У ДІТЕЙ

14.01.10 - Педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент

АМН України АНТИПКІН Юрій Геннадійович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням захворювань органів дихання та екологічних проблем здоров’я у дітей, заступник директора інституту

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України АНДРУЩУК Аліса Опанасівна, Національний державний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 1;

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧЕРНУШЕНКО Катерина Федорівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології

ім.Ф.Г. Яновського АМН України, завідуюча лабораторією імунології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії № 2.

Захист дисертації відбудеться “ 29” січня 2002 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ –50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства

та гінекології АМН України (04050, м. Київ –50, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “12” грудня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки рівень захворюваності гострою пневмонією та рецидивним бронхітом у дітей має тенденцію до зростання. Патоморфоз неcпецифічних захворювань легенів проявляється у підвищенні частоти затяжних та рецидивних форм, однією з причин чого є дисфункція центральної регуляції імунної системи у дітей (О.Є. Абатуров, 1996; Н.В. Банадига, 1997; К.Г. Коліушко, 1998; Л.М. Казакова, 1998).

Якщо окремі ланки змін імунного статусу у дітей з неспецифічними захворюваннями органів дихання вивчені вже достатньо повно, то цього не можна сказати стосовно неспецифічних механізмів захисту організму дитини, насамперед – системи інтерферону.

Доведено, що від швидкості включення системи інтерферону у процес противірусного захисту організму залежать перебіг та наслідок захворювання (Ф.І. Єршов, 1996). У дітей, які постійно страждають рецидивними вірусними та бактеріальними захворюваннями, була виявлена недостатність інтерфероноутворення (Е.П. Готовцева, Ф.І. Єршов, 1990; О.Л. Таринська, 1992; Г.Ф. Желєзнікова, 1995).

Проте в літературі існують лише поодинокі повідомлення про дослідження взаємозв’язків між показниками цитокінового та іншими важливими показниками імунного статусу при неспецифічних захворюваннях легень у дітей. Деякими авторами зроблено припущення про виділення синдрому інтерферонової недостатності, який може зустрічатися при різних вірусних і вірусно-бактеріальних інфекціях та обумовлювати подальше прогресування хвороби (Н.М. Калиніна та співавт., 1995; Л.Б. Кистенева, 1998).

З цих позицій актуальним є визначення адекватності реагування інтерферонової системи дитячого організму у відповідь на запальний процес, а також вивчення функціонування цієї системи залежно від фази запального патологічного процесу. Необхідність проведення досліджень у цьому напрямі підтверджена в роботах ряду авторів (Г.Ф. Желєзнікова, Л.В. Говорова, В.В. Іванова, 1994), проте у дітей з рецидивною бронхолегеневою патологією ці проблеми не знайшли свого достатнього вирішення.

Дискутабельним залишається також питання про доцільність у дитячому віці використовувати в терапії захворювань органів дихання препаратів інтерферону, хоча вирішення цього питання безперечно надто важливе для клінічної практики. У зв’язку з цим стає актуальною проблема вивчення ефективності застосування у комплексному лікуванні гострих та рецидивних захворювань органів дихання у дітей рекомбінантних інтерферонів місцевої дії, що має за мету досягнення високої концентрації інтерферону у місці запалення і тим самим здійснення надійного локального захисту ушкоджених органів і тканин. Застосування препаратів інтерферону також забезпечує максимально ефективну терапевтичну дію та можливість уникнути небажаних побічних дій, які виникають при використанні антибактеріальних засобів.

Наведені дані дають підставу для поглибленого вивчення особливостей функціонування системи інтерферону в залежності від фази патологічного процесу при захворюваннях органів дихання у дітей молодшого шкільного віку з метою підвищення вторинної профілактики та ефективності терапії, а також запобігання різних ускладень при вказаних хворобах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом науково-дослідної роботи Інституту ПАГ АМН України (№ держреєстрації 01.99.И000314).

Мета роботи. Науково обгрунтувати більш ефективну терапію та метод вторинної профілактики бронхолегеневих захворювань у дітей у різні фази запального процесу на основі визначення особливостей функціонування інтерферонової системи їх організму.

Задачі дослідження:

1. Провести оцінку клініко-імунологічної характеристики дітей з рецидивним бронхітом та гострою пневмонією.

2.

3. Визначити критерії, які дозволяють прогнозувати індивідуальну ймовірність адекватного реагування системи інтерферону на інфекційно-запальний процес органів дихання у дітей.

4. Обгрунтувати доцільність й оцінити ефективність застосування 2 - інтерферону (лаферону) в комплексній терапії у дітей з гострою пневмонією та рецидивним бронхітом.

Об’єкт дослідження. Діти молодшого шкільного віку з рецидивним бронхітом у стадії загострення та з гострою пневмонією середньотяжкого перебігу.

Предмет дослідження. Показники стану імунної системи.

Методи дослідження. Загальноклінічні, вірусологічні, бактеріологічні, імунологічні та інструментальні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено особливості змін інтерферонової системи організму у дітей з гострою та рецидивною бронхолегеневою патологією в різні фази запального процесу, визначено два типи реагування цієї системи.

Встановлено, що у 14,3 % хворих дітей на гострі та рецидивні бронхолегеневі захворювання інтерферонова система організму проявляє свою функціональну торпідність, на що вказує відсутність її адекватного реагування на інфекційно-запальний процес.

