МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ОСИЧНЮК ЛІЛІЯ МИХАЙЛІВНА

УДК 616-002. 3-94-053. 6:504. 75.05

КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗ

Гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному

університеті Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор МАНОЛОВА Емма Павлівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра факуль-тетської педіатрії, професор кафедри

Офіційні опоненти:

д.м.н., професор Ліхачова Аза Сергіївна, Харківська медич-на академія післядипломної освіти МОЗ України, зав. ка-федрою неонатології

д.м.н. Знаменська Тетяна Костянтинівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, зав. відділом неонатології

Провідна установа:

Дніпропетровська медична академія, Міністерство охорони здоров'я України, м.Дніпропетровськ

Захист відбудеться " 21 " листопада 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02, Харківська медична академія післядипломної освіти, м.Харків, вул. Корчагінців, 58

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти, м.Харків, вул. Корчагінців, 58

Автореферат розісланий " 19 " жовтня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради САВВО В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гнійно-септичні захворювання (ГСЗ) у новонароджених залишаються однією із пріоритетних проблем сучасної неонатології, оскільки вони мають не тільки медичне, але і важливе соціально-економічне значення внаслідок високого ризику летальності дітей (Марушко Т.В., 1993, Даминов Т.А. і співавт., 1994, Павлишин Г.А. і співавт., 1997). Незважаючи на досягнення профілактичного напрямку в неонатології, захворюваність ГСЗ зберігається на достатньо високому рівні й у теперішній час (Марушко Т.В., 1993, Моді Салех Фархат, 1995). За даними Г.А.Самсыгиной і співавт. (1996), захворюваність сепсисом серед новонароджених у 1985-1991 рр. виросла з 1,9 на 10000 дiтей, якi народились живими до 4,6 і зберігалась на цьому рівні в наступні 5 років. За даними Шунько Є.Є. (1995) у 28,4% новонароджених із ГСЗ розвивається сепсис.

У структурі смертності новонароджених сепсис стабільно займав 3-5 місце (Баранов А.А., Грачева А.Г., 1991, Дурова А.А. і співавт., 1995). Висока летальність обумовлена сполученням багатьох причин, зокрема, недосконалістю регуляторних адаптаційних механізмів, морфо-функціональ-ною незрілістю імунної системи, раннім переходом на штучне вигодовування, широким розповсюдженням штамів умовнопатогенних мікроорганізмів, які відрізнються високими колонізуючими можливостями, полірезистентністю до антибіотиків (Павлишин Г.А.,1995).

Ряд авторів (Самсыгина Г.А. і співавт., 1996, Павлишин Г.А., 1997) до факторів, що сприяють розвитку гнійно-септичних захворювань у періоді новонародженості, відно-сять зниження протиінфекційного захисту у жінок-майбутніх матерів, наявність у них високої обтяженості різноманітними екстрагенітальними хронічними захворюваннями, зростання частоти внутрішньоутробних інфекцій і інфікування під час пологів.

Сидорова І.С. і співавт. (1998) виділили 3 групи несприятливих факторів: соматичне здоров'я жінки, патологія вагітності та ускладнений перебіг пологів. Дотепер не до кінця вивченими залишаються фактори, які сприяють розвитку локальних і генералізованих гнійно-септичних захворювань у новонароджених, летальному кінцю сепсису. Троповой Т.Е., 1990, Москаленко В.З. і співавт., 1995 зроблена спроба створення діагностичних алгоритмів, але вони не відбивають усі ранні симптоми захворювання, преморбідний фон і фактори з боку матері, тому потребують подальшої доробки. Рання діагностика сепсису служить резервом зниження летальності, тому що дає можливість призначити адекватну терапію в перші дні захворювання, зменшити ризик розвитку ускладнень і летального кінця.

Бактеріологічні методи діагностики не дозволяють одержати інформацію про наявність збудника в крові в короткий строк (Меньшиков В.В., 1987, Наказ МОЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 р.), тому виникає необхідність у розробці експрес-діагностики бактеріємії.

Етіологія гнійно-септичних захворювань постійно змі-нюється, різноманітна в різних регіонах (Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов А.В., Корнюшин М.А., Чечкова О.Б., 1997). Зміна виду і характеру збудників потребує корекції антимікробної терапії, розробки специфічних засобів ліку-вання (Levitt Ch. еt al., 1997, Березняков І.Г., 1998).

Багато питань профілактики гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей, прогнозування можливого розвитку гнійно-септичних захворювань, ранньої діагнос-тики сепсису і можливості летального кінця залишаються недостатньо з'ясованими і потребують поглибленого вивчення. Практичний інтерес представляє прогнозування рівня смертності і летальності від сепсису з урахуванням зміни головних несприятливих факторів.

Мета роботи. Виходячи з вищевикладеного метою даного дослідження явилася розробка заходів по підвищенню якості діагностики і лікування гнійно-септичної інфекції у новонароджених дітей.

Задачі дослідження: 1) вивчити зміни етіології сеп-сису і локальних гнійно-септичних захворювань у новона-роджених протягом 1986-1998 рр. у м. Луганську; 2) вивчити особливості клініки сепсису і локальних форм гнійно-сеп-тичної інфекції у новонароджених в сучасних умовах; 3) ви-ділити головні фактори, які сприяють розвитку локальної і генералізованої гнійно-септичної інфекції, летальному кінцю сепсису і розробити прогностичні таблиці та комп'ютерні програми; 4) модифікувати метод експрес-діагностики бакте-ріємії у хворих з підозрою на сепсис; 5) оцінити ефектив-ність методів комплексної терапії гнійно-септичної інфекції у новонароджених дітей; 6) скласти імовірний прогноз показника смертності і летальності від сепсиса новона-роджених.

