МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПАНЧИШИН Наталiя Ярославiвна

УДК 616.61:616.5002.525.2008.6]085

СИНДРОМ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ У ХВОРИХ НА ВОВЧАКОВУ НЕФРОПАТIЮ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ НА ЕТАПІ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.02 внутрiшнi хвороби

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії імені І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

БАКАЛЮК Олег Йосипович,

Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,

кафедра шпитальної терапії № 2.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор КАЛУГІН Вадим Онисимович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії.

2. Доктор медичних наук, професор НИКУЛА Тарас Денисович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра терапії і ревматології.

Захист відбудеться “_16_”___березня____2001 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 20.601.01) Івано-Франківської державної медичної академії (адреса: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “__16__”____лютого____ 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Системні захворювання сполучної тканини є важливою медико-соціальною проблемою сучасної медицини, що аргументується їхньою поширеністю, тенденцією до “помолодіння” і зростанням показників тимчасової і стійкої втрати працездатності.

Враховуючи останні дані епідеміологічних досліджень Європейського регіону ВООЗ, від 9 до 25 % щоденних відвідувань поліклінік припадає на хворих ревматичними захворюваннями, їх частка серед госпіталізованих складає 5 % (В.З.Нетяженко, 1998; В.Н.Коваленко, А.Г.Каминский, 2000; Л.А.Пиріг, 1996); 3-4 % дорослого населення нашої країни страждають ревматичними або системними захворюваннями сполучної тканини (Л.А.Пиріг, 1995). За останні 10 років захворюваність системними захворюваннями сполучної тканини зросла майже в два рази і, за даними різних авторів, становить в середньому 25-40 випадків на 100000 населення. В Україні системні захворювання сполучної тканини, ревматизм і хвороби кістково-м’язової системи за розповсюдженістю займають третє місце (6600 на 100000 дорослого населення) після хвороб системи кровообігу та травлення (А.Афек и соавт., 1998; В.Н.Коваленко и соавт., 1994, 1995), зокрема, розповсюдженість системних захворювань сполучної тканини в 1990 році складала 317 чоловік на 100000 населення. Тернопільська область займає друге місце в Україні за даною патологією (В.Н.Коваленко, А.Г.Каминский, 2000; Л.А.Чепелевська, 1999).

Основу ураження нирок при системному червоному вовчаку (СЧВ) складає імунокомплексний гломерулонефрит, який у 60-80 % випадків набуває хронічного перебігу з розвитком незворотної ниркової недостатності у 10-30 % випадків (И.Е.Тареева, 1995, 1998).

Надзвичайно важливим є питання реального прогнозування розвитку і перебігу вовчакової нефропатії у кожному конкретному випадку (К.М.Амосова і співавт., 1998; Я.Д.Галицький і співавт., 1993), а відповідно, і вибору адекватної терапевтичної тактики (А.И.Дядык и соавт., 1998; С.И.Рябов и соавт., 1996; Skovron M.L., Petri M., 1997; Freedman B.I. et al., 1993).

При виборі раціональної терапії СЧВ постійно доводиться балансувати між її потенціальною ефективністю і ймовірним ризиком розвитку побічних ефектів (Л.А.Пиріг, 1993, 1996).

У зв’язку із цим не виникає сумніву, що шляхи підвищення ефективності лікування ревматичних захворювань та їх ускладнень пов’язані з подальшим пошуком медикаментозних і немедикаментозних середників, здатних комплексно впливати на основні механізми розвитку патологічного процесу порушення метаболізму та імунної реактивності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського та кафедри шпитальної терапії № 2 ,,Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (231/54)-номер держреєстрації ИН 01001240 Р, (шифр ІК-00, строки виконання – 1998-2000 роки), зокрема, з вивчення метаболічних зрушень при патології нирок.

Мета дослідження на основі вивчення особливостей окремих ланок патогенезу вовчакової нефропатії розробити і клініко-патогенетично обгрунтувати програму корекції синдрому ендогенної інтоксикації на етапі стаціонарного лікування хворих вказаного профілю.

Задачі дослідження:

1. Дослідити ступінь вираження синдрому ендогенної інтоксикації, стан процесів перекисного окиснення ліпідів, активності антиоксидантної системи захисту, а також стан імунної реактивності організму у хворих на вовчакову нефропатію.

2. Встановити кореляційну залежність між синдромом ендогенної інтоксикації та станом імунної реактивності у хворих на вовчакову нефропатію.

3. Визначити ефективність запропонованих програм корекції синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на вовчакову нефропатію на стаціонарному етапі з використанням точкової магніто-лазероакупунктури та харчового додатку “Фібрабет”, ізольовано та у поєднанні.

Об’єкт дослідження – хворі на системний червоний вовчак з ураженням нирок по типу вовчакової нефропатії.

Предмет дослідження – ступінь вираження синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на вовчакову нефропатію.

