МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І.Георгієвського

Моцар Валерія Валентинівна

УДК 616-07:616-002.3:616-002.3-053.31

РОЛЬ С-РЕАКТИВНОГО БІЛКА У ФОРМУВАННІ ВІДПОВІДНОЇ

РЕАКЦІЇ ОРГАНІЗМУ ПРИ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОМУ ІНФІКУВАННІ,

ВНУТРІШНЬОУТРОБНИХ ІНФЕКЦІЯХ І ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ

ЗАХВОРЮВАННЯХ НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10- педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім.

С.І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних

наук, професор Іванова Маргарита Василівна, Кримський

державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ

України, завідувачка кафедри госпітальної педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Поберська Валентина

Олександрівна, Український науково-дослідний інститут

дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України,

зам. директора з наукової праці (м. Євпаторія)

доктор медичних наук, професор Лебєдєва Тетяна Георгіївна,

Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та

медичної кліматології ім. І.С. Сєченова, провідний науковий

співробітник (м. Ялта)

Провідна організація: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

(м.Київ), відділення неонатології

Захист відбудеться 27.02.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006,м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006,м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

Автореферат розісланий 25.02.2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.А. Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема гнійно-запальних захворювань залишається однією з найбільш актуальних у сучасній неонатології. Для цих інфекцій характерні високий рівень захворюваності, висока летальність, яка практично не має тенденції до зниження (Кущ Н.Л., Щербинін О.В., Джансиз М.М., 1990).

В останні роки істотну роль у розвитку ГЗЗ у новонароджених відводять внутрішньоутробному інфікуванню (Калінічева В.І., Яковлєва А.М., Лі Т.С., 1984; Анкірська А.С., 1985; Самсигіна Г.О., 1997; Mc Tighe A.H., 1981).

Очевидне зростання внутрішньоутробних інфекцій людини обумовлено, з одного боку, появою нових, більш інформативних методів діагностики, розширенням спектру збудників, що вивчаються, і, відповідно, із зростанням прижиттєвої виявляємості ВУІ. З іншого боку, не виключено й істине збільшення частоти даної патології, що в свою чергу обумовлено зростанням інфікованості жінок фертильного віку збудниками, здібними стати причиною ВУІ плода, такими як цитомегаловірус людини, герпес-віруси, ентеровіруси, парвовіруси В19, папіломатозний вірус людини, хламідії, мікоплазми, віруси гепатиту В і С, токсоплазма, гриби, стрептококи групи А і В (Замуліна Л.І., 1998; Сидорова І.С., Чернієнко І.М, 1998; Федотова О.В., 1998). У підтвердження цього положення можна навести статистику обстеження вагітних жінок. Частота виявлення у них, за даними різних авторів, ЦМВ-інфекції в теперішній час складає від 13 до 91,6%, ентеровірусів Коксакі В від 2 до 74%, герпес-вірусів 2 типу від 7 до 47%, хламідійної інфекції від 25 до 46%, мікоплазменної від 17 до 50%, уреаплазменної від 25 до 75%, стрептококів групи В від 5 до 35%. Частота зараження плода складає при цьому від 5 до 60% залежно від характеру збудника, термінів вагітності, напруги гуморального і клітинного імунітету матері й ряду інших чинників ( Айламазян Е.К., 1995; Базіна М.І., 1995; Самсигіна Г.О., 1997; Шершенов О.К., 1998).

У людській популяції збільшується прошарок та званих імунодефіцитних осіб, в яких у певних стресових ситуаціях легко розвиваються інфекційно-запальні ускладнення. Транзиторна імуносупресія, яка виникає під час вагітності, обумовлює зниження захисних сил організму і сприяє, наряду з іншими чинниками, розвитку бактеріальної і вірусної інфекції (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 1997). Реалізація гнійної інфекції у новонародженої дитини багато в чому визначається її імунним потенціалом. Становлення системи протиінфекційного захисту плода і новонародженого тісно пов’язано з умовами його внутрішньоутробного розвитку, стану імунітету його матері (Русакова О.В., Адуєва Т.М., Генчикова Л.О., 1981; Рахманова М.М., 1986; Шарнінов О.К., 1998).

В клінічній практиці глікопротеїди, в тому числі і С-реактивний білок, більш відомі як білки гострої фази запалення, що обумовлено їх ключовою роллю в каскаді реакцій неспецифічного захисту при патологічних процесах.

СРБ представляє собою вітамін-К-залежний глікопротеїн. Рівень його підвищується через 6-8 годин після початку інфекційного процесу або пошкодження тканин і сприяє видаленню фрагментів пошкоджених клітин і продуктів їх розпаду за рахунок зв’язування з ліпопротеїдами низької і відносно низької щільності, що дало підставу розглядати його як білок гострої фази запалення, проте виконує він функції також ензиму з властивостями антикоагулянту. Доведено його участь в імунних реакціях і неспецифічному захисту організму.

Проте, до теперішнього часу роль СРБ в реалізації відповідних реакцій у новонароджених практично не досліджувалася. В зв’язку з цим, ми вирішили вивчити і виявити клінічне значення СРБ при розвитку внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗН, його взаємозв’язок з реакціями імунологічної і неспецифічної резистентності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках програми Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Особливості фізіології і патології періоду новонародженості дітей з малою масою” (номер державної реєстрації 0196 U 013433).

Мета роботи. Вивчити роль СРБ у формуванні відповідних імунологічних реакцій організму при внутрішньоутробному інфікуванні, ВУІ і ГЗЗН, а також його функцію як реагента гострої фази запалення при вищепереліченій патології.

