Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова

АМН України

СОН АНАТОЛІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.831.94-005.1:616.13-007.64-06-084-089

Хірургічне лікування в гострому періоді ускладнених

субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку

14.01.05 нейрохірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії моз україни

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Мосійчук Микола Маркович,

Дніпропетровська державна медична академія моз україни,

професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії ФПО

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор, академік НАН Білорусії, Олешкевич Федір Васильович, Мінський державний медичний інститут МОЗ Білорусії, завідувач кафедри нервових і нейрохірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор Мерцалов Владислав Степанович, Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, керівник відділу клінічної діагностики

Провідна установа

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 19 червня 2001р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії

ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії

ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 16 травня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої

ради Д 26.557.01, доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гострі порушення мозкового кровообігу складають близько 30% усіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань; в Україні за останні 10 років значно зросла розповсюдженість судинних захворювань головного мозку і смертність від них, у 1997 році смертність від цереброваскулярних захворювань досягла 8,41 на 10000 населення, що складає близько 20% від загальної кількості померлих; у порівнянні з західноєвропейськими країнами і США показники смертності від судинних захворювань головного мозку в Україні вище в 2-5 рази (Зозуля Ю.А., 1998; Вінічук С.М., 1998; Цімейко О.А., 1998). Субарахноїдальні крововиливи (САК) внаслідок розривів артеріальних аневризм (АА) судин головного мозку щорічно призводять до смерті або втрати працездатності близько 18000 індивідуумів у Північній Америці (Kassell N.F., et all., 1990). В колишньому СРСР щорічно спостерігали 28000 хворих зі спонтанними САК, половина з них була обумовлена розривом АА, хірургічне лікування проводилося не більше ніж 500 хворим на рік (Коновалов А.Н., 1990). Інтракраніальні АА спостерігаються в 4% населення, кожна п'ята з них є причиною САК з високою смертністю і непрацездатністю (Duros J. et all., 1991). У США протягом одного місяця після першого крововиливу гине до 46% хворих (Broderick J.P. et all., 1993), у Швеції 21% хворих з розривами АА головного мозку гине до огляду нейрохірурга (Edner G., Ronne-Engstrom E., 1991). Факторами, що визначають результати лікування в гострому періоді крововиливу є важкість стану і вік хворих, терміни хірургічного лікування, розповсюдженість крововиливу, розміри аневризм і їхня кількість (Kassell N.F. et all., 1990; Brouwers P.J.A.M. et all., 1993; Findlay J.M. et all., 1993; Guber C.J. et all., 1993; Serbinenko F.A. et all.,1990; Solomon R.A. et all., 1991). Найважливішими причинами несприятливих результатів є ускладнення аневризматичних САК, насамперед повторні розриви аневризм, артеріальний судинний спазм (АСС) з наступною за ним ішемією, утворення гематом, прориви крові в шлуночки мозку, гідроцефалія (ГЦ), інтраопераційні розриви аневризм (Deruty R. et all., 1991; Hijdra A. et all., 1987; Inagawa T., 1993; Jamjoon A. et all., 1993; Longsthreth W.T.Jr., 1993; Rajshekhar V., Harbaugh R.E., 1992; Russeger L., Twerdy K., 1993; Saveland H. et all., 1992). Серед аневризматичних САК 86,8-92,4% складають крововиливи з аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку, які за клінічними проявами, перебігом і прогнозом відносяться до однієї групи (Kassell N.F. et all., 1990; Hernesniemi J. et all., 1993; Kamitani H. et all., 1995). Розвиток мікрохірургічного і ендоваскулярного методів дозволив знизити післяопераційну летальність у холодному періоді САК до десятих часток відсотка (Yasargil G.M., 1984; Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990). Але протягом першого місяця після розриву аневризми гине до 80-88% хворих, що лікуються консервативно (Коновалов А.Н., 1990; Лебедев В.В., 1996). Велика кількість несприятливих наслідків при консервативному лікуванні цих крововиливів, обумовлена повторними кровотечами, внутрішньочерепною гіпертензією, розвитком ішемії головного мозку, ГЦ та іншими ускладненнями, патогенетично визначає необхідність хірургічного лікування в гострому періоді крововиливу – протягом 1 місяця після розриву аневризми.