Методи дослідження – на фоні детального загально-клінічного обстеження нами визначено ступінь вираження синдрому ендогенної інтоксикації (шляхом вивчення неспецифічної токсичності плазми крові за вмістом молекул середньої маси, їх фракцій та рівня еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації), стан імунної реактивності (за показниками кількості імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступеня їх імунологічної зрілості та диференціації, концентрацією сироваткових імуноглобулінів основних класів (Ig А, Ig M, Ig G) та циркулюючих імунних комплексів), процесів перекисного окиснення ліпідів (за визначенням сироваткового вмісту малонового диальдегіду, дієнових кон’югат, перекисоутворень) і активності антиоксидантної системи захисту (шляхом визначення концентрації вітамінів А і Е, глутатіону відновленого і окисленого, церулоплазміну, активності ферментів антиоксидантного захисту супероксиддисмутази, глутатіонредуктази і глутатіонпероксидази). Обстеження проводилися при поступленні хворих у клініку до початку комплексної терапії і після лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

На основі комплексного клініко-лабораторного обстеження хворих на вовчакову нефропатію дістало подальший розвиток питання про роль метаболічних зрушень у виникненні і прогресуванні захворювання. Метаболічні зрушення, які проявляються синдромом ендогенної інтоксикації, активацією процесів перекисного окиснення ліпідів, зниженням активності антиоксидантної системи захисту поєднуються зі змінами імунної реактивності дисбалансом функціонального стану Т- і В-систем імунітету із зменшенням загальної кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів, дефіцитом їх функціональної активності, а також збільшенням кількості В-лімфоцитів з одночасним зростанням сироваткового рівня циркулюючих імунних комплексів, концентрації імуноглобулінів класів А, M та G.

Вперше вивчено кореляційні зв’язки синдрому ендогенної інтоксикації зі станом імунної реактивності у хворих на вовчакову нефропатію. Визначені кореляційні взаємозв’язки дають можливість встановити наявність та ступінь змін імунної системи та синдрому ендогенної інтоксикації, їх вплив на перебіг захворювання.

Доведено, що за позитивного впливу на клінічні прояви вовчакової нефропатії, неспецифічну імунну реактивність, застосування традиційної базової терапії у хворих на вовчакову нефропатію не призводить до нормалізації процесів ліпопероксидації, зростання активності антиоксидантної системи захисту, зменшення синдрому ендогенної інтоксикації, що сприяє затяжному і рецидивуючому перебігу вовчакової нефропатії.

Науково обгрунтовано доцільність включення точкової магніто-лазероакупунктури та харчового додатку з властивостями ентеросорбента “Фібрабету” в лікувальний комплекс пацієнтів із вовчаковою нефропатією. Доведено, що комплексне лікування підвищує клінічну ефективність базової терапії за рахунок підвищення потенціалу імунологічної реактивності організму, нормалізації процесів перекисного окиснення ліпідів, підвищення активності антиоксидантної системи захисту та суттєвого зменшення ступеня вираження синдрому ендогенної інтоксикації, що позитивно відбивається на динаміці клінічної симптоматики вовчакової нефропатії.

Практичне значення одержаних результатів.

В даній роботі запропоновано комплекс найбільш інформативних і доступних в умовах лікарень лабораторних тестів оцінки ефективності лікування вовчакової нефропатії, зокрема, можливість використання змін середніх молекул та ступеня їх агрегації на мембранах еритроцитів, показників перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, імунної реактивності організму.

Доведено можливість використання магніто-лазероакупунктури в поєднанні з харчовим додатком із властивостями ентеросорбента “Фібрабетом” у хворих на вовчакову нефропатію, що сприяє зменшенню тривалості стаціонарного етапу лікування, медикаментозного навантаження і дозволяє зробити його економічно більш вигідним і доступним.

Обгрунтовано високу ефективність магніто-лазероакупунктури у поєднанні з харчовим додатком із властивостями ентеросорбента “Фібрабетом” у пацієнтів із вовчаковою нефропатією.

Розроблено конкретну методику застосування магніто-лазероакупунктури в поєднанні з харчовим додатком із властивостями ентеросорбента “Фібрабетом” при вовчаковій нефропатії.

Впровадження результатів дослідження. Новий комплексний метод лікування нефропатій у хворих на СЧВ із використанням базової терапії у поєднанні з магніто-лазероакупунктурою та харчовим додатком із властивостями ентеросорбента “Фібрабетом” впроваджено в роботу нефрологічного та ревматологічного відділень Тернопільської обласної клінічної лікарні та спеціалізованих ревматологічних і нефрологічних, а також загальнотерапевтичних відділень Тернопільської, Рівненської, Житомирської та Чернівецької областей.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах факультетської і шпитальної терапій Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського при вивченні питань патогенезу СЧВ та немедикаментозних методів лікування даного захворювання.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота була виконана під час навчання автора в аспірантурі на кафедрі шпитальної терапії № 2 Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського. За цей час дисертант самостійно здійснила підбір і подальше клініко-статистичне дослідження перебігу ураження нирок у 128 хворих на СЧВ, обстежила 20 практично здорових осіб. В динаміці проведеного лікування самостійно виконала забір досліджуваного матеріалу з метою визначення показників ступеня активності процесу, функціонального стану нирок, синдрому ендогенної інтоксикації, імунологічної реактивності організму, стану процесів ПОЛ та активності АОСЗ. Самостійно розробила конкретну методику застосування точкової магніто-лазероакупунктури у поєднанні з харчовим додатком “Фібрабет” у хворих на вовчакову нефропатію. Провела аналіз отриманих результатів дослідження та статистичне опрацювання, сформулювала всі положення і висновки роботи, практичні рекомендації. Підготувала до друку статті, оформила дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на XXXVIII підсумковій науковій конференції Тернопільського медичного інституту “Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1995), XL підсумковій науковій конференції, присвяченій 40-річному ювілею Тернопільської державної медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1997), республіканській науково-практичній конференції нефрологів “Нирки та інфекція” (Івано-Франківськ, 1997) та “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 1998), XLІ підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1998), 13-тій Всеукраїнській конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність” (Харків, 1999), IV Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000). Результати дисертаційної роботи повідомлялися на переривистих курсах терапевтів та засіданні Тернопільського обласного наукового товариства терапевтів, спільному засіданні кафедр шпитальних та факультетської терапії лікувального факультету та факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (Тернопіль, грудень 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт; серед них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у науковому журналі, 6 статей у інститутських збірниках наукових праць та 2 публікації в тезах наукових конференцій, впроваджено 1 раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, 4 розділів: огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження та 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 324 найменування (243 українською та російською мовами та 81 – іноземних) і займає 36 сторінок, 12 додатків. Робота ілюстрована 34 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Проведено динамічне клінічне і лабораторне обстеження 128 пацієнтів із СЧВ, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному та нефрологічному відділах Тернопільської обласної клінічної лікарні. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб такого ж віку і статі.

