Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології АМН України

Шмелькова Катерина Сергіївна

УДК 616.55.16.5-092.19:616.153.915]-085

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ
ДЕРМАТИТ З УРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ ПЕРЕКИСНОГО
ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ, АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ
І ЛІПІДНОГО ОБМІНУ

14.01.20 –

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Болотна Людмила Анатоліївна,
Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
професор кафедри
дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бочаров Василь Андрійович, Вінницький державний медичний університет, завідувач кафедрою шкірних та венеричних хвороб;

кандидат медичних наук Корчак Інна Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, асистент кафедри шкірних та венеричних хвороб факультету післядипломної освіти.

Провідна установа

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра шкірних та венеричних хвороб із курсом проблем СНІДу.

Захист відбудеться “12” грудня 2001 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий “9” листопада 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виражене зростання захворюваності на атопічний дерматит (АД) в останні роки, збільшення питомої ваги клінічних форм із тяжким та резистентним до лікування перебігом призводять до погіршення наслідків хвороби, психосоціальної дезадаптації пацієнтів і зумовлюють необхідність пошуку нових засобів патогенетичної терапії [Л.Д. Калюжная и соавт., 1994; В.Г. Радионов, 1994; Т.В. Проценко, 1998; И.Б. Трофимова и соавт., 2001; J.D. Bos, J.H. Sillevis Smith, 1996; A.et al., 1999; A. Pruszkowski, 2000].

АД – мультифакторіальне захворювання з аномальною спрямованістю імунної відповіді, що розвивається на генетичному фоні [Ю.К. Скрипкин и соавт., 1995; С.М. Федоров, А.Н. Гура, 1999; D.Y.et al., 1993; A.1997; N.et al., 1999]. Формування патології шкіри при АД – складний етіологічно та багатокомпонентний патогенетично процес, що стосується різних органів і регуляторних систем [В.А. Бочаров, 1994; Н.В. Кунгуров, 1999; H.et al., 1995; J.C.et al., 1997]. У теперішній час патогенез багатьох дерматозів розглядають із позиції мембранної патології у зв’язку з тим, що провідна роль у реалізації патофізіологічних і патоморфологічних змін належить структурно-функціональним порушенням клітинних мембран, обумовленим активацією вільнорадикального окислення (ВРО) ліпідів [К.Н. Конторщикова, 2000; L.P.1998].

Інтерес до функціонування процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС) у хворих на АД не вгасає, що пояснюється невизначеністю їхньої ролі в розвитку захворювання. Дослідження ПОЛ і антиоксидантного статусу при АД проведені тільки в дітей та підлітків, їхні результати неоднозначні й недостатньо інформативні [В.А. Волнухин, 1992; И.А. Переслегина и соавт., 1996; О.О. Лавриненко, 1999; F.et al., 1993; N.W.W.J.1997]. При цьому, в більшості робіт ізольовано вивчено окремі компоненти АОС і/або продукти ліпопероксидації без урахування метаболізму ліпідів, що є субстратом для ПОЛ. Стан ліпідного спектру мембран і сироватки крові в патогенезі АД вивчено також у поодиноких роботах [С.Н. Головин, Л.Ф. Марченко, 1990; Е.А. Уваренко, 1999]. Проведення комплексної оцінки систем ПОЛ–АОС і ліпідного обміну у хворих на АД сприятиме глибшому розумінню патогенезу та зробить цілеспрямованою й обґрунтованою корекцію метаболічних розладів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Інституту дерматології та венерології АМН України (м. Харків) ОК .01 “Вивчення впливу соціально-економічних та екологічних чинників на захворюваність поширеними хворобами шкіри і розробка профілактичних заходів (епідеміологічне дослідження)” (№ держреєстрації 0101V001111). Пошукувачем самостійно виконано фрагмент “Результати досліджень і лікування хворих на атопічний дерматит”.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на АД пубертатного та репродуктивного віку шляхом розробки методу патогенетичної терапії на підставі вивчення ПОЛ, АОС і ліпідного обміну.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вміст дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА) в сироватці крові та еритроцитах хворих на АД до й після лікування.

2. Оцінити стан неферментативної ланки АОС за рівнем відновленого глутатіону (ВГ) і SH-груп у сироватці та еритроцитах, вітамінів Е й А, естрадіолу, тестостерону, прогестерону і кортизолу в сироватці крові пацієнтів з АД у динаміці спостереження.

3. Дослідити ліпідний спектр сироватки та еритроцитів (неестерифікованих жирних кислот – НЕЖК, тригліцеридів – ТГ, загального і неестерифікованого холестерину – ЗХС, НЕХС і холестерин-ліпопротеїдних фракцій, фосфоліпідів – ФЛ, загальних ліпідів – ЗЛ) у процесі лікування.

4. Виявити взаємозв’язки параметрів ПОЛ–АОС і ліпідного обміну з клінічними проявами захворювання та між собою.

5. Розробити метод лікування хворих на АД з урахуванням виявлених метаболічних порушень і вивчити його терапевтичну ефективність.

Об’єкт дослідження – патогенез і лікування АД.

Предмет дослідження – стан ПОЛ, АОС (неферментативна ланка), ліпідного обміну та їхньої ролі в патогенезі АД, есенціальні фосфоліпіди (ЕФЛ) у лікуванні.

Методи дослідження. Усі хворі підлягали клініко-лабораторному обстеженню, консультувалися суміжними спеціалістами.

Оцінка ПОЛ у хворих на АД базувалася на визначенні ДК і МДА в сироватці та еритроцитах спектрофотометричним методом.

Дослідження АОС виконувалося в сироватці та еритроцитах спектрофотометричним методом, стероїдних гормонів – радіоімунологічним методом. Визначення ліпідного спектру сироватки та еритроцитів здійснювалося за методом тонкошарової хроматографії.