Питання хірургічної техніки і методики операцій при аневризмах судин головного мозку розроблені досить добре. Існують два основних методи в хірургії аневризм - мікрохірургічний і ендоваскулярний (Yasargil G.M., 1984; Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990). Відкритий метод використовується як у холодному, так і в гострому (геморагічному) періоді крововиливів. Ендоваскулярний метод має обмеження в гострому періоді в зв'язку з частим розвитком судинного спазму після САК (Prat R. et all., 1997; Щеглов В.И., 1998). Крім того, ускладнення САК проривом крові в шлуночкову систему головного мозку в 36,8%, у паренхіму мозку в 10,1%, одночасно в шлуночкову систему і паренхіму в 29,6% вимагає відкритого хірургічного втручання (Крылов В.В. с соавт., 1995).

Різні аспекти хірургічного лікування аневризматичних САК в гострому періоді представлені в багатьох дослідженнях (Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., 1990; Kassell N.F. et all., 1990; Serbinenko F.A. et all.,1990; Solomon R.A. et all., 1991; Deruty R. et all., 1991; Saveland H. et all., 1992; Rajshekhar V., Harbaugh R.E., 1992; Brouwers P.J.A.M. et all., 1993; Findlay J.M. et all., 1993; Guber C.J. et all., 1993; Inagawa T., 1993; Jamjoon A. et all., 1993; Longsthreth W.T.Jr. et all., 1993; Hernesniemi J. et all., 1993; Russeger L., Twerdy K., 1993; Kamitani H. et all., 1995; Крылов В.В. с соавт., 1995). Ці дослідження показують, що хірургічний метод дозволяє значно знизити летальність і інвалідизацію хворих у порівнянні з консервативним методом, але при цьому летальність може складати до 32-46% (Лебедев В.В. с соавт., 1996; Крылов В.В., 1988).

Успіхи сучасної хірургії АА головного мозку багато в чому зв'язані з упровадженням мікрохірургічних і ендоваскулярних підходів, з розвитком анестезіології та інтенсивної терапії, з розробкою нових діагностичних методів. На основі удосконалювання цих методів і напрямків розробляються показання до операцій, визначаються їхні терміни, побудовані методика і техніка оперативних втручань, доопераційне, інтраопераційне і післяопераційне ведення хворих, прогнозуються наслідки лікування. В даний час післяопераційна летальність у гострому періоді неускладнених аневризматичних САК знизилася до 0,25% і зрівнялась з результатами в холодному періоді (Yasargil G., 1995). Однак, як показує аналіз літератури, проблема хірургічного лікування в гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА головного мозку ще далека від вирішення, залишається високою післяопераційна летальність та інвалідизація хворих. Таким чином, хірургічне лікування в гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку в зв'язку з їхньою великою частотою, високою летальністю та інвалідизацією хворих є актуальною медичною і важливою соціальною проблемою.

Зв’язок теми дисертації з плановими НДР. Дисертація є фрагментом планової комплексної теми Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України "Діагностика і хірургічне лікування ішемічного та геморагічного інсульту", № держреєстрації 01.98V001333; завершеної НДР кафедри нервових хвороб та нейрохірургії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії "Розробити нові принципи і методи нейрохірургічної та інтенсивної терапевтичної допомоги хворим з геморагічним інсультом у гострому періоді", № держреєстрації 01.94V002280.

Метою роботи є розробка комплексної системи лікувально-діагностичних заходів і методів, спрямованих на поліпшення результатів лікування хворих у гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку на підставі вивчення патофізіологічних механізмів, що ускладнюють перебіг аневризматичних САК, аналізу результатів хірургічного лікування, обґрунтування диференційованої діагностичної і хірургічної тактики та показань до хірургічного лікування.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об'єкт дослідження – хворі з ускладненим перебігом САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку.

Предмет дослідження – ускладнення САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку.