Задачі дослідження:

1.Дослідити рівень СРБ в амніотичній рідині у групи вагітних жінок із запальними захворюваннями, особливо урогенітальної зони, а також у жінок, які мають обтяжений акушерський анамнез.

2. Визначити кількість СРБ в пуповинній крові здорових новонароджених і в периферичній крові у новонароджених з ознаками внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗН, а також стан клітинного і гуморального імунітету у дітей з вищепереліченою патологією.

3. Вивчити кореляційні зв’язки між титром СРБ і показниками клітинного і гуморального імунітету, а також чинниками неспецифічної резистентності у новонароджених із “синдромом інфікування”, ВУІ і ГЗЗН.

4. Розробити додаткові критерії ранньої діагностики внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗН і можливі прогностичні критерії перебігу захворювання залежно від рівня СРБ.

Об’єкт дослідження - рання діагностика внутрішньоутробного інфікування, внутрішньоутробних інфекцій і гнійно-запальних захворювань новонароджених.

Предмет дослідження : роль СРБ у формуванні відповідної реакції організму при внутрішньоутробному інфікуванні, внутрішньоутробних інфекціях і гнійно-запальних захворюваннях новонароджених.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, біохімічні, імуноферментні, інвазивний метод пренатальної діагностики (амніоцентез).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на новому методологічному рівні встановлено, що СРБ з’являється на ранніх термінах гестації і визначається у всіх новонароджених в периферичній і пуповинній крові. Рівень СРБ в амніотичній рідині нижче 30 мкг/мл свідчить на користь розвитку внутрішньоутробного інфікування (фетопатій) в майбутньому, а підвищення СРБ понад 800 мкг/мл відмічається при природжених вадах розвитку (ембріопатіях). Цифри СРБ нижче 30 мкг/мл можна розглядати як діагностично значущі для доношених новонароджених в ранньому неонатальному періоді для розвитку ознак інфікування та ВУІ.

При внутрішньоутробному інфікуванні і ВУІ спостерігається помірне збільшення кількості СРБ при пригніченні Т-ланки клітинного імунітету, причому у випадку ВУІ ці зміни більш виражені. При ГЗЗН відмічається, в першу чергу, зниження функції чинників неспецифічної резистентності (фагоцитарної і цитологічної) при більш високому СРБ. Титр СРБ корелює з такими показниками, як загальна кількість лімфоцитів, Т-лімфоцити, В-лімфоцити, нейтрофіли, IgM, фагоцитоз, НСТ-тест. Високі цифри величин СРБ у недоношених новонароджених є сприятливою прогностичною ознакою в групах дітей з ВУІ та явищами контамінації. Доведено, що СРБ в ранньому неонатальному періоді виконує функції преімунітету та ендогенного модулятора імунного статусу.

У дослідженні використані сучасні та загальновизнані дослідження. Чисельність клінічних спостережень –138 дитини з явищами внутрішньоутробного інфікування, внутрішньоутробних інфекцій і гнійно-запальних захворювань новонароджених, що є достатньою для статистичного аналізу одержаних результатів та обгрунтування висновків, зроблених у роботі.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження рівня СРБ при внутрішньоутробному інфікуванні, ВУІ і ГЗЗН повинно бути впроваджено в практику відділень реанімації новонароджених, відділення патології і недоношених новонароджених, пологових будинках, центрах охорони і планування сім’ї для раннього виявлення ВУІ і ПВР, а також для контролю і прогнозу перебігу захворювання, нормативи СРБ можна використовувати в клінічній практиці.

Результати роботи впроваджені в практику лікувальних установ: Республіканської клінічної дитячої лікарні та Центру охорони здоров’я материнства та дитинства м. Сімферополя, а також використовуються при проведенні практичних занять та лекцій у Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі аналіз наукових матеріалів і фактичні дані є самостійним внеском автора в розроблену проблему. Автор проводив відбір тематичних хворих і брав участь в їх обстеженні і лікуванні, обробка результатів клінічних, лабораторних, імунологічних досліджень проводилася особисто автором. Розроблені та впроваджені в практику додаткові критерії ранньої діагностики внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗН та прогнозу подальшого перебігу захворювання є власною розробкою автора.

Сукупність матеріалів, які наведені в публікаціях, в тому числі враховуючи участь автора у спільних роботах, відображають основні положення і висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на засіданнях кафедри госпітальної педіатрії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, присвячених “Дню науки” (Сімферополь, 1998, 1999); науково-практичній конференції неонатологів, педіатрів, акушерів-гінекологів та епідеміологів “Профілактика, діагностика внутрішньоутробних інфекцій” (Сімферополь, 1998); Х з’їзді педіатрів України (Київ, 1999); на Міжнародному імунологічному конгресі (Тбілісі, 1999); апробовані на спільному міжкафедральному засіданні КДМУ ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, всі у виданнях, які зареєстровані ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках комп’ютерного тексту. Складається зі вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 36 рисунками, 32 таблицями, виписками із 6 історій хвороби, які займають 10 стор. Список використаних джерел включає 129 вітчизняних і 99 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих, матеріал та методи дослідження. Матеріалом даної роботи послужили результати дослідження 138 новонароджених з ознаками внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗ, в яких рівень СРБ визначався в периферичній крові. Контрольну групу склали 20 новонароджених, у яких СРБ визначався в пуповинній крові, крім того обстежено 37 вагітних жінок, в обстеження яких входила пренатальна діагностика шляхом трансабдомінального амніоцентезу з визначенням в амніотичній рідині СРБ кількісним методом з використанням моноклональних антитіл.