Статистична обробка одержаних результатів, а також їх графічна інтерпретація здійснювалася за допомогою стандартного пакета прикладних програм “Statistica for Windows”, Release 5.0 (Stat Soft).

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на АД пубертатного та репродуктивного віку вивчено стан ПОЛ і АОС, що включає неферментативну ланку антиоксидантного захисту (АОЗ), підтверджено патогенетичну значущість процесів ВРО ліпідів при АД. Показано доцільність використання продуктів ПОЛ як маркерів атопічного (алергічного) запалення при зазначеному захворюванні.

Уперше виявлено порушення ліпідного спектру клітинних мембран при АД та встановлено дисліпідемічний синдром, що виявляється помірною зміною основних ліпідів сироватки крові в пубертатному періоді та комбінованою гіперліпідемією в репродуктивному віці. Імовірно, дисбаланс статевих гормонів при АД має атерогенну спрямованість і може розцінюватися як провісник розвитку дисліпідемії в більш старшому віці.

Підкреслено значущість метаболічного компоненту як важливої ланки в патогенезі АД.

Розроблено патогенетично обґрунтований метод терапії хворих на АД фосфоліпідним препаратом з антиоксидантною дією й обґрунтовано доцільність його застосування для нормалізації змінених параметрів ПОЛ, АОС та ліпідного спектру.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено й апробовано метод терапії хворих на АД ліпіном, що дозволяє підвищити клінічну ефективність, скоротити терміни лікування та кількість рецидивів.

Установлено основні закономірності змін системи ліпопероксидації та АОЗ у хворих на АД пубертатного і репродуктивного віку, виявлено найбільш інформативні показники, що характеризують тяжкість шкірного процесу. Показано, що визначення вмісту МДА (переважно в еритроцитах) можна розглядати як найбільш інформативний показник, котрий характеризує активність ПОЛ при АД. Відзначено зниження забезпеченості організму хворих неферментативними жиро- та водорозчинними АО.

Багатофакторний аналіз кількісного вмісту ліпідів у сироватці крові та мембранах еритроцитів у динаміці спостереження хворих на АД дозволяє зачислити визначення ліпідного спектру до групи додаткових біохімічних методів дослідження. Визначено ступінь ризику розвитку атеросклерозу у хворих на АД репродуктивного віку за зміною рівня холестерин-ліпопротеїдних фракцій – холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) та холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛПНЩ).

Виявлено більш високу терапевтичну ефективність препарату ліпін у порівнянні з ессенціалє форте Н, що підтверджено клінічними та лабораторними показниками.

Наукові положення дисертації впроваджено у практику роботи Інституту дерматології та венерології АМН України, Донецького, Чернівецького обласних клінічних шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічного диспансеру № м. Харкова. Результати дисертації впроваджено в навчальний процес кафедри дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Одержано патент України на винахід “Спосіб лікування хворих на атопічний дерматит” №36443 А від 16.04.2001.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складено та виконано програму дослідження, проведено аналіз даних літератури, зроблено всі необхідні висновки. Особисто проведено клініко-лабораторне обстеження 134 хворих на АД. Значну кількість лабораторних досліджень зроблено автором чи за його безпосередньою участю. Здобувачем також здійснено кількісну, статистичну обробку та наукову інтерпретацію отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладено на VІІ з’їзді дерматовенерологів України (м. Київ, 1999), V з’їзді фармакологів України (м. Харків, 1999), І та ІІ Національних конгресах косметологів (м. Донецьк, 2000, 2001), науково-практичних конференціях у мм. Харкові (2000), Донецьку (1999), наукових конференціях молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (1999, 2000), Харківського державного медичного університету (2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 друкованих робіт, з них 6 статей у фахових наукових журналах (4 – у моноавторстві), 3 – у збірниках, 8 тез доповідей, 1 патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, списку літератури, що містить 119 робіт авторів України та країн СНД, 86 іноземних робіт. Текст дисертації викладено на 142 сторінках машинопису, ілюстровано 40 таблицями, 8 рисунками (з них 4 займають цілу сторінку), 1 формулою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Під нашим спостереженням перебувало 134 хворих на АД віком від 14 до 43 років, з них 52 особи чоловічої статі, 82 – жіночої статі. Діагноз АД установлено за наявністю скраг і клінічних проявів, які відповідають основним діагностичним критеріям АД, виділеним J.та G.(1980): свербіж, типові еритематозно-сквамозні та папульозні висипи, ліхеніфікація складок, хронічний рецидивуючий перебіг, атопічний анамнез. Усі хворі на АД мали мінімум три з указаних ознак. Пацієнти за діагнозами розподілялися таким чином: еритематозно-сквамозна форма з ліхеніфікацією – 44 хворих, ліхеноїдна – 75, пруригінозна форма – 15. Індекс SCORAD у хворих у середньому становив 47,9±4,2 бали.

Перші ознаки АД проявилися у віці до 4 років у вигляді дитячої екземи та нейродерміту у 80,6хворих, кропивниці – у 11,2шкірних алергічних реакцій – у 8,2Пусковим механізмом розвитку захворювання в ранньому дитинстві були такі провокуючі фактори, як введення пригодовування й догодовування у 30,6перехід на штучне вигодовування – у 27,6профілактичні щеплення й алергічні реакції на антибіотики – у 9,7тощо.

Сезонність захворювання характеризувалася найбільшою частотою АД у холодну пору року – у 80,6позасезонні рецидиви відзначено у 18,7загострення виникали влітку в 0,7хворих.

