МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Лагода Наталія Миколаївна

УДК: 618.36-076:[618.3-008.6+616.155.194

ПОРІВНЯЛЬНА МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ПЛАЦЕНТАРНОГО БАР'ЄРА ПРИ РІЗНИХ ФОРМАХ ПІЗНЬОГО ГЕСТОЗУ, ПОЄДНАНОГО

З АНЕМІЄЮ ВАГІТНИХ

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Задорожна Тамара Данилівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач лабораторії морфології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Колесова Надія Арнольдівна, НДЛЦ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач лабораторії метаболічного і структурного аналізу;

доктор медичних наук, професор Решетнікова Ольга Сергіївна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії

Провідна установа:

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра патологічної анатомії

Захист відбудеться 19.04.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ,

пр. Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 16.03.2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Грабовий О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пізній гестоз вагітних (ПГВ) досить розповсюджене ускладнення вагітності і за даними різних авторів складає 7-16,6%. Перебіг його негативно впливає на розвиток плода, наслідки вагітності та пологів, стан здоров'я матері. В структурі материнської і перинатальної захворюваності та смертності він посідає одне з перших місць (Ліпко О.П., 1997; Сидорова И.С., 1996; Телешева О.В., 1996; Федоров М.В., 1997; Чайка В.К., 1998; Alisson S. et al., 1996; Anim-Nyame et al., 1999; Anthony J.et al., 1996 та ін.).

Нерідко ПГВ поєднується з іншими видами ускладнень вагітності або може виникати на фоні певної екстрагенітальної патології, що призводить до порушень у фетоплацентарній системі (Гоженко А.И. и др., 1994; Левицький І.В., 1999; Шехтман М.М., 1997; Graham C.H., 1999; Redman CWG et al., 2000; Winter J.L. et al., 2000).

У 25-50% випадків ПГВ супроводжується залізодефіцитною анемією. У вагітних з анемією в 46% випадків з'являються ознаки прееклампсії (Камінський В.В. та ін., 1999). За останні роки кількість вагітних з анемією зросла в багатьох регіонах (Насолодин В.В. и др., 1996; Овчар Т.И. и др., 1998; Проценко О.О., 1999; Сенчук А.Я., 1996-1999; Хайров Х.С., 1998; Looker A. еt al., 1997).

При поєднанні цих двох ускладнень підвищується ризик виникнення фетоплацентарної недостатності (ФПН) (Камінський В.В., Жук С.І., Процепко О.О., 1999; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 1999; Федорова М.В., 1997 та ін.).

Незважаючи на певні досягнення в діагностиці, профілактиці та лікуванні ПГВ, вони і досі складають одну з найменш вивчених проблем сучасної медицини (Беседин В.М. и др., 2000; Венцковський Б.М., 1997; Коломийцева А.Г., 1996; Пехливанов Б., 2000; Greer I.A. et al., 1994;

Lade J. et al., 1999).

В більшості літературних джерел висвітлюються суперечливі питання етіопатогенезу ПГВ, особливості структурних змін плацентарного бар'єра, децидуального шару і плацентарного ложа при окремих формах гестозу (Затикян Е.П. и др., 1997; Зверко В.Л. и др., 1999; Зелінський О.О. та ін., 1996; Линде В.А. и др., 1994; Craven C., Ward K., 2000; Jaakkova K. еt al, 2000; Benirshke K., Kaufmann P., 1995-1997; Knappen MFC et al, 1999; Torry D. et al., 1998; Fox H., 1997 та інші).

Зустрічаються дані про особливості змін фетоплацентарної системи під впливом анемії (гіпоксії) різного походження (Ванюшина Н.Е., 1996; Гусева О.И. и др., 1998; Меренкова І.М., 1998; Миячев Н., 1999; Овчар Т.Т., 1996; Решетникова О.С., 1985-1993; Сенчук А.Я., 1996-1999; Тимошенко Л.В. и др., 1996; Белинская А.М., 1991; Chan C.C.W. et al., 1999; Huppertz B. et al., 1999; Watson A.L. et al., 2000; Wooding F.B.P. et al., 2000).

Але разом з цим недостатньо представлена морфологія плацентарного бар'єра людини при поєднанні ПГВ з анемією вагітних (Аверьянова С.Г., 1989; Кузьміна І.Ю., Яковцова А.Ф., Губіна-Вакулик Г.І., 1996; Сидорова Ж.Д., 1996).

Особливо це стосується питань про особливості будови плацентарного бар'єра в залежності від форми гестозу та тривалості і тяжкості перебігу залізодефіцитної анемії, а також характеру дистрофічних змін, порушень кровообігу та компенсаторних реакцій при даній патології. Разом з цим недостатньо вивчені взаємозв'язки між структурними змінами плацентарного бар'єра і станом плода (новонародженого).

Враховуючи вище викладене постала необхідність морфологічного дослідження для вирішення наукового завдання про особливості структури плацентарного бар'єра при різних формах ПГВ, поєднаних з анемією вагітних, та теоретичного обгрунтування впливу ускладнень на систему плацентарно-плодових взаємовідносин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт кафедри патологічної анатомії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця: “Вивчити структурні основи та патогенез патологічних процесів в органах і тканинах з метою визначення закономірностей їх розвитку в людини шляхом створення навчальної та контролюючої комп'ютерних програм”, 1994-1996 р.р., номер державної реєстрації 0195 И 003387 та “Вивчити структурні основи та патогенез найбільш актуальних захворювань з метою визначення закономірностей їх розвитку і перебігу в людини шляхом створення навчальної та контролюючої комп'ютерних програм”, 1997-1998 р.р., номер державної реєстрації 0197 У 004560.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було проведення порівняльного морфологічного аналізу плацентарного бар'єра при різних формах ПГВ (водянка та прееклампсія), поєднаних з залізодефіцитною анемією вагітних.

