ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МАМЕНКО МАРИНА ЄВГЕНІЇВНА

УДК 616.33 /.34 - 002.446 - 053.2 /.6 : 615.814.1 – 846

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ТА ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ

ЗА ДІТЬМИ З ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВИМИ УРАЖЕННЯМИ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Резнікова Анелія Леонідівна, завідуюча кафедрою педіатрії факультету післядипломної освіти, декан факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, завідуюча кафедрою педіатрії № 3 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

доктор медичних наук Мороз Олексій Дмитрович, головний науковий співробітник відділення проблем здорової дитини, вчений секретар Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 1.

Захист дисертації відбудеться “12_лютого_ 2002 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “20”_грудня__2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони займають одне з головних місць у структурі захворювань системи травлення в дітей. Схильність даних патологічних станів до прогресуючого перебігу, виникнення рецидивів, розвитку ускладнень, які часом загрожують життю хворого та призводять до ранньої інвалідизації, робить їх важливою медико-соціальною проблемою (М.Ф.Денисова, 1999; А.Г.Закомерний, 1995; А.В.Мазурин і співавт., 1997; А.М.Запруднов, А.І.Волков, 1997).

Незважаючи на значне розширення арсеналу засобів противиразкової терапії, ефективність їх залишається недостатньою (А.М.Запруднов, 1997; Л.Н.Цвєткова, 1994). Тривала і стійка ремісія не завжди можлива навіть при повному використанні в комплексному лікуванні сучасних антисекреторних, антихелікобактерних, цитопротективних, спазмолітичних, прокінетичних і інших препаратів. Схеми лікування, які існують на даний час, припускають одночасне призначення значної кількості медикаментозних препаратів. Це викликає ефект поліпрагмазії, особливо не бажаний у дитячому віці. Практично усі медикаментозні засоби, які використовуються в терапії виразкової хвороби та ерозивного гастродуоденіту, мають різноманітні побічні ефекти, сприяють алергізації організму дитини (О.М.Руднєв, 1999; І.С.Чекман, 1996).

Немедикаментозні методи, що використовуються в широкій практиці, спрямовані головним чином на досягнення знеболюючого і спазмолітичного ефекту, локальне поліпшення морфологічного і функціонального стану слизової оболонки гастродуоденальної зони (І.І.Дегтярьова, Н.В.Харченко, 1992; І.З.Самосюк і співавт., 1999; В.С.Улащик, 1994).

На думку значної кількості дослідників, виразкова хвороба і ерозивні гастродуоденіти є такими патологічними станами, в яких наявність локальних проявів на слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалої кишки у вигляді запально-деструктивних змін супроводжується вираженим дисбалансом гомеостатичних систем організму (В.Т.Івашкіна, С.І.Рапопорт, 1998; П.Я.Григор’єв, А.В.Яковенко, 1998). Це вказує на необхідність розробки таких напрямків терапії, які б дозволяли не тільки з успіхом впливати на клінічні прояви захворювання і покращувати морфофункціональний стан слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, але і досягати стабілізації функціонування імунної і вегетативної нервової систем, покращувати стан психоемоційної сфери хворого.

Тенденція до зростання питомої ваги ерозивно-виразкових уражень серед захворювань гастродуоденальної зони у дітей обумовлює створення програми динамічного моніторингу хворих цієї групи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету, кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти щодо створення програми медико-соціального моніторингу здоров'я дітей різних вікових груп, які мешкають у Донбасі (номер держреєстрації 0100V001045).

Мета роботи. Підвищити ефективність терапії ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони в дітей та оптимізувати диспансерне спостереження шляхом створення програми медико-соціального моніторингу дітей із виразковою хворобою і ерозивними гастродуоденітами.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження. Діти з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони.

Предмет дослідження. Клінічні прояви виразкової хвороби та ерозивного гастродуоденіту, морфологічний та функціональний стан верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, вегетативний гомеостаз, психологічний та імунний статус хворих із ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони.