Серед супутньої патології у хворих на АД чільне місце посідали захворювання органів шлунково-кишкового тракту, що реєструвались у 63,4хворих, органи дихання були уражені у 35,1хворих на АД, на захворювання ЛОР-органів страждали протягом життя 38,1хворих, поліноз діагностовано у 20,9кропивницю – у 29,1

Оцінка стану ПОЛ у організмі 80 хворих на АД здійснювалася на підставі вивчення вмісту МДА та ДК у сироватці крові й еритроцитах (спектрофотометричний метод) [Т.Н. Федорова с соавт., 1983; В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, 1983].

Стан антиоксидантного захисту організму у 74 хворих на АД вивчено за рівнем SН-груп амінокислот, відновленого глутатіону, жиророзчинних вітамінів А та Е, стероїдних гормонів. Визначення вмісту SН-груп, відновленого глутатіону білків сироватки крові й еритроцитів проводили колориметричним методом за допомогою 5,5-дитіобіс кислоти [В.Н. Орехович, 1977]. Вміст вітаміну Е визначали методом Емері-Енгеля з застосуванням тонкошарової хроматографії [А.В. Поранич, Э.Н. Солошенко, 1987]. Вміст вітаміну А визначали спектрофотометричним методом [А.М. Петрунькина, 1961]. Рівень тестостерону, естрадіолу, прогестерону і кортизолу в сироватці крові хворих визначали за допомогою набору реактивів для радіоімунологічного визначення гормонів у сироватці крові РІА-Тестостерон-ПР, РІА-Естрадіол-ПР, РІА-Прогестерон-ПР, Стерон-К-125I-М виробництва Республіки Бєларусь.

Ліпідний обмін досліджено в 76 хворих шляхом визначення вмісту основних ліпідів сироватки крові та еритроцитів. Вміст НЕЖК у сироватці крові досліджували уніфікованим клінічним (колориметричним) методом. ЗХС і НЕХС сироватки крові та мембран еритроцитів визначали методом Ілька. ТГ сироватки крові та мембран еритроцитів визначали уніфікованим методом за реакцією з ацетилацетоном [В.В. Меньшиков и соавт., 1987]. ЗЛ, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПВЩ, ФЛ сироватки крові визначали уніфікованим клінічним методом за допомогою наборів реактивів фірми BIO-LACHEMA-TEST (Чехія), за прикладеними інструкціями.

Аналіз результатів дослідження ПОЛ визначив їхню активізацію у 92,5хворих на АД у період загострення, про що свідчило збільшення ДК у сироватці крові (82,88±1,75 ммоль/л, р < ,01, у контролі – 54,02±1,17 ммоль/л), еритроцитах (20,19±0,27 нмоль/мг білка, р < ,01, у контролі – 11,62±0,96 нмоль/мг білка) і МДА в сироватці крові (26,63 ± 1,13 ммоль/л, р < ,05, у контролі – 18,82 ± 1,43 ммоль/л) та еритроцитах (4,70±0,12 нмоль/мг білка, р < ,01, у контролі – 2,27±0,10 нмоль/мг білка). Визначена тенденція до пониження коефіцієнту МДА/ДК (0,32±0,04, р > ,05) у сироватці крові вказує на накопичення первинних продуктів ПОЛ, а збільшення співвідношення МДА/ДК (0,23±0,03, р > ,05) в еритроцитах, навпаки, на перевагу вторинних продуктів ПОЛ у клітині. Надлишкове накопичення високотоксичного МДА в еритроцитах може вказувати на слабкість антиоксидантного захисту клітин, значне пошкодження їхніх мембран перекисними радикалами, що взаємодіють з ФЛ. Підвищення кількості продуктів ПОЛ у біомембрані послаблює її бар’єрні функції, збільшує проникність для різних іонів, зокрема кальцію, а врешті решт до порушення інтегральної цілісності клітини.

Вивчення процесів ПОЛ при різних клінічних формах АД виявило тенденцію до більшого накопичення ДК (83,76±4,55 ммоль/л, р < 0,01) і особливо МДА (29,17±3,14 ммоль/л, р < ,01) у сироватці крові хворих на пруригінозну форму дерматозу, хоча достовірних відмін показників між групами пацієнтів не встановлено. Особливо різку інтенсифікацію ПОЛ відмічено у хворих, які мали максимальний та високий ступінь активності процесу (у сироватці: ДК – 89,88±1,38 ммоль/л, р < ,01, МДА – 29,88±1,54 ммоль/л, р < 0,01), проміжне положення займають показники при помірній активності дерматозу і найменші їхні значення виявлено при мінімальній активності АД. Виявлено достовірні відміни вмісту МДА в еритроцитах у хворих з максимальним та високим ступенем активності (5,09±0,13 нмоль/мг білка, р < ,01) по відношенню до показника в пацієнтів з мінімальною активністю хвороби (4,18±0,15 нмоль/мг білка, р ,01).

Збільшення тривалості АД супроводжувалося вираженим накопиченням продуктів ПОЛ в обох біологічних середовищах. Особливо різку інтенсифікацію процесів ліпопероксидації визначено в еритроцитах у хворих, які страждали на АД понад 10 років – вміст у еритроцитах ДК збільшувався на 16,5МДА – на 11,3відносно аналогічних у пацієнтів, хворіючих до 10 років. Параллельно поширенню патологічного процесу активізувалися і процеси ПОЛ, при цьому показники були майже однаковими при ураженості до 10і 10–30площі, і збільшеними в 1,2–1,8 разу при поширеному АД.

Порівняльний аналіз показників ПОЛ на всіх стадіях АД дозволяє розглядати визначення вмісту МДА (переважно в еритроцитах) як інформативний показник, що характеризує стан ПОЛ у хворих. Виявлено позитивний корелятивний зв’язок між індексом SCORAD та вмістом МДА в еритроцитах (r = 0,79, р < ,01) і ДК у сироватці (r = 0,43, р < ,05).