Визначено, що на функціонування інтерферонової системи організму дитини суттєво впливають окремі медико-біологічні фактори та клінічні ознаки хвороби, значимість яких доцільно враховувати при складанні прогнозу змін інтерферонового статусу при гострих захворюваннях органів дихання у дітей.

Обгрунтовано доцільність диференційованого використання в лікуваль-ному комплексі гострих пневмоній і рецидивних бронхітів рекомбінантного ?2 – інтерферону (лаферону); доведена висока терапевтична ефективніть при використанні препарату в інгаляціях, що сприяє більш швидкому затуханню гострого запального процесу.

Практичне значення одержаних результатів. У дітей з гострою пневмонією та рецидивним бронхітом обгрунтовано доцільність враховувати при оцінці порушень імунного статусу показники інтерферонового статусу: рівень сироваткового інтерферону, здатність до продукції ?- та ?- інтерферону.

Встановлено взаємозв'язок між показниками інтерферонової системи організму та окремими медико-біологічними факторами у дітей молодшого шкільного віку, хворих на рецидивний бронхіт та гостру пневмонію.

Розроблено критерії, які дозволяють прогнозувати індивідуальну ймовірність адекватного реагування інтерферонової ситеми на інфекційно-запальний процес в організмі хворої дитини.

Виявлені різні типи реагування інтерферонової системи дозволяють у 41,1 % дітей припустити неадекватну реакцію цієї системи на гострий запальний процес, а у 14,3 % дітей значно знижену продукцію сироваткового інтерферону аж до його повної відсутності.

Після застосованого лікування у більшості дітей з неспецифічними захворюваннями легень у фазі репарації спостерігається вірогідне покращення показників інтерферонового статусу, що насамперед стосується дітей з гострою пневмонією, в той час як діти, хворі на рецидивний бронхіт, залишаються вразливими внаслідок зниження швидкості реагування системи інтерферону.

З урахуванням особливостей функціонування системи інтерферону розроблено показання для диференційованого призначення препаратів рекомбінантного ?2- інтерферону.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу міських дитячих лікарень № 1, № 2, № 9, а також лікарні № 17.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, визначено мету та задачі роботи. Проведено клінічні спостереження хворих та здорових дітей. Проаналізовано результати загальноприйнятих клінічних, імунологічних та інструментальних досліджень, визначено особливості функціонування інтерфе-ронового статусу у дітей з гострою пневмонією та рецидивним бронхітом. Самостійно проведена статистична обробка цифрових даних. Визначено показання для диференційованого призначення рекомбінантного ?2 – інтерферону (лаферону) у дітей з гострою пневмонією та рецидивним бронхітом, розроблено таблицю критеріїв, які дозволяють прогнозувати індивідуальну ймовірність адекватності реагування системи інтерферону на інфекційно-запальний процес у дітей з гострими та рецидивними бронхолегеневими захворюваннями.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладено на: науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії ” (Київ, 2000); V науково-практичній конференції “Актуальні питання алергології, клінічної і лабораторної імунології” (Київ, 2000); науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування та санаторно-курортної реабілітації дітей з хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи” (Ялта, 2001); міжкафедральних зборах співробітників кафедри госпітальної педіатрії № 2, на конференціях педіатричних клінік ІПАГ АМН України.

Публікації. За темою дисертації надруковано 7 праць, із них 4 – у фахових журналах, 3 - тез доповідей на конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу; огляду літератури; викладу основних методик досліджень; 3 розділів власних досліджень; аналізу та узагальнення результатів досліджень; висновків, практичних рекомендацій; показчика літератури, додатку. Роботу викладено на 163 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 31 таблицею та 6 рисунками, 1 додатком. Перелік використаних джерел налічує 295 найменувань, які займають 34 сторінки.

Вважаю своїм приємним обов’язком висловити глибоку подяку науковому консультанту роботи д.б.н., професору М.Я. Співаку за цінні поради, консультації та практичну допомогу при виконанні дисертаційної роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань клініко-параклінічні дослідження були проведені у відділенні захворювань органів дихання та екологічних проблем здоров’я у дітей (керівник – д.м.н., професор, член-кореспондент АМН України Ю.Г. Антипкін, ІПАГ України), відділі проблем інтерферону та імуномодуляторів (керівник – д.б.н., професор М.Я. Співак, Інститут мікробіології та вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України), а також на базі дитячої клінічної лікарні №2 м. Києва (головний лікар – к.м.н. О.Л.Дзюба).

У динаміці лікування було обстежено 112 дітей з гострими та рецидивними захворюваннями органів дихання: з них 60 дітей з гострою пневмонією та 52 з рецидивним бронхітом віком 6-10 років. Контрольну групу склали 25 практично здорових дітей того ж віку. Катамнестичне спостереження тривалістю від 6 до 12 місяців проведено у 35 дітей з гострою пневмонією та у 25 дітей з рецидивним бронхітом.

Оцінку інтерферонового статусу враховували як відображення функціо-нального стану системи інтерферону і проводили за трьома основними показниками: кількістю циркулюючого в крові (сироваткового) інтерферону; здатністю лейкоцитів в умовах in vitro синтезувати інтерферон – ? у відповідь на індукцію вірусними індукторами; здатністю лімфоцитів в умовах in vitro синтезувати інтерферон – ? при його індукції мітогенами.