Серед обстежених пацієнтів було 8 чоловіків (6,25 %) та 120 жінок (93,75 %). Вік пацієнтів становив в середньому (37,13 1,15) років. Тривалість захворювання (5,660,47) років.

Оцінка клінічного варіанту перебігу в групі обстежених пацієнтів дала наступні результати: гострий перебіг 5 (3,93 % ), підгострий 19 (14,84 % ), прогресуючий 6 (4,67 % ), хронічний 98 (76,56 % ) пацієнтів.

В перші дні перебування в клініці і після проведеного лікування всім хворим проводилось детальне клінічне лабораторне дослідження, яке включало вивчення показників загального аналізу сечі, кількісне дослідження сечового осаду за методом Нечипоренка, вивчення функціонального стану нирок за даними проби Зимницького та кліренсу за ендогенним креатиніном, визначення добової протеїнурії, бактеріологічне дослідження сечі. Азотовидільну функцію нирок вивчали за даними вмісту креатиніну і сечовини в сироватці крові. Використовувалося біохімічне дослідження крові з обов’язковим визначенням білка і білкових фракцій (альбуміни, ?1-, б2-, в-, г-?лобуліни) та проб на активність запального процесу (С-реактивний протеїн, сіалові кислоти, формолова проба, антистрептолізин-О) (В.Г.Денисюк, 1992).

Дослідження клітинних факторів імунітету складалося із вивчення кількості імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступеня їх імунологічної зрілості та диференціації. Одночасне виявлення Т-, В-лімфоцитів та нульових клітин проводилося за методом Mendes et al. в модифікації Т.И.Гришиной и соавт., /1978/. Виділення лімфоцитів проводилося за методом Х.М.Векслера и соавт., /1978/.

Систему клітинного імунітету досліджували шляхом визначення загальної кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) (F.Baсh et al., 1969). Визначення субпопуляцій регуляторних Т-лімфоцитів за їх чутливістю до теофіліну здійснювалося за методом S.Limatibul et al., /1978/.

Функціональні властивості Т-лімфоцитів оцінювали в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з неспецифічним поліклональним мітогеном фітогемаглютиніном (F.Baсh, K.Hirshhorn в модифікації М.П.Григорьєвої та І.І.Копелян, 1969, 1972). Дослідження проводили за методиками, запропонованими Є.Ф.Чернушенко і Л.С.Когосовою /1978/.

Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом Ю.А.Гриневича та А.Н.Алферовой /1981/.

Функціональна активність В-лімфоцитів оцінювалася за концентрацією сироваткових імуноглобулінів основних класів (Ig А, Ig M, Ig G) за методом G.Mancini et al., /1965/.

Дослідження стану процесів ПОЛ проводили за визначенням сироваткового вмісту малонового диальдегіду (МДА) (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972), дієнових кон’югат (ДК) (F.Placer, 1969), перекисоутворень (ПУ) (I.Shocks and T.H.Dormondy, 1971). Стан активності АОСЗ оцінювали шляхом визначення концентрації вітамінів А і Е флюорометричним методом (Р.Ч.Черняускене и соавт., 1984), глутатіону відновленого (GHS) і окисленого (GSS) (D.Ellman, 1966), церулоплазміну (ЦП) за методом H.A.Ravin /1961/ в модифікації В.Г.Колба і співавт., /1982/, активності ферментів антиоксидантного захисту супероксиддисмутази (СОД) за ступенем інгібіції відновлення нітросинього тетразолія (Е.Е.Дубинина и соавт., 1993), глутатіонредуктази (ГР) і глутатіонпероксидази (ГП) (Г.И.Кругликова и соавт., 1976).

Важкість ендогенної інтоксикації оцінювали шляхом вивчення неспецифічної токсичності плазми крові, яку визначали за вмістом молекул середньої маси (СМ), їх фракцій та рівня еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації (ЕІЕІ). Рівень СМ визначали за методом Н.И.Габриелян и соавт., /1985/. Рівень ЕІЕІ оцінювали шляхом його визначення за методикою А.А.Тогайбаева /1988/.

При лікуванні всіх хворих з вторинними нефропатіями при СЧВ було розподілено на 4 групи. I групу склали 40 пацієнтів, хворих на вовчакову нефропатію, які отримували базову терапію глюкокортикостероїдні, цитостатичні та нестероїдні протизапальні препарати. II групу склали 29 пацієнтів із вовчаковою нефропатією, в лікувальний комплекс яких на фоні базової терапії впроваджена магніто-лазероакупунктура. III групу утворили 29 пацієнтів із вовчаковою нефропатією, які крім базової терапії отримували харчовий додаток “Фібрабет” по 1 столовій ложці 3 рази на добу. Курс лікування – 10 днів. IV групу склали 30 пацієнтів із вовчаковою нефропатією, яким на фоні базової терапії проводили курс магніто-лазероакупунктури в поєднанні із вживанням “Фібрабету”.