У групі вагітних жінок, починаючи з першого триместра, проводилося медико-генетичне консультування, докладно вивчався акушерський анамнез, проводилися загальноприйняті клініко-лабораторні методи дослідження, стан плода оцінювався за даними ультразвукової діагностики, кардіотокографії і біофізичному профілю плода, згідно з модифікованою шкалою ( Vintzileos A.M. et al., 1983).

Всім вагітним, яких спостерігали, проведено інвазивний метод пренатальної діагностики амніоцентез, з визначенням СРБ в амніотичній рідині.

У досліджених новонароджених велику увагу приділяли вивченню акушерського анамнезу та анамнезу перших днів життя дитини у пологовому будинку. Усім дітям було проведено клінічний огляд за загальноприйнятою методикою. Нарівні із загальноприйнятими лабораторними методами дослідження проводили визначення рівня СРБ в периферичній крові за допомогою імуноферментної тест-системи, основаної на застосуванні моноклональних антитіл і призначеною для визначення СРБ в біологічних рідинах.

Новонародженим, що досліджувалися, проводилося вивчення імунологічного статусу комплексом стандартних та уніфікованих тестів першого рівня (Р.В. Петров і співавт., 1984). До них відноситься визначення загального рівня лейкоцитів і лімфоцитів, показників фагоцитозу, НСТ-тесту, рівня Т- і В-лімфоцитів, IgM, IgG (Інститут імунології Міністерства охорони здоров’я Росії, 1995).

Результати досліджень піддавали математичній обробці з використанням варіаційно-статистичних методів. Математична обробка одержаних результатів проводилася за допомогою комп’ютерної програми “Microsoft office Exel -97” на персональному комп’ютері “Intel Celeron 466”.

Серед обстежених новонароджених хлопчиків було 61, а дівчаток 77. В контрольній групі хлопчиків було 7, дівчаток 13. Вік хворих на момент обстеження складав від 3 до 30 днів (середній вік9,60,68 діб).

Із 138 новонароджених 102 були доношеними, 36 недоношеними. Ступінь недоношеності визначався за гестаційним віком дитини. Із 36 недоношених новонароджених 15 (10,9%) мали недоношеність І ступеня, 8 (5,8%) недоношеність ІІ ступеня, 11 (7,9%) ІІІ ступеня, 2 (1,4%) IV ступеня. Функціональна зрілість новонароджених визначалася за системою Dubowitz (1970).

В контрольній групі 17 новонароджених були доношеними, 3 недоношеними.

При вивченні акушерського анамнезу було виявлено, що всі діти народилися від патологічно протікаючої вагітності і /або пологів. Соматичні захворювання відмічалися у 34% (47 жінок), у 52,2% (72 жінки) мали місце хронічні інфекційно-запальні захворювання урогенітальної зони. Обтяжений акушерський анамнез був виявлений у 37% (41 жінка) та ускладнення теперішньої вагітності у 84% (116 матерів).

Від першої вагітності народилося 43 дитини (31%), від повторних, відповідно, 95 дітей (69%). Живонароджені склали 99,3% (137 дітей), в одних пологах відмічалося мертвонародження (0,7%).

Залежно від характеру патологічного процесу досліджені новонароджені були розподілені на групи: І групу (30 хворих) склали діти із синдромом ”внутрішньоутробного інфікування”, ІІ групу (45 хворих) діти з внутрішньоутробними інфекціями, ІІІ групу (32 хворих) діти з постнатальними гнійно-запальними захворюваннями, ІV група (20 дітей) контрольна група. Крім того, була виділена група із 37 вагітних жінок, яким загрожувало внутрішньоутробне інфікування, а народжені від них діти були виділені в самостійну групу та окремо проаналізовані.

Причинами інфекційної патології, яка послужила показанням до дослідження, були різні збудники, у відсотковому співвідношенні яких у виділених групах було слідуючим:

а) у новонароджених із “синдромом інфікування” найбільш частими збудниками були цитомегаловірус (23,3%) і токсоплазма (23,3%), мікроорганізми бактеріальної етіології (10%), гриби роду Candida (3,3%), поєднані інфекції (13,3%) та інфекції нез’ясованої етіології (16,8%);

б) у новонароджених із внутрішньоутробними інфекціями цитомегаловірус (13,4%), токсоплазма (11,1%), хламідії (6,7%), вірус простого герпесу (2,2%), гриби роду Candida (2,2%), мікроорганізми бактеріальної етіології (24,4%), поєднані інфекції (15,6%) та інфекції нез’ясованої етіології (24,4%).;

в) у новонароджених з гнійно-запальними захворюваннями мікроорганізми бактеріальної етіології (65,6%), поєднані інфекції (9,4%) та інфекції нез’ясованої етіології (25%).

Одержані результати та їх обговорення. Проведено комплексне клініко-лабораторне дослідження 37 вагітних жінок, в обстеження яких входила пренатальна діагностика шляхом трансабдомінального амніоцентезу з визначенням в амніотичній рідині рівня СРБ кількісним методом з використанням моноклональних антитіл, а також 138 новонароджених з ознаками внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗ, у яких рівень СРБ визначався в периферичній крові. Контрольну групу склали 20 новонароджених, у яких рівень СРБ визначався в пуповинній крові.