Задачі дослідження:

1. Вивчити морфологічну характеристику плаценти при поєднанні водянки і прееклампсії з залізодефіцитною анемією, при прееклампсії легкого ступеня та анемії вагітних 1-2 ступенів тяжкості.

2. Провести порівняльний аналіз одержаних результатів між досліджуваними групами в умовах доношеної вагітності і пологах живим плодом.

3. Порівняти будову плацентарного бар'єра при водянці і прееклампсії, поєднаних з анемією вагітних.

4. Оцінити характер прояву компенсаторно-пристосувальних реакцій плацентарного бар'єра в плаценті людини в залежності від форми гестозу та тяжкості перебігу анемії вагітних.

Об'єкт дослідження – плацентарний бар'єр людини.

Предмет дослідження – порівняльна морфологічна характеристика плацентарного бар'єра при різних формах пізнього гестозу (прееклампсія і водянка), поєднаних з анемією вагітних.

Методи дослідження – в процесі виконання наукової роботи були застосовані макроскопічний, органометричний, гістологічні, гістохімічні, морфометричний методи та статистичний аналіз, за допомогою якого оцінювали достовірність одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертації вперше показана морфологічна характеристика плацентарного бар'єра людини при недостатньо вивчених формах пізнього гестозу (водянка і прееклампсія легкого ступеня), поєднаних з анемією вагітних. Виявлені структурно-функціональні зміни фетоплацентарного комплексу в залежності від форми гестозу та тяжкості і тривалості перебігу анемії.

Встановлена залежність прояву структурних порушень та компенсаторних реакцій від форми гестозу і ступеня зрілості плаценти. Показано, що при доношеній вагітності і пологах живим плодом поєднання легких форм ПГВ з залізодефіцитною анемією призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності, ступінь прояву якої обумовлено формою гестозу і тяжкістю анемії.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дисертаційної роботи рекомендовано до використання: 1) для подальших морфологічних досліджень і обгрунтування суперечливих питань пато- та морфогенетичних механізмів розвитку ПГВ та при комбінації його форм з анемією; 2) в практичній медицині для діагностики і розробки ефективних методів профілактики фетоплацентарної недостатності; 3) у практичній діяльності патолого-анатомічних відділень і профільних лабораторій НДІ АМН України; 4) у навчальному процесі медичних учбових закладів і вищих медичних закладів післядипломної освіти.

Результати досліджень впроваджені у навчальний процес кафедри патологічної анатомії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця у вигляді фрагменту методичних розробок навчального варіанту комп'ютерної програми, публікації використовуються у роботі патолого-анатомічного відділення та лабораторії морфології інституту ПАГ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені всі дослідження. При цьому здобувачем доповнена “Методика морфометричного дослідження плаценти людини” – визначення типу хоріальних ворсинок в залежності від ступеня їх кровонаповнення та типу васкуляризації, що дозволило оцінити і порівняти ступінь порушення кровообігу в плаценті в залежності від перебігу вагітності та тяжкості ускладнень.

Особисто автором проведені узагальнення і аналіз результатів та статистична обробка матеріалу, спільно з науковим керівником сформульовані основні висновки дисертаційного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на 5 Конгресі патологоанатомів України “Екологічна та інфекційна патологія: сучасні патолого-анатомічні аспекти” (Чернігів, 1993); міжнародній науковій конференції “Індивідуальна анатомічна мінливість органів, систем, тканин людини і її значення для практики” (Полтава, 1994) та на науково-практичній конференції Центральної міської клінічної лікарні міста Києва (Київ, 1995).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт (у тому числі самостійних – 5) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України: у наукових журналах – 3, у збірнику наукових праць – 1, в матеріалах і тезах конференцій – 2.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, методів дослідження, результатів дослідження, аналізу одержаних результатів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Основний текст дисертації викладено на 104 сторінках, рисунків – 24, таблиць – 21, додатків – 18, літературних джерел – 247.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Проведено морфо-функціональне дослідження 63 плацент породілей, одержаних від своєчасних пологів живим плодом. Плаценти розподілені на 5 груп в залежності від перебігу вагітності. Ступінь тяжкості ПГВ визначали за класичною тріадою Цангемейстера, а його форму – за класифікацією пізніх гестозів, рекомендованою Президією Асоціації акушерів-гінекологів України від 22.01.98 р.

До 1 групи (контроль) ввійшли 19 плацент породілей віком 24-41 років з неускладненим перебігом вагітності. До 2 групи – 10 плацент породілей віком 19-25 років, вагітність яких ускладнена прееклампсією легкого ступеня тяжкості. До 3 групи – 15 плацент породілей віком 22-35 років з гіпохромною анемією 1-го ступеня (гемоглобін 90-110 г/л) та 2-го ступеня (гемоглобін 90-80 г/л). До 4 групи – 12 плацент породілей віком 22-35 років з водянкою і анемією. До 5 групи – 7 плацент породілей віком 19-24 років з прееклампсією легкого ступеня та анемією.

Морфологічні дослідження проведені згідно методичних рекомендацій по дослідженню плаценти людини, розроблених в лабораторіях Інституту ПАГ АМН України та кафедри патологічної анатомії НМУ МОЗ України.

Плаценти забиралися після пологів або операції кесарева розтину. Проводився зовнішній огляд компонентів посліду. Вимірювали довжину пуповини, визначали об'ємно-вагові параметри плацент (масу, об'єм, площу), підраховували плацентарно-плодовий індекс (ППІ).