Рівень окислювальних реакцій перебуває під контролем багатокомпонентної АОС, котра часто визначає біологічні наслідки посиленої вільнорадикальної оксидації. Аналіз результатів дослідження ВГ та SH-груп при АД дозволив установити, що концентрація ВГ у сироватці крові хворих становила 2,45±0,08 ммоль/л (у контролі – 6,51±0,22 ммоль/л, р ,01), еритроцитах – 1,16±0,01 мкмоль/мл (у контролі – 2,24±0,09 мкмоль/мл, р ,01), вміст SH-груп у сироватці крові та еритроцитах був відповідно – 14,09±0,16 ммоль/л (у контролі – 10,52±0,46 ммоль/л, р ,05) і 0,44±0,01 мкмоль/мл (у контролі – 0,23±0,03 мкмоль/мл, р ,01).

Мінімальний рівень ВГ у сироватці крові та еритроцитах визначено у хворих на АД з пруригінозною формою захворювання (2,36±0,20 ммоль/л, р < ,05 і 1,15±0,07 мкмоль/мл, р < ,01), максимальний – у пацієнтів з ліхеноїдною формою (2,48±0,10 ммоль/л, р < ,01 і 1,16±0,01 мкмоль/мл, р < ,01). Найбільше відхилення показників від контрольної групи мали параметри ВГ у сироватці крові, вони зменшувалися у 2,6–2,7 разу. Значення SH-груп виявилися підвищеними у хворих на всі форми захворювання, зокрема – в сироватці крові та еритроцитах найбільше значення встановлено у хворих на АД з пруригінозною і ліхеноїдною формами захворювання в порівнянні з іншими пацієнтами.

Подальше вивчення білків, що мають антиоксидантну властивість при різній активності АД, установило виражене зниження вмісту ВГ в еритроцитах (в 1,3 разу), збільшення в сироватці SH-груп (у 2 рази) у хворих з максимальним і високим ступенем активності. Тривалий АД, з неодноразовими рецидивами та значною площею ураження (понад 30супроводжувався поступовим зниженням рівня ВГ як у сироватці, так і в еритроцитах. Концентрація SH-груп залишалася підвищеною та її зміни не впливали на клінічні прояви АД. Різке зменшення коефіцієнту ВГ/МДА в сироватці крові, негативна кореляційна залежність між показниками вказує на існування дисбалансу систем ПОЛ-АОС.

Нами встановлено також недостатність неферментативної ланки АОС у хворих на АД за жиророзчинними формами, концентрація вітаміну Е становила 5,35±0,21 мг/мл (р ,05), вміст вітаміну А – 0,22±0,01 мг/мл (р ,05) у порівнянні з показниками у групі контролю (відповідно 8,07±0,35 мг/мл, 0,32±0,01 мг/мл). Мінімальна концентрація вітаміну А в сироватці крові була у пацієнтів з еритематозно-сквамозною з ліхеніфікацією формою АД (0,22±0,03 мг/мл, р ,05). Рівень вітамінів А та Е достовірно знижувався у хворих з максимальним і високим ступенем активності АД, менш виражено вітаміну Е в пацієнтів з мінімальною активністю патологічного процесу, а вітаміну А – в пацієнтів з помірним ступенем активності. Тривалість захворювання і площа ураження шкіри корелювали зі ступенем змінення показників вітамінів А та Е, так найменшу концентрацію вітамінів виявлено у хворіючих понад 20 років і при поширеному АД. Це, напевно, пов’язано з підвищеним інтенсивним споживанням антиоксидантів у ході реалізації антиоксидантного захисту організму від вільних радикалів кисню. Кореляційний аналіз виявив позитивний кореляційний зв’язок між рівнем вітаміну А та SH-груп у сироватці крові (r = 0,46, р < ,05), негативний – між індексом SCORAD і вмістом вітаміну Е (r = –0,42, р < ,01) та між рівнем вітаміну Е і МДА в еритроцитах (r = –0,56, р < ,01).

У результаті дослідження гормональної ланки неферментативного захисту хворих на АД виявлено гормональний дисбаланс, основне значення в якому мала гіпоестрогенія в жінок і гіпотестостеронемія в чоловіків. Вміст прогестерону у хворих не відрізнявся від аналогічного в контрольній групі. У пацієнтів з АД рівень кортизолу не залежав від статі та віку, сягав 700,25±57,65 ммоль/л (р ,01) і перевищував такий у групі контролю (435,18±20,16 нмоль/л). Концентрація естрадіолу в жінок у фолікулінову фазу та чоловіків, хворих на АД, відповідно становила 0,27±0,03 нмоль/л (у контролі – 0,55±0,04 нмоль/л, р ,01) і 0,16±0,02 нмоль/л (у контролі – 0,17±0,03 нмоль/л, р ,05). Вміст тестостерону в обстежених пацієнтів виявився зниженим (у жінок – 1,46±0,04 нмоль/л, р ,05, у чоловіків – 11,29±0,98 нмоль/л, р ,01) у порівнянні з групою контролю (відповідно 1,84±0,17 та 15,26±1,18 нмоль/л). Аналіз рівня статевих гормонів у залежності від віку хворих виявив гіперестрогенію в юнаків пубертатного періоду (0,25±0,04 ммоль/л, р ,05) порівняно з відповідним контролем (0,14±0,02 ммоль/л). По відношенню до інших показників достовірних відмінностей між пацієнтами пубертатного та репродуктивного віку не встановлено.

У жінок з ліхеноїдною формою АД рівень естрадіолу в крові виявився зниженим більш ніж удвічі відносно норми і на 24,3порівняно з таким при пруригінозній формі. У чоловіків, навпаки, при останній формі відзначено найнижчий вміст тестостерону, тоді як при еритематозно-сквамозній з ліхеніфікацією формі залишався на рівні значень у здорових осіб. При максимальній і високій активності, поширеному атопічному процесі виявлено незначне збільшення концентрації кортизолу, зменшення естрадіолу та тестостерону. У зв’язку зі зниженням насиченості організму хворих на АД статевими гормонами, що мають антирадикальну активність і відіграють роль стабілізатора клітинних мембран, імовірно, відбувається ослаблення антиоксидантної системи ще за однією ланкою системи.