Об'єкт дослiдження: новонародженi дiти, хворi на гнiйно- септичнi захворювання.

Предмет дослiдження: експрес-діагностика бактеріємії, етiологiя, рання діагностика, клініка, антибактеріальна терапія гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей.

Методи дослідження: анамнестичний, бактеріологіч-ний, клінічний, дослідження показників периферичної крові, біохімічний, імунологічний, аналітико-статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі вивчення особливостей гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей складені прогностичні таблиці та комп'ютерні програми ризику розвитку локальної і генералізованої гнійно-септичної інфекції у новонароджених, летального кінця сепсису. Удосконалено метод експрес-діаг-ностики бактеріємії. Вперше складений імовірний ближчий та віддалений прогноз показника смертності і летальності новонароджених від сепсису.

Практичне значення отриманих результатів. Роз-роблені прогностичні таблиці і комп'ютерні програми і модифікований метод експрес-діагностики бактеріємії можуть бути використані в умовах дитячого стаціонару, що буде сприяти підвищенню якості надання допомоги новонародженим дітям. Використання даних імовірного ближчого та віддаленого прогнозу рiвня смертності і летальності новонарождених від сепсису повинно націлити лікарів на усунення недоліків медичного обслуговування матері і дитини і тим самим знизити ці показники. Розроблені методичні рекомен-дації для практичної охорони здоров'я з профілактики і ранньої діагностики гнійно-септичної інфекції і прогнозу кінця сепсиса у новонароджених.

Особистий внесок здобувача. Вивчено акушерський, гінекологічний та соматичний статус матері, клінічні особливості, дані лабораторних та інструментальних досліджень у всіх новонароджених і гістологічних у померлих; методи лікування гнійно-септичних захворювань у немовлят. Проведено математичну обробку отриманих даних, складено прогностичні таблиці ризику розвитку гнійно-септичних захворювань і прогнозу кінця сепсису; модифіковано метод експрес-діагностики бактеріємії. Розраховано імовірний прогноз рiвня смертності і летальності новонароджених від сепсису.

Впровадження в практику. Розроблені методичні рекомендації “Как предупредить стафилококковую инфек-цию у новорожденных и детей грудного возраста”, “Ранняя диагностика гнойно-септической инфекции и прогноз летального исхода сепсиса у новорожденных детей”, прогностичні таблиці i комп'ютерні програми, модифікований метод експрес-діагностики бактеріємії впроваджено в практичну діяльність дитячої клінічної багатопрофільної лікарні №3 м.Луганська, дитячих лікарень Луганської та Житомирської областей.

Апробація роботи. Основні фрагменти роботи повідомлені на міжвузівській науково-практичній конференції молодих вчених і студентів “Комп'ютерні технології, фізичні методи діагностики і лікування” 24.12.1999 р., клінічних конференціях для лікарів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету в рамках галузевої науково-технічної програми в області медицини і є фрагментом НДР “Розробка міжсекторальної програми оптимiзацiї здоров'я населення великого промислового регіону Донбасу” (номер держреєстрації 0197U0014061).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 14 наукових робіт, із них - 1 монографія в співавторстві з проф. Е.П.Маноловою, 6 статей у фахових наукових журналах, 5 у збірниках наукових праць, 2 інформаційних листи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках машинопису та включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, 4 роз-діли власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих даних, висновки, список використаної літератури. Робота ілюстрована 31 таблицею, 11 рисунками, в тому числі 4 мікрофотознімками. Бібліографія включає 169 вітчизняних та 43 іноземних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 195 новонароджених дітей з гнійно-септичними захворюваннями, які проходили лікування в спеціалізованих неонатологічних відділеннях реанімації, патології новонароджених і недоношених дітей в Луганській обласній дитячій клінічній лікарні і дитячій клінічній багатопрофільній лікарні №3 м.Луганська в період з 1986 по 1998 рр. і 80 дітей, якi не хворіли гнійно-септичними та інфек-ційно-запальними захворюваннями в періоді новонарод-женості і на першому році життя. Хворі відбирались методом суцільної вибірки, за винятком випадків, що не мали переконливого бактеріологічного та клінічного підтвердження. Здорові діти відбирались методом випадкових чисел. Виділено дві групи хворих новонароджених дітей: перша - 90 новонароджених, хворих на сепсис (49 дітей із сприятливим кінцем захворювання, 41 – з летальним), друга - 105 дітей з локальними гнійно-септичними захворюваннями (ЛГСЗ).

За статтю і віком хворі в групах істотно не відріз-нялись. Серед дітей, хворих на сепсис, недоношених було 31,1%, із ЛГСЗ – 7,6%, серед здорових – 5,0%. В асфіксії народились 51,1% дітей із сепсисом, 37,1% із ЛГСЗ, 20,0% здорових дітей. Середня маса тіла при народженні у хворих на сепсис склала 3114±121,9 г, виявилась вірогідно більш низькою в порівнянні з масою тіла хворих з ЛГСЗ (3453±43,3) (P<0,05) і здорових дітей (3647±87,08) (P<0,05), враховувались тiльки доношенi дiти. На природньому вигодовуванні з перших днiв життя знаходилось 43 (47,8%) новонароджених з сепсисом, на штучному - 23 (25,5%), змішаному - 24 (26,7%). Серед дітей з ЛГСЗ на природньому вигодовуванні знаходилось 75 (71,4%) новонароджених, на штучному - 13 (12,4%), змішаному - 17 (16,2%). Серед здорових дітей на природньому вигодовуванні знаходилось 72 (90%) новонароджених, на штучному - 2 (2,5%), змішаному - 6 (7,5%). Прикладені до грудей у першу добу після народження 41 (45,6%) дитина, хвора на сепсис, 68 (64,8%) з ЛГСЗ, 59 (73,8%) здорових дітей, інші діти прикладені до грудей у більш пізні терміни через важкий стан при народженні або велику масу тіла.