Методи дослідження – метод клінічного дослідження з широким залученням сучасних діагностичних методів (комп’ютерна томографія, серійна ангіографія, транскраніальна доплерографія, електроенцефалографія) та методик оцінки результатів хірургічного лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримано нові дані про клінічні і морфологічні особливості гострого періоду ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку. Вперше встановлено, що саме розвиток таких ускладнень, як АСС з наступною ішемією головного мозку, повторні розриви артеріальних аневризм, утворення гематом, прориви крові в шлуночкову систему, ГЦ, набряк головного мозку, дислокація стовбура головного мозку і серединних структур, інтраопераційні розриви аневризм не тільки збільшують важкість стану хворих, але й істотно погіршують результати хірургічного лікування; при цьому встановлено, що дуже важливу роль має сукупність цих ускладнень. Вперше отримані нові дані про динаміку ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку після хірургічного лікування. Встановлено, що регрес таких порушень, як АСС з розвитком ішемії головного мозку, ГЦ, набряк головного мозку, дислокація стовбура головного мозку і серединних структур, а також їх клінічних проявів (порушення свідомості, функціональні порушення) перебігає в більш високому темпі у оперованих хворих. Розроблено нову оптимальну діагностичну і хірургічну тактику у хворих в гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку. Обґрунтовано нові диференційовані показання до хірургічного лікування в гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку на підставі співставлення результатів лікування і динаміки захворювання. Визначено оптимальні терміни й обсяг операцій в гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку на підставі вивчення результатів лікування і клінічного, комп’ютерно-томографічного, доплерографічного, електроенцефалографічного моніторингу хворих.

Практичне значення дисертаційної роботи полягає у розробці диференційованих показань до хірургічного лікування, діагностичної і лікувальної тактики в гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку стосовно до нейрохірургічних відділень великих обласних центрів України. Виявлені ранні діагностичні критерії розвитку ускладнень (АСС, гостра ГЦ). Визначені оптимальні хірургічні доступи до АА передніх відділів артеріального кола великого мозку в залежності від їх локалізації і наявних доопераційних ускладнень (ішемія, гематома, прорив крові в шлуночкову систему, ГЦ). Розроблено спосіб кліпування аневризми, що дозволяє попередити зісковзування кліпса і спосіб профілактики АСС. Розроблена лікувальна і хірургічна тактика в залежності від важкості крововиливу, його термінів і ускладнень, що виникли. Істотно знижені післяопераційна летальність, ступінь інвалідизації хворих.

Комплексна система лікувально-діагностичних заходів і методів у гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку, а також розроблені й удосконалені методи лікування хворих з розривами АА впроваджені в практику роботи нейрохірургічних відділень міських клінічних лікарень №1 і №11 м. Одеси, 411-го Центрального клінічного військового госпіталю Південного оперативного командування (м. Одеса), Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, ЛВО "Міжобласний клінічний психоневрологічний центр" (м. Дніпропетровськ), а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрі нервових хвороб та нейрохірургії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії і на кафедрі факультетської хірургії з курсом нейрохірургії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Авторові належить ідея розробки теми дисертації, особисто проведено літературно-патентний пошук і аналіз наукової літератури, сформульовано мету та основні завдання дослідження, особисто розроблено програму та методологію дослідження, особисто прооперовані більшість хворих, особисто проведено обробку даних клінічних спостережень і статистичний аналіз результатів досліджень та інтерпретація матеріалу, особисто написано текст дисертації.

Апробація роботи. Результати проведеного дослідження доведені до широких лікарських і наукових кіл на I і II з’їздах нейрохірургів України (Київ, 1993; Одеса, 1998), I і II з’їздах нейрохірургів Росії (Єкатеринбург, 1995; Нижній Новгород, 1998), Х Європейському конгресі нейрохірургів (Берлін, 1995), Українській науково-практичній конференції “Лучевая диагностика заболеваний головы и шеи” (Одеса, 1994), семінарі-нараді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 1994), республіканській конференції "Актуальні проблеми подання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах" (Київ, 1995), I конгресі Української протиепілептичної ліги (Одеса, 1996), II конгресі анестезіологів-реаніматологів України (Одеса, 2000). Апробацію роботи проведено 16.06.2000р. на розширеному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковано у 29 статтях (20 – у журналах, 9 – у збірках наукових праць), у матеріалах і тезах 10 конгресів, з’їздів і конференцій, 2 методичних рекомендаціях, одноосібно отримано 2 патенти на винахід (всього – 45 публікацій).