Точкову магніто-лазероакупунктуру проводили за допомогою портативного магніто-лазера “ЛУЧ-2” з довжиною хвилі 815 нм, потужністю 20 мВт і напруженістю магнітних полів 25-30 мТ. В ході лікування використовували точки загальної дії (Р5, Р6, Gl10, Gl11), в проекції кубітальної вени та артерії. Процедури проводили щоденно, тривалістю по 15 хв. На курс лікування призначали 7 процедур.

Харчовий додаток із властивостями ентеросорбента “Фібрабет” рекомендований Інститутом харчування і затверджений Міністерством охорони здоров’я як біологічно активна харчова добавка для оздоровлення населення та профілактики захворювань.

Отримані цифрові дані піддавали статистичній обробці методом варіаційної статистики на персональному комп’ютері типу “Amstrad PC 1640”. Рівень достовірності визначали за критерієм Стьюдента.

Кореляційний аналіз проводили за алгоритмами EXCEL. Коефіцієнти детермінації (D) та множинної регресії (r) розраховані за допомогою прикладного пакету SPSS 9.0 на статистичному сервері Віденського університету; кореляційно-регресійна залежність вважалася тісною при r>0,6.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження стану імунологічної реактивності організму виявило значні порушення клітинного імунітету: зниження загальної кількості Т-лімфоцитів, обох субпопуляцій ТР-РУК, ТЧ-РУК, дефіцит функціональної активності Т-лімфоцитів. Відмічено зміни і в системі гуморального імунітету: активація В-лімфоцитів та збільшення рівня ЦІК, Ig A, Ig M, Ig G.

При вивченні залежності імунних порушень від ступеня активності захворювання виявлено, що у обстежених хворих значно зростав рівень ЦІК до (203,3083,70) од.оптич.щіл., (при нормі (96,014,22) од.оптич.щіл.), (Р>0,05), Ig G до (13,631,03) г/л (при нормі (9,881,46) г/л), (Р<0,05) із наростанням ступеня активності захворювання, спостерігалося збільшення В-клітин (29,756,54) % проти (23,651,45) %, (Р>0,05) і зниження кількості Т-лімфоцитів-тотальних до (41,005,15) % (при нормі (52,551,24) %), (Р<0,05).

При аналізі впливу віку на показники імунної реактивності констатовано, що у старших вікових групах відмічалися зниження кількості ТЧ-РУК до (13,290,81) % (при нормі (15,620,64) %), (Р<0,05) та підвищення кількості В-клітин до (28,671,20) % проти (23,651,45) %, (Р<0,05). Отримані нами дані про вікове пониження функціональної активності Т-системи імунітету співпадають з літературними (Г.І.Лисенко, 1994, Mozes E. еt al., 1994, Clough J.D., Chang R.K., 1999). Вони свідчать, що у міру зростання віку людини виникають умови для активації функції В-системи імунітету.

При збільшенні терміну тривалості захворювання знижувалася функціональна активність Т-системи імунітету, про що свідчили зміни величин ТЧ-РУК ((12,330,67) % проти (15,620,64) %), (Р<0,05) та Т-лімфоцитів-тотальних ((43,371,20) % проти (52,551,24) %), (Р<0,05) і відносно підвищувалась активність В-системи.

Таким чином, наявність значних імунних порушень у хворих на СЧВ, їхнє поглиблення у міру наростання ступеня активності процесу, збільшення тривалості захворювання, зокрема, виражена депресія ТЧ-РУК при домінуванні активуючих фракцій, сприяє створенню умов для розвитку реакцій, спрямованих проти ниркових структур, порушенню кілерної функції Т-лімфоцитів, тривалому перебігу патологічного процесу і прогресуванню нефропатії. Одним із можливих шляхів формування вторинного імунодефіциту при вовчаковій нефропатії може бути спричинене розладами функції деяких ферментів імуноцитів, внаслідок посилення процесів вільно-радикального окиснення ліпідів, нагромадження великої кількості їх продуктів, які спричиняють мембрано-токсичну дію і створюють передумови для пошкодження імунокомпетентних клітин.

Виявлено, що в цілому у всіх хворих на СЧВ, які перебували під нашим спостереженням, спостерігалося достовірне зростання концентрації продуктів ПОЛ і депресія системи антиоксидантного захисту.

Аналізуючи зміни параметрів ПОЛ та АОСЗ в залежності від ступеня активності патологічного процесу, ми зафіксували тенденцію до зниження активності ГП ((0,150,01) мкмольSH/лхв проти (0,220,01) мкмольSH/лхв), (Р<0,05) та СОД ((10,180,29) % проти (11,110,17) %), (Р<0,05) і зростання рівня ДК ((18,670,21) мкмоль/л проти (17,110,07) мкмоль/л), (Р<0,05) у хворих з I та II ступенями активності СЧВ, тобто з наростанням активності захворювання спостерігається схильність до активації процесів ПОЛ та пригнічення АОСЗ.

У міру зростання віку хворих на СЧВ спостерігалася закономірна тенденція до підвищення рівня процесів ПОЛ та одночасного пониження активності АОСЗ. Максимальні відхилення показників даної групи від контрольних величин реєструвалися у віці 60 і більше років. Вміст природних антиоксидантів, які складають ланцюжки АОСЗ, теж залежав від віку хворих. Зниження концентрації вітамінів Е ((15,940,21) мкмоль/л проти (21,140,56) мкмоль/л), (Р<0,05) і А ((2,220,05) мкмоль/л проти (2,820,03) мкмоль/л), (Р<0,05), GHS ((1,220,02) мкмоль/л проти (1,280,01) мкмоль/л), (Р<0,05), а також зниження активності антиперекисних ферментів (ГР (49,333,02) нмольНАДФ/лхв проти (87,832,29) нмольНАДФ/лхв, ГП (0,150,01) мкмольSH/лхв проти (0,220,01) мкмольSH/лхв), (Р<0,05), наростало у міру старіння організму.