Методи дослідження. Використані клінічні, біохімічні, інструментальні, морфологічні, мікробіологічні, імунологічні, психодіагностичні та математичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено взаємозв'язок вегетативних і психологічних порушень у дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони: схильність до гетерономності, концентричності, переважання парасимпатичного тонусу, зниження ментальної працездатності, підвищення рівня стресового стану при урівноваженому особистісному балансі. Показано сполучення парасимпатикотонії з максимальним рівнем концентричності і найнижчою працездатністю, амфотонії - із найбільше вираженою тенденцією до гетерономності, мінімальним рівнем особистісного балансу і найвищим - стресового стану. Визначено, що в дітей із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки ознаки парасимпатикотонії зустрічаються частіше та мають більш виражений характер, ніж у пацієнтів з ерозивним гастродуоденітом і виразковою хворобою шлунку.

Модифіковано методику НВЧ-пунктури, де вперше в дитячій гастроентерологічній практиці пропонується вплив на біологічно активні зони, які не тільки пов'язані з функціонуванням органів шлунково-кишкового тракту, але і співвіднесені з надсегментарними структурами вегетативної нервової системи і психоемоційною сферою хворого. Доведено, що включення розробленої методики НВЧ-пунктури до комплексної програми лікування дітей із ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони дає можливість стабілізувати показники вегетативного балансу та імунологічного статусу, що призводить до зникнення в більш стислі терміни проявів основних клінічних синдромів і позитивно впливає на швидкість регенераторних процесів на слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалої кишки.

Вперше створена автоматизована програма селективного медико-соціального моніторингу дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, що дає можливість динамічного спостереження за хворими з даними патологічними станами і планування лікувальних і оздоровчих заходів.

Практичне значення отриманих результатів. Показано доцільність оцінки психовегетативного статусу в дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, а також ефективність впливу на біологічно активні точки, функціонально співвіднесені з надсегментарними структурами вегетативної нервової системи. Розроблена з цією метою методика НВЧ-пунктури може бути використана в роботі гастроентерологічних відділень, гастроентерологічних санаторіїв, фізіотерапевтичних кабінетів у стаціонарних і амбулаторних умовах.

Автоматизована система моніторингу здоров'я дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони дає можливість динамічного спостереження за групою хворих із ерозивними гастродуоденітами і виразковою хворобою шлунку і дванадцятипалої кишки, своєчасної розробки і корекції лікувальних і оздоровчих заходів в умовах поліклінік, дитячих лікарень, діагностичних центрів, а також у практиці педіатра, сімейного лікаря.

Результати дослідження впроваджені в роботу гастроентерологічного відділення Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, Івано-Франківської дитячої обласної і центральної міської дитячих лікарень, гастроентерологічного відділення Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, у педагогічний процес кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету і кафедри педіатрії ФПдО Тернопільської державної медакадемії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено аналіз вітчизняної і закордонної літератури, визначено мету і задачі роботи, модифіковано методику НВЧ-впливу на біологічно активні точки. Здійснено клінічне ведення і динамічне спостереження хворих, моніторинг стану їхнього здоров'я після виписки зі стаціонару, обстеження здорових дітей. Виконано частину ендоскопічних досліджень із одержанням біопсійного матеріалу та виготовленням мазків-відбитків. Проведено дослідження вегетативного гомеостазу, психологічне тестування. Створена база даних для системи селективного моніторингу дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, здійснена статистична обробка та аналіз отриманих даних.

Система автоматизованого моніторингу дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони є частиною спільної розробки зі співробітниками кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти ЛДМУ (зав. кафедрою професор А.Л.Резнікова).

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які ввійшли в дисертацію, повідомлені на II конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування і пробіотики в педіатрії” (м. Київ, 1998), на третій науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів України “Діагностика і лікування хвороб шлунку і дванадцятипалої кишки” (м. Одеса, 1999), на конгресі педіатрів “Дитина та суспільство: проблеми здоров’я, виховання та освіти” (м. Київ, 2001), засіданнях Луганської обласної асоціації педіатрів, обласних конференціях дитячих гастроентерологів і конференціях лікарів Луганської обласної дитячої клінічної лікарні.