За новонародженими проводилось динамічне клініч-не спостереження зі щоденною оцінкою загального стану, температури і маси тіла, частоти дихань і серцевих скорочень, даних огляду, пальпації, перкусії та аускультації. Клінічні аналізи крові і сечі проводили 1 раз у 5-7 днів за загальноприйнятими, уніфікованими методиками. У всiх хворих визначали концентрацію сироваткових імуноглобулінів класів A, M, G методом простої радіальної дифузії по Manchini (1970). Відносну та абсолютну кількість Т-лімфоцитів визначали методом Е-розеткоутворення (Е-РУК) з еритроцитами барана, В-лімфоцитів - теж у тесті розеткоутворення (ЕАС-РУК) за Jondal et al. (1972). Визначали вміст загального білка в сироватці крові біуретовим методом. Дослідження кількісних взаємовідносин між окремими білковими фракціями робили за допомогою методу електрофорезу на папері.

Бактеріологічне обстеження новонароджених проводилось дво-триразово в динаміці перебування в стаціонарі. Матеріалом для бактеріологічних досліджень були кров, спинно-мозкова рідина, виділення з піємічних вогнищ: пупкової ранки, кон'юнктиви, елементів висипу на шкірі, пунктат із суглобів у новонароджених; молоко і відділяєме із статевих органів матерів. Забір і засів матеріалу з вивченням чутливості виділених збудників робили відповідно до Наказу МОЗ СРСР №535 від 22.04.85 р. "Про уніфікацію мікробіологічних лабораторних методів дослідження". Матеріал у стерильних умовах засівали на чашки Петрі із "подвійним середовищем", 5% кров'яним агаром, цукровим бульоном, середовищами Тароцці, Сабуро, Ендо. Культурно-морфологічні і біохімічні властивості бактерій вивчали загальноприйнятими методами з використанням відповідних диференціально-діагностичних середовищ. Чутливість бакте-рій до антибіотиків визначали методом розведень у рідкому живильному середовищі (Навашин С.М., Фоміна І.П., 1982). Для раннього виявлення бактеріємії використовували запропонований нами модифікований метод експрес-діагностики (Манолова Е.П.).

За показаннями хворим дітям проводили рентгенологічні дослідження, нейросонографію, ЕКГ, люмбальну пункцію, консультації кардіолога, реаніматолога, ЛОР-лікаря.

Вивчення патоморфології органів новонароджених з летальним кінцем сепсису проводилось в патологоанатомічній лабораторії обласної дитячої клінічної лікарні м.Луганська (прозектор О.М. Уманська). Фарбування препаратів проводилось гематоксилін-еозином. Мікрофотографії з гістологічних препаратів зроблені з використанням фотоапарата “Київ”, мікроскопа і насадок до нього.

Математична обробка отриманих результатів проводилась на персональному комп'ютері типу “Pentium” за допомогою програмного забезпечення, розробленого ТОВ “Медсервіс” з використанням методу неоднорідної послідов-ної статистичної процедури розпізнавання за Вальдом, критерія значимості t Стьюдента, метода кутового переутворення ? Фішера, діагностичних (або прогностичних) коефіцієн-тів, теореми Байєса.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами був старанно вивчений соматичний, гінекологічний і акушерський анамнез, ускладнення під час даної вагітності і пологів у 275 жінок. Проведений аналіз стана здоров'я матерів дітей, якi занедужали на сепсис показав, що у 87 із 90 жінок були фактори ризику. Причому, 1-2 фактори були у 18 (20%) матерів, 3-4 - у 39 (43,3%), 5 і більше факторів - у 30 (33,3%) жінок. В середньому, на одну жінку припадало 3,83 фактори ризику. Стан здоров'я матерів дітей, якi занедужали ЛГСЗ, був декілька кращий: 86 із 105 жінок були негативні фактори. Причому, у 24 (22,8%) було один-два негативних фактори, у 38 (36,2%) сполучення трьох-чотирьох факторів, у 24 (22,8%) жінок - 5 і більше. В середньому на одну жінку припадало 3,6 фактора. Стан здоров'я матерів, діти яких не хворіли ГСЗ, був значно кращий, негативні фактори відмі-чались у 62 (77,5%) жінок із 80. Причому, у 49 (61,3%) - по одному-два фактори, у 13 (16,2%) - три-чотири несприятливих фактори. У цій групі на одну жінку припадало в середньому 1,4 фактора.

У табл. 1 дана оцінка факторів ризику розвитку локальної гнійно-септичної інфекції. На підставі перевірочної оцінки індивідуального ризику розвитку захворювання виділені 3 групи дітей: 1 - мінімального ризику, із сумою балів -6…-14; 2 – група уваги, із сумою балів +4…-5; 3 - високого ризику, із сумою балів +5…+38.