Дослідження СРБ проводилося за допомогою вищевказаної кількісної тест-системи. Окрім рівня СРБ визначалися показники клітинного і гуморального імунітету (абсолютне число лімфоцитів, Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, рівень IgG, IgM і ЦІК), а також чинників неспецифічної резистентності організму (рівень фагоцитозу і НСТ-тесту).

Усім новонародженим було проведено клінічний огляд за загальноприйнятою методикою.

У більшості дітей переважали загальноінфекційні симптоми, кардіоваскулярні розлади і респіраторні порушення. У 72% спостерігались симптоми ураження шлунково-кишечного тракту. Ознаки ураження центральної нервової системи відмічались у 100% дітей.

Тяжкість стану у досліджених новонароджених була різною: 52 дитини із середньотяжким перебігом захворювання, 34 із тяжким перебігом і 21 із дуже тяжким перебігом захворювання.

У групі обстежених вагітних жінок робота проводилася в 3 етапи. На І-му етапі роботи було проведено ретроспективний аналіз 114 історій пологів дітей із внутрішньоутробними інфекціями та виявлені чинники ризику у відношенні розвитку цієї патології. За нашими даними, з найбільшою частотою серед чинників ризику зустрічалися хронічні запальні захворювання урогенітальної зони (56,1%), поєднані гестози (35,9%) та загроза переривання вагітності в різні терміни (28,1%).

Згідно з одержаними результатами були відібрані 37 вагітних жінок для подальшого обстеження. Обстеження вагітних жінок групи ризику включало слідуюче: медико-генетичну консультацію, докладне вивчення акушерського анамнезу (вік і стан здоров’я вагітної жінки, перебіг попередніх вагітностей, їх наслідки, перебіг пологів тощо), загальноприйняті клініко-лабораторні методи дослідження, оцінку стану плода за даними ультразвукової діагностики в 1-му триместрі трансвагінально, в 2-3-му триместрі вагітності трансабдомінально за загальноприйнятою методикою, даними кардіотокографії і біофізичному профілю плода.

У досліджених вагітних жінок відмічалося зниження загальної кількості еритроцитів, рівня гемоглобіну, гематокритного числа. Решта показників була в межах вікової норми і відповідала фізіологічному стану жінок. За даними КТГ, явища внутрішньоутробної гіпоксії були відмічені у 8 (25,8%) плодів, біофізичний профіль у 8 (25,8%) плодів відповідав 12-10 балам (нормальний стан плода), у 10 (32,3%) плодів 9-8 балам (задовільний стан плода), у 5 (16,1%) плодів 7-6 балам (сумнівний стан і можливий розвиток ускладнень) і у 8 (25,8%) плодів 5-4 балам (виражена гіпоксія плода і високий ризик розвитку ускладнень).

У 32 вагітних ультразвукове дослідження відхилень в ехоанатомії ембріона не виявлено. У 5 вагітних були виявлені різні аномалії розвитку плода: вади розвитку ЦНС у 4 (10,8%), односторонній гідронефроз в 1 вагітної (2,7%).

Усім жінкам було проведено трансабдомінальний амніоцентез із визначенням рівня СРБ у навколоплодовій рідині кількісним методом. При цитогенетичному дослідженні одержаного біологічного матеріалу (навколоплодові води) змін каріотипу не виявлено. Трансабдомінальний амніоцентез проводився в терміні від 16 до 37 тижнів вагітності (середній термін 21,72,05 тижнів).

В результаті спостереження за вагітними жінками було з’ясовано, що всі вагітності протікали з відхиленнями від норми. Соматичні захворювання відмічалися у 43,2% жінок (16 осіб), у 75,7% (28 жінок) мали місце хронічні інфекційно-запальні захворювання урогенітальної зони. Обтяжений акушерський анамнез був виявлений у 70,3% (26 жінок), ускладнення теперішньої вагітності відмічалися у 86,5% (32 жінки).

На 3-му етапі роботи були розглянуті наслідки вагітностей, перебіг пологів обстежених жінок і стан здоров’я новонароджених в неонатальному періоді. Із 37 вагітних розродилися 31, 3 вагітності були перервані по медичним показанням (8,1%) і 3 (8,1%) перервались довільно (табл.1).

Від перших пологів народилося 12 дітей (38,7%), від повторних, відповідно, 19 (68,3%). Перинатальні втрати склали 6,45% (2 новонароджених).

Із 31 новонародженого 3 народилися недоношеними (2 І ступеня, 1 ІІ ступеня), інші 28 дітей були народжені в строк. В 1 пологах мало місце мертвонародження.

Стан дітей при народженні був задовільним у 20 новонароджених (64,5%), середньої тяжкості у 9 (29%) і дуже тяжкий у 1 хворого (3,2%).

При дослідженні СРБ в АР був виявлений у всіх обстежених жінок в різних кількостях, незалежно від особливостей перебігу вагітності та інших чинників.

Таблиця 1

Наслідки вагітності, пологів і стану здоров’я новонароджених в групі жінок,

яким загрожувало внутрішньоутробне інфікування

№п/п | Наслідки вагітності | Рівень СРБ (мкг/мл)

Всього 37 (100%) | <30 | 30-800 | >800

1. | Пологи термінові | 4 | 20 | 4

2. | Пологи передчасні | 2 | 1

3. | Вагітність перервана по мед. показанням | 1 | 1 | 1

4. | Мимовільне переривання вагітності | 3

Стан здоров’я дітей в неонатальному періоді

Всього 31 (100%)

1. | Здорові новонароджені | 20

2. | З ознаками внутрішньоутробного інфікування | 5

3. | З природженими вадами розвитку | 4

4. | Померлі | 1

5. | Мертвонароджені | 1

Дослідження показало, що наслідок вагітності не залежав від рівня С-реактивного білка.