Для гістологічного дослідження кусочки плаценти забиралися по два з кожної зони, відповідно маркували (А – центральна, В – парацентральна і С – периферійна зони) і фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Тривалість ішемії плаценти після її відділення до моменту фіксації не перевищувала 10 хвилин. Зафіксовані шматочки проводили через спиртово-камфорний або спиртово-хлороформенний розчини зростаючої концентрації і заливали парафіном.

Гістологічні зрізи фарбували гематоксилін-еозином та пікрофуксином за ван-Гізон, ставилися PAS-йодна реакція (з контролем) на глікозаміноглікани (ГАГ) (Пирс Э., 1962), реакція Перлса на залізо (Вайль С.С., 1947) та реакція Фьольгена на насиченість ядер ДНК

(Пирс Э., 1962). Інтенсивність насичення ядер ДНК визначали в балах: “0” – забарвлення відсутнє, “1” – слабке, “2” – помірне, “3” – сильне.

Мікроскопічне дослідження проводили на світлооптичному мікроскопі “Оlympus” BH-2 (Японія), а морфометричне – на вітчизняному телевізійному цитологічному аналізаторі “Интеграл-2 МТ” (НВО “Сатурн”, м. Київ, Україна) та крапочкової сітки, вмонтованої в окуляр мікроскопу “Біолам Р-11” при збільшенні об'єктива х10, х20, х40, бінокулярної насадки х1,5 та окулярів х10.

За даними кількісних морфометричних вимірювань підраховували: морфофункціональний коефіцієнт (МФК) за формулою (Задорожна Т.Д. та ін., 1989):

МФК =

де г – ворсинки без епітеліального покриву; к – ворсинки, які містять поодинокі колагенові волокна; л – ворсинки, які містять багато колагену; е – ворсинки з СКМ; и – ворсинки, які мають склероз стінок судин; а – ворсинки з фібриноїдом; в – ворсинки з ущільненою стромою;

б – ворсинки з симпластичними виростами; судинний індекс (СІ) за формулою (Санькова О.С., 1982):

СІ =

де V – об'єм в умовних одиницях; та стромальний індекс (Стр І) за формулою (Степанов С.А. та ін., 1991):

Стр І =

де S – площа поперечного зрізу в умовних одиницях.

Ступінь і вид гіпоксії плаценти визначали за кількістю синцитіальних вузликів та стадіями їх відшарування за методикою, розробленою кафедрами патологічної анатомії та акушерства і гінекології №1 Київського медичного інституту ім. О.О. Богомольця (Авторське свідоцтво 1345116 СССР, МКИ G01 №33/48/ Г.К. Степанковская, В.Н. Благодаров, Б.М. Венцковский, В.Г. Жегулович (СССР). – №3758281/28-14).

Також визначали тип хоріальних ворсинок в залежності від їх ступеня васкуляризації і кровонаповнення шляхом підрахунку кількості перерізів судин та відсоткового співвідношення сумарної площі просвітів капілярів до строми ворсинок (об'ємна щільність кровоносного русла).

За кількістю перерізів капілярів ми розрізняли: гіповаскуляризовані ворсинки – до 3-х судин, нормальної васкуляризації – 4-6 фетальних судин, гіперваскуляризовані – більше 6 судин в термінальних ворсинках.

В залежності від кровонаповнення виділені такі типи ворсинок: 1 тип – об'ємна щільність фетальних судин в стромі ворсинок Ј 20%; 2 тип – 21-40% площі строми; 3 тип – площа судин > 40% від площі строми ворсинок. При неускладненому перебігу вагітності відсотковий вміст ворсинок з 1-м типом кровонаповнення не > 83%, з 2-м – 15%, а з 3-м – до 2% серед всіх ворсинок.

Метод дозволив оцінити і порівняти ступінь порушення кровообігу в термінальних ворсинках в залежності від перебігу вагітності.

Обробка результатів морфометричного дослідження проведена методом статистичного аналізу. Визначалися статистичні показники – середня арифметична (М), середнє квадратичне відхилення (?), похибка середньої арифметичної (m), вірогідність (p), коефіцієнт Ст'юдента (t) (Автандилов Г.Г., 1991; Мінцер О.П., 1991).

Аналіз результатів досліджень проводився у порівнянні з перебігом пологів та станом плоду і новонародженого, що дозволило визначити вид фетоплацентарної недостатності згідно класифікації, запропонованої А.П. Миловановим (1999).

Результати дослідження та їх обговорення. Для проведення порівняльної морфологічної характеристики плацентарного бар'єра ми відібрали плаценти від I-II своєчасних пологів живим плодом у породілей без хронічної екстрагенітальної патології.

При неускладненому перебігу вагітності відмічаються ознаки структурно-функціональної зрілості плацентарного бар'єра, характерні для доношеної вагітності – це котиледонний тип будови плаценти, рівномірне галуження ворсинок, відповідна гістоархітектоніка хоріона. Товщина синцитіального покриву та об'ємна щільність строми прямо пропорційні діаметру ворсинок, а об'ємна щільність перерізів капілярів обернено пропорційна діаметру ворсинок. Сумарна площа кровоносного русла в дрібних ворсинках відносно стабільна і коливалася в межах 16,25-17,75% від площі строми.

Дистрофічні зміни максимально представлені на межі між тканинами плода і матері і пов'язані з інволюцією органа. Відкладання солей кальцію відзначалося в ділянках некрозу, залізовмісних речовин в вогнищах некрозу, крововиливах, в стромі і периваскулярно в повнокровних ворсинках. Інтенсивність насичення ядер ДНК в синцитіальних вузликах 2 бали, в стромальних клітинах та ендотеліоцитах – 1 бал. Накопичення фібриноїдних мас переважно на плодовому рівні плаценти створює умови для ефективного відшарування плаценти під час пологів. Кількісно-об'ємне співвідношення спеціалізованих ділянок плацентарного бар'єра забезпечують оптимальний рівень обміну речовин в фетоплацентарному комплексі. Компенсаторні реакції реєструвалися в периферійних ділянках плаценти у вигляді розширення капілярів по синусоїдальному типу та зменшення об'ємної щільності строми в дрібних ворсинках (табл. 1).