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 11 робіт, із них 4 - статті в наукових журналах, 2 - у збірниках наукових праць, 5 - тези доповідей конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, викладу основних методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліка використаних літературних джерел. Повний обсяг дисертації – 194 сторінки тексту, 41 таблиця та 11 рисунків, які займають 28 сторінок, список використаних джерел містить 334 публікації і займає 35 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань клініко-параклінічні дослідження проводились в гастроентерологічному і поліклінічному відділеннях Луганської обласної дитячої клінічної лікарні. Мікробіологічні дослідження Helicobacter pylori зроблені разом із кафедрою мікробіології Луганського державного медуніверситету. Імунологічні дослідження виконані в клініко-імунологічній лабораторії Луганської обласної дитячої клінічної лікарні.

Під нашим спостереженням знаходилося 154 дитини з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони (74 хлопчика і 80 дівчинок) віком 8-14 років, з них 95 - в катамнезі. Діагноз ерозивного гастродуоденіту встановлений у 74,7 % випадків, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - у 19,5 % випадків, виразкова хвороба шлунку - у 5,8 %. Контрольну групу склали 52 умовно здорові дитини того ж віку і статі.

Діагноз ерозивно-виразкового ураження гастродуоденальної зони встановлювався на підставі зібраного анамнезу, об'єктивного дослідження органів і систем, даних про стан СОШ і ДПК, отриманих при проведенні фіброезофагогастродуоденоскопії із прицільною біопсією за узагальненими методиками. При проведенні ендоскопічного дослідження оцінювали стан моторної функції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту по наявності гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів. Виявлення Helicobacter pylori здійснювали шляхом дослідження мазків-відбитків, пофарбованих за методикою Гімзи. Рівень кислотоутворення визначали методом традиційного фракційного зондування з визначенням дебіт-часу соляної кислоти в базальній і послідовній фазах секреції.

Для поглиблення уяви про загальний стан хворого, а також з метою виявлення супутніх уражень органів і систем проводили комплексне клініко-інструментальне і лабораторне обстеження, яке включало клінічний аналіз крові і сечі, копрограму, аналіз калу на приховану кров, біохімічне дослідження крові з вивченням синдромів цитолізу, холестазу, недостатності синтетичної функції печінки, визначення концентрації загального білка і білкових фракцій крові, визначення амілази крові і діастази сечі, пробу Ласуса, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з постановкою проби з жовчогінним сніданком. Електрокардіографія, фонокардіографія, реоенцефалографія здійснювалися при наявності показників.

Дослідження стану психовегетативного статусу хворих включало оцінку вихідного вегетативного тонусу за методикою О.М.Вейна (1998), модифікованою для дитячого віку Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер (1987) і шляхом розрахунку вегетативного індексу Кердо, визначення вегетативної реактивності за допомогою окосерцевого рефлексу Даньіні-Ашнера, оцінку вегетативного забезпечення діяльності в активній кліноортостатичній пробі (А.М.Вейн, 1998), проведення тесту Люшера із розрахунком інтерпретаційних коефіцієнтів (Л.Н.Собчик, 1990, А.Т.Амінєв, 1986).

Для визначення стану імунної системи в дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони проводили ряд імунологічних тестів: виділення лімфоцитів, визначення загальної кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК), В-лімфоцитів методом комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РУК), вміст “активних” (ранніх) РУК (Еакт-РУК), визначення кількості термостабільних Т-хелперів (Е-РУК), числа теофілінчутливих (ТФЧ) і теофілінрезистентних (ТФР) Т-клітин, розрахунок імунорегуляторного індексу (ІРІ). Вивчення Т-, В-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів проводили також в лімфотоксичному тесті з використанням моноклональних антитіл класів CD3, CD4, CD8, CD19. Вивчення імуноглобулінів основних класів (A, M, G) у сироватці крові проводили методом простої радіальної імунодифузії у гелю.

З метою вивчення терапевтичної ефективності включення до комплексного лікування модифікованої програми НВЧ-пунктури всі діти з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони методом рандомізації були розподілені на 3 групи. У першу групу ввійшли 49 дітей, які одержували поряд із базисною медикаментозною терапією курс НВЧ-впливу на біологічно активні точки з індивідуальним підбором зони і часу впливу. В другу - 44 пацієнта, НВЧ-вплив яким здійснювався на область епігастрію. Хворі третьої групи (61 дитина) одержували тільки медикаментозне лікування.