Таблиця 1

Оцінка факторів ризику розвитку локальної гнійно-

септичної інфекції у новонароджених дітей

Ознака Прогностичний коефіцієнт, бали

"так" "ні"

Безводний період під час пологів >? 6 годин 9 0

Відпадання пуповинного залишка після 5 діб 8 0

Аборти 7 -2

ГРВІ під час вагітності 6 -3

Гестоз 6 -4

Первинна втрата маси >10% 6 0

Оперативны Профшкідливості 6 0

Профвре Оперативні втручання і акушерські засоби 5 0

Штучне або змішане вигодовування 5 -1

Запальні захворювання статевої сфери 5 -1

Загроза переривання вагітності 3 -1

Резидентне носійство стафілокока у матері 3 0

Оцінка за шкалою Апгар < 8 балів 2 -1

Пізнє прикладання до грудей 2 -1

Хронічний пієлонефрит 2 0

У табл. 2 подані фактори ризику розвитку сепсису у новонародженої дитини. На підставі перевірочної оцінки індивідуального ризику розвитку захворювання виділені 3 групи дітей: 1 – мінімального ризику, із сумою балів -14…-25; 2 – група уваги, із сумою балів -5…-13; 3 - високого ризику, із сумою балів -4…+51.

Таблиця 2

Оцінка факторів ризику розвитку сепсису

у новонароджених дітей

Ознака Прогностичний коефіцієнт, бали

"так" "ні"

Первинна втрата маси > 10% 17 -4

Маса тіла при народженні < 2500 г 13 -1

Безводний період під час пологів > 6 год 12 -1

Відпадання пуповинного залишка після 5 діб 9 0

Аборти 8 -2

Термін гестації до 38 тижнів 8 -1

Гестоз 7 -6

Раннє штучне або змішане вигодовування 7 -3

ГРВІ під час вагітності 6 -3

Хронічний пієлонефрит 5 -1

Загроза переривання вагітності 5 -2

Резидентне носійство стафілокока у матері 4 0

Запальні захворювання статевої сфери 4 -1

Оцінка за шкалою Апгар < 8 балів 4 -2

Оперативні втручання і акушерські засоби 4 0

Пізнє прикладання до грудей 3 -2

Профшкідливості 2 0

Були вивчені і проаналізовані результати бактеріологічного дослідження крові і відділяємого з піємічних вогнищ у новонароджених з локальними і генералізованими гнійно-септичними захворюваннями. Етіологія сепсису новонароджених у 1992-1998 рр., в порівнянні з 1986-1991 рр., змінилась. Частота виділення стафілококів (золотистого і епідермального) зменшилась в 1,5 рази (з 60,0 до 41,6%), а грамнегативних бактерій – збільшилась в 1,4 рази (з 37,0 до 50,0%). У якості збудників сепсису з крові виділялись ентеробактер (13,9%), протей (9,7%), сальмонела (4,2%). Змінилось співвідношення виділення золотистого і епідермального стафілококів з 1:1,3 на 1:1. Виділення кишкової палички зменшилось в 3,5 рази. Отримані нами дані відрізняються від наведених у літера-турі. Зокрема, Шабалов Н.П., Шунько Є.Є., Самсыгина Г.А. і співавт. указують, що в етіології сепсису грамнегативна мікрофлора складає 70-75%, за нашими даними усього в 50%, тобто в 1,5 рази менше; питома вага стафілококів зменшилась до 22%, за нашими даними вони виділялись в 41,6%, тобто частіше майже в 2 рази. Як і раніше, у більшості випадків збудниками локальної гнійно-септичної інфекції були золотистий і епідермальний стафілококи (у 1986-1991 рр. - 79,0%, у 1992-1998 рр. - 77,7%), проте змінилось їх співвідношення: у 1992-1998 рр. збільшилось виділення золотистого в 1,6 рази. У всiх випадках була вивчена чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків. Мікрофлора, цілком резістентна до багатьох антибіотиків, виявилась в 18,1% випадках. Виділені штами стафілококів золотистого і епідермального виявились найбільш стійкими до ампіциліну і доксiциліну, ентеробактер був найбільш стійкий до ампіциліну, рифампіцину, гентаміцину; клєбсієла - до фузидіну. До цефалоспоринів 2-3 поколінь виявилися чутли-вими практично всі мікроорганізми.

Для ранньої діагностики бактеріємії ми використову-вали модифікацію методу експрес-діагностики, що дозволи-ло одержати результат про наявність або відсутність збуд-ника в крові через 2 год після взяття крові. Запропонований метод апробований на 157 дітях. За допомогою цього методу є реальна можливість раннього виявлення збудника в крові, встановлення його грамприналежності, оцінки інтенсивності бактеріємії і своєчасного призначення комплексного ліку-вання.

У всіх спостерігаємих хворих перебіг сепсису був гострим, важким. У нашому дослідженні переважав пупочний сепсис, у 73,3% дітей, хворих на сепсис, - у 35 із сприятливим, 31 - із летальним кінцем За даними Iноземцева Т.Н., пупочний сепсис зустрічався усього лише в 43%, тобто в 1,7 рази рідше, ніж у нашому дослідженні.

Септикопіємічна форма мала місце у 48 (53,3%) дітей (в 1,3 рази рідше, ніж за літературними даними) - у 26 з успішним результатом і 22 із летальним, септицемічна форма у 42 (46,7%) новонароджених - у 23 з успішним результатом, у 19 із летальним. У ранньому неонатальному періоді сепсис розвився у 52 дітей, на другому тижні життя - у 26, на третьому-четвертому - у 12.