Посиленню ВРО ліпідів і зниженню антиоксидантних функцій можуть сприяти порушення ліпідного обміну. У результаті аналізу кількісного вмісту ліпідів у сироватці крові та мембранах еритроцитів установлено дисліпідемічний синдром у хворих на АД. При цьому визначено односпрямовані зміни в обох біологічних об’єктах: підвищення НЕЖК (1,024±0,099 ммоль/л, р < ,01), ТГ (2,36±0,08 ммоль/л, р < ,05), ЗХС (6,67±0,39 ммоль/л, р < ,01) і зниження ФЛ (2,38±0,05 ммоль/л, р < ,05) у сироватці (відповідно в контролі – 0,572±0,21, 1,76±0,07, 4,27±0,19, 2,82±0,11 ммоль/л), збільшення ТГ (0,559±0,017 ммоль/л, р < ,05), НЕХС (1,62±0,13 ммоль/л, р < ,05) і зменшення ФЛ (1,12±0,03 ммоль/л, р < ,05) в еритроцитах (відповідно у здорових осіб – 0,407±0,012, 1,02±0,02, 1,87±0,07 ммоль/л). Коефіцієнт К1 (НЕЖК/ТГ) при АД дорівнював 0,43±0,07 (р < ,05) (у контрольній групі – 0,32±0,02), К2 (ЗХС/ФЛ) – 2,8±0,15 (р < ,01) (у здорових осіб – 1,5±0,09). Коефіцієнт атерогенності Кх = (ЗХС – ХС-ЛПВЩ) / ХС-ЛПВЩ у хворих на АД виявився 3,11±0,16 (у контрольній групі – 1,92±0,09, р < ,05). При цьому співвідношення К3 (НЕХС/ФЛ) у хворих становило 1,45±0,09 (р < 0,01), у здорових осіб – 0,54±0,05.

Виявлено різні відхилення ліпідного дисбалансу в залежності від віку хворих: помірне змінення (р > ,05) основних ліпідів у пубертатному віці та комбіновану гіперліпідемію в репродуктивному періоду (ТГ – 2,69±0,09 ммоль/л, р < ,01; ЗХС – 7,12±0,34 ммоль/л, р < ,01). Для оцінки небезпеки розвитку атеросклерозу у хворих дітородного віку ми визначали не тільки ЗХС, але й холестерин-ліпопротеїдні фракції (ХС-ЛПВЩ – 1,35±0,12 ммоль/л, р > ,05; ХС-ЛПНЩ – 4,12±0,23 ммоль/л, р < ,01). Індекс атерогенності Кх у хворих пубертатного віку сягав 1,88±0,10, у пацієнтів репродуктивного віку – 4,27±0,22 (р < ,01) (у жінок – 3,65±0,19, чоловіків – 4,88±0,25).

Вираженість порушень ліпідного обміну корелювала з клінічною формою, активністю та тривалістю АД, що дозволяло вважати їх патогенетичними. Найбільші зміни показників відзначено в сироватці хворих на пруригінозну форму (ТГ – 2,39±0,14 ммоль/л, р < ,05; ЗХС – 6,84±0,41 ммоль/л, р < ,01; ФЛ – 2,19±0,12 ммоль/л, р < ,05). У сироватці крові хворих з високим ступенем активності атопічного процесу опинився достовірно підвищеним відносно таких у пацієнтів з помірною та слабкою активністю вміст НЕЖК, ТГ, ЗХС, ХС-ЛПНЩ та зменшеним ФЛ. Найбільші цифри НЕХС у мембранах еритроцитів відзначено також у хворих з максимальною та високою активністю АД. При мінімальному ступені активності вміст ТГ і НЕХС не відрізнявся від такого в контролі, а ФЛ помірно зменшувався.

При тривалості АД до 10 років виявлено тенденцію до підвищення ТГ, ЗХС і ХС-ЛПНЩ і зниження ФЛ, у той час як у хворіючих понад 20 років усі показники достовірно змінювалися. Вміст ТГ, ЗХС у сироватці крові зростав паралельно ступеня залучення шкіри до патологічного процесу і був максимальним при площі враження понад 30Концентрація ФЛ змінювалася зворотним чином – понижувалася при збільшенні площі як у сироватці, так і в мембранах еритроцитів. Слід відзначити, що при мінімальному залученні шкіри у процес (до 10деякі показники ліпідного обміну мали тільки тенденцію до збільшення (ЗХС – 5,64±0,30 ммоль/л, р > ,05) чи зменшення (ФЛ – 2,38±0,12 ммоль/л, р > ,05).

Розлади ліпідного спектру крові та мембран еритроцитів, у свою чергу, також сприяють і підтримують посилення вільнорадикального окислення ліпідів (гіперліпідемія, зрушення вмісту та співвідношення холестерин-ліпопротеїдних фракцій) і ослаблення антиоксидантних функцій за рахунок зниження ХС-ЛПВЩ, ФЛ, що підтверджують виявлені тісні кореляційні взаємозв’язки між показниками (rХС-ЛПНЩ–МДА = 0,88, р < ,01; rФЛер–МДАер = –0,70, р < ,01).