Для індукції інтерферону - ? використовували вірус хвороби Ньюкасла, а для індукції інтерферону - ? – фітогемаглютенін ("Sigma"). Активність сироваткового та індукованого інтерферону оцінювали за пригніченістю цитопатогенної дії тест-вірусу (вірусу везікулярного стоматиту, штам Індіана) в культурі клітин фібробластів людини М41. За титр інтерферону приймали величину, обернену розведенню проби, при якому спостерігається 50 % захист клітин від цитопатогенної дії тест-вірусу (С.С. Григорян, Ф.І. Єршов, 1996).

Визначення кількості лімфоцитів з антигенними детермінантами CD4+ (T-хелпери / індуктори), CD8+ (T- супресори), СD3+ (загальні лімфоцити), СD19+ (загальні В-лімфоцити) проводилися методом проточної цитофлюо-ри-метрії за допомогою моноклональних антитіл серії Leu на приладі FACS Calibur (Becton Dickinson, USA), згідно з методикою фірми-виробника. Для виявлення дисбалансу субпопуляцій, які регулюють антитілогенез, нами було застосовано імунорегуляторний індекс (ІРІ), який являє собою відношення CD4+ до CD8+.

Активність фагоцитозу вивчалась у мікроскопічному тесті (Г. Фримель, 1987). Завершеність фагоцитозу оцінювалась за здібністю фагоцитів поглинати клітини St.aureus шт.209. Облік результатів проводився мікроскопічно: показник фагоцитозу визначали, підраховуючи на 100 клітин у полі зору кількість профагоцитованих клітин (%).

Кисневозалежна бактерицидна активність оцінювалась цитохімічним методом відновлювання нітросинього тетразолія (НСТ). Активність моноцитів та нейтрофільних гранулоцитів досліджувалась мікроскопічно: у полі зору мікроскопа підраховувались 100 клітин, серед яких визначалась кількість фагоцитів, які містили в собі сині гранули формазану. Різниця між результатами спонтанного та стимульованого St.aureus НСТ-тесту характеризувала функціональний резерв (ФР) фагоцитуючих клітин (А.Ф. Мозалевський, Н.С. Дячен-ко, М.Я. Співак, 1994).

З метою вивчення терапевтичної ефективності рекомбінантного ?2в - інтерферона (лаферона) всі діти з гострою пневмонією та рецидивним бронхітом методом рандомізації були розподілені на 2 групи : основна група (62 хворих) та група порівняння (50 хворих).

Діти групи порівняння отримували базисну терапію, складовими частинами якої були антибактеріальні засоби, відхаркуючі, муколітичні препарати, вітаміни, фізіотерапевтичні процедури з застосуванням масажу та ЛФК та інші медикаментозні засоби залежно від характеру захворювання.

Діти основної групи на фоні вищевказаної терапії отримували інтерферонотерапію, яку проводили лафероном у вигляді інгаляцій ( 10 * 103 - 15 · 103 МО/ кг) один раз на добу протягом 7 днів. Всі діти були обстежені в активній фазі захворювання та після закінчення курсу лікування в стаціонарі, 60 хворих - через 6 та 12 місяців після виписки зі стаціонару.

Критеріями ефективності терапії були динаміка основних клінічних синдромів хвороби та дані об’єктивного обстеження (інтоксикаційний, катараль-ний, температурна реакція, наявність хрипів, кашлю, мокроти), параклінічні дані (кількість циркулюючого в крові (сироваткового) інтерферону; здатність лейко-цитів та лімфоцитів синтезувати інтерферон – ? та інтерферон – ?; кількість лімфоцитів з антигенними детермінантами CD4+, CD8+, СD3+, СD19+ ).

Для об’єктивізації результатів клінічних спостережень при порівняльній оцінці ефективності загальноприйнятого і відпрацьованого нами методів лікування гострої пневмонії і рецидивного бронхіту був застосований метод бальної оцінки клінічних синдромів гострої пневмонії та рецидивного бронхіту з обчисленням інтегрального показника патології (ІПП), ступеня покращання клінічної картини захворювання (S), інтегрального показника порівняльної ефективності терапії (К) (С.М. Макеєв, 1985).

Для оцінки достовірності різниць абсолютних значень середніх величин вираховували критерій t Стьюдента-Фішера. Різницю вважали достовірною при значенні р<0,05. Серед критерієв якісних відмінностей двох вибірок застосовувалось точне обчислення значущості якісних відмінностей за допомогою точного методу Фішера (рТМФ) (Є.В. Гублер, 1978). Для встановлення взаємозв’язку між показниками імунітету використовувався коефіцієнт кореляції r. Для оцінки значущості ступеня зв’язку підраховувалась критеріальна статистика t, яка порівнювалась з критичним значенням tqх (В.П.Осипов, 1989).

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

Проведений аналіз анамнезу життя у дітей з пневмонією та рецидивним бронхітом виявив значну частоту таких перинатальних факторів ризику як: патологія вагітності матерів та ускладнення при пологах (66 % випадків). Встановлено, що 46,7 % дітей з пневмонією і 76,9 % хворих на рецидивний бронхіт перебували на ранньому штучному та змішаному вигодовуванні.