Всім хворим призначалася дієта № 1 за Певзнером, напівпостільний режим. Базисна терапія, яку отримували всі діти, складалася з антисекреторних і антихелікобактерних препаратів (“потрійна” однотижнева терапія). З метою профілактики і корекції дисбіотичних проявів діти одержували біопрепарати (лінекс, біфіформ). Призначалися препарати, які покращують місцеві захисні потенції слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки (вентер, де-нол, даларгін). При необхідності призначалися прокінетики, антациди, спазмолітики (переважно дітям із групи порівняння). Психофармакотерапія включала рослинні седативні препарати, а при вираженій гіпотензії, ваготонії, брадикардії, депресивних станах - рослинні психостимулятори.

Для оцінки ефективності проведеної терапії фіксували динаміку основних клінічних синдромів, об'єктивних проявів захворювання, робили оцінку стану СОШ і ДПК за даними ФЕГДС, а також моторної функції верхніх відділів ШКТ у ході контрольних ендоскопій, контролювали досягнення санації слизової оболонки шлунку від Helicobacter pylori шляхом повторного дослідження мазків-відбитків. Оцінювали динаміку імунологічних показників і психовегетативних коефіцієнтів тесту Люшера.

При обробці отриманих даних використовували методи медичної статистики з розрахунком параметричних і непараметричних критеріїв (Л.С.Камінський, 1964; Е.В.Гублер, 1978). При створенні програми селективного моніторингу дітей з ерозивно-виразковими процесами гастродуоденальної зони використовувалися експертно-діагностичний і пошуково-інформаційний методи.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. З ендогенних чинників розвитку ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони в обстежених дітей на передній план виступає спадково-конституційний (55,8 %). З екзогенних чинників найважливішими були порушення харчування (60,4 %) і різного роду стресові ситуації (61,7 %). У анамнезі хворих у переважній більшості випадків удавалося виявити декілька чинників, формуючих так званий “полігенний” комплекс (92,2 %).

Провідними симптомами в клініці були больовий (95,5 %), диспептичний (98,7 %) та астеноневротичний (100 %). Найбільш частими об'єктивними проявами патологічного процесу в обстежених дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони були болючість при пальпації, частіше в епігастральній ділянці (р<0,001), позитивний симптом Менделя, ознаки неспецифічної хронічної інтоксикації.

За даними ендоскопічних досліджень в усіх випадках захворювання розвивалося на фоні запальних процесів СОШ і ДПК (100 %), переважно поверхневого характеру (70,1 %). Атрофічні, гіперпластичні і гіпертрофічні зміни відзначалися на слизовій оболонці антрального відділу шлунку, частіше в дітей із ВХ ДПК (рц<0,001). Як для виразкових дефектів, так і для ерозій у обстежених дітей була більш характерною локалізація на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки (76,9 % і 56,5 % відповідно). Ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони в обстежених дітей часто супроводжувалися дуоденогастральним (60,4 %) і гастроезофагеальним (38,3 %) рефлюксами, підвищеною кровоточивістю і чутливістю слизової оболонки (31,2 %).

Морфологічні зміни слизової оболонки антрального відділу шлунку відповідали ознакам хронічного гастриту, що викликається Helicobacter pylori (нейтрофільна інфільтрація - 76,2 %, гістіолімфоцитарний інфільтрат - 97,1 %). Інфікування СОШ і ДПК Helicobacter pylori спостерігалося в 99,0 % випадків, досягало максимального ступеня в хворих із виразковою хворобою ДПК (III ступінь - 93,8 %) і зростало з віком (r=0,63), що збігається з результатами інших досліджень у даній області (М.Ф.Денисова, Н.М.Мягка, 2000; І.Л.Бабій, 2000).

Дослідження рівня кислотоутворення показало в більшості хворих з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони підвищення цієї функції шлунку (95,0 %). Рівень кислотності був вище в дітей із виразковою хворобою ДПК, у хлопчиків, у хворих з обтяженою спадковістю. Отримані результати близькі до літературних даних (О.Н.Крючкова, 1997; А.М.Запруднов, 1997; Л.В.Камарчук, 1994).