Ми вивчали показники СРБ залежно від термінів проведення амніоцентезу. Із 37 вагітних жінок 31- амніоцентез був проведений в ІІ триместрі вагітності, що склало 83,8%. 6 вагітним жінкам пренатальна діагностика була проведена в ІІІ триместрі вагітності, що склало 16,2%, відповідно.

У другому триместрі титр СРБ коливався в межах від 11,9 мкг/мл до 5292,4 мкг/мл (середній рівень СРБ склав 833,45292,87 мкг/мл).

В третьому триместрі СРБ коливався в межах від 21,8 мкг/мл до 5190,0 мкг/мл (середній рівень СРБ склав 978,67845,0 мкг/мл).

Залежності між термінами проведення пренатальної діагностики і показниками СРБ в АР нами виявлено не було (р= -0,03; Р>0,05).

Проводячи вивчення стану здоров’я новонароджених в ранньому неонатальному періоді, ми звернули увагу на залежність цього чинника від СРБ в навколоплодових водах їх матерів.

Установлено, що у матерів з низьким СРБ в АР частіше спостерігалося народження дітей з ознаками внутрішньоутробного інфікування (СРБ нижче 30 мкг/мл). При СРБ в АР від 30 до 800 мкг/мл народжувалися здорові діти, при високих цифрах СРБ в АР (вище 800 мкг/мл) відмічалося народження дітей з природженими вадами розвитку. Таким чином, по рівню СРБ в АР можна оцінити стан здоров’я новонароджених.

Контрольну групу склали 20 новонароджених, у яких СРБ визначався в пуповинній крові (середній рівень СРБ у доношених новонароджених контрольної групи склав 45,310,4).

Нами було з’ясовано, що СРБ визначався у всіх новонароджених, незалежно від загального стану дитини. Цей факт пояснюється як прояв варіанта неспецифічної резистентності, функціі преімунітету, яка з віком втрачається.

Проводячи вивчення СРБ у новонароджених різного віку, ми звернули увагу на той факт, що титр СРБ в групах новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням і ВУІ залежав від терміну гестації : із зменшенням терміну гестації збільшувався вихідний рівень СРБ. Нами був виявлений сильний зворотний кореляційний зв’язок (р= -0,83; Р<0,05 в першій групі і р= -0,89; Р<0,05 в другій) між СРБ і терміном гестації новонароджених. Та ж направленість відмічалася і в контрольній групі (р= -0,73; Р<0,05) (рис.1; 2).

Виключення склала група дітей із ГЗЗ, де даного зв’язку не було виявлено. Ми це пояснюємо функцією СРБ як фактор преімунітету, що підтверджується даними літератури про існування глікопротеїдно-лектинової системи як найбільш ранньої системи імунітету, яка поступово втрачає своє значення у хребетних по мірі розвитку, в тому числі, й у людини (Троицький Г.В., 1991). Відсутність зв’язку між СРБ і гестаційним віком в групі хворих із ГЗЗ пояснюється тим, що функція СРБ як преімунітету зберігається, в основному, в ранньому неонатальному періоді, в той час як до ГЗЗН відносяться постнатальні інфекції.

Нами було проведено дослідження показників СРБ залежно від маси тіла новонароджених. Було виявлено, що у новонароджених з ознаками внутрішньоутробного інфікування і ВУІ при повторному дослідженні відмічається підвищення СРБ. В цих групах рівень СРБ у доношених с нормотрофією вище, ніж у такових з ознаками гіпотрофії. У недоношених відмічається протилежна картина: СРБ у недоношених з гіпотрофією вище, ніж у недоношених з нормотрофією.

У групі дітей із ГЗЗ при повторному дослідженні відмічалося зниження СРБ. У всіх новонароджених з явищами ВУГ, як у доношених, так і у недоношених, СРБ був вище, ніж у новонароджених з нормальною масою тіла.

Рис. 1 Залежність рівня СРБ від терміну гестації в групі новонароджених з внутрішньоутробним інфікуванням

Одержані результати ще раз підтверджують, що при внутрішньоутробному інфікуванні і ВУІ, коли ураження системи специфічного захисту відбувається в антенатальному періоді, функціі системи імунітету бере на себе СРБ як онтогенетично більш древній. При ГЗЗН СРБ виконує, в основному, функцію реактанта гострої фази запалення.

Рис. 2 Залежність рівня СРБ від терміну гестації в групі новонароджених з ВУІ

Вивчена динаміка СРБ залежно від перебігу патологічного процесу. В групах новонароджених із внутрішньоутробним інфікуванням і ВУІ було відмічено, що чим тяжче протікав патологічний процес, тим нижче був рівень СРБ в процесі захворювання. В групі хворих із ГЗЗ мала місце слідуюча закономірність: при зростанні СРБ погіршувався стан хворого. Одержані дані пояснюються функцією СРБ як ендогенного модулятора системи імунітету, причому в перших двох групах проявлялася його стимулююча дія, в той час як при ГЗЗ інгібуюча на клітинну ланку імунітету.