Згідно з нашими даними у 18 % обстежених дітей спостерігався несприятливий алергологічний фон (наявність харчової та медикаментозної алергії), у 46,4 % в анамнезі відмічалась наявність аномалії конституції, частіше ексудативно-катарального діатезу.

У 85,7 % випадках хворі діти мали в анамнезі часті респіраторні вірусні інфекції, термін виникнення першого ГРЗ у 67,8 % з них випадав на перший рік життя. У групі дітей з гострою пневмонією спостерігався зна-чний відсоток раніш перенесених пневмоній (33,3 %), при цьому 16,7 % дітей хворіли таким захворюванням на першому році життя, 37,5 % мали в анамнезі схильність до за-тяжного перебігу ГРЗ, хронічну патологію ЛОР-органів мали 73,1 % дітей з рецидивним бронхітом та 46,7 % дітей, хворих на гостру пневмонію.

Встановлено, що в групі дітей з рецидивним бронхітом переважали (76,9 %) хворі, які мали 3-4 рецидиви на рік, тривалість рецидиву обмежувалася 2-3 тижнями у 80,8 %.

Отже, проведений нами аналіз преморбідного фону у дітей з гострою і рецидивною патологією органів дихання дає підставу вважати, що фактори ризику розвитку захворювань органів дихання можуть відігравати суттєву роль у формуванні імунологічної резистентності організму, сприяючи формуванню неадекватності реагування організму на інфекційно-запальний процес.

Проведений аналіз скарг, анамнезу хвороби та клінічних її проявів у обстежених дітей дозволив оцінювати вираженість реакції дитячого організму при гострій і рецидивній бронхолегеневій патології завдяки основним клінічним симптомам та синдромам хвороби: інтоксикаційного, катарального; температурної реакції; наявністю кашлю; мокроти; особливостям фізікальних даних.

Загальною особливістю обстежених хворих дітей були певні відхилення від звичайного перебігу захворювання. Так, відсутність яскраво виражених катаральних явищ і температурної реакції спостерігалась у 13,3 % хворих з гострою пневмонією та у 11,1 % хворих з рецидивним бронхітом, повільне розгортання захворювання і видужання у 8,3 % та у 13,4 % обстежених відповідно. При клінічному дослідженні загального аналізу крові було встановлено, що у 44,6 % дітей спостерігалися нормальні або знижені показники лейкоцитів. Можливо, це свідчить про відсутність адекватного реагування елементів периферичної крові на інфікування.

При виявленні антигенів респіраторних вірусів у епітеліальних клітинах слизової оболонки носу частіше реєструвалася наявність аденовірусного (30,8 %) та РС - вірусного (23,1 %) антигенів. У 17,9 % випадків відмічалися сполучені вірусні антигени.

При бактеріологічному дослідженні мокроти у 67,7 % дітей були визначені асоціації збудників, що також є однією з сучасних особливостей перебігу бронхолегеневих захворювань.

При дослідженні функції зовнішнього дихання у 35,7 % дітей були виявлені прояви вентиляційної недостатності, при цьому у 9,8 % дітей спостерігалися рестриктивні прояви порушення зовнішнього дихання, у 17,3 % дітей з рецидивним бронхітом було виявлено прихований бронхоспазм.

При вивченні динаміки окремих субпопуляцій лімфоцитів обстежених дітей у групі хворих з гострою пневмонією в активній фазі хвороби мало місце чітке вірогідне підвищення CD4+ клітин та імунорегуляторного індексу порівняно з показниками контрольної групи (42,2±2,1 % і 36,4±1,0 %, р < 0,05) і (2,1±0,15 і 1,56±0,18, р<0,05) відповідно, у той час як інші імунологічні показники залишалися у межах показників здорових дітей.

Щодо відсоткового вмісту субпопуляцій лімфоцитів у дітей з рецидивним бронхітом то були встановлені більш виражені зміни. В гострому періоді захворювання мало місце зниження рівня CD3+ клітин ( 53,7±1,2 %) порівняно з контрольною групою (60,62±2,0 % , р<0,05). На відміну від показників групи дітей з гострою пневмонією при рецидивному бронхіті спостерігалось також зниження CD4+ клітин у зіставленні з показниками здорових дітей (31,2±0,8% та 36,4±1,0 % відповідно, р<0,01) і зниження імунорегуляторного індексу (1,12±0,10 та 1,56±0,18 відповідно р<0,05), що свідчило про зміщення балансу в сторону імуносупресивної ланки. При дослідженні кількісного вмісту CD8+ клітин у групі дітей з рецидивним бронхітом було встановлено, що його рівень залишався у межах показників здорових дітей, але спостерігалася статистично недостовірна тенденція до підвищення кількості CD8+ клітин у гострому періоді захворювання.

У періоді репарації в групі дітей з гострою пневмонією відсотковий рівень CD4+ клітин зменшувався, що призвело до відсутності статистичних змін порівняно з контрольною групою (36,0±1,3 % та 36,4±1,0 % відповідно, р>0,05), у той час як у групі дітей з рецидивним бронхітом кількість CD4+ клітин, хоч у нижчому ступені, але залишалась зменшеною (32,9±1,0 %) порівняно з аналогічними показниками у здорових дітей (36,4±1,0 %, р<0,05).

Для репаративної стадії рецидивного бронхіту було також характерним підвищення рівня CD3+ клітин, що призвело до досягнення цього показника рівня здорових дітей (56,2±1,8 % та 60,62±2,0 % відповідно, р>0,05).