Оцінюючи вищезгадані показники в групах хворих на СЧВ, що різнилися за давністю захворювання, констатовано, що при збільшенні тривалості захворювання спостерігалася суттєва активація процесів ПОЛ, яка поєднувалася із одночасним пониженням активності АОСЗ. Більшість показників, які використовувалися нами для оцінки цих процесів, були достовірно змінені у хворих на СЧВ, тривалістю захворювання 5 та більше років.

Вищенаведені спостереження дозволили констатувати, що надмірна активація процесів ПОЛ і нагромадження продуктів ліпопероксидації призводять до пошкодження клітин та тканини нирок, розвитку склеротичних змін, супроводжуються виникненням імунодефіцитних станів, прогресуванням основного захворювання та його ускладнень. Виявлені порушення АОСЗ у хворих на вовчакову нефропатію, стійке збереження низьких показників антиоксидантів та ферментів АОСЗ свідчать про те, що патологічний процес в нирках реалізується в умовах зниження функціональної здатності АОСЗ, виснаження цієї системи, яке наростає із збільшенням тривалості захворювання та важкості перебігу СЧВ.

Залежність клініко-лабораторних критеріїв вираження синдрому ендогенної інтоксикації від ступеня активності патологічного процесу виражалася в однонаправленій тенденції до його збільшення від I до III ступенів активності вовчакової нефропатії. Вік хворих спричиняв лише помірний вплив на ступінь вираження даного синдрому: з віком спостерігалася тенденція до його наростання, і вона досягала максимуму у пацієнтів із СЧВ, віком 60 і більше років. При цьому реєструвалося достовірне збільшення показників ЕІЕІ ((46,651,81) % проти (27,251,12) %), (Р<0,05) в групах пацієнтів віком 60 і більше років.

Із зростанням тривалості захворювання достовірно зростає ступінь вираження синдрому ендогенної інтоксикації. Максимальні рівні СМ-254 та СМ-280 ((487,535,09) ум.од. та (284,842,33) ум.од. проти (176,94,54) ум.од. та (208,44,61) ум.од. відповідно) спостерігалися при тривалості захворювання 5 та більше років. Різниця вивчених показників у пацієнтів із СЧВ тривалістю захворювання 5 та більше років статистично достовірно відрізнялася від аналогічних даних в контрольній групі обстежуваних, а також у хворих із вовчаковою нефропатією, тривалістю захворювання менше 5 років.

При аналізі кореляційного зв’язку ступеня вираження синдрому ендогенної інтоксикації та імунологічної реактивності організму виявлено пряму залежність між рівнями показників синдрому ендогенної інтоксикації та імунного статусу. Коефіцієнт кореляції між СМ-254 і ЦІК становив r=+0,760 (P0,05), між ЕІЕІ та ЦІК r=+0,783 (Р0,05), між ЕІЕІ та Ig М r=+0,512 (P0,05), між ЕІЕІ та ТР-РУК r=+0,549 (P0,05), тобто при зростанні показників вираження синдрому ендогенної інтоксикації (СМ-254, ЕІЕІ) підвищуються вказані показники імунологічного статусу організму. Зворотній кореляційний зв’язок спостерігається між Т-лімфоцитами та СМ-254 r= -0,601 (P0,05), між Т-лімфоцитами і ЕІЕІ r= -0,653 (P0,05), тобто чим вищі показники СМ-254 та ЕІЕІ, тим нижча кількість в крові Т-лімфоцитів.

Провівши аналіз отриманих клінічних даних, ми прийшли до висновку про доцільність застосування при даній патології імуномодуляторів, антиоксидантів та ентеросорбентів. Результати експериментальних і клінічних досліджень вказують на можливість досягнення антиоксидантного, імуномодулюючого та протизапального ефекту застосуванням немедикаментозного методу лікування магніто-лазероакупунктури в поєднанні з харчовим додатком “Фібрабет”, з метою корекції синдрому ендогенної інтоксикації.

В усіх чотирьох групах хворих на вовчакову нефропатію на фоні лікування спостерігалася достовірна позитивна динаміка окремих лабораторних і більшості клінічних критеріїв захворювання, однак при застосуванні лікувального комплексу з магніто-лазероакупунктурою та харчовим додатком “Фібрабет” ця динаміка була виражена значніше.

При застосуванні комплексного лікування в поєднанні з точковою магніто-лазероакупунктурою виявлена значніша позитивна динаміка клінічної симптоматики зменшення або зникнення набрякового та гіпертензивного синдромів, болю в поперековій ділянці. Виражений знеболюючий ефект магніто-лазероакупунктури, ймовірно, можна пояснити швидким зменшенням активного запального процесу в нирках під впливом низько-енергетичного лазерного променя і покращанням їх функціонального стану.