Таблиця 1

Основні морфометричні показники плацентарного бар'єра в залежності від перебігу вагітності

Морфометричні показники Групи дослідження

Контроль Преекламп-сія Анемія вагітних Водянка і анемія Прееклампсія і анемія

1 ступеня 2 ступеня

Частка спеціалізованих термінальних ворсинок % 28,5+1,4 13+0,52* 50+2,3* 38,4+1,9* 25,5+1,2 40,3+1,7*

Ширина синцитіотрофобласта дрібних ворсинок, мк 7,2+0,2 7,9+0,2* 7,5+0,3 6,3+0,3* 6,4+0,2* 7,2+0,3

Частка ворсинок з синцитіальними вузликами (1-3 стадії відшарування), % 21,2+1,2 13,2+0,64* 8,5+0,41* 17,2+0,8* 19,7+0,92 14,0 + 0,63*

Об'ємна щільність мікроциркуляторного русла дрібних ворсинок, % 13+0,76 18+1,0* 14+0,8 15+0,8 14+0,8 20+0,9*

Судинний індекс 0,074 + 0,003 0,089 + 0,004* 0,073 + 0,004 0,083 + 0,004 0,061 + 0,003* 0,098 + 0,004*

Стромальний індекс (при 2-х пологах) 0,53+0,01 0,47+0,01* 0,52+0,01 0,52+0,01 0,53+0,01 0,41+0,01*

Частка васкуляризованих дрібних ворсинок, %: До 3 судин 4-6 судин >6 судин 77,5+3,9 16,7+0,8 - 64,5+3,2* 16,1+0,8 3,3+0,06* 71,0+3,5 16,1+0,8 2,2+0,16* 70,2+3,6 17,0+1,0 2,3+0,01* 73,2+3,7 10,1+0,5* 1,4+0,01* 73,0+3,5 23,0+1,1* 4,1+0,21*

Частка ворсинок з: 1 типом 2 типом 3 типом кровонаповнення, % 83,8+5,0 15,2+0,7 2,0+0,06 73,9+4,3 21,0 + 1,0* 5,1 + 0,11* 79,7+4,1 19,3+0,9* 1,0+0,04* 78,9+4,1 18,4+1,0* 2,6+0,03* 81,3+4,3 14,6+0,8 4,0+0,19* 72,0+3,0* 22,6+1,1* 5,3+0,26*

МФК < 1 > 1 < 1 < 1 < 1 < 1

Примітка: * - р < 0,05 відносно контролю.

Параметри новонароджених даної групи склали: середні маса 3450,0+152,5 грамів і довжина 52,25+0,73 см, стан за шкалою Апгар 7-8 балів.

При прееклампсії структурно-функціональні розлади в плаценті обумовлені патологічною незрілістю, що призводило до зменшення частки спеціалізованих термінальних ворсинок більш як у два рази по відношенню до групи контролю (див. табл. 1). Дистрофічно-некротичні пошкодження плацентарного бар'єра тісно пов'язані з гіпоксією, характеризувалися наростанням склерозу в стромі ворсинок, стінках вен і капілярів, утворенням синцитіальних вузликів з дистрофічними ядрами та збільшенням фібриноїду, що підтверджувалося перерозподілом ГАГ при PAS-реакції та нерівномірною інтенсивністю зафарбовування на ДНК ядер синцитіотрофобласта (2-3 бали). Порушення кровообігу представлені нерівномірним кровонаповненням ворсинок, пов'язаного з обтурацією просвітів артерій і розширенням вен; пристінковим тромбозом в судинах хоріальної пластинки, агрегацією еритроцитів вздовж поверхні синцитіотрофобласта та тромбозом міжворсинкового простору. Компенсаторно-пристосувальні реакції плацентарного бар'єра характеризувалися перебудовою строми і фетальних судин, про що свідчили вірогідне зменшення об'ємної щільності строми дрібних ворсинок по відношенню до групи контролю та збільшення об'ємної щільності кровоносного русла переважно за рахунок ангіоматозу (див. табл. 1).

При прееклампсії спостерігався ускладнений перебіг пологів, народження живих плодів з середньою масою 3200,0+260,0 грамів та оцінкою за шкалою Апгар 5-6 балів, що разом з порушеннями в плацентарному бар'єрі відповідали хронічній плацентарній недостатності.

Структурно-функціональні зміни в плаценті при анемії вагітних залежали від тривалості та тяжкості перебігу анемії, що збігається з даними літературних джерел (Сенчук А.Я., 1996-1999; Овчар Т.Т., 1998; Решетнікова О.С., 1985-1993 та інші).

При анемії 1 ступеня виразність будови плаценти суттєво не відрізнялася від групи контролю. Не зазнавали суттєвих змін об'ємно-вагові параметри, гістоархітектоніка гіллястого хоріону, гістотопографія відкладання мас фібриноїду, об'єм фетальної крові в мікроциркуляторному руслі дрібних ворсинок та інші морфометричні показники (див. табл. 1).

При тривалому перебігу анемії (більше 7-8 тижнів) підвищувалися проліферативні процеси в хоріоні, склероз в стромі і стінках судин та утворення синцитіальних вузликів. При PAS-реакції відзначалося потовщення базальної мембрани капілярів по відношенню до групи контролю. Порушення кровообігу у вигляді тромбозу міжворсинкового простору і застійного повнокров'я капілярів поєднувались з дистрофічно-некротичними змінами стінок судин, строми та хоріального епітелію, що підтверджувалося відповідними гістохімічними реакціями. За даними морфометричного дослідження вірогідно потоншувався синцитіотрофобласт в дрібних ворсинках. Але вищевказані зміни носили вогнищевий характер і в однаковій мірі були присутніми в усіх ділянках плаценти.