У дітей з гострою пневмонією у фазі репарації, як наслідок зниження клітин CD4+, було встановлено зниження імунорегуляторного індексу (1,46±0,12) до показників здорових дітей (1,56±0,18, р>0,05). На відміну від цього у періоді стихання клінічних проявів загострення рецидивного бронхіту спостерігалося достовірне пригнічення імунорегуляторного індексу (1,16±0,09) порівяно з показниками здорових дітей (1.56±0,18, р<0,05).

Показники системи інтерферону у дітей з гострою пневмонією та рецидивним бронхітом залежно від фази інфекційно-запального процесу наведені у таблиці 1.

Вивчення вмісту сироваткового інтерферону показало значне підвищення його рівня у дітей з гострою пневмонією у гострій фазі бронхолегеневого процесу (р<0,001) на відміну від рецидивного бронхіту, де спостерігалась лише тенденція до його підвищення (р>0,05). У фазі репарації при гострій пневмонії рівень сироваткового інтерферону суттєво зменшувався (р<0,01) в зіставленні з показниками в гострій фазі запального процесу і не мав розбіжностей з показниками здорових дітей (р>0,05), у той час як при рецидивному бронхіті суттєвих змін у динаміці ендогенного інтерферону не відбувалося.

Особливостю функціонування системи інтерферону в гострій фазі запального процесу у дітей був різний супінь пригнічення здатності до продукції лейкоцитами та лімфоцитами периферичної крові ? - та ? – інтерферону. Достовірних розбіжностей в показниках здатності до продукції інтерферону - ? та - ? при різних нозологічних формах при цьому не спостерігалось (р>0,05). Оцінюючи ці показники у періоді репарації, слід відзначити їх певну нормалізацію відносно продукції ? - інтерферону (р>0,05), у той час як здатність до продукції ? - інтерферону зростала незначно (р>0,05) порівняно з показниками в активній фазі захворювання і мала лише тенденцію до нормалізації (р<0,01) порівняно з показниками здорових дітей.

Дані наших досліджень щодо підвищення рівня ендогенного інтерферону можна розцінити як прояв компенсаторних процесів організму хворої дитини, коли спостерігається активація інтерферонзалежних внутрішньоклітинних противірусних механізмів та імунних реакцій та розвиток антивірусного стану клітини. Відстрочування або відсутність підвищення рівня ендогенного інтерферону ймовірно зумовлено деякою декомпенсацією резервних здібностей організму, можливо, у зв'язку з наявністю рецидивної патології.

Аналіз рівня сироваткового інтерферону у дітей з бронхолегеневими захворюваннями в активній фазі бронхолегеневого процесу дозволив нам виділити три групи хворих залежно від рівня продукції сироваткового інтерферону. 41,1 % дітей не відповіли адекватною продукцією ендогенного інтерферону. Вона була дуже низькою або зберігалася в межах нормальних величин. Очевидно, що цю групу дітей можна характеризувати як неадекватно реагуючу на інфікування. В нозологічному аспекті серед цих дітей перевагу мали діти, хворі на рецидивний бронхіт (73,9 %). У цій великій групі дітей, які не відповіли адекватною продукцією інтерферону в гострій фазі бронхолегеневого процесу, можна виділити підгрупу (14,3 %), яка характеризується зовсім низькими титрами інтерферону або його відсутністю.

Аналізуючи приведені дані, можна зробити висновок, що клінічна репарація у дітей з рецидивним бронхітом не супроводжувалася нормалізацією показників клітинного імунітету, що збігається з результатами інших дослідників (З.М. Третьякевич, 1995; Т.В. Починок та співавт., 1995; Н.М. Калиніна та співавт., 1995; П.Д. Новиков, В.І. Новикова, 1997; І.А. Тузанкіна, В.Н. Шершнєв, О.А. Синявська, 1999). Можна припустити, що рецидиви бронхітів у дітей сприяють пролонгованим зрушенням імунного статусу, які посилюються з кожним наступним епізодом і можуть призводити до розвитку вторинної імунологічної недостатності з підвищеною схильністю дітей до повторних респіраторних захворювань.

Аналізуючи результати проведених досліджень, встановлено, що між показниками інтерферонового статусу при інфекційно-запальному процесі з одного боку та індивідуальними особливостями дитини, деякими преморбідними факторами, етіологічними агентами, особливостями перебігу хвороби в анамнезі, схильністю до частих ГРЗ, ступенем клінічних проявів хвороби з іншої сторони існує взаємозв’язок.

Встановлено, що у частини дітей з гострою пневмонією (6,7 %) спостерігається низький рі-вень продукції сироваткового інтерферону. Це були діти, які достовірно частотніше мали в анамнезі часті ГРЗ (рТМФ=0,003), повторні пневмонії рТМФ=0,002), тут спостерігалась відсутність яскраво вираженних катаральних явищ (рТМФ=0,001), фебрильної температурної реакції (рТМФ=0,001), відсу-тність прискорення ШОЕ та лейкоцитозу в периферичної крові (рТМФ=0,001), що свідчить про зниження реактивності організму. В слизовій оболонці носа у дітей з ни-зькими титрами ендогенного інтерферону частіше реєструвалося інфікування РС- та аденовіру-сами (рТМФ=0,011). Низьку або повну відсутність продукції інтерферону можна віднести за рахунок слабкої здібності цих вірусів індуктувати синтез інтерферону. Течія хвороби у таких дітей мала схильність до торпідного перебігу (рТМФ= 0,002). У літературі існують повідомлення, що недостатня продукція інтерферону у дітей з ГРВІ сприяє затяжному перебігу хвороби, хронізації патологіч-ного процесу (С.Г. Чешик, Л.А. Лаврухіна, 1988).