Нами вперше з метою корекції порушень метаболізму при АД застосовано в лікуванні АД новий вітчизняний препарат “Ліпін”, що являє собою ліофілізований яєчний фосфатидилхолін у ліпосомальній формі (затверджений до випуску та застосуванню Фармакологічним комітетом МОЗ України від 22.12.1994). Лецитин (фосфатидилхолін) належить до групи гліцерофосфатидів, є обов’язковим компонентом тканин організму, на частку якого припадає 40–60усіх ФЛ. Головна біологічна функція лецитину – мембранна, тобто участь у активному та пасивному трансмембранному транспорті метаболітів, піно- і фагоцитозі, регуляції активності ферментів, проведенні біопотенціалів [А.П. Левицкий и соавт., 1997; R.R. Norum, 1994]. Препарат використовується у вигляді суспензії у фізіологічному розчині з утворенням при цьому дрібних одношарових міцел (ліпосом). Тому ліпін може розглядатись і як фосфоліпідний, і як ліпосомальний препарат, що має антиоксидантну, антигіпоксичну, детоксикуючу, кардіопротекторну, протизапальну і гепатозахисну дію.

З метою вивчення ефективності запропонованого методу хворі на АД були розподілені на три групи. І група (27 хворих) отримувала традиційну терапію, ІІ група (27 хворих) на фоні загальновизнаної терапії – ессенціалє форте Н і ІІІ група (28 хворих) – на фоні базисного лікування – ліпін.

Ліпін рекомендували по 0,5 г двічі на день внутрішньо протягом 21 дня хворим з мінімальною активністю АД, тривалістю процесу до 10 років і площею ураження не більшу за 30Ліпін призначали по 0,5 г двічі на день внутрішньо протягом 21 дня з одночасним щоденним внутрішньовенним вливанням ліпіну по 0,5 г протягом 10 днів пацієнтам з помірною та високою активністю АД, при тривалості процесу більшому за 10 років і площі ураження більшій 30Через 1–1,5 місяці хворим на АД репродуктивного віку курс лікування ліпіном повторювали.

При оцінці досягнутого терапевтичного ефекту враховували такі критерії: 1) клінічне видужання – повне розв’язання основних об’єктивних та суб’єктивних ознак АД, але при збереженні в колишніх осередках ураження сухості і перебільшеного малюнка шкіри, зниженої її еластичності, індекс SCORAD не перевищує 10–12 балів; 2) значне покращення – повне розв’язання ознак запалення шкіри, але при збереженні помірно вираженої ліхеніфікації в колишніх осередках ураження і свербежу, що періодично виникав і легко переносився, зниження числового значення індексу SCORAD у порівнянні з вихідним на 75і більше; 3) покращення – в осередках ураження зберігаються помірно виражені свербіж, ліхеніфікація і залишкові ознаки запального процесу (легка еритема, поодинокі вузликові елементи та екскоріації), зниження числового значення індексу SCORAD у порівнянні з вихідним на 50; 4) відсутність ефекту – істотних змін у стані хвороби не відбулося.

Динаміка клінічних проявів АД у процесі лікування виявила, що терапевтичний ефект у І групі настав через 26,6±1,5 дня, у ІІ групі – 24,6±1,1 дня, у ІІІ групі – 18,7±0,9 дня. Індекс SCORAD у хворих знижувався відповідно в І групі з 62,9±3,2 до 41,6±3,9 бала, у ІІ групі – з 63,2±3,4 до 28,6±3,9 бала й у ІІІ групі – з 65,5±1,7 до 18,5±2,9 бала. Протягом 1,5 року після лікування рецидиви відзначено у 85,2пацієнтів І групи, 74,1хворих ІІ групи і 42,8хворих ІІІ групи.

Дослідження ПОЛ у хворих на АД після лікування різними засобами виявило позитивну динаміку первинних і вторинних продуктів у ІІ та ІІІ групах хворих, які отримували ЕФЛ. У пацієнтів ІІ і ІІІ груп практично нормалізувалися рівні ДК (відповідно 58,45±1,61 ммоль/л, р < ,01; 52,64±1,98 ммоль/л, р < ,05) та МДА (відповідно 19,64±1,29 ммоль/л, р < ,05; 18,26±1,07 ммоль/л, р < ,01) у сироватці, але в еритроцитах хворих, що отримували ессенціалє форте Н, залишався підвищеним вміст ДК (відповідно 17,76±1,25 нмоль/мг білка, р > ,05; 12,08±0,91 нмоль/мг білка, р < ,01), а МДА (відповідно 3,21±0,28 нмоль/мг білка, р < ,05; 2,40±0,21 нмоль/мг білка, р < ,01) не досягав рівня у здорових осіб. У пацієнтів І групи вміст продуктів ліпопероксидації мав тенденцію до зниження, але все ж не відрізнявся від аналогічного у хворих до лікування. Коефіцієнт МДА/ДК у сироватці та еритроцитах хворих ІІ і ІІІ груп не відрізнявся від такого у здорових осіб.

Аналіз динаміки концентрації білків з антиоксидантними властивостями у хворих на АД після терапії показав, що достовірні зміни відбулися тільки у хворих, у лікуванні яких використовувався ліпін. Так, у ІІІ групі відзначено нормалізацію рівня ВГ як у сироватці (6,13±0,31 ммоль/л, р < ,01), так і в еритроцитах хворих на АД (2,21±0,14 мкмоль/мл, р < ,01), проте вміст SH-груп не змінився у процесі лікування в жодній з груп хворих. Індекс ВГ/МДА у сироватці та еритроцитах у хворих І групи майже не змінився (відповідно 0,14±0,02 і 0,47±0,11, р > 0,05), а у ІІ групі (в сироватці – 0,20±0,07, в еритроцитах – 0,60±0,13, р < 0,05) і ІІІ групі (відповідно 0,33±0,10 та 0,92±0,17, р < ,01) достовірно збільшився.