Нами також були вивчені зміни показників клітинної і гуморальної ланок імунітету (таких фракцій Т-лімфоцитів як CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, ІРІ, рівня В-лімфоцитів, IgG i IgM), а також чинників неспецифічної резистентності (рівня СРБ, фагоцитозу і НСТ-тесту) та досліджені кореляційні зв’язки.

Внутрішньоутробне інфікування, наряду з клінічними даними, характеризувалося зниженням загальної кількості еритроцитів, рівня гемоглобіну, підвищенням відсотків вмісту нейтрофілів, зниженням таких фракцій Т-лімфоцитів як CD3 i CD4, підвищенням числа ПК-клітин, зниженням СРБ, фагоцитозу, НСТ-тесту, IgG. Рівень IgM був в межах верхньої границі норми. В динаміці спостереження відмічається підвищення показників СРБ, фагоцитозу і НСТ-тесту, в той час як зміни з боку імунного статусу зберігаються .

Вивчені кореляційні зв’язки між рівнем СРБ і різними показниками специфічної і неспецифічної резистентності організму в групі хворих з ознаками внутрішньоутробного інфікування виявили сильні прямі кореляційні зв’язки між рівнем СРБ та абсолютним числом лімфоцитів (р=0,95; P<0,05), Т-лімфоцитів (р=0,87; P<0,05), В-лімфоцитів (р=0,91; P<0,05).

Середні прямі кореляційні зв’язки визначалися між СРБ і Т-хелперами (р=0,68; P<0,05); НСТ- тесту (р=0,44; P<0,05) і слабкі з рівнем фагоцитозу (р=0,29; P<0,05).

Для внутрішньоутробних інфекцій було характерно зниження загального числа еритроцитів, гемоглобіну, підвищення кількості лейкоцитів і нейтрофілів, зниження абсолютного числа лімфоцитів, таких фракцій лімфоцитів, як CD3, CD4, підвищення CD8, за рахунок чого підвищувався ІРІ, підвищення ПК-клітин, зниження фагоцитозу, НСТ-тесту, СРБ та IgG, а також підвищення IgM. В динаміці захворювання всі вищеперелічені зміни з боку імунного статусу зберігаються, відмічається підвищення СРБ, фагоцитозу НСТ-тесту і загальної кількості лімфоцитів.

В даній групі хворих нами були виявлені сильні прямі кореляційні зв’язки між рівем СРБ і Т-хелперами (р=0,71; P<0,05); ПК-клітинами (р=0,97; P<0,05); IgM (р=0,75; P<0,05).

Середні прямі кореляційні зв’язки відмічалися між показниками СРБ та абсолютним числом лімфоцитів (р=0,54; P<0,05); Т-лімфоцитів (р=0,69; P<0,05); фагоцитозом (р=0,33; P<0,05) і НСТ-тестом (р=0,65; P<0,05).

Для ГЗЗН було характерно підвищення загального числа лейкоцитів із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, зниження числа CD3, В-лімфоцитів, ПК-клітин, рівня фагоцитозу, НСТ-тесту, підвищення СРБ, IgM та ІРІ. Зміни з боку імунологічних показників зберігалися тільки в гострому періоді захворювання, в той час як зміни з боку чинників неспецифічного захисту були більш тривалими. В динаміці захворювання відмічалося підвищення великого числа імунологічних показників, а рівень СРБ, IgG і IgM має тенденцію до зниження по мірі стихання процесу .

В групі новонароджених із ГЗЗ нами були виявлені слідуючі кореляційні зв’язки між титром СРБ і кількістю нейтрофілів –сильний прямий (р=0,95; P<0,05); з кількістю лімфоцитів –сильний зворотний (р=-0,97; P<0,05).

Середній кореляційний зв’язок визначався між показниками СРБ і кількістю лейкоцитів (р=0,69; P<0,05) і середні зворотні з фагоцитозом (р= -0,68; P<0,05) і НСТ-тестом (р= -0,57; P<0,05).

Виявлені нами кореляційні зв’язки ще раз підтверджують функцію СРБ як ендогенного модулятора системи імунітету.

У всіх групах хворих відмічалася односпрямованість імунологічних реакцій як у доношених, так і у недоношених новонароджених.

Таким чином, видно, що при ВУІ і внутрішньшньоутробному інфікуванні страждає, в основному, Т-ланка клітинного імунітету, причому, при ВУІ –в більшій мірі, в той час як при ГЗЗН пошкоджуються, в основному, чинники неспецифічної резистентності організму, такі як цитологічна активність і фагоцитоз, і в меньшій мірі клітинний і гуморальний імунітет.

При ВУІ СРБ, в першу чергу, виконує функцію преімунітету, оскільки при цих станах спостерігається зниження основних чинників Т- ланки імунітету.

При внутрішньоутробному інфікуванні відмічається менш виражені зміни Т-ланки імунітету, але при цьому спостерігаються високі цифри СРБ. Однотиповість змін імунологічних показників в групах хворих із ВУІ та інфікуванням говорить про спільність етіопатогенетичного процесу, але реалізація запального процесу в розгорнуту клінічну картину виявиляється неможливою з-за високого рівня СРБ, який в даному випадку виконав свою імунологічну функцію.

Таким чином, враховуючи, що:

СРБ з’являється в ранні терміни гестації;

його поява за часом співпадає з виникненням таких показників, як лімфоцити, фагоцитоз, цитотоксична активність, в той час як диференціювання лімфоцитів і, відповідно, поява імуноглобулінів відбувається пізніше;

спостерігається підвищення рівня СРБ по мірі покращення стану здоров’я, -це все дає підставу вважати, що у плода і новонародженого в перші дні життя при внутрішньоутробному інфікуванні і ВУІ С-реактивний білок бере участь, в першу чергу, в реакціях імунологічного захисту (первинного преімунітету).