Компенсаторні реакції переважали над структурними порушеннями і характеризувалися перебудовою компонентів плацентарного бар'єра (ангіоматоз дрібних ворсинок; вірогідне збільшення вмісту васкуляризованих та спеціалізованих термінальних ворсинок, обмінної площі та ширини синцитіотрофобласта дрібних ворсинок діаметрами 31-50 мк) (див. табл. 1).

Відносно задовільні перебіг вагітності та пологів, структурно-функціональний стан плаценти та плода (новонародженого) при анемії 1 ступеня свідчать про достатній рівень компенсаторних реакцій плацентарного бар'єра для забезпечення основних функцій плаценти. Але тривалий перебіг її призводив до народження дітей з ознаками гіпоксії та гіпотрофії, що може свідчити про погіршення транспортної функції плаценти, яка обумовлена потовщенням базальної мембрани капілярів, склерозом стінок судин і строми, дистрофічними змінами синцитіотрофобласта.

При анемії вагітних 2 ступеня будова плаценти суттєво не відрізняється від групи контролю, але по відношенню до анемії 1 ступеня спостерігалося зниження компенсаторних реакцій, поширення дистрофічних процесів, набували виразності порушення кровообігу. В цих умовах зменшувалася частка спеціалізованих ворсинок, вірогідно потоншувався синцитіальний покрив дрібних ворсинок. PAS-реакцією виявлені потовщення та двоконтурність базальної мембрани капілярів, плазматичне просякання стінок артерій середніх ворсинок. В дрібних ворсинках переважало повнокров'я, а на їх поверхні нашарування мас фібриноїду. Також реєструвалися псевдоінфаркти, інфаркти та міжворсинкові тромби. Компенсаторні реакції спостерігалися в незмінних ворсинках периферійних і парацентральних ділянок плаценти у вигляді ангіоматозу і синусоїдального розширення капілярів дрібних ворсинок.

У породілей цієї підгрупи реєструвалися ускладнений перебіг пологів (передчасне виливання навколишніх вод, дискоординація пологової діяльності, випадіння передлежачої пуповини, травми пологових шляхів, інтимне прикріплення плаценти) та порушення стану плода (антенатальна і інтранатальна гіпоксія, гіпотрофія плода, обвиття пуповиною шиї плода, 4-6 балів за шкалою Апгар). Середні маса новонароджених 3308,3+233,8 грамів і довжина 51,9+0,98 см.

При водянці з анемією (рівень гемоглобіну 90-110 г/л) в плаценті розвивається відносна незрілість з затримкою функціональної спеціалізації синцитіотрофобласта та зменшенням обмінної площі плацентарного бар'єра, про що свідчать центральне і парацентральне розташування капілярів, достовірні зменшення частки васкуляризованих і спеціалізованих ворсинок, зменшення об'ємної частки мікроциркуляторного русла, судинного індексу, потоншення хоріального епітелію. В синцитіотрофобласті переважали дистрофічні зміни, пов'язані зі склерозом базальної мембрани епітеліального покриву дрібних ворсинок. В стромі більшості ворсинок переважав набряк, відзначалися вогнищеві накопичення залізовмісних речовин. Ці процеси певною мірою порушували транспортну функцію плаценти, про що свідчили також наявність у плода ознак гестаційної незрілості, гіпотрофії (або паратрофії), антенатальної гіпоксії та 6-8 балів за шкалою Апгар при народженні (див. табл. 1, 2).

Таблиця 2

Порівняльна морфофункціональна характеристика плацентарного бар'єра при поєднанні окремих форм ПГВ з анемією вагітних

Морфологічна ознака, що порівнюється Прееклампсія (легкого ступеня) і анемія вагітних Водянка і анемія вагітних

1 2 3

1. Зрілість плаценти Відносна незрілість плаценти по типу дисоційованого розвитку котиледонів з переважанням зрілих ворсинок з ознаками компенсаторної гіперплазії. Відносна незрілість плаценти по типу дисоційованого розвитку котиледонів з затримкою функціональної спеціалізації синцитіотрофобласта.

2. Дистрофічно-некротичні зміни: А) строма ворсинок Переважає склероз строми великих і середніх ворсинок, перицелюлярний набряк стромальних клітин середніх ворсинок. Накопичення залізовмісних речовин в дрібних ворсинках (реакція Перлса). Вогнищевий склероз великих та безсудинних ворсинок (реакція ван-Гізон), набряк строми ворсинок.

Продовження таблиці 2

1 2 3

Б) фетальні судини; В) синцитіотрофобласт; Г) позаворсинкові структури плаценти. Склероз стінок судин середніх і дрібних ворсинок. Облітерація просвітів артерій і венозне повнокров'я великих і середніх ворсинок. ШИК-позитивна реакція з потовщенням базальних мембран центрально розташованих капілярів дрібних ворсинок. Дистрофія і некроз епітеліального покриву дифузного характеру в великих і середніх ворсинках та вогнищевого в дрібних з заміною його фібриноїдними масами (реакції PAS, Фельгена). Масивні відкладання фібриноїда зі “склеюванням” ворсинок, особливо периферійних відділів. Білкова дистрофія і коагуляційний некроз децидуальних клітин. Вогнищевий склероз стінок судин великих ворсинок та дифузний склероз стінок центрально розташованих капілярів дрібних ворсинок переважно периферійних відділів плаценти (реакція ван-Гізон). Склероз базальної мембрани (реакція ван-Гізон) та достовірне потоншення синцитіотрофобласта. Зменшення обмінної площі плацентарного бар'єра. Вогнищеві некрози епітелію. Нашарування фібриноїда на поверхні великих, безсудинних та некротизованих ворсинок. Міжворсинковий фібриноїд, що з'єднує близько розташовані ворсинки. Гідропічна дистрофія і перицелюлярний набряк децидуальних клітин. Вогнищеві відкладання солей кальцію.