Результати клінічного обстеження свідчать про те, що ерозивні процеси гастродуоденальної зони в дітей супроводжувалися залученням у процес суміжних органів травної системи (92,9 %), частіше всього жовчного міхура (82,5 %), підшлункової залози (24,0 %), стравоходу (23,3 %), а також частою поразкою інших органів і систем (75,3 %).

Практично в усіх обстежених дітей виявлені різного ступеня відхилення в системі вегетативного гомеостазу (порушення з боку вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності), що підтверджує наявність тісного взаємозв'язку і взаємозумовленості патологічних змін нейровегетативної регуляції та органної патології. Клінічні прояви вегетативних дисфункцій визначалися в 92,2 % пацієнтів незалежно від статі і характеру основного патологічного процесу. Найчастішим видом вегетативних розладів була вегетативно-вісцеральна дисфункція (61,0 %, р<0,001).

Отримані нами дані про переваження парасимпатичного тонусу в дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони (79,2 %, р<0,001) збігаються з даними інших авторів (А.М.Вейн,1998; В.Г.Майданник, 1999).

Розрахунок інтерпретаційних коефіцієнтів тесту Люшера (табл.1) виявив схильність обстежених дітей до гетерономності (рt<0,05, рТМФ<0,05), концентричності (рt<0,001), переважання тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (рt<0,001, рТМФ<0,05), зниження працездатності (рt<0,001), підвищення рівня стресового стану (рt<0,001, рТМФ<0,001) при урівноваженому особистісному балансі.

Для дітей із переваженням тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи були характерні достовірно більш високі показники концентричності (2,90±0,26), найбільше падіння працездатності (7,49±0,19), мінімальний рівень стресового стану (10,00±0,83).

Максимальні бали гетерономності отримані в дітей з амфотонією (3,71±1,12). У хворих із збалансованим тонусом ВНС визначалися максимальні бали стресового стану (16,16±2,55).

Проведені дослідження підтвердили поширену думку про те, що ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони протікають на фоні зміненої імунологічної реактивності (Ю.А.Ізачик, А.І.Хавкін, І.Я.Міху, 1994; І.С.Сміян, І.М.Горішний, 1999; В.Ф.Лобода, 2000). У обстежених дітей спостерігалася Т-лімфопенія (CD3 45,34±1,26 %, Е-РУК 41,42±0,77 %, рt<0,001), зміни функціональної активності Т-лімфоцитів, дисбаланс імунорегуляторних субпопуляцій по гіпосупресорному варіанту (ІРІ 8,78±1,06, рt<0,001), відносне збільшення кількості В-лімфоцитів (CD19 27,93±0,89 %, ЕАС-РУК 25,73±0,53 %, рt<0,001) і недиференційованих клітин (32,57±0,97 %, рt<0,001), порушення продукції основних класів імуноглобулінів (Ig A 1,05±0,04 г/л, Ig M 0,74±0,02 г/л, IgG 9,24±0,13 г/л). Характер і глибина змін залежали від форми і тяжкості патологічного процесу, тривалості захворювання, наявності спадкової обтяженості.

Аналіз отриманих у ході проведеного дослідження даних, а також порівняння їх із наявними літературними джерелами дозволили створити автоматизовану інформаційно-пошукову систему медико-соціального моніторингу дітей із виразковою хворобою і ерозивними гастродуоденітами (рис. 1). Використання принципу моніторингу дозволило розпочати створення регіонального банку даних здоров'я дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони і здійснювати їхнє динамічне спостереження.

Для корекції наявних порушень із боку вегетативної нервової системи була модифікована програма НВЧ-пунктури з впливом на біологічно активні точки, функціонально співвіднесені з надсегментарними структурами ВНС. Вплив здійснювався за допомогою апарата Електроніка НВЧ–101 (частота 56-66 ГГц). В якості основних для лікування ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони використовували точки RP4, Е36, VC12. Крім того впливали на точки: VC15; Е22; Е23; VC11; МС6; F2, F14; VG20; VC13. Для нормалізації наявних психовегетативних порушень впливали на точки, функціонально співвіднесені з над-сегментарними структурами ВНС: ТR20 гіпоталамуса, VВ17 ретикулярної формації та корпоральні точки RР6, С7 і Е36. Тривалість кожного сеансу визначалася індивідуально: при необхідності стимуляції - 3-5 хв., а при седируванні - 18-20 хв.