У новонароджених з набутими ГЗЗ СРБ, при наявності більш сфомованих імунологічних реакцій, відіграє роль показника гостроти запального процесу, і в меншій мірі виконує імунологічну роль.

Таким чином, одержані нами результати заповнюють пропуск у вивченні ролі СРБ у формуванні відповідних реакцій при внутрішньоутробному інфікуванні, ВУІ і ГЗЗН.

ВИСНОВКИ

1. В роботі наведено наукове обгрунтування ролі С-реактивного білка у формуванні відповідної реакції організму при внутрішньоутробному інфікуванні, внутрішньоутробних інфекціях і гнійно-запальних захворюваннях новонароджених. Доведено, що СРБ у новонароджених виконує функцію преімунітету та ендогенного модул ятора імунологічного статусу, особливо у недоношених.

2. Визначення СРБ в АР в антенатальному періоді може бути використано в діагностичних цілях, оскільки при низьких його значеннях спостерігається розвиток ознак внутрішньоутробного інфікування плода (фетопатій) при високих – природжених вад розвитку (ембріопатій).

3. При внутрішньоутробному інфікуванні і ВУІ в динаміці захворювань спостерігається помірне збільшення СРБ при пригніченні Т-клітинної ланки імунітету, причому, у випадку ВУІ ці зміни більш виражені. При постнатальних ГЗЗН відмічається, в першу чергу, зниження чинників неспецифічної резистентності (фагоцитарної і цитотоксичної) при більш високому рівні СРБ.

4.Однотиповість змін імунологічних показників, в тому числі, і СРБ, при внутрішньоутробному інфікуванні і ВУІ свідчить про спільність цих патологічних процесів, але при внутрішньоутробному інфікуванні ступінь ендогенної інтоксикації нижче, ніж при ВУІ.

5.Високі цифри СРБ в постнатальному періоді, особливо у недоношених, можна розглядати як сприятливу прогностичну ознаку при розвитку інфекційної патології у новонароджених.

6. СРБ корелює з такими показниками, як загальне число лімфоцитів, фагоцитів, цитотоксична активність, можна припустити, що ці реакції з’являються в один і той же час в онтогенезі плода.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Низьке значення СРБ (менше 30 мкг/мл) і високі цифри (вище 800 мкг/мл) в амніотичній рідині дозволяють використовувати його в Центрах охорони материнства і дитинства при проведенні пренатальної діагностики для раннього виявлення ембріо- і фетопатій.

2. В пологових будинках і відділеннях патології і реанімації новонароджених кількісне визначення СРБ рекомендується проводити для контролю за процесом реалізації ВУІ і перебігом постнатальних ГЗЗ.

3. Нормативним для здорових новонароджених можна вважати рівень СРБ 45,310,4 мкг/мл.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Моцарь В.В. Исследование С-реактивного белка у новорожденных для раннего выявления гнойно-воспалительных заболеваний и внутриутробного инфицирования (Обзор литературы) // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохр.: Тр. Крыммед. ун-та. Том.134, Ч.1. Симферополь, 1998. С.170-177.

2. Моцарь В.В. Использование С-реактивного белка для ранней диагностики внутриутробного инфицирования //Акутальные вопр. фармацевт. и мед. науки и практики: Сб. науч. ст. Вып.5. Запорожье, 1999. С.157-161.

3.Фазель Хамид, Моцарь В.В. С-реактивный протеин у новорожденных, родившихся с малой массой //Врачебная практика. 1999. №4. С.92-93.

4. Моцар В.В., Рибка І.Д., Руднєва Т.А. Діагностична роль С-реактивного білка при внутрішньоутробному інфікуванні у плода та новонародженого //Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. №4. С.24.

АНОТАЦІЯ

Моцар В.В. Роль С-реактивного білка у формуванні відповідної реакції організму при внутрішньоутробному інфікуванні, внутрішньоутробних інфекціях і гнійно-запальних захворюваннях новонароджених. –Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 –педіатрія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2001.

Захищається робота, в якій вивчені клінічні, лабораторні та імунологічні параметри внутрішньоутробного інфікування, ВУІ і ГЗЗН. Виявлено роль С-реактивного білка при цих захворюваннях. Виконано дослідження СРБ в амніотичній рідині вагітних жінок та оцінено його роль в діагностиці фетопатій та ембріопатій. Розроблені додаткові критерії ранньої діагностики і прогнозу перебігу захворювання у новонароджених з явищами внутрішньоутробного інфікування, внутрішньоутробних інфекцій і гнійно-запальною патологією. Встановлено, що СРБ з’являється на ранніх термінах гестації і визначається у всіх новонароджених в пуповинній і периферичній крові, а також в амніотичній рідині їх матерів. СРБ виконує функцію преімунітету, яка зберігається у новонароджених після народження, особливо у недоношених, і по мірі росту втрачається. В постнатальному періоді СРБ бере участь, в основному, в гострофазовій відповіді і корелює з різними показниками клітинного і гуморального імунітету, а також деякими чинниками неспецифічної резистентності організму.

Ключові слова: С-реактивний білок, внутрішньоутробні інфекції, внутрішньоутробне інфікування, гнійно- запальні захворювання, новонароджений.