Майже аналогічна картина відмічалась при аналізі здатності до продукції ?- інтерферону. Так, в групі дітей, де пригнічення здатності до продукції цього показника було помітнішим спостерігалась схильність до затяжного перебігу (більше ніж 2 тижні) хвороби в анамнезі (рТМФ=0,006). Клінічна картина захворювання в цієї групі ді-тей супроводжувалась відсутністю катаральних явищ (рТМФ=0,004), відсутністю значущого ефекту від запровадженої терапії (рТМФ=0,015); нормальною або субфебрильною температурою тіла (рТМФ = 0,003), в аналізах периферичної крові були відсутні належний лейкоцитоз та прискорення ШОЕ (рТМФ=0,002; рТМФ=0,023). При бактеріологічному обстеженні мокроти виявлялися сполучені бактеріальні асо-ціації (рТМФ=0,047).

Проведені нами дослідження дозволили встановити, що виражений ступінь пригнічення ? - інтерферону (більш ніж у 5 разів) спостерігався у дітей з повторною пневмонією (рТМФ<0,001), в групі хворих зі схильністю до затяжного перебігу хвороби в анамнезі (рТМФ< 0,001). У 60 % дітей з відсутністю значущого ефекту в перебігу захворювання (рТМФ = 0,046) та у 50 % дітей з субфебрильною або нормальною температурою тіла (рТМФ=0,038) теж спостерігалося достовірне пригнічення здатності до продукції ? - інтерферону.

Аналізуючи взаємозв’язок особливостей функціонування системи інтерферону та ряду медико-біологічних чинників у гострій фазі інфекційно-запального процесу у дітей з рецидивним бронхітом, можна виділити ряд особливостей. Достовірно більш низький рівень продукції сироваткового інтерферону встановлено у дітей з відсутністю яскраво вираже-них катаральних явищ (рТМФ=0,004); фебрильної температури тіла (рТМФ=0,014); з відсутністю змін з боку периферичної крові, а саме лей-коцитозу (рТМФ=0,001), прискорення ШОЕ (рТМФ=0,001). Знижений рівень сироваткового ІФН також частіше реєструється у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом (рТМФ=0,009). Серед етіологічних агентів у змивах з носа у цих дітей частіше зустрічаються адено- та РС-віруси (рТМФ=0,001).

Виходячи з результатів проведених досліджень та результатів анам-нестичного аналізу, була виявлена залежність між здатністю до продукції ? - інтерферону та деякими медико-біологічними факторами. Серед них можна відмітити: тривалість захворювання РБ більше ніж 3,5 роки (рТМФ=0,001), ранній термін виникнення першого ГРЗ(рТМФ= 0,009). Більш виражене пригнічення здатності до продукції ІФН - ? було відмічено у дітей з відсутністю ката-ральних явищ (рТМФ =0,012), вираженного лейкоцитозу (рТМФ=0,012), прискорення ШОЕ (рТМФ=0,009), з нормальною або субфебрильною температурою тіла (рТМФ=0,049), присутністю у слизовій оболонці носа антигенів РС - та аденовірусів (рТМФ = 0,002).

Дані наших досліджень щодо взаємозв’язку між деякими факторами і вираженим пригніченням здатності до продукції ? - інтерферону свідчать, що в групі дітей з три-валістю захворювання на рецидивний бронхіт більш ніж 3,5 роки спостерігається виражене ві-рогідне пригнічення процесів ? -інтерфероногенезу (рТМФ<0,001). У групі дітей, батьки яких мали алергічні захворювання теж спостері-галось значно виражене пригнічення здатності до продукції ? - інтерферону (рТМФ=0,001).

Інтенсивність клінічної картини, а саме фактор наявності ката-ральних явищ, впливала на здатність до продукції ? - інтерферону. У дітей з відсутністю яскраво виражених катаральних явищ мало місце значне зниження здатності до продукції ? - інтерферону (рТМФ = 0,035). При бактеріологічному обстеженні у таких дітей реєструвалися переважно бактеріальні асоціації (рТМФ = 0,034).

Особливе місце при аналізі займає такий фактор як наявність бронхоспазму (у тому числі прихованого). Серед показників інтерферонового статусу залежність цього чинника зафіксована тільки зі здатністю до продукції ? - інтерферону. Хворі, у яких при проведенні спірографічного обстеження реєструвався бронхоспазм, мали більш вира-жене пригнічення процесів ?- інтерфероногенезу ( рТМФ = 0,044).

Отже, виявлені нами порушення у процесі інтерфероногенезу, які полягають у зниженні інтерферонпродукуючого потенціалу лейкоцитів периферичної крові, зокрема низькі показники ендогенного інтерферону у значної час-тини дітей з гострою та рецидивною бронхолегеневою патологією, а також залежність між цими змінами та рядом ендо- та екзогенних факторів, доводять, що патологічні зміни у системі інтерферону мають патогенетичне значення у форму-ванні бронхолегеневої патології і потребують корекції із застосуванням більш обережних та безпечних медикаментозних засобів, особливо в педіатрії.