Обсяг і структура роботи. Повний обсяг дисертації становить 311 сторінок (текст викладений на 270 сторінках); текст містить 39 рисунків і 71 таблиці загальним обсягом 47 сторінок). Робота включає титульний аркуш, зміст, вступ, 6 розділів, висновки, список 336 використаних джерел (195 – кирилицею, 241 – латиницею), 1 додаток (список хворих).

Основний Зміст дисертації.

Матеріал та методи дослідження. Робота ґрунтується на спостереженнях 250 хворих з ускладненим перебігом аневризматичних САК, оперованих із застосуванням хірургічної оптики і мікрохірургічної техніки у гострому періоді розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку на протязі 1990-1999р.р. Вибір терміну – 1 місяць від моменту розриву - обумовлений найбільшою частотою ускладнень САК, що виникають після розриву аневризм - внутрішньочерепна гематома (ВЧГ), внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК), АСС, відстрочена ішемія, ГЦ, повторні розриви аневризм, інтраопераційні розриви аневризм - у цей проміжок часу. Діагностичний комплекс включав клініко-неврологічне дослідження, комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку, церебральну ангіографію, електроенцефалографію (ЕЕГ), транскраніальну доплерографію (ТКДГ), у частини хворих люмбальну пункцію. Аневризми верифіковані у всіх хворих ангіографічно і інтраопераційно, а також при автопсії померлих. Результати лікування оцінювали через 6 місяців від початку захворювання у відповідності з Glasgow Outcome Scale – GOS (Jennett B., Bond M., 1975).

Більшість хворих були чоловічої статі – 65,2%; найбільше хворих було у віці від 31 до 60 років - 75,6%, у віці молодше 20 років – 3,6%, у віці 21-30 років – 10,8%; 61-70 років - 5,2%, старше 70 років – 0,8%.

Важкість стану хворих оцінювали відповідно до класифікації Hunt-Hess (Hunt W.C., Hess R.M., 1968) - хворі I ступеня склали 4%, II ступеня – 41,2%, III ступеня – 42,8%, IV ступеня – 10,8%, V ступеня – 1,2%.

За локалізацією АА, що розірвалися виділено 3 групи: передньої мозкової-передньої сполучної артерій (ПМА-ПСА) – 140 хворих, внутрішньої сонної артерії (ВСА) – 55, середньої мозкової артерії (СМА) – 55. Перевага АА ПМА-ПСА пов'язана з тим, що вони частіше призводять до ускладнень САК. У 17 хворих в межах передніх відділів артеріального кола великого мозку було 22 АА, що не розривалися.

У всіх хворих були ускладнення гострого періоду САК: АСС – у 169 (відстрочена ішемія – у 56), ВШК – у 91, внутрішньомозкові гематоми (ВМГ) – у 76, інтраопераційні розриви АА – у 61, повторні розриви АА – у 49, гостра ГЦ – у 45, субдуральні гематоми (СДГ) – у 9.

Проведено 309 КТ у 224 хворих (56 КТ - у зв'язку з погіршенням стану до операції і 29 - після операції). КТ з'явилася основним методом діагностики САК, дозволяла виявити ВЧГ невеликого об’єму, які часто не діагностуються при неврологічному й ангіографічному обстеженні. Розрахунки параметрів КТ проводили за методиками Вавилова С.Б. (1985). Визначали поширеність САК, об’єм гематоми і сумарний об’єм ураження, об’єм інфаркту мозку (ІМ), величину зсуву прозорої перегородки, оцінювали ступінь деформації стовбура мозку, прориву крові в шлуночки, ГЦ. Поширеність САК по цистернах основи головного мозку оцінювали за власною шкалою, що відповідає шкалі Inagawa T. (1987,1990), розробленій для крововиливів з аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку, але при цьому простіша для використання. Згідно з нашою шкалою виділяється 5 ступенів поширеності САК:

0 – немає зон високої щільності в жодній з цистерн (усього виділено 4 цистерни – дві сільвієвих, хіазмальна і міжпівкульна);

I – визначається зона підвищення щільності в одній цистерні;

II – визначаються зони підвищення щільності в двох цистернах;

III – визначаються зони підвищення щільності в трьох цистернах;

IV – визначаються зони підвищення щільності в чотирьох цистернах.