Вміст жиророзчинних вітамінів А та Е у крові хворих на АД після лікування мав позитивну динаміку в усіх групах, при цьому концентрація вітаміну А не відрізнялася від такої в контрольній групі, вітаміну Е достовірно збільшилася, але більш високі цифри показників виявлені у хворих ІІІ групи, які отримували в лікуванні ЕФЛ (вітамін А – 0,31±0,02 мг/мл, р < ,05; вітамін Е – 7,86±0,65 мг/мл, р < ,01). Коефіцієнт вітамін Е / МДА у хворих І групи становив 0,33±0,05 (р > ,05), ІІ групи – 0,39 ± 0,08 (р < 0,05) і ІІІ групи – 0,43±0,09 (р < ,01), тобто не відрізнявся від показника у здорових осіб. Рівень кортизолу знизився приблизно однаково, але перевищував показник у контролі. Концентрація естрадіолу в жінок, хворих на АД, І та ІІ груп залишалася нижчою значень, розрахованих у здорових осіб (відповідно 0,36±0,04 нмоль/л, р > ,05; 0,42±0,05 нмоль/л, р > ,05), тільки у ІІІ групі достовірно збільшувалася (0,47±0,04 нмоль/л, р < ,05) в порівнянні з такою до лікування. У чоловіків цей показник не змінювався. Рівень тестостерону в чоловіків та жінок не відрізнявся від аналогічного до лікування, хоча в чоловіків відзначена тенденція його підвищення.

У процесі терапії хворих ІІІ групи відзначено нормалізацію всіх показників ліпідного обміну (в сироватці: НЕЖК – 0,624±0,025 ммоль/л, р < ,01; ТГ – 1,73±0,11 ммоль/л, р < ,01; ЗХС – 4,38±0,26 ммоль/л, р < ,01; ФЛ – 2,80±0,12 ммоль/л, р < ,05; в еритроцитах: ТГ – 0,417±0,016 ммоль/л, р < ,01; НЕХС – 1,15±0,06 ммоль/л, р < ,05; ФЛ – 1,92 ± 0,12 ммоль/л, р < ,01), крім рівня ХС-ЛПВЩ (1,50±0,08 ммоль/л, р > ,05). У пацієнтів, які отримували ессенціалє форте Н, залишалися такими, як до лікування, ХС-ЛПВЩ сироватки та НЕХС мембран еритроцитів, решта параметрів знижувалися, ФЛ підвищувалися, але менш виражено, ніж у пацієнтів, лікованих ліпіном. Звертає на себе увагу більш низький рівень ФЛ у мембранах у хворих ІІ групи (1,43±0,15 ммоль/л, р < ,05) в порівнянні з ІІІ групою (1,92±0,12 ммоль/л, р < ,01). У пацієнтів, які отримували традиційну терапію, виявлено слабку позитивну динаміку показників, але достовірних відмін по відношенню до аналогічних до лікування не встановлено. Коефіцієнти К1 (НЕЖК/ТГ) та К2 (ЗХС/ФЛ) у І групі залишалися такими ж, як і до лікування – 0,43±0,08 (р > ,05) та 2,51±0,13 (р > ,05), у ІІ групі знижалися (К1 – 0,41±0,08, р > ,05; К2 – 1,91±0,12, р < ,05) менш значно, а у ІІІ групі (К1 – 0,35±0,06, р < ,05; К2 – 1,56±0,10, р < ,01) достовірно відрізнялися від показників до лікування. Індекс атерогенності Кх у І групі становив 3,09±0,11 (р > ,05), у ІІ групі – 2,34±0,09 (р < ,05), у ІІІ групі – 1,92±0,07 (р < ,01).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про високу ефективність включення до комплексної терапії хворих на різні клінічні форми та стадії АД фосфоліпідного препарату “Ліпін”. Застосування цього засобу дозволило досягти позитивних результатів у 96,4випадків (з них 75склали клінічне видужання та значне покращення), зменшити терміни лікування на 7,9±0,4 дня, кількість рецидивів майже вдвічі в порівнянні з традиційною терапією.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що виражається підвищенням ефективності лікування хворих на АД на підставі установлення патогенетичної ролі ПОЛ, АОС, ліпідного обміну та використання в комплексній терапії фосфоліпідного препарату з антиоксидантною і мембраностабілізуючою дією (ліпіну).

1. Дослідження процесів ПОЛ установило їх інтенсифікацію в 92,5хворих на АД на підставі підвищення рівня первинних та вторинних продуктів у різних біологічних середовищах (збільшення ДК у сироватці в 1,5 разу, в еритроцитах – у 1,7 разу, р < ,01; МДА відповідно в 1,4, р < ,05 і 2,1 разу, р < ,01). Ступінь порушення процесів ліпопероксидації корелює з клінічними проявами АД (активністю, тривалістю та площею ураження). Доцільно використовувати визначення вмісту МДА в еритроцитах як інформативний показник, що характеризує стан ПОЛ у хворих на АД.

2. Вивчення АОС виявило розлади функціонування неферментативного антиоксидантного захисту у 87,8хворих на АД, що виявляється зміненням вмісту гідрофільних (зниження ВГ у сироватці у 2,7 разу, еритроцитах – 1,9 разу, р < ,01; підвищення SH-груп у сироватці в 1,3 разу, р < ,05, еритроцитах – у 1,9 разу, р < ,01) і гідрофобних форм АО (зменшення в сироватці вітаміну Е у 1,5 разу, вітаміну А – в 1,3 разу, р < ,05; естрадіолу в жінок – у 2,0 разу, тестостерону в чоловіків – у 1,3 разу, р < ,01, підвищення кортизолу в 1,6 разу, р < ,01). Ступінь тяжкості захворювання корелює з рівнем ВГ, вітамінів А та Е, кортизолу.