Одночасно з регресом клінічної симптоматики хвороби в даній групі хворих застосування магніто-лазероакупунктури сприяло і достовірному зменшенню лабораторних проявів активності запального процесу (швидкість осідання еритроцитів, гемоглобін, антистрептолізин-О) та покращанню функціонального стану нирок, нормалізації показників протеїнурії, лейкоцитурії та еритроцитурії за даними загального аналізу сечі та проби Нечипоренка, зниження рівня креатиніну крові, збільшення показників клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції. При цьому важливо відмітити, що позитивні результати досягнуті у хворих з різними за тяжкістю перебігу нефропатіями, а також з артеріальною гіпертензією та різною давністю захворювання.

Вивчення динаміки показників, які характеризували стан імунної реактивності дозволило заключити про їх значнішу позитивну динаміку і випадку поєднаного застосування базової терапії з магніто-лазероакупунктурою і “Фібрабетом”. Так, кількість Т-лімфоцитів-тотальних на тлі комплексної терапії зросла з (43,001,00) % до (46,251,65) %, (Р>0,05), (контроль – (52,551,24) %, Р показника після лікування у порівнянні з контролем <0,05), у той час, як при ізольованому застосуванні базової терапії ці показники становили відповідно (43,410,87) % і (44,420,80) %, (Р>0,05; Р<0,05); ТЧ-РУК – з (11,831,42) % до (14,071,08) %, (Р>0,05), (контроль – (15,620,64) %, Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05), при ізольованому застосуванні базової терапії – відповідно (14,450,53) % і (14,250,62) %, (Р>0,05; Р>0,05); Ig A – знизилася з (2,270,37) г/л до (1,850,21) г/л, (Р>0,05), (контроль – (1,570,16) г/л, Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05), при ізольованому застосуванні базової терапії – відповідно (2,320,37) г/л і (2,050,17) г/л, (Р>0,05; Р<0,05); ЦІК – з (160,7012,41) од.оптич.щіл. до (85,117,27) од.оптич.щіл., (Р<0,05), (контроль – (96,014,22) од.оптич.щіл., Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05), при ізольованому застосуванні базової терапії – відповідно (101,7020,88) од.оптич.щіл. і (109,206,49) од.оптич.щіл., (Р>0,05; Р>0,05). Цей вплив комплексної терапії можна розцінити як імуномодуляцію і тенденцію до підвищення досконалості рівня функціонування системи імунітету.

Аналогічні зміни, однак меншого ступеня вираження реєструвалися при застосуванні базової терапії у поєднанні з магніто-лазероакупунктурою і базової терапії у поєднанні з ”Фібрабетом”.

На нашу думку, власне імуномодулювальним ефектом магніто-лазероакупунктури і зумовлюється значна частина її протизапальної дії. Динаміка імунних показників у всіх випадках корелювала з клінічним ефектом, що дозволяє розглядати точкову магніто-лазероакупунктуру як імуномодулюючий засіб.

Вивчення динаміки показників ПОЛ показало, що в результаті поєднаного застосування базової терапії з магніто-лазероакупунктурою і “Фібрабетом” відбулася нормалізація процесів ліпопероксидації. Крім того, дослідження показників АОСЗ (ферментів та природних антиоксидантів) виявило, що застосування комплексного лікування сприяє зсуву окисно-відновної рівноваги в тіосульфідній системі в сторону відновлення. Зокрема, концентрація МДА на тлі комплексної терапії знизилася з (4,280,28) мкмоль/л до (2,850,50) мкмоль/л, (Р<0,05), (контроль – (2,250,05) мкмоль/л, Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05), у той час, як при ізольованому застосуванні базової терапії ці показники становили відповідно (3,720,16) мкмоль/л і (3,570,26) мкмоль/л, (Р>0,05; Р<0,05); вітаміну Е – зросла з (16,270,11) мкмоль/л до (18,240,14) мкмоль/л, (Р<0,05), (контроль – (21,140,56) мкмоль/л, Р показника після лікування у порівнянні з контролем <0,05), у той час, як при ізольованому застосуванні базової терапії ці показники становили відповідно (16,240,15) мкмоль/л і (15,920,20) мкмоль/л, (Р>0,05; Р<0,05); ГР – з (55,955,30) нмольНАДФ/лхв до (72,705,87) нмольНАДФ/лхв, (Р<0,05), (контроль – (87,832,29) нмольНАДФ/лхв, Р показника після лікування у порівнянні з контролем <0,05), у той час, як при ізольованому застосуванні базової терапії ці показники становили відповідно (55,135,46) нмольНАДФ/лхв і (51,845,37) нмольНАДФ/лхв, (Р>0,05; Р<0,05); ЦП з (13,210,31) ммоль/л до (14,230,40) ммоль/л, (Р<0,05), (контроль – (14,330,22) ммоль/л, Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05), у той час, як при ізольованому застосуванні базової терапії ці показники становили відповідно (13,180,26) ммоль/л і (13,430,82) ммоль/л, (Р>0,05; Р>0,05); CОД – знизилася з (13,250,71) % до (11,120,97) %, (Р>0,05), (контроль – (11,110,17) %, Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05), при ізольованому застосуванні базової терапії – відповідно (10,620,42) % і (11,100,46) %, (Р>0,05; Р>0,05). Описані зміни можна трактувати як тенденцію до відновлення правильних співвідношень між рівнем процесів ПОЛ та активністю АОСЗ для нейтралізації токсичного впливу продуктів пероксидації на клітинні мембрани під впливом проведеної комплексної терапії.

Аналогічні зміни, однак меншого ступеня вираження реєструвалися при ізольованому застосуванні базової терапії у поєднанні з магніто-лазероакупунктурою і базової терапії у поєднанні з ”Фібрабетом”.