3. Порушення кровообігу Інфаркти, тромбоз міжворсинкового простору, ретроплацентарні гематоми. Агрегація материнських еритроцитів вздовж поверхні синцитіотрофобласта. Плазматичне просякання стінок артерій середніх ворсинок (PAS-реакція). Інфаркти, тромбоз міжворсинкового простору, крововиливи в децидуальному шарі. Агрегація материнських еритроцитів вздовж поверхні синцитіотрофобласта. Зменшення об'єму мікроциркуляторного русла ворсинок, судинного індексу.

4. Компенсаторно-пристосувальні реакції Перебудова всіх компонентів плацентарного бар'єра, яка спрямована на потоншення його в області СКМ та збільшення обмінної площі бар'єра (за рахунок збільшення частки спеціалізованих термінальних ворсинок, об'ємної щільності капілярів, судинного індексу, зменшення стромального індексу, синусоїдального розширення капілярів та ангіоматозу). Перебудова в основному фетальних судин, спрямованих на скорочення капілярно-епітеліальної дистанції за рахунок ангіоматозу середніх і дрібних ворсинок, субепітеліального розташування та синусоїдального розширення капілярів дрібних ворсинок.

5. Гіпоксія плаценти Дифузна, переважно гострого перебігу. Не реєструвалася.

6. Органометричні показники Достовірне зменшення об'єму плаценти 340 + 18 мл (контроль 410 + 20 мл). Суттєво не відрізняються, але є тенденція до їх збільшення (510 + 53,3 мл).

7.Структурно-функціональ-ний стан фетоплацентарної системи. Фетоплацентарна недостатність 1 ступеня важкості. Хронічна плацентарна недостатність (плацентарна форма) 2 ступеня важкості.

8. Стан плода, новонародженого. Асфіксія плода. 6-7 балів за шкалою Апгар. Гестаційна незрілість, гіпотрофія, асфіксія. 6-8 балів за шкалою Апгар.

Порушення кровообігу, у порівнянні з групою контролю, виразніші і реєструвалися при макроскопічному та мікроскопічному дослідженнях у вигляді інфарктів, міжворсинкового тромбозу, агрегації материнських еритроцитів вздовж поверхні синцитіотрофобласта, застійного венозного повнокров'я ворсинок з пристінковим тромбозом та крововиливами в децидуальний шар плаценти.

Компенсаторні реакції мали місце в окремих групах дрібних ворсинок периферійних і парацентральних ділянок плаценти. Вони представлені ангіоматозом середніх і дрібних ворсинок, субепітеліальним зміщенням фетальних капілярів та їх розширенням по синусоїдальному типу.

Середні маса новонароджених 3471,4+250,2 грамів і довжина 53,1+3,0 см.

Аналіз одержаних результатів морфологічного дослідження плаценти даної групи, стан плода і новонародженого свідчать про розвиток хронічної плацентарної недостатності (плацентарна форма) 2 ступеня тяжкості (див. табл. 1, 2).

При поєднанні прееклампсії з анемією вагітних перебіг останньої набував більшого ступеня тяжкості (рівень гемоглобіну не перевищував 85 г/л). В плацентах реєструвалися: достовірне зменшення об'єму органа, обумовлене дефектами плацентарної тканини в процесі її відшарування; виразні і розповсюджені порушення кровообігу, обумовлені інфарктами, міжворсинковим тромбозом, ретроплацентарними гематомами та крововиливами в децидуальний шар; відносна незрілість плаценти з переважанням ворсинок з ознаками компенсаторної гіперплазії; масивні відкладання фібриноїду в міжворсинковому просторі зі “склеюванням” ворсинок; дистрофічні зміни, пов'язані зі склерозом ворсинок. Структурно-функціональні порушення плацентарного бар'єра обумовлені дистрофічно-некротичними змінами синцитіотрофобласта, що підтверджувалося гістохімічними реакціями, заміною його фібриноїдом або агрегацією материнських еритроцитів вздовж його поверхні. Звуження просвітів артерій середніх ворсинок поєднувалося з підвищенням проникливості базальної мембрани ендотеліоцитів, про що свідчило плазматичне просякання і потовщення середнього шару їх стінки. В стромі дрібних ворсинок та цитоплазмі стромальних клітин накопичувалися залізовмісні речовини.

Підвищене відшарування синцитіальних вузликів в міжворсинковий простір, дифузний склероз строми ворсинок та стінок фетальних судин можуть бути обумовлені гіпоксією.

Компенсаторні реакції в плацентах даної групи представлені в плацентарному бар'єрі вільних термінальних ворсинок. Вони характеризуються: достовірним збільшенням об'єму васкуляризованих і спеціалізованих ворсинок по відношенню до контролю; ангіоматозом ворсинок; достовірним зменшенням об'єму строми дрібних ворсинок. В результаті перебудови фетальних судин, строми та синцитію потоншується плацентарний бар'єр в області СКМ та збільшується його обмінна площа, що може компенсувати порушення окремих функцій плаценти (див. табл. 1).

Значні порушення в плаценті даної групи призводили до розвитку фетоплацентарної недостатності, яка поєднувалася з ускладненим перебігом пологів, перинатальною асфіксією плода або його гіпоксією. Середня маса новонароджених 3568,75+173,3 грамів і довжина 52,5+0,57 см, стан за шкалою Апгар 6-7 балів. При цьому ступінь прояву ФПН відповідав тяжкості перебігу прееклампсії.