Клінічна картина сепсису у спостерігаємих нами новонароджених характеризувалась великою варіабельністю, ведучими клінічними синдромами були синдром інтокси-кації, пригнічення ЦНС, порушення серцево-судинної сис-теми, обмінних порушень, диспептичний. Інтоксикація, втрата маси тіла мала місце у 29 (32,2%) хворих на сепсис вже з самого початку хвороби - у 14 із летальним кінцем і 15 із сприятливим. Швидке прогресування захворювання, сис-темний характер уражень були характерними для раннього неонатального сепсису.

Наростання симптомів з боку ЦНС у формі нейро-токсикозу, судомів, менінгізму, підвищення температури, наростання симптомів з боку серцево-судинної системи спостерігалися при формуванні вторинних септичних вог-нищ у 19 (38,8%) хворих із сприятливим і у 18 (43,9%) із летальним кінцем хвороби. Серйозним ускладненням сепси-су був синдром дисемінованого внутрішньосудинного згор-тання, який спостерігався у 10 (11%) дітей - у 9 із летальним кінцем захворювання і в одного зі сприятливим; у 4 (7,8%) при ранньому сепсисi, у 6 (15,8%) при пiзньому.

Диспептичні явища у вигляді зригувань на початку хвороби мали місце у 13 (14,4%) хворих - у 6 з успішним результатом і у 7 із летальним, анорексія у 18 (20%) - у 8 з успішним результатом сепсису й у 10 із летальним, діарея - у 37 (41,1%) хворих - у 23 із сприятливим і в 14 із летальним кінцем. Парез кишечника спостерігався у 33 (36,7%) хворих - у 12 з успішним результатом, у 21 із летальним.

Одним з проявів важких обмінних порушень при сепсисі являється склерема, яка спостерігалася у 7 (7,8%) дітей (всi iз пiзнiм сепсисом) із летальним кінцем захво-рювання, і повторне падіння маси тіла у 33 (36,7%) хворих. Анемія розвилася у 38 (42,2%) новонароджених - у 18 із сприятливим і 20 із летальним кінцем сепсису. Середній вміст Ig G в період розпалу при сприятливому кінці сепсису складав 7,40±±0,29, при летальному - 6,79±±0,29; Ig A 0,42±±0,04 і 0,44±±0,05 відповідно; Ig M 0,65±±0,06 та 0,66±±0,05.

Серед вторинних піємічних вогнищ частіше зустрі-чалися гнійний менінгіт - 36,7%: у 12 (26,5%) дітей з успішним кінцем сепсису та у 20 (48,8%) з летальним, гематогенний остеомієліт - 18,9%: 9 (18,4%) та 8 (19,5%) новонароджених відповідно, пневмонія - 16,7%: у хворих із сприятливим кінцем хвороби в 3 (6,1%) випадках, гнійний плеврит усього в одного хворого, у хворих із летальним кінцем - у 22 (53,7%) випадках, гнійний плеврит у 10 (24,4%), виразково-некротичний ентероколіт - 16,7%: 6 (12,2%) й 9 (22,0%). Перитоніт розвився у 6 (14,6%) новонароджених із летальним кінцем захворювання. У табл. 3 дана оцiнка факторiв ризику летального кiнця сепсису. На підставі пере-вірочної оцінки індивідуального ризику летального кінця сепсису виділені 3 групи дітей: 1 – мінімального ризику, із сумою балів -3…-16; 2 - група уваги, із сумою балів -2…+9; 3 - високого ризику, із сумою балів +10…+27.

Таблиця 3

Оцінка факторів ризику летального кінця сепсису

у новонароджених дітей

Ознака Прогностичний коефіцієнт, бали

"так" "ні"

ШЗЕ > 12 мм/год після 5 доби життя 7 0

Стійкий метеоризм, парез кишечника 3 -3

Часті випорожнення 3 -1

Початок захворювання в перші 7 днів життя 2 -4

Пригнічення ЦНС 2 -3

Раннє штучне або змішане вигодовування 2 -3

Пізнє прикладання до грудей 2 -3

Лейкоцитоз > 12*109/л після 5 доби життя 2 -1

Наростаюча гіпотрофія 2 -1

Анорексія 2 0

Температура тіла > 39?С 2 0

Відпадання пуповинного залишка після 5 діб 2 0

Hb < 170 г/л 1 -1

Оцінка за шкалою Апгар <? 8 балів 1 -1

Блювота, постійні зригування 1 0

На підставі прогностичних таблиць (табл. 1, 2, 3) складені комп'ютерні програми.

Всім новонародженим з сепсисом і локальними гнійно-септичними захворюваннями проводилась комплексна терапія (антибіотична, детоксикаційна, в тому числі інвазивні методи, проводилась корекція обмінних порушень і імунного дисбалансу, симптоматична терапія, лікування ускладнень та супутніх захворювань). Оцінка ефективності лікування проводилась тільки на виживших дітях. Були виділені 3 групи новонароджених: перша - 16 (32,6%) хворих, які одержували у якості основної антибактеріальної терапії антибіотики цефалоспоринового ряду, друга - 21 (42,9%) – аміноглі-козиди, третя - 12 (24,5%) новонароджених – напівсинтетич-ні пеніциліни, за етiологiєю, перебiгом захворювання групи були однорiднi. Напівсинтетичні пеніциліни частiше призна-чадись наприкінці 80-х – початку 90-х рокiв, у останнi роки бiльше використовувались антибіотики цефалоспоринового ряду. Найбільш ефективними серед антибіотиків в лікуванні гнійно-септичних захворювань новонароджених виявились препарати цефалоспоринового ряду 3 покоління в комбінації з аміноглікозидами: тривалість лихоманки скорочувалась в 1,7 разів, сон і апетит відновлювались в середньому на 14 день (в порівнюваних групах 18 – 22), збільшувався середньодобовий приріст маси тіла на 4-5 г, санація крові і піємічних вогнищ відбувалась на 5-8 днів раніше, зменшувався середній ліжко-день на 6-9 днів. Лікування локальних форм гнійно-септичних захворювань з легким перебігом можливе без системного використання антибактеріальної терапії (у наших спостереженнях у 19% випадках).