Можна стверджувати, що при СЧВ спостерігаються підвищені рівні показників синдрому ендогенної інтоксикації, причому відмічено зростання обох пулів середніх молекул збільшення СМ-280 та СМ-254 (Р<0,05), але більш виражені зміни спостерігалися при аналізі рівня СМ-254, які не містять ароматичних амінокислот, але містять нуклеотиди. В літературі цей пул відомий, як показник уремічної інтоксикації – підвищення його вторинно свідчить про певні патологічні зрушення гомеостазу, що виникають при ураженні нирок, а значення цього показника порівняно з СМ-280 вказує на першочергове значення дисфункції сечовидільної системи у формуванні синдрому ендогенної інтоксикації.

Дані проведених нами досліджень свідчать, що застосування точкової магніто-лазероакупунктури та “Фібрабету” у поєднанні з базовою терапією у хворих на вовчакову нефропатію супроводжувалося найбільш вираженою тенденцією до нормалізації величин, якими визначався ступінь вираження синдрому ендогенної інтоксикації.

Так, величини СМ-254 на фоні комплексної терапії знизилися з (431,0038,46) ум.од. до (219,8022,84) ум.од., (Р<0,05), (контроль – (176,904,54) ум.од., Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05); на тлі ізольованої базової терапії – відповідно з (476,5031,84) ум.од. до (402,8014,88) ум.од., (Р>0,05; Р<0,05); СМ-280 – з (278,8060,02) ум.од. до (198,4016,85) ум.од., (Р>0,05), (контроль – (208,404,61) ум.од., Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05); на тлі ізольованої базової терапії – відповідно з (229,2016,24) ум.од. до (209,7010,99) ум.од., (Р<0,05; Р>0,05); ЕІЕІ – з (40,041,81) % до (29,482,15) %, (Р<0,05), (контроль – (27,251,12) %, Р показника після лікування у порівнянні з контролем >0,05); на тлі ізольованої базової терапії – відповідно з (42,434,33) % до (36,401,79) %, (Р<0,05; Р>0,05).

На фоні ізольованого вживання “Фібрабету” у поєднанні з базовою терапією та магніто-лазероакупунктури у поєднанні із базовою терапією відмічено лише незначну тенденцію до нормалізації досліджуваних величин, якими визначався ступінь вираження синдрому ендогенної інтоксикації. Так відмічалася достовірна різниця показників СМ-254 та ЕІЕІ після проведеного лікування з наближенням їх до аналогічних величин у контрольній групі.

Базова терапія, на відміну від комплексної терапії, відносно мало впливала на зворотну динаміку таких важливих ланок патогенезу СЧВ та вовчакової нефропатії, як порушення стану ПОЛ та АОСЗ, синдрому ендогенної інтоксикації. Таким чином, при застосуванні базової терапії зберігаються умови для виникнення рецидиву захворювання при дії будь-яких збурювальних факторів ендо- або екзогенного генезу.

В цілому можна вважати, що поєднання медикаментозної, магніто-лазероакупунктури та вживання харчового додатку із властивостями ентеросорбента “Фібрабету” має виражений протизапальний, аналгетичний і гіпотензивний ефект у хворих на вовчакову нефропатію. Немедикаментозний метод точкової магніто-лазероакупунктури в поєднанні із застосуванням харчового додатку “Фібрабет”, дія яких нами вивчалася ізольовано та у поєднанні, спричиняє неспецифічний вплив на певні ланки патогенезу вовчакової нефропатії, ниркову мікроциркуляцію, імунні порушення, показники перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантного захисту, синдрому ендогенної інтоксикації.

Запропонований метод лікування вовчакової нефропатії з використанням поєднання базової терапії і точкової магніто-лазероакупунктури та харчового додатку із властивостями ентеросорбента “Фібрабету” дозволяє підвищити ефективність лікування пацієнтів вказаного профілю, подовжити клінічну ремісію та одночасно скоротити тривалість їх перебування в стаціонарі з 25,71,5 до 14,10,7 ліжко-днів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в підвищенні ефективності лікування хворих на вовчакові нефропатії шляхом призначення на фоні патогенетичної базової терапії точкової магніто-лазероакупунктури та харчового додатку з властивостями ентеросорбента “Фібрабету” як ефективного саногенного, атравматичного, економічно вигідного методу лікування.

2. У хворих на вовчакову нефропатію спостерігаються виражені метаболічні зрушення, які проявляються синдромом ендогенної інтоксикації, активацією процесів перекисного окиснення ліпідів, зниженням активності антиоксидантної системи захисту.

3. Метаболічні зрушення у хворих вказаного профілю поєднуються зі змінами імунної реактивності дисбалансом функціонального стану Т- і В-систем імунітету із зменшенням загальної кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів, дефіцитом їх функціональної активності, а також збільшенням кількості В-лімфоцитів з одночасним зростанням сироваткового рівня циркулюючих імунних комплексів, концентрації імуноглобулінів класів А, M та G.

4. Ступінь вираження метаболічних та імунних зрушень у хворих на вовчакову нефропатію знаходиться у прямій залежності від активності процесу та тривалості захворювання.

5. Виявлено прямий кореляційний зв’язок між кількістю середніх молекул на хвилі 254 нм та вмістом у крові циркулюючих імунних комплексів, між еритроцитарним індексом ендогенної інтоксикації та вмістом у крові циркулюючих імунних комплексів, теофілінрезистентних лімфоцитів, імуноглобуліну М, і зворотній між рівнем середніх молекул на хвилі 254 нм і еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації та Т-лімфоцитами-тотальними.