Порівняльний аналіз лікування в групах дітей з використанням методу бальних оцінок ведучих клінічних синдромів та об'єктивних даних дозволив встановити найбільш високу ефективність комплексної терапії з включенням лаферону порівняно з базисною терапією. Це підтвердилося достовірним зниженням в основній групі хворих інтегрального показника патології в зіставленні з аналогічним показником групи порівняння (4,0 - 28,56 відповідно, р<0,05).

Дані інтегрального коефіцієнту порівняльної ефективності терапії (К) на кінець лікування свідчили, що лікування з використанням лаферону в 1,6 рази було ефективнішим за терапію без нього.

Водночас з дослідженням зворотного розвитку ведучих клінічних синдромів здійснена порівняльна оцінка ефективності двох варіантів терапії гострої пневмонії та рецидивного бронхіту з позицій можливої нормалізації показників інтерферонового статусу (табл. 2).

Це показало, що включення в терапію лаферону сприяло нормалізіції рівня сироваткового інтерферону, що особливо суттєво було виражено у дітей, хворих на гостру пневмонію (р<0,001).

Застосування лаферону не викликає суттєвих змін здатності до продукції ? - та ? - інтерферону порівняно з показниками групи дітей, які його не отримували; проте слід відзначити, що достовірне підвищення низького рівня здатності до продукції ? - інтерферону зафіксовано тільки в основній групі. Підсумовуючи результати дослідження динаміки ? - інтерфероногенезу при лікуванні гострої пневмонії та рецидивного бронхіту різними загальноприйнятими терапевтичними комплексами, можна зазначи-ти, що після закінчення зазначеної терапії нормалізація продукції ? - інтерферону не відбувалася у дітей обох груп. Проте достовірне підвищення здатності до продукції ? - та ? - інтерферону мало місце тільки в групі хворих на гостру пневмонію, які приймали інтерферонотерапію (р<0,05).

Окрім аналізу клінічної картини та показників інтерферонового статусу при лікуванні хворих лафероном, було проведено дослідження динаміки кількісних показників субпопуляцій лімфоцитів залежно від нозології.

Дані проведених досліджень свідчать, що застосування лаферону в комплексній терапії рецидивного бронхіту позитивно вплинуло на зміни імунологічних показників, що було виражено у достовірному підвищенні та відсутності різниці порівняно з показниками здорових дітей кількості CD3+ клітин (56,4±2,3 % і 60,62±2 %, р>0,05) та імунорегуляторного індексу (1,18±0,09 і 1,56±0,18, р>0,05).

Аналіз аналогічних показників на кінець лікування у дітей з гострою пневмонією в кожній з досліджених груп виявив нормалізацію кількості субпопуляцій лімфоцитів, що свідчило про відсутність вірогідної різниці між застосованими видами терапії.

Вивчення функціональної активності моноцитів при застосуванні лаферону в комплексній терапії дітей з рецидивним бронхітом та гострою пневмонією показало вірогідне покращення показників на кінець лікування. При аналізі НСТ-сп, НСТ-і тестів, функціонального резерву та показника фагоцитозу в межах гострої пневмонії і рецидивного бронхіту залежно від застосованої терапії вірогідні зміни стосувалися переважно показників функціональної активності моноцитів хворих основної групи, де спостерігалася нормалізація всіх показників при гострій пневмонії та функціонального резерву у хворих на рецидивний бронхіт.

Стосовно НСТ-сп, НСТ-і тестів, функціонального резерву та показника фагоцитозу при дослідженні функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів (як у хворих на гостру пневмонію, так і у хворих на рецидивний бронхіт) в обох групах зміни були аналогічними, тобто суттєвого впливу інтерферонотерапії на показники функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів не зареєстровано.

Катамнестичне спостереження тривалістю від 6 до 12 місяців проведено у 35 дітей з гострою пневмонією та у 25 дітей з рецидивним бронхітом, з них у 36 хворих основної групи та у 24 групи порівняння.

Стійкої клініко-лабораторної ремісії у дітей з рецидивним бронхітом досягнуто у 53,6 % хворих основної групи та у 33,3 % хворих групи порівняння. В групі дітей з гострою пневмонією відсутність ГРЗ у перші 6 місяців спостерігалася у 64,7 % дітей основної групи та у 41,7 % з групи порівняння.

Отже, застосування інтерферонотерапії у комплексному лікуванні гострої пневмонії та рецидивного бронхіту, особливо у дітей з рецидивним бронхітом, сприяє більш швидкій позитивній динаміці основних клінічних синдромів, позитивній динаміці кількості субпопуляцій лімфоцитів та імунорегуляторного індексу, підвищенню функціональної активності моноцитів та функціо-наль-ного стану системи інтерферону, що створює умови для одужання та переходу патологічного процесу в неактивний стан.

За даними літератури вищевказані зміни реалізуються за рахунок антимікробної, противірусної та імуномодулюючої дії інтерферону (Ф.І. Єршов, 1996; Г.Ф. Железнікова, 1997; Е.С. Кешинян, Т.Б. Касохов, 1993; Н.В. Шабаліна та співавт., 1995; І.К. Малашенкова, Е.Б. Тазулахова, Н.А. Дідковський, 1998; Г.Н. Дранник, 1999).