Сеанси продовжувалися до зникнення клінічних симптомів, а потім ще 2-3 “закріпляючих” сеансу через день. Курс НВЧ-пунктури в середньому складав 8-9 сеансів. НВЧ-пунктуру включали до трьох протирецидивних курсів протягом року, на стадії ремісії і стійкої ремісії курси НВЧ-пунктури проводили 2 рази на рік.

У ході лікування встановили, що терміни зникнення клінічних синдромів (больового і диспептичного) захворювання залежали від застосовуваного методу лікування (р2<0,001) і були вірогідно меншими в групах, де застосовувалися НВЧ-пунктура і НВЧ-терапія в порівнянні з хворими, які одержували тільки медикаментозну терапію. З двох методик НВЧ-терапії більший позитивний ефект забезпечувала НВЧ-пунктура. Терміни купірування диспептичного синдрому також залежали від вихідного вегетативного тонусу (р2<0,001), що підтверджує необхідність впливу на вегетативну нервову систему при терапії ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони.

На протязі лікування дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони відзначена позитивна динаміка 5 із 6 інтерпретаційних коефіцієнтів тесту Люшера (рис. 2) - зниження гетерономності, зміна концентричності ексцентричністю, зниження парасимпатичного переважання, ріст працездатності, зменшення балів стресового стану. Найбільш стійким і практично незмінним залишився показник особистісного балансу.

Показники гетерономності, концентричності, працездатності і стресового стану практично не залежали від виду одержуваної терапії і змінювалися паралельно зникненню клінічних проявів основного патологічного процесу. А нормалізація вегетативного балансу відбулася у вірогідно більш високому ступені в дітей, які одержували НВЧ-вплив на біологічно активні точки, пов'язані з функціонуванням вегетативної нервової системи (р<0,05 і р<0,01 у порівнянні з даними II і III груп відповідно), що підтверджує позитивний вплив НВЧ-пунктури на показники вегетативного гомеостазу.

Існував позитивний кореляційний зв'язок середнього ступеня інтенсивності між динамікою показників вегетативного балансу і працездатності (r=0,37), особистісного балансу і працездатності (r=0,32), а також негативний кореляційний зв'язок між показниками гетерономності і вегетативного балансу (r=-0,39), концентричності і вегетативного балансу (r=-0,67), концентричності і працездатності (r=-0,41).

Повне рубцювання виразкових дефектів до кінця 3-го тижня терапії досягнуте в 78,6 % пацієнтів із виразковою хворобою, які одержували курс НВЧ-пунктури, у 66,7 % хворих, яким призначали НВЧ-терапію без диференційованого підбору зони і часу впливу, і в 30,8 % дітей у групі, де проводилася винятково медикаментозна терапія (p<0,01 і p<0,04 відповідно). Цей показник істотно не відрізнявся в пацієнтів першої та другої груп (p>0,10). Повна епітелізація ерозій відбулася на момент контрольного дослідження в 61,5 % хворих, які одержували курс НВЧ-пунктури, і в 53,8 % дітей, яким призначали НВЧ-терапію на ділянку епігастрію (p>0,10). Серед хворих, які одержували тільки медикаментозну терапію, ерозії цілком епітелізувалися в 27,3 % випадків, що вірогідно менше, ніж у перших двох групах (p<0,01 і p<0,02 відповідно). В хворих I групи швидше розрішався лімфогістіоцитарний інфільтрат, ніж у пацієнтів II і III груп (рц<0,001). В хворих I і II груп краще стабілізувалася моторна функція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що виявлялося в зниженні кількості проявів дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів (рц<0,05).

Повна санація слизової оболонки від Helicobacter pylori відбулася взагалі в 79,1 % обстежених пацієнтів, зниження рівня хелікобактеріозу - 15,1 %, зберігання його на вихідному рівні - у 5,8%. Отримані дані в хворих трьох груп істотно не різнилися.