Ступінь прориву крові в шлуночкову систему аналізували за власною шкалою, яка відповідає відомим класифікаціям (Graeb D.H. et al., 1982; Вавилов С.Б., 1985), але при цьому більш проста у використанні саме стосовно розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку:

0 ступінь – немає крові в шлуночках

I ступінь – кров у III шлуночку

II ступінь – кров у III шлуночку й одному бічному

III ступінь – кров у III шлуночку і двох бічних

IV ступінь – кров у всіх шлуночках (гематоцефалія).

Підрахунок розміру ділянки ІМ робили за допомогою програм обробки зображення аналогічно об’єму гематоми, тому що підрахунок по його поширенню на частки мозку (Крылов В.В., 1994) не завжди відбивав клінічної значимості ІМ.

У всіх 250 хворих виконана церебральна ангіографія, показанням до якої вважали наявність САК у хворого. При відсутності контрастування АА обстеження повторювали через 1-2 тижні, що дозволило виявити АА у 8 хворих. У більшості випадків прагнули провести тотальну ангіографію, тому що в 12,9-29% виявляються множинні АА (Yasargil G.M., 1984; Inagawa T., 1991). Виконано 368 обстежень: серед них 178 тотальних, 114 каротидних, 20 аксилярних, 56 контрольних. Ангіографічне обстеження виконане у більшості хворих на другу добу після надходження, ускладнень, зв'язаних з ангіографією не спостерігали. У перший день ангіографію проводили тільки у хворих з гематомами і синдромом дислокації головного мозку, що визначало необхідність термінового хірургічного втручання. На всіх ангіограмах проводили каліброметрію артерій у 8 стандартних точках, АСС оцінювався за ступенем зменшення просвіту артерій і поширеності звуження (Крылов В.В., 1994). Використовували відомі ангіографічні критерії – вираженість і довжину звуження просвіту артерії. Якісна оцінка АСС визначалася на 6 сегментах артерій передніх відділів артеріального кола великого мозку. Якщо якісна оцінка спазму була утруднена в зв'язку з невеликим звуженням просвіту артерій, для виявлення АСС використовували кількісну методику T. Gabrielsen і T. Greitz (1970). .

Основним методом оцінки АСС у даний час стає ТКДГ. Найбільш важливими характеристиками методу є неінвазивність і висока інформативність у вивченні мозкового кровообігу, що дозволяє проводити моніторинг АСС (Steinmeier R. et all., 1993; Даушева А.А., 1994). Ткдг-обстеження нами проведені у 50 хворих транстемпоральним доступом з виміром лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) у СМА і ПМА. На наявність АСС вказувало підвищення середньої ЛШК: до 100 см/сек - “м'який” спазм, 100-120 см/сек – помірно виражений, більше 120 см/сек – виражений. Доплерографічне дослідження проведене разом із завідувачем відділення функціональної діагностики ОКБ ім. І.І.Мечникова (Дніпропетровськ), к.мед.н. Кременчуцькою Л.І.

ЕЕГ-обстеження нами проведено у 88 хворих з метою вивчення функціонального стану головного мозку до і після відкритих операцій у гострому періоді САК. Значимість ЕЕГ у визначенні ступеня важкості клінічного стану хворих і оцінці результатів лікування вивчали шляхом статистичної обробки матеріалу за методом бутстрепа. Електроенцефалографічне дослідження проведене разом із завідувачем відділення функціональної діагностики ОКБ ім. І.І.Мечникова (Дніпропетровськ), к.мед.н. Кременчуцькою Л.І.

Аналіз клінічних проявів захворювання проводився відповідно до клініко-анатомічної класифікації САК внаслідок розриву АА головного мозку (Лебедев В.В., 1991,1996), доповненої нами клініко-анатомічною формою САК, ускладнених АСС і ішемією головного мозку.