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні шляхів удосконалення методів лікування та вторинної профілактики гострих і рецидивних бронхолегеневих захворювань у дітей на основі вивчення особливостей їх організму щодо процесів інтерфероноутворення, а також несприятливих медико-біологічних чинників, які є обтяжуючими факторами розвитку вказаних хвороб.

2. Серед медико-біологічних чинників, що формують знижену резистент-ність організму дитини до респіраторних вірусних агентів є: спадкова обтяженість хронічними запальними захворюваннями; ускладнені пологи у матерів обстежених дітей; раннє штучне та змішане вигодовування; алергічні реакції; часті ГРЗ в анамнезі; супутня лор-патологія; ранній термін виникнення першого ГРЗ; значний відсоток повторних пневмоній; схильність до затяжного перебігу хвороби в анамнезі.

3. Доведено, що при гострій пневмонії у дітей в активній фазі інфекційно-запального процесу рівень ендогенного інтерферону є підвищеним у 80 % хворих, у решти дітей його рівень залишається незмінним. В гострій фазі рецидивного бронхіту у дітей, навпаки, прошарок хворих з підвищеним рівнем ендогенного інтерферону становить лише 34,6 %. У фазі репарації гострої пневмонії рівень цього захисного імунного фактору в сироватці крові суттєво зменшується, в той час як при рецидивному бронхіті практично не відмічається змін ендогенного інтерферону в динаміці хвороби.

4. Встановлено, що при гострій пневмонії у дітей здатність імуно-компетентних клітин периферичної крові до синтезу ? - та ? - інтерферону порушена. У розпалі хвороби це проявляється у зниженні здатності до продукції ? - інтерферону в 1.3 рази та ? - інтерферону в 2,3 рази порівняно з відповідними показниками у здорових дітей. При рецидивному бронхіті у дітей здатність до продукції ? - і ? - інтерферону була пригнічена в 1,4 та в 3 рази відповідно, при цьому здатність до продукції ? - інтерферону, на відміну від здатності до продукції ? - інтерферону, в стадії репарації рецидиву хвороби значно підвищується.

5. В активній фазі запального процесу при гострій пневмонії у дітей кількість CD4+ клітин (Т-хелперів-індукторів) достовірно збільшується порівняно з показниками здорових дітей, а у періоді репарації зменшується до нормальних значень. У дітей з рецидивним бронхітом відмічається зниження рівня Т- хелперів-індукторів (р<0,01), а у періоді репарації захворювання цей показник збільшується, але не досягає свого нормального рівня. Така ж закономірність відмічена відносно імунорегуляторного індексу (співвідношення кількості CD4+ до CD8+).

6. Показано, що застосування рекомбінантного ?2 - інтерферону (лаферону) в інгаляціях позитивно впливає на динаміку прискорення одужання та зменшення клінічних респіраторних ознак хвороби. Також відмічається нормалізація продукції сироваткового інтерферону та достовірне підвищення щодо вихідних даних здатності до продукції ? - інтерферону. Здатність імунокомпетентних клітин периферичної крові до продукції ? - інтерферону в процесі інтерферонотерапії достовірно не змінювалась.

7. Використання лаферону у вигляді інгаляцій у дітей з рецидивною бронхолегеневою патологією в комплексній терапії також супроводжується покращенням кількісного складу субпопуляцій лімфоцитів CD3+, CD4+ та імунорегуляторного індексу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для запровадження у практику охорони здоров’я рекомендується спеціально розроблена таблиця критерієв, яка дозволяє прогнозувати індивідуальну ймовірність адекватності реагування системи інтерферону на інфекційно-запальний процес у дітей з гострими та рецидивуючими бронхолегеневими захворюваннями та диференційовано підходити до призначення інтерферонотерапії.

2. Дітям з рецидивним бронхітом та гострою пневмонією рекомендується диференційоване включення у комплексну терапію рекомбінантного ?2- інтерферону (лаферону) в ранній термін від початку захворювання. Препарат використовується за схемою: лаферон в ультразвукових інгаляціях один раз на добу у дозі 10·103 - 15·103 МО\ кг маси тіла. Тривалість інтерферонотерапії 5-7 днів.

3. Для контролю за ефективністю запровадженої терапії препаратами інтерферону може бути використано визначення сироваткового інтерферону та здатності до продукції ?- та ?- інтерферону імунокомпетентними клітинами периферичної крові.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Динаміка інтерфероноутворення в різні фази патологічного процесу у дітей, хворих на гостру пневмонію та рецидивуючий бронхіт // Лікарська справа. – 2001. - № – С. 54-56.

2. Динаміка окремих субпопуляцій лімфоцитів в різні фази патологічного процесу у дітей з гострою пневмонією та рецидивуючим бронхітом // Перинатологія та педіатрія. – 2001. – №1. - С. 49-50 (Співавт. Ю.Г. Антипкін; проведено вивчення особливостей динаміки субпопуляцій лімфоцитів залежно від фази патологічного процесу у 70 дітей з гострою та рецидивною бронхолегеневою патологією).

3. Показники інтерферонового статусу у дітей з гострою та рецидивуючою бронхолегеневою патологією та застосування рекомбінантного ?2 – інтерферону (лаферону) у комплексній терапії // Ліки України. – 2001. - №1. – С.59-60. (Співавт.