На протязі лікування відзначалася позитивна динаміка показників системи імунітету: зменшувався ступінь Т-лімфопенії, нормалізувалося співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій, знижувався відносний вміст В-лімфоцитів і, особливо, недиференційованих клітин, стабілізувалися показники активності Е-РУК, підвищувався рівень основних класів сироваткових імуноглобулінів. Призначення комплексної терапії, яка включала базисні медикаментозні препарати і НВЧ-пунктуру, поряд з успішним лікуванням основного захворювання, дозволяло в більшості випадків досягти стійкої позитивної динаміки імунних показників без призначення імуномодуляторів: спостерігалися більш високі показники Е-РУК (53,77±0,95 %, рt<0,001), активних (34,77±1,45%, рt<0,001) і багаторецепторних (29,10±1,10 %, рt<0,001) Е-РУК, швидше знижувалася кількість недиференційованих клітин (22,97±1,00 %, рt<0,001), стабілізувався рівень ТФР-РУК (41,03±0,84 %, рt<0,01) і термостабільних Т-лімфоцитів (41,77±1,27 %, рt<0,01) з переважно хелперною активністю, більш високого рівня досягла концентрація імуноглобуліну А (1,61±0,03 г/л, рt<0,001).

Катамнестичне спостереження за допомогою автоматизованої програми медико-соціального моніторингу встановило, що стійкої клініко-лабораторної ремісії на протязі року вдалося досягти в 75,0 % дітей, у комплекс лікувальних заходів яких включалася НВЧ-пунктура, у 56,3 % пацієнтів, яким поряд із базисними медикаментозними засобами призначалася НВЧ-терапія без індивідуалізації зони і часу впливу, і в 41,0 % хворих, які одержували винятково медикаментозну терапію. При цьому при проведенні ендоскопічних досліджень у разі наявності клінічного рецидиву виразки й ерозії виявлені в 4,2 % дітей першої, 12,5 % другої і в 17,9 % третьої груп.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної педіатрії – підвищення ефективності лікування ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони у дітей на основі вивчення особливостей порушень вегетативної нервової системи та психологічного стану, встановлення їх значення в патогенезі захворювання та розробки немедикаментозних методів корекції цих порушень на різних етапах лікування та реабілітації.

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Маменко М.Є. Оптимізація лікування та диспансерного нагляду за дітьми з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – “Педіатрія”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанням удосконалення патогенетичного лікування ерозивних гастродуоденітів і виразкової хвороби у дітей та оптимізації диспансерного нагляду за хворими цієї групи.

У ході даної роботи визначено вплив ряду чинників на виникнення ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони в дітей, вивчено особливості клінічного перебігу, показано взаємозв'язок органної патології з порушеннями імунологічного, психоемоційного та вегетативного статусу хворого.

На підставі отриманих даних модифіковано програму НВЧ-пунктури шляхом впливу на біологічно активні точки, функціонально співвіднесені з надсегментарними структурами вегетативної нервової системи. Доведено, що включення даної методики до програми комплексного лікування дітей із ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони позитивно впливає на швидкість зникнення основних клінічних проявів хвороби, морфофункціональний стан СОШ і ДПК, на показники психовегетативного і імунологічного гомеостазу.

Створено програму медико-соціального моніторингу дітей з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, що дозволяє створити регіональний банк даних пацієнтів, планувати, своєчасно проводити й оцінювати ефективність лікувальних і профілактичних заходів.

Ключові слова: діти, ерозивний гастродуоденіт, виразкова хвороба, медико-соціальний моніторинг, НВЧ-пунктура, вегетативна нервова система, психоемоційний стан.

АННОТАЦИЯ

Маменко М.Е. Оптимизация лечения и диспансерного наблюдения за детьми с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – “Педиатрия”. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования лечения эрозивного гастродуоденита и язвенной болезни у детей, а также оптимизации диспансерного наблюдения за больными этой группы.

В динамике лечения было обследовано 154 больных в возрасте 8-14 лет (74 мальчика и 80 девочек). Диагноз эрозивного гастродуоденита установлен в 74,7 % случаев, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – в 19,5 % случаев, язвенной болезни желудка – в 5,8 %. Контрольную группу составили 52 здоровых ребенка того же возраста.

В работе изучен ряд предрасполагающих и реализующих факторов развития эрозивно-язвенных процессов гастродуоденальной зоны у детей, особенности их клинического течения, сопутствующие патологические состояния.