3. Аналіз ліпідного спектру сироватки крові та мембран еритроцитів визначив у 84,2хворих на АД односпрямовані зрушення показників, що характеризуються збільшенням у сироватці рівня НЕЖК (у 1,8 разу, р < ,01), ТГ (у 1,3 разу, р < ,05), ЗХС (у 1,6 разу, р < ,01), ХС-ЛПНЩ (у 1,8 разу, р < ,01), у мембранах вмісту ТГ (у 1,4 разу, р < ,05), НЕХС (у 1,6 разу, р < ,05) і зниженням концентрації ФЛ у сироватці в 1,2 разу (р < ,05) та мембранах клітин у 1,7 разу (р < ,05). При цьому у хворих пубертатного віку встановлено помірні зміни вмісту основних ліпідів сироватки, у хворих репродуктивного віку - комбінована гіперліпідемія (гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія). Вираженість порушень ліпідного обміну та структури клітинних мембран корелює з активністю, тривалістю і розповсюдженістю АД.

4. Сполученість порушень ПОЛ, АОС, ліпідного обміну, їх залежність від клінічних проявів захворювання, наявність кореляційних взаємозв’язків між показниками (rвітамін Е–МДАер = 0,56; rХС-ЛПНЩ–МДАсир = 0,88; rЗХС–тестостерон = –0,71 (у чоловіків); rЗХС–естрадіол = –0,67 (у жінок); rФЛмем–МДАер = –0,79) підтверджують їхню патогенетичну значущість і вказують на важливість метаболічної ланки в патогенезі АД.

5. Розроблено метод лікування хворих на АД пубертатного та репродуктивного віку з використанням фосфоліпідного препарату ліпіну, що забезпечує клінічне видужання і значне покращення у 75пацієнтів у порівнянні з 22,2при традиційній терапії, зменшення термінів лікування на 7,9±0,4 дня (р ,05) і кількості рецидивів удвічі. Обґрунтовано диференційований підхід до лікування хворих на АД: при мінімальній активності процесу, тривалості захворювання до 10 років і площі ураження до 30ліпін призначають по 0,5 г двічі на день внутрішньо протягом 21 дня, при помірній та високій активності АД, тривалості більшій за 10 років і площі ураження 30і більшій одночасно з пероральним прийманням ліпіну по 0,5 г двічі на день протягом 21 дня призначають внутрішньовенно ліпін по 0,5 г протягом 10 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шмелькова К.С. Порушення ліпідного обміну в патогенезі атопічного дерматиту // Практ. медицина. – 1999. – Ч. – 8 (19 – 20). – С. – 20.

2. Шмелькова Е.С. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при атопическом дерматите // Вісн. морської медицини. – 1999. – № (7). – С. – 60.

3. Болотная Л.А., Шмелькова Е.С. Дислипидемический синдром при атопическом дерматите // Журн. дерматологии и венерологии. – 2000. – № 1(9). – С.  – 28.

4. Шмелькова К.С. Використання препарату “Ліпін” у лікуванні хворих на атопічний дерматит // Клін. фармація. – 2000. – Т. , № . – С. – 32.

5. Болотная Л.А., Шмелькова Е.С. Атопический дерматит // Междунар. мед. журн. – 2001. – Т. , № 1. – С.  – 99.

6. Шмелькова Е.С. Антиоксидантная защита организма больных атопическим дерматитом // Медицина сегодня и завтра. – 2001. – № 2. – С.  – 72.

7. Шмелькова Е.С. Содержание стероидных гормонов в крови больных атопическим дерматитом // Торсуевские чтения: Сб. науч.-практ. работ. – Донецк: Мединфо, 1999. – Вып. . – С. – 263.

8. Шмелькова Е.С. Показатели липидного обмена сыворотки крови при атопическом дерматите // Медицина на межі століть: відкриття та перспективи: Зб. наук.-практ. роб. – Х., 1999. – С. – 119.

9. Шмелькова Е.С., Давиденко Е.В. Нарушения спектра липидов мембран эритроцитов у детей, больных атопическим дерматитом // Здоров’я школярів на межі тисячоліть: Матеріали наук-практ. конф. Укр. н.-д. ін-ту охорони здоров’я дітей та підлітків, (Харків, 17 – 19 травня 2000 р.). – Х. – 2000.– С. – 144.

10. Шмелькова Е.С. Процессы свободнорадикального окисления липидов при атопическом дерматите //Тези доп. VII Укр. з’їзду дерматовенерологів, (7 – 9 вересня). – К. – 1999. – С. .

11. Шмелькова Е.С. Антиоксиданты в лечении больных атопическим дерматитом // Досягнення сучасної фармації та перспективи її розвитку у новому тисячолітті: Матеріали V Нац. з’їзду фармацевтів України.– Х. – 1999. – С. – 738.

12. Шмелькова К.С. Процеси перекисного окислення ліпідів при атопічному дерматиті // Проблеми екології та медицини. – 1999. – № . – С. .

13. Шмелькова Е.С. Липин в комплексном лечении больных атопическим дерматитом // Сучасні питання дерматокосметології: Тези доп. І Нац. Конгр. дерматологів та косметологів, 2 – 3 бер. 2000 р. – Донецьк: Медінфо, 2000. – С. .

14. Шмелькова Е.С., Давиденко Е.В. Дисбаланс половых гормонов у больных атопическим дерматитом // Імунологія та алергологія. – 2000. – № –3. – С. .

15. Шмелькова К.С. Патологія шлунково-кишкового тракту у хворих на атопічний дерматит // Нові технології в медицині: Тези доп. конф. молодих вчених ХМАПО. – Х. – 2000. – С. – 75.

16. Шмелькова Е.С. Провоцирующие факторы атопического дерматита // Медицина третього тисячоліття: Зб. тез. конф. молодих вчених Харк. держ. мед. ун-ту, (Харків, 17 – 18 січ. 2001 р.). – Х. – 2001. – Ч. . – С. .

17. Шмелькова Е.С. Поражение кожи лица при атопическом дерматите // Сучасні питання дерматокосметології та естетичної медицини: Тези доп. ІІ Нац. конгр. дерматологів,