Для статистичної обробки матеріалу нами була створена база даних формату Microsoft Access97, в якій виділено 400 ознак, що відбивають анамнестичні, загальноклінічні, неврологічні, біохімічні, комп’ютерно-томографічні, ангіографічні, доплерографічні, електроенцефалографічні, інтраопераційні та інші дані про хворого. Обробка даних проводилася на ЕОМ Pentium-II-400 у програмі Microsoft Excel. Порівняння відносних чисел частоти і розподілу між собою та оцінки значимості розходжень між ними виконане за критерієм згоди 2 Пирсона. Значимими вважали розходження з імовірністю не менше 95% (р<0,05).

Клінічна характеристика матеріалу. Різні клініко-анатомічні форми САК мали істотні відмінності в залежності від локалізації АА (табл. 1). Так ізольовані САК з АСС значно частіше (37,2%) виявлялися ішемічними ускладненнями, ніж інші кнініко-анатомічні форми САК (28,0%). Як видно з таблиці, САК з АСС, САК з ВМГ та САК з ВШК спостерігались з однаковою частотою і кожна з цих клініко-анатомічних форм склала приблизно 1/3 спостережень; відносно рідко спостерігались САК у сполученні з ВМГ і ВШК, а також СДГ. САК у сполученні з ВШК, а також САК у сполученні з ВМГ і ВШК , як і СДГ не спостерігались при АА СМА, спостерігались при АА СМА. САК з ВМГ найчастіше спостерігались при АА СМА, рідше при АА ВСА і рідко при АА при АА ПМА-ПСА. САК з ВШК, а також САК з ВМГ і ВШК найчастіше були у хворих з АА ПМА-ПСА. САК з ВМГ і ВШК не спостерігались при АА ВСА і СМА. Переважна кількість хворих була з такими ускладненнями, як оклюзійний або дислокаційний синдроми або клінічними проявами ішемії головного мозку.

Таблиця 1.

Клініко-анатомічні форми САК в залежності від локалізації АА

САК з АСС | САК+ВМГ | САК+ВШК | САК+ВМГ+ВШК | САК+СДГ | 1* | 2* | 3* | 4* | 5* | 6* | 7* | 8* | 7* | 8* | % хворих | 37,2 | 62,8 | 33,9 | 66,1 | 48,1 | 51,9 | 57,1 | 42,9 | 22,2 | 77,8 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | ПМА-ПСА (%) | 7,9 | 19,3 | 7,1 | 2,9 | 24,9 | 26,4 | 5,7 | 4,9 | 0,7 | 1,4 | ВСА (%) | 21,8 | 45,5 | 1,8 | 12,7 | 5,5 | 5,5 | - | - | 1,8 | 5,5 | СМА (%) | 21,8 | 12,7 | 14,5 | 47,3 | - | - | - | - | - | - | Всьго (%) | 37,6 | 33,1 | 30,8 | 5,6 | 3,6 | *примітка: 1 – без клініки ішемії мозку; 2 – з клінікою ішемії мозку; 3 – без дислокаційного синдрому та клініки ішемії мозку; 4 - з дислокаційним синдромом або клінікою ішемії мозку; 5 – без оклюзійного синдрому та клініки ішемії мозку; 6 – з оклюзійним синдромом або клінікою ішемії мозку; 7 – без оклюзійного та дислокаційного синдрому та клініки ішемії мозку; 8 – з оклюзійним або дислокаційним синдромом або клінікою ішемії мозку.

Найважчі крововиливи частіше спостерігалися при розривах АА СМА, більш м'яко перебігали розриви АА ПМА-ПСА і ВСА (табл.2).

Таблиця 2.