Серед факторів, які впливають на розвиток сепсису у новонародженої дитини, можна виділити керовані, умовно-керовані і некеровані. До числа керованих можна віднести резидентне носійство стафілокока, запальні захворювання статевої сфери, медичні аборти, недоношування вагітності. Виявлення жінок-носіїв патогенних стафілококів і їх санація до вагітності, оздоровлення жінок із хронічними запальними захворюваннями статевої сфери, проведення санітарно-просвітньої роботи з питань контрацепції, коректне ведення вагітності дозволять зменшити частоту цих факторів.

При повному усуненні керованих несприятливих факторів показник летальності при сепсисі новонароджених може бути знижений у 4,45 разів, показник смертності - у 5,67 разів (віддалений прогноз). При частковому усуненні факторів (на 50%) рівень летальності може бути знижений у порівнянні з максимальним у 3,24 рази, смертності - у 2,54 разів (найближчий прогноз).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання сучасної педіатрії – визна-чення особливостей перебігу гнiйно-септичних захворювань у новонароджених дiтей в умовах м.Луганська, розробка методів ранньої діагностики гнійно-септичних захворювань у новонароджених, розрахунок ймовiрного рiвня показника летальностi та смертностi новонароджених при сепсисi.

1. Сепсис у новонароджених дітей в сучасних умовах в м.Луганську характеризувався важким перебігом, пупочна форма склала 73,3%, септикопіємічна - 53,3% із вторинними вогнищами в головному мозку і мозкових оболонках, кишеч-нику, легенях і ін. У зв'язку з інтенсифікацією лікування лікарняна летальність у 1992-1998 рр. знизилася до 39,3% у порівнянні з 55,2% у 1986-1991 рр.

2. У етіологічній структурі сепсису і локальних гній-но-септичних захворювань новонароджених дітей в м. Лу-ганську відзначені зміни: у 1986-1991 рр. переважали ста-філококи 60% і 79% відповідно, у 1992-1998 рр. у хворих на сепсис грамнегативна мікрофлора склала 50%, стафілококи - 41,6%, збільшилась кількість грибів роду Candida (у мікст-інфекції), у 5,5% випадків сепсис протікав як мікст-інфекція. У хворих із локальними формами як і раніше перше місце займали стафілококи 77,7%. В обох групах хворих співвідно-шення стафілококів змінилося на користь золотистого.

3. Методом одномiрного аналізу складені прогностич-ні таблиці і комп'ютерні програми для індивідуальної оцінки ризику розвитку локальної та генералізованої гнійно-сеп-тичної інфекції і прогнозу кінця сепсису у новонароджених дітей. Найбільше значення для розвитку сепсису у немовлят мали такі фактори як первинна втрата маси тіла більше 10% (при розвитку сепсису після першого тижня життя) – 17 балів, маса тіла при народженні менше 2500 г – 13 балів, безводний період під час пологів понад 6 год – 12 балів, відпадання пуповинного залишка після 5 доби – 9 балів, недоношеність – 8 балів, аборти – 8 балів; на кінець сепсису найбільше впливали такі клінічні прояви, що розвились у перші три дні захворювання: підвищення ШЗЕ більше 12 мм/год (після 5 доби життя) – 7 балів, стійкий метеоризм та парез кишечника – 3 бали, часті випорожнення – 3 бали, початок захворювання в перші 7 днів життя – 2 бали, лейкоцитоз вище 12*109/л (після 5 доби життя) – 2 бали.

4. Запропонована модифікація методу експрес-діаг-ностики бактеріємії і сепсису дає можливість виявлення збудника в крові протягом 2 год і визначення його грам-приналежності, що дозволяє покращити ранню діагностику гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей.

5. При лікуванні сепсису новонароджених виявлена висока ефективність цефалоспоринів як 3 покоління, так і 1-2, які призначались в якості основної антибактеріальної терапії в комбінації з аміноглікозидами або напівсинте-тичними пеніцилінами. Ефективність виявлялась скорочен-ням тривалості лихоманки в 1,27 разів, збільшенням серед-ньодобового приросту маси тіла в 1,8 разів, скороченням перебування хворого на койці в 1,25 разів у порівнянні з хворими, що одержували у якості основної антибактеріальної терапії аміноглікозиди і пеніциліни.

6. Розраховано iмовірний найближчий і віддалений прогноз показників летальності і смертності новонароджених дітей від сепсису. При повному усуненні керованих не-сприятливих медико-біологічних факторів (запальні захво-рювання статевої сфери, резидентне носійство патогенних стафілококів, медичні аборти, гестоз та загроза переривання вагітності, тривалий безводний період, невиношуваність) показник летальності може бути знижений в 4,45 разів, смертності – в 5,67 разів (віддалений прогноз). При частко-вому (на 50%) усуненні факторів рівень летальності може бути знижений в порівнянні з максимальним в 3,24 рази, смертності – в 2,54 рази (найближчий прогноз).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою ранньої діагностики гнійно-септичних захворювань у новонароджених рекомендується використовувати розроблені нами таблиці прогнозу розвитку локальної і генералізованої гнійно-септичної інфекції у новонароджених дiтей в дитячих відділеннях пологових будинків. У випадку високого ризику розвитку захворювання є доцільним ретельне спостереження за дитиною, призначення профілактичного лікування.