Аналіз одержаних результатів дослідження плацент людини дозволив дати порівняльну морфологічну характеристику плацентарного бар'єра між плацентами при прееклампсії з анемією і водянці з анемією, яку представлено в таблиці 2.

ВИСНОВКИ

1. На підставі даних морфологічних, гістохімічних та морфометричних досліджень у дисертації представлені нові відомості про особливості структури плацентарного бар'єра при легких формах пізнього гестозу, поєднаного з анемією вагітних, в залежності від його форми і перебігу ускладнень.

2. Морфологічна структура плацентарного бар'єра при водянці з анемією вагітних відрізняється затримкою функціональної спеціалізації синцитіотрофобласта, яка характеризується достовірним зменшенням частки спеціалізованих термінальних ворсинок (25,5+1,2%, контроль 28,5+1,4%), ширини синцитіотрофобласта (6,4+0,2 мк, контроль 7,2+0,2 мк) та судинного індексу (0,061+0,003, контроль 0,074+0,003).

3. При поєднанні прееклампсії легкого ступеня з анемією вагітних розвивається відносна незрілість плаценти з ознаками компенсаторної гіперплазії термінальних ворсинок у вигляді достовірного збільшення частки спеціалізованих термінальних ворсинок (40,3+1,7%), судинного індексу (0,098+0,004), об'ємної щільності мікроциркуляторного русла (20+0,9%, контроль 13+0,76%, водянка 14+0,8%), частки гіперваскуляризованих ворсинок (4,1+0,21%, контроль – відсутні, водянка 1,4+0,01%), достовірного зменшення стромального індексу (0,41+0,01%, контроль і водянка по 0,53+0,01%) та більш виразних порушень кровообігу, обумовлених гіпоксією.

4. Встановлено, що характер прояву компенсаторних реакцій залежить від ступеня зрілості плацентарного бар'єра. При водянці з анемією вагітних вони спрямовані на зближення фетального і материнського кровотоку за рахунок перебудови капілярного русла: субепітеліальне зміщення капілярів, розширення їх просвітів по синусоїдальному типу, ангіоматоз середніх і дрібних ворсинок, що також супроводжується достовірним збільшенням частки гіперваскуляризованих ворсинок (1,4+0,01%, у контролі відсутні) та ворсинок з третім типом кровонаповнення (4,0+0,19%, контроль – 2,0+0,06%).

5. При прееклампсії з анемією вагітних компенсаторні реакції спрямовані на збільшення обмінної площі синцитіо-капілярних мембран, що пов'язано з перебудовою всіх компонентів плацентарного бар'єра за рахунок достовірного збільшення об'ємної частки спеціалізованих термінальних ворсинок і капілярного русла та зменшення стромального індексу.

6. При доношеній вагітності і пологах живим плодом поєднання легких форм ПГВ з анемією вагітних призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності, тяжкість якої залежить від форми гестозу. При водянці з анемією розвивається хронічна ФПН 2 ступеня тяжкості, а при прееклампсії легкого ступеня з анемією – ФПН першого ступеня.

7. Виявлені нами структурно-функціональні зміни плаценти, в основі яких лежать порушення дозрівання плацентарного бар'єра та кровообігу, обумовлюють включення вагітних з легкими формами ПГВ в поєднанні з залізодефіцитною анемією до групи ризику щодо розвитку фетоплацентарної недостатності та ускладненого перебігу пологів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лагода Н.М. Морфофункціональні особливості плаценти людини при нефропатії, поєднаній з анемією вагітних // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998.- №2-3.- С. 96-99.

2. Лагода Н.М. Особливості структури плаценти при різних формах пізнього гестозу в поєднанні з анемією вагітних // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998.- №4.- С. 54-57.

3. Лагода Н.М. Вплив водянки на ступінь розвитку компенсаторно-пристосувальних процесів у плаценті при гіпохромній анемії вагітних // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1999.- №1-2. - С. 70-74.

4. Лагода Н.М. Клініко-морфологічні аспекти анемічного синдрому вагітних // Питання діагностики та лікування. - Київ: ЦМКЛ МОЗ України. - 1995.- С. 171-172.

5. Лагода Н.М., Задорожна Т.Д. Значення компенсаторно-пристосувальних процесів у плаценті при пізньому токсикозі вагітних, поєднаного з анемією // Тези доповідей V Конгресу патологоанатомів України “Екологічна та інфекційна патологія: сучасні патолого-анатомічні аспекти” (30 вересня – 2 жовтня 1993 р.)- Чернігів. - 1993. - С. 176-177.

6. Лагода Н.М. Морфофункціональні зміни плаценти при пізніх токсикозах вагітних з анемією // Матеріали міжнародної наукової конференції “Індивідуальна анатомічна мінливість органів, систем, тканин людини і її значення для практики”. - Полтава. - 1994.- С. 144-145.

АНОТАЦІЯ

Лагода Н.М. Порівняльна морфологічна характеристика плацентарного бар'єра при різних формах пізнього гестозу, поєднаного з анемією вагітних. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація присвячена недостатньо вивченим і суперечливим питанням патоморфології плацентарного бар'єра людини при поєднанні окремих форм пізнього гестозу з анемією вагітних – водянка з анемією (1 група) та прееклампсія з анемією (2 група). На основі встановлених структурних змін дана порівняльна морфологічна характеристика плацентарного бар'єра між цими групами. Встановлена залежність зрілості плаценти, дистрофічно-некротичних змін і порушень кровообігу від форми гестозу та тривалості і тяжкості перебігу анемії вагітних. Встановлена залежність характеру компенсаторних реакцій від ступеня зрілості плаценти. Поєднання ПГВ з анемією вагітних призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності, ступінь прояву якої залежить від форми і тяжкості перебігу пізнього гестозу.