Важкість стану хворих в залежності від локалізації АА

Ступінь

важкості

Локалізація | Всього |

ПМА-ПСА | ВСА | СМА | % | % | % | % | I | 6 | 4,3% | 3 | 5,5% | 1 | 1,8% | 10 | 4,0% | II | 67 | 47,9% | 27 | 49,1% | 9 | 16,4% | 103 | 41,2% | III | 54 | 38,6% | 21 | 38,2% | 32 | 58,2% | 107 | 42,8% | IV | 13 | 9,3% | 3 | 5,5% | 11 | 20,0% | 27 | 10,8% | V | - | - | 1 | 1,8% | 2 | 3,6% | 3 | 1,2% | Всього | 140 | 100% | 55 | 100% | 55 | 100% | 250 | 100% |

Обстежено 140 хворих з розривами АА ПМА-ПСА. Вік хворих 13 - 72 років, 81,4% хворих були у віці 31 - 60 років. Чоловіків було 100, жінок - 40. Розподіл хворих з аневризмами ПМА-ПСА за віком, статтю і важкістю стану подано в табл. 3. Як видно з таблиці, стан 73 (52,1%) хворих відповідав I-II ступеню важкості, у 54 (38,6%) - III ступеню важкості, у 13 (9,3%) спостерігали стан IV важкості, хворих з V ступенем важкості не було. Основну групу склали хворі II-III ступеня важкості стану. Серед крововиливів IV ступеня важкості 43,3% склали крововиливи з аневризм ПМА-ПСА або 9,3% АА цієї локалізації.

Таблиця 3.

Розподіл хворих з аневризмами ПМА-ПСА за віком, статтю і важкістю стану

Ступінь

важкості | Вік і стать | Всього | < 20 | 21- 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 51 - 60 | 61 - 70 | >70 | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | I | - | - | - | - | 2 | - | 3 | 1 | - | - | - | - | - | - | 5 | 1 | II | - | - | 4 | 2 | 18 | 3 | 18 | 6 | 9 | 3 | 2 | 2 | - | - | 51 | 16 | III | 2 | - | 7 | 1 | 9 | 1 | 8 | 5 | 8 | 9 | 1 | 1 | - | 2 | 35 | 19 | IV | - | 1 | - | - | 2 | - | 5 | 1 | 2 | 1 | - | 1 | - | - | 9 | 4 | V | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | Всього | 2 | 1 | 11 | 3 | 31 | 4 | 34 | 13 | 19 | 13 | 3 | 4 | - | 2 | 100 | 40 | 3 | 14 | 35 | 47 | 32 | 7 | 2 | 140 |

Найчастішим ускладненням розривів АА ПМА-ПСА виявився АСС - у 95 (67,9%) хворих; у 85 (60,7%) хворих були ВШК; у 37 (26,4%) розвилася гостра ГЦ; у 35 (25,0%) були інтраопераційні розриви аневризм; у 14 (10%) хворих спостерігалися повторні розриви АА; у 30 (21,4%) – спостерігали утворення ВМГ; у 26 (18,6%) – ішемічні ускладнення; рідко, лише в 3 (2,1%) хворих утворилася СДГ. Важкість стану при розривах АА ПМА-ПСА була обумовлена насамперед утворенням ВМГ із дислокаційним синдромом і розвитком ішемії мозку, особливо при їхньому сполученні. Прорив крові в шлуночки мозку далеко не завжди приводив до важкого стану, при ВШК більшість хворих були II ступеня важкості, а при утворенні ВМГ - III-IV ступеня.

Обстежено 55 хворих з розривами АА ВСА, вік хворих 17 - 61 років, 75% хворих були у віці 31 - 60 років. Чоловіків було 25, жінок - 30. Розподіл хворих за віком, статтю і важкістю стану подано в табл. 4. Як видно з таблиці, серед хворих з АА ВСА було 30 (54,5%) з I-II ступенем важкості стану, 21 (38,3%) – з III ступенем важкості стану і 4 (7,3%) - IV-V ступеня важкості. Основну групу склали хворі II-III ступеня важкості стану.

Таблиця 4.