АННОТАЦИЯ

Моцарь В.В. Роль С-реактивного белка в формировании ответной реакции организма при внутриутробном инфицировании, внутриутробных инфекциях и гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных. -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.10 – педиатрия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, 2001.

Диссертация посвящена усовершенствованию диагностики внутриутробного инфицирования, внутриутробных инфекций и гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и роли С-рективного белка при этих патологических состояниях.

Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 138 новорожденных и 37 беременных женщин, в обследование которых входила пренатальная диагностика путем трансабдоминального амниоцентеза с определением в амниотической жидкости уровня СРБ количественным методом с использованием иммуноферментной тест-системы. Для исследования были выделены 4 группы: 31 ребенок - это дети, рожденные от беременных женщин, угрожаемых по внутриутробному инфицированию; 30 новорожденных с явлениями внутриутробного инфицирования; 45 – с внутриутробными инфекциями и 32 ребенка с гнойно-воспалительными заболеваниями. Контрольную группу составили 20 новорожденных, у которых СРБ определялся в пуповинной крови.

Помимо СРБ определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета (абсолютное число лимфоцитов,Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, ИРИ, ЕК-клеток, активных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровень IgG, IgM и ЦИК), а также факторов неспецифической резистентности (фагоцитоза и НСТ-теста).

Обследование беременных женщин группы риска включало медико-генетическое консультирование, изучение акушерского анамнеза, клинико-лабораторные методы исследования, оценку состояния плода по данным УЗИ-диагностики, кардиотокографии и биофизическому профилю плода.

У 32 беременных ультразвуковое исследование отклонений в эхоанатомии эмбриона не выявило. У 5 беременных были обнаружены различные аномалии плода: пороки развития ЦНС –у 4, односторонний гидронефроз –у 1беременной.

Всем женщинам был проведен инвазивный метод пренатальной диагностики - трансабдоминальный амниоцентез с определением уровня СРБ в околоплодной жидкости количественным методом. СРБ в амниотической жидкости был обнаружен у всех обследованных женщин в разных количествах, независимо от особенностей течения беременности и других факторов.

Установлено, что у матерей с низким титром СРБ в амниотической жидкости чаще наблюдалось рождение детей с признаками внутриутробного инфицирования (СРБ ниже 30 мкг/мл). При уровне СРБ в околоплодных водах от 30 до 800 мкг/мл –рождались здоровые дети, при высоких цифрах СРБ в АЖ (выше 800 мкг/мл) –отмечалось рождение детей с врожденными пороками развития.

Определение СРБ показало, что он выявляется у всех новорожденных в периферической и пуповинной крови независимо от общего состояния ребенка, как у здоровых, так и больных. Этот факт объясняется как проявление варианта неспецифичекой резистентности, функции преиммунитета, которая с возрастом утрачивается и его уровень зависит от сроков гестации.

В группах новорожденных с явлениями внутриутробного инфицирования и ВУИ титр СРБ зависел от срока гестации: с уменьшением срока гестации увеличивался исходный уровень СРБ (р= -0,83, р<0,05). Таже направленность была и в контрольной группе. Исключение составила группа детей с ГВЗ, где данной связи выявлено не было. Объясняется это тем, что функция СРБ как преиммунитета сохраняется, в основном, в раннем неонтальном периоде, в то время как к ГВЗН относятся постнатальные инфекции.

Титр СРБ исследовался в зависимости от массы тела новорожденных. Было выявлено, что у новорожденных с признаками внутриутробного инфицирования и ВУИ при повторном исследовании отмечается повышение СРБ. В этих группах СРБ у доношенных с нормотрофией выше, чем у таковых с признаками гипотрофии. У недоношенных отмечается противоположная картина: СРБ у недоношенных с гипотрофией выше, чем у недоношенных с нормотрофией.

Полученные результаты еще раз подтверждают, что при внутриутробном инфицировании и ВУИ, когда поражение системы специфической защиты происходит в антенатальном периоде, функции системы иммунитета берет на себя СРБ как онтогенетически более древний. При ГВЗН СРБ выполняет, в основном, функцию реактанта острой фазы воспаления.

Изучена динамика СРБ в зависимости от течения патологического процесса. Чем тяжелее протекало заболевание, тем ниже были показатели СРБ. Это объясняется функцией СРБ как эндогенного модулятора системы иммунитета.

Проанализированы изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности и исследованы корреляционные связи.

Корреляционный анализ обнаружил существование тесных связей между уровнем СРБ и абсолютным количеством лимфоцитов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ЕК-клеток, В-лимфоцитов, IgM, фагоцитозом и НСТ-тестом.

Во всех группах больных отмечалась однонаправленность иммунологических реакций как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.

Ключевые слова: С-реактивный белок, внутриутробное инфицирование, внутриутробные инфекции, гнойно-воспалительные заболевания, новорожденный .

ANNOTATION

Motsar V.V. Role of C-reactive protein in foming of aswering reaction of organism at the intrauterine infectious, intrauterine infections and purulent-inflammatory diseases of newborns. –Manuscript .

Thesis for a Candidate’s degree in medical sciences by speciality 14.01.10. –pediatrics. –The Crimean state medical university named after S.I.Georgievsky, Simferopol, 2001.

It were studied clinical, laboratorial and immunological parametrs of intrauterine infectious, intrauterine infectins and purulent-inflammatory diseases. The role of C-reactive protein at this diseases was revealed. It was made an examination of C-reactive protein in amniotic fluid of pregnant women and it was valued it role in diagnostic of fetopathies and embryopathies.