2. З метою раннього виявлення бактеріємії рекомендується використовувати модифікований нами метод експрес-діаг-ностики.

3. З метою диференціальної діагностики локальної і генералізованої гнійно-септичної інфекції новонароджених дітей в перші дні захворювання рекомендується використовувати у неонатологічних відділеннях лікарень розроблену нами диференціально-діагностичну таблицю. Якщо діагноз сепсису цілком імовірний, то необхідно призначати інтенсивну антибактеріальну терапію.

4. Для прогнозу кінця сепсису у новонародженої дитини рекомендується використовувати таблицю прогнозу можливого летального кінця сепсису. При високому ризику летального кінця необхідно призначити більш інтенсивне лікування з використанням максимальних доз антибіотиків, цефалоспоринів 3 покоління в комбінації з аміноглікозидами.

5. При локальній гнійно-септичній інфекції з легким і середньоважким перебігом призначення антибіотиків системно недоцільно, ефективне місцеве використання антибактеріаль-ної терапії. При важкому перебізі захворювання, у недоношених та послаблених дітей, при сполучених формах рекомендується системне використання антибіотиків у монотерапії.

6. При генералізованій гнійно-септичній інфекції у новонароджених дітей антибактеріальну терапію рекомендується починати з цефалоспоринів 2-3 поколінь у комбінації з аміноглікозидами.

7. З метою профілактики гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей рекомендується оздоровлення жінок-носіїв патогенних стафілококів, лікування хронічних запальних захворювань статевої сфери, підвищення санітарної культури населення з питань контрацепції, запобігання розвитку ускладнень вагітності і пологів (гестоз, загроза переривання, тривалий безводний період під час пологів, передчасні пологи).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Манолова Э.П., Осычнюк Л.М. Гнойно-септические инфекции у новорожденных детей.-Луганск: Изд-во Восточноукраинского государственного университета,1999.-104с. Дисертантом особисто набран клінічний матеріал, проведена статистична обробка.

2. Осичнюк Л.М. Клініко-лабораторна характеристика локальної гнійно-септичної інфекції у новонароджених дітей //Український медичний альманах.-1998.-Т.1, №4.-С.103-104.

3. Осичнюк Л.М. Етіологія гнійно-септичних захворювань у новонароджених, матері яких мешкають в Луганській області//Український медичний альманах.-1999.-Т.2, №1.-С.84-86.

4. Осычнюк Л.М. Внутриутробное инфицирование плода//Акт. питання акушерства і гінек., клінічної імунології та медичної генетики. Зб. наук. праць. Вип. 3.-Київ-Луганськ, 1999.-С.52-55.

5. Осичнюк Л.М. Особливості локальної гнійно-септичної інфекції у новонароджених дітей, що народились в умовах інтенсивнопромислового регіону м.Луганська//Вісник проб-лем біології і медицини.-1999.-№12.-С.80-83.

6. Осичнюк Л.М. Информационно-поисковая система в ранней диагностике гнойно-септической инфекции у новорожденных детей и механизм прогнозирования возможного летального исхода сепсиса. Материалы конферен-ции//Український медичний альманах.-2000.-Т.3, №3.-С.199-201.

7. Е.П.Манолова, Л.М.Осичнюк. Iмовiрний прогноз рiвня смертностi i летальностi вiд сепсису новонароджених дiтей//Перинатологiя та педiатрiя.-2001.-№2.-С.25-27. Дисертантом особисто набран клінічний матеріал, проведена статистична обробка i розрахован iмовiрний рiвень смертностi i летальностi.

8. Л.М.Осичнюк. Рання дiагностика сепсису у новонароджених дiтей та прогноз можливої летальностi//Буковинський медичний вiсник.-2001.-Т.5,№2.-С.121-122.

9. Осычнюк Л.М. Клинико-лабораторные параллели при локальной и генерализованной гнойно-септической инфекции у новорожденных детей//Акт. питання охорони здоров'я дітей та підлітків Донбасу. Зб. наук. праць. Вип. 2.-Луганськ, 1997.-С.70-71.

10. Осичнюк Л.М. Клініко-лабораторні показники гнійно-септичних захворювань у дітей першого місяця життя// Акт. питання охорони здоров'я дітей та підлітків Донбасу. Зб. наук. праць. Вип. 4.-Луганськ, 1998.-С.98-100.

11. Осычнюк Л.М. Лечение и профилактика омфалита у новорожденных//Акт. питання охорони здоров'я дітей та підлітків Донбасу. Зб. наук. праць. Вип. 5.-Луганськ, 1999.-С.69-72.

12. Осичнюк Л.М. Вигодовування дітей з гнійно-септичними захворюваннями (сучасні аспекти)//Там же.-С.73-74.

13. Осычнюк Л.М. Как предупредить стафилококковую инфекцию у новорожденных и грудных детей/Информацион-ный листок №25-99.-Луганск,1999.-3 с.

14. Осычнюк Л.М. Диагностика гнойно-септической инфекции у новорожденных детей и прогнозирование возможного летального исхода сепсиса/Информ. листок №26-99.-Луганск,1999.-5с.

АНОТАЦІЯ

Осичнюк Л.М. Клініка, діагностика і прогноз гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10–педіатрія.-Харків-ська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2001.