Розподіл хворих з аневризмами ВСА за віком, статтю і важкістю стану

Ступінь

важкості | Вік і стать | Всього | < 20 | 21- 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 51 - 60 | 61 - 70 | >70 | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | I | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 2 | - | - | - | - | 1 | 2 | II | 3 | - | 1 | 3 | 2 | 4 | 4 | 5 | 3 | 1 | 1 | - | - | - | 14 | 13 | III | - | - | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 6 | 1 | 4 | 1 | - | - | - | 8 | 13 | IV | - | 1 | - | - | - | - | - | - | 1 | - | - | 1 | - | - | 1 | 2 | V | - | - | - | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | 1 | - | Всього | 3 | 1 | 3 | 4 | 3 | 6 | 8 | 11 | 6 | 7 | 2 | 1 | - | - | 25 | 30 | 4 | 7 | 9 | 19 | 13 | 3 | - | 55 |

Найчастішим ускладненням розривів АА ВСА виявився АСС – у 44 (80%) хворих; у 6 (10,9%) хворих були ВШК; у 6 (10,9%) розвилася гостра ГЦ; у 13 (23,6%) хворих спостерігалися повторні розриви АА до операції, у 3 з них – у клініці; у 11 (20%) – спостерігали утворення ВМГ; у 16 (29,1%) – ішемічні ускладнення; значно частіше, ніж при інших локалізаціях, у 4 (7,3%) хворих утворилася СДГ. Важкість стану при розривах АА ВСА була обумовлена насамперед утворенням ВМГ, СДГ і проривом крові в шлуночки мозку з дислокаційним синдромом, синдромом оклюзії лікворних просторів і розвитком відстроченої ішемії головного мозку, особливо при їхньому сполученні. Прорив крові в шлуночкову систему мозку далеко не завжди приводив до важкого стану, так при ВШК більшість хворих мали II ступінь важкості, а при утворенні ВМГ - III-V ступінь.

Обстежено 55 хворих з розривами АА СМА, вік хворих 17 - 64 років, 80% хворих були у віці 31 - 60 років. Чоловіків було 38, жінок - 17. Розподіл хворих з аневризмами СМА за віком, статтю і важкістю стану подано в табл. 5. Як видно з таблиці, основну групу склали хворі III ступеня важкості стану – 58,2%, що очевидно зв'язано з частим утворенням гематом латеральної ямки при АА СМА. Серед всіх 30 крововиливів IV-V ступеня важкості було 13 (43,3%) крововиливів з аневризм СМА, що склало 23,6% усіх хворих з АА цієї локалізації.

Таблиця 5.

Розподіл хворих з аневризмами СМА за віком, статтю і важкістю стану

Ступінь

важкості | Вік і стать | Всього | < 20 | 21- 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 51 - 60 | 61 - 70 | >70 | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | I | - | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | - | II | 1 | - | 1 | 1 | 2 | - | 2 | 1 | 1 | - | - | - | - | - | 7 | 2 | III | 1 | - | 1 | 1 | 5 | 2 | 11 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | - | - | 22 | 10 | IV | - | - | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | - | - | - | 7 | 4 | V | - | - | - | - | - | 1 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 1 | Всього | 2 | - | 3 | 3 | 11 | 4 | 15 | 6 | 5 | 3 | 2 | 1 | - | - | 38 | 17 | 2 | 6 | 15 | 21 | 8 | 3 | - | 55 |

Найчастішим ускладненням розривів АА СМА виявилося утворення ВМГ – у 35 (63,6%) хворих; у 30 (54,5%) хворих розвився АСС; у жодного хворого не було ВШК, лише в 2 (7,3%) розвилася гостра ГЦ; у 6 (10,9%) хворих спостерігалися повторні розриви АА до операції, з них у 3 – у клініці; у 14 (25,5%) – ішемічні ускладнення; рідко, лише в 2 (3,6%) хворих утворилася СДГ. При розривах АА СМА важкість стану була обумовлена насамперед частим утворенням ВМГ із дислокаційним синдромом і АСС з розвитком відстроченої ішемії головного мозку, особливо при їхньому сполученні.

КТ головного мозку виконана в 124 хворих з розривами АА ПМА-ПСА, у 46 - АА ВСА, у 54 АА СМА. Не було КТ-змін у 48 (21,4%) хворих, усі ці хворі відносяться до групи САК без паренхіматозних чи вентрикулярних крововиливів, КТ у них була виконана в терміни більше третьої доби від початку захворювання, коли часто не виявляється ніяких КТ-ознак САК. Найбільше розповсюджені САК спостерігалися при розривах АА ПМА-ПСА, для АА ВСА були характерні САК II ступеня поширеності, для