6. За позитивного впливу на клінічні прояви вовчакової нефропатії, неспецифічну імунну реактивність, базова терапія не призводить до нормалізації процесів ліпопероксидації, зростання активності антиоксидантної системи захисту, зменшення синдрому ендогенної інтоксикації, що створює умови для рецидиву патологічного процесу.

7. Включення в лікувальний комплекс пацієнтів із вовчаковою нефропатією точкової магніто-лазероакупунктури та харчового додатку з властивостями ентеросорбента “Фібрабету” підвищує клінічну ефективність лікування за рахунок позитивного впливу на стан імунітету, нормалізації процесів перекисного окиснення ліпідів, підвищення активності антиоксидантної системи захисту та суттєвого зменшення ступеня вираження синдрому ендогенної інтоксикації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Показники, які характеризують стан процесів перекисного окиснення ліпідів (малоновий диальдегід, дієнові кон’югати), активність антиоксидантної системи захисту (церулоплазмін, супероксиддисмутаза), та синдром ендогенної інтоксикації (середні молекули, еритроцитарний індекс ендогенної інтоксикації) слід використовувати для визначення ступеня важкості вовчакової нефропатії, а їхню динаміку – для об’єктивізації оцінювання ефективності лікування.

2. Для підвищення ефективності лікування хворих на вовчакову нефропатію в лікувальному комплексі доцільно використовувати точкову магніто-лазероакупунктуру і харчовий додаток із властивостями ентеросорбента “Фібрабет”.

3. Методика точкової магніто-лазероакупунктури: в проекції кубітальної вени та артерії, точки загальної дії (Р5, Р6, Gl10, Gl11). Процедури проводити щоденно, тривалістю по 15 хв. На курс лікування 7-10 процедур.

Методика вживання харчового додатку “Фібрабет”: по 1 столовій ложці тричі на день за 30 хв до їди, запивати склянкою теплої кип’яченої води. На час вживання “Фібрабету” в харчовому раціоні обмежити м’ясні продукти, тваринні жири, солодощі. Курс лікування 10 днів, який можна повторювати 3-4 рази на рік.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Панчишин Н.Я. Зміни показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих на системний червоний вовчак під впливом магніто-лазерної терапії //Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 3. - С. 32-34.

2. Панчишин Н.Я. “Фібрабет” в комплексному лікуванні вовчакової нефропатії //Галицький лікарський вісник. – 2000. - № 3. – С. 101-102.

3. Сміян С.І., Бакалюк О.Й., Панчишин Н.Я. Особливості імунного статусу і синдрому мембранодеструктивних змін у хворих на системний червоний вовчак під впливом магніто-лазерної терапії //Медична хімія. - 2000. – Т. 2, № 1. - С. 61-64.

4. Панчишин Н.Я., Гонський Я.І., Белей Л.І. Про ефективність застосування різних методів лікування вовчакової нефропатії //Медична хімія. – 2000. – Т. 2, № 3. – С. 48-50.

5. Бакалюк О.Й., Панчишин Н.Я., Дзига С.В. Синдром ендогенної інтоксикації, механізм виникнення, методи ідентифікації //Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 1. - С. 11-13.

6. Ефективність патогенетичної терапії при колагенових нефропатіях /Галицький Я.Д., Швед М.І., Галицька Н.Я., Мартинюк О.С. //Тези наукової конференції “Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 1995. - Ч. 1. - С. 36-38.

7. Вплив магніто-лазерної терапії на перебіг запального процесу в нирках та параметри імунної реактивності у хворих з “колагеновими” нефропатіями /Швед М.І., Галицька Н.Я., Бакалюк О.Й., Сміян С.І., Насалик Б.Г., Мартинюк Л.П., Зелінська С.І., Дубкова Г.І. //Матеріали XL підсумкової наукової конференції, присвяченої 40-річному ювілею Тернопільської державної медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль, 1997. - Вип. 2. – Ч. 1. - С. 219-221.

8. Галицька Н.Я. Вплив позасудинного магніто-лазерного опромінювання крові на показники імунітету у хворих з “колагеновими” нефропатіями //Матеріали науково-практичної конференції “Нирки та інфекція”. – Івано-Франківськ, 1997. - С. 15-16.

9. Панчишин Н.Я. Зміни показників імунітету у хворих на системний червоний вовчак під впливом магніто-лазерної терапії //Матеріали XLІ підсумкової наукової конференції Тернопільської державної медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 1998. Вип. 3. – С. 158-161.

10. Фітосорб у комплексному лікуванні пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю /Бакалюк О.Й., Гонський Я.І., Насалик Б.Г., Погоріла М.А., Гарач І.Г., Панчишин Н.Я., Мартинюк О.С., Шевченко Н.Ю., Грігель А.В., Дзига С.В., Ревякіна О.О. //Матеріали XL підсумкової конференції ,,Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 1998. - Вип. 3. -С.19-22.

11. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту в комплексному лікуванні колагенових нефропатій /Бакалюк О.Й., Насалик Б.Г., Погоріла М.А., Гарач І.Г., Панчишин Н.Я. //Збірник “Сучасні проблеми кардіології та ревматології”. – Київ, 1998.- С. 119-120.

12. Ентеросорбент “Фібрабет” в комплексному лікуванні пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю /Бакалюк О.Й., Гонський Я.І., Панчишин Н.Я., Дзига С.В., Насалик Б.Г., Погоріла М.А., Гарач І.Г., Д’ячан Л.П., Мартинюк О.С., Шевченко Н.Ю., Грігель А.В., Мартинюк Л.П. //Матеріали 13-тої Всеукраїнської конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність”. - Харків,