Дисертація присвячена вивченню питань прогнозу можливого розвитку i ранньої діагностики гнійно-септичних захворювань у новонароджених дітей. Проведено обстеження 275 новонароджених, серед них 195 дітей з гнійно-септичними захворюваннями і 80 здорових дітей. Визначені основні збудники гнійно-септичних захворювань у немовлят в м. Луганську на сучасному етапі. Складені таблиці та розроблені комп'ютерні програми прогнозу ризику можливого розвитку гнійно-септичних захворювань, летального кiнця сепсису у новонароджених дітей; диференціально-діагнос-тична таблиця локальної та генералізованої інфекції. Моди-фікований метод експрес-діагностики бактеріємії у ново-народжених дітей дозволяє отримати результат про наявність бактерій в крові та визначити грамприналежність збудника через 2 год після забору крові. Розраховано імовірний рівень смертності і летальності від сепсису при повному та част-ковому усуненні дії негативних керованих факторів.

Ключові слова: новонароджені діти, гнійно-септичні захворювання, клініка, бактерії, діагностика, прогноз.

АННОТАЦИЯ

Осычнюк Л.М. Клиника, диагностика и прогноз гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10–педиатрия.- Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению вопросов прогноза возможного развития и ранней диагностики локальных и генерализованных гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей. Проведено комплексное клинико-лабора-торное и бактериологическое обследование 275 новорожденных, среди них 195 детей с гнойно-септическими заболеваниями и 80 детей, не болевших гнойно-септическими и инфекционно-воспалительными заболеваниями в периоде новорожденности и на первом году жизни. Больные новорожденные отбирались методом сплошной выборки, здоровые дети – методом случайных чисел. Выделены две группы больных детей: первая - 90 новорожденных, больных сепсисом, вторая - 105 детей с локальными гнойно-септическими заболеваниями. Изучены соматический и акушерско-гине-кологический анамнез матерей этих детей. Изучены основные факторы риска развития гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей и летального исхода сепсиса. Модифицирован метод экспресс-диагностики бактериемии у новорожденных детей. Определены основные возбудители генерализованных и локальных гнойно-септических заболеваний у новорожденных в г. Луганске на современном этапе.

На основании анализа клинико-лабораторных данных со стороны новорожденных детей и анамнестических данных со стороны их матерей составлены таблицы и разработаны компьютерные программы прогноза риска возможного развития локальных и генерализованных гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей. Наибольшее значение для развития гнойно-септических заболеваний имели такие факторы со стороны матери: безводный период во время родов более 6 часов, аборты в анамнезе, гестоз, ОРВИ во время беременности, хронический пиелонефрит и некоторые другие, со стороны ребенка: масса тела при рождении менее 2500 г, первичная потеря массы тела более 10%, недоношенность и некоторые другие. На основании анализа анамнеза и клинико-лабораторных данных, которые проявились у новорожденных в первые три дня заболевания, составлена дифференциально-диагностическая таблица, которая позволяет определить наличие у больного ребенка локальной или генерализованной инфекции.

На основании анализа клинико-лабораторных данных, которые проявились у новорожденных с сепсисом в первые три дня заболевания, составлены таблицы и разработаны компьютерные программы относительно риска летального исхода заболевания. Повышение СОЭ более 12 мм/час (после 5 суток жизни), стойкий метеоризм, парез кишечника, начало заболевания в первые 7 суток жизни и некоторые другие симптомы свидетельствуют о высоком риске летального исхода сепсиса.

Модифицированный метод экспресс-диагностики бактериемии у новорожденных детей позволяет получить результат о наличии бактерий в крови и определить грампринадлежность возбудителя через 2 часа после взятия крови. Для проведения данного исследования необходимо всего 0,5 мл крови, что очень важно в неонатологии.

Рассчитан вероятностный уровень смертности и летальности от сепсиса при полном устранении действия отрицательных управляемых факторов со стороны матери (отдаленный прогноз) – снижение в 4,45 и 5,67 раз соответственно или частичном (ближайший прогноз) – в 3,24 и 2,54 раза.

Разработанные диагностические и прогностические таблицы и компьютерные программы, метод экспресс-диагностики бактериемии, рассчитанный вероятностный уровень летальности и смертности при сепсисе позволят снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди новорожденных, своевременно назначить корректное лечение, снизить летальность при сепсисе.

Ключевые слова: новорожденные дети, гнойно-септические заболевания, клиника, бактерии, диагностика, прогноз.

SUMMARY

Osuchnyk L.M. Clinica, diagnostic and prognosis of pyo-septic diseases in the newborns.-Manuscript.

Thesis on competition of a scientific degree of the candidate Medical sciences by speciality 14.01.10-pediatry.-Charkov medical academy of , Charkov, 2001.

The thesis into studying questions about prognosis of possible evolution and first diagnostic pyo-septic diseases which newborns have. There have been conducted clinic-laboratorial and bacteriological investigation of 275 newborns among them 195 children with pyo-septic diseases and 80 children which have not been ill. The general exciters of the pyo-septic diseases among newborns have been determined in Lugansc for present day. There have been compiled the scales and there have been elaborated computer programms of prognosis of risk possible evolution of pyo-septic diseases and lethal end of sepsis among newborns. There have been complined the differential diagnostic scale which gives to define the presence of the local and generalizing infection of sick children. The modified method of express diagnostic bacterimia among the newborns gives a possibility to get the result about presence of bacteria in blood and gives to define gram implement of exciter in two hours after taking the blood. The