В ходе диссертационной работы изучены особенности вегетативного гомеостаза и психоэмоционального статуса больных с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью. Установлено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, склонность больных к гетерономности, концентричности, снижению работоспособности, высокому уровню стрессового состояния при относительно устойчивом личностном балансе. Установлена взаимосвязь вегетативного тонуса, характера органной патологии и психологических изменений.

Показано, что в иммунном статусе детей с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны преобладает тенденция к Т-лимфопении при относительном увеличении содержания В-лимфоцитов и недифференцированных клеток, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток, изменение их функциональной активности, нарушение продукции основных классов иммуноглобулинов.

На основе литературных данных и результатов собственных наблюдений была создана база данных для автоматизированной системы медико-социального мониторинга детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью. Система позволяет создать региональный банк данных детей с данными патологическими состояниями, осуществлять динамическое наблюдение, своевременно планировать лечебные и оздоровительные мероприятия.

С учетом имеющихся у обследованных детей отклонений в психовегетативном статусе была модифицирована методика КВЧ-пунктуры путем воздействия электромагнитным излучением миллиметрового диапазона на биологически активные точки, функционально соотнесенные с надсегментарными структурами вегетативной нервной системы.

Для оценки эффективности включения разработанной методики в комплексную программу лечения детей с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны наблюдаемые дети были разделены на 3 рандомизированные группы. Пациенты первой группы (49 человек) наряду с базисной медикаментозной терапией получали КВЧ-пунктуру в соответствии с модифицированной методикой. Детям второй группы (44 человека) КВЧ-воздействие осуществлялось на зону эпигастрия. Дети третьей группы (61 человек) получали исключительно медикаментозную терапию.

В ходе наблюдения доказана эффективность воздействия разработанной методики на скорость купирования основных клинических симптомов и объективных проявлений заболевания, морфофункциональное состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. У больных первой группы достигнута более устойчивая стабилизация вегетативного и иммунологического гомеостаза.

Наблюдение в катамнезе осуществлялось при помощи созданной программы медико-социального мониторинга и так же показало высокую эффективность включения модифицированной программы КВЧ-пунктуры в комплекс лечебных и профилактических мероприятий.

Ключевые слова: дети, эрозивный гастродуоденит, язвенная болезнь, КВЧ-пунктура, медико-социальный мониторинг, вегетативная нервная система; психоэмоциональное состояние.

SUMMARY

MAMENKO M.Ye. The Optimization of Treatment and Long-term Monitoring of Children with Erosive and Ulcer Damages of Gastroduodenal Zone. Manuscript.

Dissertation for Medical Science Candidate’s degree submission on speciality 14.01.10 – “Pediatrics” – Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of MSA of Ukraine, Kyiv, 2001.

Dissertation is dedicated to the problem of improvement of pathogenic treatment of erosive gastroduodenitis and ulcer diseases in children, long-term monitoring of those children.

Risk factors of erosive gastroduodenitis and ulcer diseases in children, clinical symptoms were studied during the investigation. The connections between immunological, psychological and vegetative changes were shown.

On the basis of carried out investigation the program of EHF (extremely high frequency)-puncture was created. It provided influence on the biological active zones that are in connection with functions of vegetative nervous system. It was proved that using of EHF-puncture in treatment of erosive gastroduodenitis and ulcer diseases in children improved the quality of treatment, provided positive changes in immunological and vegetative status of patients.

The Automatic Program of Medical and Social Monitoring of children with erosive gastroduodenitis and ulcer diseases was created. It gives possibility to provide long-term monitoring of those patients and to plan treating and prophylaxes.

Key words: children; erosive gastroduodenitis; ulcer diseases; medical and social monitoring; EHF-puncture; vegetative nervous system; psychological status.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

ВНС – вегетативна нервова система

ВХ – виразкова хвороба

ДПК – дванадцятипала кишка

ІРІ – імунорегуляторний індекс

НВЧ – надвисока частота

РУК – розеткоутворюючі клітини

СОШ – слизова оболонка шлунку

ТФР – теофілінрезистентний

ТФЧ – теофілінчутливий

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

ШКТ – шлунково-кишковий тракт