Ключові слова: плацента, плацентарний бар'єр, пізній гестоз, прееклампсія, водянка вагітних, анемія вагітних.

АННОТАЦИЯ

Лагода Н.Н. Сравнительная морфологическая характеристика плацентарного барьера при разных формах позднего гестоза, сочетанного с анемией беременных. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена недостаточно изученным вопросам патоморфологии плацентарного барьера при легких формах позднего гестоза в сочетании с анемией беременных. Изучены плаценты человека при прееклампсии легкой степени, железодефицитной анемии беременных, водянке с анемией и прееклампсии легкой степени с анемией. Группу контроля составили плаценты от родильниц с не осложненным течением беременности.

Все плаценты получены от доношенной беременности и родов (или кесарева сечения) живым плодом.

Использованы морфологические методики: органо-метрический, гистологический, гистохимические (PAS-реакция на гликозаминогликаны с контролем, реакция Перлса на железо и Фельгена на степень насыщения ядер ДНК в клетках плацентарного барьера), морфометрический и статистический анализ для определения достоверности полученных результатов исследования.

Проведено сравнение структурных изменений плацентарного барьера между группами исследования. На основе полученных результатов дана сравнительная морфологическая характеристика плацентарного барьера между водянкой с анемией (1 группа) и прееклампсией с анемией (2 группа).

Установлена зависимость зрелости плаценты от формы гестоза. В 1 группе определялась незрелость плаценты по типу диссоциированного развития котиледонов с задержкой функциональной специализации синцитиотрофобласта, а во 2 группе – с персистенцией промежуточных хаотических ворсинок с признаками компенсаторной гиперплазии.

Незрелость плаценты лежит в основе дистрофических изменений, нарушений кровообращения и компенсаторных реакций.

Дистрофические изменения характеризовались преобладанием гидрофильности ворсин хориона и децидуальной оболочки (в 1 группе), а во 2 группе – распространенными коагуляционными некрозами, накоплением фибриноида в ворсинках, межворсинчатом пространстве и децидуальной оболочке. В плацентах 2 группы определялись признаки хронической или острой гипоксии, синдром Tenney-Parker.

При прееклампсии отмечалось более тяжелое течение анемии – гемоглобин не выше 85 г/л, а при водянке – его показатели колебались в пределах 90-110 г/л. Установлено, что степень нарушения плацентарного кровообращения прямо пропорционально зависела от продолжительности и тяжести течения анемии. В плаценте характерны нарушения проницаемости стенок артериальных сосудов, венозное полнокровие ворсин, тромбоз фетальных сосудов и межворсинчатого пространства, инфаркты и ретроплацентарные гематомы.

Морфометрические показатели в плацентарном барьере достоверно отличались между 1, 2 группами и контролем: объемная часть специализированных ворсинок – 25,5+1,2%, 40,3+1,7%, 28,5+1,4%; ширина синцития – 6,4+0,2 мк, 7,2+0,3 мк, 7,2+0,2 мк; объемная плотность микроциркуляторного русла мелких ворсинок – 14+0,8 %, 20+0,9%, 13+0,76%; сосудистый индекс – 0,061+0,003, 0,98+0,004, 0,074+0,003; стромальный индекс – 0,53+0,01, 0,41+0,01, 0,53+0,01; количество мелких ворсинок с ангиоматозом – 1,4+0,01%, 4,1+0,21%, в контроле отсутствуют; количество полнокровных ворсин – 4,0+0,19%, 5,3+0,26%, 2,0+0,06% (соответственно).

Компенсаторно-приспособительные реакции развивались в парацентральной зоне плаценты. При водянке с анемией они направлены на уменьшение капиллярно-эпителиальной дистанции плацентарного барьера за счет перестройки фетальных сосудов в виде ангиоматоза, субэпителиального смещения капилляров и их расширения по синусоидальному типу. При сочетании прееклампсии с анемией – на увеличение обменной площади синцитио-капилярных мембран за счет перестройки всех компонентов плацентарного барьера (ангиоматоз, достоверное увеличение объемной части специализированных терминальных ворсин и капиллярного русла, достоверное уменьшение стромального индекса).

При доношенной беременности и родах жизнеспособным плодом сочетание легких форм позднего гестоза с анемией способствует развитию фетоплацентарной недостаточности, которая при водянке соответствовала 2 степени тяжести, а при прееклампсии легкой степени – первой степени тяжести. Также отмечались угроза преждевременных родов, внутриутробная и (или) интранатальная гипоксия плода, обвитие пуповины вокруг шеи плода, а также осложненное течение родов.

Беременных с данной патологией рекомендуется внести в группу повышенного риска по развитию фетоплацентарной недостаточности и осложненного течения родов.

Ключевые слова: плацента, плацентарный барьер, поздний гестоз, прееклампсия, водянка беременных, анемия беременных.

ANNOTATION

Lagoda N.N. A comparative morphologic character of the placental barrier by different forms of the late gestosis, combinated with pregnants' anemia.

Thesis for a candidate degree by speciality 14.03.02 – pathological anatomy. – The O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, 2001.

The thesis is devoted to the unsufficiently investigated and contradictory pathomorphysm problems of the human placental barrier at a combination late gestosis with a pregnants' anemia – a pregnants' hydrops with an anemia (1 group) and a preeclampsia with an anemia (2 groups). On the basis of the revealed structural changes the comparative morphological characteristic of a placental barrier between these groups is given. The dependence of a placenta's maturity, dystrophy changes and of a dyscirculation from the gestosis's form both duration and of degree current of a pregnant's anemia is revealed. The dependence of character of compensator responses on a degree of a placenta's maturity is revealed. The combination late gestosis with a pregnants' anemia promotes development of fetoplacental unsufficiency, the